Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge - Bispebjerg Hospital

Projektgruppen har forsøgt at komme over denne
barriere ved møder med afdelingsledelserne og
temaeft ermiddage.
I projektets startfase var der på Bispebjerg Hospital
overvejelser om at få samlet rehabiliteringen
på tværs af specialer gennem fælles fysiske rammer.
Ved Sundhedslovens præsentation ændredes
disse planer, idet rehabilitering kunne forudses at
blive en kortvarig indsats i det samlede hospitalsforløb.
Rehabiliteringen blev således i hovedtræk
knyttet til den enkelte afdeling.
De enkelte afdelinger har haft kendskab til hinandens
indsats, men derudover kun i begrænset
omfang været involveret i et konkret samarbejde.
En undtagelse er G+H-projektet, hvor Reumatologisk
Afdeling, Geriatrisk Afdeling og Fysioterapien
har samarbejdet inden for faldudredning og
rehabilitering (jf. kapitel 3).
Samarbejdet mellem afdelinger der arbejder
med rehabilitering rummer således fortsat et udviklingspotentiale.
Pensions- og Omsorgskontoret og
Hjemmeplejen Østerbro
Ud over det samarbejde der hver dag foregår mellem
hospitalet og kommunenen ved indlæggelse
og udskrivelse, har SIKS i starten gjort mere ud
af samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital og
sundhedscentret end mellem Bispebjerg Hospital
og visitationen/hjemmeplejen. Der har fra starten
været repræsentation fra både Pensions- og Omsorgskontoret
(myndighedsområdet) og Ældrekontoret
(udførerområdet) i projektet, og de har
deltaget i udarbejdelse af kliniske retningslinjer
etc. Samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital og
50 | Del 2 – SIKS-projektets forløb og udvikling
Pensions- og Omsorgskontoret- og Ældrekontoret
er et eksempel på et område, der i fremtiden bør
styrkes.
Samarbejdet mellem SIKS og G+H-projektet
har udviklet sig til også at omfatte et delprojekt
med titlen „Ældre med fald- og balanceproblemer
– evaluering af patientforløb med fokus på sektorovergang“.
Projektet er gennemført som journalaudit
samt interviews med patienter og personale.
Formålet var at vurdere kvaliteten af den samlede
indsats med specielt fokus på sektorovergang samt
at komme med forslag til, hvordan kommunikation,
kontinuitet og koordinering kan forbedres.
Både repræsentanter fra Pensions- og Omsorgskontoret,
Ældrekontoret, Folkesundhed København,
praktiserende læger og tværfagligt personale
fra Bispebjerg Hospital har været involveret i
projektet.
Et andet delprojekt, der er udsprunget af
G+H-projektet, har haft til formål at afdække og
analysere udviklingen i borgerens situation, den
sundhedsfaglige indsats samt kommunikation og
samarbejde om borgere, der er faldet. Hjemmeplejens
muligheder for at kunne forebygge yderligere
fald er analyseret og diskuteret, og gruppen er
kommet med en række anbefalinger, som i første
omgang er blevet fremlagt i hjemmeplejen på
Østerbro, for siden at skulle formidles bredere. Der
er udarbejdet en rapport (bilag 14).
Samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital,
Pensions- og Omsorgskontoret og Hjemmeplejen
Østerbro har været meget udbytterigt og er udbygget
betydeligt siden starten af projektet til gavn
for den samlede indsats for borgere med kroniske
sygdomme.