Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

More documents

Recommendations

Info

Projektets forløb og udvikling Organisering og planlægning af SIKS SIKS-projektet har som udviklingsprojekt haft en fl eksibel organisation og styring. Formålet var klart fra starten, men målene blev løbende tilpasset lovmæssige ændringer samt nyopståede ønsker og muligheder hos samarbejdspartnerne. Projektet blev organiseret med en tværsektoriel sammensat styregruppe. Projektledelsen bestod af tre personer – sundhedschefen i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og to overlæger fra Bispebjerg Hospital. En sygeplejerske, en fysioterapeut (begge med akademisk kompetence), en akademisk medarbejder og de to overlæger har sammen med sundhedscenterchefen dannet projektgruppen, der har varetaget udvikling, implementering, evaluering og formidling af projektet i samarbejde med personale i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Sundhedscenter Østerbro samt fem medicinske afdelinger og Fysioterapien på Bispebjerg Hospital. Der blev fra projektets start nedsat fi re tværfaglige og -sektorielle arbejdsgrupper, svarende til én for hver af de fi re sygdomsområder. Medlemmerne repræsenterede almen praksis, kommune og hospital. Medlemmerne af arbejdsgrupperne har været med til at sikre projektets faglige kvalitet gennem diskussion og godkendelse af forløbsbeskrivelser, kliniske retningslinjer m.m. Grundtanken med projektet var i første omgang at få rehabiliteringsindsatsen udviklet og anvendt i et samarbejde mellem personale i kommunen (primært Sundhedscenter Østerbro), specialister på hospitalet samt almen praksis. Forskelle på de enkelte hospitalsafdelingers forudsætninger, kulturer, behov og mulighed for rehabilitering gav forskelle i udviklingen af indsatsen. Det var op til den enkelte afdeling at tilrettelægge indsatsen 12 | Resumé – støttet af projektgruppen, hvilket gav variation i indholdet, men afspejler den klinisk hverdag. Den enkelte afdelings tilgang til projektet har således været et projekt i projektet. De praktiserende læger i SIKS-projektet blev involveret i arbejdsgrupperne fra starten. Det har været en gevinst og forudsætning for, at projektet er lykkedes. Projektet har endvidere involveret en lang række fagpersoner, hvis engagement har haft betydning for projektets fremdrift . Organisering af rehabiliteringsindsatsen Den kommunale rehabilitering blev organiseret i Sundhedscenter Østerbro. Sundhedscentret åbnede 1. april 2005 og modtager borgere fra Østerbro med KOL, hjertesygdom og type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer – og fra 2006 også borgere med metabolisk syndrom. Det er de praktiserende læger og speciallæger på hospitalet, der henviser patienter til sundhedscentret ud fra vedtagne henvisningskriterier. På Bispebjerg Hospital fandtes før SIKS-projektet et fuldt udbygget tværfagligt rehabiliteringsprogram til patienter med iskæmisk hjertesygdom samt ældre med fald- og balanceproblemer, mens der for patienter med type 2 diabetes fandtes et undervisningsprogram. Rehabiliteringsprogrammer til patienter med hjerteinsuffi ciens og KOL var endnu ikke etableret på hospitalet. For at understøtte igangsætning af processen blev medarbejdere fra de relevante afdelinger og Fysioterapien med specialistkompetencer frikøbt til, i samarbejde med projektmedarbejdere, at beskrive den kliniske evidens for rehabilitering inden for de enkelte specialer. SIKS-projektet har stillet sig til rådighed med hjælp til udformning af bl.a. vejledninger og
forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-projektet i en periode har stillet et mindre lønbudget til rådighed til sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister for at få initieret den nye rehabiliteringsindsats. Udvikling af den faglige indsats i rehabiliteringen Rehabiliteringsforløbet er tilrettelagt i et tæt samarbejde med arbejdsgrupperne og projektgruppen. Rehabiliteringen er beskrevet i forløbsbeskrivelser for tre af de fi re sygdomsområder, der indeholder enslydende kliniske retningslinjer og vejledninger for de to sektorer. Heri indgår bl.a. et stratifi ceringsværktøj til vurdering af, hvor det er mest hensigtsmæssigt, at den enkelte borger rehabiliteres. Forløbsbeskrivelser omhandler den enkelte patientgruppes vej gennem sundhedsvæsenet i forhold til rehabilitering tværsektorielt og -fagligt, mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige handlinger, samarbejde og information. Forløbsbeskrivelserne er opbygget eft er den samme skabelon for at sikre overskuelighed og anvendelighed og rummer beskrivelse af formål med rehabiliteringen, lægefaglig indsats, visitationskriterier, interventioner fra fysioterapeuter, sygeplejersker og diætister, relationer og tilgang til patienterne, opfølgning, personalets kompetencer, samarbejde og videndeling samt evaluering. Rehabiliteringsindsatsen i Sundhedscenter Østerbro Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af fi re elementer – en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram indeholdende undervisning, fysisk træning, diætvejledning og evt. rygestop, en afsluttende samtale og opfølgning eft er 1, 3, 6 og 12 måneder. Rehabiliteringens indhold er livsstilsændringer med fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence til at leve med en kronisk sygdom. Dette er en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er sammenhæng i den tværfaglige indsats. Kulturen i sundhedscentret er medvirkende til, at processen forløber på en for borgeren tilfredsstillende og meningsfuld måde. Rehabiliteringsindsatsen på BBH Den faglige indsats er organiseret forskelligt i de fi re enheder, ud fra den enkelte afdelings struktur og kultur. Type 2 diabetes Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Formålet er at sammenligne effekten af non-farmakologisk rehabilitering af type 2 diabetikere i Sundhedscenter Østerbro over for non-farmakologisk individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital. KOL Den specialiserede rehabiliteringsindsats for KOL-patienter på Bispebjerg Hospital er etableret i forbindelse med SIKS-projektet. Rehabiliteringen koordineres i Lungemedicinsk Ambulatorium af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en afdelingslæge. En diætist er tilknyttet programmet få timer pr. uge. Indsatsen indeholder de samme elementer som i Sundhedscenter Østerbro. Hjertesygdom Indsatsen for patienter med hjertesygdom er opdelt således, at patienter med iskæmisk hjertesygdom følges i Hjerterehabiliteringen, mens patienter med kronisk hjertesvigt primært følges på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. Resumé | 13
Page 1: SIKS Sammenhængende Indsats for Kr
Page 4 and 5: Sammenhængende Indsats for Kronisk
Page 6 and 7: Bispebjerg Hospital, takkes for arb
Page 8 and 9: Kapitel 4 Personale og kompetenceud
Page 11 and 12: Læsevejledning Rapporten giver en
Page 13: Resumé Projektets baggrund Antalle
Page 17 and 18: Prisen på et rehabiliteringsforlø
Page 19 and 20: sig, at mange patienter havde svær
Page 21 and 22: Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet
Page 23 and 24: KAPITEL 1 Formål og begrundelse fo
Page 25 and 26: Projektets milepæle 2003: Planlæg
Page 27 and 28: og i mødet mellem patient og sundh
Page 29: Projektets populationsgrundlag Køb
Page 32 and 33: 30 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 34 and 35: Figur 2. Organisationsdiagram for S
Page 36 and 37: sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsg
Page 38 and 39: ingsprogram til patienter med iskæ
Page 40 and 41: Figur 3. Skabelon for forløbsbeskr
Page 42 and 43: ligesom også implementeringen af f
Page 44 and 45: Endelig oplyses borgeren om de muli
Page 46 and 47: Ældre med fald- og balanceprobleme
Page 48 and 49: I eft eruddannelsen af personalet h
Page 50 and 51: center Østerbro og på Bispebjerg
Page 52 and 53: Projektgruppen har forsøgt at komm
Page 54 and 55: Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabi
Page 56 and 57: Tabel 6. Prisen for diætvejledning
Page 58 and 59: Tabel 10. Prisen for rygestopvejled
Page 60 and 61: 58 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 62 and 63: De beregnede udgift er til rehabili
Page 64 and 65:
62 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 66 and 67:
G+H-projektet. Udvalgte parametre e
Page 68 and 69:
• Fokusgruppeinterview med en gru
Page 70 and 71:
Figur 5. Patientindtaget i Sundheds
Page 72 and 73:
Tabel 15, del 1. Profi l for den sa
Page 74 and 75:
Borgerne i sundhedscentret var kara
Page 76 and 77:
Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabili
Page 78 and 79:
KOL 131 personer med KOL blev tilbu
Page 80 and 81:
Rehabiliteringsindsatsens effekt -
Page 82 and 83:
Tabel 23. Ældre med fald- og balan
Page 84 and 85:
Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliter
Page 86 and 87:
Tabel 27. Borgernes oplevelse af Su
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Patienterne i KOL-rehabiliteringen
Page 92 and 93:
medførte en signifi kant forbedrin
Page 94 and 95:
Tabel 31, del 1. Patientprofi l i d
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
gen for fem borgere var mere end se
Page 100 and 101:
Tabel 34. Borg skala for anstrengel
Page 102 and 103:
HDL-kolesterol Se Lipidstatus Hjemm
Page 104 and 105:
et metode til at vurdere den maksim
Page 106 and 107:
104 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 108 and 109:
kan forbedres, men i forhold til de
Page 110 and 111:
jektets udvikling og at være velin
Page 112 and 113:
interviewpersoner fra samme enhed o
Page 114 and 115:
112 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 116 and 117:
Blandt de læger, som har henvist f
Page 118 and 119:
en dæmper på deltagernes begejstr
Page 120 and 121:
Generel opfattelse af deltagelse i
Page 122 and 123:
120
Page 124 and 125:
122 | Del 5 - Model for sammenhæng
Page 126 and 127:
Figur 6. Model for sammenhængende
Page 128 and 129:
126
Page 130 and 131:
128 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 132 and 133:
og at der er etableret rehabiliteri
Page 134 and 135:
jektet i forhold til at skabe det s
Page 136 and 137:
Effekten af rehabiliteringsindsatse
Page 138 and 139:
136 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 140 and 141:
Sundhedscentre • Eff ektivisering
Page 142 and 143:
140 | Bilag og referencer
Page 144 and 145:
Bilag 18c Sammenligning af personer
Page 146 and 147:
13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jør
Page 148 and 149:
42. Hyppigt anvendte forkortelser i
Page 150 and 151:
148
Page 152:
Bispebjerg Hospital og Sundheds- og
show all

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?