抗菌薬 適 使 感 策 抗菌薬の適正使用と感染対策

◎ 重 症 感 染 症 では 迅 速 な 塗 抹 培 養 検 査 と 感 受 性検 査 の 実 施 と 臨 床 医 への 結 果 報 告 が 重 要院 内 発 症 重 症 感 染 の 症 例( 症 例 )69 歳 男 性( 現 病 歴 )1 月 1 日 に 交 通 事 故 で 左 上 下 肢 多発 骨 折 で 近 医 入 院 。1 月 9 日 当 院 に 転 入 院 し、1 月 11 日 、 上 、 下 肢 の手 術 を 受 けた。1 月 12 日 に 高 熱 が 出 現 し、さらに 血 圧 低 下 し、腎 盂 腎 炎 による 敗 血 症 性 ショックと 診 断 した。尿 のグラム 染 色 でグラム 陰 性 桿 菌 が 認 められた。腎 盂 腎 炎 は、 院 外 発 症 では 大 腸 菌 、 院 内 発 症ではクレブシェラ、 緑 膿 菌 、 腸 球 菌 を 疑 え!腎 盂 腎 炎 (Pyelonephritis)・ 腎 膿 瘍 (renalabscess)1、 院 外 感 染 (Community acquired)E.coliKlebsiellaProteus mirabillisEnterococcus 等2、 院 内 感 染 (Hospital acquired)E.coliKlebsiellaProteus vulgarisEnterobacterSerratiaPseudomonas aeruginosaEnterococcusMRSA・Pseudomonous aeruginosaの 疑 われる 場 合→Plperacillin+Tobramycin→Ceftazidime+ Tobramycin→Cefepime±Tobramycin・MRSAの 疑 われる 場 合→ 上 記 +Vancomycin・Enterococcusの 疑 われる 場 合→Ampicillin+Gentamicin( 治 療 経 過 )Empiric therapyとしてCefepemeとTobramycinp yを 併 用 投 与 した。血 液 および 尿 培 養 の 結 果1 月 15 日 にPseudomonas aeruginosaが 陽 性 と判 明 した。S: Ceftazidime,Cefepeme,TobramycinPiperacillin、Levofloxacinilli iCefepemeを2 週 間 (Tobramycinを7 日 間 ) 投 与 し、さらにLevofloxacinを1 週 間 投 与 して 治 癒 した。症 例 71 歳 男 性病 歴 : HCVによる 原 発 性 肝 癌 に 対 してTAEを 施 行 し 退 院 した。施 行 後 8 日 目 から 発 熱 があり、 再 入 院 。膿 培 養 と 血 液 培 養 よりEnterobacter aerogenes およびE.coli が 検 出 された(いずれもPIPC 感 受 性 )。 肝 膿 瘍 および敗 血 症 と 診 断 した。治 療 : 上 記 分 離 菌 および 嫌 気 性 菌 などを 含 む 複 数 菌 混 合 感 染 と 考えた。 PIPC/TAZ 2.5gを6 時 間 ごと(10g/ 日 )を 投 与 した。エコーガイド 下 で 膿 瘍 にカテーテルを 挿 入 し、 膿 瘍 ドレナージを施 行 した。その 後 解 熱 し、 順 調 に 経 過 した。症 例 75 歳 男 性( 現 病 歴 ): 骨 髄 異 型 症 候 群 から 急 性 骨 髄 性 白 血 病 となり、 化 学 療 法を 施 行 。 好 中 球 減 少 WBC400( 好 中 球 数 0)となり、 発 熱 。Cefepime3g/ 日 を 投 与 し、その 後 Vancomycin、さらにMicafunginを 追 加 投 与 。 発 熱 は 継 続 し、 下 痢 と 左 下 腹 部 に自 発 痛 、 圧 痛 が 見 られ、 CTにて 大 腸 憩 室 炎 と 診 断 。CefepimeとVancomycinを 中 止 し、PIPC/TAZ 2.5g 6 時 間 ごと(10g/ 日 )に 変 更 。 変 更 後 、 良 好 な 反 応 が 見 られ、PIPC/TAZのみ14 日 間 投 与 した。WBCも 回 復 し 大 腸 憩 室 炎 は 軽 快 して、 退 院 。多 剤 耐 性 グラム 陰 性 桿 菌 感 染の 症 例( 症 例 ) 67 歳 男 性( 既 往 歴 )2000 年 悪 性 リンパ 腫 (NHL,StageⅡB)CHOP6コース+ 放 射 線 治 療 で 寛 解( 現 病 歴 )2004 年 MDSと 診 断 。2007 年 4 月 overtLeukemia:AML 発 症 . 化 学 療 法 で 寛 解 したが、6 月 11 日 AML 再 発 で 入 院 。 化 学 療 法 2コース 施行 。 経 過 中 に 肺 炎 、 尿 路 感 染 、 敗 血 症 、 直 腸 潰 瘍心 不 全 、 腎 不 全 を 合 併 したが 軽 快 。8 月 20 日 末 梢 血 WBC56300, 芽 球 15.5%、 好 中 球39.5%。 排 便 困 難 あり、 摘 便 施 行 し、3 時 間 後 に血 圧 低 下 (60/), 体 温 36℃、 意 識 レベル 低 下 あり。