Regionspsykiatrien Horsens og Odder 2. Generelt under ... - e-Dok
Regionspsykiatrien Horsens og Odder 2. Generelt under ... - e-Dok
Regionspsykiatrien Horsens og Odder 2. Generelt under ... - e-Dok
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Regionspsykiatrien</strong> <strong>Horsens</strong> <strong>og</strong> <strong>Odder</strong><br />
<strong>2.</strong> <strong>Generelt</strong> <strong>under</strong> patientforløb > 8. Vurdering <strong>og</strong> planlægning > 1. Behandlingsplan<br />
Forfatter: Gitte Lyngbye<br />
Malene Gebauer<br />
Susanne Rasmussen<br />
Versionsnr.: 3<br />
Lokation: 6005081, 6005088, 6005089, 6005129<br />
Informationstype: Instruks<br />
Ikrafttrædelsesdato: 14-03-2011<br />
Revideret dato: 14-03-2011<br />
Faglig ansvarlig: Solveig Tuborgh<br />
Kvalitetsansvarlig: Solveig Tuborgh<br />
Ledelsesansvarlig: Inger Agnethe Brødsgaard<br />
Seneste rettelse: Det er præciseret, hvordan udlevering af behandlingsplan til patienten <strong>og</strong><br />
dokumentation herfor foregår.<br />
<strong>2.</strong>8.1 Behandlingsplan<br />
Gælder for : 6005081, 6005088, 6005089, 6005129<br />
Formål<br />
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />
Definition af begreber<br />
Fremgangsmåde<br />
<strong>Dok</strong>umentation<br />
Ansvar<br />
Referencer<br />
Formål<br />
Formålet med instruksen er at sikre, at der udarbejdes en behandlingsplan i psyk-EPJ for alle patienter i<br />
<strong>Regionspsykiatrien</strong> <strong>Horsens</strong>, Skanderborg, Hedensted <strong>og</strong> <strong>Odder</strong> i henhold til fælles psykiatrisk retningslinje.<br />
Formålet med en behandlingsplan er at sikre:<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
et effektivt <strong>og</strong> koordineret patientforløb<br />
inddragelse af patienten når muligt<br />
inddragelse af nærmeste pårørende <strong>og</strong> relevante samarbejdspartnere udenfor institutionen, hvor patienten<br />
tillader det<br />
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />
Alle patienter i <strong>Regionspsykiatrien</strong> <strong>Horsens</strong>, Skanderborg, Hedensted <strong>og</strong> <strong>Odder</strong> - både indlagte <strong>og</strong> ambulante.<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
Definition af begreber<br />
Behandlingsplan: En behandlingsplan er en nedskrevet, individuel <strong>og</strong> fremadrettet plan for et udrednings<strong>og</strong>/eller<br />
behandlingsforløb, som en patient i psykiatrisk regi tilbydes.<br />
En behandlingsplan foreligger <strong>og</strong>så i de tilfælde, hvor patienten behandles mod sin vilje, jf. Bekendtgørelse af<br />
lov om tvang i psykiatrien.pdf.<br />
For indlagte patienter udarbejdes behandlingsplan senest en uge efter indlæggelse, <strong>og</strong> herefter ved væsentlige<br />
ændringer.<br />
For ambulante patienter udarbejdes behandlingsplan senest i forbindelse med <strong>2.</strong> ambulante kontakt/besøg.<br />
Foreløbig behandlingsplan: En foreløbig behandlingsplan er en plan med observationsdiagnoser eller kortfattede<br />
<strong>2.</strong>8.1 Behandlingsplan (Version: 3) Side 1 af 4
diagnostiske overvejelser samt <strong>under</strong>søgelser <strong>og</strong> behandling. Foreløbig behandlingsplan udarbejdes kun for<br />
indlagte patienter i sengeafsnit, <strong>og</strong> skal påbegyndes indenfor 24 timer.<br />
Se evt. definitioner på behandling, behandlingsplan, udredning <strong>og</strong> udredningsforløb i DDKM<br />
http://ikas.dk/sygehuse/akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/begrebsliste.aspx<br />
Primær behandler: I <strong>Regionspsykiatrien</strong> <strong>Horsens</strong>, Skanderborg, Hedensted <strong>og</strong> <strong>Odder</strong> tildeles alle ambulante<br />
patienter en primær behandler. Primære behandlere vil typisk være læger, sygeplejersker, psykol<strong>og</strong>er <strong>og</strong><br />
ergoterapeuter.<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
Fremgangsmåde<br />
Udarbejdelse af behandlingsplan.<br />
En behandlingsplan udarbejdes i samarbejde med patienten, med mindre patientens tilstand taler imod/umuliggør<br />
dette.<br />
Med patientens samtykke bør pårørende i videst muligt grad informeres om behandlingsplanen.<br />
Udlevering af journalkopi.<br />
Patienten skal have udleveret kopi af behandlingsplanen, med mindre patienten frabeder sig dette.<br />
Når kopien er udleveret er det ensbetydende med, at behandlingsplanen er gennemgået med patienten.<br />
Arbejdsgang - indlagte patienter.<br />
For indlagte patienter er det den behandlingsansvarlige overlæges ansvar, at der udarbejdes en<br />
behandlingsplan. Overlægen kan uddelegere udfærdigelsen af behandlingsplanen til ex. den læge, som har været<br />
involveret i patientens behandling.<br />
1: Vagthavende læge/læge tilknyttet sengeafdelingen udarbejder i samarbejde med patienten en foreløbig<br />
behandlingsplan indenfor 24 timer efter indlæggelsen. Den foreløbige behandlingsplan udarbejdes <strong>og</strong><br />
dokumenteres <strong>under</strong> Overvejelser/Plan i Gennemgang (GGG) eller <strong>under</strong> Plan i Indlæggelsesstatus (INS) i psyk-<br />
EPJ.<br />
2: Lægelig behandler <strong>og</strong> patientens sundhedsfaglige kontaktperson/øvrige kontaktpersoner udarbejder i<br />
samarbejde med patienten den egentlige behandlingsplan senest en uge efter indlæggelsen.<br />
3: Sekretæren skriver behandlingsplanen i psyk-EPJ <strong>og</strong> sender papirkopi af behandlingsplanen til patientens<br />
sundhedsfaglige kontaktperson/øvrige kontaktpersoner i sengeafdelingen.<br />
Dette dokumenteres ved, at "reg. af journalkopi" vinges af - (forefindes i psyk-EPJ <strong>under</strong> fanen "patient" i øverste<br />
bjælke, klik på "print", klik på "journal", markér den aktuelle behandlingsplan <strong>og</strong> "reg. af journalkopi" kan vinges<br />
af). I boksen "Modtager" anføres patientens navn.<br />
4. Sundhedsfaglig kontaktperson/øvrige kontaktpersoner gennemgår <strong>og</strong> udleverer kopien af behandlingsplanen<br />
til patienten, med mindre patienten udtrykkeligt frabeder sig det eller at patientens tilstand taler imod det.<br />
Dette dokumentes i rapportværdien "Bpl. udlev." <strong>under</strong> aktuelle dato med henholdsvis "ja" - som betyder, at<br />
behandlingsplanen er gennemgået <strong>og</strong> udleveret til patienten eller "nej" - som betyder, at patienten har frabedt<br />
sig dette eller at patientens tilstand taler imod det.<br />
Arbejdsgang - ambulante patienter<br />
For ambulante patienter er det afsnitsledelsens ansvar, at der udarbejdes en behandlingsplan. Udfærdigelsen af<br />
behandlingsplanen kan uddelegeres til patientens primære behandler. (Definition i henhold til lokal instruks<br />
<strong>2.</strong>3.<strong>2.</strong>2 Sundhedsfaglig kontaktperson for ambulante patienter).<br />
1: Primær behandler udarbejder i samarbejde med patienten en behandlingsplan senest i forbindelse med den <strong>2.</strong><br />
ambulante kontakt.<br />
<strong>2.</strong>a: Sekretæren skriver behandlingsplanen i psyk-EPJ <strong>og</strong> printer papirkopi af behandlingsplanen, som lægges til<br />
primær behandler.<br />
<strong>2.</strong>8.1 Behandlingsplan (Version: 3) Side 2 af 4
<strong>2.</strong>b: Primær behandler skriver i enkelte tilfælde selv behandlingsplanen i psyk-EPJ. Når behandlingsplanen er<br />
skrevet sender primær behandler denne til sekretærkø, <strong>og</strong> sekretæren sørger for det videre.<br />
Dette dokumenteres i begge tilfælde ved, at "reg. af journalkopi" vinges af - (findes i psyk-EPJ <strong>under</strong> fanen<br />
"patient" i øverste bjælke, klik på "print", klik på "journal", markér den aktuelle behandlingsplan <strong>og</strong> "reg. af<br />
journalkopi" kan vinges af). I boksen "Modtager" anføres patientens navn.<br />
3: Primær behandler udleverer senest ved 3. ambulante kontakt en kopi af behandlingsplanen til patienten, med<br />
mindre patienten udtrykkeligt frabeder sig det. <strong>Dok</strong>umentation for udlevering af behandlingsplanen sikres ved at<br />
journalkopien er printet.<br />
Hvis patienten frabeder sig udlevering af behandlingsplanen skal primær behandler dokumentere dette på<br />
følgende måde: Under fanen "adm." i basisbilledet, klik "søg journalkopier" <strong>og</strong> dobbeltklik på den aktuelle<br />
behandlingsplan. Kommentarfelt fremkommer, <strong>og</strong> her dokumenteres, at patienten har frabedt sig udlevering af<br />
behandlingsplanen.<br />
For både indlagte <strong>og</strong> ambulante patienter gælder, at registrering af printede behandlingsplaner fremgår via<br />
basisbilledet <strong>under</strong> fanen "administration". Klik "søg journalkopier".<br />
Indhold i behandlingsplanen.<br />
Behandlingsplaner for indlagte <strong>og</strong> ambulante patienter indeholder:<br />
psykiatriske <strong>og</strong> somatiske diagnoser samt beskrivelse af de problemstillinger, der <strong>under</strong>bygger diagnoserne<br />
plan for de <strong>under</strong>søgelser, som er nødvendige af diagnostiske <strong>og</strong> behandlingsmæssige grunde<br />
plan for det påtænkte udrednings - /behandlingsforløb<br />
mål – aktuelle <strong>og</strong> langsigtede<br />
antagelser om udredningens / behandlingens varighed<br />
eventuelle udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, planer for rehabilitering <strong>og</strong>/eller forebyggelse <strong>og</strong><br />
sundhedsfremme<br />
samarbejde med pårørende, her<strong>under</strong> børn<br />
patientens accept eller manglende accept af behandlingsplanen, samt patientens egne ønsker til<br />
behandlingen<br />
dato for planlagt opfølgning af behandlingsplanen<br />
Krav fra DDKM til indhold i behandlingsplanen dokumenteres i forbindelse med udarbejdelse af Behandlingsplan<br />
døgn/ Behandlingsplan amb. i psyk-EPJ.<br />
Alle obligatoriske termer udfyldes som minimum. Ved n<strong>og</strong>le termer findes <strong>under</strong> "admin"<br />
kommentarer/hjælpetekster (F8), der indeholder vejledning til indhold i termerne.<br />
Særligt for behandlingsplan for indlagte patienter gælder, at termen "udslusningsplan" forefindes. Her<br />
dokumenteres eventuelle udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, planer for rehabilitering <strong>og</strong>/eller forebyggelse<br />
<strong>og</strong> sundhedsfremme.<br />
Brug af behandlingsplanen<br />
Behandlingsplanen bruges som et samarbejdsredskab mellem behandlere <strong>og</strong> patient samt internt i den<br />
tværfaglige behandling.<br />
Revurdering af behandlingsplanen<br />
For både indlagte <strong>og</strong> ambulante patienter revurderes behandlingsplanen ved:<br />
afvigende <strong>under</strong>søgelsesresultater<br />
betydelig ændring i patientens tilstand<br />
ændringer i den overordende behandlingsstrategi<br />
ændringer i patientens diagnose(r)<br />
afsluttet udredning<br />
<strong>2.</strong>8.1 Behandlingsplan (Version: 3) Side 3 af 4
T i l b a g e t i l t o p<br />
<strong>Dok</strong>umentation<br />
I patientjournalen psyk-EPJ <strong>under</strong> henholdsvis "behandlingsplan - døgn" <strong>og</strong> "behandlingsplan amb."<br />
dokumenteres:<br />
den udarbejdede behandlingsplan<br />
dato for <strong>og</strong> navn på den, der har udarbejdet behandlingsplanen<br />
om behandlingsplanen er udleveret til patienten, eller om vedkommende har frabedt sig en kopi<br />
hvorvidt pårørende er informerede om/inddraget i behandlingsplanen eller om patienten har frabedt sig dette<br />
dato for revurdering af behandlingsplanen<br />
Foreløbig behandlingsplan dokumenteres <strong>under</strong> Overvejelser/Plan i Gennemgang (GGG) eller <strong>under</strong> Plan i<br />
Indlæggelsesstatus (INS) i psyk-EPJ.<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
Ansvar<br />
Det er for indlagte patienter den behandlingsansvarlige overlæges ansvar <strong>og</strong> for ambulante patienter<br />
afsnitsledelsens ansvar, at der udarbejdes en behandlingsplan. Behandlingsansvarlig overlæge <strong>og</strong> afsnitsledelsen<br />
kan uddelegere udfærdigelsen af behandlingsplanen.<br />
Det er præciseret <strong>og</strong> beskrevet <strong>under</strong> arbejdsgang for henholdsvis ambulante <strong>og</strong> indlagte patienter, hvem i<br />
<strong>Regionspsykiatrien</strong> <strong>Horsens</strong>, Skanderborg, Hedensted <strong>og</strong> <strong>Odder</strong> opgaverne med at udarbejde, printe samt at<br />
udlevere <strong>og</strong> gennemgå behandlingsplanen med patienten, er uddelegeret til.<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
Referencer<br />
Retningslinje for behandlingsplaner i psykiatrien<br />
Ti l ba ge t i l t op<br />
<strong>2.</strong>8.1 Behandlingsplan (Version: 3) Side 4 af 4
Change language