抗菌薬 適 使 感 策 抗菌薬の適正使用と感染対策

入 院(℃)4039383736( /μl )40000tureTempratWBC症 例 2 臨 床 経 過血 液 培 養 MRSA 陽 性ST(6A/ 日 )VCM(1.5g/ 日 )ST(6A/ 日 )RFP(600mgmg/ 日 )ヘパリンCRP(mg/dl)2020000 100’98/7/27 /31 8/2 /11 /14 /17 /22 /27 9/1 /9 /14 /18 /22 10/50考 察1. 近 年 、MRSAによる 血 管 内 カテーテル 感 染 が 増 加し、それに 伴 ってMRSAによる敗 血 症 性 血 栓 性 静脈 炎 や 感 染 性 心 内 膜 炎 、 中 枢 神 経 合 併 症 が 増 加 している。2. MRSAによる 左 心 系 心 内 膜 炎 では 死 亡 率 25-4040%で、 特 に 中 枢 神 経 系 合 併 症 がある 例 では 死 亡 率 が高 い。3. VCMの の 髄 液 や 膿 瘍 などの 感 染 部 位 への 移 行 性 が不 十 分 であるためと 考 えられる。4. ST 合 剤 とRFPはMRSAに 抗 菌 力 が 良 好 で 髄 液 や膿 瘍 への 移 行 性 も 比 較 的 良 好 である。5. VCMでは 治 療 が 不 十 分 な 重 症 MRSA 感 染 症 に 対してST合 剤 とRFPRFPはVCMVCMとの併 用 により 治 療 効 果を 高 める 可 能 性 がある。結 語1. 今 回 、 我 々は 中 心 静 脈 カテーテル 感 染 に 続 発したMRSAMRSAによる 感 染 性 心 内 膜 炎 、 敗 血 症 性脳 塞 栓 を 合 併 した2 症 例 に 対 してバンコマイシンと 組 織 移 行 性 の 良 いST合 剤 静 注 とリファンピシンを 併 用 して 著 効 をみたので 報 告 した。2. 今 後 このようなMRSAによる 重 症 感 染 症 に 対してバンコマイシンに 加 えてST合 剤 静 注 およびリファンピシンを 併 用 する 方 法 の 有 効 性 をさらに 検 討 すべきである。( 症 例 )48 歳 米 国 人 男 性( 既 往 歴 )12 年 前 より 糖 尿 病 、 高 血 圧( 現 病 歴 )1998 年 2 月 8 日 腹 痛 で 長 野 の 病 院 に 入 院 。上 腸 管 膜 動 脈 血 栓 症 の 診 断 で 開 腹 術 を 施 行 。当 院 に 転 院 し、2 月 13 日 再 度 開 腹 術 を 施 行 された。術 後 より 中 心 静 脈 カテーテルを 挿 入 され、 術 後 3 日 目 より 発 熱 を 認 め、 解 熱 傾 向 を 認 めないため 中 心 静 脈 カテーテルを2 月 24 日 抜 去 。2 月 22 日 の 血 液 培 養 よりMRSAを 認 め、2 月 24 日 よりバンコマイシンの 投 与 を 開 始 。バンコマイシン 開 始 後 も 症 状 改 善 を 認 めず、1 週 後 の 血液 培 養 でもMRSAが 陽 性 。さらに3 月 7 日 の 血 液 培 養よりCandida tropicalisが 検 出 されたためフルコナゾールルの 投 与 も 開 始 された。しかし、 血 圧 低 下 、 意 識 混 濁 を 認 め、 急 性 腎 不 全 、 肝 機能 障 害 、 気 胸 、 膿 胸 の 合 併 もあり、ICU 入 室 となった。(ICU 入 室 時 身 体 所 見 )意 識 状 態 JCS1-2血 圧 100/60(DOA10γ 下 ) 体 温 39.0℃脈 拍 116 回 / 分 呼 吸 数 24 回 / 分眼 瞼 結 膜 ; 軽 度 貧 血眼 球 結 膜 ; 黄 染右 頚 部 の 中 心 静 脈 カテーテル テル 抜 去 部 に 発 赤 あり心 音 ; 整 、 雑 音 なし肺 ; 左 側 に 胸 腔 ドレナージチューブ 挿 入呼 吸 音 は 左 でやや 低 下 あり腹 部 ; 術 後 の 創 感 染 による 開 放 創 あり四 肢 ; 軽 度 の 浮 腫(ICU 入 室 時 血 液 検 査 所 見 )WBC 13500/μl CRP 28.1mg/dlHb 8.9g/dlPlt 17.5 万 /μlTP 5.7g/dl NA 138mEq/l 血 液 ガス(O₂3L 下 )Alb 2.3g/dl K 4.3mEq/l pH 7.306BUN 89.4mg/dlCl 97mEq/l PO₂ 78.7mmHg7mmHgCr 7.3mg/dl Glu 295mg/dl PCO₂ 37.2mmHgUA 12.7mg/dl HbA1c 10.3% HCO₃ 18.0mEq/lT-bil 3.2mg/dl PT 14.3sec SatO₂ 93%AST 111 IU/l APTT 39.4secALT 92 IU/l FBG 1050.9mg/dl Protein C 活 性