ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Region Nordjyllands bidrag til årsrapporten<br />
60<br />
Region Region Nordjylland<br />
Aktiviteter i <strong>2008</strong> Rapporteringer<br />
Der er fortsat en stigning i antal rapporterede hændelser i Region<br />
Nordjylland. Stigningen i antallet af rapporteringer er på<br />
knap 45 % set i forhold til rapporteringer i 2007.<br />
Der er i <strong>2008</strong> gennemført 9 kerneårsagsanalyser og 1 FMEAanalyse<br />
i regionen.<br />
Formidling<br />
Hvert kvartal er der udsendt et regionalt nyhedsbrev. I <strong>2008</strong> er<br />
der udsendt én regional ”pas på” omhandlende ændringer i<br />
elektronisk medicinmodul efter utilsigtet hændelse omhandlende<br />
fejldosering med præparatet Methrotrexate.<br />
Som erstatning for den regionale erfagruppe er der blevet nedsat<br />
et formelt patientsikkerhedsforum med deltagelse af patientsikkerhedskontaktpersoner<br />
fra sygehusene, sektorerne, sygehusapoteket<br />
og regionens Kvalitetskontor. Gruppen afholder 6<br />
møder årligt og refererer til Kvalitetsrådet for Sygehusvæsenet i<br />
Region Nordjylland.<br />
5 trin til forebyggelse af forvekslingsindgreb<br />
På grund af en overvejende kirurgisk terminologi i retningslinien:<br />
”5 trin til forebyggelse af forvekslingsindgreb” har det været<br />
særligt vanskelig at implementere denne i regionens medicinske<br />
afdelinger. Derfor er der udarbejdet et udkast til en opdeling<br />
i to retningslinier med tilhørende plakater, der gælder for<br />
henholdsvis kirurgi og invasive undersøgelser; ”5 trin til forebyggelse<br />
af forveksling ved invasive undersøgelser” og 5 trin til<br />
forebyggelse af forveksling ved kirurgiske indgreb”.<br />
Rapportering fra patienter og pårørende<br />
I <strong>2008</strong> er der foretaget en pilotundersøgelse, hvor det gennem<br />
en periode på et halvt år har været muligt for patienter og pårørende<br />
i 2 afdelinger at rapportere utilsigtede hændelser. Der er<br />
udarbejdet en evalueringsrapport, der kan læses på<br />
www.patientsikkerhed.rn.dk.<br />
Kurser/temadage<br />
Der er afholdt kursus i anvendelse af statistik- og rapportmuligheder<br />
i <strong>DPSD</strong> for regionens patientsikkerhedskontaktpersoner. I<br />
forbindelse hermed er der udarbejdet en brugermanual til <strong>DPSD</strong><br />
tilrettet regionale forhold.<br />
Der er afholdt et to dags grundkursus i patientsikkerhed (i samarbejde<br />
med Region Midtjylland)<br />
Region Nordjyllands bidrag til årsrapporten <strong>2008</strong> <strong>DPSD</strong>
Change language