ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

Ikke-funktionsdygtigt apparatur blev ikke mærket
Der er beskrevet hændelser, hvor ikke-funktionsdygtigt røntgenapparatur blev forsøgt
anvendt, hvilket medførte skade på patienter, eller der var risiko herfor. Hændelsesbeskrivelserne
peger på, at apparaturet i længere tid ikke havde været funktionsdygtigt
og derfor burde have været fjernet eller mærket.
Det er væsentligt, at personalet sørger for at mærke ikke-funktionsdygtigt apparatur
og at underrette den ansvarlige fysiker.
Manglende opmærksomhed på tidligere undersøgelsesresultater
Der er beskrevet hændelser, hvor der blev taget røntgenbilleder af patienter, hvor
det ikke var nødvendigt, idet der i systemet var tidligere optagelser, som var aktuelle,
men disse blev ikke fremfundet. Patienterne blev således udsat for unødig stråling.
Det er vigtigt at sikre, at der findes procedurer for at finde tidligere optagelser, og
at disse procedurer følges.
Fejlbetjening af udstyr
Der er beskrevet flere hændelser, hvor røntgenbilleder ikke er blevet gemt pga. af
fejlbetjening af apparatur, og undersøgelsen således måtte tages om. Der er ligeledes
beskrevet hændelser, hvor der var taget det korrekte antal billeder på en undersøgelse.
Lægen så ikke alle billederne og troede fejlagtigt, at der manglede billeder.
Patienten blev genindkaldt til omfotografering af de ikke sete optagelser.
Instituttet gør opmærksom på, at det er væsentligt, at personalet får en grundig oplæring
i apparatur og RIS/PACS programmet, således at denne type fejl undgås, og
patienterne ikke udsættes for unødvendig stråling.
Årsrapport 2008 DPSD 35