Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

More documents

Recommendations

Info

136 | Del 6 – Konklusion, perspektivering og anbefalinger KAPITEL 20 Perspektivering og anbefalinger Med SIKS-projektet er der opnået ny viden om organisering af rehabiliteringstilbud til patienter med kronisk sygdom i samarbejde mellem hospitalet, de praktiserende læger og kommunen. Det sammenhængende patientforløb, der er opnået i SIKS-projektet, kan beskrives som en faglig og organisatorisk sammenhæng i det samlede rehabiliteringstilbud i henholdsvis kommunalt regi og hospitalsregi. Sammenhængen er således ikke udviklet med fokus på at give den enkelte patient sammenhæng i sit forløb, men primært med fokus på at opnå en organisatorisk sammenhæng. Det forventes, at dette har en afsmittende eff ekt på patientens oplevelse af sammenhæng i sit eget forløb. SIKS-projektet blev gennemført i en periode, hvor det danske sundhedsvæsen har været under betydelig omstilling. Sideløbende med at projektet blev gennemført, blev Kommunalreformen og den nye Sundhedslov vedtaget med ikraft trædelse 1. januar 2007. Projektet blev tilrettelagt i forventning om, at kommunerne med den nye Sundhedslov ville få tillagt et betydeligt ansvar i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk sygdom, og at den kommunale rehabilitering ville kunne medføre betydelige substitutionsgevinster i det samlede kommunale sundhedsregnskab. Undervejs blev det klart, at kommunernes ansvar i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk sygdom ikke ville blive så tydeligt artikuleret i Sundhedsloven. SIKS-projektet er indskrevet i første generation af sundhedsaft alen mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune med forventning om, at resultaterne af SIKS-projektet kan danne grundlag for en samfi nansieringsmodel mellem region og kommune af sundhedscentre for kronisk syge. Kommunernes rolle i forhold til rehabilitering af patienter med kronisk sygdom drøft es stadig, ligesom den praktiserende læges rolle som tovholder. Resultaterne af SIKS-projektet viser, at det er muligt at tilbyde eff ektiv rehabilitering i kommunalt regi, når der etableres et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om opgaven. Væsentlige dele af SIKS-projektet er ved projektets afslutning overgået til drift – blandt andet rehabiliteringstilbuddene i Sundhedscenter Østerbro. SIKS-projektets styrke har været det tætte samarbejde mellem de tre aktører: hospital, praktiserende læger og sundhedscenter – både på direktionsniveau, mellemlederniveau og medarbejderniveau. Det er projektledelsens klare vurdering, at det ikke havde været muligt at udvikle og tilbyde et så velunderbygget rehabiliteringstilbud, hvis der ikke havde været samarbejde om udviklingen af forløbsbeskrivelser og videndeling på tværs af sektorerne. Fremover er der behov for et mere fokuseret samarbejde med praktiserende læger for at løft e den sammenhængende indsats til mennesker med kronisk sygdom.
SIKS-projektet har været frontløber i forhold til at skabe det sammenhængende patientforløb til patienter med kronisk sygdom på Østerbro, og der er i projektet skabt mange erfaringer, der kan anvendes i andre dele af København og i andre kommuner og regioner. I eft eråret 2007 åbnede et sundhedscenter på Nørrebro, der arbejder ud fra de samme forløbsbeskrivelser. I allonge til sundhedsaft alen mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune beskrives at „Region Hovedstaden og Københavns Kommune er enige om at udbygge indsatsen for kronisk syge i de kommende år, blandt andet ved involvering af Amager Hospital og Hvidovre Hospital“ [59]. Implementeringen af SIKS-modellen på Amager begyndte i eft eråret 2007 i et samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Amager Hospital og de praktiserende læger på Amager og i tæt samarbejde med to overlæger fra projektledelsen. Der vil blive åbnet et nyt kommunalt sundhedscenter på Amager ultimo 2008/primo 2009. Det forventes, at der vil åbne endnu 1–2 sundhedscentre i Københavns Kommune, hvorefter sundhedscentrenes tilbud vil dække hele byen. Udnyttelse af den viden og ekspertise, der er opnået i SIKS-projektet, kalder på, at der udvikles en organisation omkring implementeringen af SIKS-modellen i hele Københavns Kommune. Der kunne f.eks. etableres en fælles styregruppe for hele København og en fælles udviklingsorganisation, suppleret af en lokal drift sforankring i de enkelte områder med reference til de lokale samordningsudvalg. Modellen for sammenhængende indsats, der er udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, tager udgangspunkt i en stor kommunes lokalområde med ca. 67.000 indbyggere i 2007. Hvis andre kommuner skal anvende modellen til implementering af tværsektoriel rehabilitering til mennesker med kronisk sygdom, kan der være behov for, at modellen tillempes lokale forhold, så der f.eks. tages højde for infrastrukturen og kompetencerne det pågældende sted. Anbefalinger til den videre udvikling af SIKS-projektet I forbindelse med den videre udvikling af SIKSprojektet vil det være oplagt at fokusere på nogle af de områder, hvor der fortsat er behov for fokusering og udvikling. I det følgende anføres de vigtigste anbefalinger. Sammenhængende indsats • Implementering og videreudvikling af patientforløbsbeskrivelserne og sikring af samspillet til de kommende regionale forløbsprogrammer • Videreudvikling af sammenhængen i de forløb, der starter på hospitalet og fortsætter i sundhedscentret, så indsatsen opleves som sammenhængende for borgerne • Videreudvikling af sammenhængen i indsatsen for den enkelte patient med fokus på kommunikation mellem faggrupper • Videreudvikling af stratifi ceringen til rehabilitering, dvs. den rette patient, til det rette sted og den rette tid • Udvikling af systematiske rehabiliteringstilbud til borgere med nydiagnosticeret kronisk sygdom • Udvikling af sammenhængende indsats for nye sygdomsgrupper • Iværksættelse af forskningsbaseret undersøgelse med henblik på at vurdere i hvilket omfang rehabiliteringsindsatsen begrænser forbruget af regionale sundhedsydelser. Kapitel 20 – Perspektivering og anbefalinger | 137
Page 1:
SIKS Sammenhængende Indsats for Kr
Page 4 and 5:
Sammenhængende Indsats for Kronisk
Page 6 and 7:
Bispebjerg Hospital, takkes for arb
Page 8 and 9:
Kapitel 4 Personale og kompetenceud
Page 11 and 12:
Læsevejledning Rapporten giver en
Page 13 and 14:
Resumé Projektets baggrund Antalle
Page 15 and 16:
forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-
Page 17 and 18:
Prisen på et rehabiliteringsforlø
Page 19 and 20:
sig, at mange patienter havde svær
Page 21 and 22:
Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet
Page 23 and 24:
KAPITEL 1 Formål og begrundelse fo
Page 25 and 26:
Projektets milepæle 2003: Planlæg
Page 27 and 28:
og i mødet mellem patient og sundh
Page 29:
Projektets populationsgrundlag Køb
Page 32 and 33:
30 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 34 and 35:
Figur 2. Organisationsdiagram for S
Page 36 and 37:
sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsg
Page 38 and 39:
ingsprogram til patienter med iskæ
Page 40 and 41:
Figur 3. Skabelon for forløbsbeskr
Page 42 and 43:
ligesom også implementeringen af f
Page 44 and 45:
Endelig oplyses borgeren om de muli
Page 46 and 47:
Ældre med fald- og balanceprobleme
Page 48 and 49:
I eft eruddannelsen af personalet h
Page 50 and 51:
center Østerbro og på Bispebjerg
Page 52 and 53:
Projektgruppen har forsøgt at komm
Page 54 and 55:
Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabi
Page 56 and 57:
Tabel 6. Prisen for diætvejledning
Page 58 and 59:
Tabel 10. Prisen for rygestopvejled
Page 60 and 61:
58 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 62 and 63:
De beregnede udgift er til rehabili
Page 64 and 65:
62 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 66 and 67:
G+H-projektet. Udvalgte parametre e
Page 68 and 69:
• Fokusgruppeinterview med en gru
Page 70 and 71:
Figur 5. Patientindtaget i Sundheds
Page 72 and 73:
Tabel 15, del 1. Profi l for den sa
Page 74 and 75:
Borgerne i sundhedscentret var kara
Page 76 and 77:
Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabili
Page 78 and 79:
KOL 131 personer med KOL blev tilbu
Page 80 and 81:
Rehabiliteringsindsatsens effekt -
Page 82 and 83:
Tabel 23. Ældre med fald- og balan
Page 84 and 85:
Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliter
Page 86 and 87:
Tabel 27. Borgernes oplevelse af Su
Page 88 and 89: 86 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 90 and 91: Patienterne i KOL-rehabiliteringen
Page 92 and 93: medførte en signifi kant forbedrin
Page 94 and 95: Tabel 31, del 1. Patientprofi l i d
Page 96 and 97: 94 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 98 and 99: gen for fem borgere var mere end se
Page 100 and 101: Tabel 34. Borg skala for anstrengel
Page 102 and 103: HDL-kolesterol Se Lipidstatus Hjemm
Page 104 and 105: et metode til at vurdere den maksim
Page 106 and 107: 104 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 108 and 109: kan forbedres, men i forhold til de
Page 110 and 111: jektets udvikling og at være velin
Page 112 and 113: interviewpersoner fra samme enhed o
Page 114 and 115: 112 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 116 and 117: Blandt de læger, som har henvist f
Page 118 and 119: en dæmper på deltagernes begejstr
Page 120 and 121: Generel opfattelse af deltagelse i
Page 122 and 123: 120
Page 124 and 125: 122 | Del 5 - Model for sammenhæng
Page 126 and 127: Figur 6. Model for sammenhængende
Page 128 and 129: 126
Page 130 and 131: 128 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 132 and 133: og at der er etableret rehabiliteri
Page 134 and 135: jektet i forhold til at skabe det s
Page 136 and 137: Effekten af rehabiliteringsindsatse
Page 140 and 141: Sundhedscentre • Eff ektivisering
Page 142 and 143: 140 | Bilag og referencer
Page 144 and 145: Bilag 18c Sammenligning af personer
Page 146 and 147: 13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jør
Page 148 and 149: 42. Hyppigt anvendte forkortelser i
Page 150 and 151: 148
Page 152: Bispebjerg Hospital og Sundheds- og
show all

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?