ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering
Lægemiddelstyrelsen har via den direkte adgang til databasen lavet udtræk hvert
kvartal af rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering. I 4. kvartal
2007 og 1-3. kvartal 2008 har Lægemiddelstyrelsen efter søgning i databasen identificeret
96 rapporter omhandlende problemer med mærkning af lægemidler. Igen i
år omhandlede omkring en tredjedel af de 96 identificerede rapporter forvekslinger
af infusionsvæsker og/eller skyllevæsker grundet lighed i udseende og/eller navn.
Forvekslingerne opstod blandt andet fordi infusionsvæskerne blev lagt forkert på
plads i medicinrummet, eller fordi infusionsvæsker med lighed i udseende blev
placeret ved siden af hinanden (OBS-meddelelse 2008, se ovenfor). Resten af de
identificerede rapporter omhandlede lægemiddelnavneforvekslinger, emballageforvekslinger
og utydelig angivelse af styrke eller administrationsvej på andre typer
lægemidler end infusionsvæsker. Viden om lægemiddelnavneforvekslingerne indsamles
løbende for at drage erfaringer om typerne af forvekslinger. Emballageforvekslinger
skete blandt andet mellem præparater, som findes i flere styrker og mellem
forskellige præparater fra samme producent på grund af producentens brand.
Der er opstartet sagsbehandling på baggrund af 27 af de 96 rapporter.
Lægemiddelstyrelsen gennemgik i 2008 samtlige hændelser i relevante hændelseskategorier
(se afsnit nedenfor). Rapporterne, som ikke hørte under Lægemiddelstyrelsens
område, omhandlede eksempelvis ordination af medicin på trods af angivelse
af cave (allergi), uoverensstemmelser mellem elektronisk medicinjournal og
medicinskema, indgift af seponeret medicin, fejl i ordinationen, fejlindstilling af infusionspumper,
manglende signering for allerede administreret medicin, tabletter/kapsler/ampuller
lagt tilbage i forkert emballage og andet.
Sagsbehandlingen viser generelt, at
30
• Oplysninger som lægemiddelnavn og -styrke bør fremgå på både forside
og endesider af pakningen.
• Styrkeangivelsen for et lægemiddel bør fremhæves i tilfælde af flere styrker
for samme lægemiddelstof.
• Differentiering mellem infusionsvæskers mærkning bør være større, og der
bør være fokus på at placere dem korrekt i medicinrummet.
• Forskelligheder på ampuller bør tydeliggøres både ved etikettens mærkning
og farve samt selve ampullens mærkning eksempelvis ved farvede
ringe om ampullens top.
• Producenternes brand ofte med fordel kan nedtones for at forebygge præparatlighed.
Der offentliggøres løbende lister over lægemidler, som har været til mærkningskontrol,
på Lægemiddelstyrelsens netsted www.laegemiddelstyrelsen.dk under
Virksomheder/ kontrol og standarder/ lægemiddelkontrol.
Lægemiddelstyrelsens søgning i databasen foregår altid i samtlige hovedkategorier
under medicineringsfejl: ordination, dokumentation, dispensering, administration
og andet. Der bliver udtrukket rapporter, hvor det er angivet, at den utilsigtede
hændelse omhandlede forkert dosis, forkert lægemiddelmiddel, forkert lægemid-
Årsrapport 2008 DPSD