ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

More documents

Recommendations

Info

1.3.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedurer I denne kategori er i alt 22 rapporter indsendt. Sytten (17) af rapporterne omhandlede komplikationer til operationer. En del af disse omhandlede blødningskomplikationer, herunder blødning i eksempelvis pleurahulen i forbindelse med anlæggelse af katetre samt blødning i forbindelse med fjernelse af mandler. Andre rapporter omhandlede skader på nerver grundet forkert lejring af patienter under operationer. Fire (4) andre rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med nedlæggelse af ernæringssonder. I tre rapporter er beskrevet, at sonden, i stedet for at blive placeret i spiserøret, blev placeret i en af de to hovedbronchi. I to af disse rapporter er beskrevet, at der var taget kontrolrøntgenoptagelser af sondens placering. Det ene røntgenbillede blev tolket forkert, og beskrivelsen af det andet røntgenbillede blev først set fire dage efter optagelsen. Patienterne blev respiratorisk dårlige, idet de fik massive infiltrater på lungerne. I den sidste rapport omhandlende ernæringssonder er beskrevet, at spiserøret i forbindelse med nedlæggelsen af sonden blev perforeret. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne bl.a. foreslået, at der implementeres procedurer, som beskriver hvem, der er ansvarlig for bestilling og opfølgning på røntgenundersøgelser. En anden rapport omhandlede fejlbehandling af en patient i forbindelse med en operation. Patienten havde et stykke tid før operationen fået atelektase af den ene lunge (’sammenklappet lunge’). Hun havde imidlertid fået seponeret lungedrænet, men et kontrolrøntgenbillede viste, der stadig var atelektase. Patienten fik ikke lagt et nyt dræn før operationen og fik hjertestop under denne. I rapporten er beskrevet, at der var mange implicerede læger, og at der manglede en overlevering eller konkretisering af patientens hovedproblem, før operationen blev igangsat. 1.3.3 Fald I denne kategori er i alt 75 rapporter indsendt. I omkring halvdelen af rapporterne omhandlende fald, som er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase med en faktuel risikoscore på 3, er beskrevet, at patienterne faldt på sygestuen, i en femtedel, at de faldt på toilettet og i en anden femtedel, at de faldt på gangen. I de resterende rapporter er beskrevet en nogenlunde ligelig fordeling af patienter, som faldt på fællesareal eller andet sted på eller uden- for afdelingen. I omkring en tredjedel af disse rapporter er beskrevet, at konfusion eller demens og/eller gangbesvær var medvirkende årsag til faldet. I kun få procent af rapporterne er beskrevet, at medicinpå- 16 Under et operativt indgreb, hvor luftrøret blev forsøgt dilateret (udvidet), blødte det fra en arterie. Der blev dannet et hæmatom (blodansamling). Ventilationen blev dermed komprimeret, hvilket medførte, at patienten fik iltmangel og hjertestop. En patient skulle have taget blodprøver. En sundhedsperson ledsagede patienten til ambulatoriet. På vej ned ad en trappe til ambulatoriet faldt patienten. Patienten blev tilset umiddelbart efter af en læge og fik hovedet skannet. Skanningen viste, at patienten havde fået en subaracnoidal blødning. Årsrapport 2008 DPSD
virkning, sansehandikap, svimmelhed, hjælpemiddeldefekter eller omgivelserne var medvirkende årsager. Ved faldet brækkede patienterne eksempelvis skuldre, håndled og hofter samt fik subaracnoidale (under hjernehinden) blødninger. I nogle af rapporterne er beskrevet, at der på afdelingerne efterfølgende er implementeret faldforebyggelsesprogrammer, som inkluderer tætte opsyn, placering af bord ved kørestol samt tildeling af fast vagt med videre. 1.3.4 Selvmord og selvmordsforsøg I denne kategori er i alt 60 rapporter indsendt. Treogfyrre (43) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord. Enogtyve (21) af disse patienter var indlagt på psykiatriske afdelinger, 17 var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset og 5 var få dage eller uger før blevet udskrevet fra en psykiatrisk afdeling. En patient havde været indlagt på en psykiatrisk afdeling i omkring en måned. Patienten var her blevet vurderet til ikke at være selvmordstruet. En uge efter udskrivelsen besøgte en kontaktperson fra distriktspsykiatrien ham. Patienten blev igen vurderet til ikke at være selvmordstruet, men begik samme aften selvmord. Af de 21 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger, begik 9 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset. Tolv (12) andre patienter begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen. Sytten (17) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget behandlingsintensitet. Otte (8) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var indlagt på. Tre (3) andre patienter var på udgang fra afdelingen, de var indlagt på, en anden var netop udskrevet og 5 andre var tilknyttet distrikt psykiatrien, da de forsøgte at begå selvmord. Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning, drukning, kvælning vha. plastikposer, spring fra højder og indtagelse af overdosis af medicin med videre. I en del af rapporterne er beskrevet, at det er svært at udarbejde forslag til forebyggelse af lignende hændelser, idet patienterne gentagne gange ved forespørgsel havde nægtet at have planer om selvmord. I andre rapporter er foreslået, at der på de aktuelle afdelinger nedsættes arbejdsgrupper med henblik på at udarbejde systematiserede tjeklister for at komme den konkrete selvmordsrisiko nærmere. Årsrapport 2008 DPSD 17
Page 1 and 2: ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4: Forord Sundhedspersoner har nu i fe
Page 5 and 6: Indhold 1 Utilsigtede hændelser i
Page 7 and 8: 1.2 Rapporter indsendt til Sundheds
Page 9 and 10: Sagsbehandleren i regionerne risiko
Page 11 and 12: liver mulig. I 2006 og 2007 var den
Page 13 and 14: En anden rapport omhandlede en pati
Page 15: Antiepileptika En rapport omhandled
Page 19 and 20: Hændelser i forbindelse med kontin
Page 21 and 22: ger og som utilsigtet indtog en ove
Page 23 and 24: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 25 and 26: 2.1.2.1 Patientidentifikation ved b
Page 27 and 28: Forvekslingerne skyldes ofte, at v
Page 29 and 30: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 31 and 32: delform eller forkert administratio
Page 33 and 34: • I andre hændelser er beskrevet
Page 35 and 36: Ikke-funktionsdygtigt apparatur ble
Page 37 and 38: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 39 and 40: 7 Utilsigtede hændelser i klinikke
Page 41 and 42: UPS holder normalt ét møde om må
Page 43 and 44: 8 Bilagsfortegnelse Bilag I: Risiko
Page 45 and 46: Skadens hyppighed Hyppigheden indde
Page 47 and 48: Tabel: Udmeldinger fra DPSD systema
Page 49 and 50: Hver af de fem regioner har én rep
Page 51 and 52: Formålet med samarbejdet er gensid
Page 53 and 54: Region Hovedstadens bidrag til års
Page 55 and 56: Risikomanagernetværk Enhed for Pat
Page 57 and 58: Region Midtjyllands bidrag til års
Page 59 and 60: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 61 and 62: En aktivitet der er lagt særlig v
Page 63 and 64: Region Sjællands bidrag til årsra
Page 65 and 66: Kontaktinformation i regionen Virks

ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?