ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bilag IV:<br />
Regionernes arbejde med utilsigtede hændelser<br />
i <strong>2008</strong><br />
Forord til regionernes rapport<br />
Regionerne har i <strong>2008</strong> arbejdet med patientsikkerhed over en bred front.<br />
En del af arbejdet vedrører håndtering, analyse og læring af de rapporterede hændelser.<br />
Det omfatter en stor og kontinuerlig indsats for at uddanne og videreuddanne<br />
risikomanagers, patientsikkerhedsansvarlige m.v. Der arbejdes også vedvarende<br />
på at udvikle kendte analysemetoder, f.eks. inddragelse af patienter eller pårørende<br />
i kerneårsagsanalyser og på at anvende proaktive metoder f.eks. FMEA (failure<br />
modes and effects analysis). Der er også fokus på at styrke opfølgningen på hændelser,<br />
på at sikre at handlingsplaner på baggrund af analyser implementeres, og på<br />
regional håndtering af akutte alvorlige patientsikkerhedsmæssige problemer.<br />
En anden del af arbejdet med patientsikkerhed handler f.eks. om at forbedre kommunikation<br />
mellem sundhedspersoner og om at øge ledelsesinvolveringen. På disse<br />
områder er der også i <strong>2008</strong> gjort en indsats for at lære sundhedspersoner at anvende<br />
metoder til Sikker Mundtlig Kommunikation (f.eks. ISBAR) og der gennemføres<br />
Patientsikkerhedsrunder. Også deltagelse i Operation Life, design og fysiske rammer<br />
har været fokusområder i <strong>2008</strong>.<br />
Med mortalitetsanalyse og Global Trigger Tool er nye audit- og analysemetoder<br />
taget i anvendelse, og der har været regionalt samarbejde og udveksling af erfaring<br />
omkring de nye redskaber.<br />
I forbindelse med fremsættelse af forslag til lov om ændring af sundhedsloven (udvidet<br />
patientsikkerhedsordning) i november <strong>2008</strong> bekræftede regionerne, at man<br />
ser frem til at patientsikkerhedsordningen udvides til at omfatte hele den primære<br />
sundhedssektor og det præ-hospitale område og giver patienter og pårørende mulighed<br />
for at rapportere utilsigtede hændelser.<br />
Det forberedende arbejde ifm. den forventede udvidelse af patientsikkerhedsordningen<br />
vil præge regionernes arbejde i 2009.<br />
I det følgende beskriver de enkelte regioner, hvilke patientsikkerhedsaktiviteter de<br />
har haft i <strong>2008</strong>.<br />
52<br />
Årsrapport <strong>2008</strong> <strong>DPSD</strong>
Change language