Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen - AUH 3. Pædiatri > 7 ... - e-Dok

Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen - AUH
3. Pædiatri > 7. Reumatologi > 6. Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i
bevægeapparatet (CRPS)
Forfatter: Mette Nørgaard
Versionsnr.: 3
Informationstype: Retningslinje
Ikrafttrædelsesdato: 02-07-2013
Revideret dato: 02-07-2013
Faglig ansvarlig: Vibeke Olander
Kvalitetsansvarlig: Signe Birgitte Agerbæk
Ledelsesansvarlig: Ulla Skou
Seneste rettelse: Rettelse af metadata, lionks og dokumentation
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet (CRPS)
Formål
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Definition af begreber
Fremgangsmåde
Dokumentation
Ansvar
Referencer
Formål
At sikre en høj og ensartet kvalitet og effektivitet af de fysioterapeutiske ydelser til børn med kronisk
forstærket smertefænomen i bevægeapparatet.
T i l b a g e t i l t o p
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet (CRPS)
Antallet af børn med CRPS i Danmark er stigende. Af de ca. 500 børn, der følges i Børnegigtcentret på Århus
Universitetshospital, Skejby, og af de knap 140 børn der årligt henvises hertil, stilles diagnosen 10-15 gange
(2012). Aldersgruppen er oftest teenagere (10-16 år), men CRPS kan forekomme tidligere.
CRPS forekommer isoleret eller ses i forbindelse med anden diagnose, f.eks. juvenil idiopatisk arthritis (JIA).
Diagnosen stilles på det kliniske billede og anden årsag til smerterne skal være udelukket. Oftest har
symptomerne stået på i måneder eller år, og barnets funktionsevne er reduceret. I de sværeste tilfælde er
barnet immobilt.
CRPS rammer flest piger, kønsratio 4:1, og i 80 % af tilfældene ses større eller mindre grad af psykisk
overbygning/psykologisk problemstilling.
CRPS inddeles lettest i følgende 2 typer:
- Neurovaskulær refleksdystrofi (RND), ICD-10 diagnosekode: M89.0.
Denne er overvejende lokaliseret til en bestemt ekstremitet eller en afgrænset region, ofte forudgået af et
traume. Der er som regel tale om meget høj smerteintensitet med hyperæstesi/-algesi/allodyni, samt synlige
tegn som farve- og temperaturændring og andre vegetative forandringer. Barnet bevæger ikke afficerede
område og ved affektion af UE er barnet ofte immobilt.
- Smerteamplifikationssyndrom (PAS), ICD-10: R52.2.
Denne type ses oftest i en større region eller universelt/diffust, og er som regel opstået af ukendt årsag og
over tid. Smerteintensiteten er middel til høj, og en stor del af disse patienter fungerer fysisk i hverdagen,
men præges af træthed, inaktivitet og nedsat fysisk form.
Det kliniske forløb varierer, afhængigt af type og barnets evne til at tolerere behandlingen. Denne består
primært af intensiv fysioterapi under indlæggelse i flere uger, kombineret med daglige aktiviteter som
skolegang og aktiviteter med pædagog og sygeplejerske, samt psykologsamtaler. Medicinsk
smertebehandling har i reglen ingen eller sparsom effekt. Der gives i de fleste tilfælde et antidepressiva,
Amitriptylin, i lav dosis, som hæver smertetærsklen.
Prognosen er god, især ved RND, hvor langt de fleste oplever betydelig bedring i fysisk funktion samt
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet Side 1 af 5

markant reduktion eller ophør i smerteoplevelsen. Ved PAS ses bedring i fysisk funktion og form, samt
reduktion i træthed, men ofte kun mindre smertereduktion i begyndelsen.
I 30 % af tilfældene, og især ved RND, er der risiko for genopblussen, om end ofte i mindre omfang. I disse
tilfælde ses ofte psykologisk problemstilling (1-5).
T i l b a g e t i l t o p
Definition af begreber
Hyperæstesi:
Forstærket berøringssans
Hyperalgesi:
Forstærket smertesans (= primær hyperalgesi) og spredning af smerten uden for skadesområdet (= sekundær
hyperalgesi)
Allodyni:
Smerter fremkaldt af stimuli, der ikke normalt udløser smerte.
T i l ba ge t i l t o p
Fremgangsmåde
Mål for interventionen
Fysioterapiens mål er primært at bedre barnets funktionsevne på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau,
for der igennem at fremme mestring af egen situation og på sigt reducere smerteoplevelsen.
Opfyldelse af målet forudsætter, at barnet accepterer, at smertegrænsen overskrides, og at behandlingen er
intensiv også efter udskrivelse. Behandlingen kræver aktiv indsats og ansvar primært fra barnet selv, men
også fra familie og øvrige omgivelser.
Undersøgelse og intervention
Undersøgelse:
Undersøgelsen inkluderer en vurdering af barnets aktuelle status i relation til smerteoplevelse og fysisk
funktion samt aktivitets- og deltagelsesevne, og fører til opstilling af en handleplan.
Der anvendes følgende metoder og redskaber:
Funktionsevne på kropsniveau:
-Smerter (Visuel Analog Skala) VAS.PDF eller numerisk smerteskala 0-10, triggerpunkter
(2: p.707, fig. 37-6 ), inspektion, palpation)
- Ledbevægelighed, fejlstillinger (ledmåler, inspektion)
- Muskelfylde og -styrke (målebånd, inspektion, Kendall manuel 10 punkts muskeltest (MMT)
(6))
- Hypermobilitet (Beighton skala: Beighton skala.PDF)
- Hjælpemiddelforanstaltninger (til transport, gangfunktion, ADL)
Funktionsevne på aktivitets- og deltagelsesniveau:
- Undersøgelse af bevægelsesmønstre, muskelstyrke og -udholdenhed, balance og
koordination under aktiviteter.
Undersøgelse af funktionsevne under aktiviteter, JIA, 2008.PDF
- Kondition (Watt-max test (WmT)) på ergometercykel
- Træningspotentiale (6 minutters gangtest (6MWT))
Omgivelses- og personlige faktorer:
- Compliance hos barn og familie (anamnese, observation)
Intervention
Interventionerne er under indlæggelsen overvejende af behandlende karakter. Sideløbende lægges vægt på
forebyggelse i forhold til tilbagefald, samt strategier til mestring fremover hos barn og forældre. Handleplanen
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet Side 2 af 5

tager afsæt i nyeste viden om fysioterapi til patienter med CRPS, hentet bl.a. fra internationale kongresser,
litteratur og forskning (1-5).
Handleplan:
- Dosering, justering og progression af behandling og træning under indlæggelsen i form af manuel
behandling, øvelsesterapi, funktions- og aktivitetstræning, træning af barnets generelle fysiske form, samt
instruktion heri til barn og forældre.
- Løbende pædagogisk indsats før, under og efter indlæggelsen med motivation af barn og forældre
- Løbende samtaler under indlæggelsen med barn og forældre om årsager og sammenhænge, råd og
vejledning i forhold til hensigtsmæssig håndtering og mestringsstrategier.
- Understøttelse af videre motorisk udvikling og fysisk aktivitet m.h.p. deltagelse i sport eller anden motion
efter udskrivelsen, i form af råd og vejledning til barn og familie via telefon og ved opfølgende ambulante
kontroller.
- Løbende konsulentbistand til behandlende fysioterapeut lokalt efter udskrivelsen.
Patienterne behandles primært under en indlæggelse, som udgangspunkt i 1-2 uger, men kan være
længerevarende. Behandlingen indledes med en samtale om forløb og "spilleregler" for en vellykket
behandling. Der følges altid op ved førstkommende ambulante lægekontrol, siden efter behov. Patienter med
tilbagefald kan enten genindlægges til samme procedure, rådgives over telefon eller ved ambulant kontrol.
Fysioterapi under indlæggelse:
Indikation: Indlæggelse til intensiv fysioterapi
Fysioterapi er den primære behandling og foregår flere gange dagligt.
Indhold:
- Løbende undersøgelse og vurdering.
- Daglig behandling og træning, samt instruktion i øvelser og aktiviteter til selvtræning, der løbende justeres
og progredieres.
- Daglig bassintræning.
- Løbende ad hoc samtaler med barnet om årsager, sammenhænge, håndtering og mestring af egen
situation, samt motivation hertil.
- Ugentlige statussamtaler mellem barn, forældre, fysioterapeut, læge og evt. andet tværfagligt personale.
- Ugentlige tværfaglige konferencer.
- Udarbejdelse af ugentlige træningsprogrammer til selvtræning og weekendtræning.
- Udarbejdelse af ugentlig skriftlig status og GOP ved udskrivelse.
- Kontakt til fysioterapeut lokalt ved udskrivelse.
Fysioterapi i ambulant dagafsnit:
Indikation: Udredning af nyhenviste, opfølgning efter indlæggelse, tilbagefald i CRPS.
Indhold:
- Kort undersøgelse og vurdering.
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet Side 3 af 5

- Instruktion og vejledning i forhold til håndtering af smertefænomenet,
behandlings- og træningsprincipper.
- Evt. instruktion og justering i relevante øvelser og aktiviteter.
- Evt. udarbejdelse af genoptræningsplan (GOP) og kontakt til fysioterapeut lokalt.
Organisation
Henvisningsprocedure
Fysioterapi initieres hovedsageligt via børnereumatologer i dagafsnit A3.
Rammer
Intensiv fysioterapi er den primære behandling og foregår langt overvejende under en længerevarende
indlæggelse på AUH, Skejby. Efter udskrivelsen fortsætter behandlingen lokalt via en GOP, i starten flere
gange om ugen.
Indlagte patienter:
Intensiv fysioterapi:
Behandlingen foregår 3 gange dagligt, 2 x 1 time hhv. formiddag og eftermiddag på land samt 45 minutter i
bassin. Der er altid kun en patient indlagt ad gangen. Skriftlig status tager ca. 1 time pr. uge, den ugentlige
samtale ligeledes ca. 1 time og patienten drøftes på den ugentlige konference. Der foregår desuden ad hoc
drøftelser mellem dagafsnit A3 og den behandlende fysioterapeut med henblik på drøftelse af førløbet.
Ambulante patienter:
Nyhenviste patienter:
Der er afsat 3 tider til nye patienter, herunder patienter med CRPS, om ugen á 1 times varighed. Ind imellem
kodes fysioterapeuten til en nyhenvist patient med CRPS udenfor de afsatte tidsrum.
Patienter til opfølgning eller ved tilbagefald i CRPS:
Der er afsat ½ time til opfølgning eller revurdering hos børnereumatolog, fysioterapeuten deltager i denne og
ser evt. patienten efterfølgende, ca. ½ time.
Tværfagligt samarbejde
Gigtteamet består af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, socialrådgiver og psykolog.
Teamet mødes 1 time 1 gang om ugen til tværfaglig konference.
Barnets forældre er primære samarbejdspartnere. De er med under indlæggelsen, men følger kun med barnet
til træning og andre aktiviteter den første dag, herefter kommer barnet alene. Forældrene er med til de
ugentlige samtaler og siden ved opfølgning i ambulatoriet.
Eksterne samarbejdspartnere er barnets lokale fysioterapeut, samt ved behov skole og hjemkommune.
T i l b a g e t i l t o p
Dokumentation
Alle patientforløb dokumenteres en gang om ugen i EPJ efter fastlagt skabelon. Skabelon til journalnotat
på børn med smertefænomen.PDF
Den daglige fysioterapeutiske intervention føres ligeledes i EPJ og registreres via SKS.
Kopi af fysioterapeutisk status fra alle indlæggelsesuger sendes til barnets lokale fysioterapeut, efter aftale
med forældrene.
SKS-koder indberettes til Landspatientregistret.
T i l b a g e t i l t o p
Ansvar
Fysioterapeuter tilknyttet gigtteamet har ansvaret for det fysioterapeutiske forløb i rehabiliteringen sammen
med den lokale fysioterapeut og børnereumatologen. Ansvaret for de patienter, der følges i
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet Side 4 af 5

ørnereumatologisk regi, men ikke er tilknyttet teamets fysioterapeuter, ligger hos børnereumatologen.
T i l b a g e t i l t o p
Referencer
1. Petty RE, Cassidy JM et al: Textbook of Pediatric Rheumatology. Sixth Edition, Elsevier-Saunders,
Philadelphia, 2011.
2. Petty RE, Cassidy JM: Textbook of Pediatric Rheumatology. Fifth Edition, Saunders, Philadelphia, 2006.
3. Herlin T, Thastum M: Smerte og smertemestring ved juvenil idiopatisk artritis. Ugeskr Læg, 170: 636-38,
2008.
4. Sherry DD: Amplified Musculoskeletal Pain or Reflex Neurovaskular Dystrophy -
A guide for parents of children with RND. Folder, 2003.
5. Sherry DD, Wallace OA, Kelley C et al: Short- and long-term Outcomes of Children with Complex Regional Pain
Syndrome Type 1 Treated with Exercise Therapy. Clin J Pain 1999; 15(3), 218-23.
6. Kendall HO et al: Muscles: Testing and Function. Second Edition, Williams and Wilkins, Baltimore, 1971
Ti l ba ge t i l t o p
3.7.6 Fysioterapi til børn med kronisk forstærket smertefænomen i bevægeapparatet Side 5 af 5