ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Temarapporten er udarbejdet på baggrund af de rapporter, som er indsendt til<br />
Dansk Patientsikkerhedsdatabase om dette emne.<br />
I foråret <strong>2008</strong> udsendte <strong>Sundhedsstyrelsen</strong> et spørgeskema til landets psykiatriske<br />
afdelinger. Afdelingerne blev spurgt, om de var bekendt med temarapporten, samt<br />
om hvilke af de anbefalede procedurer, der var implementeret på den aktuelle afdeling,<br />
og i givet fald, om de var implementeret på baggrund af temarapportens anbefalinger.<br />
På de fleste afdelinger var der implementeret procedurer, før temarapporten ’ Selvmord<br />
og selvmordsforsøg under indlæggelse’ udkom, men rapporten har virket<br />
som inspirationskilde til det videre arbejde med selvmordsforebyggelse. Hovedkilden<br />
til implementering af procedurerne har været rapporten: ’ Vurdering og visitation<br />
af selvmordstruede – Vejledning til sundhedspersonale’, som ligeledes er udgivet<br />
af <strong>Sundhedsstyrelsen</strong>, men to år før den omtalte temarapport.<br />
Hele udredningen kan læses på www.dpsd.dk<br />
2.1.2.4 Cardiotocografi<br />
<strong>Sundhedsstyrelsen</strong> udsendte i <strong>2008</strong> et spørgeskema til landets fødeafdelinger omkring<br />
brugen af cardiotocografi.<br />
Svarene fra denne undersøgelse viste, at fødeafdelingerne i meget stort omfang har<br />
udarbejdet instrukser og iværksat undervisning til sikring af korrekt brug af CTG.<br />
Afdelingerne havde i stort omfang iværksat disse foranstaltninger, før en OBS<br />
meddelelse fra <strong>Sundhedsstyrelsen</strong> i september 2007 omtalte 6 alvorlige utilsigtede<br />
hændelser relateret til brugen af CTG.<br />
Hele udredningen kan læses på www.dpsd.dk<br />
2.1.3 OBS-meddelelser<br />
OBS-meddelelserne identificeres på baggrund af hændelsernes potentielle og faktuelle<br />
alvorlighedsgrad. Hændelserne skal kunne forebygges. OBS meddelelserne<br />
er korte og skal have en vis aktualitet.<br />
Der findes to typer af OBS meddelelser. Ved den ene type videreformidles vigtig<br />
information relateret til utilsigtede hændelser fra centrale myndigheder som Lægemiddelstyrelsens<br />
og <strong>Sundhedsstyrelsen</strong>s forskellige enheder. Den anden type<br />
omhandler en problemstilling afledt af en eller flere hændelser indsendt til <strong>DPSD</strong><br />
og indeholder en eller flere anbefalinger.<br />
I <strong>2008</strong> udkom nedenstående 2 meddelelser.<br />
2.1.3.1 Vær opmærksom på forvekslinger af infusions – og skyllevæsker<br />
Lægemiddelstyrelsen er gennem Dansk Patientsikkerhedsdatabase samt reklamationer<br />
fra sundhedspersonale blevet orienteret om utilsigtede hændelser, når sundhedspersonalet<br />
håndterer infusions- og skyllevæsker på sygehuse.<br />
26<br />
Årsrapport <strong>2008</strong> <strong>DPSD</strong>
Change language