ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

Indhold
1 Utilsigtede hændelser i 2008 6
1.1 Rapporter indsendt til regionerne 6
1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen 7
1.3 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen med en faktuel risikoscore
på 3 11
1.3.1 Hændelser i forbindelse med medicinering 12
1.3.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive proce-
durer 16
1.3.3 Fald 16
1.3.4 Selvmord og selvmordsforsøg 17
1.3.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 18
1.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation
18
1.3.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 18
1.3.8 Hjertestop eller uventet død 20
1.3.9 Øvrige hændelser 21
1.3.10 Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 21
2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 24
2.1 Publikationer i 2008 24
2.1.1 Nyhedsbreve 24
2.1.2 Temarapporter 24
2.1.3 OBS-meddelelser 26
2.2 Informationsaktiviteter 27
2.2.1 Foredrag og undervisning i 2008 27
3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen 29
3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering 30
3.2 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr 31
3.3 Fremtidigt samarbejde med Sundhedsstyrelsen 33
4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse 34
5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora omkring
patientsikkerhed i forbindelse med utilsigtede hændelser 36
5.1 Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU 36
5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed 37
5.3 Ekspertgruppe under OECD 37
6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen 38
7 Utilsigtede hændelser i klinikken og læringen deraf – i et anæstesiologisk
perspektiv 39
8 Bilagsfortegnelse 43
Årsrapport 2008 DPSD 5