Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

gen for fem borgere var mere end seks måneder
gammel. Dette samt det faktum, at hjemmeplejen
ikke identifi cerer og registrerer borgere med risiko
for fald og iværksætter en målrettet intervention,
tyder på, at der fremover skal ses på de gældende
retningslinjer for visitation eller fornyelse af funktionsvurderingen,
og på om hjemmeplejens kompetencer
kan bedres med henblik på at observere
faldrisiko hos en borger.
Under indlæggelsen er kontaktpersonordningen
central for borgerens oplevelse af tryghed og
kontinuitet i behandlingen. Journalmaterialet viste,
at alle borgere fi k tildelt en kontaktsygeplejerske
og i visse tilfælde en kontaktlæge, men ingen af de
adspurgte informanter oplevede dette. Problemet
med de ældres oplevelser af ikke at have haft en
kontaktperson under indlæggelsen er et område,
som kan forbedres for at skabe tryghed og kontinuitet
i patientforløbet.
Informationsudveksling på tværs af sektorerne
er central for succesfulde forløb. Manglende information
fra kommune til hospital og fra hospital til
kommune viste sig at være problemfyldt specielt
mht. kommunikation om funktionsevnen – fysisk
og psykisk. Journalaudit viste endvidere, at
informationsudvekslingen internt i kommunen i
fl ere tilfælde var problematisk, idet informationen
fra visitation til hjemmepleje forsinkedes eller var
mangelfuld. Undersøgelsen viser endvidere, at
borgere med højrisiko for fald kan have behov for
en tættere kontakt til både almen praksis, kommune
og hospital, og at alternative muligheder for
at minimere konsekvenserne af en udskrivelse bør
overvejes. G+H-projektets ‘følge hjem’ ordning
var af stor betydning for den svageste gruppe af de
ældre borgere.
Undersøgelsen viser, at den praktiserende læge
ikke i nævneværdig grad var involveret i patientforløbene,
men grundet dennes kendskab til den
ældre, bør det overvejes, hvordan den praktiseren-
96 | Del 3 – Evaluering af rehabiliteringsindsatsens eff ekt
de læge kan inddrages med henblik på at optimere
og skabe sammenhæng i indsatsen til ældre med
risiko for at falde.
Journalaudit viste god sammenhæng og
kontinuitet i det tværsektorielle patientforløb.
Interviewpersonerne var ikke af samme opfattelse,
da de gerne ville have haft mere træning under
indlæggelse og kortere ventetider på genoptræning
i kommunen eft er udskrivelsen. I nogle
tilfælde blev kontinuiteten brudt ved behandlingsskift
mellem de to sektorer. Undersøgelsen
viser endvidere, at en diff erentieret indsats til den
enkelte er nødvendig, hvis den ældre skal holde
sig i gang eft er et genoptræningsforløb. Til de mest
svækkede borgere kan kvalitetsstandarden om
vedligeholdende træning i hjemmet i langt højere
grad fi nde anvendelse, og der kan til de bedre
fungerende ældre i langt højere grad fokuseres på,
hvilke muligheder der fi ndes i lokalområdet for
opfølgende træning.
Konklusion vedrørende effekt
af indsats for ældre med
fald- og balanceproblemer
på Bispebjerg Hospital
Blandt de 143 patienter inkluderet i kvalitetsudviklingsprojektet
fandtes en signifi kant forbedring
af funktionsevne fra indlæggelse til udskrivelse.
Desuden er der i projektet opbygget et godt samarbejde
mellem sektorerne.
Sektorovergangsprojektet viser, at seks ud af ni
forløb i det tværsektorielle samarbejde omkring
borgeren er godt, mens tre forløb ikke er tilfredsstillende.
Specielt blev der registreret problemer
med overdragelse af relevante informationer såvel
internt i kommunen og på hospitalet som mellem
kommune og hospital.