ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse
Rapporterne omhandlede dels
manglende kontinuitet mellem to
sygehuse ved udførelse af analyser
og undersøgelser på et andet sygehus
end det, patienten var indlagt
på dels manglende udredning og
behandling før overflytning af patienter
fra et sygehus til et andet.
Som forebyggelse mod lignende
hændelser er i rapporterne foreslå-
et, at der implementeres faste procedurer for ansvarsfordelingen omkring patientforløb
mellem to sygehuse.
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger
I rapporterne er specielt to problematikker beskrevet.
En patient blev indlagt med symptomer
på recidiv af en tumor i hjernen. Der
blev taget skanningsbilleder, som blev
sendt til tolkning på et andet sygehus
end det, hvor patienten var indlagt. Efter
16 dage blev sygehuset, der skulle
tolke billederne kontaktet, men det var
ikke muligt at finde billederne, og der
blev taget nye. Patienten havde i den
mellemliggende periode mistet gang-
og talefunktionen.
Den ene omhandlede kommunikation mellem to afdelinger af akut behandlingskrævende
undersøgelsesfund. I rapporterne er eksempelvis beskrevet manglende
kommunikation af patologiske fund på røntgenbilleder samt i blod- og spinalprøver
fra de afdelinger, som udførte undersøgelserne til de afdelinger, som patienterne
var indlagt på. Som forebyggende tiltag mod lignende hændelser er foreslået, at de
somatiske afdelinger får adgang til patientdata på de afdelinger, som udfører undersøgelserne.
Den anden problematik omhandlede tilkald af akutte og elektive tilsyn fra andre
afdelinger end dem, patienterne var indlagt på. Det er beskrevet, at bestilt tilsyn fra
andre afdelinger, end den patienten var indlagt på, ikke blev gået eller var forsinket
i adskillige dage, hvilket havde alvorlige konsekvenser for patienterne.
I en del af rapporterne er beskrevet, at der ikke var en intern instruks, som foreskrev,
hvordan man sikrer sig, at afviklingen af tilsynet sker, og at en sådan instruks
vil kunne forebygge lignende hændelser.
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud indenfor afdelingen
En del af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kommunikation
mellem sundhedspersonalet på samme afdeling. Der er eksempelvis beskrevet, at
observationsfund hos patienten ikke blev kommunikeret til eller ikke blev opfattet
af modtageren på en hensigtsmæssig måde. Som forebyggelse mod lignende hændelser
er i rapporterne foreslået, at personalet uddannes i sikker mundtlig kommunikation
i forbindelse med udveksling af patientoplysninger.
Andre rapporter omhandlede hændelser, hvor patologiske blodprøvesvar og andre
undersøgelsesresultater enten ikke blev set eller reageret på. I rapporterne er beskrevet,
at der for at forebygge lignende hændelser bør implementeres procedurer,
som tydeligt beskriver hvis ansvar, det er at følge op på blodprøvesvar og andre
undersøgelsesresultater.
Årsrapport 2008 DPSD 19