ÅRSRAPPORT 2008 - DPSD - Sundhedsstyrelsen

4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse
Af Statens Institut for Strålebeskyttelse.
Instituttet har lavet udtræk af rapporter om utilsigtede hændelser, som er indsendt
til Sundhedsstyrelsen i 2008, med henblik på at uddrage de for instituttet relevante
hændelser dvs. hændelser, som indebærer utilsigtet bestråling af patienter eller risiko
herfor.
I lighed med tidligere år viste gennemgangen af rapporteringerne, at langt de fleste
hændelser var af en sådan karakter, at de kan finde sted på alle typer af afdelinger.
Der er i mange hændelser beskrevet højre/venstre forvekslinger af ekstremiteter.
Årsagerne til forvekslingerne var dels, at der på henvisningerne var angivet den
forkerte ekstremitet dels, at der på billederne var markeret forkert, så højre og venstre
blev byttet om.
Der er i hændelserne også beskrevet mange eksempler på forbytninger af patienter.
Instituttet gør opmærksom på, at det som hovedregel gælder, at en patient ikke kan
anses for korrekt identificeres alene ved navn, men personnummer skal indgå. Hos
voksne habile patienter er personens egen angivelse af navn og personnummer fyldestgørende.
Hos patienter, der er inhabile kan identifikationsmulighederne sikres
ved anvendelse af identitetsarmbånd om håndled eller fodled med angivelse af
navn, personnummer og indlæggelsesafdeling. Identiteten bør tillige bekræftes af
personale fra stamafdelingen eller tilstedeværende pårørende.
Endvidere viste søgningerne, at der er blevet rapporteret mange ’nær-hændelser’,
men forskellige barrierer i systemet forhindrede, at patienterne blev udsat for utilsigtet
bestråling.
Derudover er i rapporterne beskrevet nedenstående mere specifikke problemstillinger.
Fejlkalibrering af udstyr
Der er rapporteret en hændelse, hvoraf det fremgik, at der i forbindelse med strålebehandling
blev givet højere stråledoser end planlagt, fordi der var en fejl i kalibreringen
af udstyret. Ved ibrugtagning af udstyret havde man anvendt en kalibrering
foretaget af leverandøren. Ved en efterfølgende kontrol udført af afdelingen selv,
viste det sig, at denne kalibrering ikke var korrekt, idet de målte doser var højere
end forventet ud fra leverandørens kalibrering.
Denne hændelse understreger væsentligheden af udførelse af modtagekontrol, inkl.
kontrol af dosis, før udstyret tages i klinisk brug.
Fejlindstilling af udstyr
I en anden rapport er beskrevet en hændelse, hvor en patient modtog en for stor
mængde af et radioaktivt lægemiddel, fordi en dosiskalibrator var indstillet til den
forkerte isotop. Patienten fik dermed en højere stråledosis end nødvendigt i forbindelse
med undersøgelsen. Denne hændelse understreger væsentligheden af, at der
findes klare instrukser for alle procedurer i forbindelse med forberedelse af undersøgelsen.
Evt. kan der anvendes tjeklister el. lign., så det sikres, at alle parametre
indstilles korrekt.
34
Årsrapport 2008 DPSD