Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

More documents

Recommendations

Info

Endelig oplyses borgeren om de muligheder, der fi ndes i lokalområdet for at deltage i netværk og fysisk træning. Opfølgning Eft er endt behandling sendes der en epikrise til den praktiserende læge med resultaterne af rehabiliteringsforløbet og oplysninger om eventuelle aft aler med borgeren. Borgeren bliver kontaktet 1, 3, 6 og 12 måneder eft er afslutningen i Sundhedscenter Østerbro. Opfølgningen sker både for at motivere borgeren til at fastholde sine livsstilsændringer og for at indsamle data til en eff ektmåling af indsatsen. Borgeren skal besvare spørgsmål om livskvalitet og kontakter til sundhedssektoren samt om de mål, der blev fastlagt ved den indledende samtale. Opfølgningen foregår oft est telefonisk. Erfaringer omkring den faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro Tilbuddene i sundhedscentret blev planlagt i samarbejde med Bispebjerg Hospital og indeholdt oprindeligt en specialiseret tilgang. Med tiden har dette udviklet sig til en mere helhedsorienteret tilgang, hvor hverdagslivet med en given diagnose er omdrejningspunktet. Oprindeligt var rehabiliteringsindsatsen planlagt som en samlet pakke, men i løbet af projektet viste det sig, at mange borgere ønskede at planlægge deres rehabilitering således, at indsatserne lå eft er hinanden. Rehabiliteringens indhold er livsstilsændringer med fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence til at leve med en kronisk sygdom. Dette er en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er sammenhæng i den tværfaglige indsats. Sygdom- 42 | Del 2 – SIKS-projektets forløb og udvikling mens kompleksitet varierer, hvorfor personalet må udvise stor fl eksibilitet i forhold til den enkelte borger. Personalet har ud over kerneydelser mange periferiydelser, der skal tages hånd om, f.eks. sociale og psykologiske problemstillinger. Kulturen i sundhedscentret er medvirkende til, at sådanne problemer løses på en for borgeren tilfredsstillende og meningsfuld måde. Den faglige indsats i rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital Den faglige indsats er organiseret forskelligt i de fi re enheder, ud fra den enkelte afdelings struktur og kultur. Type 2 diabetes Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Patienter henvist til Bispebjerg Hospital er blevet randomiseret til rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro eller til ikke-medicinsk individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital, som varetages af en diabetessygeplejerske, en diætist og en fodterapeut. Oprindelig skulle der have været randomiseret til en tredje gruppe, der skulle have modtaget rehabilitering på Bispebjerg Hospital. Dette måtte opgives pga. manglende personaleressourcer. Sygeplejerskesamtaler og undervisning Patienterne møder til individuelle motiverende sygeplejerskesamtaler initialt og eft er ca. 1 og 3 måneder samt afsluttende samtale eft er 4–5 måneder Samtalernes funktion er vejledning, information og undervisning med henblik på
livsstilsændringer, der tager udgangspunkt i patientens egne erfaringer. Patienterne undervises bl.a. i sygdommen, udvikling, komplikationer og behandlingsmuligheder samt formål med og oplæring i blodsukkermåling. Der sættes fokus på, at ændring af kost-, motions-, alkohol- og rygevaner er en del af behandlingen. Undervisningsdelen er baseret på et undervisningsprogram udarbejdet af ansatte på Bispebjerg Hospital. Kostinstruktion Patienten tilbydes diætvejledning hos diætist svarende til 1 times indledende kostsamtale samt 2 gange en halv times kostinstruktion. Initialt optages en kostanamnese. Der tages udgangspunkt i den enkeltes emotionelle og vidensmæssige forudsætninger for indlæring for bedst muligt at kunne motivere og støtte patienten til vedvarende ændring af kostvaner. Hereft er aft ales individuelle mål for vægt og kostændring. Undersøgelse af fødder Deltagerne henvises til grundig fodundersøgelse og vejledning i fodpleje på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Øjenundersøgelse og rygestop Deltagerne tilbydes screening for øjenbaggrundsforandringer hos øjenlæge på Bispebjerg Hospital og henvisning til ambulatorium for rygeophør, Bispebjerg Hospital. KOL Den specialiserede rehabiliteringsindsats for KOLpatienter på Bispebjerg Hospital er påbegyndt i forbindelse med SIKS-projektet. Afdelingsledelsen for lungemedicin og den ledende overfysioterapeut har initieret indsatsen. Rehabiliteringen koor- dineres i lungeambulatoriet af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en afdelingslæge. En diætist er tilknyttet programmet få timer pr. uge. Indsatsen indeholder de samme elementer som i Sundhedscenter Østerbro. I modsætning til sundhedscentrets indsats, er indsatsen på Bispebjerg Hospital en samlet pakke, hvor alle fi re elementer indgår. Indsatsen er samtidig tilpasset KOL-patienter, der har en sværere grad af sygdommen end patienterne i Sundhedscenter Østerbro. Indsatsen er et tilbud til ambulante patienter. Et kortvarigt forsøg på en indsats på sengeafsnittet måtte opgives af mange grunde. I tilknytning til rehabiliteringsindsatsen på Bispebjerg Hospital er der i kommunalt regi blevet oprettet et opfølgende motionstilbud, som borgere med KOL kan deltage i, hvis de selv kan transportere sig derhen. Hjertesygdom Indsatsen for patienter med hjertesygdom er opdelt således, at patienter med iskæmisk hjertesygdom følges i Hjerterehabiliteringen, mens patienter med kronisk hjertesvigt primært følges på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. Hjerterehabiliteringen under Kardiologisk Afdeling Y har eksisteret i fl ere år og har været en inspirationskilde for SIKS mht. indsatsen for iskæmisk hjertesygdom i samarbejdet med sundhedscentret. Yderligere information om Hjerterehabiliteringen kan fi ndes på hjemmesiden www.hjerterehab.dk. Indsatsen for patienter med kronisk hjertesvigt består af optitrering af den medicinske behandling, ligesom sygeplejersker rådgiver patienterne. Fra 2006 blev der mulighed for fysisk træning via Hjerterehabiliteringen. Kapitel 3 – Den faglige indsats i rehabiliteringen | 43
Page 1: SIKS Sammenhængende Indsats for Kr
Page 4 and 5: Sammenhængende Indsats for Kronisk
Page 6 and 7: Bispebjerg Hospital, takkes for arb
Page 8 and 9: Kapitel 4 Personale og kompetenceud
Page 11 and 12: Læsevejledning Rapporten giver en
Page 13 and 14: Resumé Projektets baggrund Antalle
Page 15 and 16: forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-
Page 17 and 18: Prisen på et rehabiliteringsforlø
Page 19 and 20: sig, at mange patienter havde svær
Page 21 and 22: Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet
Page 23 and 24: KAPITEL 1 Formål og begrundelse fo
Page 25 and 26: Projektets milepæle 2003: Planlæg
Page 27 and 28: og i mødet mellem patient og sundh
Page 29: Projektets populationsgrundlag Køb
Page 32 and 33: 30 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 34 and 35: Figur 2. Organisationsdiagram for S
Page 36 and 37: sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsg
Page 38 and 39: ingsprogram til patienter med iskæ
Page 40 and 41: Figur 3. Skabelon for forløbsbeskr
Page 42 and 43: ligesom også implementeringen af f
Page 46 and 47: Ældre med fald- og balanceprobleme
Page 48 and 49: I eft eruddannelsen af personalet h
Page 50 and 51: center Østerbro og på Bispebjerg
Page 52 and 53: Projektgruppen har forsøgt at komm
Page 54 and 55: Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabi
Page 56 and 57: Tabel 6. Prisen for diætvejledning
Page 58 and 59: Tabel 10. Prisen for rygestopvejled
Page 60 and 61: 58 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 62 and 63: De beregnede udgift er til rehabili
Page 64 and 65: 62 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 66 and 67: G+H-projektet. Udvalgte parametre e
Page 68 and 69: • Fokusgruppeinterview med en gru
Page 70 and 71: Figur 5. Patientindtaget i Sundheds
Page 72 and 73: Tabel 15, del 1. Profi l for den sa
Page 74 and 75: Borgerne i sundhedscentret var kara
Page 76 and 77: Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabili
Page 78 and 79: KOL 131 personer med KOL blev tilbu
Page 80 and 81: Rehabiliteringsindsatsens effekt -
Page 82 and 83: Tabel 23. Ældre med fald- og balan
Page 84 and 85: Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliter
Page 86 and 87: Tabel 27. Borgernes oplevelse af Su
Page 88 and 89: 86 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 90 and 91: Patienterne i KOL-rehabiliteringen
Page 92 and 93: medførte en signifi kant forbedrin
Page 94 and 95:
Tabel 31, del 1. Patientprofi l i d
Page 96 and 97:
94 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 98 and 99:
gen for fem borgere var mere end se
Page 100 and 101:
Tabel 34. Borg skala for anstrengel
Page 102 and 103:
HDL-kolesterol Se Lipidstatus Hjemm
Page 104 and 105:
et metode til at vurdere den maksim
Page 106 and 107:
104 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 108 and 109:
kan forbedres, men i forhold til de
Page 110 and 111:
jektets udvikling og at være velin
Page 112 and 113:
interviewpersoner fra samme enhed o
Page 114 and 115:
112 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 116 and 117:
Blandt de læger, som har henvist f
Page 118 and 119:
en dæmper på deltagernes begejstr
Page 120 and 121:
Generel opfattelse af deltagelse i
Page 122 and 123:
120
Page 124 and 125:
122 | Del 5 - Model for sammenhæng
Page 126 and 127:
Figur 6. Model for sammenhængende
Page 128 and 129:
126
Page 130 and 131:
128 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 132 and 133:
og at der er etableret rehabiliteri
Page 134 and 135:
jektet i forhold til at skabe det s
Page 136 and 137:
Effekten af rehabiliteringsindsatse
Page 138 and 139:
136 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 140 and 141:
Sundhedscentre • Eff ektivisering
Page 142 and 143:
140 | Bilag og referencer
Page 144 and 145:
Bilag 18c Sammenligning af personer
Page 146 and 147:
13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jør
Page 148 and 149:
42. Hyppigt anvendte forkortelser i
Page 150 and 151:
148
Page 152:
Bispebjerg Hospital og Sundheds- og
show all

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?