ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

1.3.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedurer
I denne kategori er i alt
22 rapporter indsendt.
Sytten (17) af rapporterne
omhandlede komplikationer
til operationer.
En del af disse omhandlede blødningskomplikationer, herunder blødning i eksempelvis
pleurahulen i forbindelse med anlæggelse af katetre samt blødning i forbindelse
med fjernelse af mandler. Andre rapporter omhandlede skader på nerver
grundet forkert lejring af patienter under operationer.
Fire (4) andre rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med nedlæggelse
af ernæringssonder. I tre rapporter er beskrevet, at sonden, i stedet for at
blive placeret i spiserøret, blev placeret i en af de to hovedbronchi. I to af disse
rapporter er beskrevet, at der var taget kontrolrøntgenoptagelser af sondens placering.
Det ene røntgenbillede blev tolket forkert, og beskrivelsen af det andet røntgenbillede
blev først set fire dage efter optagelsen. Patienterne blev respiratorisk
dårlige, idet de fik massive infiltrater på lungerne. I den sidste rapport omhandlende
ernæringssonder er beskrevet, at spiserøret i forbindelse med nedlæggelsen af
sonden blev perforeret.
Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne bl.a. foreslået, at der
implementeres procedurer, som beskriver hvem, der er ansvarlig for bestilling og
opfølgning på røntgenundersøgelser.
En anden rapport omhandlede fejlbehandling af en patient i forbindelse med en
operation. Patienten havde et stykke tid før operationen fået atelektase af den ene
lunge (’sammenklappet lunge’). Hun havde imidlertid fået seponeret lungedrænet,
men et kontrolrøntgenbillede viste, der stadig var atelektase. Patienten fik ikke lagt
et nyt dræn før operationen og fik hjertestop under denne. I rapporten er beskrevet,
at der var mange implicerede læger, og at der manglede en overlevering eller konkretisering
af patientens hovedproblem, før operationen blev igangsat.
1.3.3 Fald
I denne kategori er i alt 75 rapporter indsendt.
I omkring halvdelen af rapporterne omhandlende fald, som er rapporteret til Dansk
Patientsikkerhedsdatabase med en faktuel risikoscore på 3, er beskrevet, at patienterne
faldt på sygestuen, i en femtedel, at de faldt på toilettet og i en anden femtedel,
at de faldt på gangen. I de resterende rapporter er beskrevet en nogenlunde ligelig
fordeling af patienter, som faldt på fællesareal eller andet sted på eller uden-
for afdelingen.
I omkring en tredjedel af disse
rapporter er beskrevet, at konfusion
eller demens og/eller gangbesvær
var medvirkende årsag til
faldet. I kun få procent af rapporterne
er beskrevet, at medicinpå-
16
Under et operativt indgreb, hvor luftrøret blev forsøgt
dilateret (udvidet), blødte det fra en arterie.
Der blev dannet et hæmatom (blodansamling).
Ventilationen blev dermed komprimeret, hvilket
medførte, at patienten fik iltmangel og hjertestop.
En patient skulle have taget blodprøver.
En sundhedsperson ledsagede patienten
til ambulatoriet. På vej ned ad en trappe
til ambulatoriet faldt patienten. Patienten
blev tilset umiddelbart efter af en læge
og fik hovedet skannet. Skanningen viste,
at patienten havde fået en subaracnoidal
blødning.
Årsrapport 2008 DPSD