Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

SIKS 

Sammenhængende Indsats 

for Kronisk Syge 

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem 

Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro 

1

SIKS 

Sammenhængende Indsats 

for Kronisk Syge 

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem 

Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro 

Bispebjerg Hospital og 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune 2008 

1

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge 

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og 

praktiserende læger på Østerbro 

Udgivere 

Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse 

Bispebjerg Hospital 

Region Hovedstaden 

Bispebjerg Bakke 23 

2400 København NV 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen 

Københavns Kommune 

Sjællandsgade 40 

2200 København N 

Forfattere 

Eva Borg, Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro 

Jens Egsgaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 


Anne Frølich, Bispebjerg Hospital 

Carsten Hendriksen, Bispebjerg Hospital 

Dorte Høst, Bispebjerg Hospital 

Cecilia Ravn Jensen, SIKS-projektet 

Birgitte Gade Koefoed, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 


Helle Schnor, Bispebjerg Hospital 

Ekstern redaktør 

Ninna Falkesgaard 

Lay-out: Bjørn Rasmussen 

Fotos: Anne-Li Engstrøm 

Tryk: Rosendahls Bogtrykkeri, Esbjerg 

ISBN: 87-89863-62-3 

Rapporten kan bestilles 

Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse 


Telefon: 35 31 24 41 

Mail: forebyggelse@bbh.regionh.dk 

og hentes elektronisk på: www.siks-kbh.dk 

2

Forord 

Udviklingsprojektet Sammenhængende 

Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) 

startede i 2004 som et samarbejdsprojekt 

mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes 

Sundheds- og Omsorgsforvaltning, herunder 

Sundhedscenter Østerbro, og de praktiserende 

læger på Østerbro. Frem til sin afslutning i 2007 

har projektet arbejdet med at udvikle indsatsen for 

mennesker med kroniske sygdomme. Arbejdet har 

koncentreret sig om rehabiliteringsindsatser for 

fi re patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, 

kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 

2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. 

Denne afsluttende rapport fra SIKS-projektet 

bringer en præsentation af planlægning, etablering 

og evaluering af projektet og de rationelle og 

fagligt begrundede behandlings- og rehabiliteringsforløb, 

der er udviklet i et samarbejde mellem 

hospital, kommune og praktiserende læger. 

Projektet blev igangsat inden Kommunalreformen 

og den nye Sundhedslov trådte i kraft , og det 

var således på daværende tidspunkt nyt at arbejde 

med kommunal rehabilitering og et tæt tværsektorielt 

samarbejde. Kommunalreformen har virket 

som en fremmende faktor i forhold til implementeringen 

af SIKS-projektet. 

Denne publikation er tiltænkt planlæggere og 

beslutningstagere på alle niveauer i sundhedsvæ- 

senet såvel i kommuner som i regioner samt alle 

sundhedsprofessionelle, der arbejder med mennesker 

med kronisk sygdom. Styregruppen for 

projektet håber derfor, at den kan give andre kommuner 

og regioner inspiration til at videreudvikle 

et samarbejde, der understøtter Sundhedsloven 

og giver sundhedspersonale bedre mulighed for at 

tænke og handle i overensstemmelse med grundtanken, 

at borgeren skal opleve en kvalifi ceret og 

sammenhængende indsats i sygdomsforløbet. 

Projektgruppen har i samarbejde med fi re 

arbejdsgrupper udviklet, planlagt og initieret en 

rehabiliteringsindsats, der kan benyttes såvel i 

hospitalsregi som i kommunalt regi. 

Et tæt samarbejde mellem projektgruppen og 

sundhedspersonale på Bispebjerg Hospital, Sundheds- 

og Omsorgsforvaltningen i Københavns 

Kommune, herunder Sundhedscenter Østerbro, 

og praktiserende læger har muliggjort projektets 

gennemførelse. Det involverede personale på 

Bispebjerg Hospital og i Københavns Kommune 

takkes for deres indsats, og medlemmer af de fi re 

arbejdsgrupper takkes for samarbejde og inspiration. 

Bac.scient.san.publ Anette Vesterskov 

Pedersen takkes for hjælpen med at indsamle og 

analysere data i forbindelse med spørgeskemaundersøgelser. 

Laila Peitersen takkes for hendes 

hjælp med at indtaste data i Sundhedscenter 

Østerbro. Udviklingskonsulent Bjørn Hesselbo, 

3

Bispebjerg Hospital, takkes for arbejdet med at 

udvikle databaserne og bistand ved de statistiske 

analyser. Charlotte Ørsted Hougaard, Afdeling for 

Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, 

Københavns Universitet, takkes for bistand 

ved databearbejdning. Gitte Mogensen og Mette 

4 

Medlemmer af projektledelsen 

Jens Egsgaard, sundhedschef, 



Juni 2008 

Steen Werner Hansen 

Vicedirektør, dr. med. 


Anne Mette Fugleholm 

Direktør, phd. 



Anne Frølich, overlæge, 


Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., 


Vestergaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune, takkes for deres hjælp i 

redaktionsprocessen. 

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt 

Sundhedsstyrelsen takkes for økonomisk støtte 

til projektet. 

Medlemmer af projektgruppen 

Eva Borg, sundhedscenterchef, MPH, 

Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro 

Anne Frølich, overlæge, 


Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., 


Dorte Høst, øst, øst fysioterapeut, 


Cecilia Ravn Jensen, cand.scient.san.publ., 

SIKS-projektet 

Helle Schnor, sygeplejerske, cand.cur., 

Bispebjerg Hospital

INDHOLD 

Læsevejledning 9 

Resumé 11 

Baggrunden for 


Del 1 

Kapitel 1 

Formål og begrundelse for SIKS-projektet 21 

Formål 21 

Begrundelse 21 

Teoretisk referenceramme 23 

Sygdommenes forekomst og evidensen 

for rehabilitering 25 

Projektets populationsgrundlag 27 

SIKS-projektets forløb 

og udvikling 

Del 2 

Kapitel 2 

Planlægning og etablering af SIKS-projektet 31 

Organisering af SIKS-projektet 31 

Organisering af rehabiliteringsindsatsen 35 

Kapitel 3 

Den faglige indsats i rehabiliteringen 37 

Forløbsbeskrivelser 37 

Udvikling af stratifi ceringsværktøjer 40 

Den faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro 40 

Erfaringer omkring den faglige indsats 

i Sundhedscenter Østerbro 42 

Den faglige indsats i rehabiliteringsenheder 

på Bispebjerg Hospital 42 

5

Kapitel 4 

Personale og kompetenceudvikling 45 

Sundhedscenter Østerbro 45 

Rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital 46 

Praktiserende læger 46 

Kapitel 5 

Samarbejde 47 

Sundhedscenter Østerbro og rehabiliteringsenheder 


Sundhedscenter Østerbro og samarbejdspartnere 48 

Rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital og 

samarbejdspartnere 49 

Kapitel 6 

Ressourceforbrug ved rehabilitering og 

efterspørgsel i Sundhedscenter Østerbro 51 

Efterspørgsel efter ydelser i 


Kapitel 7 

Formidling 57 

Kapitel 8 

Konklusion på del 2 58 

6 

Evaluering af rehabiliteringsindsatsens 

effekt 

Del 3 

Kapitel 9 

Materiale og metode 63 

Dataindsamling og studiepopulation 63 

Statistisk analyse 64 

Evalueringsparametre 64 

Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 64 

Kapitel 10 

Resultater – Sundhedscenter Østerbro 67 

Gennemførelsesgrad og analyse af bortfald 67 

Sundhedscentrets patientprofi l 69 

Deltagelse i rehabilitering 72 

Type 2 diabetes 73 

KOL 76 

Ældre med fald- og balanceproblemer 79 

Hjertesygdom 81 

Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 83 

Konklusion vedrørende effekt af rehabilitering i 


Kapitel 11 

Resultater – KOL-rehabiliteringen på 

Bispebjerg Hospital 86 

Gennemførelsesgrad 86 

Deltagelse i rehabilitering og fremmøde 86 

Patientprofi l i KOL-rehabiliteringen 


Rehabiliteringsindsatsens effekt 88 

Konklusion vedrørende effekt af KOL-rehabilitering 

på Bispebjerg Hospital 88

Kapitel 12 

Resultater – Diabetesambulatoriet 


Gennemførelsesgrad, fremmøde og forløbslængde 91 

Patientprofi l i diabetesambulatoriet 


Konklusion vedrørende effekt af livsstilsrådgivning 

i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital 93 

Kapitel 13 

Resultater – Ældre med fald- og balanceproblemer 


Resultater fra G+H-projektet 94 

Resultater fra Sektorovergangsprojektet 95 

Konklusion vedrørende effekt af indsats for ældre med 

fald- og balanceproblemer på Bispebjerg Hospital 96 

Kapitel 14 

Beskrivelse af evalueringsparametrene 97 

Evaluering af samarbejde 

og sammenhæng 

Del 4 

Kapitel 15 

Den eksterne evaluering 105 

Konklusion i den samlede rapport 

fra Statens Institut for Folkesundhed 105 

Udviklingsperspektiver i den samlede rapport 

fra Statens Institut for Folkesundhed 109 

Kapitel 16 

Den interne evaluering 112 

Evaluering i almen praksis 112 

Evaluering i arbejdsgrupperne 116 

Konklusion på den interne evaluering 118 

Kapitel 17 

Samlet konklusion på den eksterne og interne 

evaluering af samarbejde og sammenhæng 119 

Model for sammenhængende 

indsats 

Del 5 

Kapitel 18 

Model for sammenhængende indsats 

for mennesker med kroniske sygdomme 123 

Konklusion, perspektivering 

og anbefalinger 

Del 6 

Kapitel 19 

Konklusion 129 

Kapitel 20 

Perspektivering og anbefalinger 136 

Bilagsliste 141 

Referencer 143 

7

Læsevejledning 

Rapporten giver en samlet beskrivelse af 

hele SIKS-projektet og indledes med et 

resumé. Rapporten skal ikke nødvendigvis 

læses fortløbende og i sin helhed, men de enkelte 

dele (1–5) kan læses hver for sig. I slutningen af 

del 2 og 4 bringes projektgruppens konklusion, 

mens der i del 3 konkluderes løbende. Det anbefales, 

at man læser del 1, hvor rapportens baggrund, 

overordnede visioner og begreber introduceres og 

populationsgrundlaget beskrives. At hver del kan 

læses for sig, har nødvendigvis medført en række 

gentagelser. 

Om personer med kronisk sygdom bruges ordet 

borgere i relation til kommunale aktiviteter, mens 

ordet patienter anvendes i relation til hospitalets 

aktiviteter. 

I del 1: Baggrunden for SIKS-projektet præsenteres 

formål og begrundelse for projektet. Som en hjælp 

til læseren gennemgås den teoretiske referenceramme 

bag projektet. Sidst i kapitlet gøres rede for 

sygdommenes forekomst, evidensen for rehabilitering 

samt projektets populationsgrundlag. 

I del 2: SIKS-projektets forløb og udvikling beskrives 

organiseringen af SIKS-projektet og 

rehabiliteringsindsatsen, samt hvordan indsatsen 

er udviklet og implementeret i et tværsektorielt 

samarbejde. Det faglige indhold i rehabiliteringen 

i sundhedscentret og på hospitalet beskrives, og 

der redegøres for de tiltag, der er gjort for at styrke 

de sundhedsprofessionelles kompetencer og det 

tværfaglige og -sektorielle samarbejde. 

Sidst i kapitlet bringes økonomiske beregninger 

for et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter 

Østerbro. 

I del 3: Evaluering af rehabiliteringsindsatsens eff ekt 

gives en metodebeskrivelse og en præsentation af 

resultaterne indsamlet fra Sundhedscenter Østerbro 

og fra de enkelte rehabiliteringsenheder på 

Bispebjerg Hospital. 

Evalueringen omfatter desuden en spørgeskemaundersøgelse 

blandt borgerne i Sundhedscenter 

Østerbro mht. tilfredshed med indsatsen og deres 

subjektive vurdering af, hvad de har fået ud af opholdet. 

Endelig indeholder del 3 en beskrivelse af 

de evalueringsparametre, der er anvendt i projektet. 

I del 4: Evaluering af samarbejde og sammenhænge 

præsenteres konklusionerne fra en ekstern 

evaluering foretaget af Statens Institut for Folkesundhed. 

Dernæst præsenteres resultaterne fra en 

intern evaluering af samarbejdet med praktiserende 

læger og en evaluering blandt arbejdsgruppernes 

medlemmer af arbejdet i arbejdsgrupperne 

og fremtidige forbedringsmuligheder. 

Læsevejledning 

| 

9

I del 5: Model for sammenhængende indsats 

præsenteres de første skridt i udviklingen af en 

dansk model for mennesker med kronisk sygdom. 

Modellen er under fortsat udvikling. 

I del 6: Konklusion og perspektivering sammenfattes 

konklusionerne, resultaterne perspektiveres og 

der gives forslag til det videre udviklingsarbejde. 

10 | Læsevejledning 

Rapporten fi ndes i en trykt version og en elektronisk 

version. I den trykte version henvises til bilag, 

som kun fi ndes i den elektroniske version. Flere 

af bilagene indeholder faglige anbefalinger, som 

umiddelbart vil kunne anvendes af andre. Den 

elektronisk udgave kan ses på SIKS-projektets 

hjemmeside www.siks-kbh.dk og Sundhedscenter 

Østerbro's hjemmeside: www.sco.kk.dk

Resumé 

Projektets baggrund 

Antallet af mennesker med kroniske sygdomme 

stiger fortsat. Der er evidens for, at en sammenhængende 

indsats mellem primærsektor og hospitaler 

medfører en forbedret klinisk eff ekt og større 

patienttilfredshed. Denne sammenhæng mangler 

oft e i den praktiske hverdag. 

SIKS står for Sammenhængende Indsats for 

Kronisk Syge. SIKS-projektet er et udviklings- og 

samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, 

Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning 

– herunder Sundhedscenter Østerbro 

– og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet 

startede i 2004 og blev afsluttet i 2007. Projektet 

har arbejdet med at forbedre indsatsen for 

mennesker med kroniske sygdomme i relation til 

rehabiliteringsindsatser for fi re patientgrupper: 

mennesker med hjertesygdom, kronisk obstruktiv 

lungesygdom (KOL) eller type 2 diabetes samt 

ældre med fald- og balanceproblemer. 

I 2003 indgik Københavns Kommunes Sundheds- 

og Omsorgsforvaltning et formaliseret samarbejde 

med Bispebjerg Hospital om projektet og i 

forbindelse hermed blev Sundhedscenter Østerbro 

oprettet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet tildelte 

i 2003 en 3-årig bevilling på 5 millioner kroner, 

og Sundhedsstyrelsen bevilligede 850.000 kroner 

fra Diabetespuljen 2004. Disse bevillinger blev 

suppleret med fi nansiering fra Bispebjerg Hospital 

og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, 

herunder midler til etablering og 

drift af Sundhedscenter Østerbro. SIKS-projektets 

populationsgrundlag er lokalområde Østerbro, 

Københavns Kommune. 

Projektets formål 

Projektets formål var: 

1 at styrke indsatsen over for patienter med kroniske 

sygdomme ved at skabe sammenhængende 

patientforløb, herunder 

– at skabe et velfungerende samarbejde på 

tværs af faggrupper og sektorer 

– at sikre, at patienterne modtager den relevante 

indsats 

– at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen 

– at udarbejde metoder, der understøtter en 

koordineret indsats 

– at udvikle nye samarbejdsformer mellem 

hospital og primær sektor, herunder udvikling 

af nye jobfunktioner for sundhedsprofessionelle 

2 at udvikle en dansk model for den sundhedsfaglige 

indsats for mennesker med kronisk sygdom, 

der kan generaliseres til andre sygdomme end 

dem, der er fokus på i dette projekt, og anvendes 

både lokalt og i andre områder i landet. 

Resumé 

| 11

Projektets forløb og udvikling 

Organisering og planlægning af SIKS 

SIKS-projektet har som udviklingsprojekt haft 

en fl eksibel organisation og styring. Formålet var 

klart fra starten, men målene blev løbende tilpasset 

lovmæssige ændringer samt nyopståede ønsker 

og muligheder hos samarbejdspartnerne. 

Projektet blev organiseret med en tværsektoriel 

sammensat styregruppe. Projektledelsen bestod 

af tre personer – sundhedschefen i Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen og to overlæger fra Bispebjerg 

Hospital. En sygeplejerske, en fysioterapeut 

(begge med akademisk kompetence), en akademisk 

medarbejder og de to overlæger har sammen 

med sundhedscenterchefen dannet projektgruppen, 

der har varetaget udvikling, implementering, 

evaluering og formidling af projektet i samarbejde 

med personale i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Sundhedscenter Østerbro samt fem medicinske 

afdelinger og Fysioterapien på Bispebjerg 

Hospital. 

Der blev fra projektets start nedsat fi re tværfaglige 

og -sektorielle arbejdsgrupper, svarende til 

én for hver af de fi re sygdomsområder. Medlemmerne 

repræsenterede almen praksis, kommune 

og hospital. 

Medlemmerne af arbejdsgrupperne har været 

med til at sikre projektets faglige kvalitet gennem 

diskussion og godkendelse af forløbsbeskrivelser, 

kliniske retningslinjer m.m. 

Grundtanken med projektet var i første omgang 

at få rehabiliteringsindsatsen udviklet og anvendt 

i et samarbejde mellem personale i kommunen 

(primært Sundhedscenter Østerbro), specialister 

på hospitalet samt almen praksis. Forskelle på 

de enkelte hospitalsafdelingers forudsætninger, 

kulturer, behov og mulighed for rehabilitering gav 

forskelle i udviklingen af indsatsen. Det var op 

til den enkelte afdeling at tilrettelægge indsatsen 

12 | Resumé 

– støttet af projektgruppen, hvilket gav variation i 

indholdet, men afspejler den klinisk hverdag. Den 

enkelte afdelings tilgang til projektet har således 

været et projekt i projektet. 

De praktiserende læger i SIKS-projektet blev 

involveret i arbejdsgrupperne fra starten. Det har 

været en gevinst og forudsætning for, at projektet 

er lykkedes. Projektet har endvidere involveret en 

lang række fagpersoner, hvis engagement har haft 

betydning for projektets fremdrift . 

Organisering af rehabiliteringsindsatsen 

Den kommunale rehabilitering blev organiseret i 

Sundhedscenter Østerbro. Sundhedscentret åbnede 

1. april 2005 og modtager borgere fra Østerbro 

med KOL, hjertesygdom og type 2 diabetes samt 

ældre med fald- og balanceproblemer – og fra 

2006 også borgere med metabolisk syndrom. Det 

er de praktiserende læger og speciallæger på hospitalet, 

der henviser patienter til sundhedscentret 

ud fra vedtagne henvisningskriterier. 

På Bispebjerg Hospital fandtes før SIKS-projektet 

et fuldt udbygget tværfagligt rehabiliteringsprogram 

til patienter med iskæmisk hjertesygdom 

samt ældre med fald- og balanceproblemer, mens 

der for patienter med type 2 diabetes fandtes 

et undervisningsprogram. Rehabiliteringsprogrammer 

til patienter med hjerteinsuffi ciens og 

KOL var endnu ikke etableret på hospitalet. For 

at understøtte igangsætning af processen blev 

medarbejdere fra de relevante afdelinger og Fysioterapien 

med specialistkompetencer frikøbt til, i 

samarbejde med projektmedarbejdere, at beskrive 

den kliniske evidens for rehabilitering inden for 

de enkelte specialer. 

SIKS-projektet har stillet sig til rådighed med 

hjælp til udformning af bl.a. vejledninger og

forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-projektet i en 

periode har stillet et mindre lønbudget til rådighed 

til sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister 

for at få initieret den nye rehabiliteringsindsats. 

Udvikling af den faglige indsats 

i rehabiliteringen 

Rehabiliteringsforløbet er tilrettelagt i et tæt samarbejde 

med arbejdsgrupperne og projektgruppen. 

Rehabiliteringen er beskrevet i forløbsbeskrivelser 

for tre af de fi re sygdomsområder, der indeholder 

enslydende kliniske retningslinjer og vejledninger 

for de to sektorer. Heri indgår bl.a. et stratifi ceringsværktøj 

til vurdering af, hvor det er mest hensigtsmæssigt, 

at den enkelte borger rehabiliteres. 

Forløbsbeskrivelser omhandler den enkelte 

patientgruppes vej gennem sundhedsvæsenet i 

forhold til rehabilitering tværsektorielt og -fagligt, 

mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige handlinger, 

samarbejde og information. Forløbsbeskrivelserne 

er opbygget eft er den samme skabelon for 

at sikre overskuelighed og anvendelighed og rummer 

beskrivelse af formål med rehabiliteringen, 

lægefaglig indsats, visitationskriterier, interventioner 

fra fysioterapeuter, sygeplejersker og diætister, 

relationer og tilgang til patienterne, opfølgning, 

personalets kompetencer, samarbejde og videndeling 

samt evaluering. 

Rehabiliteringsindsatsen 

i Sundhedscenter Østerbro 

Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af 

fi re elementer – en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram 

indeholdende undervisning, 

fysisk træning, diætvejledning og evt. rygestop, en 

afsluttende samtale og opfølgning eft er 1, 3, 6 og 

12 måneder. 

Rehabiliteringens indhold er livsstilsændringer 

med fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence 

til at leve med en kronisk sygdom. Dette er 

en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er 

sammenhæng i den tværfaglige indsats. Kulturen 

i sundhedscentret er medvirkende til, at processen 

forløber på en for borgeren tilfredsstillende og 

meningsfuld måde. 

Rehabiliteringsindsatsen på BBH 

Den faglige indsats er organiseret forskelligt i de 

fi re enheder, ud fra den enkelte afdelings struktur 

og kultur. 

Type 2 diabetes 

Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 

2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret 

som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret 

undersøgelse. Formålet er at sammenligne effekten 

af non-farmakologisk rehabilitering af type 

2 diabetikere i Sundhedscenter Østerbro over for 

non-farmakologisk individuel livsstilsrådgivning i 

diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital. 

KOL 

Den specialiserede rehabiliteringsindsats for 

KOL-patienter på Bispebjerg Hospital er etableret 

i forbindelse med SIKS-projektet. Rehabiliteringen 

koordineres i Lungemedicinsk Ambulatorium af 

en sygeplejerske, en fysioterapeut og en afdelingslæge. 

En diætist er tilknyttet programmet få timer 

pr. uge. 

Indsatsen indeholder de samme elementer som 

i Sundhedscenter Østerbro. 

Hjertesygdom 

Indsatsen for patienter med hjertesygdom er 

opdelt således, at patienter med iskæmisk hjertesygdom 

følges i Hjerterehabiliteringen, mens 

patienter med kronisk hjertesvigt primært følges 

på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. 

Resumé 

| 13

Indsatsen for patienter med kronisk hjertesvigt 

består af optitrering af den medicinske behandling 

og patientuddannelse. Den fysiske træning varetages 

via Hjerterehabiliteringen. 

Ældre med fald- og balanceproblemer 

Rehabilitering af ældre med fald- og balanceproblemer 

er videreudviklet i et samarbejde mellem 

Geriatrisk Afdeling og Reumatologisk Afdeling. 

Indsatsen har fundet sted på sengeafsnittene med 

en sygeplejerske og to fysioterapeuter i et samarbejde 

med lægerne med henblik på at forbedre udredning 

af årsag til fald samt tidlig rehabilitering. 

Hjemmeplejen og træningscentret på Østerbro 

har været vigtige samarbejdspartnere i forbindelse 

med beskrivelse og optimering af det samlede 

patientforløb. 

Personale og kompetenceudvikling 

Centralt for projektet har været, at de sundhedsprofessionelles 

kompetencer på rehabiliteringsområdet 

blev styrket. Derfor har medarbejderne 

i SIKS-projektet også arbejdet med kompetenceudvikling 

på fl ere områder. Erfaringerne med 

tværsektorielle og tværfaglige uddannelses- og 

undervisningstilbud viste sig at være meget 

tilfredsstillende og et område, der med fordel kan 

arbejdes videre med. 

Specielt videndelingsmøder – som er en nyskabelse 

– mellem personale fra hospital, sundhedscentre, 

træningscentre og hjemmepleje har givet 

et væsentligt bidrag til kompetenceudviklingen. 

Møderne afh oldes ca. fem gange årligt, oft est med 

over 10 deltagere. Videndelingsmøderne har udviklet 

sig fra at være stedet, hvor primærsektoren 

søgte råd og information hos specialisterne, til en 

mere ligeværdig udveksling af viden og erfaringer 

og opleves som en stor succes. 

14 | Resumé 

Samarbejde 

At skabe et bæredygtig samarbejde på tværs af 

faggrænser og sektorer har været helt essentielt for 

projektet. Mange samarbejdspartnere har været 

involveret, og samarbejdet med patientforeninger 

har haft stor betydning for den enkelte patients 

samlede forløb. Internt på hospitalet har der ikke 

været et formaliseret samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. 

Samarbejdet og dialogen med de praktiserende 

læger er blevet styrket med SIKS-projektet bl.a. 

gennem arbejdsgrupperne og gennem vejledninger 

til de praktiserende læger. 

Den oprindelige tanke, at nogle sundhedsprofessionelle 

skulle være ansat både i Sundhedscenter 

Østerbro og på Bispebjerg Hospital, måtte af 

fl ere grunde opgives, men ønsket er der stadig. 

Ressourceforbrug og efterspørgsel ved 

rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro 

De økonomiske omkostninger ved et rehabiliteringsforløb 

i sundhedscentret er forsøgt estimeret 

for henholdsvis et kort 7-ugers rehabiliteringsforløb 

(KOL) og et længere 12-ugers forløb (type 2 

diabetes). 

Ved et 7-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for 

KOL modtager borgeren i alt 49 timer i form af 

holdtræning, vejledning mv. Forløbet koster kr. 

8.300 pr. borger ved en maksimal holdstørrelse 

på 12 personer. Ved et 12-ugers fuldt rehabiliteringsforløb 

for type 2 diabetes modtager borgeren 

i alt 62,5 timer i form af holdtræning, vejledning 

mv. og forløbet koster kr. 9.406 pr. borger ved en 

maksimal holdstørrelse på 12 personer. Begge 

forløb omfatter indledende samtale, træning, undervisning, 

diætvejledning (initial og opfølgende), 

madlavning, indkøb, rygestopvejledning, afsluttende 

samtale og opfølgning.

Prisen på et rehabiliteringsforløb afh ænger i høj 

grad af forholdet mellem de indirekte og direkte 

borgerrettede opgaver. 

De beregnede udgift er i projektperioden skal 

vurderes i lyset af, at der har været tale om en 

udviklingsopgave. Udgift erne kan derfor ikke 

umiddelbart overføres som forventninger til 

udgift er i en drift sfase. Det må formodes, at den 

kommunale rehabilitering vil medføre et reduceret 

forbrug af regionale sundhedsydelser. Dette bør 

undersøges systematisk. 

På baggrund af data om forekomsten af KOL, 

type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom i 

befolkningen må det forventes, at mange borgere 

med sygdommene, ikke har fået et relevant tilbud 

om rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro. Det 

er således en opgave at øge eft erspørgslen eft er 

sundhedscentrets ydelser, så antallet af gennemførte 

rehabiliteringsforløb i større omfang afspejler 

det reelle behov. 



Evalueringen af samarbejde og sammenhæng i 

SIKS-projektet består af en ekstern evaluering 

foretaget af Statens Institut for Folkesundhed og 

en intern evaluering foretaget af projektgruppen, 

der rummer en spørgeskemaundersøgelse og et 

fokusgruppeinterview med praktiserende læger 

samt en spørgeskemaundersøgelse blandt arbejdsgruppernes 

medlemmer. 

Den eksterne evaluering fra Statens Institut for 

Folkesundhed beskriver, at der er „etableret nye 

og velfungerende samarbejdsrelationer mellem 

primær og sekundær sektor, og at der er etableret 

rehabiliteringstilbud, som opleves at have forbedret 

kvaliteten i behandling af kronisk syge. Der 

har også været udfordringer undervejs, og der 

er fortsat områder, hvor projektet kan forbedres, 

men i forhold til den komplekse organisatoriske 

kontekst, projektet er placeret i, hvor der skal 

samarbejdes på tværs af faggrænser mellem fi re 

hospitalsklinikker, praktiserende læger, sundhedsforvaltningen 

og sundhedscentret, er der med 

SIKS-projektet sket en mærkbar udvikling“. 

Den interne evaluering viser, at projektet er 

kommet rigtig langt i processen, men endnu ikke 

er fuldt implementeret i organisationerne. 

Flere informanter i såvel den eksterne som den 

interne undersøgelse fremhæver, at det vil være 

hensigtsmæssigt at fortsætte og udvikle de etablerede 

rehabiliteringstilbud, samarbejdsrelationer og 

-former i både sundhedscentret, på hospitalet og 

tværsektorielt. På det faglige plan ønskes videreudvikling 

af stratifi ceringskriterier og henvisningskriterier, 

opfølgningstilbud eft er rehabilitering 

samt den pædagogiske tilgang. Desuden ligger der 

et stort udviklingsområde i forhold til håndteringen 

af patienter med fl ere samtidige sygdomme. 

På det organisatoriske plan ønskes videreudvikling 

i forhold til ledelsesinvolvering, bedre 

kommunikations- og informationssystemer, nye 

samarbejdsrelationer samt øget sammenhæng i 

forløbene mellem sektorerne. 

Det er ligeledes fremhævet, at forløbsbeskrivelserne 

kan blive et godt værktøj. De skal både 

færdigudvikles, og der hvor de er udviklet, skal de 

muligvis revideres. Det mest centrale i denne sammenhæng 

er, at de bliver implementeret. 

Evaluering af 

rehabiliteringsindsatsen 

Materiale og metode 

For alle personer, der indgår i evalueringen af 

rehabiliteringsindsatsens eff ekt i Sundhedscenter 

Østerbro og på Bispebjerg Hospital, er der ind- 

Resumé 

| 15

samlet data om generelle patientkarakteristika 

(alder, køn etc.), ernæringstilstand (vægt, BMI, 

taljemål) og objektive mål for helbredstilstand. 

Desuden har deltagerne besvaret spørgeskemaer 

vedrørende livskvalitet og selvvurderet funktionsevne. 

Borgernes oplevelse af Sundhedscenter 

Østerbro er evalueret vha. et spørgeskema, der 

blev udviklet og valideret af SIKS-projektgruppen. 

Alle data blev indtastet i databaser oprettet 

specielt til formålet. Analyser blev foretaget i 

SPSS 13.0. Der blev anvendt Student’s t-test og 

χ2-test med et signifi kansniveau på 0,05. Inden de 

statistiske analyser er der blevet lavet en grundig 

datarensning. 

Sundhedscenter Østerbro 

I projektperioden fi k 564 personer tilbud om 

rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro. 

På opgørelsestidspunktet i september 2007 havde 

53% af disse gennemført forløbet, og 16% var 

fortsat i gang med et forløb. De primære årsager 

til ophør var manglende tid eller motivation samt 

forværring af sygdommen. I alt 64% af deltagerne 

var pensionister. 

Borgere, der gennemførte et rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro, opnåede 

signifi kant forbedret fysisk funktionsevne. Blandt 

borgere med type 2 diabetes og KOL afspejledes 

de objektivt målte forbedringer i den subjektive 

vurdering af funktionsevne. I alle patientgrupper 

blev livskvaliteten ligeledes forbedret på en række 

parametre, som fysisk funktion, alment helbred 

og energi. Samtidig viste det sig, at mange borgere 

havde svært ved at udfylde livskvalitet-spørgeskemaet. 

For borgere med type 2 diabetes sås en signifi - 

kant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofi l, 

svarende til risikoreduktion på 20% for udvikling 

af alvorlige komplikationer til diabetessygdommen. 

Evalueringen har ikke afdækket, hvorvidt 

16 | Resumé 

disse ændringer kan tilskrives rehabiliteringsindsatsen 

eller forbedringer i den medicinske behandling. 

Deltagerne opnåede endvidere en signifi kant 

forbedring i ernæringstilstanden. Borgere med 

KOL opnåede i gennemsnit mere end en fordobling 

af gangdistancen. For borgere med hjertesygdom 

fandtes også signifi kant forbedring i gangdistancen. 

Ældre med fald- og balanceproblemer var 

karakteriseret ved at have en høj gennemsnitsalder 

på 80 år, og 78% boede alene. De opnåede signifi - 

kante forbedringer i både balanceevne og muskelstyrke. 

Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 

Størstedelen af borgerne havde en positiv vurdering 

af deres forløb. Desuden angav de fl este, at 

rehabiliteringsforløbet havde medført livsstilsændringer. 

Borgerne oplevede, at indsatsen havde 

eff ekt, og de var trygge ved at gå der. De oplevede 

stor fl eksibilitet i forløbet, og der var gode muligheder 

for at skabe netværk i form af samvær med 

ligestillede. Der ønskedes forbedringer i forhold til 

afslutningen af rehabiliteringsforløbet og overgangen 

til tiden eft er, bl.a. eft erlystes netværksgrupper 

og mulighed for at kunne træne i centret 

eft er forløbet. Desuden var der en oplevelse af, at 

borgerens egen læge manglede viden om centret. 


KOL 

I projektperioden påbegyndte 90 KOL-patienter et 

rehabiliteringsprogram på Bispebjerg Hospital og 

heraf gennemførte 73%. Årsagerne til frafaldet var 

de samme som i sundhedscentret. 

Patienterne opnåede en forbedring af ernæringstilstanden 

samt bedre funktionsevne målt 

både vha. objektive og subjektive mål. Vurdering 

af livskvaliteten viste, at patienterne ved rehabiliteringsforløbets 

afslutning havde mere energi og 

bedre generelt psykisk helbred. Samtidig viste det

sig, at mange patienter havde svært ved at udfylde 

livskvalitet-spørgeskemaet. 


Indsatsen i diabetesambulatoriet på Bispebjerg 

Hospital var organiseret som en randomiseret 

kontrolleret undersøgelse. Resultaterne herfra 

foreligger endnu ikke. De forventes publiceret 

i 2009. I perioden 1. september 2006 til 31. maj 

2007 var 40 patienter blevet randomiseret til 

individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet. 

Heraf havde 18 patienter gennemført og 9 

patienter var stadig i gang med interventionen på 

opgørelsestidspunktet. 

For de 18 patienter, der gennemførte 6 måneders 

individuel ambulant livsstilsrådgivning sås en 

tendens til forbedring i både de kliniske parametre 

og de fysiske funktionstest. Patienternes livskvalitet 

ændrede sig ligeledes positivt. 


I et samarbejde mellem Reumatologisk Afdeling 

og Geriatrisk Afdeling om patienter indlagt med 

fald, blev der udviklet et struktureret samarbejde 

med Københavns Kommune, bl.a. en udgående 

funktion fokuseret på sammenhængende forløb. 

De deltagende patienter opnåede en signifi kant 

forbedring af funktionsevnen i perioden fra indlæggelse 

til udskrivelse. 

En journalaudit på ni patientforløb viste, at det 

tværsektorielle samarbejde fungerede tilfredsstillende 

i seks forløb, mens det i tre forløb ikke 

var tilfredsstillende. Specielt blev der registreret 

problemer med overdragelse af relevante informationer 

såvel internt i kommunen og på hospitalet 

som mellem kommune og hospital. 

Model for 

sammenhængende indsats 

Der er med SIKS-projektet udviklet en model for 

etablering af tværsektorielt samarbejde om rehabilitering 

til patienter med kroniske sygdomme som 

kan benyttes og udvikles til andre lokalområder og 

overføres til andre sygdomsområder. 

Modellen beskriver, hvorledes de sundhedsfaglige 

ydelser i patientforløbet organiseres i en 

sammenhængende indsats. Tilbuddet dækker 

både den kliniske indsats, rehabiliteringen og den 

eft erfølgende fastholdelse af opnået eff ekt. Modellen 

indeholder en række centrale elementer, der 

alle er nødvendige og som virker i et samspil med 

hinanden. Elementerne omfatter patient/borger, 

tværsektoriel ledelse, organisationer og en række 

værktøjer, samlet i en ‘værktøjskasse’, der understøtter 

sammenhænge, fagligheden og personalet. 

Konklusion 

SIKS-projektet har været med til at udvikle en 

række organisatoriske tiltag og redskaber, der alle 

bidrager til at skabe sammenhængende patientforløb, 

herunder: 

• Etablering og udvikling af det første kommunale 

rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter 

Østerbro 

• Udvikling af eksisterende rehabilitering til ældre 

med fald- og balanceproblemer og patienter 

med type 2 diabetes samt etablering og udvikling 

af rehabiliteringstilbud for patienter med 

KOL og hjertesvigt på Bispebjerg Hospital 

• Udvikling og implementering af fælles forløbsbeskrivelser 

på tværs af sektorerne for hver af 

de fi re sygdomme 

• Vejledninger om, hvilke patienter der skal 

henvises til rehabilitering i henholdsvis hospitalsregi 

og kommunalt regi (stratifi cering) 

Resumé 

| 17

• Etablering af målrettet tværsektoriel kompetenceudvikling 

for personalet 

• Fælles videndelingsmøder på tværs af sektorerne 

Perspektivering 

SIKS-projektet har implementeret en indsats, der 

anviser nye veje mht. igangsættelse af tidlig indsats 

ved kroniske sygdomme. Projektet har udviklet 

rationelle og fagligt begrundede behandlings- 

og rehabiliteringsforløb i et samarbejde mellem 

den specialiserede hospitalsindsats og generalistindsatsen 

i kommunen. Den praktiserende læge er 

nøglepersonen for de sammenhængende forløb. 

Et af de væsentlige resultater er, at det er lykkedes 

at udvikle et koncept, der løbende udvikler 

samarbejdet på tværs af sektorer. 

Det er vigtigt at understrege, at SIKS-projektet 

har taget hul på et nyt område: Den sammenhængende 

tværsektorielle indsats, der inden for de 

fl este felter er ny, og den nye indsats i primærsektoren, 

der er i færd med at blive opdyrket på en 

fagligt kvalifi ceret måde til gavn for borgere med 

kronisk sygdom. 

18 | Resumé 

Anbefalinger til andre 

kommuner og regioner 

På baggrund af erfaringerne fra SIKS-projektet 

er det muligt at opliste en række anbefalinger til 

andre kommuner og regioner, der har planer om 

at tilbyde sammenhængende indsats til mennesker 

med kronisk sygdom i et tværsektorielt samarbejde: 

1 Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, 

der understøtter hinanden 

2 Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning 

og involvering på alle niveauer 

3 Sikre organisatoriske rammer der styrker frem 

for hæmmer sammenhænge både internt i 

organisationerne og over sektorgrænser 

4 Etablere et struktureret, forpligtende samarbejde 

over sektorgrænser, der af de involverede 

opleves forståeligt, håndterbart og meningsfuldt 

5 Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering 

af en fælles ‘værktøjskasse’ bestående 

af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratifi ceringsværktøjer, 

fælles kvalitetsstandarder, fælles 

monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med 

henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, 

fælles kommunikations- og informationssystemer 

over sektorgrænser, tværsektoriel og 

tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder 

og pædagogisk tilgang 

6 Sikre at den enkelte patient/borger oplever 

sammenhæng i sit forløb 

7 Afsætte ressourcer til etablering af det 

tværsektorielle samarbejde

Del 1 

Baggrunden for SIKS-projektet 

19

20 | Del 1 – Baggrunden for SIKS-projektet

KAPITEL 1 

Formål og begrundelse 

for SIKS-projektet 

SIKS -projektet er et udviklings- og samarbejdsprojekt 

mellem Bispebjerg Hospital, 

Københavns Kommunes Sundheds- og 

Omsorgsforvaltning – herunder Sundhedscenter 

Østerbro – og de praktiserende læger på Østerbro. 

Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i 2007. 

Projektet har udviklet rehabiliteringsindsatser for 

fi re patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, 

kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 

2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. 

Sundhedscenter Østerbro blev oprettet som 

en del af SIKS-projektet i 2005. 

Formål 

Formålet med SIKS-projektet er: 

1 at styrke indsatsen over for patienter med kroniske 


patientforløb, herunder 

– at skabe et velfungerende samarbejde på 

tværs af faggrupper og sektorer 

– at sikre, at patienterne modtager den 

relevante indsats 

– at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen 

– at udarbejde metoder, der understøtter 

en koordineret indsats 

– at udvikle nye samarbejdsformer mellem 

hospital og primær sektor, herunder udvikling 

af nye jobfunktioner for sundhedsprofessionelle 

2 at udvikle en dansk model for den sundhedsfaglige 

indsats for mennesker med kronisk sygdom, 

der kan generaliseres til andre sygdomme end 

dem, der er fokus på i dette projekt, og anvendes 

både lokalt og i andre områder i landet 

Begrundelse 

Middellevetiden i Danmark er øget gennem 

mange år. Antallet af personer med kroniske 

sygdomme og funktionsnedsættelse er samtidig 

forøget. Flere mennesker, som før blev behandlet 

under indlæggelse, kan nu modtage indsatsen via 

ambulante forløb. Mange mennesker med kronisk 

sygdom har dog oft e behov for akut indlæggelse, 

fordi de af forskellige grunde oplever pludselig 

forværring i deres tilstand. Mange akutte indlæggelser 

kan forebygges, hvis indsatsen over for kronisk 

sygdom forbedres. De kronisk syge patienter 

har oft e et komplekst sygdomsforløb på grund af 

samtidig tilstedeværelse af fl ere forskellige kroniske 

sygdomme, hvilket medfører et øget behov for 

samarbejde på tværs af sektorer, faggrænser og 

specialer [1]. 

Kapitel 1 – Formål og begrundelse for SIKS-projektet 

| 21

Kommunalreformen har medført, at en større 

del af den rehabiliterende indsats skal håndteres 

i kommunalt regi. Der er derfor behov for at udbygge 

det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. 

I løbet af 2003 udkrystalliseredes planerne for 

projektet, som i første omgang blev kaldt „Optimering 

af indsatsen ved kroniske sygdomme“ 

senere ændret til det mere mundrette „Sammenhængende 

Indsats for Kronisk Syge“ – SIKS. 

Regeringen havde udgivet „Sund hele livet – de 

nationale mål og strategier for folkesundheden 

2002–10“ [2], hvor der blev lagt op til en samlet 

strategi for indsatsen ved kronisk sygdom. Der var 

i årene før blevet publiceret fl ere artikler i internationale 

videnskabelige tidsskrift er, der dokumenterede 

en gunstig eff ekt af en sammenhængende 

indsats mellem primærsektor og hospitaler. Besøg 

fra USA med præsentation af „Th e Chronic Care 

Model“ samt kendskab til indsatsen i den amerikanske 

sundhedsorganisation Kaiser Permanente 

øgede såvel de teoretiske som organisatoriske 

muligheder for at forbedre indsatsen i København. 

I 2003 besluttede Københavns Kommunes 

Borgerrepræsentation at afsætte 2 millioner 

kroner til udvikling af sundhedscentre. I et oplæg 

til Sundheds- og Omsorgsudvalget redegjorde 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2004 for 

rammerne for et sundhedscenter for kronisk syge, 

herunder konkretisering af målgruppe og indsats, 

afgrænsning af patientgrundlag m.m. Der blev 

samtidig lagt op til et samarbejde med Bispebjerg 

Hospital. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen 

indstillede, at der blev afsat yderligere to millioner 

kroner til dækning af etablerings- og drift sudgift er, 

således at det samlede budget for 2004 og 2005 var 

på 4 millioner kroner. 

I oplægget til Sundheds- og Omsorgsudvalget 

havde man indtænkt sundhedscentermodellen i 

de nye rammer, som Kommunalreformen skabte 

eft er 1. januar 2007. Sundhedscentrene skulle 

22 | Del 1 – Baggrunden for SIKS-projektet 

således betragtes som et konkret bud på løsningen 

af kommunernes nye forebyggelses- og genoptræningsopgaver. 

I 2003 havde Bispebjerg Hospital som forebyggelseshospital 

planer om at inddrage primærsektoren 

mere aktivt i et samarbejde om mennesker 

med kroniske sygdomme. Da der var fl ere års 

forudgående erfaringer med samarbejde blev 

Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen 

i Københavns Kommune enige om 

et formaliseret samarbejde om et projekt. Dette 

mundede ud i en fælles projektbeskrivelse, der 

blev forelagt Indenrigs- og Sundhedsministeriet i 

eft eråret 2003. Ministeriet gav en 3-årig bevilling 

på kr. 5 millioner og Sundhedsstyrelsen gav en 

bevilling på kr. 850.000 fra Diabetespuljen 2004. 

Disse bevillinger blev suppleret med fi nansiering 

fra Bispebjerg Hospital til afl ønning af medarbejdere 

i SIKS-projektgruppen eller med tilknytning 

til SIKS samt til etablering og udvikling af 

rehabiliteringstilbuddet på Bispebjerg Hospital. 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen afsatte personaleressourcer 

til sekretariatsbetjening af projektorganisationen 

samt midler til etablering og 

drift af Sundhedscenter Østerbro. På denne måde 

lykkedes det at få udviklet, planlagt og igangsat 

udviklingsprojektet, der offi cielt påbegyndtes 

foråret 2004. Oprindeligt var projektet planlagt 

således, at rehabiliteringen af personer, der havde 

været i kontakt med hospital, skulle gennemføres 

i relation til hospitalet. Med regeringens udkast 

til Kommunalreform og Sundhedslov i eft eråret 

2004 blev kursen for projektet ændret til, at den 

væsentligste del af rehabiliteringen skulle foregå 

i kommunalt regi. For en nærmere beskrivelse af 

projektet henvises til bilag 1.

Projektets milepæle 

2003: Planlægning og projektbeskrivelse 

Bevilling fra Indenrigs- og 

Sundhedsministeriet 

Oprettelse af projektledelse 

2004: Oprettelse af styregruppe og 

4 arbejdsgrupper 

Planlægning af Sundhedscenter 

Østerbro og rehabilitering på 


2005: Åbning af Sundhedscenter Østerbro 

Implementering af rehabilitering på 


2006: Fortsat udvikling af rehabilitering i 

Sundhedscenter Østerbro og på 


2007: Evaluering af det samlede 

SIKS-projekt 

2008: Overgang til drift 

Teoretisk referenceramme 

I det følgende beskrives en række begreber, som 

har central betydning i SIKS-projektet. 

Kronisk sygdom 

Sundhedsstyrelsen defi nerer kronisk 

sygdom på følgende måde: 

„Kronisk sygdom har en eller fl ere af følgende 

karakteristika: Sygdommen er vedvarende, 

har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, 

kræver langvarig behandling og pleje 

og/eller en særlig rehabiliteringsindsats“ [1]. 

Kroniske sygdomme omfatter således en lang 

række sygdomme f.eks. sygdomme forårsaget af 

livsstilsfaktorer eller ulykker, arvelige lidelser og 

kræft sygdomme. Sygdommenes sværhedsgrad varierer 

– nogle medfører daglige symptomer, andre 

giver periodevis opblussen. Nogle sygdomme får 

betydning for arbejdsevne, andre medfører beskeden 

funktionsnedsættelse. 

I SIKS-projektet arbejdes der med fi re forskellige 

sygdomsgrupper: type 2 diabetes, KOL, 

hjertesygdomme og ældres fald- og balanceproblemer. 

Siden 2006 har der desuden været fokus på 

metabolisk syndrom, hvor rehabiliteringsindsatsen 

stadig er under udvikling. Sygdomsgrupperne 

er på mange måder forskellige, men har også 

en lang række fællestræk, idet de alle er hyppigt 

forekommende, påvirker patientens funktionsevne 

og livskvalitet. Samtidig er det tilstande, hvor der 

er evidens for, at rehabilitering og forebyggelse i 

et samspil mellem sygehus og primær sektor kan 

give patienterne mere hensigtsmæssige forløb, 

bedre funktionsevne, reducere behovet for indlæggelse 

og være samfundsøkonomisk eff ektivt [1]. 

Rehabilitering 

I SIKS-projektet tages der udgangspunkt i 

følgende defi nition af rehabilitering: 

„Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt 

samarbejdsproces mellem en borger, pårørende 

og fagfolk. Formålet er, at borgeren, 

som har eller er i risiko for at få betydelige 

begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller 

sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt 

og meningsfuldt liv. 

Rehabilitering baseres på borgerens hele 

livssituation og beslutninger og består af en 

koordineret, sammenhængende og vidensbaseret 

indsats“ [3]. 

Kapitel 1 – Formål og begrundelse for SIKS-projektet | 23

Rehabilitering indeholder således en kombination 

af behandling, råd/vejledning/undervisning, pleje 

og fysisk genoptræning med forebyggende sigte. 

Rehabilitering tilrettelægges, så indsatsen kan 

foregå på hospitalet, i primærsektoren eller i hjemmet 

såvel ved en tidlig indsats i sygdomsforløbet 

som ved opfølgende indsats eft er hospitalskontakt. 

I Sundhedsloven anvendes ordet „rehabilitering“ 

ikke, men alene „genoptræning“, som er en delmængde 

af rehabilitering. Da dokumentationen på 

området i stigende grad omhandler rehabilitering 

benyttes dette begreb i denne rapport. 

The Chronic Care Model 

Baggrunden for Th e Chronic Care Model er en 

erkendelse af, at der i sundhedsvæsenet er behov 

for et system, der fokuserer på at holde folk med 

kronisk sygdom så sunde som muligt frem for et 

system, der først træder til i tilfælde af sygdom. 

Der skal altså ske et skift fra et reaktivt til et pro- 

Figur 1. The Chronic Care Model [4] 

1. Samfund 

Ressourcer og politikker 


3. Støtte til 

patientens 

egenomsorg 

Informeret 

aktiv 

patient 

aktivt system, således at indsatsen foregår som et 

samarbejde mellem en informeret aktiv patient 

og et velforberedt proaktivt behandlerteam 

(fi gur 1). 

Th e Chronic Care Model (Model for behandling 

af kronisk syge) beskriver en række fokusområder 

med tilhørende best practices og management 

practices, der alle på forskellig vis understøtter 

implementering af den kliniske evidens, der fi ndes 

for hvert område. Disse praktikker er i vid udstrækning 

evidens- og ekspertbaserede. En del af 

modellens fokusområder og best practices fremgår 

af tabel 1. 

Sammenhængende patientforløb 

Sammenhæng i patientforløbet omhandler 

kontinuitet på forskellige niveauer (eksempelvis 

aktørniveauet, institutionsniveauet og det tværsektorielle 

niveau). Kontinuitet sikres via kommunikation, 

både når der videregives informationer 

2. Sundhedsvæsen 

Organisation af sundhedsvæsen 

4. Organisering 

af sundhedsydelserne 

Udbytterigt 

samarbejde 

Forbedrede resultater 

5. Beslutningsstøtte 

Velforberedt 

behandlerteam 

6. Kliniske 

informationssystemer

og i mødet mellem patient og sundhedsprofessionelle. 

Kontinuitetsbrud sker oft est i overgangene i 

patientforløbet [5]. 

Kontinuitetsbegrebet er på baggrund af litteraturen 

blevet operationaliseret i tre grundbestanddele, 

som hver især kan gøres til genstand for 

undervisning, planlægning, måling og forbedring. 

Det drejer sig om kontinuitet i information, kontinuitet 

i organisering af sundhedsvæsenets ydelser 

og kontinuitet i relationen mellem behandler og 

patient [6,7]. 

Stratifi cering 

Stratifi cering anvendes som redskab/værktøj til 

at identifi cere og inddele patienter eft er sygdomsgrad 

og evt. følgetilstande. Stratifi ceringens formål 

er at sikre, at patienten får relevante sundhedsfaglige 

tilbud på rette sted og til lavest mulige 

omkostning. 

Forløbsbeskrivelser 

Forløbsbeskrivelser er sygdomsspecifi kke og indeholder 

en beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats 

samt organiseringen heraf. Desuden indeholder 

de en tidsmæssig beskrivelse af patientforløbet, 

samt hvilke sundhedsprofessionelle der leverer 

hvilken indsats [8]. Forløbsbeskrivelser adskiller 

sig fra forløbsprogrammer ved, at de fokuserer på 

dele af det samlede patientforløb, mens forløbsprogrammer 

beskriver hele forløbet. 

Sygdommenes 

forekomst og evidensen 

for rehabilitering 

KOL 

Tabel 1. Fokusområder og best practices i The Chronic Care Model 

Samfundets ressourcer og politikker 

Samarbejde med patientforeninger og andre 

lokale organisationer 

Organisation af sundhedsvæsenet 

Finansielle incitamenter 

Hospitaler, Medical Centres og lægekonsultationer 

Støtte til patientens egenomsorg 

Personlige aktionsplaner 

Patientuddannelse både sygdomsspecifi k og generel 

Personalet har de nødvendige faglige kompetencer 

til at undervise patienten, arbejde i teams etc. 

Det skønnes, at ca. 43.000 københavnere har KOL 

[9]. I det tidligere Hovedstadens Sygefællesskab 

blev næsten 3.500 patienter årligt indlagt med 

Organisation af sundhedsydelserne 

Forløbsprogrammer 

Teamarbejde inden for forskellige faggrupper 

Sammenhængende patientforløb 

Risikostratifi cering 

Follow-up af patienter 

Kulturel kompetence 

Beslutningsstøtte 

Relevante fagpersoner til stede 

Informationsteknologi 

Påmindelser til sundhedsprofessionelle 

Patientregistre 

Elektronisk patientjournal 


diagnosen KOL, og den gennemsnitlige indlæggelsestid 

var ca. 5,5 dage [10]. 

Der er stærk evidens for, at rehabilitering af 

patienter med svær og meget svær KOL forbedrer 

patientens funktionsevne og livskvalitet [11]. Der 

er mindre viden om eff ekten af rehabilitering hos 

patienter med KOL i moderat grad. Rehabilitering 

reducerer patientens fornemmelse af dyspnø og 

træthed, forbedrer livskvaliteten og øger patientens 

fornemmelse af at have kontrol over sygdommen. 


Det skønnes, at ca. 20.000 københavnere har type 

2 diabetes [12]. Det anslås endvidere, at der er et 

tilsvarende antal personer med udiagnosticeret 

type 2 diabetes, idet patienterne typisk har diabetes 

i 6–10 år, inden diagnosen stilles. Komplikationer 

til type 2 diabetes, er den primære årsag til 

brug af sundhedsydelser [13]. 

Der fi ndes sikker evidens for, at rehabilitering af 

mennesker med type 2 diabetes forbedrer kontrollen 

af sygdommen og reducerer risikoen for 

udvikling af senkomplikationer [14,15]. 

Der er bred konsensus om at medicinsk behandling 

er central i behandling af type 2 diabetes 

og at behandlingen understøttes betydeligt af 

rehabilitering. 

Metabolisk syndrom 

Metabolisk syndrom er en tilstand, der øger 

risikoen for type 2 diabetes og hjertesygdom. Det 

er en samling af risikofaktorerne insulinresistens, 

abdominal fedme, dyslipidæmi og hypertension. 

I Danmark har ca. 30% af de midaldrende mænd 

syndromet, mens halvt så mange kvinder angives 

at have syndromet [16]. 

Syndromet er delvist genetisk betinget, men 

størst betydning har eksterne faktorer som fysisk 

inaktivitet og fedme, specielt abdominal fedt. 


Der er evidens for, at syndromet kan bedres enten 

ved vægttab eller øgning af det fysiske aktivitetsniveau, 

men den største bedring opnås ved at kombinere 

dem begge i behandlingsstrategien [17,18]. 

Iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt 

Cirka 20.000 københavnere lider af iskæmisk hjertesygdom, 

der hyppigst viser sig som blodprop i 

hjertet eller hjertekrampe. Iskæmisk hjertesygdom 

er den hyppigste årsag til kronisk hjertesvigt. Omkring 

5.000 københavnere lever med hjertesvigt. 

Derudover lever næsten 10.000 københavnere 

med tegn på hjertesvigt. I perioden 2000–2004 

udgjorde personer med hjertesygdomme ca. 7% af 

alle indlæggelser i Københavns Kommune, og den 

gennemsnitlige indlæggelsestid var fem dage pr. 

indlæggelse [19,20]. 

Ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjertesvigt 

er der dokumentation for, at rehabilitering 

har gunstig eff ekt på sygdomsforløb, sengedagsforbrug 

og bedre udnyttelse af ressourcerne 

[21,22,23]. 

Fald- og balanceproblemer 

Cirka hver tredje borger over 65 år falder mindst 

én gang hvert år. Fald er således et af de mest 

udbredte sundhedsproblemer blandt ældre borgere 

og i København årsag til ca. 600 indlæggelser pga. 

lårbenshalsbrud årligt. Mange ældre, der falder, har 

en eller fl ere kroniske sygdomme (komorbiditet). 

Der foreligger god dokumentation for forebyggelse 

af fald hos ældre ved en rehabiliterende 

indsats [24]. Hos ældre med ingen eller mild 

kognitiv dysfunktion er der dokumenteret eff ekt 

af en multifaktoriel indsats med udredning af 

årsagen til faldet eft erfulgt af en målrettet tværfaglig 

og -sektoriel indsats. Som enkeltelement er der 

evidens for, at superviseret træning kan forebygge 

fald, samt at D-vitamintilskud nedsætter risikoen 

for fald og knoglebrud [25,26].

Projektets 

populationsgrundlag 

Københavns Kommune og 

lokalområde Østerbro 

Københavns kommune har over 503.000 indbyggere. 

Lokalområde Østerbro er det næststørste 

lokalområde i kommunen med 67.000 indbyggere 

i 2007. Der er 45 ydernumre i almen praksis på 

Østerbro, svarende til 52 læger. 


På det medicinske område betjener Bispebjerg 

Hospital bydelene Bispebjerg, Brønshøj-Husum, 

Indre by, Ydre Nørrebro, Indre Østerbro og Ydre 

Østerbro (eksklusive Ryvang Øst). 

Hospitalet har ca. 700 sengepladser og modtager 

hvert år knap 300.000 patienter til indlæggelse 

og ambulante behandlinger. I 2005 havde hospitalet 

et budget på kr. 1,6 milliarder samt 3.500 

fuldtidsstillinger. 

Borgerne i Københavns kommune 

er karakteriseret ved: 

28% af borgere over 18 år er rygere, og 

16% er fysisk inaktive. 

I alt 65% er normalvægtige, mens 24% er 

overvægtige og 9% er svært overvægtige. 

Ca. 25% af alle borgere over 65 år modtager 

hjemmehjælp. Omkring 70% af dem, der 

modtager hjemmepleje, modtager under 

to timer pr. uge, mens godt 10% modtager 

over otte timer pr. uge 

Borgerne i lokalområde Østerbro 

er karakteriseret ved: 

48% er mænd, og 11 % er over 65 år. 

I alt 70% af borgere over 18 år er ikke gift . 

Ca. 13% modtager førtids- eller folkepension, 

og 75% er i arbejde [27,28]. 


Del 2 

SIKS-projektets forløb 

og udvikling 

29

30 | Del 2 – SIKS-projektets forløb og udvikling

KAPITEL 2 

Planlægning og etablering 

af SIKS-projektet 

Iforbindelse med projektbeskrivelse og endelig 

ansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

udformede klinikker (nuværende afdelinger) 

i det daværende Medicinsk Center forslag om 

indsatsen for kronisk sygdom, sammenhængende 

indsats og rehabilitering. Afdelingerne valgte de 

fi re sygdomsområder på baggrund af sygdommenes 

udbredelse samt dokumentation for eff ekt 

af rehabilitering og dermed mulighed for forebyggende 

intervention. Samarbejdet på Bispebjerg 

Hospital blev således udviklet via ledelse og personale 

i Endokrinologisk, Lungemedicinsk, Kardiologisk, 

Geriatrisk og Reumatologisk Afdeling samt 

Fysioterapien. 

Projektledelsen blev udpeget af de to direktioner 

i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og på 

Bispebjerg Hospital. Det var hereft er projektledelsen, 

der initierede den samlede organisation. 

De to direktioner besluttede, at projektet skulle 

fokusere på samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital 

og et eller fl ere lokalområder i hospitalets 

nærhed. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen traf 

først beslutningen om placering af sundhedscentret 

på Østerbro eft er nedsættelsen af projektledelsen 

og de fi re arbejdsgrupper. Det betød, at SIKSprojektet 

blev involveret i beslutningen og senere, i 

samarbejde med sundhedscenterchefen, ansvarlig 

for udviklingen af den faglige indsats og ansættelse 

af personalet i Sundhedscenter Østerbro. 

Ledelsen i lokalområdets myndighedsområde 

(Pensions- og Omsorgskontoret) og udførerområde 

(Ældrekontoret) blev først senere inddraget i 

projektet. 

Beslutningen om at placere sundhedscentret på 

Østerbro medførte et samarbejde med områdets 

52 praktiserende læger (heraf 37 i enkeltmandspraksis). 

Organisering af 


Projektet blev organiseret med en styregruppe, en 

projektledelse, en projektgruppe samt fi re sundhedsfaglige 

arbejdsgrupper (fi gur 2). 

Styregruppen 

Den nedsatte styregruppe for projektet traf de 

overordnede beslutninger og sikrede dermed 

projektets udvikling. Styregruppen fastlagde 

de overordnede rammer for projektet i form af 

ressourcetildeling og -prioritering, hvilket har 

betydet en væsentlig opbakning bag projektets 

indhold (bilag 2). 

Kapitel 2 – Planlægning og etablering af SIKS-projektet | 31

Figur 2. Organisationsdiagram for SIKS-projektet 

Arbejdsgruppe 

KOL 

Underarbejdsgrupper 

Styregruppen var tværsektorielt sammensat for 

at sikre repræsentation fra projektets vigtigste 

interessenter. Projektledelsen udvalgte medlemmerne 

af styregruppen sammen med direktionen 

på Bispebjerg Hospital og direktionen i Sundheds- 

og Omsorgsforvaltningen. Styregruppen bestod 

oprindeligt af en repræsentant fra direktionerne 

henholdsvis på Bispebjerg Hospital, i Sundheds- 

og Omsorgsforvaltningen og i det tidligere Hovedstadens 

Sygehusfællesskab. Ved styregruppens 

første møde besluttede man at invitere formanden 

for praksisudvalget for København med i gruppen. 

Denne beslutning har formentlig haft betydning 

for de praktiserende lægers høje deltagelse i 

arbejdsgrupperne. Senere kom også Ældrechefen 

(leder af Udførerenheden) fra Østerbro med i 

gruppen. Siden primo 2005 har chefen i Sundhedscenter 

Østerbro desuden deltaget i møderne. 

Projektledelsen har deltaget i møderne siden 

projektets start. 

32 | Del 2 – SIKS-projektets forløb og udvikling 

Arbejdsgruppe 

Hjertesygdomme 

Styregruppe 

Projektledelse Projektgruppe 

Arbejdsgruppe 

Ældre med fald- og 

balanceproblemer 

I perioden februar 2004 til december 2007 har 

styregruppen holdt 14 møder, og den gennemsnitlige 

deltagelsesprocent har været på 87%. Styregruppen 

blev sekretariatsbetjent af Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen. 

Projektledelsen 

Arbejdsgruppe 

Type 2 diabetes og 

Metabolisk syndrom 

Projektledelsens opgave har været at planlægge 

og koordinere projektets udvikling. Projektledelsen 

har desuden fungeret som bindeled mellem 

projektets styregruppe og arbejdsgrupper (bilag 

3). Projektledelsen bestod af én repræsentant fra 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og to repræsentanter 

fra Bispebjerg Hospital. Initialt blev der 

holdt møde ca. en gang om ugen, og dereft er månedligt. 

I starten af projektet var det primært disse 

tre personer, der deltog i projektledelsesmøderne. 

Fra januar 2005 begyndte chefen i Sundhedscenter 

Østerbro samt personale fra centralforvaltningen 

med ansvar for sundhedscentre ligeledes at deltage 

fast i møderne. I perioden januar 2004 til decem-

er 2007 har der været afh oldt 60 møder i projektledelsen, 

svarende til 27 møder i 2004, 14 møder i 

2005, 8 møder i 2006 og 11 møder i 2007. Projektledelsen 

blev sekretariatsbetjent af Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen. 

Projektgruppen 

Projektgruppen har bestået af projektledelsens to 

overlæger, sundhedscenterchefen i Sundhedscenter 

Østerbro, en klinisk oversygeplejerske og en 

fysioterapeut begge med akademiske kompetencer 

samt en akademisk medarbejder. Projektgruppen 

er mødtes ugentligt for at tilrettelægge, udvikle og 

evaluere den fælles indsats. 

Der var ikke udarbejdet et kommissorium for 

projektgruppen. Overordnet set har gruppens 

opgave været opbygning og videreudvikling af 

det tværsektorielle samarbejde. Projektgruppen 

har taget initiativ til og har, i samarbejde med de 

fagligt relevante aktører, udviklet og implementeret 

forløbsbeskrivelser, kompetence- og kvalitetsudvikling 

samt sikret data til og gennemført den 

interne evaluering. Projektgruppens medlemmer 

har samtidig været centrale aktører i den mundtlige 

og skrift lige formidling. 

Projektgruppen har stået til rådighed for rehabiliteringspersonalet 

samt lederne med hensyn til 

planlægning og beskrivelse af den faglige indsats 

og har ydet støtte af mere praktisk karakter. Deltagelse 

og supervision har været en central del af 

sygeplejerskens og fysioterapeutens indsats. Projektgruppen 

har taget del i de overvejelser, personalet 

har haft angående den faglige og personlige 

indsats. Projektgruppen har tillige været pennefører 

på beskrivelsen af den faglige indsats. Dette 

er sket i et samarbejde med de enkelte eksperter, 

der har givet faglige input både i forhold til den 

sygdomsspecifi kke og den pædagogiske viden. 

Projektgruppen har udarbejdet og 

udvikler løbende følgende materiale, 

der kan benyttes både på hospital og 

ved den kommunale indsats: 

• Forløbsbeskrivelser for tre af de 

fi re sygdomsgrupper (bilag 4a-4c) 

• Vejledning til de praktiserende læger 

– herunder henvisningskriterier til 

rehabiliteringsindsatsen i sundhedscentret 

(bilag 5a-5e) 

• Kliniske retningslinjer for fysisk træning 

(bilag 6a-6e) 

• Undervisningsmateriale til ældre med 

fald- og balanceproblemer (bilag 7) 

• Patientinformationsmateriale til ældre 

med fald- og balanceproblemer (bilag 8) 

• Patienthæft e til KOL-rehabilitering 

(bilag 9) 

• Videndelingsaft aler mellem hospital 

og sundhedscenter (bilag 10) 

Arbejdsgrupperne 

Der blev fra starten af projektet nedsat fi re sundhedsfaglige 

arbejdsgrupper, svarende til én for 

hver af de sygdomme, som projektet havde fokus 

på, dvs. KOL, type 2 diabetes, hjertesygdomme 

samt fald- og balanceproblemer blandt ældre. Der 

har desuden været nedsat en række ad hoc-arbejdsgrupper 

til løsning af konkrete opgaver; ved 

behov har man dog søgt rådgivning hos eksterne 

specialister. 

Arbejdsgrupperne har deltaget aktivt i diskussionerne 

af den faglige indsats og har været med 

til at planlægge og iværksætte delprojekter samt 

fastsætte evalueringsparametre for de enkelte 


sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsgrupperne 

har fulgt de enkelte sygdomsområder mht. faglig 

udvikling, samarbejde og løbende revidering af 

udarbejdede retningslinjer etc. Arbejdsgrupperne 

har desuden sammen med projektgruppen haft 

ansvaret for, at baglandet er blevet informeret om 

nye initiativer, faglig opbakning m.m. 


med til at sikre projektets faglige kvalitet. Hver arbejdsgruppe 

har været sammensat af en formand, 

to praktiserende læger, fagpersoner fra de enkelte 

afdelinger dvs. speciallæge, specialesygeplejerske, 

fysioterapeut og klinisk diætist samt repræsentation 

fra de decentrale enheder i Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen. Derudover har sundhedscenterchefen 

samt fysioterapeuten og sygeplejersken 

fra projektgruppen været faste medlemmer i 

alle fi re arbejdsgrupper. Hver arbejdsgruppe har 

bestået af ca. 13 medlemmer. 

Projektledelsens to repræsentanter fra Bispebjerg 

Hospital har fungeret som formænd 

for arbejdsgrupperne. Den ene projektleder er 

formand for arbejdsgruppen vedrørende KOL og 

type 2 diabetes, mens den anden er formand for 

arbejdsgruppen vedrørende hjertesygdomme og 

fald- og balanceproblemer. For at sikre fremdrift i 

arbejdsgruppernes indsats og et ligeværdigt samarbejde 

mellem sektorerne, valgte man at placere 

formandskabet hos SIKS-projektledelsen, som har 

fungeret som den neutrale instans, der sikrede et 

ligeværdigt samarbejde på tværs af faggrupper og 

sektorer. 

Arbejdsgrupperne blev i starten sekretariatsbetjent 

af Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, men 

betjenes nu af SIKS-projektgruppen. Arbejdsgrupperne 

samledes første gang omkring 1. april 2004. 

Hver arbejdsgruppe har afh oldt ca. 20 møder i 

perioden 2004 til 2007 og deltagelsen har været 

høj i alle årene. Den har varieret fra gennemsnit- 


ligt 59% i arbejdsgruppen vedrørende KOL til 

gennemsnitligt 77% i arbejdsgruppen vedrørende 

hjertesygdom. I alle arbejdsgrupperne var deltagelsesprocenten 

højere i 2004 end i de eft erfølgende 

3 år. De praktiserende læger er blevet honoreret 

eft er gældende regler for deres deltagelse i arbejdsgrupperne. 

Udviklingen i arbejdsgrupperne 


centrale personer i projektet. De har vist et stort 

engagement. 

Ved de første møder i arbejdsgrupperne oplevede 

projektgruppen en positiv interesse for dette 

nye samarbejde, men også en del skepsis mht. 

indhold og muligheder for gennemførelse. Det 

blev, specielt fra de lægefaglige og sygeplejefaglige 

specialisters side, betvivlet, om den videnskabelige 

evidens fra hospitalssektoren kunne appliceres 

i primærsektoren. Der blev samtidig udtrykt 

bekymring for, om personalet på sundhedscentret 

besad de faglige kompetencer til at løft e opgaven. 

Nogle af specialisterne fandt det problematisk at 

bruge tid på at hjælpe med en indsats i en anden 

sektor, som i sidste ende måske kunne medføre, at 

patienterne blev trukket væk fra hospitalet. Denne 

skepsis og bekymring har hen ad vejen ændret sig. 

I almen praksis var der bekymring for, om 

Sundhedscenter Østerbro ville komme til at overtage 

opgaver fra almen praksis. Denne skepsis er 

langsomt blevet vendt til et positivt engagement. 

Dette er sket gennem en erkendelse af, at sundhedscentrets 

indsats er et supplerende frem for et 

konkurrerende tilbud til almen praksis. 

Styrken ved arbejdsgrupperne har været, at 

personale fra de tre sektorer jævnligt mødtes til 

en faglig drøft else af et udviklingsområde. Grupperne 

har altså regelmæssigt holdt møde omkring 

en konkret opgave og har således været med til at

forme udviklingen. Denne form for tværsektorielt 

og tværfagligt samarbejde er ny, og det har været 

en central del af indsatsen i SIKS-projektet. 

Alt i alt har arbejdsgrupperne givet en vigtig 

faglig basis for udvikling mellem almen praksis, 

hospital og kommune. Arbejdsgruppernes 

deltagere er via et spørgeskema blevet bedt om at 

vurdere kvaliteten af gruppernes indsats. Resultaterne 

af denne spørgeskemaundersøgelse bringes i 

kapitel 16. 

Organisering af 

rehabiliteringsindsatsen 

Praktiserende læger 

De praktiserende læger fra Østerbro har fra den 

tidlige planlægning af SIKS kunnet henvise til 

rehabilitering, og har været inddraget i denne 

planlægning via deres repræsentanter i styregruppen 

og arbejdsgrupperne samt senere via praksiskonsulent 

tilknyttet Sundhedscenter Østerbro. De 

praktiserende læger på Østerbro er mundtligt og 

skrift ligt blevet informeret om muligheden for at 

henvise borgere med de fi re sygdomsområder til 

Sundhedscenter Østerbro til rehabilitering. Med 

deltagelse af praktiserende læger har arbejdsgrupperne 

været med til at udvikle vejledning mht. 

udredning forud for henvisning til Sundhedscenter 

Østerbro, ligesom det af vejledningen fremgår, 

hvornår det er hensigtsmæssigt at henvise til 

sundhedscenter og hvornår til hospital (stratifi cering). 

Der har ikke været ansat praktiserende læge 

i Sundhedscenter Østerbro, idet det er borgerens 

egen læge, der varetager den lægelige behandling 

under borgerens ophold i Sundhedscenter Østerbro. 


Sundhedscentret er organisatorisk placeret med 

reference til Sundheds - og Omsorgsforvaltningen 

i Københavns Kommune. Sundhedscentret indgår 

ikke i Bestiller-, Udfører- og Modtager-strukturen. 

Borgere, som har bopæl på Østerbro, eller som 

har praktiserende læge på Østerbro, kan henvises 

til sundhedscentret. Sundhedscentret modtager 

borgere med en eller fl ere af følgende sygdomme: 

KOL, hjertesygdom, type 2 diabetes eller fald- og 

balanceproblemer – og fra 2006 også borgere med 

metabolisk syndrom. Det er de praktiserende 

læger og speciallægerne på hospitalet, der henviser 

patienter til sundhedscentret. I vejledningerne 

og henvisningskriterierne beskrives, hvordan de 

praktiserende læger bør udrede og behandle borgerne 

inden henvisning til sundhedscentret. 


På Bispebjerg Hospital har SIKS-projektet i forbindelse 

med rehabilitering samarbejdet med: 

• Endokrinologisk Afdeling I 

– angående type 2 diabetes og fra 2006 

metabolisk syndrom 

• Lungemedicinsk Afdeling L 

– angående KOL 

• Kardiologisk Afdeling Y 

– angående kronisk hjertesvigt og hjerteiskæmi 

• Geriatrisk Afdeling G og 

Reumatologisk Afdeling H 

– angående ældre med fald- og 


• Fysioterapien 

– angående alle sygdomsgrupper undtagen 

metabolisk syndrom. 

Inden SIKS-projektets start fandtes på Bispebjerg 

Hospital et fuldt udbygget tværfagligt rehabilite- 


ingsprogram til patienter med iskæmisk hjertesygdom 

eller fald- og balanceproblemer, mens 

der for patienter med type 2 diabetes fandtes et 

undervisningsprogram. Rehabiliteringsprogrammer 

til patienter med hjerteinsuffi ciens og KOL 

var endnu ikke etableret på hospitalet, men det 

havde længe været et stort ønske at prioritere 

netop denne indsats. For at understøtte igangsætning 

af processen blev medarbejdere med specialistkompetencer 

fra de relevante afdelinger og 

fysioterapien frikøbt til i samarbejde med projektmedarbejdere 

at beskrive den kliniske evidens for 

rehabilitering inden for de enkelte specialer. 


SIKS-projektet har kunnet stille sig til rådighed 

med teoretisk og praktisk hjælp til udformning af 

bl.a. vejledninger og forløbsbeskrivelser, ligesom 

SIKS-projektet i en periode har stillet et mindre 

budget til rådighed f.eks. til sygeplejerske og fysioterapeut 

for at få initieret den nye rehabiliteringsindsats. 

Projektets medarbejdere har ydet en stor 

indsats for at få rehabiliteringen i gang, i starten 

for at fi nde egnede lokaler, indkøbe udstyr mv. og 

senere i forbindelse med udvikling af evalueringsskemaer, 

undervisningsmateriale, databaser mv. 

Det har været en balancegang mellem at yde støtte 

og hjælp og at sikre projektets bæredygtighed.

KAPITEL 3 

Den faglige indsats 

i rehabiliteringen 

Rehabiliteringsforløbet er tilrettelagt i et 

tæt samarbejde med arbejdsgrupperne og 

projektgruppen på Bispebjerg Hospital. 

Rehabiliteringen på hospitalet og i sundhedscentret 

foregår ud fra forløbsbeskrivelser, der indeholder 

enslydende kliniske retningslinjer og vejledninger. 

Heri indgår bl.a. et stratifi ceringsværktøj 

til vurdering af, hvor det er mest hensigtsmæssigt, 

at den enkelte borger rehabiliteres. Samtidig er 

indsatsen tilrettelagt, så den umiddelbart kan 

fortsætte i sundhedscentret, hvis den er påbegyndt 

på hospitalet. 


For at sikre den bedste kvalitet af de sundhedsfaglige 

ydelser er forløbsbeskrivelser for rehabilitering 

til tre sygdomsgrupper blevet udarbejdet (bilag 

4a–4c). Forløbsbeskrivelsen vedrørende type 2 

diabetes er under udarbejdelse. Forløbsbeskrivelserne 

tager udgangspunkt i den eksisterende viden 

og erfaring, der fi ndes på området, og er med til 

at sikre, at alle aktører har en fælles forståelse af, 

hvad rehabiliteringsforløbet indeholder. Målgruppen 

for forløbsbeskrivelserne er alle sundhedsprofessionelle, 

der arbejder med rehabilitering af 

mennesker med kronisk sygdom. 

Erfaringer med udarbejdelse af forløbsbeskrivelserne 

og at arbejde efter dem 

Forløbsbeskrivelsen for KOL blev udarbejdet først 

og har derfor dannet baggrund for de eft erfølgende 

beskrivelser. Det tog 1½ år og fl ere revideringer 

inden KOL forløbsbeskrivelsen kunne 

tages i anvendelse. Den er primært udarbejdet af 

medlemmer af SIKS-projektgruppen i samarbejde 

med relevante fagpersoner fra Sundhedscenter 

Østerbro samt Lungemedicinsk Afdeling og Fysioterapien, 

Bispebjerg Hospital. Den har løbende 

været til høring i arbejdsgruppen vedrørende KOL, 

der har haft god mulighed for at præge indholdet. 

Forløbsbeskrivelsen er blevet endeligt godkendt af 

afdelingsledelsen og af arbejdsgruppen inden publicering. 

Alle involverede har været meget engagerede 

og den tætte involvering har skabt ejerskab til 

forløbsbeskrivelsen. 

Lignende forløb ses ved udarbejdelse af de eft erfølgende 

forløbsbeskrivelser. 

Opbygning af forløbsbeskrivelserne 

Forløbsbeskrivelserne beskriver den enkelte 

patientgruppes vej gennem sundhedsvæsnet 

tværsektorielt og -fagligt (egen læge, Bispebjerg 

Kapitel 3 – Den faglige indsats i rehabiliteringen | 37

Figur 3. Skabelon for forløbsbeskrivelser 

Baggrund 

Kort beskrivelse af evidensen for rehabilitering ved 

den pågældende sygdom 

Målgruppe for forløbsbeskrivelsen 

Formål med rehabiliteringen 

• Defi nitioner: 

Defi nition af den pågældende sygdom og forskellige 

redskaber til klassifi kation af sygdommen 

• Indikation for rehabilitering: 

Hvilke patienter bør tilbydes rehabilitering, 

herunder inklusions- og eksklusionskriterier 

Flowchart 

Grafi sk fremstilling af patientforløbet 

Lægefaglig indsats 

Speciallæge-indsatsen 

Den praktiserende læges indsats 

Visitationskriterier 

Beskrivelse af den stratifi ceringsmodel, der anvendes 

ved den pågældende sygdom samt visitations- og henvisningskriterier 

fra henholdsvis hospital og praksissektor 

Individuelle samtaler 

Beskrivelse af formålet med henholdsvis indledende 

og afsluttende samtale, samt hvilke elementer der 

indgår i samtalen 

Hospital og Københavns Kommune), mål for 

forløbet, planlagte koordinerede sundhedsfaglige 

handlinger, samarbejde og information. Beskrivelserne 

omfatter både kerne- og periferiydelser og 

indeholder henvisninger til kliniske retningslinjer 


Interventioner 

Beskrivelse af formålet med de enkelte interventioner 

i rehabiliteringsprogrammet samt indhold, 

som det praktiseres på henholdsvis hospitalet og i 

kommunen 

Relationer og tilgang til patienterne 

Beskrivelse af hvilken relation og tilgang der er 

væsentlig for at arbejde sundhedspædagogisk med 

rehabilitering 

Opfølgning 

Beskrivelse af formålet med opfølgningen 

Personalets kompetencer 

Beskrivelse af formålet med personalets kompetencer, 

og hvilke kompetencer der som minimum er påkrævet 

i forbindelse med rehabilitering af den enkelte sygdom 

Samarbejde og videndeling 

Beskrivelse af formålet med samarbejde og videndeling. 

Den konkrete samarbejdsaftale fremgår af 

forløbsbeskrivelsen 

Evaluering 

Beskrivelse af formålet med evaluering 

Implementering 

Beskrivelse af formålet med implementering 

Litteratur 

Bilag 

på det tidspunkt i forløbet, hvor patienten skal 

modtage specifi kke sundhedsfaglige ydelser. 

Forløbsbeskrivelserne er udarbejdet eft er den 

samme skabelon for at sikre overskuelighed og anvendelighed 

(fi gur 3), og de er udarbejdet på bag-

Tabel 2. Stratifi ceringsgrænser anvendt i SIKS-projektet 

Patientgruppe Kan henvises til Kan henvises til 

Sundhedscenter Østerbro Bispebjerg Hospital 

Type 2 diabetes Type 2 diabetes uden tegn til 

senkomplikationer. 

Alle andre patienter med type 2 diabetes 

Type 2 diabetes og velbehandlet hyper- hyper- 

tension, velbehandlet dyslipidæmi, mild og 

stabil neuropati eller retinopati 

KOL Patienter hvor 50% < FEV < 80% af forventet Patienter hvor FEV < 50% af forventet 

1 1 

og MRC ≥ 3 og MRC ≥ 3 

Hjerteiskæmi Hvis patienten er i stabil fase og lægen er (Hjerterehabiliteringen) 

tryg ved at klare behandlingen Patienter med: 

Iskæmisk hjertesygdom og invasiv behandling 

med ballonudvidelse eller by-pass operation 

grund af anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen [29] 

samt eft er inspiration fra AGREE-instrumentet 

[30] og suppleret med pædagogiske overvejelser i 

forbindelse med patientuddannelsen i rehabiliteringsindsatsen. 

Iskæmisk hjertesygdom og dokumenteret 

akut myokardieinfarkt uden efterfølgende 

invasiv behandling 

Iskæmisk hjertesygdom og primær klap- klapsygdom, 

hvor sygdommen opdages præoperativt 

og der udføres klap- og by-pas- 

soperation i samme session 

Hjertesvigt Hvis patienten er i stabil fase og medicinsk (Hjertesvigtsklinik) 

velbehandlet Patienter i NYHA klasse III–IV 

Patienter i NYHA klasse I–II Patienter der ikke retter sig på behandling 

Patienter i NYHA klasse III med EF ≥ 35% 

Ældre med fald- og Hvis der ikke er behov for hospitalets Behov for specialistvurdering på hospital 

balanceproblemer specialiserede udredning og behandling ved uforklarede fald 

Motiverede patienter eller som forventes Patienter hvor der er mistanke om 

at kunne motiveres vestibulær lidelse 

I forløbsbeskrivelsen er formålet for den enkelte 

indsats beskrevet, mens selve indholdet i den 

sundhedsfaglige intervention er beskrevet i bilag. 

Forløbsbeskrivelserne skal revideres regelmæssigt 

på baggrund af udviklingen på området, 


ligesom også implementeringen af forløbsbeskrivelserne 

er en løbende proces. 

Udvikling af 

stratifi ceringsværktøjer 

For at skabe klare kriterier for, hvilke borgere 

der skulle rehabiliteres hhv. i kommunen og på 

hospitalet, udviklede arbejdsgrupperne for hver 

sygdomsgruppe stratifi ceringsregler, der kan 

anvendes af de sundhedsprofessionelle, der diagnosticerer 

og behandler mennesker med kronisk 

sygdom. Stratifi ceringsværktøjerne blev i første 

omgang udviklet på baggrund af den foreliggende 

evidens på området, men vil blive revideret, når 

der er indikation herfor. 

Stratifi ceringsgrænser anvendt i SIKS-projektet 

fremgår af tabel 2. 

Figur 4. Patientforløbet i Sundhedscenter Østerbro 


Den faglige indsats i 


Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af 

fi re elementer – en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram, 

en afsluttende samtale og opfølgning 

eft er 1, 3, 6 og 12 måneder (fi gur 4). 

Når sundhedscentret har modtaget en henvisning 

ringes borgeren op, og der aft ales tid til den 

indledende samtale. Samtalen varetages af en fra 

det tværfaglige team (fysioterapeut, sygeplejerske 

eller klinisk diætist), den motiverende samtale 

anvendes, og der opstilles handleplan og mål for 

indsatsen. Borgeren vælger selv, hvilke interventioner 

der ønskes. Borgeren gennemgår generelle 

subjektive og objektive test, samt sygdomsspecifi 

kke test. 

Indsatsen er holdbaseret både til den sygdomsspecifi 

kke undervisning, madlavning og den 

fysiske træning. Ved behov er der individuelle 

Henvisning Sundhedscenter Østerbro Opfølgning 

Egen læge 

Bispebjerg 

Hospital 

1. møde 

aftales 

telefonisk 

Undervisning 

Medicin 

Sygdom 

Psykosocial 

støtte 

Indledende 

samtale 

Kostvejledning 

Individuel 

Hold 

Rehabiliteringsprogram 

Afsluttende 

samtale 

Træning Rygestop 

Hold Individuel 

Hold 

Afsluttende 

epikrise til 

egen læge 

Telefonisk 

kontakt 

SF-36 

Avlunds 

skala

forløb, specielt til kostvejledning og rygestop. Der 

deltager to medarbejdere ved alle interventionerne 

for at skabe sammenhæng i de forskellige tilbud. 

Når rehabiliteringsperioden er slut inviteres 

borgeren til en afsluttende samtale, hvor handleplan 

og mål gennemgås samt afsluttende test. Der 

skrives epikrise til den praktiserende læge med 

beskrivelse af, hvad borgeren har gennemgået, 

hvad der er opnået, og hvilke aft aler der er indgået 

for at vedligeholde eff ekten fremover. Hereft er 

er der telefonisk kontakt med borgeren 1 og 3 

måneder eft er afsluttende samtale med henblik på 

opfølgning af mål og handleplan. Der udsendes 

spørgeskemaer ½ og 1 år eft er afsluttende samtale. 

Den indledende samtale 

Formålet med den indledende samtale er at 

afdække borgerens fysiske, psykiske, sociale og 

kognitive ressourcer samt motivationen for livsstilsændring. 

Derudover testes borgerens fysiske 

funktionsevne, og der sættes mål og udarbejdes 

handlingsplan sammen med borgeren. Endelig 

bruges den indledende samtale til at forberede 

borgeren på rehabiliteringsprogrammet. 

Rehabiliteringsprogrammet 

Den enkelte borgers rehabiliteringsforløb fastlægges 

i samarbejde med denne på baggrund af 

dennes behov og ønsker. Programmet tager bl.a. 

udgangspunkt i de mål, borgeren opstillede ved 

den indledende samtale. Programmet består af 

en kombination af fysisk træning, undervisning, 

rygeafvænning og kostvejledning. Det er fl eksibelt 

og behøver ikke at indeholde alle elementer, hvis 

borgeren ikke ønsker det, eller der ikke er klinisk 

indikation for det. 

Den fysiske træning foregår på hold a 10–12 

personer. Hvert hold træner to gange ugentlig 1½ 

time pr. gang. Træningsprogrammet tilpasses den 

enkelte borger på baggrund af de funktionstests, 

der laves ved den indledende samtale og består 

blandt andet af opvarmning, konditionstræning 

og styrketræning. 

Undervisningen foregår på hold med 8–10 

andre borgere med den samme sygdom. Hvert 

hold undervises en gang om ugen i 6–7 uger, og 

hver undervisningsgang varer to lektioner, dvs. 

ca. 1½ time. Undervisningen tilrettelægges ud 

fra borgerens behov og ønsker, og den fokuserer 

særligt på at øge borgerens handlekompetence, 

bl.a. ved at borgeren er med til at udarbejde 

handlingsplaner, som understøtter vedkommende 

i at opnå sine mål. Undervisningen omhandler 

bl.a. fysiologi og de fysiske, psykiske, sociale og 

eksistentielle konsekvenser af sygdom, samt hvad 

der er hensigtsmæssig levevis ved den pågældende 

sygdom. Desuden gennemgås den medicin, der er 

mest anvendt. 

Rygeafvænningskurset kan både foregå individuelt 

eller i gruppe. Et holdforløb er på seks uger, 

hvor man mødes fem gange i 2–2½ time. I det 

individuelle forløb aft aler borgeren og rygestopinstruktøren, 

hvor oft e de skal mødes. På kurset 

udveksles erfaringer om rygestop, der sættes en 

dato for stoppet, og deltagerne støtter hinanden i 

processen. 

Kostvejledningen tilpasses den enkelte sygdom 

og består dels af et madlavningskursus og dels af 

individuel vejledning. Madlavningskurset forløber 

over 3 uger, og hver mødegang varer 3 timer. I to 

af ugerne er der fokus på madlavning, mens der i 

den tredje uge er fokus på indkøb. Den individuelle 

vejledning består af en initialvejledning på en 

time og eft erfølgende tre vejledninger af en halv 

times varighed. 

Den afsluttende samtale 

Ved den afsluttende samtale gøres status for, hvor 

langt borgeren er nået i forhold til sine mål, og 

der følges op på målene, så resultaterne fastholdes. 


Endelig oplyses borgeren om de muligheder, der 

fi ndes i lokalområdet for at deltage i netværk og 

fysisk træning. 

Opfølgning 

Eft er endt behandling sendes der en epikrise til 

den praktiserende læge med resultaterne af rehabiliteringsforløbet 

og oplysninger om eventuelle 

aft aler med borgeren. 

Borgeren bliver kontaktet 1, 3, 6 og 12 måneder 

eft er afslutningen i Sundhedscenter Østerbro. 

Opfølgningen sker både for at motivere borgeren 

til at fastholde sine livsstilsændringer og for at 

indsamle data til en eff ektmåling af indsatsen. 

Borgeren skal besvare spørgsmål om livskvalitet 

og kontakter til sundhedssektoren samt om de 

mål, der blev fastlagt ved den indledende samtale. 

Opfølgningen foregår oft est telefonisk. 

Erfaringer omkring 

den faglige indsats i 


Tilbuddene i sundhedscentret blev planlagt i 

samarbejde med Bispebjerg Hospital og indeholdt 

oprindeligt en specialiseret tilgang. Med tiden har 

dette udviklet sig til en mere helhedsorienteret 

tilgang, hvor hverdagslivet med en given diagnose 

er omdrejningspunktet. Oprindeligt var rehabiliteringsindsatsen 

planlagt som en samlet pakke, men 

i løbet af projektet viste det sig, at mange borgere 

ønskede at planlægge deres rehabilitering således, 

at indsatserne lå eft er hinanden. 

Rehabiliteringens indhold er livsstilsændringer 

med fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence 

til at leve med en kronisk sygdom. Dette er 

en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er 

sammenhæng i den tværfaglige indsats. Sygdom- 


mens kompleksitet varierer, hvorfor personalet 

må udvise stor fl eksibilitet i forhold til den enkelte 

borger. Personalet har ud over kerneydelser 

mange periferiydelser, der skal tages hånd om, 

f.eks. sociale og psykologiske problemstillinger. 

Kulturen i sundhedscentret er medvirkende til, 

at sådanne problemer løses på en for borgeren 

tilfredsstillende og meningsfuld måde. 

Den faglige indsats i 

rehabiliteringsenheder 

på Bispebjerg Hospital 

Den faglige indsats er organiseret forskelligt i de 

fi re enheder, ud fra den enkelte afdelings struktur 

og kultur. 


Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 

2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret 

som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret 

undersøgelse. Patienter henvist til Bispebjerg 

Hospital er blevet randomiseret til rehabilitering i 

Sundhedscenter Østerbro eller til ikke-medicinsk 

individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet 

på Bispebjerg Hospital, som varetages af en 

diabetessygeplejerske, en diætist og en fodterapeut. 

Oprindelig skulle der have været randomiseret 

til en tredje gruppe, der skulle have modtaget 

rehabilitering på Bispebjerg Hospital. Dette måtte 

opgives pga. manglende personaleressourcer. 

Sygeplejerskesamtaler og undervisning 

Patienterne møder til individuelle motiverende 

sygeplejerskesamtaler initialt og eft er ca. 1 og 

3 måneder samt afsluttende samtale eft er 4–5 

måneder Samtalernes funktion er vejledning, 

information og undervisning med henblik på

livsstilsændringer, der tager udgangspunkt i 

patientens egne erfaringer. Patienterne undervises 

bl.a. i sygdommen, udvikling, komplikationer og 

behandlingsmuligheder samt formål med og oplæring 

i blodsukkermåling. Der sættes fokus på, at 

ændring af kost-, motions-, alkohol- og rygevaner 

er en del af behandlingen. Undervisningsdelen er 

baseret på et undervisningsprogram udarbejdet af 

ansatte på Bispebjerg Hospital. 

Kostinstruktion 

Patienten tilbydes diætvejledning hos diætist 

svarende til 1 times indledende kostsamtale samt 

2 gange en halv times kostinstruktion. Initialt optages 

en kostanamnese. Der tages udgangspunkt 

i den enkeltes emotionelle og vidensmæssige 

forudsætninger for indlæring for bedst muligt at 

kunne motivere og støtte patienten til vedvarende 

ændring af kostvaner. Hereft er aft ales individuelle 

mål for vægt og kostændring. 

Undersøgelse af fødder 

Deltagerne henvises til grundig fodundersøgelse 

og vejledning i fodpleje på Videncenter for Sårheling, 


Øjenundersøgelse og rygestop 

Deltagerne tilbydes screening for øjenbaggrundsforandringer 

hos øjenlæge på Bispebjerg Hospital 

og henvisning til ambulatorium for rygeophør, 


KOL 

Den specialiserede rehabiliteringsindsats for KOLpatienter 

på Bispebjerg Hospital er påbegyndt i 

forbindelse med SIKS-projektet. Afdelingsledelsen 

for lungemedicin og den ledende overfysioterapeut 

har initieret indsatsen. Rehabiliteringen koor- 

dineres i lungeambulatoriet af en sygeplejerske, en 

fysioterapeut og en afdelingslæge. En diætist er 

tilknyttet programmet få timer pr. uge. 

Indsatsen indeholder de samme elementer 

som i Sundhedscenter Østerbro. I modsætning til 

sundhedscentrets indsats, er indsatsen på Bispebjerg 

Hospital en samlet pakke, hvor alle fi re 

elementer indgår. Indsatsen er samtidig tilpasset 

KOL-patienter, der har en sværere grad af sygdommen 

end patienterne i Sundhedscenter Østerbro. 

Indsatsen er et tilbud til ambulante patienter. 

Et kortvarigt forsøg på en indsats på sengeafsnittet 

måtte opgives af mange grunde. 

I tilknytning til rehabiliteringsindsatsen på 

Bispebjerg Hospital er der i kommunalt regi blevet 

oprettet et opfølgende motionstilbud, som borgere 

med KOL kan deltage i, hvis de selv kan transportere 

sig derhen. 

Hjertesygdom 

Indsatsen for patienter med hjertesygdom er 

opdelt således, at patienter med iskæmisk hjertesygdom 

følges i Hjerterehabiliteringen, mens 

patienter med kronisk hjertesvigt primært følges 

på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. 

Hjerterehabiliteringen under Kardiologisk 

Afdeling Y har eksisteret i fl ere år og har været 

en inspirationskilde for SIKS mht. indsatsen for 

iskæmisk hjertesygdom i samarbejdet med sundhedscentret. 

Yderligere information om Hjerterehabiliteringen 

kan fi ndes på hjemmesiden 

www.hjerterehab.dk. 

Indsatsen for patienter med kronisk hjertesvigt 

består af optitrering af den medicinske behandling, 

ligesom sygeplejersker rådgiver patienterne. 

Fra 2006 blev der mulighed for fysisk træning via 

Hjerterehabiliteringen. 



Fra april 2005 til februar 2007 blev der gennemført 

et klinisk kvalitetsudviklingsprojekt i et samarbejde 

mellem Geriatrisk Afdeling G, Reumatologisk 

Afdeling H og Fysioterapien på Bispebjerg 

Hospital samt primærsektoren på Østerbro i 

Københavns Kommune. Projektet har været en del 

af SIKS og i daglig tale kaldt G+H-projektet. 

Organisatorisk har G+H-projektet haft sin egen 

styregruppe og projektgruppe med tilhørende projektleder. 

SIKS har arbejdet tæt sammen med både 

styregruppen og projektgruppen med henblik på 

at udvikle, evaluere og beskrive rehabiliteringsindsatsen, 

bl.a. er der udviklet et stort undervisningsmateriale 

med tilhørende patientpjecer. 

G+H-projektets målgruppe var +65-årige borgere, 

hjemmeboende på Østerbro, som har været 

udsat for et eller fl ere fald medførende indlæggelse 

på en af de to afdelinger. 

Formålet var at 

1 iværksætte en tværfaglig fald- og balanceudredning 

og behandling af målgruppen på Geriatrisk 

og Reumatologisk Afdeling, Bispebjerg 

Hospital, 


2 opbygge bæredygtige samarbejdsrelationer med 

primærsektoren for at kunne bevare og forbedre 

målgruppens opnåede funktionsniveau 

under indlæggelse på Bispebjerg Hospital og 

eft er udskrivelse samt 

3 forebygge fremtidige fald hos målgruppen. 

Indsatsen har fundet sted på sengeafsnit med en 

sygeplejerske og to fysioterapeuter i samarbejde 

med lægerne med henblik på at forbedre udredning 

af årsag til fald samt tidlig rehabilitering. 

Hjemmeplejen og træningscentret på Østerbro har 

været en vigtig samarbejdspartner i forbindelse 

med beskrivelse, optimering og koordinering af 

det samlede patientforløb. Bl.a. er der blevet mulighed 

for at henvise til en ny ydelse (‘sidemandsoplæring’) 

i borgerens eget hjem. Resultaterne er 

beskrevet i kapitel 13. 

Samarbejdet mellem SIKS og G+H-projektet 

har udviklet sig til også at omfatte et delprojekt 

med titlen „Ældre med fald- og balanceproblemer 

– evaluering af patientforløb med fokus på sektorovergang“ 

(bilag 12).

KAPITEL 4 

Personale og 

kompetenceudvikling 

At arbejde med rehabilitering i et sammenhængende 

patientforløb kræver 

både tværfaglighed og helhedsorienteret 

behandlingsideologi i et tværsektorielt samarbejde. 

Det proaktive, velforberedte og veluddannede 

behandlerteam skal derfor besidde de nødvendige 

kompetencer for at kunne varetage opgaven. Ud 

over en stor faglig viden og erfaring med behandling 

af den konkrete sygdom, skal behandlerteamet 

også besidde pædagogiske kompetencer for at 

kunne skabe et læringsmiljø, hvor patientens egne 

kompetencer styrkes til gavn for en øget livskvalitet 

og et øget livsmod. Behandlernes personlige 

kompetencer er ligeledes væsentlige, da de skal 

kunne vise forståelse, indlevelse, accept og bekræftelse 

samt evne at lade patienten være selvbestemmende. 

De skal samtidig være aktivt lyttende og 

kunne handle selvstændigt og kreativt i nye og 

uforudsete situationer. 

Grundtanken med SIKS er således at understøtte, 

at indsatsen udvikles og gennemføres i et 

samarbejde mellem personale i almen praksis, 

kommunen (primært Sundhedscenter Østerbro) 

og specialister på Bispebjerg Hospital. Den 

kliniske indsats skal være kendt og benyttet samt 

fungere i tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 

og med mulighed for udveksling af informationer 

om indhold og om borgerne over sektorgrænser. 

Derfor har medarbejderne i SIKS-projektet også 

arbejdet med kompetenceudvikling på fl ere områder. 


Personalegruppen i Sundhedscenter Østerbro er 

tværfagligt sammensat og omfatter fysioterapeuter, 

sygeplejersker, en diætist og en sekretær. Det 

tværfaglige samarbejde var i starten organiseret 

som traditionelt tværfagligt samarbejde, hvor 

man arbejder mere parallelt end tværgående. Det 

vil sige, at man ikke overskrider de traditionelle 

faggrænser. Eft erhånden har samarbejdet udviklet 

sig i retning af et samarbejde, hvor faggrænserne 

ikke er så tydelige, og man kan påtage sig opgaver 

og ansvar, som ikke traditionelt tilhører egen faggruppe. 

Dette har resulteret i en fælles funktionsbeskrivelse 

for personalet. 

Da hovedformålet med indsatsen er, at borgerne 

opnår en øget handlekompetence i forhold 

til deres sygdom og livsstil, er det en forudsætning, 

uanset indsats, at alle faggrupper inddrager sundhedspædagogiske 

metoder i udførelsen af deres 

arbejde. 

Kapitel 4 – Personale og kompetenceudvikling | 45

I eft eruddannelsen af personalet har der været fokus 

på sundhedspædagogik og sundhedsfremme. 

Personalet har endvidere været på kursus i den 

motiverende samtale og modtaget supervision i 

den vanskelige samtale én gang månedligt. Refl eksion 

er en del af hverdagen, hvor medarbejderne 

dels evaluerer og superviserer hinanden, dels 

indkalder eksterne fagpersoner, der kan bidrage til 

yderligere refl eksion. Personalet deltager desuden 

i faglige netværksmøder i de faglige selskaber og 

med kolleger andre steder i landet. 

I foråret 2007 gennemførte alle ansatte et modul 

af Sundhedsfaglig Diplomuddannelse i rehabilitering 

ved CVU Øresund for at styrke gruppens 

og den enkeltes kompetencer til gavn for fælles 

teoretisk og praktisk forståelse. 

Rehabiliteringsenheder 


Personalegruppen på Bispebjerg Hospital er tværfagligt 

sammensat og omfatter sygeplejersker og 

fysioterapeuter samt, hvor det er relevant, diætister 

og læger. I nogle rehabiliteringsenheder er arbejdet 

organiseret parallelt, mens det i andre rehabiliteringsenheder 

er integreret som i sundhedscentret. 

Tværfagligt rehabiliteringspersonale (ca. 20 

personer) fra både Bispebjerg Hospital og sundhedscentret 

har deltaget i et kompetenceudviklingskursus 

(bilag 13) med henblik på at udvikle 

fælles grundlag for rehabilitering af patienter med 

kronisk sygdom. Målet var, at kursisterne lærte at 

afdække patienternes muligheder og ressourcer, at 

anvende incitamenter i behandlingen og at inddrage 

didaktiske og sundhedspædagogiske overvejelser 

i planlægning af patientundervisningen. 

Målet var også, at deltagerne lærte at inddrage 

personlige kompetencer med henblik på refl eksion 

og gensidig feedback. 



Der er fra Kvalitetsudviklingspuljen vedrørende 

almen praksis i 2006 modtaget bevilling til gennemførelse 

af videndeling mellem praktiserende 

læger på Østerbro og SIKS-projektet. Formålet 

var at afprøve en ny form for undervisning og 

samarbejde, hvor praktiserende læger og deres 

praksispersonale sammen med personale fra 

Sundhedscenter Østerbro og Bispebjerg Hospital 

gennemgik udredning, behandling og rehabilitering 

blandt de fi re patientgrupper. 

Undervisningen tog udgangspunkt i samarbejdet 

mellem almen praksis, Sundhedscenter 

Østerbro og specialister fra Bispebjerg Hospital. 

Undervisningen i 2006 var planlagt i to moduler 

(et om hjertesvigt og fald og et om KOL og type 2 

diabetes). Ud af de 54 inviterede læger fra Østerbro 

deltog 22 samt 16 repræsentanter for andet 

praksispersonale. Evalueringen tydede på, at der 

mere var behov for dialog end egentlig undervisning. 

I 2007 blev der i samarbejde med en 

repræsentant fra Eft eruddannelsesvejlederne for 

almen praksis gennemført et program om samarbejdet 

mellem de praktiserende læger på Østerbro 

og Sundhedscenter Østerbro. Programmet 

omfattede et oplæg om konkrete erfaringer fra 

en praktiserende læge, der benyttede Sundhedscenter 

Østerbro regelmæssigt, en rundvisning på 

Sundhedscenter Østerbro samt en fælles drøftelse 

af samarbejdet, herunder råd og ønsker til 

Sundhedscenter Østerbro. 10 praktiserende læger 

deltog. Møderne gav trods sparsomt fremmøde 

en god diskussion af mulighederne for fremtidig 

udvikling af samarbejdet mellem de praktiserende 

læger og Sundhedscenter Østerbro. Der drøft edes 

en ændring af hjemmesiden og ønsker om bedre 

kommunikation vedrørende den enkelte patient/ 

borger.


og rehabiliteringsenheder 


Siden projektets start har man forsøgt at skabe et 

tæt samarbejde mellem Sundhedscenter Østerbro 

og rehabiliteringsenhederne på Bispebjerg 

Hospital. Samarbejdet har primært fundet sted via 

arbejdsgrupper og videndelingsmøder. Organisatorisk 

har man forsøgt at understøtte samarbejdet 

ved at oprette stillinger, som blev delt mellem 

hospitalet og sundhedscentret. 

I tiden omkring sundhedscentrets åbning har 

personalet fra Bispebjerg Hospital fl ere gange 

undervist personalet i Sundhedscenter Østerbro. 

Desuden har personale i de to sektorer været på 

besøg hos hinanden. 

Videndelingsmøder 

Videndelingsmøder afh oldes ca. fem gange årligt 

for hver sygdomsgruppe. Det er en nyskabelse i 

det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Formålet 

med videndelingsmøderne er: 

• At øge de sundhedsprofessionelles faglige 

kompetencer såvel i Sundhedscenter Østerbro 

som på Bispebjerg Hospital for at kunne varetage 

en kvalifi ceret rehabilitering 

• At sikre at det sundhedsfaglige personale både 

i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg 

KAPITEL 5 

Samarbejde 

Hospital kontinuerligt bliver opdateret med 

sidste nye viden 

• At øge de praktiserende lægers viden 

om rehabilitering 

Til møderne inviteres personale fra Sundhedscenter 

Østerbro og Bispebjerg Hospital samt praktiserende 

læger, og der har været fra 6 til 21 deltagere 

– oft est over 10. Mødernes tidsmæssige placering 

har medført, at de praktiserende læger har haft 

svært ved at deltage. 

Dagsorden udarbejdes af sundhedscenterchefen 

i samarbejde med lægelig ekspertise på Bispebjerg 

Hospital på baggrund af ønsker fra personalet. 

Emnerne har varieret afh ængigt af speciale. Eksempler 

er fodsår og træning ved type 2 diabetes, 

vestibulær træning eft er fald, kommunale kosttilbud, 

tolkning af spirometerkurver ved KOL, rehabilitering 

i hjemmet samt genoptræningsplaner i 

forbindelse med den nye Sundhedslov etc. 

Videlingsmøderne har udviklet sig fra at være 

stedet, hvor primærsektoren søgte råd og information 

hos specialisterne, til en mere ligeværdig 

udveksling af viden og erfaringer. De opleves som 

en stor succes, der bør videreføres fremover. 

Delestillinger mellem Bispebjerg Hospital 

og Sundhedscenter Østerbro 

Oprindeligt var det intentionen, at en del af sundhedspersonalet 

skulle være ansat både i Sundheds- 

Kapitel 5 – Samarbejde | 47

center Østerbro og på Bispebjerg Hospital. En 

klinisk diætist, der var deltidsansat på Bispebjerg 

Hospital, blev fra august 2005 ansat 10 timer om 

ugen i Sundhedscenter Østerbro. Endvidere blev 

der i januar 2006 ansat en fysioterapeut på delebasis 

mellem Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter 

Østerbro. Begge stillinger måtte ophøre, idet det 

på daværende tidspunkt var for svært at forene 

de forskellige perspektiver, som sundhedspersonalet 

de to steder arbejdede ud fra - hhv. det 

sygdomsfokuserede og hverdagslivet. Derudover 

var det vanskeligt at honorere den meget fl eksible 

arbejdstilrettelæggelse i Sundhedscenter Østerbro 

samtidig med ansættelse i andet regi. 


og samarbejdspartnere 

Praktiserende læger på Østerbro 

72% af de borgere, der modtager rehabilitering 

i Sundhedscenter Østerbro, er blevet henvist fra 

praktiserende læge. 

Af de praktiserende læger på Østerbro har 

98% henvist borgere til Sundhedscenter Østerbro. 

Siden sundhedscentrets åbning har der været 

tilknyttet en praksiskonsulent til centret. 

Deltagelsen i arbejdsgrupperne har givet 

de praktiserende læger mulighed for at yde et 

væsentligt bidrag til planlægningen af rehabiliteringsindsatsen. 

Som ansvarlige for den lægelige 

udredning har de praktiserende læger det lægelige 

ansvar for de borgere, der går i sundhedscentret, 

og for at sundhedscentret modtager tilstrækkelig 

information til at kunne tilbyde borgeren en rehabiliteringsindsats 

af høj faglig kvalitet. Sundhedscentret 

på sin side har ansvaret for at indhente 

nødvendige oplysninger, f.eks. laboratoriesvar, hos 

de praktiserende læger. Der fordres derfor et tæt 

dagligt samarbejde mellem parterne. Til trods for 


god dialog med de praktiserende læger har ikke 

alle henvisninger rummet de oplysninger, som 

vejledningerne har lagt op til. 

Pensions- og Omsorgskontoret og 

Ældrekontoret på Østerbro 

Sundhedscentret er placeret i samme bygning som 

Aktivitetscenter Østerbro, Træningscenter Østerbro 

og Hjemmeplejen på Østerbro. Dette har betydet, 

at de forskellige enheders tilbud har kunnet 

tilbydes borgerne i sundhedscentret. Eksempelvis 

kan en borger, der har afsluttet et forløb i sundhedscentret, 

fortsætte i aktivitetscentret. En borger 

kan også have et forløb både i træningscentret og 

sundhedscentret, så de to centres forskellige kompetencer 

udnyttes. 

Sundhedscentrets personale har undervist alle 

team i hjemmeplejen om de fi re sygdomme og de 

symptomer, medarbejderne skal være opmærksomme 

på hos den enkelte borger ved hjemmebesøg. 

Endvidere er lokalområdets visitatorer blevet 

undervist i sundhedscentrets tilbud. Tillige har 

både sygeplejerske- og fysioterapeutstuderende 

gennemført praktikophold i sundhedscentret som 

led i deres praktikophold i kommunen. 

Et samarbejde med sundhedscentret kan også 

betyde en gensidig faglig støtte for hjemmeplejen. 

Eksterne samarbejdspartnere 

Sundhedscenter Østerbro samarbejder med 

Danmarks Lungeforening, Diabetesforeningen 

og Hjerteforeningen. Danmarks Lungeforening 

holder netværksmøder i sundhedscentret en gang 

om måneden, hvor lokalforeningsformanden for 

Hovedstaden har været facilitator, og Diabetesforeningen 

arrangerer motivationsgrupper forår 

og eft erår. Sundhedscenter Østerbro formidler 

kontakt til Hjerteforeningens selvhjælpsgrupper. 

Patiensforeningernes tilbud er af stor betydning 

for borgeren med kronisk sygdom, som på den

måde får et nyt netværk, der kan være med til at 

støtte den enkelte. 

Sundhedscenter Østerbro samarbejder med Folkesundhed 

København og Familieskolen om nærgymnastik. 

Sundhedscentret har stillet træningsfaciliteter 

til rådighed for fl ere nærgymnastikhold, 

og en af sundhedscentrets fysioterapeuter fungerer 

som underviser på nærgymnastikholdene. På den 

måde kan en del af de borgere, der har afsluttet 

rehabiliteringsforløb, fortsætte med fysisk træning 

i de omgivelser, som de er vant til. Sundhedscentret 

samarbejder desuden med en aft enskole om 

hensyntagende træning. Her stiller sundhedscentret 

ligeledes faciliteter til rådighed. 

Sundhedscenter Østerbro har indgået samarbejde 

med en privat idrætsforening, der tilbyder 

fysisk træning til borgere, som har type 2 diabetes, 

forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk, eller som 

er overvægtige. Det er et tilbud til borgere, der 

er afsluttet i sundhedscentret, men som har brug 

for opbakning og motivation til at fortsætte den 

fysiske træning. Desuden har en tidligere kursist 

i sundhedscentret oprettet en motionsforening, 

som benytter faciliteterne i sundhedscentret. 

Sundhedscenter Østerbro har to gange været 

aktiv i seniormessen på Østerbro, der er et årligt 

arrangement, hvor ældre borgere har mulighed for 

at stift e bekendtskab med en lang række af de tilbud, 

der er i deres lokalområde. Sundhedscentret 

henviser endvidere mange borgere til ældreklubberne 

i Københavns Kommune og følger nogen 

gange borgerne derhen, så de kan blive introduceret 

til ældreklubbernes tilbud. Sundhedscentret 

deltager desuden to gange årligt i møde med 

§79-udvalget, der har ansvaret for Ældreklubberne. 

De nævnte tilbud har været af stor betydning 

for, at en del af borgerne har kunnet forsætte med 

at være fysisk og socialt aktive. Det har ligeledes 

været vigtigt, at det kunne foregå i de samme 

lokaler og med kendt træningsudstyr. Manglende 

kørselstilbud til vedligeholdelsestræning har dog 

for nogen af de ressourcesvage personer betydet, 

at de ikke kunne deltage. 

Rehabiliteringsenheder på 


samarbejdspartnere 

Internt på Bispebjerg Hospital 

Organisatorisk har projektet været forankret først i 

Medicinsk Center og Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse 

og fra 2007 alene i sidstnævnte. Projektet 

blev initieret af direktionen på Bispebjerg 

Hospital. Medicinsk Centerledelse, afdelingsledelserne 

samt Terapeutledelsen støttede fra starten 

projektet bl.a. gennem konkrete oplæg til indhold 

i projektbeskrivelser for de enkelte sygdomme 

samt via regelmæssig information om projektets 

udvikling i det daværende Medicinsk Centerråd. 

Samarbejdet har i praksis bestået i, at SIKS stillede 

sig til rådighed med inspiration, råd og hjælp 

til videreudvikling af rehabilitering inden for de 

beskrevne områder. Det har været en balancegang 

mellem på den ene side at respektere den enkelte 

afdelings ønsker, forventninger og prioriteringer 

i den kliniske hverdag, herunder personaleudskift 

ninger, og på den anden side at presse på med 

forslag om f.eks. nye initiativer, uden at der automatisk 

fulgte budget med. Projektet har hjulpet 

med delvis afl ønning af enkelte medarbejdere for 

at initiere rehabiliteringsindsatsen, men bevidst 

ikke med større beløb, end de enkelte afdelinger 

selv kan honorere ved overgang fra projektfase til 

drift sfase. 

Projektet har haft et godt samarbejde med medarbejdere 

og ledelser, selv om tilbagemeldingerne 

fra arbejdsgruppernes medlemmer til ledelsen 

om fremdrift en i projektet ind imellem haltede. 

Kapitel 5 – Samarbejde | 49

Projektgruppen har forsøgt at komme over denne 

barriere ved møder med afdelingsledelserne og 

temaeft ermiddage. 

I projektets startfase var der på Bispebjerg Hospital 

overvejelser om at få samlet rehabiliteringen 

på tværs af specialer gennem fælles fysiske rammer. 

Ved Sundhedslovens præsentation ændredes 

disse planer, idet rehabilitering kunne forudses at 

blive en kortvarig indsats i det samlede hospitalsforløb. 

Rehabiliteringen blev således i hovedtræk 

knyttet til den enkelte afdeling. 

De enkelte afdelinger har haft kendskab til hinandens 

indsats, men derudover kun i begrænset 

omfang været involveret i et konkret samarbejde. 

En undtagelse er G+H-projektet, hvor Reumatologisk 

Afdeling, Geriatrisk Afdeling og Fysioterapien 

har samarbejdet inden for faldudredning og 

rehabilitering (jf. kapitel 3). 

Samarbejdet mellem afdelinger der arbejder 

med rehabilitering rummer således fortsat et udviklingspotentiale. 

Pensions- og Omsorgskontoret og 

Hjemmeplejen Østerbro 

Ud over det samarbejde der hver dag foregår mellem 

hospitalet og kommunenen ved indlæggelse 

og udskrivelse, har SIKS i starten gjort mere ud 

af samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital og 

sundhedscentret end mellem Bispebjerg Hospital 

og visitationen/hjemmeplejen. Der har fra starten 

været repræsentation fra både Pensions- og Omsorgskontoret 

(myndighedsområdet) og Ældrekontoret 

(udførerområdet) i projektet, og de har 

deltaget i udarbejdelse af kliniske retningslinjer 

etc. Samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital og 


Pensions- og Omsorgskontoret- og Ældrekontoret 

er et eksempel på et område, der i fremtiden bør 

styrkes. 


har udviklet sig til også at omfatte et delprojekt 

med titlen „Ældre med fald- og balanceproblemer 

– evaluering af patientforløb med fokus på sektorovergang“. 

Projektet er gennemført som journalaudit 

samt interviews med patienter og personale. 

Formålet var at vurdere kvaliteten af den samlede 

indsats med specielt fokus på sektorovergang samt 

at komme med forslag til, hvordan kommunikation, 

kontinuitet og koordinering kan forbedres. 

Både repræsentanter fra Pensions- og Omsorgskontoret, 

Ældrekontoret, Folkesundhed København, 

praktiserende læger og tværfagligt personale 

fra Bispebjerg Hospital har været involveret i 

projektet. 

Et andet delprojekt, der er udsprunget af 

G+H-projektet, har haft til formål at afdække og 

analysere udviklingen i borgerens situation, den 

sundhedsfaglige indsats samt kommunikation og 

samarbejde om borgere, der er faldet. Hjemmeplejens 

muligheder for at kunne forebygge yderligere 

fald er analyseret og diskuteret, og gruppen er 

kommet med en række anbefalinger, som i første 

omgang er blevet fremlagt i hjemmeplejen på 

Østerbro, for siden at skulle formidles bredere. Der 

er udarbejdet en rapport (bilag 14). 

Samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital, 

Pensions- og Omsorgskontoret og Hjemmeplejen 

Østerbro har været meget udbytterigt og er udbygget 

betydeligt siden starten af projektet til gavn 

for den samlede indsats for borgere med kroniske 

sygdomme.

KAPITEL 6 

Ressourceforbrug ved 

rehabilitering og efterspørgsel 


Idet følgende præsenteres beregninger af prisen 

på et enkelt rehabiliteringsforløb for hhv. 

KOL og type 2 diabetes i Sundhedscenter 

Østerbro. Disse to forløb er valgt, fordi de repræsenterer 

hhv. det kortest og længst mulige forløb i 

sundhedscentret. 

Udgift er forbundet med rehabiliteringsforløb 

på Bispebjerg Hospital er ikke beregnet, da 

projektgruppen ikke har haft adgang til data fra de 

enkelte afdelinger. 

Personalegruppen i Sundhedscenter Østerbro består 

af en centerchef, to fysioterapeuter, 1,7 sygeplejerske, 

en klinisk diætist og en deltidsansat sekretær. 

Der er modtaget henvisning til rehabilitering for 

757 borgere i perioden april 2005 til maj 2007. 

Ved et 7-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for 

KOL modtager borgeren i alt 49 timer i form af 

holdtræning, vejledning mv., og forløbet koster 

kr. 8.300 pr. borger ved en maksimal holdstørrelse 

på 12 personer (tabel 3). Ved et 12-ugers fuldt 

rehabiliteringsforløb for type 2 diabetes modtager 

borgeren i alt 62,5 timer i form af holdtræning, 

vejledning mv., og forløbet koster kr. 9.406 pr. 

borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 per- 

soner (tabel 4). Begge forløb omfatter indledende 

samtale, træning, undervisning, diætvejledning 

(initial og opfølgende), madlavning, indkøb, rygestopvejledning, 

afsluttende samtale og opfølgning. 

Der er desuden beregnet priser på forløb, der ikke 

indeholder samtlige elementer. Disse beregninger 

kan ses i tabel 5 til 7 og tabel 8 til 10. 

Ved diætvejlednings- og rygestopforløb skal 

tidsforbrug ved indledende og afsluttende samtale 

samt opfølgning lægges til. 

Priserne på forløbene indeholder alene udgifter 

til personale, men ikke udgift er til husleje, el, 

varme, leder- og sekretærløn, træningsudstyr o.l. 

Timepriserne er beregnet ud fra 38,2% direkte 

borgerrettede opgaver, som er beregnet på basis 

af det samlede fravær i form af sygdom, ferie o.l. 

(27,3%) og 34,5% indirekte borgerrettede opgaver 

(tabel 11 og 12). 

Af tabel 11 fremgår det, at 38,2% af sundhedscenterpersonalets 

tid går til direkte borgerrettede 

aktiviteter, mens næsten lige så meget af arbejdstiden 

bruges på ikke direkte borgerrettede opgaver 

(dokumentation og planlægning samt møder og 

kurser). Prisen på rehabiliteringsforløb er i høj 

Kapitel 6 – Ressourceforbrug ved rehabilitering og eft erspørgsel i Sundhedscenter Østerbro | 51

Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabiliteringsforløb for personer med KOL 


Fuldt KOL forløb Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 

mødegange pr. møde- antal deltagere pr. borger forbrug 

gang pr. borger 

Indledende samtale 1,0 1,5 1 1 1,5 1,5 

Træning (Hold) 14,0 1,5 2 12 21,0 3,5 

Undervisning (Hold) 7,0 1,5 2 8 10,5 2,6 

Initial diætvejledning* 1,0 1,0 1 1 1,0 1,0 

Opfølgende diætvejledning 3,0 0,5 1 1 1,5 1,5 

Diætvejledning, madlavning (Hold) 2,0 3,0 2 12 6,0 1,0 

Diætvejledning, indkøb (Hold) 1,0 2,5 2 12 2,5 0,4 

Rygestopvejledning (Individuel)** 2,5 1,0 1 1 2,5 2,5 

Afsluttende samtale 1,0 1,5 1 1 1,5 1,5 

Opfølgning 1,0 1,0 1 1 1,0 1,0 

I alt pr. deltager 49,0 16,5 

Samlet pris pr. deltager 

16,5 timer x 503 kr. 

*) Antal deltagere pr. hold er anslået på baggrund af antal deltagere ved diætvejledning i 2006. 

**) Antal mødegange og deltagere er anslået på baggrund af antal mødegange og deltagere i 2006. 

grad styret af fordelingen mellem den direkte og 

ikke direkte borgerrettede tid. Hvis den direkte 

borgertid således forøges til 50%, vil den samlede 

pris på et fuldt rehabiliteringsforløb for type 2 diabetes 

falde til kr. 7.192, dvs. en besparelse på mere 

end 2.000 kr. pr. forløb. 

Sundhedscenter Østerbro åbnede i april 2005. 

De beregnede udgift er til rehabiliteringsforløb i 

sundhedscentret i projektperioden 1. april 2005 

til 31. maj 2007 skal derfor vurderes i lyset af, at 

der har været tale om en udviklingsopgave. Der 

er foregået en lang række udviklingsprocesser i 

projektperioden i forbindelse med etableringen af 

sundhedscentret, f.eks. skulle personalet uddannes 

til de nye opgaver, indholdet i rehabiliteringsforløbene 

skulle udvikles og samarbejdet med almen 


8.300 Kr. 

praksis og relevante afdelinger på Bispebjerg Hospital 

skulle etableres. Dertil kommer, at der som 

led i projektet har været en betydelig indsats i forhold 

til dataopsamling. De beregnede udgift er kan 

derfor ikke umiddelbart overføres som forventede 

udgift er i en drift sfase. 

Det er ikke i Danmark undersøgt, om kommunal 

rehabilitering til patienter med KOL, type 2 

diabetes eller iskæmisk hjertesygdom medfører en 

reduktion i forbruget af regionale sundhedsydelser. 

På baggrund af den positive eff ekt af rehabilitering 

i sundhedscentret må det imidlertid formodes, 

at tilbuddet vil medføre et reduceret forbrug af 

regionale sundhedsydelser, dels ved at medføre 

andre ydelser hos den praktiserende læge, dels ved 

på længere sigt at forebygge progression af syg-

Tabel 4. Prisen for et fuldt rehabiliteringsforløb for personer med type 2 diabetes 


Fuldt diabetes forløb Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Indledende samtale 1,0 1,5 1 1 1,5 1,5 

Træning (Hold) 24,0 1,5 2 12 36,0 6,0 

Undervisning (Hold) 6,0 1,5 2 8 9,0 2,3 

Initial diætvejledning* 1,0 1,0 1 1 1,0 1,0 

Opfølgende diætvejledning 3,0 0,5 1 1 1,5 1,5 

Diætvejledning, madlavning (Hold) 2,0 3,0 2 12 6,0 1,0 

Diætvejledning, indkøb (Hold) 1,0 2,5 2 12 2,5 0,4 

Rygestopvejledning (Individuel)** 2,5 1,0 1 1 2,5 2,5 

Afsluttende samtale 1,0 1,5 1 1 1,5 1,5 

Opfølgning 1,0 1,0 1 1 1,0 1,0 

I alt 62,5 18,7 


18,7 timer x 503 kr. 

*) Antal deltagere pr. hold er anslået på baggrund af antal deltagere ved diætvejledning i 2006. 

**) Antal mødegange og deltagere er anslået på baggrund af antal mødegange og deltagere i 2006. 

Tabel 5. Prisen for et grundforløb for personer med KOL 


9.406 Kr. 

KOL grundforløb Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Indledende samtale 1 1,5 1 1 1,5 1,5 

Træning (Hold) 14 1,5 2 12 21,0 3,5 

Undervisning (Hold) 7 1,5 2 8 10,5 2,6 

Afsluttende samtale 1 1,5 1 1 1,5 1,5 

Opfølgning 1 1,0 1 1 1,0 1,0 



10,1 timer x 503 kr. 

5.080 Kr. 


Tabel 6. Prisen for diætvejledning for personer med KOL 


KOL diætvejledning Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Initial diætvejledning 1 1,0 1 1 1,0 1,0 

Opfølgende diætvejledning 3 0,5 1 1 1,5 1,5 

Diætvejledning, madlavning (Hold) 2 3,0 2 12 6,0 1,0 

Diætvejledning, indkøb (Hold) 1 2,5 2 12 2,5 0,4 



3,9 timer x 503 kr. 

Tabel 7. Prisen for rygestopvejledning for personer med KOL 


dommen og dermed hospitalsindlæggelser. Dette 

forudsætter dog, at de opnåede livsstilsændringer 

fastholdes. 

Efterspørgsel efter ydelser 


På baggrund af epidemiologiske data (jf. kapitel 1) 

skønnes det, at der ved åbningen af Sundhedscenter 

Østerbro var ca. 11.200 borgere på Østerbro 

med KOL, type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom, 

og som dermed var potentielle brugere af 


1.962 Kr. 

KOL rygestop Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 


gange pr. borger 

Rygestopvejledning (Individuel) 2,5 1 1 1 2,5 2,5 




1.258 Kr. 

sundhedscentret. Det skønnes endvidere, at der 

årligt tilkommer yderligere knap 1.000 potentielle 

brugere inden for de tre nævnte sygdomsgrupper. 

Hertil kommer ældre med fald- og balanceproblemer. 

Det må forventes, at det reelle antal af mulige 

brugere er noget lavere, hvilket skyldes fl ere 

faktorer, herunder at nogle patienter på grund af 

fremskreden sygdom skal tilbydes rehabilitering i 

hospitalsregi, for andre er sygdommen endnu ikke 

så fremskreden, at der er indikation for rehabilitering, 

ligesom der vil være en del borgere, der ikke 

ønsker at modtage tilbuddet.

Tabel 8. Prisen for et grundforløb for personer med type 2 diabetes 


Diabetes grundforløb Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Indledende samtale 1 1,5 1 1 1,5 1,5 

Træning (Hold) 24 1,5 2 12 36,0 6,0 

Undervisning (Hold) 6 1,5 2 8 9,0 2,3 

Afsluttende samtale 1 1,5 1 1 1,5 1,5 

Opfølgning 1 1,0 1 1 1,0 1,0 

I alt 49,0 12,3 


12,3 timer x 503 kr. 

Tabel 9. Prisen for diætvejledning for personer med type 2 diabetes 


Diabetes diætvejledning Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Initial diætvejledning 1 1,0 1 1 1,0 1,0 

Opfølgende diætvejledning 3 0,5 1 1 1,5 1,5 

Diætvejledning, madlavning (Hold) 2 3,0 2 12 6,0 1,0 

Diætvejledning, indkøb (Hold) 1 2,5 2 12 2,5 0,4 

I alt 11,0 3,9 



Samlet set vurderes det, at eft erspørgslen eft er 

sundhedscentrets ydelser burde ligge væsentligt 

over det antal på 564 borgere, der fi k tilbud om 

et rehabiliteringsforløb i projektperioden 1. april 

2005 til 31. maj 2007 (jf. kapitel 10). Opgaven er 

derfor at fremkalde en stigning i eft erspørgslen, 

således at antallet af gennemførte rehabiliteringsforløb 

i større omfang afspejler det reelle behov. 

Dette kan ske ved indsatser på fl ere områder: 

6.187 Kr. 

1.962 Kr. 

Systematisk informationsindsats over for praktiserende 

læger for at øge henvisningsraten til 

sundhedscentret, systematisk tilbud til borgere på 

Østerbro med de nævnte sygdomme om rehabilitering 

i forlængelse af hospitalsindlæggelse, systematisk 

tilbud om rehabilitering i sundhedscentret 

til borgere med nyopdaget sygdom og systematisk 

diagnoseregistrering i almen praksis. 


Tabel 10. Prisen for rygestopvejledning for personer med type 2 diabetes 


Diabetes rygestop Antal Antal timer Personale- Antal Antal timer Ressource- 



Rygestopvejledning (Individuel) 2,5 1 1 1 2,5 2,5 

I alt 2,5 2,5 



Tabel 11. Direkte borgertid pr. ansat pr. år 


Procent Timer 

Brutto årsnorm (37 timer x 52 uger) 100,0 1.924 

Overenskomstmæssigt fravær (ferie, feriefridage, frokost, søgnehelligdage) 19,8 381 

Anslået sygdom 5,9 114 

Anslået personligt fravær (omsorgsdage, barsel, lægebesøg, barns 1. sygedag) 1,6 31 

Fravær i alt 27,3 525 

Dokumentation og planlægning 24,1 464 

Møder, kurser mv. 10,4 200 

Ikke direkte borgerrettede opgaver i alt 34,5 664 

Samlet korrektionsfaktor 61,8 1.189 

Direkte borgertid 38,2 735 

= KL’s norm [31]. = Sundhedscenter Østerbro’s norm. 

Tabel 12. Timeprisberegning 

Anslået årsløn pr. medarbejder* 370.000 Kr. 

Timepris 503 Kr. 

*) Anslået på baggrund af de samlede lønudgifter i 

SundhedscenterØsterbro i 2007. 

1.258 Kr.

En vigtig del af SIKS-projektets arbejde har 

været at formidle viden og erfaringer fra 

projektet til andre fagfolk i både indland 

og udland. Da projektet er det første formaliserede 

samarbejde mellem kommune, praktiserende 

læger og hospital i Danmark om kroniske sygdomme, 

forløb og rehabilitering har der været stor 

interesse fra såvel sundhedsfagligt som organisatorisk 

hold, og kontaktfl aden har været og er fortsat 

meget bred. 

Der er udarbejdet en publiceringsaft ale for 

SIKS-projektet (bilag 15). 

I 2007 har SIKS-projektet løbende arbejdet på 

at udvikle en strategi for den formidling, der skal 

fi nde sted i forlængelse af evalueringen. Der har 

særligt været fokus på at defi nere formidlingens 

mål, hovedbudskab og målgrupper. 

Formidlingen er sket i form af skrift lige publikationer, 

foredrag, undervisning, diverse møder 

KAPITEL 7 

Formidling 

og arrangementer, dels om det samlede projekts 

organisering, indhold og eff ekt, dels mere specifi kt 

om indsatsen i Sundhedscenter Østerbro. 

Fra 2004 til 2007 er SIKS omtalt over 20 gange 

i danske og udenlandske publikationer. Det drejer 

sig primært om rapporter samt artikler i faglige 

tidsskrift er. Derudover har der været holdt ca. 125 

foredrag og SIKS-gruppen har undervist fagpersoner 

en lang række steder. 

Sundhedscenterchefen har primært udført 

aktiviteter rettet mod almen praksis, interessenter 

og borgere på Østerbro. Det kan f.eks. nævnes, at 

der fra 2005 til 2007 er gennemført ca. 20 foredragsaft 

ener om de fi re sygdomme med deltagelse 

af i alt ca. 400 borgere. Sundhedscenterchefen har 

modtaget besøg fra både danske og udenlandske 

interessenter over 100 gange. 

Der henvises til en samlet oversigt over formidlingen 

i SIKS i bilag 16. 

Kapitel 7 – Formidling | 57


KAPITEL 8 

Konklusion på del 2 

SIKS-samarbejdet har udviklet sig fra at være 

baseret på planer og gode intentioner til 

at stå med et koncept, der fungerer i den 

praktiske hverdag. Konceptet kan benyttes og udvikles 

til andre lokalområder og overføres til andre 

sygdomsområder, idet der dog skal tages højde for 

eksisterende lokale samarbejdsrelationer mellem 

kommune, hospital og praktiserende læger. Der 

skal udvikles et lokalt ejerskab, men som grundramme 

er konceptet anvendeligt. 

Planlægning og gennemførelse 

Til forskel fra forskningsprojekter med en stringent 

protokol og plan for gennemførelse har 

SIKS-projektet som udviklingsprojekt haft en 

mere fl eksibel organisation og styring, hvilket har 

fungeret godt. Formålet var klart fra starten, men 

målene blev løbende tilpasset lovmæssige ændringer 

samt nyopståede ønsker og muligheder hos 

samarbejdspartnerne – en faktor, der undervejs 

viste sig af stor betydning. 

Grundtanken med projektet var i første omgang 

at få rehabiliteringsindsatsen udviklet, beskrevet 

og implementeret i et samarbejde mellem personale 

i kommunen (primært Sundhedscenter 

Østerbro), specialister på hospitalet samt almen 

praksis. Hvorvidt alle målene er nået, kan der 

endnu ikke konkluderes endeligt på. 

Organiseringen af SIKS-projektet med involvering 

af de praktiserende læger som lægefaglige tovholdere 

i rehabiliteringen i Sundhedscenter Østerbro 

og deltagere i arbejdsgrupperne har været en 

gevinst og en forudsætning for, at projektet er lykkedes. 

Projektet har endvidere involveret en række 

andre centrale aktører fra den daglige rehabilitering, 

og fremdrift en i projektet har været helt 

afh ængig af det engagement, den enkelte har lagt i 

projektet. 

Den faglige indsats i rehabiliteringen 

Ved etablering af det første sundhedscenter for 

kronisk syge i Danmark havde SIKS-projektet ikke 

andres erfaringer at trække på. De sundhedsprofessionelles 

faglige viden om evidens på rehabiliteringsområdet 

blev kombineret med de tværfaglige 

og -sektorielle ønsker og muligheder. Den faglige 

udvikling i den samlede rehabiliteringsindsats blev 

præciseret gennem udvikling og løbende implementering 

af forløbsbeskrivelser for hver enkelt 

sygdomsgruppe. Den enkelte patients vej gennem, 

og indsatsen i, sundhedsvæsenet blev beskrevet 

på baggrund af evidens- og erfaringsbaserede 

kliniske retningslinjer for læger, sygeplejersker, 

fysioterapeuter og diætister, ligesom kompetenceudvikling, 

samarbejde, videndeling og kvalitetsudvikling 

indgik.

Sundhedslovens vedtagelse ændrede konceptet til, 

at en større del af rehabiliteringen skulle foregå i 

kommunalt regi end umiddelbart planlagt. Den 

faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro blev 

primært udviklet af projektgruppens medlemmer 

på baggrund af evidens og viden på området. Forskelle 

på de enkelte hospitalsafdelingers forudsætninger, 

kulturer, behov og mulighed for rehabilitering 

gav forskelle i udviklingen af indsatsen. Det 

var op til den enkelte afdeling – støttet af projektgruppen 

– at tilrettelægge indsatsen. Dette gav 

variation i indholdet, men afspejlede den kliniske 

hverdag. Den enkelte afdelings tilgang til projektet 

var således et projekt i projektet. 

Især fra hospitalets specialister var der i starten 

nogen skepsis med hensyn til, om sundhedscentret 

kunne leve op til den faglige standard, som 

de videnskabelige undersøgelser beskrev, og som 

var baseret på undersøgelser i hospitalsregi. Om 

denne skepsis på nuværende tidspunkt er helt 

overvundet er nok tvivlsomt, men der er ikke 

tvivl om, at den faglige kvalitet i Sundhedscenter 

Østerbro har vakt respekt. I almen praksis var der 

bekymring for, om Sundhedscenter Østerbro ville 

komme til at overtage opgaver fra almen praksis. 

Denne bekymring er i løbet af projektperioden 

langsomt blevet ændret til positivt engagement, så 

sundhedscentrets indsats fremstår som et supplerende 

tilbud frem for et konkurrerende tilbud til 

almen praksis. 

Personale og kompetenceudvikling 

Centralt for projektet har været, at de sundhedsprofessionelles 

kompetencer på området blev 

styrket. Derfor har medarbejderne i SIKS-projektet 

også arbejdet med kompetenceudvikling på 

fl ere områder. Erfaringerne med tværsektorielle og 

tværfaglige uddannelses- og undervisningstilbud 

viste sig at være udbytterige og et område, der 

med fordel kan arbejdes videre med. Specielt de 

regelmæssige videndelingmøder mellem personale 

fra hospital, Sundhedscenter Østerbro og hjemmepleje 

har været et væsentligt bidrag til kompetenceudviklingen. 

Samarbejde 

At skabe et bæredygtig samarbejde på tværs af 

faggrænser og sektorer har været helt essentielt for 

projektet. Mange samarbejdspartnere har været 

involveret, specielt har samarbejdet til patientforeninger 

haft stor betydning for den enkelte 

patients samlede forløb. Internt på hospitalet har 

der ikke været et formaliseret samarbejde om 

rehabiliteringsindsatsen på tværs af specialer. 

Samarbejdet og dialogen med den praktiserende 

læge er blevet styrket med SIKS-projektet, men 

der er stadigvæk et behov for og ønske om, at den 

praktiserende læge involveres mere i patientforløbene. 

Den oprindelige tanke med, at nogle sundhedsprofessionelle 

skulle være ansat både i Sundhedscenter 

Østerbro og på Bispebjerg Hospital, måtte 

af fl ere grunde opgives, men ønsket om at opbygge 

en organisationsform, der understøtter forløbstanken, 

eksisterer stadigvæk. 

Ressourceforbrug ved rehabilitering 

og efterspørgsel 

Et 7-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for borgere 

med KOL i Sundhedscenter Østerbro koster i alt 


på 12 personer. Et 12-ugers fuldt rehabiliteringsforløb 

for borgere med type 2 diabetes koster i alt 


på 12 personer. Der er desuden beregnet priser 

på forløb, der ikke indeholder samtlige elementer. 

Prisen på et rehabiliteringsforløb afh ænger i høj 

grad af forholdet mellem de indirekte og direkte 


Kapitel 8 – Konklusion på del 2 | 59

De beregnede udgift er til rehabiliteringsforløb i 

sundhedscentret i projektperioden 1. april 2005 

til 31. maj 2007 skal vurderes i lyset af, at der 

har været tale om en udviklingsopgave. Der er 

foregået en lang række udviklingsprocesser i 

perioden, som kan relateres til etableringen af 

sundhedscenteret, og de beregnede udgift er kan 

derfor ikke umiddelbart overføres som forventninger 

til udgift er i en drift sfase. Det må forventes 

at tilbuddet vil medføre et reduceret forbrug af 

regionale sundhedsydelser, men dette skal undersøges 

nærmere. 


Formidling 

Medarbejderne i SIKS-projektet har i et betydeligt 

omfang formidlet viden og erfaringer fra SIKSprojektet 

til sundhedsprofessionelle, administratorer 

og politikere i indland og udland. Interessen 

fra omverdenen har omvendt også været stor, både 

hvad angår interessen fra det sundhedsprofessionelle 

såvel som det administrative/politiske niveau, 

da projektet er det første formaliserede samarbejde 

mellem kommune, praktiserende læger og 

hospital i Danmark om kroniske sygdomme, forløb 

og rehabilitering. En interesse som på den ene 

side er vigtig at stimulere, men som også er meget 

ressourcekrævende.

Del 3 

Evaluering af rehabiliteringsindsatsens 

effekt 

61

62 | Del 3 – Evaluering af rehabiliteringsindsatsens eff ekt

Dataindsamling og 

studiepopulation 


KAPITEL 9 

Materiale og metode 

For samtlige borgere der modtog rehabilitering i 

Sundhedscenter Østerbro blev der ved forløbets 

start og afslutning indsamlet data om generelle 

patientkarakteristika, ernæringstilstand og helbredstilstand. 

Endvidere har borgerne besvaret 

SF-36 og Avlunds skala, mens de har opholdt 

sig i sundhedscentret, oft est i forbindelse med 

den indledende og afsluttende samtale. Alle data 

er blevet indtastet i en database i Klinisk Måle 

System (KMS). 

Som tidligere beskrevet er der indsamlet data 

om personer med KOL, type 2 diabetes, metabolisk 

syndrom, iskæmisk hjertesygdom eller kronisk 

hjertesvigt samt om ældre med fald- og balanceproblemer. 

Alle personer, som har påbegyndt et 

rehabiliteringsforløb i perioden 1. april 2005 til 31. 

maj 2007, indgår i evalueringen af rehabiliteringsindsatsens 

eff ekt. Data blev opgjort på et tidspunkt, 

hvor ikke alle inkluderede personer havde afsluttet 

deres rehabiliteringsforløb. Derfor mangler der 

data vedrørende sluttests for nogle personer. 

KOL-rehabiliteringen på 


Studiepopulationen bestod af KOL-patienter, 

som blev fulgt i lungeambulatoriet på Bispebjerg 

Hospital. Patienterne blev spurgt, om de ville 

deltage i rehabiliteringsprogrammet. Patienter, der 

sagde ja til at deltage, blev hereft er inviteret til en 

indledende samtale. Dataindsamlingen fandt sted 

på samme måde som i Sundhedscenter Østerbro. 

Alle data er blevet indtastet i en Access-database, 

som blev oprettet i forbindelse med SIKS-projektet. 

Diabetesambulatoriet på 


Dataindsamlingen omfattede data fra type 2 

diabetespatienter, der indgik i den randomiserede 

kontrollerede undersøgelse beskrevet tidligere (jf. 

kapitel 3). Alle data er blevet indtastet i en Accesdatabase 

oprettet specielt til forskningsprojektet. 

Fald- og balanceprojekt på 


Samarbejdet med SIKS om fald- og balanceproblemer 

er udført gennem det såkaldte G+H-projekt 

og Sektorovergangsprojektet. 

Studiepopulationen bestod af borgere over 65 år 

fra lokalområde Østerbro, som var indlagt på Geriatrisk 

Afdeling G eller Reumatologisk Afdeling 

H. Patienterne deltog i et rehabiliteringsprogram 

under indlæggelsen såvel som eft er udskrivelsen. 

Dataindsamlingen fandt sted på samme måde 

som i Sundhedscenter Østerbro. Data er indtastet 

i en Access-database oprettet i forbindelse med 

Kapitel 9 – Materiale og metode | 63

G+H-projektet. Udvalgte parametre er opgjort (jf. 

kapitel 13). 

I forbindelse med G+H-projektet blev der 

foretaget en kvalitativ undersøgelse baseret på en 

journalaudit på ni forløb med borgere, der var faldet 

i eget hjem, eft erfølgende indlagt på Bispebjerg 

Hospital og siden udskrevet til eget hjem. Derudover 

blev der foretaget tre semistrukturerede 

interviews med ældre borgere, der var indgået i 

G+H-projektet og et fokusgruppeinterview med 

medarbejdere fra Bispebjerg Hospital og hjemmeplejen 

i Københavns Kommune. 

Hjerterehabiliteringen på 


Samarbejdet mellem Kardiologisk Afdeling, Bispebjerg 

Hospital og SIKS har ikke medført udvikling 

af projektdatabase tilhørende SIKS. 

Statistisk analyse 

Inden de statistiske analyser påbegyndtes, blev der 

foretaget datarensning, hvor datamaterialet blev 

gennemgået grundigt for at sikre, at det ikke indeholdt 

afvigende værdier (eksempelvis pga. fejl ved 

indtastningen af data). Alle afvigende værdier blev 

tjekket i den oprindelige journal og eft erfølgende 

korrigeret i databasen, hvis der var tale om fejl. 

Forskellen mellem personer, der har gennemført 

hhv. ikke gennemført rehabilitering, er blevet 

analyseret vha. Students t-test for uafh ængige 

stikprøver for variable på nominalskalaniveau og 

vha. χ²-testet for variable på ordinalskalaniveau. 

Eff ekten af rehabiliteringsindsatsen er blevet 

analyseret vha. Students t-test for parrede stikprøver. 

Det er hensigtsmæssigt at anvende parret 

t-test ved test for forskel af behandlingseff ekt i 

den samme gruppe af patienter, der testes før og 

eft er behandling, idet testen tager højde for forskel 

på individerne. Sandsynligheden for type I fejl, 

64 | Del 3 – Evaluering af rehabiliteringsindsatsens eff ekt 

dvs. afvisning af en sand nulhypotese, svarer til 

det valgte signifi kansniveau – i dette tilfælde 5%. 

Sandsynligheden for type II fejl, dvs. verifi cering 

af en falsk nulhypotese, beregnes ud fra styrkefunktionen, 

hvor styrken er stærkt korreleret til 

antallet af observationer – jo fl ere observationer 

der er, des mindre forskelle kan fi ndes, og des 

stærkere er styrken [32]. 

Alle analyser er foretaget i SPSS 13.0, og der er 

anvendt et signifi kansniveau på 0,05. I tabellerne 

er signifi kante resultater markeret med stjerne. 

Evalueringsparametre 

Evalueringsparametrene er valgt i samråd med 

arbejdsgrupperne. Tabel 13 viser, hvilke evalueringsparametre 

der er anvendt for de forskellige 

sygdomme. Udvalgte evalueringsparametre er beskrevet 

i kapitel 14. Ikke alle evalueringsparametrene 

er anvendt både i Sundhedscenter Østerbro 

og på Bispebjerg Hospital. 

Borgernes oplevelse af 


Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 

er evalueret vha. et spørgeskema. Spørgeskemaet 

er inspireret af evalueringsskemaer fra områder 

med nogenlunde de samme tilbud som i Sundhedscenter 

Østerbro f.eks. evalueringsskemaer fra 

Kræft ens Bekæmpelses patientskole, Sundhedscenter 

Nordborg og kurserne „Lær at leve med 

kronisk sygdom“. 

Flere udkast til spørgeskemaet blev løbende diskuteret 

med personalet i Sundhedscenter Østerbro, 

således at spørgsmålene afspejlede emner, de fandt 

relevante. Inden endelig udformning blev personalets 

forslag til spørgeskema valideret ud fra 

følgende fremgangsmåde:

Tabel 13. Evalueringsparametre anvendt i SIKS-projektet 

Evalueringsparameter 

Type 2 2 KOL Fald- og Hjerte- 

diabetes balance- 

problemer 

sygdom 

Generelle patientkarakteristika 

Køn x x x x 

Alder x x x x 

Samlivsstatus x x x x 

Erhvervsmæssig status x x x x 

Hjemmeplejeydelser x x x x 

Etnicitet x x x x 

Sprog x x x x 

Rygestatus x x x x 

Fysisk aktivitet 

Ernæringstilstand 

x x x x 

Vægt x x x x 

BMI x x x x 

Taljemål 

Helbredstilstand 

x x x x 

Blodtryk x x x x 

Rejse-sætte-sig-test x x x x 

2,45 meter up-and-go-test x x x x 

Fald x 

Stående balance x 

5 RM test (arme og ben) x x x 

Røntgenbeskrivelse af lungerne x 

FEV i % af forventet 1 x 

FEV / FVC 1 x 

MRC x 

Shuttle Walking Test x 

Borg x 

NYHA x 

EF x 

6 minutters gangtest x x 

HgbA1c x 

Lipidstatus x 

Urin-albumin x 

Vandrejournal x 

Øjenkontrol x 

Fodterapeut 

Selvvurderet helbred/livskvalitet/funktionsevne 

x 

CCQ x 

SF-36 x x x x 

Avlunds skala x x x x 

Kapitel 9 – Materiale og metode | 65

• Fokusgruppeinterview med en gruppe borgere 

– med forskellige diagnoser, køn og alder – der 

havde deltaget i tilbud i Sundhedscenter Østerbro 

• Dernæst blev skemaet sendt til en gruppe af 

sundhedsprofessionelle, som arbejder med 

rehabilitering på Bispebjerg Hospital samt SIKSprojektgruppen 

for at indhente kommentarer 

mht. forståelsen og relevansen af spørgsmålene 

• Til sidst blev skemaet pilottestet på to mænd 

og fi re kvinder, der havde deltaget i forskellige 

tilbud i Sundhedscenter Østerbro. De blev 


interviewet om forståelsen og relevansen af 

spørgsmålene, eft er at de havde udfyldt skemaet 

Spørgeskemaet omhandler: 

– vurdering af den indledende og afsluttende 

samtale 

– udbytte af undervisning, træning, madlavning, 

kostvejledning og samvær med øvrige kursister 

– forskelle i håndtering af tilværelsen og sygdom, 

fysisk aktivitet samt kostvaner 

Hele spørgeskemaet kan ses i bilag 17.

KAPITEL 10 

Resultater – 


Gennemførelsesgrad 

og analyse af bortfald 

I perioden 1. april 2005 til 31. maj 2007 fi k 564 

personer tilbud om rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter 

Østerbro og på opgørelsestidspunktet 

1. september 2007 havde 298 personer gennemført 

rehabiliteringsforløbet, og 88 var stadig i gang 

med forløbet. 

Rehabiliteringsprogrammet blev anset som gennemført, 

hvis: 

1 borgeren havde deltaget i både indledende og 

afsluttende samtale, og/eller 

2 borgeren havde et fremmøde på 50% eller derover 

ved undervisning og/eller fysisk træning 

eller 

3 borgeren kun havde deltaget i rygestopvejledning 

eller diætvejledning* og personalet havde 

angivet i journalen, at borgeren havde gennemført 

aktiviteten 

I fi gur 5 illustreres patientindtaget i opgørelsesperioden 

fra henvisningen til sundhedscentret til 

afslutningen af forløbet. 

En del borgere blev henvist til sundhedscentret 

med mere end én diagnose. Da ét forløb i sundhedscentret 

svarede til én diagnose, kan der derfor 

være registreret fl ere forløb end antallet af personer, 

der deltog i rehabilitering. Der var i alt 10 

borgere, som var blevet tilbudt to forløb og derfor 

indgår to gange i opgørelsen. 

493 borgere, som havde fået tilbud om rehabiliteringsforløb, 

mødte op til den indledende samtale. 

Heraf gennemførte 78% rehabiliteringsprogrammet. 

Set i forhold til det samlede antal af henviste 

havde 51% enten gennemført eller var i gang med 

rehabiliteringsforløb på opgørelsestidspunktet 

(fi gur 5). 

Tabel 14 viser, hvor mange personer der havde 

gennemført et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter 

Østerbro på opgørelsestidspunktet fordelt 

på sygdom. 

Sammenligning af personer, der 

hhv. gennemførte og ikke gennemførte 

For borgere med hhv. KOL og hjertesygdom var 

der ingen signifi kante forskelle, i forhold til de 

undersøgte parametre, på personer, der gennemførte 

rehabiliteringsforløbet, og personer, der ikke 

gennemførte (bilag 18a og 18b). 

*) Disse vejledningsforløb fastlægges individuelt, og antallet af 

aft alte mødegange varierer derfor 

Kapitel 10 – Resultater – Sundhedscenter Østerbro | 67

Figur 5. Patientindtaget i Sundhedscenter Østerbro i perioden 

1. april 2005 til 31. maj 2007 

Henvisninger til SCØ i perioden 1. april 2005 til 31. maj 2007: 757 

Opfyldte ikke henvisningskriterierne: 

43 

Viderehenvist til 

Træningscenter Østerbro: 150 

Genhenvist: 13 

Ikke påbegyndt rehabiliteringsforløb 

på opgørelsestidspunktet: 

6 

Ikke inkluderet i opgørelsen: 11 

I gang med rehabiliteringsprogram 

på opgørelsestidspunktet: 

88 

Tilbudt rehabiliteringsforløb: 564 

Mødte op til indledende samtale: 493 

Påbegyndte rehabiliteringsprogram: 445 


Ønskede ikke/mødte ikke op til indledende samtale: 41 

Årsager: Ukendt årsag: 18 Ikke tid til 

Dødsfald: 1 tilbuddet: 4 

Ny sygdom eller forværring Fejlhenvist: 5 

af eksisterende sygdom: 4 Ikke motiverede: 9 

Påbeyndte ikke rehabiliteringsprogram: 48 

Årsager: Ny sygdom eller forværring Fejlhenvist: 20 

af eksisterende sygdom: 3 Ikke motiverede: 16 

Ikke tid til 

tilbuddet: 9 

Havde gennemført rehabiliteringsprogrammet på 

opgørelsestidspunktet 1. september 2007: 298 

Gennemførte ikke rehabiliteringsprogrammet: 59 

Årsager: Ukendt årsag: 14 Ikke tid til 

Dødsfald: 2 tilbuddet: 9 

Ny sygdom eller forværring Fejlhenvist: 3 

af eksisterende sygdom: 20 Ikke motiverede: 11

Tabel 14. Forløbenes fordeling på de fem sygdomsgrupper. Tallene i parentes angiver 

procentdelen af det samlede antal i den pågældende gruppe 

Tilbudte Gennemførte Ikke Igangværende Andre* 

forløb forløb gennemførte 

forløb 

forløb 

I alt, N (%) 564 (100) 298 (53) 148 (26) 88 (16) 30 (5) 

Type 2 diabetes 208 (100) 122 (59) 42 (20) 36 (17) 8 (4) 

KOL 131 (100) 73 (56) 39 (30) 15 (11) 4 (3) 

Fald 106 (100) 52 (49) 43 (41) 9 (8) 2 (2) 

Hjertesygdom 69 (100) 36 (52) 14 (20) 15 (22) 4 (6) 

Metabolisk syndrom 39 (100) 15 (38) 10 (26) 13 (33) 1 (3) 

Ikke oplyst 11 (100) – –––– ––– – 

– –––– ––– – 

– –––– ––– 11 (100) 

*) Personer, der enten var genhenvist med samme diagnose, eller ikke havde påbegyndt forløb på opgørelsestidspunktet eller 

var udgået pga. en fejl under databehandlingen. 

122 personer med type 2 diabetes gennemførte 

forløbet og 42 personer gennemførte ikke forløbet. 

I bilag 18c ses en sammenligning af de to 

grupper. Der var signifi kant færre personer, der 

modtog hjemmepleje i gruppen, der gennemførte 

rehabiliteringsforløbet. Personer, der gennemførte 

forløbet, havde et signifi kant højere niveau 

af HDL-kolesterol og et signifi kant lavere niveau 

af triglycerider. Personer, der gennemførte, havde 

desuden signifi kant bedre livskvalitet end personer, 

der ikke gennemførte. Særligt var der forskel 

i forhold til fysisk funktion, smerte og alment 

helbred. 

52 personer med fald- og balanceproblemer 

gennemførte og 43 personer gennemførte ikke 

rehabiliteringsforløbet. Der var signifi kant fl ere 

personer af dansk oprindelse blandt dem, der 

gennemførte forløbet. Personer, der gennemførte, 

havde desuden signifi kant fl ere smerter end personer, 

der ikke gennemførte. Samtidig havde de 

signifi kant bedre funktionsevne målt vha. Avlunds 

skala. Ellers var der ingen signifi kante forskelle 

på de to grupper ved rehabiliteringsforløbets start 

(bilag 18d). 

Sundhedscentrets 

patientprofi l 

564 borgere fi k tilbudt forløb i sundhedscentret 

i perioden 1. april 2005 til 31. maj 2007. For 50 

af disse var der ikke blevet indsamlet data vedrørende 

generelle patientkarakteristika, ernæringstilstand 

og helbredstilstand. Beskrivelsen af 

sundhedscentrets patientprofi l er derfor udarbejdet 

på baggrund af data vedrørende 514 borgere. 

Det drejer sig om 189 borgere med type 2 diabetes, 

124 borgere med KOL, 104 borgere med fald- og 

balanceproblemer, 61 borgere med hjertesygdom 

og 36 borgere med metabolisk syndrom. 

Tabel 15 beskriver profi len i sundhedscentret 

for den samlede population, samt opdelt på sygdomme. 


Tabel 15, del 1. Profi l for den samlede population samt fordelt efter sygdomme. 

Tallene i tabellen er gennemsnit (SD) med mindre andet er angivet 


Alle Type 2 KOL Fald- og Hjerte- Metabolisk 


problemer 

sygdom syndrom 

N (%) 514 (100) 189 (37) 124 (24) 104 (20) 61 (12) 36 (7) 

Køn, % mand 40 45 32 23 69 47 

Alder, år (Range) 68 (29–101) 64 (30–90) 70 (35–89) 79 (59–101) 65 (34–89) 63 (29–78) 

Alder, % over 65 år 62 45 70 94 49 50 

Samlivsstatus 

% der bor alene 54 52 73 78 59 50 

% ikke oplyst 14 13 15 8 8 11 

Erhvervsmæssig status 

% pensionist 64 54 70 79 61 56 

% i arbejde 17 25 11 1 18 31 

% andet 3 4 1 0 11 3 

% ikke oplyst 16 17 18 20 10 11 

Hjemmepleje 

% der modtager 24 14 34 39 15 8 

% ikke oplyst 20 20 19 28 16 11 

Hjemmepleje, besøg/uge (SD) 

Hjemmehjælp 2 (3) 2 (3) 2 (3) 2 (2) 1 (0) 1 (0) 

Hjemmesygeplejerske 2 (3) 3 (3) 1 (1) 2 (3) – – 

Etnicitet 

% af dansk oprindelse 93 90 98 96 87 97 

% ikke oplyst 1 1 0 1 2 0 

% der taler dansk 98 97 99 97 97 97 

% ikke oplyst 1 2 0 2 0 0 

Tobaksrygere 

% nuværende 25 20 41 18 23 19 

% ikke oplyst 15 12 12 26 12 11

Tabel 15, del 2. Profi l for den samlede population samt fordelt efter sygdomme. 



Alle Type 2 KOL Fald- og Hjerte- Metabolisk 


problemer 

sygdom syndrom 

% næsten helt passive 21 18 33 23 13 0 

% moderat fysisk aktive 27 30 27 29 21 17 

% meget fysisk aktive 38 45 24 20 56 72 

% ikke oplyst 14 8 16 28 10 11 

Kropsvægt, kg (SD) 84 (21) 92 (19) 75 (16) 71 (16) 89 (22) 97 (21) 

% ikke oplyst 16 11 15 29 11 11 

BMI, kg/m2 (SD) 29 (6) 32 (6) 27 (6) 26 (5) 29 (6) 33 (6) 

% ikke oplyst 18 13 18 30 15 11 

% undervægtige 5 0 10 9 7 0 

% normalvægtige 13 7 19 21 16 3 

% overvægtige 29 30 34 28 26 19 

% fede 35 51 19 13 36 67 

% ikke oplyst 18 13 18 30 15 11 

Taljemål, cm (SD) 101 (16) 106 (15) 98 (16) 91 (13) 101 (18) 109 (16) 

Ikke oplyst, % 19 16 22 33 11 14 

Taljemål, % mænd med 

taljemål ≥ 94 cm 65 74 54 46 62 77 

taljemål ≥ 102 cm 47 54 39 25 43 71 

% ikke oplyst 20 14 33 29 14 18 

Taljemål, % kvinder med 

taljemål ≥ 80 cm 68 78 67 50 68 90 

taljemål ≥ 88 cm 56 69 57 34 58 79 

% ikke oplyst 20 17 17 34 5 11 


Borgerne i sundhedscentret var 

karakteriseret ved: 

40% af deltagerne i rehabiliteringsforløb i 

sundhedscentret var mænd. Gennemsnitsalderen 

var 68 år og 62% af borgerne var 

over 65 år. 54% af borgerne boede alene og 

64% var pensionister, mens 17% stadig var i 

arbejde. I alt 24% af borgerne modtog hjemmepleje 

i form af hjemmehjælp eller hjemmesygeplejerske. 

Personer, der modtog hjemmepleje, 

modtog i gennemsnit to besøg pr. uge af 

hjemmehjælp og/eller hjemmesygeplejerske. 

I alt 93% af borgerne var af dansk oprindelse 

og 98% talte dansk. Andelen af nuværende 

rygere var 25%. Med hensyn til fysisk aktivitetsniveau 

var godt 20% næsten helt passive, 

mens knap 40% var meget fysisk aktive. Den 

gennemsnitlige kropsvægt var 84 kg. Dette 

svarede til et gennemsnitligt BMI på 29 

kg/m2. 64% af borgerne var overvægtige eller 

fede, da de blev henvist til sundhedscentret. 

Det gennemsnitlige taljemål var 101 cm. I alt 

65% af mændene og 68% af kvinderne havde 

et taljemål, der øger risikoen for udvikling 

af komplikationer forbundet med overvægt 

(tabel 15). 

Kun 39 personer var blevet henvist til sundhedscentret 

pga. metabolisk syndrom, og meget få af 

disse var afsluttet på opgørelsestidspunktet. Derfor 

er denne gruppe ikke medtaget i evalueringen af 

rehabiliteringsindsatsens eff ekt. 


Deltagelse i rehabilitering 

Data vedrørende deltagelse i rehabilitering i Sundhedscenter 

Østerbro var på opgørelsestidspunktet 

registreret for 514 personer. 

I hovedparten af forløbene (72%) var borgeren 

blevet henvist fra egen læge, og i knap 20% af forløbene 

var borgeren blevet henvist fra Bispebjerg 

Hospital. For 8% af forløbene var det ikke oplyst, 

hvem der havde henvist borgeren. 

Tabel 16 beskriver antallet af borgere, der har 

modtaget ydelser i Sundhedscenter Østerbro i perioden 

1. april 2005 til 1. september 2007. Tallene 

skal tages med forbehold. Antal deltagere er blevet 

opgjort manuelt af sundhedscentrets personale, 

mens det gennemsnitlige antal mødegange er 

mere upræcist, da man i sundhedscentrets nuværende 

IT-system kun har kunnet lave fremmøderegistrering 

på én ydelse pr. borger pr. dag. Hvis en 

borger har modtaget fl ere ydelser på samme dag 

(f.eks. fysisk træning og undervisning), vil antallet 

af registrerede mødegange derfor være forkert. 

Hovedparten af borgerne har deltaget i fysisk 

træning. Desuden har en stor del deltaget i 

undervisning og individuel diætvejledning. Et 

træningsforløb i sundhedscentret er på 14 mødegange 

for borgere med KOL og på 24 mødegange 

for opgørelsens andre grupper, mens et undervisningsforløb 

er på 6–7 mødegange. Derfor er det 

gennemsnitlige antal mødegange noget lavere ved 

undervisning end ved fysisk træning. 

Den gennemsnitlige forløbslængde, dvs. tiden 

fra indledende til afsluttende samtale, var på 177 

dage. Da træningsforløbet var på 7 uger for borgere 

med KOL og på 12 uger for de andre grupper, 

var den samlede gennemsnitlige forløbslængde 

kortere for borgere med KOL. Den var på 160 

dage, mens den for de øvrige grupper var 183 dage.

Tabel 16. Antallet af borgere, der har modtaget ydelser i Sundhedscenter Østerbro 

i perioden 1. april 2005 til 1. september 2007 

Ydelse Antal deltagere Gennemsnitligt antal mødegange (SD) 

Fysisk træning 358 15 (7) 

Undervisning 230 5 (3) 

Individuel rygestopvejledning 44 4 (3) 

Individuel diætvejledning 216 2 (2) 

Madlavning 79 2 (1) 


208 personer med type 2 diabetes, inklusive 25 

randomiserede patienter fra Bispebjerg Hospital, 

var blevet tilbudt rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter 

Østerbro. Data vedrørende generelle 

patientkarakteristika, ernæringstilstand og helbredstilstand 

er indsamlet for 189 personer. 140 

Borgere med type 2 diabetes var karakteriseret ved: 

45% var mænd, og gennemsnitsalderen var 

69 år. 62% af deltagerne var over 65 år. Godt 

halvdelen boede alene, 54% var pensionister og 

25% var stadig i arbejde. I alt 14% af deltagerne 

modtog hjemmepleje. Personer, der modtog 

hjemmehjælp, modtog i gennemsnit to besøg 

pr. uge, og personer, der modtog hjemmesygeplejerske, 

modtog i gennemsnit tre besøg 

pr. uge. 90% af deltagerne var fra Danmark, og 

97% talte dansk. 20% af deltagerne var rygere. 

Ved rehabiliteringsforløbets start rapporterede 

næsten 20%, at de var næsten helt passive, mens 

45% rapporterede, at de var meget fysisk aktive. 

Deltagerne med type 2 diabetes havde 

personer har besvaret SF-36 ved start eller slut, og 

180 personer har besvaret Avlunds skala ved start 

eller slut. 

En nærmere beskrivelse af evalueringsparametrene 

fi ndes i kapitel 14. 

en gennemsnitlig kropsvægt på 92 kg, svarende 

til et gennemsnitligt BMI på 32 kg/m2. Ingen af 

deltagerne var undervægtige, 7% var normalvægtige, 

mens 81% var overvægtige eller fede. 

Deres gennemsnitlige taljemål var 106 cm. I alt 

74% af mændene og 78% af kvinderne havde 

et taljemål, der øger risikoen for udvikling af 

komplikationer forbundet med overvægt (tabel 

15). 38% af borgere i sundhedscentret havde 

en diabetes vandrejournal på henvisningstidspunktet. 

45% rapporterede, at de havde været 

til fodterapeut, og 52%, at de havde været til 

øjenkontrol [33] (bilag 19). 


Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabiliteringsindsatsens effekt for personer der 

både er blevet start- og sluttestet. 



Antal testet ved 

både start og slut 

Start Slut 

Vægt, kg (SD) 92 90 (18) 89 (17)** 

BMI, kg/m2 (SD) 90 31,3 (5,6) 30,7 (5,5)** 

Taljemål, cm (SD) 88 104 (14) 100 (14)** 

Systolisk BT, mmHg (SD) 86 145 (20) 141 (18) 

Diastolisk BT, mmHg (SD) 85 85 (11) 84 (9) 

Totalkolesterol, mmol/L (SD) 48 5,4 (1,5) 4,7 (1,1)** 

HDL-kolesterol, mmol/L (SD) 50 1,4 (0,5) 1,4 (0,5) 

LDL-kolesterol, mmol/L (SD) 45 3,2 (1,3) 2,6 (0,9)** 

Triglycerider mmol/L (SD) 43 1,7 (0,9) 1,3 (0,5)** 

HgbA1c, , % (SD) 60 7,4 (1,7) 6,4 (1,0)** 

R-S-S-T, gange/30 sek (SD) 93 14 (5) 17 (6)** 

2,45 meter up-and-go-test, sek (SD) 93 7 (3) 6 (2)** 

5 RM arm, kg (SD) 64 68 (34) 80 (35)** 

5 RM ben, kg (SD) 67 125 (36) 162 (45)** 

6 minutters gangtest, meter (SD) 62 402 (101) 450 (102)** 

Avlunds skala 

Sumscore (SD) 92 11,1 (1,7) 11,4 (1,2)* 

Aktiviteter uden nedsat funktionsevne, N 92 5,3 (1,3) 5,6 (0,9)** 

SF-36, score (SD) 

Fysisk funktion 63 72 (24) 78 (22)** 

Fysisk betingede begrænsninger 62 56 (42) 69 (39)** 

Fysisk smerte 66 68 (28) 74 (27) 

Alment helbred 61 58 (20) 62 (19) 

Energi 64 58 (24) 62 (22) 

Social Funktion 65 81 (21) 88 (20)* 

Psykisk betingede begrænsninger 64 66 (40) 77 (34) 

Psykisk velbefi ndende 64 74 (19) 75 (21) 

Generelt fysisk helbred 55 44 (10) 46 (11)* 

Generelt psykisk helbred 55 50 (10) 52 (10) 

*) p < 0,05. **) p < 0,01.

Ved henvisning til Sundhedscenter Østerbro skal 

der foreligge resultater fra seneste års- og kvartalskontrol. 

Det omfatter en række parametre 

heriblandt HgbA1c , lipidstatus (total-kolesterol, 

LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglycerider) 

og undersøgelse for mikroalbuminuri. I alt 89% 

af borgere med type 2 diabetes havde fået målt 

HgbA1c inden henvisning. Der forelå en komplet 

lipidstatus på 74%, og for yderligere 14% af 

borgerne forelå der en delvis lipidstatus. For 48% 

forelå der en undersøgelse for mikroalbuminuri. 

Det gennemsnitlige urinalbumin-niveau var 34 

mg/mmol. 32% havde normalt urinalbumin-niveau, 

14% havde mikroalbuminuri og 2% havde 

makroalbuminuri. Se desuden bilag 19. 

Rehabiliteringsindsatsens effekt – 


122 personer med type 2 diabetes gennemførte 

rehabiliteringsprogrammet i Sundhedscenter 

Østerbro. Det var imidlertid ikke alle disse, der 

havde fået lavet både start- og sluttest, idet der 

kun blev lavet sluttest, hvis personen var til afsluttende 

samtale. Tabel 17 og 18 beskriver eff ekten af 

Tabel 18. Type 2 diabetes: 

Antal personer, der rapporterede 

ændring i antal aktiviteter uden nedsat 

funktionsevne på Avlunds skala 

N (%) 

Antallet af aktiviteter steg 18 (20) 

Antallet af aktiviteter faldt 9 (10) 

Antallet af aktiviteter var uændret 65 (71) 

rehabiliteringsindsatsen for de borgere med type 2 

diabetes, der har fået lavet både start- og sluttest. 

Personer med type 2 diabetes opnåede et gennemsnitligt 

vægttab på et kilo samt en reduktion 

i taljemålet på gennemsnitligt fi re centimeter. De 

opnåede ligeledes en lille, men signifi kant reduktion 

i BMI. Blodtrykket ændrede sig ikke signifi kant 

i rehabiliteringsperioden. 

Der skete signifi kante forbedringer i alle funktionstest, 

og med undtagelse af HDL-kolesterol 

skete ligeledes signifi kante forbedringer i deltagernes 

lipidstatus, ligesom de opnåede en signifi kant 

forbedret glykæmisk kontrol målt ved HgbA1c. 

Der skete en signifi kant stigning i den samlede 

score på Avlunds skala, svarende til, at deltagerne 

havde signifi kant bedre selvrapporteret funktionsevne 

ved rehabiliteringsforløbets slutning. Der 

skete desuden en signifi kant stigning i antallet af 

aktiviteter, hvor funktionsevnen ikke var nedsat. 

For 20% af deltagerne sås således en stigning i 

antallet af aktiviteter uden nedsat funktionsevne, 

mens kun 10% rapporterede færre aktiviteter uden 

nedsat funktionsevne. 71% af deltagerne rapporterede 

ingen ændring i antallet af aktiviteter uden 

nedsat funktionsevne. 

Med hensyn til den selvrapporterede helbredstilstand 

målt vha. SF-36 skete der signifi kante 

forbedringer i fysisk funktion, fysisk betingede 

begrænsninger og social funktion. Endvidere 

forbedredes den generelle fysiske helbredskomponent 

signifi kant. Der var mere end én logisk fejl i 

henholdsvis 9% og 3% af besvarelserne af SF-36 

ved start og slut (se kapitel 14). 


KOL 

131 personer med KOL blev tilbudt et rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro. Data 

vedrørende generelle patientkarakteristika, ernæringstilstand 

og helbredstilstand er indsamlet for 

124 personer. 109 personer besvarede SF-36 ved 

start eller slut, og 111 personer besvarede Avlunds 

skala ved start eller slut. 



Det var et krav ved henvisning, at der forelå en 

røntgenbeskrivelse af lungerne. Ved henvisning 

forelå der røntgenbeskrivelse på 69% af borgerne 

med KOL. I de tilfælde, hvor der ikke forelå røntgenbeskrivelse, 

kontaktede personalet i sundheds- 

Tabel 19. Lungeparametre hos borgere 

med KOL i Sundhedscenter Østerbro 

ved rehabiliteringsforløbets start 

% med røntgenbeskrivelse 69 

% ikke oplyst 29 

FEV1, , % af forventet (SD) 52 (17) 


% med FEV1 ≤ 50% af forventet 39 


Grad af obstruktion, % med 

Mild KOL 4 

Moderat KOL 43 

Svær KOL 28 

Meget svær KOL 11 


FEV1/FVC, /FVC, % (SD) 62 (15) 


% med FEV1/FVC ≥ 70% 21 


MRC, score (SD) 2,7 (1,2) 



Borgere med KOL var karakteriseret ved: 

32% var mænd, og gennemsnitsalderen var 71 

år. 70% af deltagerne var over 65 år. Næsten 

75% boede alene, 70% var pensionister og 

11% var stadig i arbejde. I alt 34% af deltagerne 

modtog hjemmepleje. Personer der 

modtog hjemmehjælp modtog i gennemsnit 

to besøg pr. uge, og personer der modtog 

hjemmesygeplejerske modtog i gennemsnit et 

besøg pr. uge. To deltagere var ikke oprindeligt 

fra Danmark. Kun den ene af disse talte 

ikke dansk. 41% af deltagerne var rygere. Ved 

rehabiliteringsforløbets start rapporterede 

33%, at de var næsten helt passive, mens 24% 

rapporterede, at de var meget fysisk aktive. 

Deltagerne med KOL havde en gennemsnitlig 

kropsvægt på 75 kg svarende til et gennemsnitligt 

BMI på 27 kg/m2. 10% af deltagerne 

var undervægtige, 19% var normalvægtige, 

mens 53% var overvægtige eller fede. Deres 

gennemsnitlige taljemål var 98 cm. I alt 54% 

af mændene og 67% af kvinderne havde et 

taljemål, der øger risikoen for udvikling af 

komplikationer forbundet med overvægt 

(tabel 15). Deltagerne havde en gennemsnitlig 

FEV₁ på 52% af forventet, og en FEV₁/FVC 

på 62%. Den gennemsnitlige MRC-score var 

2,7 (tabel 19). 

centret borgerens egen læge eller Lungemedicinsk 

Afdeling på Bispebjerg Hospital. Det var dog ikke 

altid, at det var muligt at fremskaff e en røntgenbeskrivelse. 

I alt 47% havde mild eller moderat KOL, 

mens 39% havde svær eller meget svær KOL. I 

alt 21% havde en FEV₁/FVC på 70% eller derover 

(tabel 19).

Tabel 20. KOL: Rehabiliteringsindsatsens effekt for personer der både er 

blevet start- og sluttestet. 




Start Slut 

Vægt, kg (SD) 57 75 (14) 75 (14) 

BMI, kg/m2 (SD) 58 27 (5) 27 (5) 

Taljemål, cm (SD) 50 98 (16) 97 (15) 




2,45 meter up-and-go test, sek (SD) 58 9 (4) 7 (3)** 

MRC, score (SD) 56 2,8 (1,1) 2,4 (1,0)** 

SWT, sek (SD) 44 213 (74) 573 (424)** 

Borg, score (SD) 49 5,7 (2,1) 5,5 (2,4) 

CCQ, score (SD) 

Samlet score 51 1,9 (0,9) 1,6 (0,8)* 

Symptomer 55 1,8 (1,0) 1,6 (1,0) 

Fysisk funktion 56 1,9 (0,9) 1,8 (1,0) 

Psykisk funktion 61 1,7 (1,5) 1,3 (1,2)** 

Avlunds skala 

Sumscore (SD) 60 9,9 (1,9) 10,7 (1,5)** 

Aktiviteter uden nedsat funktionsevne, N 60 4,3 (1,4) 5,0 (1,1)** 


Fysisk funktion 54 53 (23) 58 (22)* 

Fysisk betingede begrænsninger 51 33 (40) 38 (40) 

Fysisk smerte 54 62 (27) 69 (29) 

Alment helbred 51 44 (18) 51 (22)** 

Energi 54 48 (21) 57 (21)** 

Social Funktion 54 75 (25) 77 (27) 



Generelt fysisk helbred 51 36 (9) 38 (10)* 

Generelt psykisk helbred 51 48 (12) 50 (11) 

*) p < 0,05. **) p < 0,01. 


Rehabiliteringsindsatsens effekt – KOL 

73 personer med KOL gennemførte rehabiliteringsprogrammet 


Tabel 20 til 22 beskriver eff ekten af rehabiliteringsindsatsen 

for de borgere med KOL, der har fået 

lavet både start- og sluttest. 

For personer med KOL medførte rehabiliteringen 

signifi kante forbedringer i alle funktionstest. 

I Shuttle Walking Test kunne deltagerne gå mere 

end dobbelt så lang tid ved rehabiliteringsforløbets 

afslutning, men der skete ingen ændringer i 

deres selvvurderede grad af anstrengelse. 49 borgere 

havde vurderet deres grad af anstrengelse på 

Borg-skalaen ved både start og slut. Heraf havde 

19 personer en bedre score, 11 personer havde 

Tabel 21. KOL: Ændring i score på 

MRC- og Borg-skala 

MRC – N (%) Borg – N (%) 

Scoren blev forbedret 22 (39) 19 (39) 

Scoren blev forringet 6 (11) 11 (22) 

Scoren var uændret 28 (50) 19 (39) 

Tabel 22. KOL: Antal personer, der 

rapporterede ændring i antal 

aktiviteter uden nedsat 

funktionsevne på Avlunds skala 

N (%) 





en dårligere score, mens 19 personer havde en 

uændret score. I alt 11 borgere var ved rehabiliteringsprogrammets 

afslutning i stand til at gå hele 

Shuttle Walking Testen ud, dvs. i 1.200 sekunder 

eller mere. 

I alt 56 borgere havde udfyldt MRC ved både 

start og afslutning af deres rehabiliteringsprogram. 

Heraf havde 22 borgere en lavere score på 

MRC-skalaen, dvs. en lavere grad af åndenød, ved 

rehabiliteringsforløbets slutning, end de havde 

ved start, seks borgere havde en højere score og 28 

borgere havde samme score. Den gennemsnitlige 

MRC-score faldt signifi kant med 0,4 point. 

Der skete en signifi kant forbedring i funktionsevnen 

målt vha. Avlunds skala. Det samlede antal 

aktiviteter uden nedsat funktionsevne steg ligeledes 

signifi kant. I alt 50% af deltagerne rapporterede 

således fl ere aktiviteter uden nedsat funktionsevne, 

mens 13% rapporterede færre aktiviteter 

uden nedsat funktionsevne. 37% af deltagerne 

rapporterede ingen ændring i antallet af aktiviteter 

uden nedsat funktionsevne. 

Borgere med KOL rapporterede signifi kante 

forbedringer i livskvalitet målt både vha. CCQ 

og SF-36. I CCQ skete der forbedring på den 

samlede score. Resultaterne for de tre domæner 

(symptomer, fysisk funktion og psykisk funktion) 

viste, at dette dækkede over, at borgerne følte sig 

mindre bekymrede og deprimerede. I SF-36 skete 

der signifi kante forbedringer i forhold til fysisk 

funktion, alment helbred og energi. Desuden skete 

der en signifi kant forbedring i det generelle fysiske 

helbred. Der var mere end én logisk fejl i 6% af 

besvarelserne af SF-36 ved både start og slut (se 

kapitel 14).

Ældre med fald- og 


106 ældre med fald- og balanceproblemer var i opgørelsesperioden 

blevet tilbudt rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro. Data vedrørende 


og helbredstilstand er indsamlet for 104 personer. 

81 personer besvarede SF-36 ved start eller slut, og 

77 personer besvarede Avlunds skala ved start eller 

slut. 





52 ældre med fald- og balanceproblemer gennemførte 

rehabiliteringsprogrammet i Sundhedscenter 

Borgere med fald- og balanceproblemer var karakteriseret ved: 

23% var mænd, og gennemsnitsalderen var 

80 år. 94% af deltagerne var over 65 år. 78% 

boede alene, 79% var pensionister og kun 1% 

var stadig i arbejde. I alt 39% af deltagerne 

modtog hjemmepleje, og de modtog i gennemsnit 

to besøg pr. uge af hjemmehjælp og/eller 

hjemmesygeplejerske. Fire deltagere var ikke 

oprindeligt fra Danmark, og tre af disse talte 

ikke dansk. 18% af deltagerne var rygere. Ved 

rehabiliteringsforløbets start rapporterede 23% 

af borgerne, at de var næsten helt passive, mens 

20% rapporterede, at de var meget fysisk aktive. 

Østerbro. Tabel 23 og 24 beskriver eff ekten af rehabiliteringsindsatsen 

for de borgere med fald- og 

balanceproblemer, der har fået lavet både start- og 

sluttest. 

Borgere med fald- og balanceproblemer opnåede 

signifi kante forbedringer i alle funktionstest. 

I stående balance testen var deltagerne i stand til 

at stå i den tredje udgangsstilling gennemsnitligt 

2 sekunder længere end ved starten af rehabiliteringsforløbet. 

Borgere med fald- og balanceproblemer rapporterede 

ikke signifi kant forbedring i deres funktionsevne 

målt vha. Avlunds skala. Der skete dog 

en signifi kant stigning i antallet af aktiviteter uden 

nedsat funktionsevne, idet 42% rapporterede, at 

Deltagerne med fald- og balanceproblemer 

havde en gennemsnitlig kropsvægt på 92 kg, 

svarende til et gennemsnitligt BMI på 26 kg/m2. 

9% af deltagerne var undervægtige, 21% var 

normalvægtige, mens 41% var overvægtige eller 

fede. Deres gennemsnitlige taljemål var 91 cm. I 

alt 46% af mændene og 50% af kvinderne havde 

et taljemål, der øger risikoen for udvikling af 

komplikationer forbundet med overvægt (tabel 

15). Borgere med fald- og balanceproblemer 

rapporterede i gennemsnit tre fald i året forud 

for rehabiliteringsforløbets start. 


Tabel 23. Ældre med fald- og balanceproblemer: Rehabiliteringsindsatsens effekt for 

personer der både er blevet start- og sluttestet. 


*) p < 0,05. **) p < 0,01. 




Start Slut 

Vægt, kg (SD) 41 72 (15) 72 (15) 

BMI, kg/m2 (SD) 39 26 (5) 26 (5) 

Taljemål, cm (SD) 39 89 (13) 88 (13) 





Stående balance test, sek (SD) 39 25 (5) 27 (5)** 

5 RM arm, kg (SD) 32 44 (26) 53 (29)** 

5 RM ben, kg (SD) 35 86 (23) 106 (27)** 

Avlunds skala, score (SD) 

Sumscore (SD) 38 9,6 (2,3) 10,4 (2,1) 

Aktiviteter uden nedsat funktionsevne, N 38 4,3 (1,5) 4,9 (1,4)* 


Fysisk funktion 29 58 (17) 66 (22)* 


Fysisk smerte 29 64 (29) 61 (28) 


Energi 28 51 (23) 54 (28) 




Generelt fysisk helbred 25 39 (8) 41 (9) 

Generelt psykisk helbred 25 48 (11) 49 (13)

Tabel 24. Ældre med fald- og balanceproblemer: 

Antal personer, der rapporterede 

ændring i antal aktiviteter uden 

nedsat funktionsevne på Avlunds skala 

N (%) 




de eft er rehabiliteringsforløbet kunne udføre fl ere 

aktiviteter uden nedsat funktionsevne. 

Med hensyn til helbredstilstand (SF-36) rapporterede 

borgere med fald- og balanceproblemer 

kun signifi kant forbedring i forhold til deres 

fysiske funktion. Der var mere end én logisk fejl i 

henholdsvis 14 og 17% af besvarelserne af SF-36 

ved start og slut (se kapitel 14). 

Hjertesygdom 

69 personer med hjertesygdom blev tilbudt rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro. Heraf 

havde 52 personer iskæmisk hjertesygdom, mens 

17 personer havde hjertesvigt. Data vedrørende 


og helbredstilstand er indsamlet for 61 personer. 

62 personer havde besvaret SF-36 ved start eller 

slut, og 63 personer havde besvaret Avlunds skala 

ved start eller slut. 



Ved henvisning af patienter med hjertesvigt til 

Sundhedscenter Østerbro skulle der foreligge EF 

og NYHA-vurdering, idet kun patienter i NYHA 

klasse I–III med EF over 35% må henvises til 

sundhedscentret. 29% var i NYHA klasse I ved 

henvisning, 24% var i NYHA klasse II og 29% 

Borgere med hjertesygdom 

var karakteriseret ved: 

69% af borgerne med hjertesygdom var 

mænd, og gennemsnitsalderen var 66 år. 49% 

af deltagerne var over 65 år. 59% boede alene, 

61% var pensionister og 18% var stadig i 

arbejde. I alt 15% af deltagerne modtog hjemmepleje, 

og de modtog i gennemsnit et hjemmehjælpsbesøg 

om ugen. Ingen personer 

modtog besøg af hjemmesygeplejerske. Otte 

deltagere var ikke oprindeligt fra Danmark, 

men kun to af disse talte ikke dansk. 23% af 

deltagerne var rygere. Ved rehabiliteringsforløbets 

start rapporterede 13% af borgerne, at 

de var næsten helt passive, mens 56% rapporterede, 

at de var meget fysisk aktive. Deltagerne 

med hjertesygdom havde en gennemsnitlig 

kropsvægt på 89 kg, svarende til et gennemsnitligt 

BMI på 29 kg/m2. 7% af deltagerne 

var undervægtige, 16% var normalvægtige, 

mens 62% var overvægtige eller fede. Deres 


af mændene og 68% af kvinderne havde et 

taljemål, der øger risikoen for udvikling af 

komplikationer forbundet med overvægt 

(tabel 15). 

var i NYHA klasse III. Ingen borgere var i NYHA 

klasse IV. Alle borgere opfyldte altså på dette 

punkt de fastsatte visitationskriterier. EF lå ved 

henvisning på gennemsnitligt 32%. 7 ud af 17 borgere 

med hjertesvigt havde en EF, der var lavere 

end 35%, og opfyldte derfor ikke visitationskriterierne 

til Sundhedscenter Østerbro. Se desuden 

bilag 20. 


Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliteringsindsatsens effekt for personer, der både 

er blevet start- og sluttestet. 


*) p < 0,05. **) p < 0,01. 




Start Slut 

Vægt, kg (SD) 21 87 (23) 86 (22) 

BMI, kg/m2 (SD) 20 30 (6) 29 (6) 

Taljemål, cm (SD) 21 103 (21) 100 (19)* 





5 RM arm, kg (SD) 6 60 (32) 74 (39)* 

5 RM ben, kg (SD) 6 112 (15) 150 (27)* 

6 minutters gangtest, meter (SD) 6 333 (54) 390 (76)** 

Avlunds skala, score (SD) 

Sumscore (SD) 22 10,9 (1,5) 10,8 (2,1) 

Aktiviteter uden nedsat funktionsevne, N 22 5,1 (1,2) 5,1 (1,4) 


Fysisk funktion 20 63 (25) 70 (19) 


Fysisk smerte 20 73 (22) 74 (26) 

Alment helbred 18 43 (14) 52 (20)* 

Energi 19 47 (19) 55 (19)** 



Psykisk velbefi ndende 19 69 (20) 77 (16)* 


Generelt psykisk helbred 17 46 (13) 49 (11)

Tabel 26. Hjertesygdom: Antal personer, 

der rapporterede ændring i antal 

aktiviteter uden nedsat funktionsevne 

på Avlunds skala 


Hjertesygdom 

N (%) 




36 personer med hjertesygdom gennemførte rehabiliteringsprogrammet 


Heraf havde 24 personer iskæmisk hjertesygdom, 

mens 12 personer havde hjertesvigt. Tabel 25 og 

26 beskriver eff ekten af rehabiliteringsindsatsen 

for de borgere med hjertesygdom, der havde fået 

lavet både start- og sluttest. 

Taljemålet blev reduceret med 3 centimeter 

i rehabiliteringsperioden. Desuden skete der 

signifi kante forbedringer i alle fysiske funktionstest. 

Der skete ikke signifi kante ændringer i vægt, 

BMI, blodtryk eller i deltagernes selvrapporterede 

funktionsevne målt vha. Avlunds skala. 

Med hensyn til den selvrapporterede helbredstilstand 

målt vha. SF-36, skete der signifi kante 

forbedringer i alment helbred, energi og psykisk 

velbefi ndende. Der var mere end én logisk fejl i 5% 

af besvarelserne af SF-36 ved både start og slut (se 

kapitel 14). 



38 borgere (heraf 19 kvinder), der konsekutivt blev 

afsluttet fra Sundhedscenter Østerbro i eft eråret 

2007, udfyldte spørgeskemaet. Gennemsnitsalderen 

var 65 år. 10 anførte at have diabetes, 10 KOL, 

7 hjertesygdom, 5 fald- og balanceproblemer og 

resten en kombination. 

I tabel 27 er borgernes svar blevet opdelt i tre 

kategorier – hhv. positive, neutrale og negative 

svar. Svar der er placeret under positive svar er 

f.eks. Meget god og Overvejende god eller Meget 

bedre og Lidt bedre. Svar der er placeret under 

neutrale svar er f.eks. Hverken god eller dårlig og 

Uændret. Svar der er placeret under negative svar 

er f.eks. Overvejende dårlig og Meget dårlig eller I 

mindre grad og Slet ikke. 

Det fremgår af tabellen, at stort set alle svar 

var positive, og kun meget få personer vurderede 

deres forløb decideret negativt. Ud fra besvarelserne 

ser det ud til, at borgerne oplever det svært 

at ændre kostvaner eft er deres forløb i sundhedscentret. 

De 10 personer, der svarede, at de havde 

ændret kostvaner, var alle kvinder. 

Deltagerne havde mulighed for yderligere kommentarer 

til forløbet. Det er gennemgående meget 

positive tilkendegivelser, men der er også enkelte, 

der påpeger, at trænings- og madlavningsforløbet 

er for kort, og at de gerne vil have en ‘booster’ 

eft er nogle måneder. 


Tabel 27. Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro. Svarfordelinger 


N Positive Neutrale Negative Ved ikke 

svar svar svar 

Vurdering af indledende samtale 38 38 0 0 0 

Vurdering af afsluttende samtale 35 34 0 0 1 

Udbytte af undervisning 21 20 0 0 1 

Udbytte af træning 35 35 0 0 0 

Udbytte af madlavning 9 9 0 0 0 

Udbytte af individuel kostvejledning 16 13 3 0 0 

Udbytte af rygestop 1 1 0 0 0 

Samvær med øvrige kursister 36 35 1 0 0 

Håndtering af tilværelsen 38 34 3 1 0 

Nået målet under forløbet 38 33 0 5 0 

Håndtere og overskue sygdom 38 31 6 1 0 

Mere fysisk aktive 37 31 6 0 0 

Ændret kostvaner 38 10 12 16 0 

Bedre kontakt til egen læge 38 16 20 2 0 

Konklusion vedrørende 

effekt af rehabilitering i 


Gennemførelsesgrad og analyse af bortfald 

I projektperioden blev 564 borgere tilbudt et rehabiliteringsforløb. 

På opgørelsestidspunktet havde 

298 borgere gennemført forløbet og 88 borgere var 

fortsat i gang med forløbet. Gennemførelsesgraden 

ligger således på 53% på opgørelsestidspunktet. 

Når borgere ikke gennemfører de forløb, som de 

er henvist til, har det konsekvenser for borgeren, 

såvel som for systemet. Bortfaldet ønskes derfor 

analyseret med henblik på, hvordan henvisningsprocedurerne 

fremover kan forbedres. Ved sammenligning 

af borgere, der henholdsvis gennemførte 

og ikke gennemførte forløb, ses intet mønster 

i de få signifi kante forskelle mellem de to grupper. 


Registreringen af sundhedscentrets ydelser er 

desværre behæft et med nogen usikkerhed. Det 

registrerede forbrug af rehabiliteringsindsatser 

afspejler, at fysisk træning er den hyppigste ydelse. 


208 personer med type 2 diabetes indgik i rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro. Heraf 

havde 59% gennemført programmet på opgørelsestidspunktet. 

Patientgruppen var præget af overvægt 

og fedme og kun 7% var normalvægtige. 38% 

af borgerne havde en diabetes vandrejournal, og 

omkring halvdelen havde fået foretaget øjen- og 

fodkontrol. 45% var meget fysisk aktive. I forbindelse 

med rehabiliteringen sås et fald i vægt, BMI 

og taljemål. Disse reduktioner er sammenlignelige 

med, hvad andre undersøgelser fi nder [34,35]. 

HgbA1c faldt med 1% svarende til en reduktion 

på 20% i risikoen for alvorlige diabetes-komplika-

tioner, dvs. en markant klinisk eff ekt af rehabiliteringen 

[14,15]. Der fandtes samtidig en gunstig 

ændring i lipidprofi len. Evalueringen har ikke 

afdækket, hvorvidt disse ændringer kan tilskrives 

rehabiliteringsindsatsen eller forbedringer i den 

medicinske behandling. Rehabiliteringen medførte 

en forbedring af både objektive og subjektive 

mål for fysisk funktionsevne samt forbedring af 

livskvalitet vurderet ud fra SF-36. Andelen af besvarelser 

med mere end én logisk fejl kan betyde, 

at svarpersonerne har haft vanskeligt ved at forstå 

spørgeskemaet. 

KOL 

131 personer med KOL indgik i et rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro. Heraf havde 

56% gennemført forløbet på opgørelsestidspunktet. 

Gruppen, hvoraf 41% var rygere, havde en 

påvirket lungefunktion med en gennemsnitlig 

FEV₁/FVC på 62%, FEV₁ på 52% af forventet og 

MRC på 2,7 ved rehabiliteringens start. 21% af de 

henviste borgere havde FEV₁/FVC ≥ 70% og havde 

ikke defi nitorisk KOL, mens 39% havde svær 

eller meget svær KOL. Rehabiliteringen havde god 

eff ekt på den subjektivt oplevede lungefunktionskapacitet, 

og både de objektive og subjektive mål 

for fysisk funktionsevne forbedredes signifi kant. 

Særligt Shuttle Walking Testen viste en markant 

forbedring. Både CCQ og SF-36 viste signifi kante 

forbedringer. Andelen af SF-36 besvarelser med 

mere end én logisk fejl indikerer dog besvær med 

at forstå spørgeskemaet. 


106 ældre med fald- og balanceproblemer indgik i 

et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro. 

Heraf havde 48% gennemført rehabiliteringsprogrammet 

på opgørelsestidspunktet. Gruppen havde 

en gennemsnitsalder på 80 år, og mange boede 

alene. BMI, vægt og taljemål forblev uændrede. 

Ved rehabiliteringsstart lå det gennemsnitlige antal 

fald på tre inden for det sidste år. Borgere med 

fald- og balanceproblemer opnåede både bedre 

muskelstyrke og balanceevne. For Avlunds skala 

fandtes ikke signifi kante forbedringer i funktionsevnen. 

Rapporteringen ved SF-36 viste kun 

signifi kante forbedringer for den fysiske funktion. 

En meget høj andel af besvarelserne indeholdt 

mere end én logisk fejl, hvilket tyder på, at mange 

borgere med fald- og balanceproblemer har svært 

ved at forstå spørgeskemaet. Samlet synes gruppen 

at være særligt sårbar. 

Hjertesygdom 

69 personer med hjertesygdom indgik i et rehabiliteringsforløb. 

Heraf havde 56% gennemført programmet 

på opgørelsestidspunktet. Størstedelen 

af de henviste hjertepatienter var diagnosticeret 

med iskæmisk hjertesygdom, mens færre havde 

hjertesvigt. Der fandtes ingen eff ekt på vægt eller 

BMI, mens taljemålet blev reduceret fra gennemsnitligt 

103 cm til 100 cm. Alle fysiske funktionstests 

forbedredes signifi kant, mens Avlunds skala 

forblev uændret. Selvrapporteret helbred vurderet 

ved SF-36 viste signifi kante forbedringer for fl ere 

af de målte dimensioner. Antallet af besvarelser 

med mere end én logisk fejl var forholdsvis højt, 

hvilket peger på et generelt besvær med at forstå 

spørgeskemaet. 



Alt i alt var deltagerne godt tilfredse med indsatsen 

i Sundhedscenter Østerbro. Resultaterne må 

dog tolkes med forsigtighed. Næsten alle vurderede 

deres forløb positivt, og kun meget få personer 

svarede decideret negativt på spørgsmålene. Det 

ser ud til, at mændene ikke ændrede kostvaner, 

hvorimod det var lettere for kvinderne. 



KAPITEL 11 




Dette kapitel er udarbejdet i samarbejde 

med Annette Nørgaard, tidligere afdelingslæge 

på Lungemedicinsk Afdeling L, 


Gennemførelsesgrad 

I perioden 3. oktober 2005 til 30. maj 2007 påbegyndte 

90 KOL-patienter et rehabiliteringsprogram 

på Bispebjerg Hospital. Heraf gennemførte 

66 patienter svarende til 73%. Årsagen til ophør 

var ukendt for 2 personer. For de øvrige 22 personer 

var årsagerne: 

• 3 personer døde 

• 11 personer stoppede pga. forværring af deres 

KOL eller pga. anden sygdom 

• 6 personer stoppede pga. manglende overskud 

eller motivation 

• 1 person stoppede, fordi der var ventetid 

til rehabiliteringsforløbet 

• 1 person stoppede pga. utilfredshed med 

tilbuddet 

Personer, der gennemførte rehabiliteringsforløbet, 

var gennemsnitligt 5 år ældre end personer, der 

ikke gennemførte rehabiliteringsforløbet. Desuden 

var der en større procentdel af nuværende eller 

tidligere rygere blandt personer, der gennemførte 

rehabiliteringsforløbet. Endelig var der forskel 

på selvvurderet funktionsevne målt vha. Avlunds 

skala, idet personer, der gennemførte, havde en 

signifi kant bedre funktionsevne end personer, der 

ikke gennemførte forløbet. For de øvrige parametre 

var der ingen signifi kante forskelle mellem de 

to grupper. Se desuden bilag 21. 


og fremmøde 

Tabel 28 viser patienternes gennemsnitlige fremmøde 

til de forskellige aktiviteter i rehabiliteringsprogrammet. 

Ligesom i Sundhedscenter Østerbro 

var undervisningsforløbet kortere end træningsforløbet, 

hvorfor det gennemsnitlige antal mødegange 

også er lavere.

Tabel 28. Gennemsnitligt fremmøde 

til rehabilitering 

Aktivitet Antal Gennemsnitligt antal 

deltagere mødegange (SD) 

Fysisk træning 75 10 (4) 

Undervisning 80 5 (3) 

Individuel 

rygestopvejledning 

Individuel 

diætvejledning 

1 1 (-) 

9 1 (0) 

Tabel 29, del 1. Patientprofi l i KOLrehabiliteringen 

på Bispebjerg Hospital. 

Tallene i tabellen er gennemsnit (SD) 

med mindre andet er angivet 

Alle 

N (%) 90 (100) 

Køn, % mand 33 

Alder, år (Range) 70 (42-85) 

Alder, % over 65 år 72 


Etnicitet 

% af dansk oprindelse 93 


Sprog, % der taler dansk 97 

Tobaksrygere (tidligere og nuværende), % 88 

Kropsvægt, kg (SD) 69 (18) 

BMI, kg/m2 (SD) 25 (6) 

% undervægtige 22 

% normalvægtige 23 

% overvægtige 34 

% fede 14 


Taljemål, cm (SD) 93 (15) 


Tabel 29, del 2. Patientprofi l i KOLrehabiliteringen 

på Bispebjerg Hospital. 



Taljemål, % mænd med 

Patientprofi l i 



Alle 

taljemål ≥ 94 cm 60 



Taljemål, % kvinder med 




% FEV1/FVC /FVC (SD) 47 (13) 


FEV1/FVC ≥ 70% 6 


FEV1, , % af forventet (SD) 37 (14) 


Grad af obstruktion, % med 

Mild KOL 1 

Moderat KOL 10 

Svær KOL 44 

Meget svær KOL 32 


MRC, score (SD) 3,5 (0,9) 


Tabel 29 beskriver karakteristika for de 90 patienter, 

der indgik i rehabiliteringsprogrammet i 

perioden 3. oktober 2005 til 30. maj 2007. 

Kapitel 11 – Resultater – KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital | 87

Patienterne i KOL-rehabiliteringen på 

Bispebjerg Hospital var karakteriseret ved: 

33% af patienterne var mænd. Gennemsnitsalderen 

var 70 år og 72% af patienterne var 

over 65 år. 

88% var rygere. Den gennemsnitlige 

kropsvægt var 69 kg. Dette svarede til et 

gennemsnitligt BMI på 24 kg/m 2 . I alt 45% af 

patienterne var undervægtige eller normalvægtige, 

mens 48% var overvægtige eller fede, 

da de påbegyndte rehabiliteringsforløbet. Det 


af mændene havde et taljemål på 94 cm eller 

derover, og i alt 67% af kvinderne havde et 

taljemål på 80 cm eller derover. Patienterne 

havde en gennemsnitlig FEV₁/FVC på 47% 

og 6% af patienterne havde en FEV₁/FVC, der 

var højere end 70%. Den gennemsnitlige FEV₁ 

var 37% af forventet. I alt 11% af patienterne 

havde mild eller moderat KOL, mens 76% 

havde svær eller meget svær KOL. Dette afspejledes 

i den selvvurderede grad af åndenød 

målt vha. MRC-skalaen, som var gennemsnitlig 

3,5. 

Rehabiliteringsindsatsens 

effekt 

68 KOL-patienter havde på opgørelsestidspunktet 

gennemført rehabiliteringsprogrammet på 

Bispebjerg Hospital. Tabel 30 beskriver eff ekten af 

rehabiliteringsindsatsen for de patienter, som fi k 

lavet både start- og sluttests. 

Der skete ingen signifi kante ændringer i ernæringstilstanden, 

når man så samlet på alle patienter, 

der gennemførte rehabiliteringsprogrammet. 

Når man derimod så adskilt på personer, der ved 


start var hhv. undervægtige (BMI ≤ 20 kg/m2) 

eller fede (BMI ≥ 30 kg/m2), skete der signifi kante 

ændringer, idet der skete en stigning i vægt, BMI 

og taljemål blandt undervægtige patienter og et 

fald i vægt og BMI blandt fede patienter. 

I standard rejse-sætte-sig-test skete der en 

gennemsnitlig stigning på to gange/30 sekunder 

og i standard 2,45 meter up-and-go test skete der 

en signifi kant forbedring på et sekund. Der skete 

ingen ændringer i de modifi cerede tests. I Shuttle 

Walking Test kunne patienterne gå gennemsnitligt 

165 sekunder længere ved rehabiliteringsforløbets 

slutning, men der skete ingen ændringer i deres 

selvvurderede grad af anstrengelse målt vha. Borgskalaen. 

Desuden kunne to personer gå hele testen 

ud, dvs. 1.200 sekunder eller mere. Patienternes 

selvvurderede funktionsevne målt vha. Avlunds 

skala blev signifi kant forbedret. Der skete ikke ændringer 

i blodtryk, lungefunktion og selvvurderet 

grad af åndenød (MRC). 

Livskvaliteten målt vha. CCQ blev ikke signifi - 

kant forbedret. I SF-36 rapporterede patienterne 

signifi kante forbedringer i forhold til energi og 

generelt psykisk helbred. Forekomsten af besvarelser 

med mere end én logisk fejl var henholdsvis 

7% og 6% ved start og slut (se kapitel 14). 


effekt af KOL-rehabilitering 


90 patienter indgik i KOL-rehabiliteringsprogrammet, 

og 73% gennemførte programmet. 

Gennemsnitsalderen var 70 år. Patientgruppen 

var karakteriseret ved lav fysisk aktivitet og en 

svært påvirket lungefunktion. Rehabiliteringen

Tabel 30. Rehabiliteringsindsatsens effekt i KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital. 




Start Slut 

Vægt, kg (SD) 61 67 (17) 67 (16) 

BMI, kg/m2 (SD) 62 24 (5) 24 (5) 

Taljemål, cm (SD) 63 92 (15) 91 (14) 

BMI ved start ≤ 20 kg/m 2 

Vægt, kg (SD) 16 52 (7) 53 (8)* 

BMI, kg/m2 (SD) 17 18,5 (1,5) 19,0 (1,5)** 

Taljemål, cm (SD) 17 77 (5) 78 (6)* 

BMI ved start ≥ 30 kg/m 2 

Vægt, kg (SD) 8 98 (13) 96 (13)** 

BMI, kg/m2 (SD) 8 34,4 (4,1) 33,6 (3,5)* 

Taljemål, cm (SD) 8 116 (11) 114 (9) 



FEV1, , % af forventet (SD) 16 33 (12) 32 (10) 

FEV1/FVC, /FVC, % (SD) 16 50 (14) 47 (11) 

MRC, score (SD) 62 3,4 (0,9) 3,2 (1,0) 

SWT, sek (SD) 59 183 (94) 348 (289)** 

Borg, score (SD) 59 4,8 (1,7) 4,6 (1,9) 

R-S-S-T, gange/30 sek (SD) 

Uden armlæn 54 10 (3) 12 (3)** 

Med armlæn 4 9 (2) 7 (2) 

2,45 meter up-and-go test, sek (SD) 

Uden armlæn 54 8 (2) 7 (2)** 

Med armlæn 3 16 (7) 12 (3) 

Avlunds skala, score (SD) 55 8 (2) 9 (2)** 

CCQ, score (SD) 62 2,4 (1,1) 2,3 (1,2) 


Fysisk funktion 56 33 (20) 36 (22) 


Fysisk smerte 56 66 (29) 66 (27) 


Energi 55 36 (23) 44 (24)** 





Generelt psykisk helbred 50 46 (13) 49 (12)* 

*) p < 0,05. **) p < 0,01. 

Kapitel 11 – Resultater – KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital | 89

medførte en signifi kant forbedring af ernæringstilstanden 

og en klinisk betydningsfuld eff ekt på 

patienternes fysiske funktionsniveau udtrykt ved 

alle målte fysiske funktionstests. Særligt Shuttle 

Walking Testen viste en signifi kant stigning. Den 

selvvurderede funktionsevne forbedredes ligeledes 


signifi kant. Livskvalitet vurderet ved CCQ forblev 

uændret, mens SF-36 viste en signifi kant forbedring 

for dimensionerne energi og generelt psykisk 

helbred. Antallet af besvarelser med mere end én 

logisk fejl var forholdsvis højt, hvilket peger på et 

generelt besvær med at forstå spørgeskemaet.

KAPITEL 12 


Diabetesambulatoriet på 


Dette kapitel er udarbejdet af læge, phdstuderende 

Eva Soelberg Vadstrup, 

Endokrinologisk Afdeling I, Bispebjerg 

Hospital i samarbejde med projektgruppen. 

Resultaterne fra diabetesambulatoriet på 

Bispebjerg Hospital er fremkommet som led i et 

igangværende forskningsprojekt. Det følgende er 

derfor en foreløbig opgørelse af nogen af projektets 

resultater. De endelig resultater off entliggøres i 

en senere publikation. 

Gennemførelsesgrad, 

fremmøde og forløbslængde 

40 projektpatienter blev i perioden 1. september 

2006 til 31. maj 2007 randomiseret til individuel 

livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet 

på Bispebjerg Hospital. Ved opgørelsesdatoen 1. 

september 2007 var 21 patienter mødt til afsluttende 

samtale, heraf havde 18 gennemført interventionen. 

13 personer havde ikke gennemført 

interventionen. Heraf var der 3 personer, som 

stoppede, før interventionens start og 10 personer, 

som stoppede under interventionen. Årsagerne 

var bl.a. skilsmisse, fl ytning og ønske om en 

intervention i sundhedscentret med træning. De 

sidste 9 patienter var stadig i gang med et forløb 

på opgørelsestidspunktet. 

Ud af de 18 patienter, der havde gennemført 

interventionen på opgørelsestidspunktet, var der 

henholdsvis 83% og 95%, der gennemførte alle 

de planlagte fi re sygeplejerske-konsultationer og 

tre diætist-konsultationer. Forløbslængden var på 

forhånd planlagt til ca. 6 måneder. 

Patientprofi l i 

diabetesambulatoriet på 


Tabel 31 beskriver baselinekarakteristika for de 40 

patienter, der var blevet randomiseret til individuel 

livsstilsrådgivning i perioden 1. september 2006 

til 31. maj 2007. 

Kapitel 12 – Resultater – Diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital | 91

Tabel 31, del 1. Patientprofi l i diabetesambulatoriet 

ved baseline. 



Alle 

N 40 

Køn, % mand 60 

Alder, år (SD) 59 (11) 

Alder, % over 65 år 28 

Etnicitet, % af ikke-dansk oprindelse 3 

Samlivsstatus, % der ikke bor alene 65 

heraf mænd, % 62 

heraf kvinder, % 38 

Erhvervsmæssig status 

% i arbejde 40 

% pensionist 33 

Komplikationer, % med: 

Hypertension 63 

Dyslipidæmi 95 

Hjerte-kar-sygdom 23 

Albuminuri 23 

Perifer neuropati 32 

Retinopati 5 

Erektiv dysfunktion 38 

Tobaksrygere 

% nuværende 15 

% tidligere 45 

Pakkeår 

tidligere og nuværende rygere (SD) 28 (28) 

Fysisk aktivitet, timer/uge 

Transportmotion 3 

Omklædningsmotion 1 


Tabel 31, del 2. Patientprofi l i diabetesambulatoriet 

ved baseline. 



Alle 

BMI, kg/m2 (SD) 33 (7) 

Vægt, kg (SD) 98 (24) 

Taljemål, cm (SD) 109 (15) 

% undervægtige 0 

% normalvægtige 13 

% overvægtige/fede 85 

Taljemål, mænd, % med 

taljemål > 94 cm 83 


Taljemål, kvinder, % med 



Systolisk BT, mmHg (SD) 146 (16) 

Diastolisk BT, mmHg (SD) 85 (9) 

Rejse-sætte-sig-test, gange/30 sek (SD) 16 (4) 

2,45 meter up-and-go test, sek (SD) 5 (2) 

HgbA1c , % (SD) 7,9 (0,8) 

Total-kolesterol, mmol/l (SD) 4,8 (1,0) 

HDL-kolesterol, mmol/l (SD) 1,2 (0,4) 

LDL-kolesterol, mmol/l (SD) 2,6 (0,9) 

Triglycerider, mmol/l (SD) 2,5 (1,8) 

Urin-albumin, mg/mmol (SD) 4,5 (8,3) 

6 minutters gangtest, meter (SD) 580 (19) 

Åstrands 1 punkts test, l/min (SD) 1,7 (0,5) 

5 RM test arm, kg (SD) 39 (14) 

5 RM test ben, kg (SD) 182 (59) 

Øjenkontrol inden for det sidste år, % 60 

Fodterapeut inden for det sidste år, % 65

Patienterne i diabetesambulatoriet på 

Bispebjerg Hospital var karakteriseret ved: 

Populationen kan generelt karakteriseres 

som midaldrende danske mænd og kvinder 

med type 2 diabetes, der ikke dyrker meget 

planlagt motion. Langt de fl este af patienterne 

har samtidig forhøjet mængde fedt i 

blodet (dyslipidæmi) samt forhøjet blodtryk. 

Ligeledes ses følgesygdomme som nyre- og 

nervepåvirkning, impotens og hjerte-karsygdom 

hos ca. en fj erdedel af patienterne. 

Patienterne er generelt overvægtige og fede, 

og deres taljemål er stort. Det gennemsnitlige 

blodtryk er let forhøjet. 

Paraklinisk er patienternes diabetes let dysreguleret, 

og på trods af, at 50% af patienterne 

behandles med kolesterolsænkende medicin, 

ligger de gennemsnitlige værdier over de 

anbefalede. Svarende til, at en del af patienterne 

har nyrepåvirkning, ses også en forhøjet 

udskillelse af protein i urinen. En tredjedel af 

patienterne har ikke fået undersøgt øjne eller 

fødder inden for det sidste år. 


effekt af livsstilsrådgivning 

i diabetesambulatoriet på 


Diabetes populationen på Bispebjerg Hospital 

omfattede 40 patienter, dog havde kun 18 patienter 

gennemført forløbet på opgørelsestidspunktet. 

Gruppen var karakteriseret af fedme og diabetiske 

komplikationer. En uhensigtsmæssig lipidprofi l 

sås hos næsten alle patienterne, ligesom nyre- og 

nervepåvirkning samt hjerte-kar-sygdom forekom 

hos cirka 25% af patienterne og let forhøjet blodtryk 

hos godt halvdelen af patienterne. 

For de 18 patienter, der gennemførte 6 måneders 

individuel ambulant livsstilsrådgivning sås en 

tendens til forbedring i både de kliniske parametre 

og de fysiske funktionstest. Patienternes livskvalitet 

ændrede sig ligeledes positivt. 

De endelige resultater fra den randomiserede 

kontrollerede undersøgelse afventes. 

Kapitel 12 – Resultater – Diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital | 93


KAPITEL 13 

Resultater – Ældre med 

fald- og balanceproblemer på 


To projekter i forbindelse med fald- og 

balanceproblemer bliver beskrevet i dette 

kapitel nemlig G+H-projektet og Sektorovergangsprojektet 

(jf. kapitel 3). Kapitlet er 

udarbejdet i samarbejde med Anette Juhl Skov, 

afdelingsfysioterapeut, Bispebjerg Hospital. 

Resultater fra G+H-projektet 

De 143 patienter inkluderet i kvalitetsudviklingsprojektet 

havde en gennemsnitsalder på 84 år og 

25% var mænd. 

Evalueringen af det samlede projekt foreligger i 

en rapport (bilag 22). 

I denne sammenhæng beskrives resultater fra tre 

fysiske funktionstest, nemlig Rejse-sætte-sig-test, 

2,45 meter up-and-go test og Stående balance test. 

Testene er udført af fysioterapeuter kort tid eft er 

indlæggelsen og sluttesten ved afsluttende samtale. 

Som det fremgår af tabel 32, er der sket en signifi 

kant forbedring i alle tre funktionstest fra start 

til slut. 

I Rejse-sætte-sig testen har 28 patienter (ud 

over dem der er anført i tabel 32) opnået – fra kun 

at kunne klare den modifi cerede test ved start – at 

kunne klare standardtesten ved afslutning som et 

udtryk for forbedring i funktionsevne. De resterende 

26 af de i alt indgåede 143 patienter har kun 

fået foretaget én test enten ved start eller afslutning. 

I 2,45 m up-and-go test har 28 patienter (ud 

over dem der er angivet i tabel 32) opnået – fra 

kun at kunne klare den modifi cerede test ved start 

– at kunne klare standardtesten ved afslutningen. 

38 patienter fi k kun foretaget én test. 

Derudover fremgår det af afrapporteringen fra 

G+H-projektet, at der er opbygget et godt samarbejde 

mellem sektorerne. Der er bl.a. afprøvet direkte 

visitation fra Bispebjerg Hospital til træning 

på Træningscenter Østerbro. Dette har betydet et 

mere sammenhængende træningsforløb for disse 

patienter/borgere. Lignende positive erfaringer 

er blevet opsamlet i forhold til Sundhedscenter 

Østerbro. Desuden er der blevet øget fokus på 

fald- og balanceproblemer på hospitalet, og man 

intervenerer mere aktivt end tidligere. 

Projektet har erfaret og dokumenteret, at genoptræning 

af ældre, der har været indlagt til reha-

Tabel 32. Rehabiliteringsindsatsens effekt på ældre med fald- og balanceproblemer 

i G+H-projektet, Bispebjerg Hospital. Tallene i tabellen er gennemsnit 



Start Slut 

R-S-S-T standard, gange/30 sek 38 7 10* 

R-S-S-T modifi ceret, gange/30 sek 51 6 7* 

Stående balance test, sek 112 25 27* 

2,45 m up-and-go test standard, sek 15 16 12* 

2,45 m up-and-go test modifi ceret, sek 62 28 19* 

*) p < 0,01. 

bilitering pga. fald, forudsætter fl ere forskellige 

træningstilbud i primærsektoren, f.eks. ønskede 

¼ af patienterne at træne på egen hånd, enten på 

grund af besvær med at komme uden for hjemmet 

eller på grund af, at de var velfungerende nok til 

selv at kunne klare den videre træning. De resterende 

havde behov for en bred vift e af tilbud fra 

sundhedscentret, træningscentret, rehabiliteringspladser 

i kommunen eller dagtilbud. 

Resultater fra 

Sektorovergangsprojektet 


udviklede sig til også at omfatte et delprojekt med 

titlen „Ældre med fald- og balanceproblemer 

– evaluering af patientforløb med fokus på sektorovergang“ 

(bilag 12). Projektet er gennemført som 

journalaudit, hvor en ekspertgruppe har gennemgået 

ni patientforløb (patienter der før og eft er 

indlæggelse på hospitalet modtog hjemmehjælp) 

samt tre patientinterviews og et fokusgruppeinterview 

med tværsektorielt personale. Formålet har 

været at vurdere kvaliteten af den samlede indsats 

med specielt fokus på sektorovergang samt at 

komme med forslag til, hvordan kommunikation, 

kontinuitet og koordinering kan forbedres. Både 

repræsentanter fra Pensions- og Omsorgskontoret, 

Ældrekontoret, Folkesundhed København, praktiserende 

læger og tværfagligt personale fra Bispebjerg 

Hospital har været involveret i projektet. 

Konklusionen på undersøgelsen er, at de ældre 

borgere, der indlægges eft er fald, tilhører en 

funktionsmæssig svag gruppe, der er afh ængig af 

et velfungerende sundhedssystem. Undersøgelsen 

er udarbejdet på baggrund af G+H-projektets indsats, 

men før de nuværende sundhedsaft aler trådte 

i kraft . Resultaterne fra undersøgelsen skal derfor 

vurderes i denne sammenhæng. 

I seks ud af ni forløb fungerede det tværsektorielle 

samarbejde om borgeren tilfredsstillende, 

mens tre forløb blev vurderet som ikke tilfredsstillende. 

Om det skyldes G+H-projektets indsats, 

kan ikke konkluderes. Givet er det, at de ældre 

borgere alt i alt var tilfredse med den indsats, de 

havde modtaget i G+H-projektet. 

Undersøgelsen peger på fl ere områder, hvor 

kvaliteten kan forbedres, hvis fremtidige fald 

blandt ældre skal forebygges. 

I seks ud af ni forløb var der uoverensstemmelser 

mellem de aktuelle oplysninger om borgerens 

funktionsevne og de seneste funktionsevnevurderinger 

i kommunen. Funktionsevnevurderin- 

Kapitel 13 – Resultater – Ældre med fald- og balanceproblemer på Bispebjerg Hospital | 95

gen for fem borgere var mere end seks måneder 

gammel. Dette samt det faktum, at hjemmeplejen 

ikke identifi cerer og registrerer borgere med risiko 

for fald og iværksætter en målrettet intervention, 

tyder på, at der fremover skal ses på de gældende 

retningslinjer for visitation eller fornyelse af funktionsvurderingen, 

og på om hjemmeplejens kompetencer 

kan bedres med henblik på at observere 

faldrisiko hos en borger. 

Under indlæggelsen er kontaktpersonordningen 

central for borgerens oplevelse af tryghed og 

kontinuitet i behandlingen. Journalmaterialet viste, 

at alle borgere fi k tildelt en kontaktsygeplejerske 

og i visse tilfælde en kontaktlæge, men ingen af de 

adspurgte informanter oplevede dette. Problemet 

med de ældres oplevelser af ikke at have haft en 

kontaktperson under indlæggelsen er et område, 

som kan forbedres for at skabe tryghed og kontinuitet 

i patientforløbet. 

Informationsudveksling på tværs af sektorerne 

er central for succesfulde forløb. Manglende information 

fra kommune til hospital og fra hospital til 

kommune viste sig at være problemfyldt specielt 

mht. kommunikation om funktionsevnen – fysisk 

og psykisk. Journalaudit viste endvidere, at 

informationsudvekslingen internt i kommunen i 

fl ere tilfælde var problematisk, idet informationen 

fra visitation til hjemmepleje forsinkedes eller var 

mangelfuld. Undersøgelsen viser endvidere, at 

borgere med højrisiko for fald kan have behov for 

en tættere kontakt til både almen praksis, kommune 

og hospital, og at alternative muligheder for 

at minimere konsekvenserne af en udskrivelse bør 

overvejes. G+H-projektets ‘følge hjem’ ordning 

var af stor betydning for den svageste gruppe af de 

ældre borgere. 

Undersøgelsen viser, at den praktiserende læge 

ikke i nævneværdig grad var involveret i patientforløbene, 

men grundet dennes kendskab til den 

ældre, bør det overvejes, hvordan den praktiseren- 


de læge kan inddrages med henblik på at optimere 

og skabe sammenhæng i indsatsen til ældre med 

risiko for at falde. 

Journalaudit viste god sammenhæng og 

kontinuitet i det tværsektorielle patientforløb. 

Interviewpersonerne var ikke af samme opfattelse, 

da de gerne ville have haft mere træning under 

indlæggelse og kortere ventetider på genoptræning 

i kommunen eft er udskrivelsen. I nogle 

tilfælde blev kontinuiteten brudt ved behandlingsskift 

mellem de to sektorer. Undersøgelsen 

viser endvidere, at en diff erentieret indsats til den 

enkelte er nødvendig, hvis den ældre skal holde 

sig i gang eft er et genoptræningsforløb. Til de mest 

svækkede borgere kan kvalitetsstandarden om 

vedligeholdende træning i hjemmet i langt højere 

grad fi nde anvendelse, og der kan til de bedre 

fungerende ældre i langt højere grad fokuseres på, 

hvilke muligheder der fi ndes i lokalområdet for 

opfølgende træning. 

Konklusion vedrørende effekt 

af indsats for ældre med 

fald- og balanceproblemer 


Blandt de 143 patienter inkluderet i kvalitetsudviklingsprojektet 

fandtes en signifi kant forbedring 

af funktionsevne fra indlæggelse til udskrivelse. 

Desuden er der i projektet opbygget et godt samarbejde 

mellem sektorerne. 

Sektorovergangsprojektet viser, at seks ud af ni 

forløb i det tværsektorielle samarbejde omkring 

borgeren er godt, mens tre forløb ikke er tilfredsstillende. 

Specielt blev der registreret problemer 

med overdragelse af relevante informationer såvel 

internt i kommunen og på hospitalet som mellem 

kommune og hospital.

KAPITEL 14 

Beskrivelse af 

evalueringsparametrene 

Idet følgende beskrives en række af de evalueringsparametre, 

der er anvendt i SIKS-projektet, 

i alfabetisk rækkefølge. 

Avlunds skala 

Til vurdering af selvvurderet funktionsevne er 

denne skala benyttet. Der er god dokumentation 

for, at nedenstående seks spørgsmål om mobilitet 

og træthed er en god indikator for funktionsevne. 

Spørgsmålene i Avlunds skala er: 

• Kan du gå omkring inde i boligen? 

• Kan du komme udendørs? 

• Kan du rejse dig fra stol/seng? 

• Kan du gå udendørs i godt vejr i ½–1 time? 

• Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½–1 time? 

• Kan du gå på trapper til 2. sal? 

Svarmulighederne på hvert spørgsmål er: 

ja (2), ja, men bliver træt (1) og nej (0). 

Maksimalt 12 points angiver således god mobilitet 

[36]. 

BMI 

Tabel 33. Sundhedsstyrelsens BMI-klassifi kation [37,38] 

Klassifi kationen af BMI for raske og ikke-raske 

personer fremgår af tabel 33. 

For personer over 65 år anbefales det, at BMI 

ligger mellem 24 og 29 kg/m2. Et BMI, der ligger 

uden for dette interval, udgør en øget risiko for 

død [39]. 

Klassifi kation BMI for raske personer* BMI for ikke raske personer** Risiko for komorbiditet 

Undervægt < 18,5 kg/m kg/m2 < 20,5 kg/m kg/m2 Lav 

Normalvægt 18,5–24,9 kg/m kg/m2 20,5–24,9 kg/m kg/m2 Gennemsnitlig 

Overvægt 25–29,9 kg/m kg/m2 25,0–29,9 kg/m kg/m2 Øget 

Fedme ≥ 30 kg/m2 ≥ 30 kg/m2 Moderat til svær 

*) Anvendt i dataanalyserne fra diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital. 

**) Anvendt i dataanalyserne fra Sundhedscenter Østerbro og KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital. 

Kapitel 14 – Beskrivelse af evalueringsparametrene | 97

Tabel 34. Borg skala for anstrengelse [40] 

0 Ingen 

0,5 Meget, meget let (netop mærkbar) 

1 Meget let 

2 Let 

3 Moderat 

4 Noget svær 

5 Svær 

6 

7 Meget svær 

8 

9 Næsten uudholdelig 

10 Uudholdelig 

Borg 

Patientens oplevede anstrengelse ved Shuttle 

Walking Test er vurderet vha. Borgs anstrengelsesskala 

(tabel 34) [40]. 

CCQ 

CCQ er et spørgeskema til måling af livskvalitet 

hos personer med KOL. I SIKS-projektet er 

der anvendt en udgave af CCQ, der spørger til 

personens helbredsstatus inden for de seneste 24 

timer. Spørgeskemaet består af 10 items fordelt 

på 3 domæner: symptomer, fysisk funktionsstatus 

og psykisk funktionsstatus. Hvert af de 10 items 


består af en skala, som går fra 0 til 6 point, hvor 0 

angiver bedst helbredstilstand og 6 angiver dårligst 

helbredstilstand. Den samlede CCQ score beregnes 

på baggrund af alle 10 items, mens scoren 

for hvert af de 3 domæner beregnes på baggrund 

af udvalgte items. En undersøgelse har fundet, at 

den gennemsnitlige score var 0,8 (range 0,1–3,3) 

i en gruppe af raske rygere [41]. Tabel 35 angiver 

værdierne for en KOL population i forhold til 

sværhedsgrader af sygdommen baseret på GOLD 

stadierne. 

For patienter i KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg 

Hospital har det på baggrund af data kun 

været muligt at beregne den samlede CCQ score. 

EF 

EF er en forkortelse for Ejection Fraction (Uddrivningsfraktion), 

der angiver graden af svigt i 

hjertets pumpefunktion. EF angiver den procentdel 

af venstre eller højre ventrikels blodvolumen, 

der pumpes ud i hver systoleglobale systoliske 

funktion [42]. 

Fald 

Tabel 35. Scoringsinterval og normalværdier for CCQ [41] 

Domæne Scoringsinterval Referenceværdier 

Antallet af fald blev registreret ved hjælp af selvrapportering. 

Ved rehabiliteringsforløbets start er 

deltagerne blevet spurgt om, hvor mange gange de 

har været faldet i året inden rehabiliteringsforløbets 

start. 

Mild KOL Moderat KOL Svær KOL Meget svær KOL 

Samlet 0–6 1,0 1,3 1,9 2,5 

Symptomer 0–6 1,8 2,0 3,1 2,9 

Fysisk funktion 0–6 0,3 1,4 1,5 2,6 

Psykisk funktion 0–6 0,0 0,0 1,0 0,5

5 RM test 

Repetitions-Maksimum (RM-test) er en test til 

måling af muskelstyrke i bl.a. arme og ben. I projektet 

er benyttet 5 RM-test, dvs. den vægt, man 

kan løft e akkurat fem gange [43]. 

FEV1/FVC 

KOL defi neres ud fra forholdet mellem mængden 

af luft udåndet i løbet af ét sekund eft er udånding 

(forceret ekspiratorisk volumen i et sekund, FEV₁) 

og mængden af luft i lungerne (forceret vital kapacitet, 

FVC). FEV₁/FVC skal være under 70% uden 

reversibilitet [37]. 

FEV1 i % af forventet 

For at vurdere sværhedsgraden af obstruktion i 

lungerne måles FEV₁ i procent af forventet. I Danmark 

er der konsensus om at benytte de såkaldte 

GOLD guidelines til inddeling af sværhedsgraden 

af KOL (tabel 36). Den forventede værdi er justeret 

for alder, køn og vægt. 

Fodterapeut 

Regelmæssige besøg hos fodterapeut kan være 

med til at forebygge fodsår og er derfor et vigtigt 

element i og indikator for kontrollen af diabetessygdom 

[44]. Derfor er det registreret, om personen 

har været til fodterapeut inden for det sidste 

år. 


Tabel 36. GOLD guidelines [37] 

KOL er defi neret ved FEV1 FEV1 FEV /FVC under 70% uden reversibilitet 

I Sundhedscenter Østerbro og i KOL-rehabiliteringen 

på Bispebjerg Hospital har borgerne i samarbejde 

med rehabiliteringspersonalet vurderet, hvor 

fysisk aktive de er på skalaen i tabel 37. Kategorierne 

Næsten helt passiv, Moderat fysisk aktiv 

og Meget fysisk aktiv er valgt af projektgruppen i 

forbindelse med de statistiske analyser. 

I diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital 

skelnes mellem transportmotion (gang og cykling), 

og omklædningsmotion (f.eks. løb, svømning, 

gymnastik, roning, cykling, boldspil, ketsjerspil 

og golf) [35]. 

Mild KOL FEV FEV1 FEV1 FEV > 80% af forventet værdi 

Moderat KOL 50% < FE FEV1 V1 V ≤ 80% af forventet værdi 

Svær KOL 30% < FE FEV1 V1 V ≤ 50% af forventet værdi 

Meget svær KOL FE FEV1 V1 V ≤ 30% af forventet værdi 

Tabel 37. Vurdering af fysisk aktivitetsniveau i Sundhedscenter Østerbro og 

KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital [45] 

Kategori Aktivitetsniveau 

1. Næsten helt passiv Næsten helt passiv eller let fysisk aktiv i mindre end 2 timer pr. uge 

2. Moderat fysisk aktiv Let fysisk aktiv fra 2–4 timer pr. uge 

3. Meget fysisk aktiv Let fysisk aktiv i mere end 2–4 timer pr. uge eller 

mere anstrengende fysisk aktiv i 2–4 timer pr. uge. 


HDL-kolesterol 

Se Lipidstatus 

Hjemmeplejeydelser 

Brug af hjemmeplejeydelser er kun registreret i 

Sundhedscenter Østerbro. Det er gjort som selvrapportering, 

idet borgerne er blevet spurgt, om 

de modtager hjemmepleje og hvis ja, hvor mange 

timer pr. uge de modtager henholdsvis hjemmehjælp 

og/eller hjemmesygeplejerske. 

Hæmoglobin A1c (HgbA1c) 

HgbA1c angiver den glykæmiske kontrol, dvs. 

hvordan blodsukkeret gennemsnitligt har ligget 

over en længere periode. Det har betydning for 

risikoen for komplikationer hos personer med 

diabetes. Målet er så vidt muligt at normalisere 

værdien. Normalområdet ligger på under 6,4%. 

LDL-kolesterol 


Lipidstatus 

Dyslipidæmi ses hyppigt hos patienter med type 

2 diabetes. Målet er så vidt muligt at normalisere 

værdierne. Dyslipidædemi er en tilstand, hvor 

niveauet af HDL-kolesterol er nedsat, niveauet af 

triglycerider er øget, og niveauet af LDL-kolesterol 

oft e også er øget [46]. HDL-kolesterol bør ligge 

Tabel 38. MRC-skala for KOL-patienter [37] 

Grad Grad af åndenød relateret til aktivitet 

1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget. 


over 1 mmol/L, triglyderider under 2 mmol/L, og 

LDL-kolesterol bør være under 3 mmol/L. Totalkolesterol 

skal være mindre end 4 mmol/L [47]. 

MRC 

Medical Research Council- (MRC-) skalaen er 

blevet brugt til at måle den selvvurderede grad af 

åndenød (tabel 38). 

NYHA 

Kronisk venstresidig hjerteinsuffi ciens klassifi ceres 

på baggrund af symptomer eft er New York Heart 

Associations (NYHA) klassifi kation. Klassifi kationen 

fremgår af tabel 39. 

Rejse-sætte-sig-test 

Rejse-sætte-sig-test er en del af Senior Fitness 

Test, og den er et mål for styrke i underkroppen. I 

standardtesten skal testpersonen rejse sig fra en 

stol og sætte sig igen så mange gange som muligt 

i løbet af 30 sekunder uden at tage hænderne til 

hjælp. Der kan gennemføres en modifi ceret test 

med brug af armlæn [48]. 

Rygestatus 

2. Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke. 

I Sundhedscenter Østerbro og i diabetesambulatoriet 

på Bispebjerg Hospital blev deltagerne 

spurgt, om de var nuværende eller tidligere rygere. 

I KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital 

3. Jeg går langsommere end andre på min alder pga. min åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe op 

for at få vejret, når jeg går frem og tilbage (i min egen hastighed). 

4. Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få minutters gang på stedet. 

5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af.

egistreredes det antal pakkeår både tidligere og 

nuværende rygere havde røget, men ikke deres 

nuværende rygestatus. Hvis antallet af pakkeår var 

blevet beregnet, blev vedkommende registreret 

som tidligere eller nuværende ryger. I diabetesambulatoriet 

på Bispebjerg Hospital er antallet af 

pakkeår blevet beregnet for personer, der svarede, 

at de var nuværende eller tidligere rygere. Antallet 

af pakkeår er beregnet således: 

Antal pakkeår = (antal cigaretter pr. dag x år røget 

regelmæssigt) / 20 (= 1 pakke cigaretter) 

Seks minutters gangtest 

Seks minutters gangtest er en del af Senior Fitness 

Test, og den er et mål for den almene funktionstilstand, 

idet både kredsløbets og bevægeapparatets 

funktion vurderes som helhed. I testen måles hvor 

mange meter testpersonen kan gå i løbet af seks 

minutter [48,49]. 

SF-36 

SF-36 er et spørgeskema til måling af selvvurderet 

helbred. Skemaet beskriver otte helbredsbegreber: 

fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, 

fysisk smerte, alment helbred, energi, social funktion, 

psykisk betingede begrænsninger og psykisk 

Tabel 39. NYHA-klassifi kation af kronisk hjertesvigt 

Klasse Symptomer 

velbefi ndende. De otte multi-item skalaer kan desuden 

bruges til at beregne henholdsvis fysisk og 

psykisk helbred. På de otte multi-item skalaer er 

den lavest mulige score nul, som indikerer dårligt 

selvvurderet helbred, og den højest mulige score er 

100, som indikerer godt selvvurderet helbred. 

SF-36 blev analyseret ud fra retningslinjerne 

i den danske manual til SF-36 [50]. Inden de 

statistiske analyser blev der testet for logiske fejl i 

datamaterialet. Et eksempel på en logisk fejl er, at 

svarpersonen både har Været meget nervøs hele 

tiden de sidste 4 uger og Følt sig rolig og afslappet 

hele tiden de sidste 4 uger. Alle logiske fejl blev 

gennemgået for at sikre, at der ikke var tale om en 

fejl ved indtastningen. Ifølge den danske manual 

til SF-36 skal en besvarelse med mere end én logisk 

fejl betragtes som en ugyldig besvarelse, fordi 

det er udtryk for generelt besvær med at forstå 

spørgeskemaet. Derfor er besvarelser med mere 

end én logisk fejl ikke medtaget i analyserne. I 

den samlede danske befolkning er forekomsten af 

besvarelser med mere end én logisk fejl 2%. 

Danske normdata for SF-36 fi ndes i den danske 

manual til SF-36 [50]. 

Shuttle Walking Test 

NYHA I Ingen symptomer, selv ikke ved betydelig anstrengelse. 

Eksempel: Patient formår anstrengelser som raske jævnaldrende 

Shuttle Walking Test (SWT) er en standardise- 

NYHA II Symptomer ved moderat anstrengelsesniveau. 

Eksempel: Patient kan ikke følge med raske jævnaldrende i almindeligt tempo 

NYHA III Symptomer ved let fysisk anstrengelse 

Eksempel: Patient bliver stakåndet/træt ved gang i eget tempo inden døre 

NYHA IV Symptomer i hvile 

NYHA IV Symptomer i hvile 

Eksempel: Tale-orthopnø 


et metode til at vurdere den maksimale fysiske 

arbejdskapacitet og iltoptagelse. Under testen 

registreres hvor mange sekunder patienten kan gå 

i et på forhånd fastlagt tempo. Samtidig registreres 

graden af anstrengelse, som patienten oplever, vha. 

Borg skala [40]. 

Stående balance 

Stående balance (Tandemtest) er blevet anvendt til 

at måle balanceevnen hos personer med fald- og 

balanceproblemer. Testen består af tre udgangsstillinger 

(stående med samlede fødder, semitandem 

og fuld tandem). Testen er hierarkisk opbygget, 

idet man antager, at personen er i stand til at stå 

i den første – og nemmeste – udgangsstilling, 

hvis vedkommende er i stand til at stå i anden 

udgangsstilling i minimum 10 sekunder. I testen 

scores fra nul til 30 point, idet man scorer 0–10 

point i første udgangsstilling, 10–20 point i anden 

udgangsstilling og 20–30 point i tredje udgangsstilling 

[51]. 

Taljemål 

Et taljemål på 94 cm eller derover for mænd og 

80 cm eller derover for kvinder udgør en øget 

risiko for komplikationer forbundet med overvægt, 

mens et taljemål over henholdsvis 102 cm 

for mænd og 88 cm for kvinder udgør en væsentlig 

øget risiko [52]. 

2,45 meter up-and-go-test 

2,45 meter up-and-go-test er en del af Senior 

Fitness Test, og den er et mål for adræthed og 

dynamisk balance. I standardtestsen skal testper- 


sonen rejse sig fra en stol, gå 2,45 meter og sætte 

sig igen. Der kan gennemføres en modifi ceret test 

med brug af armlæn [48]. 

Total-kolesterol 


Triglycerider 


Urin-albumin 

Graden af nyresygdom kan udtrykkes ved mængden 

af udskilt albumin i urinen. Mængden af 

albumin kan måles enten ved at ‘stikse’ urinen 

eller ved at tage en urinprøve og måle direkte med 

laboratoriemetoder på denne. Mikro-albuminuri 

ses ved let nyresygdom, mens sværere sygdom 

medfører makro-albuminuri, dvs. øget udskillelse 

af albumin. Det anbefales, at urin-albumin udskillelsen 

bestemmes som urin-albumin/kreatinin 

ratio i morgenurinen [33,53]. Mikro-albuminuri 

defi neres som urin-albumin udskillelse mellem 20 

og 200 µg/min. Makro-albuminuri defi neres som 

urin-albumin udskillelse højere end 200 µg/min. 

Øjenkontrol 

Regelmæssige besøg hos øjenlæge er vigtige for 

at sikre, at diabetisk øjensygdom opdages tidligt. 

Personer med type 2 diabetes bør få foretaget 

øjenundersøgelse hvert eller hvert andet år [33]. 

Det er blevet registreret, om personen har været til 

øjenlæge inden for det sidste år.

Del 4 



103

104 | Del 4 – Evaluering af samarbejde og sammenhæng

KAPITEL 15 

Den eksterne evaluering 

Den eksterne evaluering af de organisatoriske 

rammer for samarbejde og sammenhæng 

er gennemført af Statens Institut 

for Folkesundhed i foråret 2007. Formålet med 

den eksterne evaluering har primært været at få en 

uvildig bedømmelse. 

Ved vurderingen af de opstillede spørgsmål 

i den eksterne evaluering er anvendt kvalitativ 

metode samt semistrukturerede interviews med 

projektledelsen, medarbejdere og ledere fra Bispebjerg 

Hospital og Sundhedscenter Østerbro, to 

praktiserende læger samt tre eksterne samarbejdspartnere. 

Endvidere er der lavet to fokusgruppeinterviews 

med patienter. Derudover er indgået 

observationer fra et videndelingsmøde inden for 

faldområdet. 

I dette kapitel beskrives fokusområderne, 

konklusionen og udviklingsperspektiverne fra 

den eksterne evaluering, der er fortaget af Statens 

Institut for Folkesundhed. 

Med afsæt i evalueringens formål, teorien og det 

skrift lige materiale om projektet er følgende områder 

udvalgt som interviewguidernes overordnede 

temaer: 

• Projektets indhold og fremgangsmåde 

• Medarbejderinvolvering 

• Information om projektet til medarbejderne 

• Oplevelse af rolle- og ansvarsfordeling mellem 

hospital, sundhedscenter og praktiserende læger 

• Karakteren af og vurderinger af samarbejdet 

mellem hospital, sundhedscenter og praktiserende 

læger (herunder kommunikationssystemer) 

• Videndeling 

• Ledelsesansvar og ledelsesopbakning 

• Oplevelse af rehabiliteringen på hospitalet og 

i sundhedscentret 

• Karakteren af og vurderinger af samarbejdet 

med eksterne samarbejdsparter 

• Opnåelse af sammenhæng i patientforløbene 

• Succeser og forbedringsmuligheder 

De følgende afsnit er uddrag fra evalueringsrapport 

udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed. 

Den samlede evaluering bringes i bilag 23. 

Konklusion i den samlede 

rapport fra Statens Institut 

for Folkesundhed 

Helt overordnet er der med SIKS-projektet etableret 

nye og velfungerende samarbejdsrelationer 

mellem primær og sekundær sektor, og der er 

etableret rehabiliteringstilbud, som opleves at 

have forbedret kvaliteten i behandlingen af de 

kronisk syge. Der har dog været udfordringer 

undervejs, og der er forsat områder, hvor projektet 

Kapitel 15 – Den eksterne evaluering | 105

kan forbedres, men i forhold til den komplekse 

organisatoriske kontekst, projektet er placeret i, 

hvor der skal samarbejdes på tværs af faggrænser 

mellem fi re hospitalsklinikker, praktiserende læger, 

sundhedsforvaltningen og sundhedscentret, er der 

med SIKS-projektet sket en mærkbar udvikling. 

Projektet blev igangsat inden Kommunalreformen 

og den nye Sundhedslov trådte i kraft , og det 

var således på daværende tidspunkt nyt at arbejde 

med kommunal rehabilitering og et tæt tværsektorielt 

samarbejde. Kommunalreformen oplevedes 

at have virket fremmende i forhold til implementeringen 

af SIKS-projektet. Samtidig beskrives 

SIKS-projektet også at have gjort overgangen til 

Kommunalreformens opgavedeling lettere, idet 

der med SIKS-projektet har været afsat tid og 

penge til udvikling af det nye samarbejde. 

SIKS-projektet er et udviklingsprojekt, og 

udviklingstanken har været en meget central del af 

projektet. Der var således ved projektets start ikke 

en fastlagt projektplan, og projektets indhold er 

løbende blevet justeret, som nye muligheder viste 

sig. Grundtanken i projektet har været, at man 

skulle starte et sted, og at det skulle være overkommeligt 

at komme i gang med projektet, men 

samtidig at projektet hele tiden kan udvikles, og at 

nye områder kan inddrages. Den løbende udvikling 

har blandt andet vist sig ved inddragelsen af 

rehabiliteringen af hjertepatienter. Under interviewene 

var udviklingstanken ligeledes tydelig, 

idet fl ere omtalte potentielle udviklingsområder, 

hvoraf nogle allerede er under overvejelse. 

De nye samarbejdsrelationer, der med SIKSprojektet 

er blevet etableret på tværs af primær og 

sekundær sektor, har betydet, at der er kommet 

fokus på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. 

SIKS-projektet oplevedes at have medført 

en holdningsændring i forhold til mulighederne 

for samarbejde mellem sektorerne, og der er skabt 

106 | Del 4 – Evaluering af samarbejde og sammenhæng 

en forståelse af kommunen som en integreret del 

af sundhedsvæsenet, som lever op til forudsætningerne 

i Kommunalreformen. Interviewpersonerne 

fandt det centralt for udvikling af ejerskab, 

at projektet var udviklet på tværs af sektorerne, 

og den generelle holdning var, at de etablerede 

samarbejdsfora, i form af videndelingsmøder, 

telefonkontakt og studiebesøg, var nyskabende og 

unikke og fordrede dialog, debat om fremtidige 

udviklingsområder, udveksling af faglig viden 

og ensartethed i tilbuddene. Videndelingsmøderne 

oplevedes som projektets mest succesfulde 

samarbejdsredskab, og der er ved disse møder 

repræsentanter fra sundhedscentret, hospitalet, 

almen praksis, Træningscenter Østerbro og hjemmeplejen. 

Evalueringen viser imidlertid, at både 

hospital og sundhedscenter også har haft behov 

for videndeling med andre samarbejdsparter, som 

bl.a. havde patienter, der sygdomsmæssigt lignede 

deres egne patientgrupper. Der tyder desuden på 

at være områder, hvor potentialet i de etablerede 

samarbejdsrelationer ikke har været udnyttet til 

fulde, idet sundhedscentret og hospitalet har søgt 

viden fra eksisterende tilbud og undersøgt lokale 

tilbud uafh ængigt af hinanden. 

Som en del af SIKS-projektet er der udarbejdet 

visitationskriterier for, hvilke patienter der skal i 

rehabilitering i henholdsvis sundhedscentret og på 

hospitalet, og der skal desuden udarbejdes forløbsbeskrivelser, 

som forventes at skabe klarhed over 

opgaver og rollefordeling. På nuværende tidspunkt 

er kun forløbsbeskrivelsen for KOL-området 

færdig, mens de øvrige er ved at være færdige. Det 

er således ikke muligt at vurdere den endelige betydning 

af forløbsbeskrivelserne. Den eksisterende 

forløbsbeskrivelse på KOL-området anvendes i et 

vist omfang som opslagsværk over egne opgaver. 

Der er varierende opfattelse af, hvilken betydning 

det har haft , at der ikke har været forløbsbeskri-

velser på alle områder, men alle interviewpersoner 

forventede, at forløbsbeskrivelserne, når de blev 

tilgængelige, ville medføre overblik over opgaver 

og forløb. 

Rehabiliteringstilbuddene, der er oprettet med 

SIKS-projektet i sundhedscentret og på hospitalet, 

opleves af alle interviewpersoner som et løft i 

kvaliteten i behandlingen af de kroniske syge, da 

tilbuddene dækker et tidligere udækket behov og 

opleves at medføre gode resultater. Patienterne 

beskrev tilbuddet med stor begejstring, hvilket 

begrundes i oplevelsen af tilbuddets eff ekt, oplevelsen 

af tryghed, sundhedscentrets fl eksibilitet 

og samværet med ligestillede. I sundhedscentret 

oplevedes generelt ingen ventetid til rehabilitering, 

mens der tyder på at være en vis ventetid på hospitalet, 

som dog er mindsket i løbet af projektperioden. 

I forhold til afslutningen af rehabiliteringsforløbet 

og overgangen til tiden dereft er, gav både 

medarbejdere og patienter imidlertid udtryk for 

et behov for forbedringer. For KOL-patienterne 

er der etableret netværksgrupper og mulighed for 

forsat træning i sundhedscentrets lokaler. Dette 

eft erlyses også af de øvrige patientgrupper. Medarbejderne 

fremhæver dog især en bedre overgang 

til lokale tilbud som et muligt udviklingsområde. 

På hospitalet er der som en del af SIKS-projektet 

etableret rehabiliteringstilbud inden for hjertesvigtsområdet 

og KOL-området. Der eksisterede 

inden SIKS-projektet rehabilitering til patienter 

med fald- og balanceproblemer samt til iskæmipatienter 

på hospitalet. Rehabiliteringen på diabetesområdet 

blev eft er oprettelsen nedlagt igen på 

grund af personalemangel. Inden for faldområdet 

blev der etableret et projekt, som nu er afsluttet, 

og der er desuden etableret et samarbejde mellem 

hospitalets faldambulatorium og sundhedscentret. 

Rehabiliteringen på hospitalet fremstår på de 

to områder, hvor rehabiliteringspersonalet blev 

interviewet, som velfungerende, mens den øvrige 

rehabilitering ikke kan vurderes på baggrund af 

evalueringen. Rehabiliteringen på hospitalet tyder 

imidlertid ikke på at være integreret i de respektive 

klinikker eller på tværs af sygdomsområder. 

Den manglende integration kommer til udtryk i 

en fysisk adskillelse af rehabiliteringsenhederne 

fra resten af klinikken, manglende viden om 

rehabiliteringen blandt de øvrige medarbejdere 

samt en oplevet nedprioritering af rehabilitering 

på interne møder. Der eksisterer på nuværende 

tidspunkt ikke et samarbejde på tværs af rehabiliteringsenhederne 

på hospitalet, men tværgående 

møder er ved at blive planlagt. Flere interviewpersoner 

både ledere og medarbejdere gav udtryk for, 

at et øget samarbejde ville være gavnligt, og der 

ønskes overvejelser om en mere hensigtsmæssig 

håndtering af komorbiditet. 

I forbindelse med SIKS-projektet er der i et 

vist omfang blevet stillet økonomiske midler til 

rådighed for klinikkerne til etablering af rehabiliteringen, 

hvilket er en mulighed både projektledelsen 

og en klinikleder fandt meget faciliterende. 

Projektledelsen beskrev, at Direktionen og Medicinsk 

Centerledelse på hospitalet havde vist stor 

opbakning til SIKS-projektet, mens klinikledelsernes 

rolle og opbakning blev beskrevet som mere 

varierende, hvilket blandt andet mentes at skyldes 

travlhed med andre opgaver. 

Hvad angår inddragelse og information i projektet 

oplevede både ledere og medarbejdere på 

hospitalet generelt at være velinformeret og inddraget 

i projektets udvikling, det gælder navnlig 

de, der har deltaget i arbejdsgrupper. Det tyder 

imidlertid på, at der mangler viden om projektet 

blandt medarbejderne i sengeafsnit og ambulatorier, 

hvilket formodes at kunne påvirke antallet af 

henvisninger til rehabilitering. I sundhedscentret 

oplevede lederen at have haft indfl ydelse på pro- 

Kapitel 15 – Den eksterne evaluering | 107

jektets udvikling og at være velinformeret, hvilket 

skyldtes hendes deltagelse i projektets arbejdsgrupper 

og kontakt til projektgruppen. Medarbejderne 

i sundhedscentret oplevede, at informationen 

om SIKS-projektet havde været sparsom. De 

oplevede, at de havde have haft stor indfl ydelse 

på udviklingen af selve sundhedscentret inden for 

projektets rammer, men i mindre grad at have haft 

indfl ydelse på SIKS-projektet som helhed. 

Flere interviewpersoner gav udtryk for, at der 

ved projektets start var en vis modstand mod 

sundhedscentret fra både hospitalet og de praktiserende 

læger. Modstanden beskrives som både 

åbent formuleret og mere indirekte, hvor den direkte 

modstand kom til udtryk i hospitalspersonalets 

tvivl om sundhedscentrets kompetencer og de 

praktiserende lægers usikkerhed om sundhedscentertanken, 

mens den indirekte modstand omhandlede 

en til tider manglende imødekommenhed fra 

hospitalet ved henvendelse og manglende henvisninger 

fra de praktiserende læger. Samarbejdet 

mellem hospitalet og sundhedscentret beskrives 

som en udviklende proces, og hospitalspersonalets 

inddragelse i projektet og deres undervisning af 

sundhedscentrets personale samt videndelingsmøderne 

oplevedes at have haft stor betydning 

for, at deres skepsis over for sundhedscentret blev 

mindsket, og forståelse og respekt blev udviklet. 

Samarbejdet med de praktiserende læger, der 

har deltaget i arbejdsgrupperne, beskrives som 

meget udbytterigt, mens der har været udfordringer 

i samarbejdet med de praktiserende 

læger i forhold til henvisning af patienter til 

sundhedscentret. Lægerne har ikke henvist så 

mange patienter som forventet, det er generelt få 

læger, der henviser de fl este patienter, og der har 

ved fl ere henvisninger været mangler i forhold 

til udredningen af patienterne. Samarbejdet og 

herunder henvisningerne er forbedret undervejs, 


men der er fortsat mulighed for forbedring. De 

manglende henvisninger tyder dels på manglende 

viden om projektet blandt de praktiserende læger, 

dels at kravene til udredning kan opleves for omfattende. 

Ingen af de interviewede praktiserende 

læger havde hørt om SIKS-projektet, og én læge 

var velinformeret om sundhedscentret, mens en 

anden manglede viden om sundhedscentrets tilbud 

og målgrupper. Flere patienter havde ligeledes 

oplevet, at deres læger manglede viden om sundhedscentret. 

De praktiserende lægers honoreringssystem 

og organisering i enmandspraksis kan også 

have haft en betydning for projektet, idet der ikke 

er repræsentanter for lokalområdets læger, hvorfor 

informationsveje og inddragelse ikke er sikret. Det 

er derfor vigtigt, at være opmærksom på valget af 

informationsredskaber og måder, hvorpå lægerne 

bliver inddraget i projektudviklingen. Der har 

været udsendt informationsmateriale til alle læger, 

men det er ud fra evalueringsmaterialet ikke muligt 

at vurdere hensigtsmæssigheden og kvaliteten 

af dette materiale, da det blev oplevet forskelligt 

af de interviewede læger. Information om SIKSprojektets 

rehabiliteringstilbud, forskelle mellem 

kommunale tilbud og information i forbindelse 

med patienters rehabiliteringsforløb blev vurderet 

som centralt for samarbejdet. 

Hvorvidt projektet kan siges at have skabt 

sammenhæng afh ænger af forståelsen af begrebet 

sammenhæng. Projektet har i sin nuværende form 

uden tvivl skabt et velfungerende samarbejde mellem 

sektorerne og sammenhæng i selve rehabiliteringstilbuddet 

ved at fl ere faggrupper er samlet, 

men det er mere usikkert, om der på nuværende 

tidspunkt er skabt sammenhæng i forløbene som 

sådan, idet kun få patienter fortsætter fra hospitalet 

til sundhedscentret, og nogle praktiserende 

læger ikke er velinformeret, hvilket påvirker henvisningsgraden 

og informationen til patienterne.

Diabetesrehabiliteringen på hospitalet er desuden 

blevet nedlagt, og projektet, der blev etableret for 

patienter med fald- og balanceproblemer, var et 

toårigt projekt, som nu er afsluttet, hvilket ikke 

fremmer sammenhængen i indsatsen. Der er 

imidlertid med projektet skabt redskaber i form af 

bl.a. forløbsbeskrivelser og samarbejdsfora, som 

kan virke fordrende for sammenhængen, og der 

forventes desuden i fremtiden at være fl ere patienter, 

som vil forsætte fra hospitalet til sundhedscentret. 

Igen bør det fremhæves, at SIKS-projektet 

er et udviklingsprojekt, og at der er fl ere tiltag 

undervejs, som kan forventes at skabe yderligere 

sammenhæng fremover. 

I SIKS-projektet har der været en række 

eksterne samarbejdspartnere, herunder patientforeninger, 

Ældrekontoret og Træningscenter 

Østerbro. Samarbejdet med patientforeningerne 

har været mindre end forventet. Der har ind til 

videre været mest samarbejde med Lungeforeningen, 

som blandt andet har oprettet netværksgrupper 

i sundhedscenterregi. Der er dog truff et aft ale 

om netværksmøder med Diabetesforeningen og 

Hjerteforeningen. Hjerteforeningen har desuden 

et velfungerende samarbejde med hjerterehabiliteringen 

på hospitalet. Ældrekontoret har været 

inddraget i styregruppen, og hjemmeplejen har 

været inddraget i enkelte projekter og deltager i 

videndelingsmøderne. Der ønskes i fremtiden 

et øget samarbejde med ældreområdet, men det 

har været vigtigt for projektledelsen at starte med 

sundhedsområdet og få det til at fungere, før end 

projektet blev bredt ud til andre dele af kommunen. 

Træningscentret deltager også i videndelingsmøderne, 

og der er endvidere lagt op til et samarbejde 

mellem træningscentret og sundhedscentret 

i dagligdagen, idet de er placeret i samme bygning. 

Samarbejdet med træningscentret har dog indeholdt 

nogle udfordringer, blandt andet omkring 

opdelingen af patienterne mellem de to centre, information 

til træningscentret om sundhedscentret 

og deling af lokaler. Centrene gennemgår sammen 

nogle henvisninger og har desuden mulighed for 

at henvise til hinanden eller have patienter i delte 

forløb. Der er blevet etableret en tilfredsstillende 

opdeling af patientgrupper i løbet af projektperioden, 

men der vil muligvis være overlap fremover, 

idet træningscentret ifølge Sundhedsloven skal 

modtage patienter til genoptræning eft er hospitalsindlæggelse. 

Der er desuden fortsat mulighed 

for et øget samarbejde mellem de to centre. 

I interviewene omtaltes en række udviklingsområder, 

som omhandlede et tættere samarbejde 

med socialrådgivere og psykologer i forbindelse 

med rehabiliteringen, en øget inddragelse af pårørende, 

inddragelse af fl ere patientgrupper, et øget 

samarbejde med ældreområdet samt overvejelse 

om den pædagogiske tilgang i rehabiliteringen og 

herunder mål og fokus for rehabiliteringsforløbet. 

Disse udviklingsområder videregives i denne 

eksterne evaluering til projektgruppen som ideer 

til videre overvejelse. 

Udviklingsperspektiver i 

den samlede rapport fra 

Statens Institut for 

Folkesundhed 

Evalueringens fokus på alle fi re af SIKS-projektets 

indsatsområder, samarbejdet på tværs af projektenheder 

og eksterne samarbejdspartnere samt 

sammenhæng i indsatsen, gjorde det nødvendigt, 

at mange enheder og personer blev inddraget i 

interviewene. Evalueringens fokus har betydet, at 

det ikke har været muligt at gå i dybden inden for 

hvert område ved for eksempel at inddrage fl ere 

Kapitel 15 – Den eksterne evaluering 

| 109

interviewpersoner fra samme enhed og eventuelt 

fra forskellige personalegrupper. Det er derfor 

ikke muligt at opstille klare anbefalinger, og det 

er i stedet valgt at fremhæve en række mulige 

udviklingsperspektiver for det fremtidige arbejde 

med SIKS-projektet. 

• Alle interviewpersoner oplevede etableringen af 

rehabiliteringstilbud som en forbedring af kvaliteten 

i tilbuddet til de kronisk syge, da de fandt, 

at tilbuddet dækkede et tidligere udækket behov, 

samt at det havde gode resultater. En egentligt 

eff ektevaluering af rehabiliteringstilbuddet 

foretages af projektgruppen, men på baggrund 

af denne eksterne evaluering tyder det på, at 

være hensigtsmæssigt at fortsætte de etablerede 

rehabiliteringstilbud i både sundhedscentret og 

på hospitalet. Et længere forløb for KOL-patienter 

kan dog overvejes. 

• Det vil være hensigtsmæssigt, at forløbsbeskrivelserne 

bliver færdigudarbejdet, og at implementering 

af dem sikres. Interviewene tyder 

endvidere på, at det med fordel kan overvejes, 

om visitationskriterierne skal revideres, og om 

patienterne skal stratifi ceres ud fra kriterier 

med både grænseværdier og vurderinger af 

patientens funktionsniveau og behov. 

• Yderligere information til praktiserende læger 

synes at være et område med behov for forbedring. 

Det drejer sig om information om 

eksistensen af rehabilitering på hospitalet, 

sundhedscentres tilbud og målgrupper samt 

information om forskelle mellem kommunale 

tilbud. Det tyder endvidere på, at det vil være 

gavnligt at sikre, at de praktiserende læger 

informeres om relevansen af de undersøgelser, 

der indgår i udredningen, således at de opleves 

hensigtsmæssige. 


• Kommunikationssystemer mellem SIKS-enhederne 

synes af interviewene at være et udviklingsområde. 

I den forbindelse kunne et muligt 

fokus være en nærmere undersøgelse af epikriserne 

i forhold til indhold og hvem de sendes til. 

De etablerede samarbejdsstrukturer i form af 

arbejdsgrupper og videndelingsmøder samt en 

eventuelt fortsat udviklingsenhed kunne være 

mulige fora for et forsat arbejde med kommunikationssystemer. 

• Der synes fortsat at være behov for, at der arbejdes 

videre med sammenhængen i de forløb, der 

starter på hospitalet og fortsætter i sundhedscentret, 

så gentagelser undgås og fortsættelsen 

opleves meningsfuld for patienterne. 

• Det tyder af interviewene på, at det vil være 

hensigtsmæssigt, hvis der blev arbejdet med opfølgningen 

af rehabiliteringsforløbet, herunder 

muligheden for fortsættelse i sundhedscenterregi 

eller en bedre introduktion til lokale tilbud. 

• En øget integration af rehabiliteringen på hospitalet 

i forhold til de respektive klinikker og på 

tværs af sygdomsområderne samt håndteringen 

af komorbiditet er områder, hvor der synes at 

være behov for fremtidige overvejelser. 

• Den pædagogiske tilgang i rehabiliteringen er 

et område, hvor interviewmaterialet viser, at 

der kan være behov for yderligere refl eksioner, 

og det kan overvejes at ske i samarbejde 

SIKS-enhederne imellem. I forbindelse med 

den pædagogiske tilgang kan muligheden for 

øget inddragelse af lokale tilbud i forløbet samt 

opfølgningsmaterialet diskuteres.

• Nye samarbejdsrelationer kan overvejes, herunder 

et struktureret samarbejde med psykolog 

og socialrådgiver, samarbejdet mellem sundhedscentret 

og træningscentret og et fremtidigt 

samarbejde med ældreområdet. 

• Inden SIKS-projektet går over i drift vil det 

være hensigtsmæssigt, at det diskuteres, hvor- 

dan det ledelsesmæssige ansvar fordeles mellem 

enhederne, og hvordan samarbejdet imellem 

enhederne sikres. 

• Når SIKS-projektet går over i drift , synes det 

ifølge interviewene gavnligt, hvis et udviklingsfora 

samt de etablerede samarbejdsfora i form af 

bl.a. videndelingsmøder fortsat består. 

Kapitel 15 – Den eksterne evaluering 

| 111


KAPITEL 16 

Den interne evaluering 

Den interne evaluering har fokuseret på 

fremtidige forbedringsmuligheder i forhold 

til både samarbejde og den faglige 

indsats. 

Den interne evaluering rummer en spørgeskemaundersøgelse 

og et fokusgruppeinterview 

blandt de praktiserende læger på Østerbro samt en 

spørgeskemaundersøgelse blandt arbejdsgruppedeltagerne. 

Spørgeskemaer samt interviewguide fra fokusgruppeinterviewet 

kan ses i bilag 24, 25 og 26. 

Evaluering i almen praksis 

Spørgeskemaundersøgelse 

blandt praktiserende læger 

Formålet med spørgeskemaundersøgelsen blandt 

de praktiserende læger på Østerbro, der blev gennemført 

i eft eråret 2007, var at belyse lægernes 

kendskab til den rehabiliteringsindsats for fi re kroniske 

sygdomme, som tilbydes i Sundhedscenter 

Østerbro og at få deres vurdering af dette tilbud. 

Desuden ønskede man at få belyst samarbejdet 

mellem de praktiserende læger og Sundhedscenter 

Østerbro samt eventuelle barrierer for benyttelsen 

af sundhedscentret. 

Samtlige praktiserende læger på Østerbro blev 

inviteret til at deltage i undersøgelsen. Der blev 

således udsendt spørgeskemaer til i alt 57 læger. 

Hver enkelt læge modtog et skema, uafh ængigt af 

om vedkommende havde solopraksis eller indgik i 

praksisfællesskab. 

Resultater 

I alt returnerede 44 læger et udfyldt spørgeskema, 

hvilket giver en svarprocent på 77%. 

De returnerede besvarelser i undersøgelsen er fra 

henholdsvis 36% mandlige læger og 64% kvindelige 

læger. De fl este besvarelser er fra læger, der 

arbejder i solopraksis (46%), mens 27% arbejder i 

gruppepraksis og 25% i kompagniskabspraksis. 

Resultaterne er inddelt og præsenteret i nedenstående 

temaer. 

Henvisning af patienter 

Næsten halvdelen (48%) af lægerne har henvist 

mere end 10 patienter til et rehabiliteringstilbud 

i Sundhedscenter Østerbro. I alt 25% af lægerne 

har henvist 6–10 patienter, og 18% har henvist 

1–5 patienter. De øvrige læger svarer, at de ikke 

ved, hvor mange de har henvist. Samtlige læger i 

undersøgelsen har dog benyttet sundhedscentret 

til en eller fl ere af deres patienter. 

Nogle læger benytter fl ere former for henvisning 

til sundhedscentret. Men de fl este (61%) af 

lægerne anvender fax, når de henviser til Sundhedscenter 

Østerbro. Henvisning pr. post benyttes 

i mindre omfang (34%) og det samme gør elektronisk 

henvisning (EDIFACT) (30%).

Resultaterne viser ikke tydelige forskelle i henvisningsmønstret 

ved opdeling eft er lægens køn eller 

praksistype. Henvisningen af patienter er ikke 

klart påvirket af, om der hos den praktiserende 

læge er ansat en konsultationssygeplejerske, som 

bl.a. varetager rådgivning om forebyggelse af livsstilssygdomme. 

Vurdering af rehabiliteringstilbud 


Spørgeskemaundersøgelsen viser, at næsten 

alle lægerne (96%) vurderer, at rehabiliteringsprogrammet 

i Sundhedscenter Østerbro er et 

hensigtsmæssigt tilbud til kronisk syge. 71% af 

lægerne svarer således, at tilbuddet i høj grad er 

hensigtsmæssigt, og 25% svarer, at det i nogen 

grad er hensigtsmæssigt. Endelig svarer 5%, at det 

slet ikke er hensigtsmæssigt. 

Kendskab til Sundhedscenter Østerbro 

Godt halvdelen (57%) af lægerne vurderer, at deres 

kendskab til centret er tilstrækkeligt, mens 34% 

vurderer, at deres kendskab er utilstrækkeligt. 

Ud fra spørgeskemaet er det ikke muligt at identifi 

cere årsagerne til et henholdsvis tilstrækkeligt 

eller utilstrækkeligt kendskab. 75% af samtlige 

læger oplyser, at de har modtaget en passende 

mængde skrift lig og/eller mundtlig information 

om Sundhedscenter Østerbro, og 5% vurderer, 

at de har fået for meget information. Mangel på 

information er derfor ikke en udbredt oplevelse 

hos lægerne. Men undersøgelsen peger på, at der 

stadig er behov for at styrke kendskabet til Sundhedscenter 

Østerbro blandt de praktiserende læger 

på Østerbro. 

Samarbejde 

I en overordnet vurdering af eget samarbejde 

med Sundhedscenter Østerbro svarer 48% af 

lægerne, at samarbejdet er tilfredsstillende, mens 

en tilsvarende andel (46%) svarer, at samarbejdet 

er hverken tilfredsstillende eller utilfredsstillende 

(neutralt). Endelig svarer 5%, at samarbejdet 

er utilfredsstillende. Den neutrale svarkategori 

benyttes oft est blandt de læger, som har henvist 

færre end 10 patienter til sundhedscentret. Blandt 

de læger, som har henvist 1–5 patienter, svarer 

50% neutralt, og det samme gør 64% af de læger, 

som har henvist 6–10 patienter. De fl este (62%) 

af de læger, der har henvist mere end 10 patienter, 

vurderer, at samarbejdet med Sundhedscenter 

Østerbro er tilfredsstillende. Men også blandt de 

læger, som har henvist fl est patienter, svarer godt 

en tredjedel (38%) neutralt. 

Det er vanskeligt at vurdere, hvad der ligger til 

grund for den store neutrale svargruppe. Muligvis 

oplever nogle af lægerne, at de ikke kan vurdere 

samarbejdet med Sundhedscenter Østerbro på 

baggrund af relativt få henvisninger af patienter til 

sundhedscentret. Dette understøttes af enkelte uddybende 

svar som „Jeg har kun henvist få patienter“ 

og „Har ikke så mange patienter, det er relevant 

for“. Der forekommer imidlertid også enkelte 

uddybende svar, som udtrykker en oplevelse af 

manglende kommunikation fra sundhedscentret 

til praktiserende læge. Eksempelvis eft erlyses der 

information om, hvad uddybende patientinformation 

og forskellige sygdomsparametre skal bruges 

til. 

Epikriser 

Godt en tredjedel (36%) af lægerne mener, at 

epikriser fra Sundhedscenter Østerbro i høj grad 

indeholder de oplysninger, som de har brug for i 

forhold til patientens videre behandling/opfølgning 

i almen praksis. 25% svarer, at epikriserne i 

nogen grad indeholder de nødvendige oplysninger, 

mens 2% oplever, at de slet ikke indeholder de 

nødvendige oplysninger. Cirka en tredjedel (34%) 

svarer „Ved ikke“. 

Kapitel 16 – Den interne evaluering | 113

Blandt de læger, som har henvist fl est patienter, 

dvs. mere end 10, mener 55%, at epikriserne i høj 

grad indeholder den nødvendige information, og 

35% mener, at de i nogen grad gør det. Kun 10% 

af denne gruppe læger svarer „Ved ikke“. Den 

relativt store gruppe, som svarer „Ved ikke“, består 

hovedsageligt af de læger, som har henvist færre 

patienter. 63% af de læger, der har henvist 1–5 

patienter, og 55% af dem, som har henvist 6–10 

patienter, benytter sig af denne svarkategori. Igen 

kan der være tale om, at få henvisninger er medvirkende 

til, at lægen har svært ved at tage stilling 

til spørgsmålet. 

En del læger mener, at epikriserne fra Sundhedscenter 

Østerbro er yderst informative. Men 

som det fremgår af ovenstående kan kommunikationen 

via epikriserne stadig blive bedre. En enkelt 

læge foreslår at Sundhedscenter Østerbro laver 

standardiserede epikriser. 

Barrierer for benyttelse af 


Godt en tredjedel af lægerne (34%) oplever ingen 

hæmmende faktorer for benyttelsen af Sundhedscenter 

Østerbro. Enkelte læger udtrykker med 

forskellige kommentarer både egen og patienters 

tilfredshed: 

„Jeg benytter oft e sundhedscentret. Alle mine 

patienter er glade for forløbet. Alle føler sig 

velkomne og roser personalet meget. Det er et 

fantastisk tilbud, som udfylder et hul“. 

Halvdelen af lægerne oplever, at udredningsprogrammet 

før henvisning er for omfattende. Synspunktet 

kan understøttes af kommentarer som 

„Der kræves for mange oplysninger/undersøgelser/ 

detaljer ved henvisningen“ og „Henvisningsproceduren 

er omfattende og kommer ikke til at sidde 

på rygmarven“. En enkelt læge udtrykker undren 

over, hvem der skal bruge alle disse oplysninger. 


Knap en tredjedel (32%) peger på, at visitationskravene 

for henvisning til Sundhedscenter 

Østerbro er uklare. Også tilgangen til visitationen 

opleves af nogle som vanskelig og visitationskrav 

på internettet eft erlyses. Generelt mener fl ere 

læger, at adgangen til Sundhedscenter Østerbro 

skal være lettere og mere åben: „Sundhedscentret 

er nok generelt lidt for svært at få adgang til – for 

en fortravlet praktiserende læge”. 

Godt en fj erdedel af lægerne (27%) gør opmærksom 

på, at det er vanskeligt at skelne 

sundhedscentrets indsats fra kommunens øvrige 

tilbud: „Det er svært at skelne mellem tilbuddene 

i aktivitetscentret, træningscentret og sundhedscentret“. 

Navneforvirring kan også medvirke til 

vanskeligheder: „Jeg har blandet Træningscenter 

Østerbro sammen med Sundhedscenter Østerbro. 

Navnene ligner hinanden“. 

Fokusgruppeinterview 

med praktiserende læger 

Det overordnede formål med fokusgruppeinterviewet 

med de praktiserende læger var at belyse 

samarbejdet mellem sundhedscentrene og almen 

praksis. Undersøgelsen omhandlede både Sundhedscenter 

Østerbro og det nyåbnede Sundhedscenter 

Nørrebro, fordi den var tænkt fremadrettet 

og havde til hensigt at identifi cere områder med 

forbedringsmuligheder i samarbejdet mellem 

sundhedscentrene og almen praksis. Hensigten 

var også, at Københavns Kommunes Sundheds- 

og Omsorgsforvaltning skulle indhente viden om, 

hvordan de kunne forbedre kommunikationen 

med de praktiserende læger i forhold til sundhedscentrene. 

Undersøgelsen 

Ved udvælgelsen af deltagere til interviewet blev 

der lagt vægt på, at lægerne ikke havde en særlig

tilknytning til SIKS-projektet. Til interviewet 

blev der udarbejdet en semistruktureret spørgeguide, 

der omhandlede henvisningen af patienter, 

informationen fra sundhedscentrene og behov for 

viden om rehabilitering ved kronisk sygdom. I alt 

ca. 25 praktiserende læger fra Østerbro, Nørrebro, 

Bispebjerg og Indre By blev kontaktet med henblik 

på at deltage i fokusgruppeinterviewet. 

Resultater og temaer 

Deltagerne i interviewundersøgelsen var fi re praktiserende 

læger – tre kvinder og en mand – med 

praksis hhv. på Østerbro og Nørrebro, samt i Indre 

By. Bearbejdningen af interviewdata blev indledt 

med en gennemlytning af interviewet. Hereft er 

blev en større mængde citater transskriberet og 

de forskellige udsagn blev samlet i temaer, som 

hereft er er blevet analyseret og konkluderet på. 

Det er konklusionerne på de enkelte temaer, der 

præsenteres i det følgende. 

Kendskab til sundhedscentrene 

Samtlige praktiserende læger, har fået tilsendt 

information om sundhedscentrene på både Østerbro 

og Nørrebro, og de har alle været inviteret til 

at deltage i arrangementer af forskellig art. Det 

er imidlertid vanskeligt at komme igennem med 

budskabet om sundhedscentrene. Det skyldes ikke 

mindst, at informationsmaterialet skal kæmpe om 

lægernes opmærksomhed og engagement side om 

side med andet tilsendt materiale. En præcisering 

af sundhedscentrenes tilbud vil gøre det lettere at 

skelne dem fra kommunens øvrige tilbud, mente 

de interviewede. 

Måden, som deltagerne i fokusgruppeinterviewet 

har fået kendskab til sundhedscentrene på, 

varierer meget. Det er for en af deltagerne sket 

tilfældigt og for andre som et resultat af sundhedscentrenes 

information om deres eksistens. 

Det at se sundhedscentret med egne øjne virker 

eff ektfuldt og synliggør tilbuddet på en mere konkret 

måde end det skrift lige informationsmateriale. 

Kendskabet til sundhedscentrene kan også udbredes 

gennem patienterne. Sundhedscentrene kan 

målrette information om sundhedscentrene til 

patienterne. 

Undervisning af læger i rehabilitering 

ved kronisk sygdom 

Der er ikke stor entusiasme at spore hos fokusgruppedeltagerne 

omkring videreuddannelse i 

rehabilitering ved kronisk sygdom. Årsagerne 

kan tilskrives manglende tid og/eller manglende 

interesse. 

Det er godt at se sundhedscentret – så det er 

muligt at svare på patienternes spørgsmål om stedet 

– og desuden udmærket at have muligheden 

for at henvise dertil. Men en mere detaljeret viden 

om rehabiliteringen i centrene fi nder deltagerne 

ikke interessant eller nødvendigt. Hvis sådanne 

møder med undervisningsindhold skal gentages, 

tyder noget på, at de skal gøres mere spændende. 

Det kan f.eks. være ved hjælp af en casebeskrivelse 

af, hvad en patient kan opnå gennem et forløb i 

sundhedscentret. Deltagerne pointerer samtidigt, 

at for en fortravlet praktiserende læge er det meget 

vigtigt at gøre klart, hvad udbyttet af mødet vil 

være, og hvorfor det er vigtigt for en praktiserende 

læge at deltage. 

Erfaring med/vurdering af rehabiliteringstilbud 

i sundhedscentrene 

Med sundhedscentrene er der skabt en god mulighed 

for at henvise de patienter, som har behov for 

kostvejledning, fysisk træning etc. At tilbuddene 

oven i købet er gratis, vurderer lægerne også som 

meget positivt, men at rehabiliteringstilbuddene i 

sundhedscentrene er af en afmålt varighed lægger 


en dæmper på deltagernes begejstring. De oplever, 

at det kan være problematisk for patienterne, når 

forløbet afsluttes. Deltagerne eft erlyser initiativer 

som kan følge op på forløbet i sundhedscentrene. 

Barrierer for benyttelse af sundhedscentrene 

Ved henvisningen fra egen læge skal der foreligge 

en del patientoplysninger til sundhedscentrene. 

Udredningsprogrammet virker overvældende for 

de praktiserende læger, og det er til tider uforståeligt 

for dem, hvorfor henvisningskriterierne er så 

omfattende. Desuden kan kriterierne virke rigide, 

og lægerne savner en faglig begrundelse for dem. 

Det foreslås, at man i sundhedscentret anvender 

allerede foreliggende prøver og test, hvis de er af 

nyere dato. Deltagerne fremhæver, at henvisningsprocessen 

er alt for omfattende og næsten uoverskuelig. 

Henvisningskriterierne udgør derfor en 

barriere, og forbedringer er ønskelige. 

En anden barriere, som deltagerne peger på, 

er det skrift lige informationsmateriale fra sundhedscentrene. 

Layout og formuleringer skaber 

ikke hverken blikfang eller interesse hos læseren. 

Tonen i materialet kan også opfattes som formanende. 

I stedet for at rette fokus på muligheder, 

eft erlader materialet et indtryk af en masse påbud. 

Kort og gentagen information foretrækkes. Det vil 

medvirke til, at lægerne med mellemrum bliver 

mindet om rehabiliteringstilbuddene. Desuden 

er det vigtigt at få videreformidlet, at der ikke er 

ventetid for patienter i sundhedscentrene. 

Epikriser 

Deltagerne kan ikke mindes at have modtaget en 

epikrise. Det er uvist, om det er fordi, ingen af 

deres patienter er afsluttede i sundhedscentrene. 

Men der er bred enighed om, at epikriser skal 

være korte og elektroniske. Desuden eft erlyser 

deltagerne en tilbagemelding fra sundhedscentrene 

om, hvorvidt en patient er kommet i gang og 


hvad planen i så fald er. Der ønskes egentlig ikke 

en midtvejsevaluering, men derimod et notat eft er 

patientens indledende samtale eller vurdering i 

sundhedscentret, så patientens læge er orienteret 

om planen. 

Evaluering i arbejdsgrupperne 

Spørgeskemaundersøgelse 

Der er foretaget en spørgeskemaundersøgelse 

blandt medlemmerne af de fi re sundhedsfaglige 

arbejdsgrupper. Formålet var at vurdere deltagernes 

syn på arbejdet i grupperne samt at identifi 

cere muligheder for at forbedre og udvikle det 

fremtidige arbejde i gruppen. Spørgeskemaet er 

udarbejdet af projektgruppen. Det er udviklet 

ved først at have en brainstorming over temaer, 

der ønskedes belyst. Disse temaer blev dernæst 

operationaliseret til en række spørgsmål. Skemaet 

er blevet drøft et af fl ere omgange i projektgruppen 

og er ikke pilottestet. 

Resultater 

67% af samtlige arbejdsgruppedeltagere har 

besvaret spørgeskemaet. Deltagerne har til fl ere 

af spørgsmålene haft mulighed for at fremkomme 

med bemærkninger. I nedenstående sammenfatning 

vil resultaterne fra spørgeskemaerne blive 

præsenteret. 

Sammensætning af arbejdsgrupper 

Deltagelsen i arbejdsgruppernes møder har været 

meget høj og kontinuiteten stor, idet 59% af deltagerne 

har været tilknyttet arbejdsgruppen i mere 

end 2 år. Arbejdsgruppernes sammensætning har 

ændret sig undervejs, og langt den største del af 

deltagerne (91%) har været overvejende tilfreds eller 

meget tilfreds med den faglige sammensætning.

Indfl ydelse og relevans for deltagelse 

og fortsættelse 

Arbejdsgruppernes deltagere oplever at have haft 

tilstrækkelig indfl ydelse på udviklingen af den faglige 

indsats i SIKS-projektet. Flere deltagere giver 

endvidere udtryk for at have haft stor indfl ydelse 

på de produkter, som er et resultat af projektet 

og på samarbejdet med SIKS-projektet. Der har 

endvidere været en god, åben proces i grupperne 

for at foretage ændringer. 

86% af deltagerne svarer, at det i høj eller nogen 

grad har været relevant at deltage i arbejdsgrupperne. 

Besvarelserne bærer præg af, at det har 

taget noget tid, inden den enkelte deltager har 

kunnet fi nde sin berettigelse i gruppen, men eft erhånden 

som samarbejdet er udviklet, er deltagelse 

blevet mere relevant. 

67% af samtlige adspurgte vil gerne fortsat deltage 

i arbejdsgrupperne, mens 19% ikke har lyst til 

at fortsætte. Flere af respondenterne fremhæver, at 

SIKS-projektet bør forankres f.eks. under Samordningsudvalget, 

og at et klart defi neret kommissorium 

for det fremtidige arbejde skal foreligge 

inden en opgavebeskrivelse udarbejdes. Arbejdet 

med rehabilitering af kronisk syge mennesker er 

vigtig, og hvis det samarbejde, der er sat i gang via 

SIKS-projektet, skal fortsætte, er det nødvendigt 

med en eller anden form for løbende dialog mellem 

faggrupperne. Respondenterne fremhæver, at 

mødehyppigheden i arbejdsgrupperne er et problem 

i forhold til det daglige arbejde og foreslår, at 

arbejdsgrupperne kun mødes hvert halve år. 

Opbakning fra bagland 

Arbejdsgruppernes deltagere er delt i spørgsmålet 

om, hvordan den enkeltes bagland har bakket op 

om deltagelse. Nogle giver udtryk for, at interessen 

fra baglandet ikke har været til stede, og at baglandet 

i visse tilfælde er uvidende om, at der eksiste- 

rede en arbejdsgruppe, som vedkommende deltog 

i. Andre har ikke søgt opbakning fra baglandet. 

Havde man derimod en overordnet leder, var 

opbakningen stor. Det påpeges endvidere, at det 

ville have været lettere at hverve deltagere, såfremt 

der i SIKS-projektet havde været afsat midler til en 

timekompensering til personale i kommunen og 

på hospitalet. 

Fagligt indhold og mulige ændringer 

Deltagerne har været overvejende tilfredse eller 

meget tilfredse (86%) med det faglige indhold 

i møderne. Alle er enige om, at fagligheden har 

været højt prioriteret på møderne, men at organisatoriske 

udfordringer også var et tema. Dialogen 

har været god, og deltagerne har fået ny viden 

om hinandens arbejdsområder og de forskellige 

sektorer. 

Deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen er 

også blevet bedt om evt. at komme med forslag til 

ændringer i arbejdsgruppens sammensætning, opgaver, 

form og lignende. Af disse kan bl.a. nævnes: 

• Det vil være relevant, at lokale kommunale 

chefer deltager i fremtidige arbejdsgrupper, 

hvor der behandles emner som, hvordan man i 

praksis kan samarbejde om borgerne 

• Kompetenceniveauet for arbejdsgruppen bør 

være kendt på forhånd, så hospital og kommune 

matcher hinanden 

• Det vil være godt at sikre en direkte relation til 

de lokale samordningsudvalg 

• Arbejdsgrupperne bør suppleres med ergoterapeuter 

• Arbejdsgruppernes fremtidige opgaver må 

gerne tage en mere forskningsmæssig drejning 

• Arbejdsgrupperne bør rumme repræsentanter 

for medarbejdere, som arbejder konkret med 

opgaven 


Generel opfattelse af deltagelse i arbejdsgruppe 

For arbejdsgruppedeltagerne har det været en 

god oplevelse at deltage i SIKS-projektet. Det 

har været positivt at arbejde med et projekt, der 

gavner patienterne, og hvor der fokuseres på det 

hele patientforløb. Der gives udtryk for, at resultaterne 

fra evalueringen vil få stor betydning for det 

fremtidige samarbejde. Intentionerne i projektet 

har været gode, men det opleves som frustrerende, 

at de faglige tiltag i dele af organisationen er blevet 

nedprioriteret. Endvidere eft erlyses elektroniske 

henvisningsmuligheder. 

Konklusion på 

den interne evaluering 

Spørgeskemaundersøgelsen blandt de praktiserende 

læger på Østerbro havde en tilfredsstillende 

svarprocent. Den var relativt høj sammenlignet 

med andre tilsvarende undersøgelser. Datamaterialet 

er imidlertid sparsomt, og resultaterne må 

derfor tolkes med forsigtighed. 

Næsten alle lægerne i undersøgelsen mener, at 

et rehabiliteringsprogram i Sundhedscenter Østerbro 

er et hensigtsmæssigt tilbud til kronisk syge. 

Desuden er det positivt, at samtlige læger i spørgeskemaundersøgelsen 

har benyttet sundhedscentret. 

Resultaterne fra både spørgeskemaundersøgelsen 

og fokusgruppeinterviewet med praktiserende 


læger peger på, at der er behov for at styrke lægernes 

kendskab til Sundhedscenter Østerbro, og for 

at sundhedscentret bliver gjort lettere tilgængeligt. 

Et mindre omfangsrigt udredningsprogram før 

henvisning, klarere visitationskrav og en præcisering 

af rehabiliteringsprogrammerne vil kunne 

bidrage til dette. 

Spørgeskemaundersøgelsen i arbejdsgrupperne 

viser, at deltagerne har oplevet det positivt at 

arbejde med et projekt, hvor der har været fokus 

på det hele patientforløb, og de har overvejende 

været tilfredse med at deltage i arbejdsgrupperne, 

der bl.a. har bidraget til, at man har fået ny viden 

om hinandens arbejdsområder og sektorer. Flere 

af deltagerne synes, at de har haft stor indfl ydelse 

på de produkter, der er blevet udarbejdet, også 

selvom det har taget noget tid for den enkelte 

at fi nde sin berettigelse i gruppen. En stor del af 

de adspurgte vil gerne fortsætte i arbejdsgrupperne, 

men fl ere foreslår også ændringer i arbejdet 

fremover. Desuden oplever fl ere arbejdsgruppedeltagere 

manglende opbakning fra både ledere og 

kolleger, og det ville have lettet deltagelsen, hvis 

der havde været givet timekompensation både til 

hospitalsansatte og kommunens ansatte. 

Samlet opleves, at det har været relevant at 

deltage i arbejdsgrupperne, og at intentionerne 

i projektet har været gode, men det opleves også 

frustrerende, at de faglige tiltag er blevet nedprioriteret 

i dele af de involverede organisationer.

Den eksterne evaluering af SIKS-projektet 

viser, at der er etableret nye og velfungerende 

samarbejdsrelationer mellem 

primær og sekundær sektor, og at der er etableret 

rehabiliteringstilbud i sundhedscenterregi og i 

hospitalsregi. Der har også været udfordringer 

undervejs, og der er fortsat områder, hvor projektet 

kan forbedres. Den samme tendens ses i den 

interne evaluering af samarbejdet i SIKS-projektet, 

hvor de praktiserende læger og arbejdsgruppernes 

deltagere konstaterer, at projektet endnu ikke er 

fuldt implementeret i organisationerne, men er 

kommet rigtig langt i processen. 

Flere informanter i såvel den eksterne som den 

interne evaluering fremhæver, at det vil være hensigtsmæssigt 

at fortsætte og udvikle de etablerede 

rehabiliteringstilbud og samarbejdsrelationer og 

-former i både sundhedscentret, på hospitalet og 

KAPITEL 17 

Samlet konklusion 

på den eksterne og interne 

evaluering af samarbejde 


på tværs. Udvikling er fremhævet både på det 

faglige og det organisatoriske plan. 

På det faglige plan er det stratifi cerings- og henvisningskriterier, 

opfølgningstilbud eft er rehabilitering 

samt den pædagogiske tilgang, der ønskes 

udviklet. Desuden ligger der et stort udviklingsområde 

i forhold til håndteringen af komorbiditet. 

På det organisatoriske plan ønskes uvikling i 

forhold til ledelsesinvolvering, bedre kommunikations- 

og informationssystemer, nye samarbejdsrelationer 

samt øget sammenhæng i forløbene 

mellem sektorerne. 

Det er ligeledes fremhævet at forløbsbeskrivelserne 

kan blive et godt værktøj. De skal både 

færdigudvikles og, hvor de er udviklet, skal de 

muligvis revideres. Det mest centrale i denne sammenhæng 

er, at de bliver implementeret. 

Kapitel 17 – Samlet konklusion på den eksterne og interne evaluering af samarbejde og sammenhæng | 119

120

Del 5 

Model for sammenhængende 

indsats 

121

122 | Del 5 – Model for sammenhængende indsats

KAPITEL 18 

Model for 

sammenhængende indsats for 

mennesker med kroniske 

sygdomme 

SIKS-modellen beskriver den sammenhængende 

indsats for mennesker med kroniske 

sygdomme udviklet i SIKS-projektet. Modellen 

danner rammen for projektets anbefalinger 

til andre, der vil arbejde med lignede problemstillinger. 

Modellen er blandt andet inspireret af 

Th e Chronic Care Model [54,55], der også fi ndes 

omtalt tidligere i rapporten, samt Th e Expanded 

Chronic Care Model [56,57,58]. 

Modellen beskriver, hvorledes de sundhedsfaglige 

ydelser i patientforløbet organiseres i en sammenhængende 

indsats (fi gur 6). Tilbuddet dækker 

både den kliniske indsats, rehabiliteringen og den 

eft erfølgende fastholdelse af opnået eff ekt. Modellen 

indeholder en række centrale elementer, der 

alle er nødvendige og som virker i et samspil med 

hinanden. Elementerne omfatter patient/borger, 

tværsektoriel ledelse, organisationer og en række 

værktøjer, samlet i en ‘værktøjskasse’, der understøtter 

sammenhænge, fagligheden og personalet. 

Patient eller borger 

Patienten/borgeren er den centrale fi gur i modellen. 

Et af elementerne i fi guren er derfor inddragelse 

af patienten/borgeren i forbindelse med varetagelse 

af sin egen sygdom. Dette vil blive styrket i 

samarbejde med de sundhedsprofessionelle. 

Tværsektoriel ledelse 

Ledelsen i modellen skal være tværsektorielt sammensat 

på alle niveauer i de involverede organisationer. 

Ledelsen skal arbejde horisontalt, det vil 

sige lede over sektorgrænser og arbejde mod de 

samme mål inden for de forskellige organisationer. 

Ledelserne skal sikre sammenhæng mellem organisationer 

inden for modellens arbejds- og udviklingsområder. 

Projektledelsen skal kommunikere 

‘opad’ i organisationen til de øverste ledelser og 

også ‘nedad’ til eksempelvis afdelingsledelser og 

arbejdsgrupper. Denne vertikale kommunikation 

sikrer sammenhæng mellem ledelsesniveauerne. 

Kapitel 18 – Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme | 123

Figur 6. Model for sammenhængende indsats (SIKS-modellen) 


Sundhedscenter Østerbro, 

andre kommunale aktører 

Personale 

Faglighed 

Ledelse 

Patient/borger 

Organisationer 

Organisationerne omfatter de praktiserende læger, 

hospitalet og rehabiliteringsindsatsen i kommunen. 

I modellen tilbydes kommunens rehabiliteringsindsats 

i et sundhedscenter. Sundhedscentret 

er en ny organisatorisk enhed, der er skabt for at 

kunne tilbyde rehabilitering i patienternes nærmiljø. 

Lægerne på hospitalet og i almen praksis 

skal have mulighed for at henvise deres patienter 

til rehabilitering enten på hospitalet eller i sundhedscentret 

afh ængig af sygdommens sværhedsgrad. 

Sammenhænge 

Styrkelse af sammenhænge mellem organisationerne 

er centralt i modellen. De indsatser, der 

124 | Del 5 – Model for sammenhængende indsats 



Værktøjskasse 

Sammenhænge understøttes af: 


Stratifi cering 

Monitorering 

Videndelingsmøder 

Informationsudveksling 

Fastholdelse af effekt 


Personale 

Faglighed 

Ledelse 


Bispebjerg 


Personale 

Faglighed 

Ledelse 


fi ndes i ‘værktøjskassen’, styrker og udvikler 

sammenhænge. Forløbsbeskrivelserne er med til 

at understøtte sammenhængende patientforløb. 

Forløbsbeskrivelserne tydeliggør stratifi cering af 

patienterne og beskriver derudover monitorering 

af indsatsen. Videndelingsmøder er en nyskabelse 

i modellen og er med til at sikre videndeling over 

fag- og sektorgrænser og understøtter en tilnærmelse 

mellem de forskellige kulturer i organisationerne. 

Informationsudveksling og sikring af 

sammenhæng sker bl.a. ved udarbejdelse af en 

epikrise til patientens læge ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. 

Der skal arbejdes med fasthol- 

delse af rehabiliteringens eff ekt bl.a. ved at patienter 

anvender lokale motionscentre, idrætsforeninger, 

idrætsfaciliteter etc.

Personale 

Personalets kliniske, pædagogiske og kommunikative 

kompetencer er centrale for at sikre et tilbud 

af høj faglig kvalitet til patienten. Forløbsbeskrivelserne 

beskriver de faglige kompetencer og 

indsatser. Derudover skal der udvikles tværfaglige 

og -sektorielle kompetencer for relevante personalegrupper. 

Faglighed 

Fagligheden beskrives i de tværsektorielle forløbsbeskrivelser. 

Forløbsbeskrivelserne sikrer, at 

personalet i de forskellige organisationer arbejder 

mod ens mål og anvender ens monitoreringsmetoder. 

Desuden understøtter de forståelsen af de 

forskellige organisationskulturer. Vejledninger til 

praktiserende læger beskriver henvisningsmåde, 

kriterier for henvisning og hvilke oplysninger, 

der skal følge patienten ved henvisning til rehabilitering. 

I beskrivelserne fremstilles en række 

evidensbaserede faglige relevante ydelser såsom 

den motiverende samtale, det fysiske træningsprogram 

med tilhørende funktionstest, patientundervisning, 

rygestop- og diætvejledning. Desuden 

beskrives den pædagogiske tilgang til patienten, 

og relevante helbredsrelaterede tests gennemgås, 

herunder også sygdomsspecifi kke tests, tillige med 

forskellige livskvalitetsmålinger med henblik på 

løbende monitorering i sektorerne. 

Kapitel 18 – Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme | 125

126

Del 6 

Konklusion, perspektivering 

og anbefalinger 

127

128 | Del 6 – Konklusion, perspektivering og anbefalinger

Formålet med SIKS-projektet var at styrke 

indsatsen over for patienter med kroniske 


patientforløb og ved at udvikle en model for den 

sundhedsfaglige indsats for mennesker med kronisk 

sygdom. 

Kernen i SIKS-projektet er udvikling af sammenhængende 

rehabiliteringstilbud til patienter 

med type 2 diabetes, KOL, kronisk hjertesygdom 

(iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt) samt ældre 

med fald- og balanceproblemer i henholdsvis 

hospitalsregi og kommunalt regi. Som led i denne 

proces har SIKS-projektet været med til at udvikle 

en række organisatoriske tiltag og redskaber, der 

alle bidrager til at skabe sammenhængende patientforløb, 

herunder: 

• Etablering og udvikling af det første kommunale 

rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter 

Østerbro 

• Udvikling af eksisterende rehabilitering til ældre 

med fald- og balanceproblemer og patienter 

med type 2 diabetes samt etablering og udvikling 

af rehabiliteringstilbud for patienter med 

KOL og hjertesvigt på Bispebjerg Hospital 

• Udvikling og implementering af fælles forløbsbeskrivelser 

på tværs af sektorerne for hver af 

de fi re sygdomme 

• Vejledninger om, hvilke patienter der skal 

henvises til rehabilitering i henholdsvis hospitalsregi 

og kommunalt regi (stratifi cering) 

KAPITEL 19 

Konklusion 

• Etablering af målrettet tværsektoriel kompetenceudvikling 

for personalet 

• Fælles videndelingsmøder på tværs af sektorerne 

Evalueringen af SIKS-projektet består af en 

ekstern evaluering foretaget af Statens Institut for 

Folkesundhed og en intern evaluering. Evalueringen 

bygger på et meget stort datamateriale, der er 

indsamlet i projektperioden 2004–2007. 

Der var to centrale temaer i evalueringen: 

1 Lykkedes det SIKS-projektet at skabe et velfungerende 

samarbejde mellem hospital, kommune 

og praktiserende læger med henblik på at skabe 

det sammenhængende patientforløb? 

2 Lykkedes det at udvikle et eff ektivt kommunalt 

rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter Østerbro 

og eff ektive rehabiliteringstilbud på Bispebjerg 

Hospital? 

Overordnet viser evalueringen, at det er lykkedes 

at skabe et velfungerende samarbejde om rehabilitering 

til patienter med kroniske sygdomme på 

tværs af faggrupper og sektorer, og at det er lykkedes 

at udvikle et eff ektivt kommunalt rehabiliteringstilbud 

i Sundhedscenter Østerbro. Evalueringen 

foretaget af Statens Institut for Folkesundhed 

viser, at der er: 

„etableret nye og velfungerende samarbejdsrelationer 

mellem primær og sekundær sektor, 

Kapitel 19 – Konklusion | 129

og at der er etableret rehabiliteringstilbud, som 

opleves at have forbedret kvaliteten i behandling 

af kronisk syge. Der har også været udfordringer 

undervejs, og der er fortsat områder, hvor projektet 

kan forbedres, men i forhold til den komplekse 

organisatoriske kontekst, projektet er placeret i, 

hvor der skal samarbejdes på tværs af faggrænser 

mellem fi re hospitalsklinikker, praktiserende læger, 

sundhedsforvaltningen og sundhedscentret, er der 

med SIKS-projektet sket en mærkbar udvikling“ 

(bilag 23). 

I det følgende trækkes en række hovedkonklusioner 

op for følgende temaer: 

1 Organiseringen af det tværsektorielle 

rehabiliteringstilbud 

2 Betydningen af ledelsesinvolvering og 

tværfagligt samarbejde 

3 Redskaber til opnåelse af det sammenhængende 

patientforløb 

4 Eff ekten af rehabiliteringsindsatserne i 


5 Eff ekten af rehabiliteringsindsatserne på 


6 Udgift er til kommunal rehabilitering i 


Organiseringen af 

det tværsektorielle 

rehabiliteringstilbud 

Et centralt element i SIKS-projektet har været at 

få bygget bro mellem rehabiliteringsindsatsen i 

sundhedscentret og på hospitalet både i forhold til 

det faglige indhold i rehabiliteringstilbuddet og i 

forhold til at skabe samarbejde mellem sektorerne. 

Der er skabt en ramme for rehabiliteringstilbuddet 

i henholdsvis kommunalt regi og hospitalsregi. 

130 | Del 6 – Konklusion, perspektivering og anbefalinger 

Etablering af kommunal rehabilitering i 


Oprettelsen af det første kommunale sundhedscenter 

for kronisk syge er et af SIKS-projektets 

største nyskabelser. I sundhedscentret tilbydes 

evidensbaseret rehabilitering til borgere med de 

udvalgte kroniske sygdomme. Rehabiliteringens 

indhold er tilrettelagt i samarbejde med specialister 

på hospitalet og almen praksis og supplerer 

hospitalets tilbud ved både at bygge på den 

specialiserede viden, der fi ndes i hospitalsregi, og 

samtidig lægge vægt på at inddrage borgernes 

hverdagsliv. Eff ekten af rehabiliteringstilbuddet i 

Sundhedscenter Østerbro beskrives senere i konklusionen. 

De praktiserende læger har været involveret 

i udarbejdelse af vejledninger om udredning 

og henvisning til sundhedscenteret. Dermed er 

der skabt en ny type organisation, der bygger på 

fælles viden og kompetencer fra de to sektorer. 

Evalueringen viser, at de praktiserende læger 

ser sundhedscentret som en ressource, og så godt 

som alle de praktiserende læger på Østerbro har 

henvist borgere dertil. Mange læger oplever dog, 

at udredningsprogrammet før henvisning til rehabilitering 

i Sundhedscenter Østerbro er for omfattende 

og fl ere peger på, at visitationskravene for at 

henvise til Sundhedscenter Østerbro er uklare, og 

at de ønsker mere information om sundhedscentrets 

rehabiliteringstilbud og de kommunale sundhedstilbud 

i øvrigt. Det er måske forklaringen på, 

at eft erspørgslen til Sundhedscenter Østerbro har 

været mindre end forventet. 

Styrket rehabiliteringsindsats 


På Bispebjerg Hospital er der i samarbejde med 

afdelingerne oprettet rehabiliteringstilbud til 

patienter med KOL og hjertesvigt. For ældre med 

fald- og balanceproblemer blev det tværsektorielle 

behandlingstilbud styrket som led i projektet.

I forbindelse med type 2 diabetes foretages en 

videnskabelig undersøgelse. Eff ekten af rehabiliteringstilbuddene 

er beskrevet senere i konklusionen. 

Organiseringen af rehabiliteringen på Bispebjerg 

Hospital har været forankret i den enkelte 

afdeling, og de enkelte afdelinger har kun haft 

lidt kendskab til hinandens indsats. Den eksterne 

evaluering peger på, at en „øget integration 

af rehabiliteringen på hospitalet i forhold til de 

respektive klinikker (afdelinger) og på tværs af 

sygdomsområder samt håndteringen af komorbiditet 

er områder, hvor der synes at være behov for 

fremtidige overvejelser“ (bilag 23). 

Rammerne er skabt for det 

sammenhængende patientforløb 

Ved oprettelsen af Sundhedscenter Østerbro og 

styrkelsen af rehabiliteringsindsatsen på Bispebjerg 

Hospital er der skabt en model for en organisatorisk 

ramme for tilbuddet om rehabilitering 

til borgere/patienter med kronisk sygdom. Modellen 

kan tjene som inspiration ved fremtidigt 

tværsektorielt samarbejde mellem specialister på 

hospitalet, de praktiserende læger og det kommunale 

rehabiliteringstilbud. 

Betydningen af 

ledelsesinvolvering og 

tværsektorielt samarbejde 

Ledelsesinvolvering og tværsektorielt samarbejde 

har været vigtig for udviklingen af SIKS-projektet. 

Derfor har det været en central opgave for projektledelsen 

at understøtte dette i udviklingen af 

rehabiliteringstilbud i hospitalsregi og kommunalt 

regi. 

Ledelsesinvolvering 

Implementering af projektet har stillet store krav 

til ledelsen på alle niveauer, både på styregruppe-, 

projektledelses- og afdelingsledelsesniveau. Den 

ledelsesmæssige forankring af styregruppen på direktionsniveau 

og den tværsektorielle organisering 

af projektledelsen har været af afgørende betydning 

for, at det er lykkedes at skabe et velfungerende 

samarbejde på tværs af sektorerne og udvikle 

en eff ektiv rehabiliteringsindsats. Styregruppen 

har således givet tydelig ledelsesmæssig opbakning 

og aktivt vist, at de har troet på projektet og set 

mulighederne i udviklingsarbejdet, ligesom der er 

stillet økonomiske midler til rådighed til etablering 

af rehabilitering både i sundhedscentret og 

på hospitalet. Samtidig har praksisudvalgsformandens 

deltagelse haft stor betydning for at skabe 

engagement blandt de praktiserende læger. 

Afdelingsledelsernes rolle og opbakning på 

hospitalet er beskrevet som varierende. Deltagerne 

i arbejdsgrupperne har givet udtryk for, at de 

gerne ville have haft en større opbakning fra deres 

nærmeste ledere. Evalueringen viser også, at der 

mangler viden om projektet blandt medarbejderne 

i sengeafsnittene og i de ambulatorier, der ikke 

var direkte involveret i projektet. 

Tværsektorielt samarbejde 

Evalueringen viser, at samarbejdsparterne fi nder 

det centralt for udvikling af ejerskab, at projektet 

er udviklet på tværs af sektorerne. Den generelle 

holdning er, at de etablerede samarbejdsfora i 

form af videndelingsmøder og studiebesøg, er nyskabende 

og unikke og befordrer dialog, debat om 

fremtidige udviklingsområder, udveksling af faglig 

viden og ensartethed i tilbuddene. 

Det tværsektorielle samarbejde kom blandt 

andet til udtryk i arbejdsgrupperne, der stod for 

udviklingen af forløbsbeskrivelserne. Arbejdsgrupperne 

har været et væsentlig element i pro- 


jektet i forhold til at skabe det sammenhængende 

patientforløb. Den tværfaglige og -sektorielle 

sammensætning af grupperne har givet faglig vægt 

til løsningen og indsigt i hinandens tankegang. 

Evalueringen viser endvidere, at deltagerne i arbejdsgrupperne 

har oplevet det positivt at deltage 

i projektet, og mange barrierer og fordomme er 

blevet diskuteret og nedbrudt. 

Redskaber til opnåelse af 

det sammenhængende 

patientforløb 

Ved oprettelsen af Sundhedscenter Østerbro og 

styrkelsen af rehabiliteringsindsatsen på Bispebjerg 

Hospital er der skabt en model for en 

organisatorisk ramme for tilbuddet om rehabilitering 

til borgere/patienter med kronisk sygdom. 

Modellen kan tjene som inspiration ved fremtidigt 

tværsektorielt samarbejde mellem specialister på 

hospitalet, de praktiserende læger og det kommunale 

rehabiliteringstilbud. I modellen indgår 

en række redskaber, som bidrager til opnåelse af 

sammenhæng i patientforløbet for personer med 

kronisk sygdom. 


Forløbsbeskrivelserne er udviklet af tværsektorielle 

arbejdsgrupper og beskriver indholdet i 

rehabiliteringstilbuddet i henholdsvist hospitalsregi 

og kommunalt regi, samt henvisningskriterier. 

Forløbsbeskrivelserne er i vid udstrækning 

evidensbaserede, og de lægger op til et ensartet 

vurderingsgrundlag for visitation til rehabilitering 

både på hospitalet og i sundhedscentret (stratifi ceringsværktøjer). 

Forløbsbeskrivelserne har ligeledes 

været med til at skabe klarhed over opgaver og 

rollefordelinger i SIKS-projektet og danner således 


fundamentet for den sundhedsfaglige indsats i 

SIKS-projektet. Der foreligger ikke resultater, som 

til fulde kan dokumentere implementeringsgraden 

af de enkelte elementer i forløbsbeskrivelserne. 

Målrettet tværsektoriel 

kompetenceudvikling 

Hospitalets specialister og de praktiserende læger 

udtrykte ved projektets start skepsis om, hvorvidt 

personalet i sundhedscentret besad de nødvendige 

kompetencer til at kunne varetage rehabiliteringen 

af mennesker med kronisk sygdom. Evalueringen 

af eff ekten af sundhedscentrets rehabiliteringsindsats 

har vist, at denne skepsis er grundløs. Dette 

understøttes af patienternes positive vurdering 

af deres forløb i sundhedscentret. De beskriver 

tilbuddet som både eff ektivt, fl eksibelt og tryghedsskabende. 

Sundhedscentrets personale har i 

løbet af projektperioden tilegnet sig en stor viden 

og erfaring om rehabilitering af mennesker med 

kronisk sygdom og forskellige sundhedspædagogiske 

tilgange, og samarbejdet mellem personalet på 

hospital og i sundhedscentret udvikler sig løbende 

med hensyn til videndeling samt sparring og gensidig 

undervisning. 

Videndeling og delestillinger 

Der var en intention om, at patientforløbene skulle 

styrkes ved hjælp af kontinuerlig videndeling og 

delestillinger. Videndelingsmøderne med deltagelse 

af medarbejdere fra de respektive hospitalsafdelinger, 

fra Sundhedscenter Østerbro og almen 

praksis opfattes af alle parter i evalueringen som 

et succesfuldt redskab til at skabe sammenhæng i 

indsatserne og til at bidrage til kompetenceudvikling 

blandt de involverede parter. I den eksterne 

evaluering beskrives det, at 

„Interviewpersonerne fandt det centralt for 

udvikling af ejerskab, at projektet var udviklet på 

tværs af sektorerne, og den generelle holdning var,

at de etablerede samarbejdsfora…var nyskabende 

og unikke og befordrende for dialog, debat om 

fremtidige udviklingsområder, udveksling af faglig 

viden og ensartethed i tilbuddene. Videndelingsmøderne 

oplevedes som projektets mest succesfulde 

samarbejdsredskab…“ (bilag 23). 

Delestillinger, hvor medarbejdere ansættes på 

delebasis mellem hospitalet og sundhedscentret 

blev forsøgt oprettet, men måtte opgives af forskellige 

grunde, og det har endnu ikke været muligt at 

etablere dem igen, da det kræver en større indsats, 

at få dem til at fungere end først forventet. 

Det vil være et udviklingsområde at arbejde på 

at få velfungerende delestillinger og jobrotation 

mellem hospital og sundhedscenter. 

Effekten af 

rehabiliteringsindsatserne i 


Borgere, der gennemførte et rehabiliteringsforløb 

i Sundhedscenter Østerbro, opnåede signifi kant 

forbedret fysisk funktionsevne. Blandt borgere 

med type 2 diabetes og KOL afspejledes de objektivt 

målte forbedringer sig også i den subjektive 

vurdering af funktionsevne. Livskvaliteten blev 

ligeledes forbedret på en række parametre, som 

fysisk funktion, alment helbred, og energi. Imidlertid 

viste det sig, at mange borgere havde svært 

ved at udfylde livskvalitet-spørgeskemaet. 

For borgere med type 2 diabetes sås en signifi 

kant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofi 

l, svarende til en risikoreduktion på 20% for 

udvikling af alvorlige komplikationer til diabetessygdommen. 

Evalueringen har ikke afdækket, 

hvorvidt disse ændringer kan tilskrives rehabiliteringsindsatsen 

eller forbedringer i den medicinske 

behandling. De opnåede endvidere en signifi kant 

forbedring i ernæringstilstanden. Borgere med 

KOL opnåede i gennemsnit mere end en fordobling 

af gangdistancen. For borgere med hjertesygdom 

fandtes også signifi kant forbedring i gangdistancen. 

Ældre med fald- og balanceproblemer var 

karakteriseret ved at have en høj gennemsnitsalder 

på 80 år, og 78% boede alene. De opnåede signifi - 

kante forbedringer i både balanceevne og muskelstyrke. 



Størstedelen af borgerne havde en positiv vurdering 

af deres forløb. Desuden angav de fl este, at 

rehabiliteringsforløbet havde medført livsstilsændringer. 

Borgerne oplevede, at indsatsen havde 

eff ekt og var trygge ved at gå i sundhedscentret. 

De oplevede stor fl eksibilitet i forløbet, og der var 

gode muligheder for at skabe netværk i form af 

samvær med ligestillede. Der ønskedes forbedringer 

i forhold til afslutningen af rehabiliteringsforløbet 

og overgangen til tiden eft er, bl.a. eft erlystes 

netværksgrupper og muligheden for at kunne 

træne i centret eft er forløbet. Desuden var der en 

oplevelse af, at borgerens egen læge manglede 

viden om centret. 

Kommunal rehabilitering virker 

Det er lykkedes at etablere eff ektive rehabiliteringstilbud 

i kommunalt regi, som borgerne er 

meget tilfredse med. Størrelsen af eff ekten af rehabilitering 

er sammenlignelig med resultater opnået 

i andre studier i hospitalsregi. Der ses et frafald før 

og undervejs i rehabiliteringsforløbet. Årsagerne 

til frafaldet og eventuelle veje til at mindske det 

bør undersøges fremadrettet. 


Effekten af 

rehabiliteringsindsatserne 


KOL 

Patienterne opnåede en forbedring af ernæringstilstanden 

samt bedre funktionsevne målt både 

vha. objektive og subjektive mål. Vurdering af 

livskvaliteten viste, at patienterne ved rehabiliteringsforløbets 

afslutning havde mere energi og 

bedre generelt psykisk helbred. 


Indsatsen i diabetesambulatoriet på Bispebjerg 

Hospital var organiseret som et forskningsprojekt, 

og resultaterne herfra foreligger endnu ikke. De 

forventes publiceret i 2009. For de 18 patienter, 

der gennemførte 6 måneders individuel ambulant 

livsstilsrådgivning sås en tendens til forbedring 

i både de kliniske parametre og de fysiske funktionstest. 

Patienternes livskvalitet ændrede sig 

ligeledes positivt. 


Med udgangspunkt i samarbejdet mellem Reumatologisk 

Afdeling og Geriatrisk Afdeling om 

patienter indlagt eft er fald udvikledes et struktureret 

samarbejde med Københavns Kommune, bl.a. 

en udgående funktion fokuseret på sammenhængende 

forløb. De deltagende patienter opnåede en 

signifi kant forbedring af funktionsevnen i perioden 

fra indlæggelse til udskrivelse. 

En journalaudit på ni patientforløb viste, at det 

tværsektorielle samarbejde fungerede tilfredsstillende 

i seks forløb, mens det i tre forløb ikke 

var tilfredsstillende. Specielt blev der registreret 

problemer med overdragelse af relevante informationer 

såvel internt i kommunen og på hospitalet 

som mellem kommune og hospital. 


Udgifter og efterspørgsel 

ved kommunal rehabilitering 


Beregninger af omkostningerne forbundet med 

gennemførelse af rehabiliteringsprogrammet i 

Sundhedscenter Østerbro viser, at de samlede 

udgift er pr. borger, der gennemfører et fuldt 

rehabiliteringsprogram på henholdsvis 7 eller 12 

uger koster kr. 8.300 eller kr. 9.406 ved en maksimal 

holdstørrelse på 12 personer. Prisen afh ænger 

imidlertid af forholdet mellem indirekte og direkte 


De beregnede udgift er til rehabiliteringsforløb 

i sundhedscentret i projektperioden 1. april 

2005–31. maj 2007 skal vurderes i lyset af, at der 

har været tale om en udviklingsopgave. Der er 

foregået en lang række udviklingsprocesser i perioden, 

som kan relateres til etableringen af sundhedscentret, 

og de beregnede udgift er kan derfor 

ikke umiddelbart overføres som forventninger til 

udgift er i en drift sfase. 

På baggrund af data om forekomsten af KOL, 

type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom i befolkningen 

må det antages, at mange Østerbroborgere 

med kronisk sygdom, ikke har fået et 

tilbud om rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro. 

Opgaven er derfor at fremkalde en stigning i 

eft erspørgslen eft er sundhedscentrets ydelser, således 

at antallet af gennemførte rehabiliteringsforløb 

afspejler det reelle behov for rehabilitering. 

Samlet set er der med den tilbudte kommunale 

rehabilitering tale om et serviceløft . Dette skyldes, 

at hospitalerne tidligere kun i meget begrænset 

omfang har tilbudt de kronisk syge systematiske rehabiliteringsforløb. 

Kommunerne har således ikke 

fået overført en rehabiliteringsopgave fra hospitalerne, 

men har snarere igangsat en indsats, som 

ikke hidtil fandtes i det danske sundhedsvæsen.

Uklarheden om i hvilken grad rehabiliteringen 

fører til en reduktion af forbruget af regionale 

sundhedsydelser peger på, at dette spørgsmål skal 

undersøges systematisk. Der bør derfor iværksættes 

en egentlig systematisk forskningsbaseret 

undersøgelse, som kan belyse dette. 

Kapitel 19 – Konklusion | 

135


KAPITEL 20 

Perspektivering og anbefalinger 

Med SIKS-projektet er der opnået ny 

viden om organisering af rehabiliteringstilbud 

til patienter med kronisk 

sygdom i samarbejde mellem hospitalet, de praktiserende 

læger og kommunen. Det sammenhængende 

patientforløb, der er opnået i SIKS-projektet, 

kan beskrives som en faglig og organisatorisk 

sammenhæng i det samlede rehabiliteringstilbud 

i henholdsvis kommunalt regi og hospitalsregi. 

Sammenhængen er således ikke udviklet med 

fokus på at give den enkelte patient sammenhæng 

i sit forløb, men primært med fokus på at opnå 

en organisatorisk sammenhæng. Det forventes, at 

dette har en afsmittende eff ekt på patientens oplevelse 

af sammenhæng i sit eget forløb. 

SIKS-projektet blev gennemført i en periode, 

hvor det danske sundhedsvæsen har været under 

betydelig omstilling. Sideløbende med at projektet 

blev gennemført, blev Kommunalreformen og den 

nye Sundhedslov vedtaget med ikraft trædelse 1. 

januar 2007. Projektet blev tilrettelagt i forventning 

om, at kommunerne med den nye Sundhedslov 

ville få tillagt et betydeligt ansvar i forhold til 

rehabilitering af borgere med kronisk sygdom, og 

at den kommunale rehabilitering ville kunne medføre 

betydelige substitutionsgevinster i det samlede 

kommunale sundhedsregnskab. Undervejs 

blev det klart, at kommunernes ansvar i forhold til 

rehabilitering af borgere med kronisk sygdom ikke 

ville blive så tydeligt artikuleret i Sundhedsloven. 

SIKS-projektet er indskrevet i første generation af 

sundhedsaft alen mellem Region Hovedstaden og 

Københavns Kommune med forventning om, at 

resultaterne af SIKS-projektet kan danne grundlag 

for en samfi nansieringsmodel mellem region 

og kommune af sundhedscentre for kronisk syge. 

Kommunernes rolle i forhold til rehabilitering af 

patienter med kronisk sygdom drøft es stadig, ligesom 

den praktiserende læges rolle som tovholder. 

Resultaterne af SIKS-projektet viser, at det er 

muligt at tilbyde eff ektiv rehabilitering i kommunalt 

regi, når der etableres et tværsektorielt og 

tværfagligt samarbejde om opgaven. Væsentlige 

dele af SIKS-projektet er ved projektets afslutning 

overgået til drift – blandt andet rehabiliteringstilbuddene 


SIKS-projektets styrke har været det tætte 

samarbejde mellem de tre aktører: hospital, 

praktiserende læger og sundhedscenter – både på 

direktionsniveau, mellemlederniveau og medarbejderniveau. 

Det er projektledelsens klare vurdering, 

at det ikke havde været muligt at udvikle og 

tilbyde et så velunderbygget rehabiliteringstilbud, 

hvis der ikke havde været samarbejde om udviklingen 

af forløbsbeskrivelser og videndeling på 

tværs af sektorerne. Fremover er der behov for et 

mere fokuseret samarbejde med praktiserende 

læger for at løft e den sammenhængende indsats til 

mennesker med kronisk sygdom.

SIKS-projektet har været frontløber i forhold til 

at skabe det sammenhængende patientforløb til 

patienter med kronisk sygdom på Østerbro, og 

der er i projektet skabt mange erfaringer, der kan 

anvendes i andre dele af København og i andre 

kommuner og regioner. 

I eft eråret 2007 åbnede et sundhedscenter på 

Nørrebro, der arbejder ud fra de samme forløbsbeskrivelser. 

I allonge til sundhedsaft alen mellem 

Region Hovedstaden og Københavns Kommune 

beskrives at „Region Hovedstaden og Københavns 

Kommune er enige om at udbygge indsatsen for 

kronisk syge i de kommende år, blandt andet ved 

involvering af Amager Hospital og Hvidovre Hospital“ 

[59]. Implementeringen af SIKS-modellen 

på Amager begyndte i eft eråret 2007 i et samarbejde 

mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, 

Amager Hospital og de praktiserende læger på 

Amager og i tæt samarbejde med to overlæger fra 

projektledelsen. Der vil blive åbnet et nyt kommunalt 

sundhedscenter på Amager ultimo 2008/primo 

2009. Det forventes, at der vil åbne endnu 1–2 

sundhedscentre i Københavns Kommune, hvorefter 

sundhedscentrenes tilbud vil dække hele byen. 

Udnyttelse af den viden og ekspertise, der er 

opnået i SIKS-projektet, kalder på, at der udvikles 

en organisation omkring implementeringen 

af SIKS-modellen i hele Københavns Kommune. 

Der kunne f.eks. etableres en fælles styregruppe 

for hele København og en fælles udviklingsorganisation, 

suppleret af en lokal drift sforankring i 

de enkelte områder med reference til de lokale 

samordningsudvalg. 

Modellen for sammenhængende indsats, der er 

udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, tager 

udgangspunkt i en stor kommunes lokalområde 

med ca. 67.000 indbyggere i 2007. Hvis andre 

kommuner skal anvende modellen til implementering 

af tværsektoriel rehabilitering til mennesker 

med kronisk sygdom, kan der være behov for, at 

modellen tillempes lokale forhold, så der f.eks. 

tages højde for infrastrukturen og kompetencerne 

det pågældende sted. 

Anbefalinger til den videre 

udvikling af SIKS-projektet 

I forbindelse med den videre udvikling af SIKSprojektet 

vil det være oplagt at fokusere på nogle 

af de områder, hvor der fortsat er behov for fokusering 

og udvikling. I det følgende anføres de 

vigtigste anbefalinger. 

Sammenhængende indsats 

• Implementering og videreudvikling af patientforløbsbeskrivelserne 

og sikring af samspillet til 

de kommende regionale forløbsprogrammer 

• Videreudvikling af sammenhængen i de forløb, 

der starter på hospitalet og fortsætter i sundhedscentret, 

så indsatsen opleves som sammenhængende 

for borgerne 

• Videreudvikling af sammenhængen i indsatsen 

for den enkelte patient med fokus på kommunikation 

mellem faggrupper 

• Videreudvikling af stratifi ceringen til rehabilitering, 

dvs. den rette patient, til det rette sted 

og den rette tid 

• Udvikling af systematiske rehabiliteringstilbud 

til borgere med nydiagnosticeret kronisk 

sygdom 

• Udvikling af sammenhængende indsats for 

nye sygdomsgrupper 

• Iværksættelse af forskningsbaseret undersøgelse 

med henblik på at vurdere i hvilket omfang 

rehabiliteringsindsatsen begrænser forbruget 

af regionale sundhedsydelser. 

Kapitel 20 – Perspektivering og anbefalinger | 137

Sundhedscentre 

• Eff ektivisering af henvisning til sundhedscentrene, 

f.eks. ved at udskrevne patienter med 

relevante diagnoser tilbydes rehabiliteringsforløb 

i sundhedscentrene 

• Sikring af et tættere samspil mellem sundhedscentret 

og praktiserende læger i samarbejdet 

om den enkelte patient, herunder udvikling af 

den praktiserende læges funktion 

• Systematisk opfølgning af tilbud til borgerne 

eft er endt rehabilitering i sundhedscentret 

• Udvikling af nye samarbejdsrelationer særligt 

om den sårbare patient/borger, herunder et 

struktureret samarbejde med f.eks. psykolog 

og socialrådgiver 

• Øget samarbejde mellem sundhedscentre og 

træningscentre og mellem sundhedscentre og 

kommunens myndigheds- og udførerområde 

bl.a. med henblik på opkvalifi cering af hjemmeplejens 

personale 

• Etablering af en samlet indgang til genoptræning/rehabilitering 

i kommunalt regi 

• Kvalifi cering af den medikamentelle behandling 

specielt i relation til sikring af compliance og 

forbedret kommunikation ved sektorovergang 

• Systematisk tilbud om rehabilitering på sundhedscenter 

til nydiagnosticerede patienter fra 

almen praksis med de relevante diagnoser, 

enten i form af en kortvarig tidlig livsstilsintervention 

eller som et egentligt rehabiliteringsforløb 

Hospitalet 

• Integrere og udvikle rehabiliteringen yderligere 

i de respektive afdelinger 

• Udvikle samarbejde om rehabilitering på tværs 

af afdelinger 



• Arbejde videre med at praktiserende læger 

tilbyder borgere med kronisk sygdom tidlig 

udredning, behandling og rehabilitering 

• Forenkle henvisningsprocedurer til 

sundhedscentre 

• Sikre relevant information om rehabiliteringstilbud 

på sundhedscentre og hospital, blandt 

andet med henblik på at øge henvisningsraten 

• Understøtte igangsætning af diagnoseregistrering 

hos praktiserende læger 

Kompetenceudvikling af 

sundhedsprofessionelle 

• Udvikle den kliniske og sundhedspædagogiske 

kompetence yderligere 

• Etablere delestillinger og jobrotation mellem 

hospital og sundhedscentre 

Kvalitetsudvikling 

• Beslutte hvilke evalueringsparametre der 

fremover skal benyttes i sundhedscentre og på 

hospitalet og igangsætte regelmæssig kvalitetsmonitorering 

• Monitorere patienternes/borgernes tilfredshed 

med indsatsen 

• Skabe sammenhæng med den danske 

kvalitetsmodel 

• Udvikle et evalueringsredskab til vurdering 

af graden af sammenhæng. 

Kommunikation 

• Forbedring af kommunikationen både internt 

og på tværs om den enkelte borger/patient 

• Udvikling af fælles elektronisk kommunikation 

mellem borger, almen praksis, kommune og 

hospital

Anbefalinger til udviklingen 

af den tværsektorielle indsats 

i relation til hele Københavns 

Kommune 

• Udarbejdelse af tværsektoriel bydækkende udviklingsplan 

for indsatsen over for borgere med 

kronisk sygdom i hele Københavns Kommune 

• Etablering af tværsektoriel udviklingsorganisation 

suppleret med lokal drift sforankring i de 

enkelte lokalområder 

Anbefalinger til andre 

kommuner og regioner 

På baggrund af erfaringerne fra SIKS-projektet 

er det muligt at opliste en række anbefalinger til 

andre kommuner og regioner, der har planer om 

at tilbyde sammenhængende indsats til mennesker 

med kronisk sygdom i et tværsektorielt samarbejde: 

1 Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, 

der understøtter hinanden 

2 Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning 

og involvering på alle niveauer 

3 Sikre organisatoriske rammer der styrker frem 

for hæmmer sammenhænge både internt i 

organisationerne og over sektorgrænser 

4 Etablere et struktureret forpligtende samarbejde 

over sektorgrænser, der af de involverede opleves 

forståeligt, håndterbart og meningsfuldt 

5 Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering 

af en fælles ‘værktøjskasse’ bestående 

af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratifi ceringsværktøjer, 

fælles kvalitetsstandarder, fælles 

monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med 

henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, 

fælles kommunikations- og informationssystemer 

over sektorgrænser, tværsektoriel og 

tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder 

og pædagogisk tilgang 

6 Sikre at den enkelte patient/borger oplever 

sammenhæng i sit forløb 

7 Afsætte ressourcer til etablering af det tværsektorielle 

samarbejde 

Kapitel 20 – Perspektivering og anbefalinger 

| 139

140 | Bilag og referencer

Bilagsliste 

Følgende bilag kan hentes på www.siks-kbh.dk 

Bilag 1 Projektbeskrivelse for SIKS-projektet 

Bilag 2 Kommissorium for styregruppen 

Bilag 3 Kommissorium for projektledelsen 

Bilag 4a Forløbsbeskrivelse vedrørende KOL 

Bilag 4b Forløbsbeskrivelse vedrørende ældre 

med fald- og balanceproblemer 

Bilag 4c Forløbsbeskrivelse vedrørende 

hjertesvigt 

Bilag 5a Vejledning til praktiserende læger 

vedrørende KOL 

Bilag 5b Vejledning til praktiserende læger 

vedrørende ældre med fald- og 


Bilag 5c Vejledning til praktiserende læger 

vedrørende hjertesvigt 

Bilag 5d Vejledning til praktiserende læger 

vedrørende hjerteiskæmi 

Bilag 5e Vejledning til praktiserende læger 

vedrørende type 2 diabetes 

Bilag 6a Kliniske retningslinjer for fysisk 

træning til patienter med KOL 

Bilag 6b Kliniske retningslinjer for fysisk 

træning til ældre med fald- og 


Bilag 6c Kliniske retningslinjer for fysisk 

træning til patienter med hjertesvigt 

Bilag 6d Kliniske retningslinjer for fysisk 

træning til patienter med hjerteiskæmi 

Bilag 6e Kliniske retningslinjer for fysisk 

træning til patienter med type 2 

diabetes. 

Bilag 7 En undervisningsmanual til forebyggelse 

af ældres fald- og balanceproblemer 

Bilag 8 Patientinformationspjece til ældre med 

fald- og balanceproblemer. I gang igen 

– eft er fald 

Bilag 9 Patienthæft e til KOL-rehabilitering 

Bilag 10 Aft ale om videndelingsmøder 

Bilag 11 Kommissorium for arbejdsgrupperne 

Bilag 12 Ældre med fald- og balanceproblemer 

– evaluering af patientforløb med fokus 

på sektorovergang 

Bilag 13 Kompetenceudviklingsprogram for 

pleje- og terapeutpersonalet, der 

arbejder med rehabilitering af mennesker 

med kronisk sygdom 

Bilag 14 Kvalitetsudvikling i forebyggelse af fald 

på Østerbro – En forløbsanalyse af 

borgere, der er faldet i eget hjem 

Bilag 15 Publiceringsaft ale for SIKS-projektet 

Bilag 16 Publikationsliste 2004–2007 

Bilag 17 Spørgeskema til borgere i 


Bilag 18a Sammenligning af personer med KOL, 

der hhv. gennemførte og ikke gennemførte 

forløb i Sundhedscenter Østerbro 

Bilag 18b Sammenligning af personer med 

hjertesygdom, der hhv. gennemførte og 

ikke gennemførte forløb i 


Bilagsliste | 141

Bilag 18c Sammenligning af personer med 

type 2 diabetes, der hhv. gennemførte 

og ikke gennemførte forløb i 


Bilag 18d Sammenligning af ældre med fald- og 

balanceproblemer, der hhv. gennemførte 

og ikke gennemførte forløb i 


Bilag 19 Diabetesparametre ved rehabiliteringsforløbets 

start i Sundhedscenter 

Østerbro 

Bilag 20 NYHA og EF ved rehabiliteringsforløbets 

start i Sundhedscenter Østerbro 

Bilag 21 Sammenligning af personer, der hhv. 

gennemførte og ikke gennemførte 

forløb i KOL-rehabiliteringen på 


142 | Bilag og referencer 

Bilag 22 Rehabiliteringsprojekt mellem 

Geriatrisk Afdeling, Reumatologisk 

Afdeling og Fysioterapien, Bispebjerg 


Bilag 23 Ekstern evaluering af projektet 

„Sammenhængende Indsats for 

Kronisk Syge“ 

Bilag 24 Spørgeskema til praktiserende læger 

på Østerbro 

Bilag 25 Interviewguide til fokusgruppe med 

praktiserende læger 

Bilag 26 Spørgeskema til arbejdsgrupper

Referencer 

1. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom. Patient, 

sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger 

for det gode forløb. 

København: Sundhedsstyrelsen 2005. 

2. Regeringen. Sund hele livet – de nationale mål 

og strategier for folkesundheden 2002–10. 

København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 

2002. 

3. Marselisborgcentret. Rehabilitering i Danmark. 

Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 

Århus: Marselisborgcentret 2004. 

4. Improving Chronic Illness Care. Th e Chronic 

Care Model. 

http://www.improvingchroniccare.org/index. 

php?p=Th e_Chronic_Care_Model&s=2 

Marts 2008. 

5. Amtsrådsforeningen, Center for Små 

Handicapgrupper, Dansk Selskab for Kvalitet 

i Sundhedsvæsenet et al. Patientens møde med 

sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige 

relationer – anbefalinger for kommunikation, 

medinddragelse og kontinuitet. 

Århus: Kvalitetsafdelingen i Århus Amt 2003. 

6. Haggerty JL, Reid, RJ, Freeman, GK, 

Starfi eld BH, Adair CE, McKendry R. 

Continuity of care: a multidisciplinary review. 

BMJ 2003;327:1219–1221. 

7. Olesen, F. Kontinuitet i sundhedsvæsenet. 

Ugeskr Læger 2004;166:3617. 

8. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. 

Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: 

en lærebog. København: Munksgaard 2006. 

9. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. 

Forekomst af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom 

i København. Ugeskr Læger 2007;169(46):3956. 

10. Juel K, Døssing M. KOL i Danmark 

– Sygdommen der hver dag koster 10 danskere 

livet. København: 

Statens Institut for Folkesundhed 2003. 

11. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ et al. 

Pulmonary rehabilitation for chronic 

obstructive pulmonary disease (Review) 

Cohrane database of Syst rev 2006;(4): 

CD003793.pub2. 

12. Sundhedsstyrelsen. 

Det nationale diabetesregister 2006. 

Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007;21. 

Referencer | 143

13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F (red.). 

Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. 

København: 


14. Th omas DE, Elliot EJ, Naughton GA. 

Exercise for type 2 diabetes mellitus. 

Cochrane database of Syst Rev 2006;(3): 

CD002968.pub2. 

15. Deakin T, McShane CE, Cade JE, 

Williams RDRR. Group based training for 

self-management strategies in people with 

type 2 diabetes mellitus. Cochrane database 

of Syst Rev 2005;(2):CD003417.pub2. 

16. Madsbad S, Astrup AV. Fedme, metabolisk 

syndrom og hjerte-kar-sygdom. 

Ugeskr Læger 2004;166(17):1561. 

17. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet og sundhed 

– en litteraturgennemgang. Forebyggelse og 

sundhedsfremme 2001/19. 


18. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing 

exercise as therapy in chronic disease. 

Scand J Sci Sports 2006:16 (Suppl.1):3-63. 

19. Hjerteforeningen. Hjertestatistik for nye 

kommuner og regioner. 

København: Hjerteforeningen og 


20. Nielsen OW, Raymond IE, Kirk V et al. 

Epidemiologien ved hjerteinsuffi ciens med 

relation til danske forhold. 

Ugeskr Læger 2004;166(4):243. 


21. Jolliff e JA, Rees K, Taylor RS et al. 

Exercise-based rehabilitation for coronary 

heart disease. Cochrane Database of Syst 

Rev 2001;(1):CD001800. 

22. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD et al. 

Secondary prevention clinics for coronary 

heart disease: four year follow up of a 

randomised controlled trial in primary care. 

BMJ 2003;326:84-9. 

23. Lloyd-Williams F, Mair FS, Leitner M. 

Exercise training and heart failure: 

a systematic review of current evidence. 

Br J Gen Pract 2002;52:47-55. 

24. Sundhedsstyrelsen. Faldpatienter i den kliniske 

hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. 


25. McClure R, Turner C, Peel N et al. 

Population-based interventions for the prevention 

of fall-related injuries in older people. 

Cochrane Database of Syst Rev 2007;(1): 

CD004441.pub2. 

26. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, 

Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. 

Interventions for preventing falls in the 

elderly. Cochrane Database of Syst Rev 

2003;(4):CD000340. 

27. Københavns Kommune, Koncernservice, 

Ledelsesinformation. Tal om København. 

http://www.sk.kk.dk 

Marts 2008.

28. Københavns Kommune, Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen. Kvartalsrapport, 

2. kvartal 2007. København: 

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen 2007. 

29. Sundhedsstyrelsen. 

Patientforløb og kvalitetsudvikling. 


30. Th e AGREE Collaboration. Vurdering af 

kliniske vejledninger. 

AGREE-instrumentet. 2001. 

http://www.agreecollaboration.org/ 

pdf/dk.pdf 

Marts 2008. 

31. Kommunernes Landsforening. Tal på tid 

– Tale om tid. Standard for tidsregistrering i 

hjemmeplejen. København: 

Kommunernes Landsforening 2001. 

32. Conradsen K. En introduktion til statistik. 

5 udg. Lyngby: 

Danmarks Tekniske Universitet 1984. 

33. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og 

Medicinsk Teknologvurdering. 

Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering 

af screening, diagnostik og behandling. 

Medicinsk Teknologivurdering 2003;5(1). 

34. Roessler KK, Ibsen B, Saltin B, Sørensen J. 

Fysisk aktivitet som behandling. Motion og Kost 

på Recept i Københavns Kommune. 

Odense: Syddansk Universitetsforlag 2007. 

35. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet: håndbog 

om forebyggelse og behandling. København: 

Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 

2003. 

36. Avlund K, Damsgaard MT, 

Sakari-Rantala R et al. Tiredness in daily 

activities among old people as determinant of 

onset of disability. 

J Clin Epidemiol 2002;55:965-73. 

37. Sundhedsstyrelsen. KOL – Kronisk obstruktiv 

lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, 

opfølgning, behandling og rehabilitering. 


38. WHO. Global Database on Body Mass Index. 

BMI Classifi cation. 

http://www.who.int/bmi/index.jsp 

Febr. 2008. 

39. Foreningen af Kliniske Diætister. 

Ældre, Optimalt BMI. 

http://www.diaetist.dk/composite-30.htm 

Okt. 2007. 

40. Lange P, Brøndum E, Phanareth K et al. 

Praktisk vejledning i fysisk træning af patienter 

med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). 

København: 

Dansk Lungemedicinsk Selskab 2003. 

41. van der Molen T, Willemse BW, Schokker S 

et al. Development, validity and responsiveness 

of the Clinical COPD Questionnaire. 

Health Qual Life Outcomes 2003;1:13. 

Referencer 

| 145

42. Hyppigt anvendte forkortelser i kardiologien. 

Hæmodynamik. Københavns Praktiserende 

Lægers Laboratorium. 

http://www.kpll.dk/klinik/kard.forkort.htm 

Nov. 2007. 

43. Motion Online. RM-beregner. 

http://www.motion-online.dk/styrke 

traening/styrke_-_artikler/rm-beregner 

Okt. 2007. 

44. Johansen K. Diabetisk fodsygdom (Fodsygdom 

ved sukkersyge). Sundhed.dk 2005. 

http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/ 

4503?_ARTIKEL_ID_=2092050808112605 

&contextfolderids=1023050721161046 

Nov. 2007. 

45. Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. 

Changes in leisure-time physical activity and 

risk of death: an observational study of 

7,000 men and women. 

Am J Epidemiol 2003;158(7):639-644. 

46. Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K 

et al. Type 2 diabetes og det metaboliske 

syndrom – diagnostik og behandling. 

Klaringsrapport. Ugeskr Læger 2000;162: 

(suppl 6):1-36. 

47. Hansen PR. Forhøjet kolesteroltal 

(Hyperkolesterolæmi). Sundhed.dk 2006. 

http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/ 

4503?_ARTIKEL_ID_=2092050808125645 

Nov. 2007. 

48. Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test. 

Fysisk formåen hos ældre – manual og referenceværdier. 

København: FADL’s Forlag 2004. 


49. Danske Fysioterapeuter, Fag & Forskning. 

Six-minute walk test 

http://fafo.fysio.dk/sw3234.asp 

Marts 2008. 

50. Bjørner JB, Damsgaard MT, Watt T et al. 

Dansk manual til SF-36. Et spørgeskema om 

helbredsstatus. København: 

Lægemiddelindustriforeningen 1997. 

51. Danske Fysioterapeuter, Fag & Forskning. 

Tandemtest (Guralnik). 

http://fafo.fysio.dk/sw5814.asp 

Marts 2008. 

52. Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. 

Sundhed og sygelighed i Danmark & udviklingen 

siden 1987. København: 


53. Drivsholm T, Hansen CN, Henderson D 

et al. Type 2 diabetes i almen praksis – En 

evidensbaseret vejledning. København: 

Dansk Selskab for Almen Medicin 2004. 

54. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. 

Improving outcomes in chronic illness. 

Manag Care Q 1996;4(2):12-25. 

55. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. 

Organizing care for patients with chronic illness. 

Th e Milbank Quarterly 1996;74:511-544. 

56. Improving care for people with long-term 

conditions. A review of UK and international 

framework. University of Birmingham HSMC. 

NHS Institute of innovation and improvement.

57. A framework for provincial chronic disease 

prevention initiative. Chronic Disease 

Prevention Initiative: Paper #1. 

Victoria, British Columbia: 

Ministry of Health Planning 2003. 

58. Innovative care for chronic conditions: 

building blocks for action. 

Geneve: WHO 2002. 

59. Region Hovedstaden og Københavns 

Kommune. Allonge til sundhedsaft alen for 

Region Hovedstaden aft alt mellem Københavns 

Kommune og Region Hovedstaden. 

http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/ 

0BB1B152-FBED-4DC8-B534-F259F6E0B4 

EF/0/AllongeK%c3%b8benhavn070207.pdf 

April 2008 

Referencer | 147

148

149



Københavns Kommune 2008 

SAMMENHÆNGENDE INDSATS 

150 

FOR KRONISK SYGE

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?