Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

More documents

Recommendations

Info

ligesom også implementeringen af forløbsbeskrivelserne er en løbende proces. Udvikling af stratifi ceringsværktøjer For at skabe klare kriterier for, hvilke borgere der skulle rehabiliteres hhv. i kommunen og på hospitalet, udviklede arbejdsgrupperne for hver sygdomsgruppe stratifi ceringsregler, der kan anvendes af de sundhedsprofessionelle, der diagnosticerer og behandler mennesker med kronisk sygdom. Stratifi ceringsværktøjerne blev i første omgang udviklet på baggrund af den foreliggende evidens på området, men vil blive revideret, når der er indikation herfor. Stratifi ceringsgrænser anvendt i SIKS-projektet fremgår af tabel 2. Figur 4. Patientforløbet i Sundhedscenter Østerbro 40 | Del 2 – SIKS-projektets forløb og udvikling Den faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af fi re elementer – en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram, en afsluttende samtale og opfølgning eft er 1, 3, 6 og 12 måneder (fi gur 4). Når sundhedscentret har modtaget en henvisning ringes borgeren op, og der aft ales tid til den indledende samtale. Samtalen varetages af en fra det tværfaglige team (fysioterapeut, sygeplejerske eller klinisk diætist), den motiverende samtale anvendes, og der opstilles handleplan og mål for indsatsen. Borgeren vælger selv, hvilke interventioner der ønskes. Borgeren gennemgår generelle subjektive og objektive test, samt sygdomsspecifi kke test. Indsatsen er holdbaseret både til den sygdomsspecifi kke undervisning, madlavning og den fysiske træning. Ved behov er der individuelle Henvisning Sundhedscenter Østerbro Opfølgning Egen læge Bispebjerg Hospital 1. møde aftales telefonisk Undervisning Medicin Sygdom Psykosocial støtte Indledende samtale Kostvejledning Individuel Hold Rehabiliteringsprogram Afsluttende samtale Træning Rygestop Hold Individuel Hold Afsluttende epikrise til egen læge Telefonisk kontakt SF-36 Avlunds skala
forløb, specielt til kostvejledning og rygestop. Der deltager to medarbejdere ved alle interventionerne for at skabe sammenhæng i de forskellige tilbud. Når rehabiliteringsperioden er slut inviteres borgeren til en afsluttende samtale, hvor handleplan og mål gennemgås samt afsluttende test. Der skrives epikrise til den praktiserende læge med beskrivelse af, hvad borgeren har gennemgået, hvad der er opnået, og hvilke aft aler der er indgået for at vedligeholde eff ekten fremover. Hereft er er der telefonisk kontakt med borgeren 1 og 3 måneder eft er afsluttende samtale med henblik på opfølgning af mål og handleplan. Der udsendes spørgeskemaer ½ og 1 år eft er afsluttende samtale. Den indledende samtale Formålet med den indledende samtale er at afdække borgerens fysiske, psykiske, sociale og kognitive ressourcer samt motivationen for livsstilsændring. Derudover testes borgerens fysiske funktionsevne, og der sættes mål og udarbejdes handlingsplan sammen med borgeren. Endelig bruges den indledende samtale til at forberede borgeren på rehabiliteringsprogrammet. Rehabiliteringsprogrammet Den enkelte borgers rehabiliteringsforløb fastlægges i samarbejde med denne på baggrund af dennes behov og ønsker. Programmet tager bl.a. udgangspunkt i de mål, borgeren opstillede ved den indledende samtale. Programmet består af en kombination af fysisk træning, undervisning, rygeafvænning og kostvejledning. Det er fl eksibelt og behøver ikke at indeholde alle elementer, hvis borgeren ikke ønsker det, eller der ikke er klinisk indikation for det. Den fysiske træning foregår på hold a 10–12 personer. Hvert hold træner to gange ugentlig 1½ time pr. gang. Træningsprogrammet tilpasses den enkelte borger på baggrund af de funktionstests, der laves ved den indledende samtale og består blandt andet af opvarmning, konditionstræning og styrketræning. Undervisningen foregår på hold med 8–10 andre borgere med den samme sygdom. Hvert hold undervises en gang om ugen i 6–7 uger, og hver undervisningsgang varer to lektioner, dvs. ca. 1½ time. Undervisningen tilrettelægges ud fra borgerens behov og ønsker, og den fokuserer særligt på at øge borgerens handlekompetence, bl.a. ved at borgeren er med til at udarbejde handlingsplaner, som understøtter vedkommende i at opnå sine mål. Undervisningen omhandler bl.a. fysiologi og de fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle konsekvenser af sygdom, samt hvad der er hensigtsmæssig levevis ved den pågældende sygdom. Desuden gennemgås den medicin, der er mest anvendt. Rygeafvænningskurset kan både foregå individuelt eller i gruppe. Et holdforløb er på seks uger, hvor man mødes fem gange i 2–2½ time. I det individuelle forløb aft aler borgeren og rygestopinstruktøren, hvor oft e de skal mødes. På kurset udveksles erfaringer om rygestop, der sættes en dato for stoppet, og deltagerne støtter hinanden i processen. Kostvejledningen tilpasses den enkelte sygdom og består dels af et madlavningskursus og dels af individuel vejledning. Madlavningskurset forløber over 3 uger, og hver mødegang varer 3 timer. I to af ugerne er der fokus på madlavning, mens der i den tredje uge er fokus på indkøb. Den individuelle vejledning består af en initialvejledning på en time og eft erfølgende tre vejledninger af en halv times varighed. Den afsluttende samtale Ved den afsluttende samtale gøres status for, hvor langt borgeren er nået i forhold til sine mål, og der følges op på målene, så resultaterne fastholdes. Kapitel 3 – Den faglige indsats i rehabiliteringen | 41
Page 1: SIKS Sammenhængende Indsats for Kr
Page 4 and 5: Sammenhængende Indsats for Kronisk
Page 6 and 7: Bispebjerg Hospital, takkes for arb
Page 8 and 9: Kapitel 4 Personale og kompetenceud
Page 11 and 12: Læsevejledning Rapporten giver en
Page 13 and 14: Resumé Projektets baggrund Antalle
Page 15 and 16: forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-
Page 17 and 18: Prisen på et rehabiliteringsforlø
Page 19 and 20: sig, at mange patienter havde svær
Page 21 and 22: Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet
Page 23 and 24: KAPITEL 1 Formål og begrundelse fo
Page 25 and 26: Projektets milepæle 2003: Planlæg
Page 27 and 28: og i mødet mellem patient og sundh
Page 29: Projektets populationsgrundlag Køb
Page 32 and 33: 30 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 34 and 35: Figur 2. Organisationsdiagram for S
Page 36 and 37: sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsg
Page 38 and 39: ingsprogram til patienter med iskæ
Page 40 and 41: Figur 3. Skabelon for forløbsbeskr
Page 44 and 45: Endelig oplyses borgeren om de muli
Page 46 and 47: Ældre med fald- og balanceprobleme
Page 48 and 49: I eft eruddannelsen af personalet h
Page 50 and 51: center Østerbro og på Bispebjerg
Page 52 and 53: Projektgruppen har forsøgt at komm
Page 54 and 55: Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabi
Page 56 and 57: Tabel 6. Prisen for diætvejledning
Page 58 and 59: Tabel 10. Prisen for rygestopvejled
Page 60 and 61: 58 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 62 and 63: De beregnede udgift er til rehabili
Page 64 and 65: 62 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 66 and 67: G+H-projektet. Udvalgte parametre e
Page 68 and 69: • Fokusgruppeinterview med en gru
Page 70 and 71: Figur 5. Patientindtaget i Sundheds
Page 72 and 73: Tabel 15, del 1. Profi l for den sa
Page 74 and 75: Borgerne i sundhedscentret var kara
Page 76 and 77: Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabili
Page 78 and 79: KOL 131 personer med KOL blev tilbu
Page 80 and 81: Rehabiliteringsindsatsens effekt -
Page 82 and 83: Tabel 23. Ældre med fald- og balan
Page 84 and 85: Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliter
Page 86 and 87: Tabel 27. Borgernes oplevelse af Su
Page 88 and 89: 86 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 90 and 91: Patienterne i KOL-rehabiliteringen
Page 92 and 93:
medførte en signifi kant forbedrin
Page 94 and 95:
Tabel 31, del 1. Patientprofi l i d
Page 96 and 97:
94 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 98 and 99:
gen for fem borgere var mere end se
Page 100 and 101:
Tabel 34. Borg skala for anstrengel
Page 102 and 103:
HDL-kolesterol Se Lipidstatus Hjemm
Page 104 and 105:
et metode til at vurdere den maksim
Page 106 and 107:
104 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 108 and 109:
kan forbedres, men i forhold til de
Page 110 and 111:
jektets udvikling og at være velin
Page 112 and 113:
interviewpersoner fra samme enhed o
Page 114 and 115:
112 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 116 and 117:
Blandt de læger, som har henvist f
Page 118 and 119:
en dæmper på deltagernes begejstr
Page 120 and 121:
Generel opfattelse af deltagelse i
Page 122 and 123:
120
Page 124 and 125:
122 | Del 5 - Model for sammenhæng
Page 126 and 127:
Figur 6. Model for sammenhængende
Page 128 and 129:
126
Page 130 and 131:
128 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 132 and 133:
og at der er etableret rehabiliteri
Page 134 and 135:
jektet i forhold til at skabe det s
Page 136 and 137:
Effekten af rehabiliteringsindsatse
Page 138 and 139:
136 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 140 and 141:
Sundhedscentre • Eff ektivisering
Page 142 and 143:
140 | Bilag og referencer
Page 144 and 145:
Bilag 18c Sammenligning af personer
Page 146 and 147:
13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jør
Page 148 and 149:
42. Hyppigt anvendte forkortelser i
Page 150 and 151:
148
Page 152:
Bispebjerg Hospital og Sundheds- og
show all

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?