Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

More documents

Recommendations

Info

Kommunalreformen har medført, at en større del af den rehabiliterende indsats skal håndteres i kommunalt regi. Der er derfor behov for at udbygge det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. I løbet af 2003 udkrystalliseredes planerne for projektet, som i første omgang blev kaldt „Optimering af indsatsen ved kroniske sygdomme“ senere ændret til det mere mundrette „Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge“ – SIKS. Regeringen havde udgivet „Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002–10“ [2], hvor der blev lagt op til en samlet strategi for indsatsen ved kronisk sygdom. Der var i årene før blevet publiceret fl ere artikler i internationale videnskabelige tidsskrift er, der dokumenterede en gunstig eff ekt af en sammenhængende indsats mellem primærsektor og hospitaler. Besøg fra USA med præsentation af „Th e Chronic Care Model“ samt kendskab til indsatsen i den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente øgede såvel de teoretiske som organisatoriske muligheder for at forbedre indsatsen i København. I 2003 besluttede Københavns Kommunes Borgerrepræsentation at afsætte 2 millioner kroner til udvikling af sundhedscentre. I et oplæg til Sundheds- og Omsorgsudvalget redegjorde Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2004 for rammerne for et sundhedscenter for kronisk syge, herunder konkretisering af målgruppe og indsats, afgrænsning af patientgrundlag m.m. Der blev samtidig lagt op til et samarbejde med Bispebjerg Hospital. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstillede, at der blev afsat yderligere to millioner kroner til dækning af etablerings- og drift sudgift er, således at det samlede budget for 2004 og 2005 var på 4 millioner kroner. I oplægget til Sundheds- og Omsorgsudvalget havde man indtænkt sundhedscentermodellen i de nye rammer, som Kommunalreformen skabte eft er 1. januar 2007. Sundhedscentrene skulle 22 | Del 1 – Baggrunden for SIKS-projektet således betragtes som et konkret bud på løsningen af kommunernes nye forebyggelses- og genoptræningsopgaver. I 2003 havde Bispebjerg Hospital som forebyggelseshospital planer om at inddrage primærsektoren mere aktivt i et samarbejde om mennesker med kroniske sygdomme. Da der var fl ere års forudgående erfaringer med samarbejde blev Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune enige om et formaliseret samarbejde om et projekt. Dette mundede ud i en fælles projektbeskrivelse, der blev forelagt Indenrigs- og Sundhedsministeriet i eft eråret 2003. Ministeriet gav en 3-årig bevilling på kr. 5 millioner og Sundhedsstyrelsen gav en bevilling på kr. 850.000 fra Diabetespuljen 2004. Disse bevillinger blev suppleret med fi nansiering fra Bispebjerg Hospital til afl ønning af medarbejdere i SIKS-projektgruppen eller med tilknytning til SIKS samt til etablering og udvikling af rehabiliteringstilbuddet på Bispebjerg Hospital. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen afsatte personaleressourcer til sekretariatsbetjening af projektorganisationen samt midler til etablering og drift af Sundhedscenter Østerbro. På denne måde lykkedes det at få udviklet, planlagt og igangsat udviklingsprojektet, der offi cielt påbegyndtes foråret 2004. Oprindeligt var projektet planlagt således, at rehabiliteringen af personer, der havde været i kontakt med hospital, skulle gennemføres i relation til hospitalet. Med regeringens udkast til Kommunalreform og Sundhedslov i eft eråret 2004 blev kursen for projektet ændret til, at den væsentligste del af rehabiliteringen skulle foregå i kommunalt regi. For en nærmere beskrivelse af projektet henvises til bilag 1.
Projektets milepæle 2003: Planlægning og projektbeskrivelse Bevilling fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet Oprettelse af projektledelse 2004: Oprettelse af styregruppe og 4 arbejdsgrupper Planlægning af Sundhedscenter Østerbro og rehabilitering på Bispebjerg Hospital 2005: Åbning af Sundhedscenter Østerbro Implementering af rehabilitering på Bispebjerg Hospital 2006: Fortsat udvikling af rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg Hospital 2007: Evaluering af det samlede SIKS-projekt 2008: Overgang til drift Teoretisk referenceramme I det følgende beskrives en række begreber, som har central betydning i SIKS-projektet. Kronisk sygdom Sundhedsstyrelsen defi nerer kronisk sygdom på følgende måde: „Kronisk sygdom har en eller fl ere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats“ [1]. Kroniske sygdomme omfatter således en lang række sygdomme f.eks. sygdomme forårsaget af livsstilsfaktorer eller ulykker, arvelige lidelser og kræft sygdomme. Sygdommenes sværhedsgrad varierer – nogle medfører daglige symptomer, andre giver periodevis opblussen. Nogle sygdomme får betydning for arbejdsevne, andre medfører beskeden funktionsnedsættelse. I SIKS-projektet arbejdes der med fi re forskellige sygdomsgrupper: type 2 diabetes, KOL, hjertesygdomme og ældres fald- og balanceproblemer. Siden 2006 har der desuden været fokus på metabolisk syndrom, hvor rehabiliteringsindsatsen stadig er under udvikling. Sygdomsgrupperne er på mange måder forskellige, men har også en lang række fællestræk, idet de alle er hyppigt forekommende, påvirker patientens funktionsevne og livskvalitet. Samtidig er det tilstande, hvor der er evidens for, at rehabilitering og forebyggelse i et samspil mellem sygehus og primær sektor kan give patienterne mere hensigtsmæssige forløb, bedre funktionsevne, reducere behovet for indlæggelse og være samfundsøkonomisk eff ektivt [1]. Rehabilitering I SIKS-projektet tages der udgangspunkt i følgende defi nition af rehabilitering: „Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats“ [3]. Kapitel 1 – Formål og begrundelse for SIKS-projektet | 23
Page 1: SIKS Sammenhængende Indsats for Kr
Page 4 and 5: Sammenhængende Indsats for Kronisk
Page 6 and 7: Bispebjerg Hospital, takkes for arb
Page 8 and 9: Kapitel 4 Personale og kompetenceud
Page 11 and 12: Læsevejledning Rapporten giver en
Page 13 and 14: Resumé Projektets baggrund Antalle
Page 15 and 16: forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-
Page 17 and 18: Prisen på et rehabiliteringsforlø
Page 19 and 20: sig, at mange patienter havde svær
Page 21 and 22: Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet
Page 23: KAPITEL 1 Formål og begrundelse fo
Page 27 and 28: og i mødet mellem patient og sundh
Page 29: Projektets populationsgrundlag Køb
Page 32 and 33: 30 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 34 and 35: Figur 2. Organisationsdiagram for S
Page 36 and 37: sygdomsgrupper (bilag 11). Arbejdsg
Page 38 and 39: ingsprogram til patienter med iskæ
Page 40 and 41: Figur 3. Skabelon for forløbsbeskr
Page 42 and 43: ligesom også implementeringen af f
Page 44 and 45: Endelig oplyses borgeren om de muli
Page 46 and 47: Ældre med fald- og balanceprobleme
Page 48 and 49: I eft eruddannelsen af personalet h
Page 50 and 51: center Østerbro og på Bispebjerg
Page 52 and 53: Projektgruppen har forsøgt at komm
Page 54 and 55: Tabel 3. Prisen for et fuldt rehabi
Page 56 and 57: Tabel 6. Prisen for diætvejledning
Page 58 and 59: Tabel 10. Prisen for rygestopvejled
Page 60 and 61: 58 | Del 2 - SIKS-projektets forlø
Page 62 and 63: De beregnede udgift er til rehabili
Page 64 and 65: 62 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 66 and 67: G+H-projektet. Udvalgte parametre e
Page 68 and 69: • Fokusgruppeinterview med en gru
Page 70 and 71: Figur 5. Patientindtaget i Sundheds
Page 72 and 73: Tabel 15, del 1. Profi l for den sa
Page 74 and 75:
Borgerne i sundhedscentret var kara
Page 76 and 77:
Tabel 17. Type 2 diabetes: Rehabili
Page 78 and 79:
KOL 131 personer med KOL blev tilbu
Page 80 and 81:
Rehabiliteringsindsatsens effekt -
Page 82 and 83:
Tabel 23. Ældre med fald- og balan
Page 84 and 85:
Tabel 25. Hjertesygdom: Rehabiliter
Page 86 and 87:
Tabel 27. Borgernes oplevelse af Su
Page 88 and 89:
86 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 90 and 91:
Patienterne i KOL-rehabiliteringen
Page 92 and 93:
medførte en signifi kant forbedrin
Page 94 and 95:
Tabel 31, del 1. Patientprofi l i d
Page 96 and 97:
94 | Del 3 - Evaluering af rehabili
Page 98 and 99:
gen for fem borgere var mere end se
Page 100 and 101:
Tabel 34. Borg skala for anstrengel
Page 102 and 103:
HDL-kolesterol Se Lipidstatus Hjemm
Page 104 and 105:
et metode til at vurdere den maksim
Page 106 and 107:
104 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 108 and 109:
kan forbedres, men i forhold til de
Page 110 and 111:
jektets udvikling og at være velin
Page 112 and 113:
interviewpersoner fra samme enhed o
Page 114 and 115:
112 | Del 4 - Evaluering af samarbe
Page 116 and 117:
Blandt de læger, som har henvist f
Page 118 and 119:
en dæmper på deltagernes begejstr
Page 120 and 121:
Generel opfattelse af deltagelse i
Page 122 and 123:
120
Page 124 and 125:
122 | Del 5 - Model for sammenhæng
Page 126 and 127:
Figur 6. Model for sammenhængende
Page 128 and 129:
126
Page 130 and 131:
128 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 132 and 133:
og at der er etableret rehabiliteri
Page 134 and 135:
jektet i forhold til at skabe det s
Page 136 and 137:
Effekten af rehabiliteringsindsatse
Page 138 and 139:
136 | Del 6 - Konklusion, perspekti
Page 140 and 141:
Sundhedscentre • Eff ektivisering
Page 142 and 143:
140 | Bilag og referencer
Page 144 and 145:
Bilag 18c Sammenligning af personer
Page 146 and 147:
13. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jør
Page 148 and 149:
42. Hyppigt anvendte forkortelser i
Page 150 and 151:
148
Page 152:
Bispebjerg Hospital og Sundheds- og
show all

Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?