Sygeplejefaglig metode - University College Nordjylland

Sygeplejefaglig metode
En videnssociologisk analyse på grundlag af
en empirisk undersøgelse af
sygeplejerskers hverdagsliv
Af
Jette Svanholm
========================================
Ph.D afhandling
Institut for Sociologi, Socialt arbejde og Organisation
Aalborg Universitet
April 2008

Forord
Denne afhandling handler om sygeplejerskers hverdagsliv i årene 2004-2005. På fire
danske sengeafsnit har døren været åben for, at en fremmed er trådt ind og har fulgt
sygeplejersker tæt i deres særegne og meget komplekse arbejdsliv. Hensigten var at
forstå sygeplejerskerne. Men den fremmede bragte et begreb med sig. Hun ville
undersøge hvad ”sygeplejefaglig metode” var. Til trods for, at sygeplejerskerne ikke
helt vidste, hvad det var, hun kom for, blev hun budt velkommen. Hun blev hjulpet til
rette, så hun kunne befinde sig godt og få adgang til det, hun havde brug for. Nogle
gange fulgte hun sygeplejerskerne meget tæt. Hun gik rundt med en blok og skrev og
skrev. Andre gange sad hun stille på kontoret, der var fyldt med hektisk aktivitet og
fulgte slagets gang med sine observerende, spørgende og konstaterende blikke. Eller
hun sad fordybet med en mappe eller de hæfter, sygeplejerskerne brugte til hver patient.
Hun vekslede mellem at være stille observerende og stille mange spørgsmål.
Sygeplejerskerne var selv nysgerrige efter at vide, hvad ”sygeplejefaglig metode” var,
og de spurgte den fremmede, hvad hun mente. Men den fremmede vidste ikke, hvad det
var. Det var derfor, hun var kommet til dem.
Med denne afhandling kommer den fremmede nu med et bud på, hvordan
”sygeplejefaglig metode” kan forstås. Det er ikke en enkel udredning. Der er ingen
endegyldige svar. Den fremmede ser med sin optik. Gennem denne optik er budet
konstrueret. Budet er den fremmedes ansvar. Men budets gyldighed afhænger blandt
andet af, hvorvidt sygeplejersker kan genkende sig selv og deres kontekst i analyserne.
Derved er den fremmedes bud ikke uden forpligtelser. Uden de deltagende
sygeplejerskers åbenhed til at fortælle og villighed til at blive iagttaget og indgå i
dialog, havde denne undersøgelse ikke været mulig. Som den fremmede er jeg alle de
deltagende sygeplejersker stor tak skyldig. Også til de sygepleje- og forskningsledere,
som åbnede for kontakten til sengeafsnittene, er jeg tak skyldig.
Også en stor tak til mine vejledere, som i indledningen var lektor Hanne Kathrine
Krogstrup, og siden blev professor Erik Laursen, Institut for Uddannelse, Læring og
Filosofi, Aalborg Universitet. Også tak til institutleder Søren Kristiansen og til adjunkt
Rasmus Antoft, Institut for Sociologi, Socialt Arbejde og Organisation, Aalborg
Universitet.
Tak til Sundheds CVU Nordjylland, nu University College Nordjylland. Især tak til min
tidligere studierektor Sonja Refslund Skrumsager, til min nuværende studierektor Jonna
Frølich, til forhenværende direktør Michael Andersen og ikke mindst til mine gode
kolleger for opmuntring, støtte og tålmodighed. Også tak til post. doc. Erik Elgaard.

Tak til lektor Kirsten Beedholm, som formidlede kontakten til ph.d. netværket i Viborg.
Tak til dette netværk, som er under ledelse af professor emeritus Staf Callewaert og
professor Karin Anna Petersen. Begge har stillet sig åbne, imødekommende og
konstruktive, da jeg hen imod slutningen af forløbet havde særlig brug for støtte. Tak til
ph.d. studerende Sanne Angel, som formidlede kontakten til ph.d. netværket på
Afdeling for Sygeplejevidenskab i Århus. Tak til dette netværk. Det er også med stor
taknemmelighed, jeg tænker tilbage på det netværk, som jeg fik på Centre of Evidence
Based Practice, School of Nursing, University of Auckland, New Zealand, som med dr.
Bridie Kent i spidsen fik stor betydning for at jeg i tre måneder kunne indgå i et
udenlandsk forskningsmiljø med mulighed for at diskutere mit projekt.
Endelig retter jeg en varm og kærlig tak til min mand Flemming og mine to børn, Lina
og Thomas, som vedvarende har været den klippefaste, kærlige støtte, som jeg har
kunnet klamre mig til, når alt syntes håbløst og forventningen om at nå målet var ved at
briste.
April 2008
Jette Svanholm

Afhandlingsdisposition
Kapitel 1 Indledning ......................................................................................................... 1
1.1 Studiets problemformulering og formål ..................................................... 3
1.2 Afhandlingens opbygning .......................................................................... 5
STUDIETS FORUDSÆTNINGER
Videnskabsteoretisk og forskningsmetodologisk position
Kapitel 2 Sygeplejefaglige metodedefinitioner rummer en social rationalitet 10
Kapitel 3 Sygeplejefaglig metode konstitueres, men har reale konsekvenser ................ 14
Kapitel 4 Når forskeren deler faglige relevanskriterier med sit forskningsfelt .............. 25
Kapitel 5 Idealtypiske sygeplejefaglige metodekonstruktioner uden værdidomme ....... 28
5.1 Modsætningsfyldte respondent valideringer ............................................. 32
Kapitel 6 En uddybning af kritik samt opsummering af den videnskabsteoretiske
position ................................................................................................................... 34
Kapitel 7 Forskningsmetodologiske præciseringer ........................................................ 37
7.1 Casestudium som design mellem teoritest og teorigenerering .................. 38
7.1.1 Valg af cases ..................................................................................... 39
7.1.2 Sekventielle caseforløb ..................................................................... 40
7.2 Deltagende observationsstudium som metode .......................................... 41
7.2.1 Interviewdata .................................................................................... 45
7.2.2 Observationsdata .............................................................................. 47
7.2.3 Dokumentdata ................................................................................... 51
En kulturel og historisk indkredsning af sygeplejefaglig ”metode” –
forforståelse
Kapitel 8 Hvilke brugsmåder af ”metode” ligger i ordbøger? ........................................ 52
Kapitel 9 Er sygeplejeteoretikere enige om, hvad ”metode” er? .................................... 55
9.1 Litteraturens forskellighed ......................................................................... 57
9.1.1 Udvikling af sygeplejefaglige metoder er et
forskningsanliggende ........................................................................ 58
9.1.2 Kritik af forskningens ”foreskrivende” rolle i forhold til
sygeplejefaglig metode ..................................................................... 59
9.1.3 Sygeplejefaglige metoder med baggrund i et eksplicit
normativt grundlag ........................................................................... 61
9.1.4 Kan grundforskning i sygepleje skabe et fælles normativt afsæt
for udvikling af gode metoder? ........................................................ 62
9.1.5 Metoder bygger på de rene ideologier – og de må ekspliciteres ...... 63
9.2 To hovedgrupperinger af sygeplejefaglig metodes
relevansstrukturer ...................................................................................... 64
Kapitel 10 En analyse af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser ................................. 66
10.1 Kgl. anordning af 30. januar 1957 ........................................................... 67
10.2 Kgl. Anordning af 29. januar 1979 .......................................................... 67
10.3 Bekendtgørelse nr. 759 af 14.november 1990 ......................................... 68
10.4 Bekendtgørelse nr. 232 af 30. marts 2001 ............................................... 69
10.5 Opsummering ........................................................................................... 74
Kapitel 11 En analyse af den historiske udvikling i lyset af udvalgte tekster af
Anthony Giddens og Kari Martinsen. ......................................................... 75
11.1 To måder at se samfundet på ................................................................... 75

11.2 Den traditionelle epoke ............................................................................ 79
11.3 Den moderne epoke med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag .................................................................................................. 82
11.4 Den senmoderne epoke uden en tro på et sikkert
erkendelsesmæssigt grundlag ................................................................. 85
11.5 Metodebegrebets kontekst: Et sammensurium af modsatrettede
kræfter ..................................................................................................... 87
Kapitel 12 Konstruktion af to tentative idealtyper ........................................................ 89
MULTIBLE CASESTUDIUM
Kapitel 13 En præsentation af de fire cases ................................................................ 92
13.1 Første case: Et intensivt sengeafsnit ...................................................... 92
13.2 Anden case: Et kirurgisk sengeafsnit ................................................... 94
13.3 Tredje case: Et medicinsk sengeafsnit .................................................. 95
13.4 Fjerde case: Et psykiatrisk sengeafsnit ................................................. 97
Struktureret analyse af data
Første trin: Konstruktionen af idealtypiske sygeplejefaglige metoder.................. 100
Kapitel 14 Sygeplejerskernes definition af ”sygeplejefaglig metode” – en
tværgående analyse ...................................................................................... 100
14.1 ”Sygeplejefaglig metode” – et spørgsmål om ”bevidsthed” .............. 101
14.2 ”Sygeplejefaglig metode” – et spørgsmål om betingede faktorer ...... 105
14.3 ”Sygeplejefaglig metode” - et spørgsmål om procedurer ................... 106
14.4 Analyse og opsummering ................................................................... 109
Kapitel 15 Hvad karakteriserer sygeplejerskers måde at handle på i forhold til
sygeplejefaglige opgaver? – en tværgående analyse .................................. 110
15.1 Flere typer af objektiverede betydningsstrukturer er i spil
samtidig ............................................................................................ 111
15.2 Måden at handle på løsrives fra konteksten og forenkles ................... 116
15.3 Analyse og sammenfatning ................................................................ 118
Kapitel 16 Konstruktion af fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder ....................... 120
16.1 Medicinske sygeplejefaglige metoder ................................................ 124
16.2 Systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metoder ................................................................... 124
16.3 Teknologiske sygeplejefaglige metoder .............................................. 125
16.4 Medmenneskelige sygeplejefaglige metoder ...................................... 126
16.5 Opsummering med angivelse af de fire idealtypers betydning
for analysen af konstitutive faktorer .................................................. 127
Kapitel 17 Teoretisk fortolkning og sammenfatning: Den generelle
betydningsorden ......................................................................................... 127
17.1 Når ”sygeplejefaglig metode” kun vanskeligt italesættes ................... 128
17.2 Institutionalisering af ”sygeplejefaglig metode” ................................. 133
Andet trin: Sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer - en
videnssociologisk analyse ....................................................................... 139
Kapitel 18 Case 1 – Overensstemmende objektiverede betydningsstrukturer er
på spil .......................................................................................................... 144
18.1. Et deskriptivt niveau ........................................................................... 145
18.1.1 Institutionaliserede rutiner: Nødvendige
orienteringspunkter for sygeplejerskerne ............................... 145
18.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter ...................... 146

18.1.1.2 Værdier ..................................................................... 149
18.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Formel
struktur - betydningen af arbejdsdeling og en strategisk
bevægelse fra decentralisering til centralisme ....................... 155
18.1.3 Spejlingsmekanismer: Spejlinger i andre er befordrende
for sygeplejerskens muligheder for at skabe sig selv ............ 161
18.2. Et modelniveau: Delkonklusion for 1. case ....................................... 163
Kapitel 19 Case 2 – Modsatrettede objektiverede betydningsuniverser er på
spil ............................................................................................................... 166
19.1. Et deskriptivt niveau .......................................................................... 168
19.1.1 Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittet rummer
subuniverser af mening ........................................................... 168
19.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter....................... 168
19.1.1.2 Værdier .................................................................... 177
19.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold:
Forvaltning af et decentralt ansvar i en politisk
organisation med en regel- og bogholderkultur ...................... 182
19.1.3 Spejlingsmekanismer: Svage spejlinger i et fagligt
fællesskab skaber usikkerhed og individualisme.................... 187
19.2. Et modelniveau: Delkonklusion for 2. case ........................................ 191
Kapitel 20 Case 3 – Imødekommelse af eksterne krav skaber nye
objektiverede betydningsstrukturer ............................................................ 195
20.1 Et deskriptivt niveau ............................................................................ 196
20.1.1 Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittets
traditionelle betydningsstrukturer er under pres ..................... 196
20.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter....................... 197
20.1.1.2 Værdier ..................................................................... 204
20.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Det
hierarkiske system opleves skærpet med
decentralisering – mere kontrol, men et forsøg på at
fastholde traditionelle værdier ................................................ 208
20.1.3 Spejlingsmekanismer: Spejlinger i et fagligt
fællesskab skaber styrkelse af selvet og
differentieringer i to typer af sygeplejersker .......................... 212
20.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 3. case ......................................... 217
Kapitel 21 Case 4 – Objektiverede betydningsstrukturer mellem
institutionaliseret orden og privatisme ........................................................ 220
21.1 Et deskriptivt niveau ............................................................................ 221
21.1.1 Institutionaliserede rutiner: traditionelle terapeutiske
objektiverede betydningsstrukturer dækker over en
forskellighed i sygeplejerskers meningsuniverser .................. 221
21.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter....................... 222
21.1.1.2 Værdier ..................................................................... 228
21.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold:
Specialisering skal øge forvalternes effektivitet .................... 233
21.1.3 Spejlingsmekanismer: Forskellige typer af
objektiverede betydningsstrukturer splitter
fællesskabet og skaber alenehed, som forstærker
behovet for anerkendelse og åbner for moderne tiltag ........... 239
21.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 4. case ......................................... 243

Kapitel 22 Fremmende konstitutive faktorer i forhold til idealtypiske
sygeplejefaglige metoder ............................................................................ 246
22.1 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metoder ....... 247
22.2 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metoder .................................................................... 250
22.3 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metoder ...................... 253
22.4 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske medmenneskelige sygeplejefaglige metoder ............. 255
Kapitel 23 Komparativ analyse af de fire cases - med fokus på de
kontekstuelle betingelsers betydningen ...................................................... 260
23.1 Institutionaliseringens omfang ............................................................ 262
23.1.1 Alle oplever et pres i retning af moderne
organisationsopskrifter .......................................................... 269
23.2 Legitimering af handlemåder – forholdet mellem intern og
ekstern kontrol .................................................................................... 272
23.2.1 Dokumentations- og evalueringskrav ...................................... 277
23.2.1.1 Krav om effektiv bevisførelse .................................. 280
23.2.3 Bureaukratisering – forholdet mellem maskin- og
fagbureaukrati ........................................................................ 284
23.2.4 Opsummering .......................................................................... 289
23.3 Sammenfatning: Konstitutive faktorer og deres betydning for
sygeplejefaglig metode ...................................................................... 291
Tredje trin: Konsekvenserne af idealtypiske sygeplejefaglige metoder
Kapitel 24 Analyse af konsekvenser i forhold til professionen sygepleje .................... 295
24.1 Kort introduktion til professionssociologien ...................................... 296
24.2 Positionering og analytiske spørgsmål ................................................ 298
24.3 Traditionsbundet sygeplejeprofession ................................................. 301
24.4 Dynamisk sygeplejeprofession ............................................................ 303
24.5 Individualistisk sygeplejeprofessionen ............................................... 305
24.6 Teknokratisk sygeplejeprofession ...................................................... 308
24.7 Sammenfatning: Sygeplejeprofessionen udspændt mellem
traditionelle, moderne og senmoderne relevansstrukturer .................. 311
KONKLUSION
Kapitel 25 Sammendrag af analysens konklusioner ..................................................... 313
25.1 ”Sygeplejefaglig metode” som den udtrykkes i praksis ...................... 313
25.2 Konstitutionsprocessen og konsekvenser for sygeplejen som
profession ........................................................................................... 315
Kapitel 26 Kritisk selvrefleksion .................................................................................. 320
Resumé .......................................................................................................................... 325
Summary ........................................................................................................................ 330
Referencer ...................................................................................................................... 335
Oversigt over figurer ..................................................................................................... 349
BILAG……. .................................................................................................................. 350

Kapitel 1
Indledning
Denne afhandling beskriver resultatet af et videnssociologisk studie, der omhandler den
praktiske del af sygeplejen. Fokus for studiet er inspireret af begrebet ”sygeplejefaglig
metode” i et forsøg på at forstå, hvilken betydning begrebet har for sygeplejersker i den
praksis, hvor sygepleje udøves. Med en åben definition af ”sygeplejefaglig metode”
som sygeplejerskers måde at handle på i forhold til de opgaver, de udfører, bliver det
imidlertid det fænomen, som karakteriser sygeplejerskers handlemåde, der bliver
studiets væsentligste fokus.
”Sygeplejefaglig metode” betragtes i dette studie som en social konstruktion. I sygeplejens
praksis 1 er begrebet ”metode” en forholdsvis ny konstruktion 2 . En term som
”fagets teori og metode” optræder i sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser 3 siden 1990,
og det fremstår som en selvfølgelighed med en indlejret autoritet. Af bekendtgørelsen
fremgår, at ”metode” ikke blot er knyttet til fagets videnproduktion, men også til sygeplejerskers
praksis (Undervisningsministeriet 2001).
Sygeplejelitteratur viser, at ”metode” ikke er et entydigt sygeplejefagligt begreb, men
ofte er forbundet med forfatterens mere eller mindre implicitte forståelse af ordets
betydning 4 . Det er sjældent, at forfatteren tager afsæt i en definition af begrebet
”metode”, gør rede for sin videnskabsteoretiske forankring i forhold til ”metode” eller
problematiserer eller nuancerer begrebet.
Sygeplejersker i den kliniske praksis er ikke umiddelbart bekendte med begrebet
”metode”. Som forberedelse til denne undersøgelse har eksplorative spørgsmål til
sygeplejersker i den kliniske sygeplejepraksis vist, at sygeplejerskerne fremtræder
uforstående, når de konfronteres med begrebet sygeplejefaglig ”metode”. De har
vanskeligt ved at redegøre for, hvilke særlige ”metoder” de gør brug af i netop deres
sengeafsnit. Umiddelbart tænker de ikke i ”metoder”. Alligevel er det karakteristisk, at
sygeplejerskerne agerer, og sengeafsnittene fungerer. Holdningen er, at ”det går da
meget godt”, og sygeplejerskerne vil alligevel ikke helt udelukke, at de faktisk bruger
”metoder”. Den begrebslige virkelighed og den reale virkelighed viser sig i denne
1 Sygeplejefaglige metoder forstås i udgangspunktet som en delmængde i forhold til sygeplejepraksis og
skal forstås relateret til konkret udførelse af sygeplejefaglige opgaver.
2 Ved søgning i bibliotek.dk under fritekst: metoder? i sygeplejen fandtes 7 bøger og 1 tidsskriftsartikel. 5
af bøgerne relaterer metodebegrebet til forskning.
3 Bekendtgørelse om Sygeplejerskeuddannelsen. Undervisnings- og Forskningsministeriet nr. 143 af 2.
marts 1990. Bekendtgørelse nr. 232 af 30 marts 2001, som giver ret til betegnelsen professionsbachelor i
sygepleje.
Bekendtgørelse om karakterskala og anden bedømmelse BEK nr. 513 af 22/06/1995
4 Eksempelvis: Sygeplejeforskning: udvikling og perspektiv af Agnes Bjørn; Sygepleje- teori og metode.
Bind I, II og III af Anne Vesterdal; Teknikker og procedurer. En håndbog for sygeplejersker af Helle
Ploug Hansen; Helt – ikke stykkevis og delt af Jan Kåre Hummelvoll; Omsorgens ansikt. Om metoder og
kunst i psykiatrisk sykepleie af Aud Kirsti Bø; Miljøterapi af Birgitte Bechgaard

sammenhæng som to forskellige virkeligheder, om end de er indbyrdes afhængige
(Sayer1992:49).
Min begrundelse for at fokusere på ”sygeplejefaglig metode” er, at begrebet i tiltagende
grad bliver anvendt og derved sandsynligvis har en konstitutiv betydning for sygeplejerskers
handlemåde. Det sker på et tidspunkt, hvor der stilles store krav til hele den
offentlige sundhedssektor - her i blandt til sygeplejerskerne. Kravene omfatter kvalitetssikring,
effektivisering, produktivitet og ressourcestyring (Sundhedsstyrelsen 1996).
Dokumentationskrav og evidensbaseret sygeplejepraksis indgår som en væsentlig del af
kvalitetsudviklingen (Egerod 2000) og kan forventes at have indflydelse på, hvordan
”sygeplejefaglig metode” som begreb og som fænomen konstitueres.
Sygeplejeuddannelsen blev i 1990 ændret til en videregående uddannelse (Undervisningsministeriet
1990) med den hensigt at tilgodese og styrke erhvervets kvalitet og
udvikling (Johnsen 2003:21). I 2001 blev uddannelsen igen ændret. Dette skete primært
på baggrund af en evaluering af sygeplejeuddannelsen (Evalueringscentret 1996).
Denne indeholdt en vurdering af, at uddannelsen ikke til fulde levede op til at
kvalificere de studerende til at udøve virksomhed som sygeplejerske (ibid). Ændringen
betød, at uddannelsen blev gjort til en professionsbacheloruddannelse (Undervisningsministeriet
2001,c).
En problematik, som kan rejses i forbindelse med evalueringsrapporten, omfatter teori -
praksis forholdet. Evalueringsrapporten kritiseres af flere for at bygge på den antagelse,
at sygeplejepraksis er anvendt teori (Nørholm 1997; Vogt 1996; Thostrup 1997). ”Sygeplejefaglig
metode” kan herved tænkes som en konsekvens af sygeplejeteori, altså, hvor
handlemåden udledes af teori. Men begrebet kan også tænkes som en konsekvens af
sygeplejepraksis, altså hvor ”sygeplejefaglig metode” udspringer i praksis.
At italesætte sygeplejen som ”en profession” er blandt andet en konsekvens af sygeplejeuddannelsens
bekendtgørelse (Undervisningsministeriet 2001). En retning indenfor
professionssociologien forudsætter bl.a. anvendelse af teoretisk abstrakt viden samt faglig
autonomi som et grundlag for arbejde, der forbindes med en profession (funktionalistisk).
En anden retning sætter begrebet profession i relation til de professionelles
forsøg på monopolisering af viden og selv at definere deres arbejdsmetoder og
omstændighederne herfor (nyweberiansk) (Kragh Jespersen 2005; Sognstrup 2003).
Denne undersøgelse drejer sig om sygeplejerskers ”metoder”, og hvordan disse
konstitueres og er derfor også en undersøgelse af sygeplejen som ”profession”. Dette
skyldes, at fokus er rettet mod, hvilke faktorer, der har betydning for (professionelle)
sygeplejerskers oplevelse af og den betydning, de tillægger deres konkrete mulighedsbetingelser
og grundlag for handlemåder.
Sygeplejen udspilles indenfor en organisatorisk ramme. Ændringer i sygehusenes
organisation og ledelse har siden 1990’erne været inspireret af den overordnede strategi

i organisations- og ledelsestænkningen, der kaldes ”New Public Management” (NPM) 5 .
Med denne strategi følger en øget vægt på driftsøkonomisk effektivitet gennem anvendelse
af markedslignende styringsformer (Kragh Jespersen 2005:17). Strategien indebærer
blandt andet, at professionelles traditioner og magtpositioner anses for at være et
problem for driftsøkonomisk effektivitet (ibid.). Med denne administrative og ledelsesmæssige
moderniseringsproces er der en sandsynlighed for, at værdier, knyttet til NPM,
kan have to konsekvenser. Enten er strategierne med til at true sygeplejen som profession,
fordi de professionelles autonomi fratages dem og dermed deres mulighed for at
bestemme over deres ”metoder”. Eller strategierne er med til at øge og skærpe metodebegrebets
relevans og generere sygeplejefaglige metoder med effektivitet og høj produktivitet
som mål. Uanset hvilke værdier, der sætter sig igennem, er antagelsen i denne
undersøgelse, at det vil få indflydelse på sygeplejerskers konkrete metodeforståelse- og
udøvelse. Derved har værdierne også betydning for udviklingen af sygeplejen som
profession.
Det er denne proces, hvor ”sygeplejefaglig metode” konstitueres i en kontekst, der er
dette studies primære fokus.
Undersøgelsen er videns- og professionssociologisk.
1.1 Studiets problemformulering og formål
I afhandlingen forstås ”sygeplejefaglig metode” som en social konstruktion, som udfoldes
både som et fænomen, der viser sig i sygeplejerskens handlinger og som begreb, der
italesættes enten på skrift eller i det talte sprog. Der har indenfor sociologien i de senere
år været en tendens til at fokusere dels på den enkelte aktør, hvilket har vist sig i
opblomstring af livshistorie og narrative metoder (Goodson 2003), dels på det
lingvistiske analyseniveau i form af diskursive analyser (Bredsdorff 2005:54). Denne
afhandling rummer et ønske om at udvide dette felt til også at inkludere aktørens
kontekstuelle rammer og vilkår samt at betragte den sproglige praksis som en integreret
del af arbejdslivet som social praksis. Sygeplejerskens praktiske hverdagsliv i et sygehusafsnit
bliver derved et centralt forskningsfelt.
Problemformuleringen kan konkretiseres i følgende spørgsmål: Hvilke(n) konstruktion(er)
er indlejret i begrebet og fænomenet ”sygeplejefaglig metode” som en del af
sygeplejerskens praksis? Hvordan konstitueres ”sygeplejefaglig metode” i
organisationen (på sygehuset)? Hvilken betydning har konstitutionen af ”sygeplejefaglig
metode” for sygeplejeprofessionen?
5 New Public Management (NPM) er en samlebetegnelse for den modernisering, som de seneste tyve år,
har fundet sted inden for offentlig administration og ledelse, og som omfatter en reduktion af den
offentlige sektors magt og en markedsstyring og markedslignende organisations- og styringsprincipper.
Nationalstatens rolle mindskes til fordel for globale selskaber, kapitalejere og overnationale organer
(Busch 2001).

Det overordnede formål er igennem en fænomenologisk hermeneutisk analyse at
identificere sygeplejefaglige metodedefinitioner, variationer, forandringstendenser samt
konstitutive faktorer omkring såvel symbolske 6 som andre sociale strukturer 7 . Hensigten
er således at skabe forståelse af, hvordan sygeplejefaglig metode kan defineres samt en
forståelse af og en forklaring på, hvordan sygeplejefaglig metode konstitueres, og hvilke
konsekvenser det har for udviklingen af sygeplejen som profession.
Grundlæggende for en sociologisk tilgang er, at den sociale virkelighed ikke er, hvad
den giver sig ud for at være. Derfor er sociologien forpligtet på mere end gengivelse af
det, enhver kan se, høre og læse sig til (Berger&Kellner 1982:11). Derfor er det med
denne undersøgelse også min hensigt at afdække skjulte mønstre og strukturer ved at
søge bagved det sagte eller måden, der handles på.
Målgruppen er alle, der interesserer sig for udviklingen af sygeplejen eller for sociologiske
spørgsmål vedrørende institutionelle konstitutions- eller forandringsprocesser.
Forventningen er endvidere, at analysens fund vil kunne generaliseres 8 til andre sundhedsfaglige
professioner 9 , som i nogen udstrækning udspilles indenfor lignende
sociokulturelle og historiske rammer.
Analysen, der er eksplorativ, bygger på empiriske data fra kliniske sygeplejerskers
praksis i fire cases fra hhv. et intensivt, et kirurgisk, et medicinsk og et psykiatrisk
sengeafsnit. Alle sengeafsnit er beliggende indenfor det samme regionale område i
Danmark 10 .
6 Der henvises til den videnssociologi, som bygger på et dialektisk forhold mellem individ og samfund.
Begrebet symbol omfatter alle tegn og i særdeleshed sproget men også fagter, værdier, normer og udtryk,
som ligger til grund for dannelsen af institutionaliserede objektiveringer. Symboler konstituerer
betydningsdannende, meningsfulde rammer for forståelse, interaktion og social identitet
(Berger&Luckmann 1992).
7 Ved ”sociale strukturer” forstås totalsummen af typedannelser og de interaktionsmønstre, der er dannet
ved hjælp af disse typedannelser. Sociale strukturer udtrykker den socio-kulturelle og historiske kontekst,
som er et væsentligt element i hverdagens virkelighed (Berger&Luckman 1992).
8 Jævnfør Robert K. Yin skelnes mellem en ”analytisk” og en ”statistisk” generaliserbarhed (Yin 2003:
31-33). Kvale har en mere modificeret beskrivelse end Yin af den ”analytiske” generaliserbarhed (Kvale
1997:228). I dette projekt anvendes udtrykket ”generaliserbarhed” som ”analytisk”, hvilket indebærer en
velovervejet bedømmelse af, i hvilken grad resultaterne fra en undersøgelse kan være vejledende for,
hvad der kan ske i en anden situation. Under beskrivelsen af ”idealtypekonstruktion” i afhandlingens 1.
del, omhandlende videnskabsteoretisk position præciseres denne type af generaliserbarhed yderligere.
9 Her tænkes på andre sundhedsfaglige fag, der ligesom sygeplejen i dag bygger på en
bacheloruddannelse af mellemlang videregående karakter som ergoterapi, fysioterapi, radiografi og
jordmoderfaget.
10 Anonymiseringen af informanter i denne kvalitative undersøgelse begrundes i betydningen af
fortrolighed. Fortrolighed er blevet prioriteret til fordel for det videnskabelige krav om intersubjektiv
kontrol og efterprøvning af pålidelighed. Dette har naturligvis metodiske konsekvenser. Jeg vil redegøre
for disse i tekstafsnit 7.2.

1.2 Afhandlingens opbygning
Som del af denne afhandlings videnskabelige metode må jeg - tro mod videnskabelige
relevanskriterier - bevidst træffe relevante, begrundede valg og sikre mig, at der er
transparens, konsistens og stringens igennem hele undersøgelsesprocessen.
Afhandlingen er opbygget i tre overordnede strukturer: Studiets forudsætninger,
Multible casestudium og Konklusion. Hver af de overordnede strukturer er opdelt i
fortløbende kapitler, hvortil der yderligere kan være tekstafsnit.
Studiets forudsætninger omfatter to dele, som tilsammen udgør analysens forudsætninger.
Første del drejer sig om analysens fænomenologisk hermeneutiske videnskabsteoretiske
og forskningsmetodologiske position, og de implikationer denne position har for
analysen. Den videnskabsteoretiske position konstrueres på baggrund af en inspiration
fra fænomenologien, som den er udlagt af Berger og Luckmann og med særlig fokus på
begreber fra Alfred Schütz og Max Weber. Den er opbygget over 6 kapitler, hvoraf de
første to uddyber den moderat socialkonstruktivistiske position, som udgør analysens
videnskabsteoretiske forforståelse. Herefter følger to kapitler, som behandler de
videnskabelige relevanskriterier, som gør sig gældende, og der redegøres for konkrete
erfarede problemer i relation hertil. En uddybet kritik af undersøgelsens metateoretiske
perspektiv samt en opsummering af den videnskabsteoretiske position konkretiseres,
inden det afsluttende kapitel, der indeholder præciseringer af den videnskabsmetodologiske
position. Der redegøres for analysens design, som er et multiple casestudium
og den videnskabelige metode, som omfatter deltagende observationsstudie.
Anden del indkredser kulturelle og historiske dimensioner i forhold til ”sygeplejefaglig
metode”, og udgør således forskellige beskrivelser af den forforståelse, som
nødvendigvis ligger til grund for analysen, og hvorfra en ny forståelse må tage sit afsæt.
Det betyder konkret, at med denne del forbindes analysens NU perspektiv til et FØR
perspektiv (Weber 1988). Disse beskrivelser vil også uddybe min begrundelse for
gennemførelse af studiet. De indkredsede dimensioner omkring ”sygeplejefaglig
”metode formuleres afslutningsvis i to tentative idealtypiske sygeplejefaglige metoder.
Disse bidrager dels til at fokusere det empiriske studie, dels gør denne indkredsning det
muligt at stille sig åben for anderledes eller nye forståelser på baggrund af de empiriske
data. Konkret består denne del af fire kapitler og omfatter flg.:
- En commonsense orienteret begrebsanalyse, der pragmatisk udreder metodebegrebet
med henblik på at formulere brugsmåder af ordet.
- En analyse af sygeplejefaglig litteratur på baggrund af en litteratursøgning.
Hensigten er at afdække om andre forskere har lavet tilsvarende undersøgelse
samt et forsøg på at vurdere, om der blandt forfattere hersker konsensus i forhold
til, hvad ”sygeplejefaglig metode” er.

- En analyse af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser siden 1957 med henblik
på at konkretisere, hvornår og hvordan sygeplejefaglig ”metode” fremstår som
en synlig term i det formelle uddannelsesgrundlag, samt hvilke tendenser og
værdier, begrebet italesættes i forhold til.
- En historisk analyse i lyset af udvalgte tekster af Anthony Giddens og Kari
Martinsen med henblik på at sætte ”metode” i relation til den samfundsmæssige
og sygeplejefaglige historiske udvikling og skabe en præliminær ramme for konstruktionen
af idealtypiske måder at tænke og forstå sygeplejefaglig metode på.
Multible casestudium omfatter tre dele, som viser de analytiske niveauer, som forståelsen
er bygget op over:
En kort præsentation af fire cases ud fra en systematisk beskrivelse af hvert sengeafsnit.
Der er valgt 4 cases, som skaber mulighed for at sætte undersøgelsen i et HER og
DER perspektiv (Weber 1988). De fire cases omfatter hhv. et intensivt, et kirurgisk, et
medicinsk og et psykiatrisk sengeafsnit.
En struktureret analyse af empiriske data udgøres af tre trin:
Første trin drejer sig om en analyse på tværs af samtlige fire cases af
”sygeplejefaglig metode” som hhv. begreb og fænomen. Denne fase kan
relateres til problemformuleringens første spørgsmål: Hvilke(n) konstruktion(er)
er indlejret i begrebet og fænomenet sygeplejefaglig ”metode” som en del af
sygeplejerskens praksis? Resultatet af denne fase viser, at sygeplejerskernes
definitioner og forståelser af sygeplejefaglig metode vanskeligt lader sig adskille
fra konstitutive faktorer, og at sygeplejerskerne ofte benytter sig af beskrivelser
fra deres praksis, når de skal forklare sig. ”Sygeplejefaglig metode” udspilles i
en situation, hvor måden at handle på ofte sker i et spændingsfelt mellem
bevidste, reflekterede planmæssige handlinger og upåagtede, institutionaliserede
handlinger. Gennem beskrivelser af sygeplejerskers italesættelse af ”metode” og
deres praktiske udøven har det været muligt analytisk at konstruere fire
idealtypiske sygeplejefaglige metoder: medicinske, teknologiske,
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og medmenneskelige.
Andet trin drejer sig om for hver enkelt case at konstruere et billede af de
konstitutive faktorer, der er forbundet med sygeplejefaglig metode. Denne fase
kan relateres til problemformuleringens andet spørgsmål: Hvordan konstitueres
”metode” i organisationen (på sygehuset)? Gennem systematiske beskrivelser
for hver case analyseres faktorer og processer af konstitutiv karakter. For hver
caseanalyse vurderes de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder med henblik
på hvilke faktorer, der virker særligt fremmende. I denne fase udfordres
idealtyperne i forhold til deres analytiske anvendelighed. Som afslutning på hver
case opstilles en model, der dels skaber grundlag for at fremhæve faktorer, der i

særdeleshed fremmer de enkelte idealtyper. Dels skaber modellen grundlag for
en komparativ analyse mellem de fire cases. Den komparative analyse afsluttes
med henblik på at konstruere en oversigt over betydningsfaktorer, der influerer
metodekonstitutionen. Faktorerne har betydning for de konsekvenser, som
konstitutionen af sygeplejefaglig metode har for sygeplejen som profession. Der
påpeges en empirisk begrundet tendens til, at handlemåder, der især kan
relateres til de systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede, de
teknologiske og de medicinske idealtypiske sygeplejefaglige metoder, dominerer
sygeplejerskens hverdag på bekostning af de medmenneskelige.
Tredje trin drejer sig om at afrunde den samlede analyse med problemformuleringens
sidste spørgsmål: Hvilke virkninger har konstitutionen af sygeplejefaglig
metode for sygeplejen som profession? Ved hjælp af en professionssociologisk
interaktionistisk positionering formuleres et empirisk relevant analytisk redskab,
der danner grundlaget for konstruktion af fire professions-scenarier. Disse fire
scenarier kan genkendes i de fire cases. De fire professions-scenarier omfatter
hhv. et traditionalistisk, et dynamisk, et individualistisk og et teknokratisk
scenarie. Der er imidlertid en tendens, som især kan relateres til, at et
traditionalistisk, et individualistisk og et dynamisk scenarie er under stærkt pres.
Med baggrund i de teoretiske begreber ”det professionelle projekt” og ”organiseret
autonomi” konkluderes, at der er en tendens til, at sygeplejen som profession
kan relateres til et teknokratisk professionsscenarie.
Undervejs i de tre trin inddrages teori til at forklare de empiriske data og underbygge
fortolkninger og konstruktioner. Diskussion i forhold til andre undersøgelser inddrages
undervejs.
Konklusion omfatter en sammenfatning af den systematiske analyse og der
konkluderes på problemformuleringens spørgsmål og formål. Endelig omfatter
konklusionen en kritisk selvrefleksion i forhold til analysens videnskabelighed.
Figurer er nummereret fortløbende, og en samlet oversigt er vist sidst i afhandlingen.

STUDIETS FORUDSÆTNINGER
Videnskabsteoretisk og forskningsmetodologisk
position
Forholdene mellem individ og samfund, mellem aktør og struktur og mellem subjekt og
objekt er ikke fastlagte dikotomier indenfor den sociologiske forskning. De udgør spændingsfelter,
som må afklares og beskrives for at kunne anvendes som undersøgelsesoptik
samt begrundelse og legitimering af de valg, der skal træffes vedrørende videnskabelig
metode og forskningsfelt (Andersen 1994). Det nødvendiggør en videnskabsteoretisk
positionering.
I denne afhandling anvendes teori på to niveauer 11 : 1) Teoretisk inspiration på et metaniveau
udgør rammen og det værdimæssige syn, også kaldet ”det ledende synspunkt”
(Weber 1988), som analysen foretages indenfor, men som også udfordres undervejs i
analyse processen. 2) Teori til forståelse og forklaring af analysens meningskonstruktioner
og sammenhænge her imellem. Idet det metateoretiske niveau nødvendigvis
lægger op til særlige typer af teoretiske forklaringer, og de to niveauer derfor ikke kan
ses som totalt adskilte, vil de næste kapitler, der indeholder metateoretiske overvejelser,
beskrive analysens ”ledende synspunkt”.
Denne analyse er på et metaniveau inspireret af fænomenologien, som den er tænkt i
Peter Berger & Thomas Luckmanns 12 værk: ”Den Samfundsskabte Virkelighed” og
uddybet med dele af Alfred Schütz’ og Max Webers sociologiske bidrag 13 .
Analysen placerer sig videnssociologisk og videnskabsteoretisk indenfor en ”moderat”
socialkonstruktivistisk tilgang. Konstruktivismen indebærer en skepsis i forhold til
erkendelse af virkeligheden som en klar genspejling af den (Weber 1988; Sayer 1992).
Finn Collin skelner mellem en moderat og en radikal forståelse af konstruktivisme. En
radikal version udtrykker, at den fysiske verden også er konstrueret af mennesker.
Herved reduceres al virkelighed til menneskets erkendelse af den. En moderat version er
11 Sygeplejeteoretikeren Kattie Eriksson anvender i bogen ”Vårddidaktik” en analytisk skelnen mellem et
metateoretisk, et teoretisk, et metodologisk og et praktisk niveau (Eriksson 1985:66-68).
12 Peter Berger og Thomas Luckman er elever af Alfred Schütz, som udviklede Webers fænomenologi og
handlingsteori ( Andersen 1996:105). Desuden har Berger og Luckmann i væsentlig grad influeret
nyinstitutionel teori (Røvik 1998) og udgør altså her et eksempel på sammenhængen mellem metaniveau
og et muligt teoretisk forklaringsniveau.
13 Der er en stærk sammenhæng imellem disse to teoretikere, som de bliver anvendt videnssociologisk af
Berger og Luckmann. Fra Weber stammer understregningen af, at den sociale virkelighed konstitueres
gennem subjektive betydninger. Schütz er disponent for analysen af strukturen i hverdagens
commonsense verden, som den sociale virkelighed (Berger&Luckmann1992:28-29).

et udtryk for, at kun den sociale verden eller dele af den er konstrueret 14 (Collin 2004).
Den moderate socialkonstruktivisme, som er indeholdt i denne analyse, støtter sig til
Collins definition. Men den omfatter også det synspunkt, at den sociale virkelighed
ganske vist er konstrueret, hvilket betyder, at den kunne have set anderledes ud under
andre omstændigheder/vilkår. Men den er samtidig real – det vil sige, den ER virkelig
og har betydning og konsekvenser for det enkelte menneske i dets biografiske situation,
for grupper af mennesker og for samfundet som sådan. Denne virkelighed, som er skabt
af menneskelige handlinger i samfundslivet, eksisterer - også uafhængigt af menneskets
erkendelse af virkeligheden. Denne positionering vil blive uddybet i kapitel 3 og 5.
Adgangen til den objektive virkelighed sker gennem menneskets erkendelse, knyttet til
dets livsverden, som er indlejret i sociale verdener (Schütz 1975). Herved konstrueres
menneskets viden. Schütz skelner i sin sociologiske fænomenologiske orientering
mellem 1. ordens og 2. ordens konstruktioner. 1. ordens konstruktioner er de konstruktioner,
som aktørerne på den sociale scene foretager for at skabe mening i deres
handlingsliv. Det drejer sig både om bevidste konstruktioner, men også ubevidste, som
er indlejret i kroppen som en slags tavs kundskab. 2. ordens konstruktioner er samfundsforskerens
konstruktioner af 1. ordens konstruktioner (Schütz 1975:22). Denne
skelnen viser sig allerede i min problemformulering. Når jeg således spørger, hvilke
konstruktioner, der er indlejret i begrebet og fænomenet sygeplejefaglig ”metode”, er
det konstruktioner af 1. orden. Men min fortolkning af 1. ordens konstruktioner er et
udtryk for konstruktion af 2. grad. Denne positionering uddybes i kapitel 2 og 5.
Sygeplejefaglig metode undersøges i lyset af en ”social rationalitet”, hvor fokus er på
selve forståelses- og konstruktionsprocessen. Begrebet ”social rationalitet” er Schütz’
videreudvikling af Max Webers fokus på det enkelte individ og de heraf afledte fire typer
af social handlingsadfærd og deres legitimering med traditionelle, affektive, værdirationelle
og målrationelle begrundelser (Weber 1993:59-62; Månson 1996:91-93).
14 Ifølge Collin har konstruktivismen rødder tilbage til Immanuel Kant, der fastslår, at der er træk ved den
menneskelige erkendelse, der konstituerer den virkelighed, vi lever i. Erkendelsesapparatet rummer
bestemte anskuelsesformer som tid, rum og kausalitet, som trækkes ned over fænomenerne. Kant fraveg
ikke det synspunkt, at der eksisterer en verden i sig selv bag fænomenerne (Collin 2004). Collin tilbyder
imellem forskellige varianter af konstruktivisme et ordningsprincip med tre dimensioner: 1) Den
erkendelsesteoretiske, der hævder at vores viden om virkeligheden er en konstruktion og ikke en
repræsentation. 2) Den ontologiske konstruktivisme, der hævder at virkeligheden selv er en konstruktion.
3) Den tredje dimension drejer sig om, hvem der konstruerer (Collin 2004). Denne undersøgelse bygger
på den grundlæggende filosofiske antagelse, at der er en virkelighed, som eksisterer uafhængig af
menneskets erkendelse af den, og at den derfor er real. Men vores erkendelse af og viden om verden er
konstruktioner, hvorfor det er vigtigt at undersøge, hvem der definerer virkeligheden, og hvordan denne
defineres. Bredsdorf rejser (med henvisning til Ian Hacking), i en problematiseren af begrebet
”socialkonstruktivisme”, spørgsmålet om den sociale konstruktion af hvad?, idet det ikke giver mening at
tale om sociale konstruktioner af fænomener, som alle ved er sociale konstruktioner. Når fænomenet X
imidlertid synes at være uundgåeligt eller tages for givet, giver det mening at sætte det i tale, tage stilling
til det, affinde sig med det, undersøge forholdene omkring det eller kritisere forholdene (Bredsdorf
2005:54-56).

Da jeg som forskerstuderende ikke kan forlade min livsverden i denne analyseproces,
idet min hverdagsviden betinger min forståelseshorisont, kan jeg hente hjælp hos Schütz
til at håndtere det dilemma, jeg står i, når jeg forsøger at konstruere objektiv viden.
Schütz vil derfor i min analyse blive anvendt på 2 måder: 1) Meget af det, der foregår i
sygeplejerskers arbejdsliv, påstår jeg med baggrund i Schütz’ teori, sker i nogen
udstrækning på et underforstået, ubevidst og selvfølgeligt plan. Metodebegrebet er et
forholdsvis nyt begreb i sygeplejerskers praksis. Derfor mener jeg, at der er grund til at
problematisere dets rejse ind i sygeplejerskernes arbejdsliv ved at fokusere på den
mening, sygeplejersker tillægger det men også de konsekvenser, det har. Jeg vil bruge
en operationalisering af Schütz’ sociale rationalitetsbegreb som den optik, undersøgelsesprocessen
sker igennem. 2) Schutz’ forståelse af hverdagslivet anvendes endvidere til
at beskrive den kontekst, jeg er i som forsker, og de krav, der heraf kan udledes for at
leve op til videnskabelige relevanskriterier.
Kapitel 2
Sygeplejefaglige metodedefinitioner rummer en social
rationalitet
Ifølge Schütz er livsverdenen en verden for vores fælles erfaring, og meningen med
vores handlinger er ikke bare subjektiv og skal ikke blot empirisk iagttages hos det
enkelte individ. Den sociale virkeligheds videnslager er - alt afhængig af det enkelte
menneskes biografiske historie og livserfaringer - gjort til en del af vedkommendes
naturlige indstilling 15 og forhåndenværende kundskab 16 igennem en internaliserings- og
socialiseringsproces. Dette svarer til vedkommendes forståelseshorisont. Samtidig er det
enkelte individ med til igennem sine eksternaliseringer, som har karakter af udsagn eller
andre handlinger, at skabe eller vedligeholde den sociale virkeligheds videnslager
(Schütz 1975). Det er sygeplejerskens hverdagsliv i forhold til metodebegrebet og -
fænomenet, der er denne analyses fokus. Det er derfor naturligt at have fokus på dette
hverdagslivs ”naturlige indstilling” og ”forhåndenværende kundskab”. Disse begreber
bliver i analysen omsat til spørgsmål i forhold til, hvad det er, der fremkommer som
hhv. væsentligt/ uvæsentligt for sygeplejerskerne; hvad de tillægger betydning, og hvad
det er for en type af viden, de hhv. inkluderer eller ekskluderer, når de gør erfaringer og
15 ”Den naturlige indstilling er den almindeligt udbredte verdensopfattelses indstilling netop af den grund,
at den refererer til en verden, som er fælles for mange mennesker. Den almindeligt udbredte viden er den,
som jeg deler med andre i hverdagslivets normale selvindlysende rutiner” (Berger og Luckmann
2003:61).
16 Enhver fortolkning af hverdagslivets verden hviler på et lager af tidligere erfaringer af den, både egne
erfaringer og dem, der er er overleveret fra forældre eller lærere. Disse erfaringer fungerer af deres
egenskab af ”forhåndenværende viden” som en referenceramme (Schütz 2005:81)

hhv. ændrer/ ikke ændrer den del af praksis, som omfatter deres ”sygeplejefaglige
metoder”.
Det er ifølge Schütz ”meningen” i vores erfaringer og ikke objekternes ontologiske
struktur, der konstituerer virkeligheden (Schütz 1975:11-12). Den sociale viden
konstrueres i meningsprovinser, hvor ”in-grupper” 17 har fælles relevansstrukturer forstået
på den måde, at man har en forventning til hinanden om nogenlunde at tillægge
typificeret viden 18 den samme mening og betydning 19 indenfor den samme ”in-gruppe”.
Det, der altså antages at vides i almindelighed af enhver, som deler et relevanssystem,
kommer til at ligge til grund for mange opskrifter på behandling af ting og mennesker
for at få hold på typificerede situationer (ibid:29). Relevansstrukturerne har betydning
for måden, hvorpå sygeplejersker italesætter og anvender ”metode” og vil udover ”den
naturlige indstilling” og ”den forhåndenværende kundskab” rumme den type af sygeplejeopgave,
som ”metode” enten som begreb eller fænomen kan sættes i relation til.
Typiske konstruktioner må altså dannes i overensstemmelse med det relevanssystem,
der er accepteret af ”in-gruppens” anonyme forenede fællessynspunkt (ibid:29). Den
analytiske implikation af dette er, at der i sygeplejerskekredse er forskellige typer af ”ingrupper”.
Disse kan relateres til enten grupper, der opstår internt i et sengeafsnit på
baggrund af divergerende synspunkter, imellem sengeafsnit, eller at de er hierarkisk
betinget på baggrund af interesseforskelle afhængig af placering i det organisatoriske
system. At fokusere på de typer af ”in-grupper”, der eksisterer empirisk, kan skærpe
opmærksomheden mod forskellige værdier, der gør sig gældende, og som får betydning
for såvel ”in-gruppens” ”naturlige indstilling” som ”forhåndenværende kundskab”. De
kan derved udgøre betydningsfulde data; særligt når fokus er på forskellige definitioner
af ”sygeplejefaglig metode”, som viser sig i tale eller praktisk handling. En pluralitet af
relevansstrukturer kan formodes at medføre forskellige typer af handlemåder.
I forhold til italesættelse er hverdagssprogets ordforråd og syntaks centralt (ibid:30).
Fokus er, hvilke ord sygeplejerskerne bruger, når de skal redegøre for ”sygeplejefaglig
metode”, hvilken betydning disse ord tillægges samt de grammatiske strukturer, ordene
indgår i.
I forhold til måden, sygeplejersker handler på, når det gælder ”metode” som fænomen,
er fokus på konkrete handlinger i forhold til konkrete opgaver. Eksempelvis når en
erfaren sygeplejerske viser en uerfaren til rette, eller når der introduceres og/eller
anvendes sygeplejefaglige produkter/teknologier.
17 ”In-gruppe” udgøres af en gruppe af aktører med fælles relevanssystem. In-gruppetilhørs forholdet
skaber oplevelsen af fortrolighed, når vi støder på noget kendt og af fremmedhed, når vi støder på noget
ukendt, der står udenfor den almindelige vidensorden (Schütz 2005:199). Det relevanssystem, ingruppens
medlemmer har godkendt, udviser en høj grad af konformitet, hvilket betyder, at det er let at
forudsige sociale handlinger indenfor gruppen (Schütz 2005:204).
18 ”Typificeret viden” udgør i modsætning til individuelle enkeltobjekter det typiske og rummer åbne
horisonter af afventende lignende erfaringer (Schütz 2005:28).
19 Svarende til det, som Schütz kalder ”perspektivernes reciprocitet” = ”interchangeability” og udtrykker,
at der mellem ego’s her og der er en nødvendig betingelse for en fælles realitet (Schütz 1975:10-11).

Ovenstående betyder, at den sociale virkeligheds betydninger og de typer af viden, der
er knyttet til den, som udtrykkes i meningsskabende handlinger, er reale og ikke kan
fortolkes efter forgodtbefindende (Sayer 1992:58; Harste&Mortensen 1996:198). I
forhold til sygeplejefaglig ”metode” betyder dette, at ikke blot er begrebet ”metode” og
fænomenet, som omfatter sygeplejerskers handlemåde, et produkt af menneskelige
ytringer. Det har også en betydning og en mening, som ligger indenfor en ramme af,
hvad der socialt er en hhv. acceptabel / ikke acceptabel måde at forstå begrebet eller at
handle på.
Definitionen af sygeplejefaglig metode antages således at udspilles i et intersubjektivt
kommunikationsfelt, som forudsætter socialt konstruerede typifikationer
som forudsætninger for at kunne forstå hinanden, have forventninger til
hinanden og være medskabere. Det er denne antagelse, som undersøgelsens
forståelse af ”sygeplejefaglige metode” opbygges omkring.
Typifikationerne udgøres altså af de typeskemaer, der er indeholdt i hverdagslivets
virkelighed og som har betydning for måden, man møder hinanden på (Berger&
Luckmann 2003:69). Sygeplejersken er ikke nødvendigvis bevidst om, at hun er med til
at vedligeholde en bestemt implicit viden om måden at italesætte og udføre en bestemt
opgave på.
Når jeg i projektet fokuserer på ”metode” som fænomen, forstår jeg det som den
bestemte måde, hvorpå sygeplejersken igennem sin socialisering ind i faget og i den
organisation, hvor hun 20 arbejder, udfører en opgave - påagtet eller upåagtet. Giddens
skelner mellem tre typer af bevidsthed, som kan uddybe denne forståelse: ubevidste
motiver, praktisk bevidsthed og diskursiv bevidsthed. Det praktiske niveau dækker over
den viden, som man ikke umiddelbart kan gøre rede for. Det kan man derimod med en
diskursiv bevidsthed, som indeholder en eksplicit redegørelse. Ubevidste motiver
dækker over handlinger, som er foranlediget af motiver, som er fortrængt eller fremstår
i en fordrejet form (Giddens 1984). Disse typer af bevidsthed kan alle forventes at
kunne genkendes i sygeplejerskernes hverdagsliv i forhold til sygeplejefaglig metode.
Ved at undersøge sygeplejefaglig metode som begreb, som udtryk for et diskursivt
niveau, forventes diskursiv bevidsthed. Ved at undersøge sygeplejefaglig metode som
fænomen forventes ikke nødvendigvis diskursiv bevidsthed, men praktisk bevidsthed og
muligvis ubevidste motiver. Det kan formodes, at der er en vis divergens mellem, hvad
der siges og hvad der gøres.
20 Ifølge Dansk Sygeplejeråds medlemsstatistik januar 2006 er 96, 5 % af alle aktive beskæftigede
medlemmer sygeplejersker af hunkøn. Derfor kategoriseres sygeplejersken i fremstillingen som ”hun”.
Når det drejer sig om patienten vil denne blive kategoriseret som ”han”, hvilket ikke har nogen statistisk
mening, men blot er for at fremhæve betydningsforskellen mellem sygeplejerske og patient.

”Sygeplejefaglig metode” kan i praksis vise sig indpakket i konkrete nye og moderne
tiltag, hvilket jeg har opmærksomheden rettet mod. Eksempelvis er VIPS (Velvære,
Integritet, Profylakse, Sikkerhed) introduceret i Danmark og ved at blive implementeret
på det somatiske sygehus, hvor undersøgelsen finder sted. VIPS udgør en ny metode for
dokumentation af sygepleje (Bjørkdahl:1999) 21 . Med reference til dette eksempel vil jeg
foreløbig hævde, at organisatoriske beslutninger, som medfører implementering af
moderne styringssystemer, igennem interaktionsprocesser har betydning for måden,
hvorpå sygeplejersker italesætter ”metode” og måden, hvorpå de handler.
Jeg antager, at der er mange betydningsfulde aktører i forhold til at definere ”sygeplejefaglig
metode”. Eksempelvis organisationsledere, sygeplejerskernes fagforening Dansk
Sygeplejeråd, normative sygeplejeteoretikere, politikere, embedsmænd, sygehusledere
osv. Ifølge Lipsky har professionelle offentlige velfærdsarbejdere, som er tættest på
borgerne – også udtrykt som ”street-level bureaucrats” - imidlertid det kendetegn, at de
har en særlig politikskabende betydning på det konkrete praksisniveau. Deres handlinger
skabes i spændingsfeltet/dilemmaet mellem på den ene side organisationens
regler og normer og på den anden side deres skønsmæssige handlinger og høj grad af
autonomi (Lipsky 1980:13-18). En væsentlig aktør antages derfor i denne undersøgelse
at være sygeplejersken, som betragtes som en frontarbejder – en street-level bureaucrat -
med en væsentlig indflydelse på, hvordan sygeplejefaglig metode defineres, udfoldes og
udvikles i det moderne samfund.
Sociologien har i hele sin tid som fag arbejdet med forholdet mellem individ og
samfund, hvilket inddrager synet på menneskets placering i forhold til hhv.
reduktionisme og frihed. I flere af Max Webers tekster fremgår et paradoksalt
menneskesyn (Weber 1995;Weber 1982). På den ene side var Weber optaget af, hvordan
det moderne menneske sidder fast i ”et jernbur af varer og forordninger” igennem
den moderne videnskabs ”affortryllelse af verden”. Derved har mennesket mistet sin
menneskelighed ved tabet af højere idealer og mening i tilværelsen. På den anden side
var han optaget af menneskets frihed til selv at vælge dets værdier 22 . Weber relaterede
21 Herved er det et oplagt fokus i undersøgelsen som et eksempel på en ny ”metode”. VIPS- modellen er
en svensk, søgeordsbaseret model for dokumentation af sygepleje. Den har i Sverige vundet stor interesse
særlig indenfor den psykiatriske sygepleje (Bjørkdahl:1999). Tove Lindhardt skriver i Tidsskrift for
Sygeplejersker, med udgangspunkt i en undersøgelse af kvaliteten af sygeplejedokumentation på
Københavns Amts Sygehus i Gentofte, at indførelse af VIPS modellen har betydet en helt anden måde at
tænke sygepleje på, og at sygeplejersker ændrer opfattelse af, hvad der skal til for at kunne foretage den
nødvendige og tilstrækkelige dokumentation af sygeplejen (Lindhardt:2001).
22 Weber har et paradoksalt syn på menneskets frihed. I sin politiske sociologi viser Weber både et syn på
mennesket som frit til at vælge sine værdier og også et syn på mennesket, der langt mere understreger
forhold vedrørende magt og herredømme. Eksempelvis anvender han udtrykket ”rationalitetens jernbur”,
idet han henviser til den mål middelrationalitet, der gennemsyrer alle sfærer i det moderne samfund og i
stigende grad infiltrerer menneskehedens udvikling (Weber 1995: 121-122).

paradokset til fremkomsten af den vestlige rationalitet 23 som en betydningsfuld faktor i
dannelsen af det moderne samfund.
Den sociale rationalitet er gennemgående som den analytiske ramme i forhold til
samtlige spørgsmål, der indgår i analysens problemformulering. Men for at trænge
dybere i en forståelse af metodebegrebets og fænomenets definitionsproces af 1. orden,
vil jeg have et særligt fokus på graden og typen af sygeplejerskernes ”frihed” i forhold
til deres handlemåder. Det drejer sig om det dialektiske forhold mellem sygeplejersken
som subjekt og aktør og så det at være et objekt, underlagt (egne) internaliserede eller
eksternt forekommende strukturer. Konkret kommer denne analyse af den sociale
rationalitet til udtryk ved et særligt fokus på sygeplejersker og deres subjektive
meningsunivers som hhv. (med) aktører eller (selvvalgt) udstødte/ meningsundertrykte i
en organisationsform 24 , der kan kategoriseres som det professionelle bureaukrati.
Begrebet autonomi 25 , som indenfor professionssociologien sædvanligvis omfatter et
professionskriterium, har herved en central betydning og vil også indgå i analysen af
den del af problemformuleringen, der omhandler de konsekvenser, konstitutionen af
”sygeplejefaglig metode” har for sygepleje som profession.
Kapitel 3
Sygeplejefaglig metode konstitueres, men har reale
konsekvenser
Dette kapitel relaterer sig til problemformuleringens spørgsmål om, hvordan sygepleje-
faglig metode konstitueres i organisationen samt hvilken betydning konstitutionen har
for sygeplejeprofessionen. Videnskabsteoretisk er der allerede redegjort for den sociologiske
fænomenologiske tradition, hvor det er relevansstrukturer, som skabes i sygeplejerskernes
hverdagsliv, forståelsen er rettet mod. Når der spørges ”hvordan” og
”hvilken betydning” lægges der op til en beskrivelse af empiri, der kvalitativt - gennem
det ledende synspunkt og med relevant teoretisk support - udlægger en forståelse og
fortolkning af empiriske data. Der er dog især to forhold, hvor jeg henter hjælp i Webers
23 Den vestlige rationalitet omfatter ifølge Weber kalkulerbarhed, forudsigelighed, det civilretslige system
og den systematiske anvendelse af videnskab og teknik i produktionen som de vigtigste elementer
(Andersen 1996: 102)
24 Ifølge Mintzberg er hospitaler karakteriseret ved at tilhøre den organisationsform, han kalder for ”det
professionelle bureaukrati”. Der er 4 andre organisationsformer:1) den simple organisation, 2)
maskinbureaukratiet, 3)den divisionaliserede form og 4) adhockratiet (Kragh Jespersen 1996:87)
25 Professioner defineres i sociologien ofte som faggrupper med bestemte kendetegn hvoraf autonomi er
en ud af 7 karakteristika. Autonomi i arbejdet betyder, at ”den professionelle fastlægger ikke alene
midlerne, men også i vidt omfang målene for sin egen indsats. Det gælder uanset om han er ansat i
organisationen eller har egen praksis” (Jespersen 1996: 80). Autonomi i denne forstand skulle give
sygeplejersker selvbestemmelse som faggruppe i forhold til de metoder, som de anvender.

verstehen- begreb for at strukturere og fokusere undersøgelsen. Dette har betydning
videnskabsteoretisk. Lad mig uddybe.
I filosofien skelnes mellem fænomenologi og hermeneutik. Fænomenologi er en lære
om fænomener, hvor forskeren søger så forudsætningsløst som muligt at beskrive den
måde, hvorpå genstandene fremtræder som fænomener for bevidstheden. Herved
blotlægges væsenstræk både ved bevidstheden og ved den måde, de to gensidigt
betinger hinanden med den hensigt at forstå og fortolke fænomener så tæt som muligt
udfra et deltagerperspektiv (Zahavi 2003:121-138; Collin1990:133-135). Hermeneutik
er en lære om fortolkning, rettet mod en dybere mening, som er knyttet til menneskelig
aktivitet og produkterne af sådanne meninger (Paahus 2003:140). Der er tale om to slags
mening. På den ene side den mening, der er knyttet til det aktuelle med udgangspunkt i
et deltagerperspektiv. På den anden side den mening, der er knyttet til den kontekst, som
handlingen optræder i (ibid:145). Endvidere drejer hermeneutik sig også om den
cirkelproces, fortolkningen rummer og som omfatter en bevægelse frem og tilbage
mellem enkeltdele og helhed, mellem spørgsmål og svar og mellem forståelseshypoteser
og test af disse hypoteser (ibid; Føllesdal 1990:105). Med denne undersøgelses hensigt
er både en fænomenologisk og en hermeneutisk tradition central, fordi det drejer sig om
at skabe en dybere forståelse for sygeplejerskerne i forhold til deres handlemåder. En
forståelse, der dels fremtræder som 1. orden i det, sygeplejerskerne siger og gør. Dels
må den tolkes frem, fordi den ikke nødvendigvis direkte, men ofte kun indirekte
fremgår af 1. ordenskonstruktioner og fordi sygeplejerskernes handlinger formodes ofte
at bunde i praktisk bevidsthed eller ubevidste motiver.
Fælles for fænomenologi og hermeneutik er, at forklaring indenfor samfundsvidenskab
ikke er årsagsforklaring, men fortolkning af den situation, aktøren ser sig i samt hans
motivbaserede (intentionelle) handlinger. Konsekvensen af de to traditioner er derfor, at
de begge udelukker forudsigelse som en central opgave (Collin 1990:135-136). De to
traditioner er nært beslægtede (ibid:133). Når jeg henter hjælp hos Weber i hans
verstehen begreb, er det for at udtrykke en tilgang, som tenderer en særlig
fortolkningstype, som jeg henregner som hermeneutisk 26 . Den strækker sig ud over den
videnssociologiske fænomenologiske tradition i typen af fortolkning og anvender
idealtypekonstruktioner som en særlig type af (for)forståelseskonstruktion.
I dette kapitel indledes med en kort beskrivelse af Webers ”verstehen”- begreb. Herefter
konkretiseres og begrundes den type af causal forklaring, der er indbygget i analysen.
Den fænomenologiske tilgang diskuteres i forhold til den kritik, Collin retter mod
Berger og Luckmans videnssociologi i ”Den samfundsskabte virkelighed”, og der tages
stilling til denne kritik. Herefter uddybes ”motiv” som begreb og det begrundes, hvorfor
26
Ordet hermeneutik stammer fra græsk ”hermeneuein”, tolke, fortolke og betyder fortolkningskunst og
forståelseslære (Lübcke 1994:184).

egrebet er centralt i undersøgelsen. Kapitlet afsluttes med en opsummering af, hvilke
teoretiske begreber, der i tråd med det ledende synspunkt, kan bidrage i en forståelsesog
forklaringsproces.
Ifølge Weber er termen ”sociologi” åben for mange forskellige fortolkninger. For
Weber var hensigten rettet mod en fortolkende forståelse af ”social adfærd” 27 i et forsøg
på at opnå en forklaring på, hvorfor mennesker handler som de gør, altså årsagerne,
retningen og effekterne eller konsekvenserne heraf (Weber 1993:29). ”Interpretative
understanding” er det engelske udtryk for Webers ”verstehen-begreb” (Weber 1993:13;
Freund 1968:93). Når jeg i min problemformulering rejser spørgsmålet om, hvordan
sygeplejefaglig metode konstitueres i organisationen, er det et forsøg på at klarlægge
betydningssammenhænge i forhold til, hvorfor sygeplejersker handler som de gør, og
hvilken betydning det har for ”sygeplejefaglig metode”, altså for en eventuelt
italesættelse af dette begreb, for måden, sygeplejersker handler på samt for produkter
og andre typer af konsekvenser for sygeplejerskers handlemåde. Problemformuleringen
nødvendiggør således en videnskabsteoretisk tradition, der strækker sig udover en ren
fænomenologisk tænkning.
Ifølge Weber er der forskellige fortolkningsmåder. Den rationelle fortolkningsmåde har
til hensigt et gøre det muligt gennem forståelse og kausalitet at opfange meningsfulde
relationer mellem forskellige fænomener og forskellige elementer af det samme
fænomen (Weber 1993:17-18; Freund 1968:57). Jeg vil nu uddybe den type af
causalitet, der indgår i min undersøgelse.
Kausalitet drejer sig om årsagssammenhænge28 . Hvordan X medfører Y. I metodelitteraturen
skelnes mellem to typer af strategier til empirisk afdækning af kausale
forhold: a) En variansbaseret strategi, som oftest er knyttet til den kvantitative
forskning. Denne strategi indebærer et forsøg på at skabe en logisk forbindelse mellem
X og Y ved at kontrollere variationerne i alle andre variable end X. b) En procesorienteret
strategi, som oftest er knyttet til den kvalitative forskning, og hvor der fokuseres
på, hvordan det kan gå til, at X påvirker Y – også kaldet den generative mekanisme
27 ”Adfærd” afgrænses af Weber til kun at omfatte mennesker i deres subjektivt oplevede meningsfulde
handlinger. En sådan adfærd kan enten være mental eller ”external” og kan være enten indeholdt eller
undladt i handling. ” Social adfærd” defineres af Weber som handlinger, der involverer flere mennesker
og er styret af intentioner (Weber 1993:29).
28 At forklare drejer sig om at tydeliggøre sammenhænge mellem årsager og virkninger. Der skelnes
mellem deterministiske forklaringer og probalistiske. Deterministiske forklaringer er relateret til
variansbaseret causalitet. Probalistiske forklaringer er relateret til procesbaseret causalitet (DeVaus
2003:4). Da det er de konstitutive processer, der er denne undersøgelses fokus, er det derfor de
probabilistiske forklaringer, der er denne analyses hensigt. I forhold til probabilistiske forklaringer drejer
det sig, ifølge DeVaus, om at specificere de betingelser, der er mere eller mindre befordrende for
virkningen Y. Men fordi data drejer sig om menneskelig adfærd og udtryk, der har en dobbeltsidet
karakter mellem vilje og tvang, vil forklaringerne aldrig kunne rumme mere end en påpegning af, at under
en bestemt betingelse, er der en sandsynlighed for at virkningen X vil optræde (DeVaus 2003:5)

(Dahler Larsen 2004:101-202). Dette projekt lægger sig op af en procesorienteret
strategi, fordi det drejer sig om en undersøgelse af en del af den sociale virkelighed,
hvor det ikke er muligt at kontrollere variable. Det drejer sig om at forstå, hvad der har
betydning for sygeplejerskers motiv for handling, når fokus er ”sygeplejefaglig
metode”, hvordan det har betydning og indvirker og hvorfor i lyset af et dynamisk
samspil mellem sygeplejerskerne og deres omgivelser. Forståelsen skabes i første
omgang ved – i den udstrækning det er muligt - at få indblik i de motiver, tanker og
følelser, der strukturerer sygeplejerskers måde at handle på.
Kundskabssynet indebærer, tro mod Kantiansk epistemologi, at viden aldrig kan være
en reproduktion eller tro kopi af virkeligheden. Virkeligheden er uendelig og uudtømmelig
(Weber 1988; Freund 1968:39). Dette er samtidig et vilkår, der gælder for både
generaliserende og individualiserende forskningsmetoder. Weber henviser til, at en
generaliserende forskningsmetode reducerer kvalitative forskelle til præcise,
kvantificerbare størrelser. Omvendt udelukker individualiserende forskningsmetoder
generiske elementer og retter den fulde opmærksomhed mod specifikke kvalitative træk
(Freund 1968:40). Viden, som erhverves gennem kausalitet er derfor aldrig andet end et
fragmenteret og delvist billede, som er baseret på probabilistisk skøn (Weber 1988;
Freund 1968:50). Skønnet er imidlertid bundet af regler for, hvordan man går til værks i
en sådan forklarende fortolkning. Disse regler vil jeg vende tilbage til i kapitel 5.
Udgangspunktet for probabilistiske forklaringer tages i denne undersøgelse med afsæt i
fænomenologiske beskrivelser og et forsøg på at forstå sygeplejerskernes hverdagsliv på
deres præmisser.
Probabilistiske forklaringer kan således funderes i såvel kvantitative som kvalitative
undersøgelser. ”Generative mekanismer” er knyttet til probabilistiske forklaringer, hvor
et strukturalistisk og realistisk videnskabssyn gør sig gældende (Dahler Larsen
2004:101-102). ”Konstitutive faktorer”, som det anvendes af Berger og Luckman, er
knyttet til probabilistiske forklaringer, som fokuserer på betydningen af meningskonstruktioner.
Ved et fokus på mennesket skabes adgang til at forstå, hvilken betydning
samfundsmæssige, organisatoriske og andre interaktive strukturer tillægges af den
enkelte eller ”in-grupper”, og hvordan denne betydning derved får mennesket til at
handle og derved har indflydelse på den sociale virkelighed gennem eksternalisering.
Det er således i spændingsfeltet, hvor mennesket betragtes som hhv. objekt og subjekt,
Berger og Luckman konstruerer deres videnssociologi. Virkeligheden betragtes herved
som det, den defineres til at være (Thomas- teoremet). En vigtig metodisk implikation
af Thomas-teoremet (Thomas & Thomas 1928:572) er, at empirisk ukorrekte opfattelser
har reelle konsekvenser. Ifølge fænomenologien bør forskeren derfor ikke interessere
sig for sandhedsværdien af menneskers subjektive opfattelser, men deres beskaffenhed,
meningsindhold og konsekvenser (Kristiansen & Krogstrup 1999:14). I forhold til min

undersøgelse drejer det sig om, at identiteten af ”sygeplejefaglig metode” er bestemt
eller i det mindste medbestemt af de intentioner, som sygeplejerskerne bidrager med.
Collin problematiserer Bergers og Luckmanns videnskabssyn i sin introduktion til
bogen Den sociale konstruktion af virkeligheden. At forstå virkeligheden som kun det,
den defineres til at være er, ifølge Collin, problematisk. Problemstillingen bunder, ifølge
Collin, i Bergers og Luckmanns sammentænkning af elementer fra marxisme, som er
materialistisk i sin grundholdning (den menneskelige tænkning, som er essentielt
praktisk, er et produkt af samfundets materielle omstændigheder), og fænomenologi,
som er idealistisk i sin grundholdning. Sammentænkningen indebærer imidlertid, ifølge
Collin, en vægtning af den idealistiske og dermed antirealistiske tilgang. Den idealistiske
tilgang betyder, at ”objektivering” på denne måde omfatter den proces, hvorigennem
subjekter omsætter deres ønsker og intentioner i ydre (eksternaliseret) social
handling, styret af et ”forråd” af samfundsmæssig ”viden”. Denne type af objektivering
skaber, ifølge Collin, en autonom social virkelighed, uanset om denne virkelighed måtte
være helt fejlagtig (Berger & Luckmann 2003:26). Jeg mener dog ikke, at Collin tager
højde for, at den virkelighed, der, ifølge Berger og Luckmann konstant skabes, er en
forhandlet, pragmatisk velafprøvet form for virkelighedskonstruktion og derfor næppe
helt fejlagtig. Påpegning af manifeste eller latente magtforhold og interessemodsætninger
er ikke Bergers og Luckmanns ærinde, men de afviser ikke, at disse faktisk
eksisterer (Berger&Luckmann 2003). Deres fokus er imidlertid det selvreferentielle
og ikke strukturer i sig selv. For min undersøgelse er det ledende synspunkt følgende:
1) Med en metodologisk individualisme, som er indeholdt i Bergers og Luckmanns
videnssociologi, er der et særligt fokus på mennesket i forhold til, hvordan
virkeligheden bliver til (Berger & Luckmann 2003). Jeg fastholder imidlertid den
interesse, som er udsprunget af en webersk inspiration, og som skærper blikket for, at
menneskets ageren som medskaber af den sociale virkelighed udspiller sig i et socialt
rum mellem determinisme og frihed. I forhold til min undersøgelse kan det eksempelvis
dreje sig om, at ”sygeplejefaglig metode” kan være infiltreret med særlige typer af
samfundsmæssigt eller organisatorisk værdisæt, som af en eller anden grund
internaliseres og objektiveres som ”den sande” måde at forstå, italesætte, begrebssætte,
handle, udvikle og forandre ”sygeplejefaglig metode” på. Forståelsen af, hvordan dette
sker, må rettes mod en forståelse af sygeplejersken. Internaliserings- eksternaliseringsog
objektiveringsprocesser udgør således centrale processer i denne undersøgelse. Når
samfundsmedlemmer glemmer, at de selv har andel i konstitutionen af den sociale
virkelighed, som kommer til at fremstå som en uafhængig virkelighed, er der tale om
tingsliggørelse (Berger & Luckmann 2003:127).
2) Med en metodologisk eller etisk neutralisme, som er indeholdt i Bergers og
Luckmanns videnssociologi, er det ikke forskerens rolle at vurdere eller bedømme

virkeligheden, hverken udfra egne subjektive værdi-normer eller udfra et kritisk
objektivistisk virkelighedsbegreb (Berger & Luckmann 2003; Weber 1988; Schütz
1975). Ifølge Collin åbner denne metodologiske neutralisme for en radikal relativisme,
fordi virkeligheden som sådan er det, den indenfor en given social praksis, defineres til
at være. For min undersøgelse drejer det sig om at forstå sygeplejerskers motiv for
handlemåde ved at fokusere på, hvilke værdi-ideer, der er indlejret i de relevansstrukturer,
der former sygeplejerskernes tanke- og handlevirksomhed i forhold til ”sygeplejefaglig
metode”, at skønne hvorfor og hvordan disse værdi-ideer er internaliseret og
hvilke konsekvenser de har for eksternaliseringsprocesser. En forklarende forståelse
opnås, når forskeren kender en persons motiv for handling. En handling kan netop
forklares ved hensigten med den (Månson 1006:90). I denne proces kan idealtyper være
et redskab. Idealtyper er et konstrueret tankebillede, som ikke findes i virkeligheden,
men som fungerer som en ramme til at forstå virkeligheden og sætte den i relief 29
(Weber 1993:29-58; Kristiansen&Krogstrup 1999:53). Idealtyperne konstrueres ved at
rendyrke rationelle træk, som spredt forefindes i 1. ordens konstruktioner. Ofte er
motiver for handling ikke bare rationelle. Ved at sætte 1. ordens konstruktioner i
relation til idealtyperne er dette en hjælp til at tydeliggøre alle de nuancer og typer af
også irrationelle motiver for handlinger, der finder sted. Der bliver en afhængighed og
dialog mellem de fænomenologiske beskrivelser, som tenderer 1. ordens beskrivelser og
rationelt opbyggede idealtypekonstruktioner, som er 2. ordens konstruktioner. Men der
bliver ikke afsagt værdidomme udfra et kritisk objektivistisk virkelighedsbegreb, som i
min undersøgelses ledende synspunkt ville være at betragte som et erkendelsesmæssigt
fejltrin, når der bedrives videnskab.
En uddybning af idealtypekonstruktion kan læses i kapitel 5.
Min undersøgelses moderat socialkonstruktivistiske tilgang bygger således på den
betragtning, at ”sygeplejefaglig metode” er, hvad det defineres til at være, udtrykt i
enten ord eller anden type af handling, bevidst eller tavst. Men fordi
konstitutionsprocessen foregår i interaktive processer, hvor forskellige og konkurrerende
værdi-ideer er i spil, må en forståelsesproces udmøntes i et forsøg på at fortolke
og forklare, hvorfor sygeplejerskerne agerer, som de gør i forhold til deres handlemåde.
Fortolkningerne bygger på forståelse af sygeplejerskers menings- og handlingsytringer,
hvor det også drejer sig om at forstå og afdække motiver, mønstre og konsekvenser,
som for sygeplejerskerne altså umiddelbart er ubevidste. På denne måde konstrueres
forklaringer, som ikke er funderet i en realistisk, objektivt funderet kausal analyse, men
29 Weber kritiseres for, at hans idealtyper er uanvendelige eller bliver brugt på en uhåndterlig måde, hvor
mangel på bevidsthed og logik i anvendelsen mindsker deres værdi som videnskabelige konklusioner,
eller at de fremstår følelsesladet. Endvidere kritiseres Weber for ikke at uddybe sin metodologi (Freund
1968: 67-68). Weber tog imidlertid afstand fra anvendelse af dogmatiske metoder, som per definition
blev betragtet som ”perfekte”. Således tog Weber klart afstand fra August Comtes hierarkiske
klassifikation af videnskab med naturvidenskaben per definition rangerende øverst (ibid:41).

i konstruktioner af 2. grad. Idealtypekonstruktion udgør et redskab i denne proces. Min
undersøgelses betragtningerne er funderet udfra en forståelse af sygeplejersken i
spændingsfeltet mellem at være et subjekt og et objekt, at være aktør men samtidig
underlagt strukturer og at være et individ, men samtidig medlem af et socialt fællesskab.
Jeg vil nu redegøre for, hvordan begrebet ”motiv” udgør et centralt omdrejningspunkt,
når fokus er på konstitutionen af sygeplejefaglig metode, hvilke spørgsmål det rejser for
undersøgelsen samt hvilke teoretiske perspektiver, der kan understøtte den
hermeneutiske proces.
De interaktive processer, som har betydning for sygeplejerskens motiv for handling, er
betydningsfulde i denne analyse. Ifølge Schütz kan der skelnes mellem for at motiv og
fordi motiv, hvor motiverne ofte er flettet ind i hinanden (Schütz 1975). I forhold til
disse to typer af motiver er menneskets biografiske situation og graden af relationers
nærhed betydningsfulde forhold. Denne undersøgelse inddrager dog kun sygeplejerskers
biografiske situation i den udstrækning, at det spontant indgår i generering af data. Der
indgår således ikke biografiske interviews.
Fordi-motivet henviser fra den handlendes synspunkt til hans tidligere oplevelser, som
har determineret ham til at handle, som han gjorde. Her motiveres selve handlingens
projekt (ibid:36-37). Determinisme i dette perspektiv antyder - noget i menneskets selv
– det, der ligger som en livsbiografisk (eller biologisk bestemt) forståelses- og
handlingshorisont, som er en forudsætning for handling og for indlevelse og forståelse
af andre. På den måde kan sygeplejerskens tilhørsforhold få betydning for hendes motiv
for måden at handle på. Det kan dreje sig om tilhørsforholdet i enten en ”in-gruppe”,
hvor motiver for handling hentes i det ”anonyme forenede fællessynspunkt”. Eller det
kan dreje sig om sygeplejerskens mere personlige bevæggrunde, hvor motiver for
handling hentes i hendes særegne selvbiografiske referencesystem. Men det kan også
tænkes, at fordi-motiver for metodeudøvelser begrundes i direkte diktater.
For at motivet antyder målet, som skal tilvejebringes gennem den udførte handling
(ibid). Dette kan implicere sygeplejerskers målrettede handlinger, hvor en metode
indgår som et middel til at nå et mål.
”Motiv” for handling har en afgørende betydning for generering af data og de
hermeneutiske processer, i denne undersøgelse. Begrebet kan relateres til 1) teori om
ansigt- til ansigt relationer, 2) nyinstitutionel teori og endelig 3) interaktionistisk
professionsteori.
Ad 1) Når der er tale om ansigt til ansigt relationer, sker der det, som Schütz betegner
som ”en idealisering af motivernes reciprocitet” (Schütz 1975:38). Det indebærer, at
aktørens for at motiver bliver til hans partners fordi-motiver og vice versa. Der indgår
altså her komplicerede spejlingsprocesser. Dette sker på baggrund af en viden med

afsæt i fælles relevanskriterier og dermed fælles forståelse (ibid:38). De to personers
motiver for handling hvirvles ind i hinanden og kan både medføre med- såvel som
modspil. Nærhed eller afstand.
Sygeplejerskens motiv for handling sætter jeg i relation til den ”naturlige indstilling”,
”forhåndenværende formål”, ”videnslager” og ”ingruppe” og ser denne sammenkobling
af begreber som en mulighed for en dybere forståelse af 1. ordens konstruktionen af
sygeplejefaglig ”metode”. Metodisk vil det være min dialog med sygeplejersken i formelle
og uformelle interviews, der vil være datakilden. Som det allerede er fremgået er
”in-grupper” karakteriseret ved fælles relevanssystemer. Derfor kan det forventes, at
sygeplejersker i en ”in-gruppe” interagerer på en konform og forudsigelig måde. Den
ene sygeplejerskes for-at motiv bliver til den andens fordi-motiv osv. Også min observation
af sygeplejerskens dialog med patienten vil udgøre et fokus i forhold til
sygeplejerskens motiv for handling. Graden af sygeplejerskens nærhed til patienten vil
jeg observere i forhold til de kropslige, verbale og mimiske udtryk, som gensidigt
kommer til udtryk mellem de to parter. Endvidere vil indgå en observation af i hvilken
udstrækning, at sygeplejersken tager hensyn til patientens konkrete udtryk i sine
handlinger.
Et interaktionistiske perspektiv på et ansigt til ansigt niveau er relevant for forståelsen af
konstitutionen af sygeplejefaglig ”metode”: Tilpasninger eller spændinger indbyrdes
mellem ”in-grupper” af sygeplejersker eller mellem sygeplejersker og andre faggrupper,
i særdeleshed lægen 30 , og mellem sygeplejersken og patienten forventes at have
betydning, idet motiv for handling kan findes i søgning efter social accept og
anerkendelse 31 .
Ad 2) Sygeplejerskers motiv for måden at handle på må også forstås i relation til en
anden type af interaktion. Det drejer sig om den organisatoriske kontekst, hvori
sygeplejen udspilles. Et organisatorisk felt er et begreb, der betegner et fællesskab
mellem organisationer indenfor et bestemt område. Ifølge nyinstitutionel organisationsteori,
som er funderet i et interaktionistisk perspektiv, tænkes et felt at rumme sin
egen historie, karakteristiske træk og dynamik, hvilket har betydning for, hvordan
eksempelvis eksterne reformer opstår, formidles og tolkes (Kragh Jespersen 2005:23-
24). Sygeplejerskers motiv for handling forudsættes i denne analyse at være betinget af
sygehusfeltets særlige karakter, men samtidig er sygeplejesken med til at skabe feltets
karakter ved måden, hvorpå hun handler. Mit fokus i denne analyse er dog ikke
konstitutionen af sygeplejefaglig metode på feltniveau, men på et mikrosociologisk
30
En undersøgelse af sygeplejerskens historie viser, at sygeplejersken altid har indgået og stadig indgår i
et afhængighedsforhold til lægen til trods for sygeplejerskers forsøg på at skabe en egen sygeplejefaglig
diskurs (Hedegaard 2005)
31
Ifølge Goffmans ”samhandlingsorden” handler mennesket på en måde, hvor det søger sin værdighed
bevaret (Jacobsen&Kristiansen 2004:43).

niveau. Men for at forstå dette niveau, må organisatoriske forhold som hierarkiske
strukturer, som bl.a. omfatter arbejdsdeling og dermed interaktioner på flere
organisatoriske niveauer samt organisationens relation med omverdenen, have opmærksomhed
32 . Set i lyset af en nyinstitutionel måde at betragte organisationer på (Røvik
1998), kan det tænkes, at ny reformer, som symboliserer effektivitet, fortjeneste og
fremgang, implementeres i organisationen og derfor spreder sig og medfører ændrede
måder for sygeplejersker at handle på. Sygeplejerskens motiv for handling vil imidlertid
på mikroniveau være afgørende for hendes måde at handle på. Konkret rummer
analysen derfor et empirisk fokus på ny tiltag, som på en eller anden måde får betydning
for sygeplejerskens metodeforståelse- og anvendelse og derved får konstitutiv karakter.
I forhold hertil rummer undersøgelsen sygeplejerskernes konkrete motiver for handling
samt empiriske spørgsmål som a) hvilken type af interaktion har fundet sted fra et
ledelsesmæssigt organisatorisk niveau til sygeplejerskernes konkrete praksisniveau og
b) hvilken indflydelse har ny metoder konkret for sygeplejerskers opgaveudførelse 33 og
endelig d) hvilken type af opgave er handlemåden rettet mod? Det er vigtigt at
understrege, at der ikke er tale om en organisationssociologisk undersøgelse. Dette ville
kræve en anderledes positionering og et andet datagrundlag, end det er tilfældet i min
analyse. Organisationsteoretiske begreber, som er betydningsfulde i forhold til at forstå
og forklare empiriske data inddrages i den udstrækning, at det skaber mening.
Med et fokus på kognitive strukturer er nyinstitutionel teori tæt forbundet med
videnssociologien, som den er udlagt af Berger og Luckmann (Scott 1995; Nielsen
2005). På mikroniveau lægges der vægt på dannelsen af lokale institutioner som unikke
32 Nyinstitutionalismen er opstået som en organisationssociologisk retning, hvor nøgle ræsonnementet er,
at organisationers omgivelser udvikler socialt skabte normer for, hvordan organisationer bør se ud med
hensyn til struktur, procedurer og ideologier. Omgivelserne bedømmer ikke organisationen udelukkende
udfra, hvor effektiv den er, men også udfra, hvorvidt man anvender de strukturer og bruger de procedurer,
som falder indenfor de socialt skabte konventioners krav til en moderne organisation (Røvik 1998).
Organisationsopskrifter forstås ifølge Røvik som en legitimeret opskrift på, hvordan man bør udforme
udsnit eller elementer af en organisation. Det er en opskrift som fænger, og som har fået en forbilledlig
status for flere organisationer (Røvik 1998:13)
32 Peter Dahler-Larsen har lavet en undersøgelse af organisationalisering af evaluering, hvor det fremgår,
at moderne kulturer konstruerer organisationer og knytter forventninger til dem om identitet, rationalitet,
hierarki, kontrol og ansvarlighed. Via evalueringskrav får man fænomenet organisation til at træde i
karakter som koordinerende, handlende og betydningsbærende social enhed (Dahler-Larsen 2001). Det
samme kan tænkes at være tilfældet for ”metodebegrebet” eller konkrete metodiske tiltag, der
implementeres i organisationen i sygeplejerskernes konkrete praksis.
33 Som Meyer og Rowan beskriver i artiklen: Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth
and Ceremony bliver populære organisationsopskrifter ofte opfattet som den samfundsmæssige
moderniserings organisatoriske udtryk. De fremstår som samtidens bedste redskaber for og symboler på
udvikling, effektivitet, fremskridt, fornuft og fornyelse, men udgør myter og sætter sig sjældent igennem i
den fremtrædende sociale adfærd (Meyer 1991). I mit syn på organisationer er jeg inspireret af Meyer og
Rowan, som har et åbent og dynamisk syn på organisationer. Organisationer hænger uløseligt sammen
med de værdier i samfundet, som gør sig gældende. Derfor vil fokus for begyndende
organisationsopskrifter allerede være at finde i for eksempel bekendtgørelser. Metodebegrebet kan meget
vel tænkes ind i en sammenhæng med udvikling, effektivitet, fremskridt, fornuft og fornyelse.
Spørgsmålet er om metodebegrebet sætter sig igennem i praksis. Eller i en del af praksis. Altså om der
sker en adoptering af metodebegrebet, motiveret af ”ægte organisationsinterne problemer”. Om der sker
det, Røvik kalder en ”rask tilkobling”, ”frastødning”, eller ”frikobling” (Røvik 1998: 146-149).

sociale dannelsesprocesser (Nielsen 2005:65). Nyinstitutionel teori indgår derfor i den
teoretiske databearbejdning i denne undersøgelse.
Ad 3) Problemformuleringens sidste spørgsmål, som drejer sig om de konsekvenser,
som konstitutionen af ”sygeplejefaglige metoder” har for udviklingen af sygepleje som
”profession”, inddrager et interaktionistisk professionssociologisk niveau. Jeg er
inspireret af Weber, som anså det for samfundsvidenskabens opgave 34 at undersøge
samfundsmæssige fænomener og de produkter og andre typer af konsekvenser, som
opstår som følge heraf; både i forhold til tilsigtede og ikke tilsigtede følger. Det drejer
sig derfor om at analysere det objektiverede videnslager, som sygeplejerskerne handler
ud fra, med henblik på at tydeliggøre konsekvenser for udviklingen af sygeplejen som
profession.
Fordi Sygeplejeuddannelsens Bekendtgørelse fra 2001 indebærer, at uddannelsen er
gjort til en ”professions” bacheloruddannelse og sygeplejen herved italesættes som ”en
profession”, inddrages dele af bekendtgørelsen undervejs i analyse- og fortolkningsprocessen
for at understrege lovgivernes forventninger til sygeplejersker i forhold til måden
de handler på og deres ansvar for at udvikle og udfolde disse handlemåder. Der er en
udbredt teoretisk opfattelse af, at det at tilhøre en profession indebærer, at udøverne er
relativt selvbestemmende i forhold til de ”metoder”, de anvender (Laursen 2004:28).
Derfor betragter jeg selve undersøgelsen af sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer
som en grundlæggende del af analysen af konsekvenser for udviklingen af sygeplejen
som profession. På det konkrete praksisniveau drejer det sig om at afgøre, hvordan
sygeplejerskerne påvirker de institutionelle rammer, hvori de virker som profession
Udgangspunktet i analysen er ikke en teoretisk definition af ”profession” 35 , men vil i
datagenereringsfasen fokusere på, hvad der foregår i sygeplejerskens arbejdsverden 36 -
herunder sygeplejerskens oplevelse af sig selv og sine handlemuligheder. Denne
oplevelse får hun bl.a. ved at spejle sig selv i sine omgivelser 37 , hvilket har indflydelse
på hendes eller ”in-gruppens” faglige identitet.
I bearbejdningen af data inddrages de professionsteoretiske begreber, som de empiriske
data - i et interaktionistisk perspektiv - lægger op til. Det drejer sig dels om ”det lokale
34 Weber kalder det for en ”virkelighedsvidenskab”, hvor det drejer sig om at forstå det særegne ved den
livsvirkelighed, som vi er omgivet af og befinder os i. På den ene side: sammenhængen mellem
kulturbetydningen af dens enkelte elementer, som de fremtræder i dag. På den anden side: årsagerne til, at
den historisk udviklede sig på den måde, den gjorde og ikke anderledes (Weber 1988: 88).
35 Dette er med den hensigt at bevare det eksplorative undersøgelsessnit og sikre et bredt udsnit af data.
Objektiveringen af, hvad sygeplejen som profession er og udvikler sig til, vil senere indgå i en kritisk
analyse.
36 Med undersøgelsens eksplorative karakter er det centrale, hvad sygeplejersken gør og siger, hvordan
der interageres og hvordan virkeligheden herved konstrueres. Med inspiration fra Glaser og Strauss kan
det formuleres som ”What is going on here?” (Glaser & Strauss 1965).
37 Goffman beskæftiger sig udfra en socialpsykologisk position med den betydning menneskets møde
med andre mennesker har for dets oplevelse af værdighed (Goffman 1959; Goffman 1993;
Jacobsen&Kristiansen 2004) )

professionelle projekt” (Sognstrup 2003; Larson 1977). Dette begreb bliver anvendt i
forhold til analyse af, hvordan sygeplejersker forhandler og fastholder deres særlige
position, når udgangspunktet tages i de institutionaliserede kontekstuelle betingelser,
som kan relateres til konstitutionen af sygeplejefaglig metode. Det drejer sig dels om
”organiseret autonomi” (Freidson 1994). Dette begreb bliver anvendt til at analysere,
om sygeplejersker besidder en legitimeret autonomi, der indeholder retten til at
kontrollere sit eget arbejde og modsætte sig andres kontrol.
De foreløbige konsekvenser af beskrivelsen af det metateoretiske niveau kan
opsummeres således:
Det ledende synspunkt er båret af en moderat socialkonstruktivistisk tilgang. Dette
indebærer en position, som tenderer det idealistiske/antirealistiske. ”Sygeplejefaglig
metode” er derved det, som det defineres til at være. Samtidig er der dog indeholdt det
synspunkt, at måden ”sygeplejefaglig metode” defineres på og måden, hvorpå sygeplejersker
faktisk handler ER virkelige og har mærkbare konsekvenser. Positionen
indebærer på den ene side en fænomenologisk tilgang rettet mod sygeplejerskers hverdagsliv,
hvor optikken hentes i Bergers og Luckmanns samt Schütz’ begreber ”social
rationalitet” og ”relevansstruktur”, som indebærer underbegreberne ”naturlig indstilling”,
”forhåndenværende kundskab”, ”videnslager”, ”in-gruppe” og ”motiv”. Positionen
indebærer på den anden side en webersk inspiration, hvor en forståelse af sygeplejerskernes
hverdagsliv også må indebære en fortolkning rettet mod, hvilke typer af
kulturelle og samfundsmæssige værdi-ideer, der er forbundet med relevansstrukturerne
samt hvilke konsekvenser disse har. Fortolkningen må uddybes med probabilistiske
forklaringer på sammenhænge i forhold til denne proces. Derfor sættes der fokus på
sygeplejerskernes motiv for handling, fordi en forståelse af selve hensigten med handlingen
bidrager i en forklaringsproces. Et redskab i denne proces er idealtyper, som er
konstrueret ved at rendyrke rationelle træk, som spredt findes i de genererede data. Når
1. ordens konstruktioner eller en begyndende forståelse i forhold til sygeplejerskers
motiv for handling sættes i relation til idealtyperne, som udtryk for konstruktion af 2.
orden, vil det være muligt at skabe forklaringer, der viser, at sygeplejerskernes motiver
ikke bare er rationelle, men at komplekse betydningsforhold og irrationelle faktorer
spiller ind. Gennem den weberske inspiration ligger et kritisk perspektiv, der dog ikke
må forveksles med afsigelse af værdi-domme. Perspektivet skaber imidlertid et
grundlag for at afdække skjulte mønstre og strukturer ved at søge bagom det sagte eller
måden, der handles på.
Den empiriske undersøgelses ramme forbliver på et mikrosociologisk analyseniveau,
hvor interaktionistiske teorier fra hhv. socialpsykologien, organisationssociologien og
endelig professionsociologien bidrager i en forståelses- og forklaringsproces.

Kapitel 4
Når forskeren deler faglige relevanskriterier med sit
forskningsfelt
Ifølge Simmel er det et dilemma, når man som samfundsforsker undersøger den kultur,
man selv er en del af (Simmel 1972). Simmel har beskæftiget sig med dette dilemma, og
jeg vil fremhæve en problemstilling, som optræder i min undersøgelse og inspireres af
Simmel i forhold til, hvordan dette problem kan håndteres.
Som sygeplejerske og nu sygeplejelærer deler jeg som forsker(studerende) selv en del af
sygeplejens relevansstrukturer, som de praktiseres i sygeplejerskernes hverdag, fordi jeg
selv har flere års erfaring fra sygeplejens praksis 38 . Disse relevansstrukturer gør det
naturligvis lettere for mig at kommunikere med sygeplejersker – også i forskningsøjemed.
Men de indebærer også en risiko for fejltolkninger i undersøgelsen, fordi jeg
netop ”risikerer”, på baggrund af den generelle tese om ”reciprokke perspektiver”, at jeg
tror, jeg ved, hvad sygeplejerskerne mener, når de gør eller siger noget bestemt. Det kan
betyde, at jeg undlader at registrere noget, der burde have haft min opmærksomhed.
Eller jeg lægger noget indforstået - en betydning, som jeg tror jeg deler med andre - ind
i en tolkning, som jeg reelt ikke har empirisk belæg for. Ifølge Simmel bør forskeren
ikke være involveret i feltets biografi, og hans observationer bør ske i overensstemmelse
med hans procedureregler og metodik fremfor hans commonsense viden. Konkret foreslår
Simmel, for at imødekomme dette ideal, at man påtager sig rollen som den fremmede
ved a) ikke at være bundet af venskabsbånd og lokaliteten eller optaget af
enkeltpersoner, b) den fremmede møder gruppen med en distinkt, objektiv attitude, som
rummer både nærhed og distance, ligegyldighed og deltagelse og c) at den fremmede er
fri af bånd, der på forhånd binder hans perception og forståelse (Simmel 1972:143-146).
Ifølge Schütz er forskeren endda kun involveret på baggrund af en kognitiv interesse
(Schütz 1975:52). For denne analyse har det betydet et forsøg på at kaste kendte sygeplejefaglige
relevansstrukturer af mig. Jeg har endvidere fravalgt sygehusafsnit, som jeg
igennem min funktion som sygeplejerske eller sygeplejelærer rundt om i landet har
særligt kendskab til. Jeg har derfor ikke været bundet af venskabsbånd og lokalitet.
Jeg vil forsøge at beskrive de problemer, jeg har oplevet i forhold til at påtage mig
rollen som ”den fremmede”. Jeg har oplevet, at min sygeplejefaglige baggrund har
været befordrende for dels at få skabt kontakt til sygeplejerskerne, dels at være til stede
mellem dem i deres hverdag. Kontakten med de sygeplejersker, jeg har fulgt, har været
præget af en gensidig interesse og åbenhed og har skabt en ramme af tillid og tryghed.
Dette har skærpet en etisk forpligtelse fra min side i forhold til sygeplejerskernes stillen
38 Jeg har arbejdet 10 år i hhv. somatiske og psykiatriske afdelinger. De sidste 10 år har jeg været
sygeplejelærer. Jeg har ikke inddraget ordet ”metode” i min undervisning, men har for eksempel
undervist i, hvordan sygeplejersken imødekommer patienten i forhold til forskellige typer af
problemstillinger.

sig til rådighed som forskningsobjekt. Men jeg kan ikke sætte mig ud over, at jeg er
styret af en særlig interesse. Denne bunder i et ønske om at skabe forståelse for ”sygeplejefaglig
metode” og derved skabe et muligt nyt grundlag for refleksioner og diskussioner
med henblik på at styrke sygeplejersker i en bevidst aktiv deltagelse i sygeplejens
udvikling. På denne måde er undersøgelsen ikke ubundet. Under datagenereringen har
det været en øvelse at balancere mellem nærhed og distance. Især har dette været tilfælde
i få (konkret to) situationer, hvor det, der begynder som uformelle interviewspørgsmål
udvikler sig til en diskussion, hvor jeg følelsesmæssigt er blevet for
engageret 39 . En normativitet fra min side har jeg haft vanskeligt ved at skjule i to typer
af situationer 1) De situationer, hvor en konkret måde at handle på i sygeplejerskens
samspil med patienten har medført en (ofte ubevidst) negligering af patienten som
menneske. Dette har afstedkommet diskussioner, som har været frugtbare for min datagenerering,
fordi det har uddybet sygeplejerskernes motiver for måden at handle på.
Min normativitet er kommet til udtryk i åbne, men også konfronterende spørgsmål til
sygeplejerskerne omkring deres metodeforståelse/- udøvelse 40 . 2) De situationer, hvor
jeg har oplevet, at sygeplejerskerne – til trods for en (for patienten) betydningsfuld
sygeplejefaglig indsats – kun har været i stand til at fremhæve den lægefagligt ordinerede
behandling som betydningsfuld. Her har jeg ikke kunnet skjule min forundring
over, at sygeplejerskerne ikke kunne se en sammenhæng mellem deres indsats og
patientens situation. Det gav i sådanne situationer anledning til sygeplejefaglige
diskussioner.
Dette har været lærerige oplevelser, fordi diskussionen som datagenerering på den ene
side kan fremkalde ægte, tydelige og præcise meningstilkendegivelser. På den anden
side risikerer den at blive for provokerende og konfronterende. Betydningen af at have
fornemmelse for, hvornår denne grænse overskrides, er vigtig. Fornemmelsen skærper
opmærksomheden på at styrke distancen med henblik på at værne om både informants
og forskers integritet. Men disse situationer har vist, at en ren kognitiv tilgang næppe er
39 Torben Beck Jørgensen skildrer i sin bog Forskning med følelse, hvordan forskeren igennem sin
forskningsproces ikke blot er styret af sin fornuft. Forskningen er eller bør være en rationel proces udfra
en idealistisk betragtning. Realistisk set mener Beck Jørgensen, at emotionelle og ikke bevidste processer
ofte er det, der egentlig ligger til grund for forskerens valg (Beck Jørgensen 2006:121). Jeg har igennem
dette projekts undersøgelsesproces mærket betydningen af, at jeg som person er redskabet for
produktionen af viden. Det har jeg oplevet dybt forpligtende, men forpligtelsen ligger på flere niveauer.
Bl.a. overfor aktørerne i feltet, men også over for det ekspliciterede formål, jeg har med undersøgelsen,
som ER styret – jævnfør Weber – af forskers interesser eller værdi-ideer.
40 Udfra sin oplevelse som forsker under et kvalitativt interview med en journalist, har Ida Schulz
beskrevet, hvordan interviewet kom til at dreje sig om en kamp om at definere virkeligheden (Schultz
2005:73-94). Jeg oplevede en enkelt gang under et interview en sådan kamp om at definere
virkeligheden. Det var under et formelt interview. Her blev mit sygeplejefaglige perspektiv dominerende,
hvilket var uhensigtsmæssigt i forhold til undersøgelsens videnskabelige karakter. Begrebet
magtpositioneringer – eller ”tango-positioneringer” anvendes om interviewsituationer, hvor den
interviewede gerne vil være den førende part (Staunæs&Søndergaard 2005:49-70). I mit konkrete tilfælde
ville vi begge forsøge at overbevise den anden om sit synspunkt, hvilket resulterede i en tango, hvor vi
ganske kortvarigt skiftedes til at føre, indtil jeg genvandt mine videnskabelige relevanskriterier.

tænkelig. Dette er i overensstemmelse med Webers synspunkt om, at forskeren er styret
af værdi-ideer (Andersen 2003:97-100). Netop derfor er jeg inspireret af såvel Simmel’s
begreb om ”den fremmede” og Schütz’ fastholden i ”den kognitive interesse”. Disse
mentale redskaber hjælper til at fastholde de videnskabelige relevanskriterier, som
tvinger mig til at fastholde de forpligtelser, der er forbundet med min problemformulering,
mit videnskabsteoretiske afsæt og min videnskabelige metode.
Endnu et problem - der er forbundet med det intersubjektive rum - er, når jeg som
forsker(studerende) påvirker aktørerne i feltet ved min tilstedeværelse. Ifølge Repstad
defineres forskningseffekt som den effekt, som forskeren med sin blotte tilstedeværelse
har på aktørerne i feltet og deres samspil som følge af, at de udforskes, og at de er
vidende om dette (Repstad 1987). At samspillet udspilles med informanternes viden om,
at forskeren har en faglig baggrund som sygeplejerske og sygeplejelærer og dermed er
vidende om, at vi har et sæt af fælles relevanskriterier, må formodes at øge forskningseffekten.
Ifølge Repstad risikerer dette at forårsage strategisk adfærd fra aktørerne i
feltet. Jeg har været bevidst om, at jeg selv i en eller anden grad kom til at sætte en
dagsorden ved at fokusere på ”metode”. Fordi jeg fokuserer på ”metode” og tillægger
det en betydning og en mening i sygeplejerskernes arbejde, er det ikke ensbetydende
med, at sygeplejerskerne gør det samme. Måske er ordet eller begrebet ikke en del af
deres kulturelle gods, og derfor tillægger de det ikke nogen mening eller betydning.
Men idet jeg fokuserer på et begreb, som relateres til deres fag, risikerer det at skabe en
faglig usikkerhed, som kan sætte sig igennem ved, at de enten undgår mig eller ændrer
deres adfærd strategisk. Konkret har sygeplejerskerne udtrykt usikkerhed, fordi de var i
tvivl om, hvad jeg undersøgte, når jeg fokuserede min forskning på ”sygeplejefaglige
metoder”. Men denne usikkerhed kunne jeg kun dele med dem og udtrykke, at hele
undersøgelsen netop gik ud på at belyse, hvad ”metode” i sygeplejen KAN være. At
sygeplejerskerne har mærket min oprigtige usikkerhed i forhold til, hvad sygeplejefaglig
”metode” er, kan have været medvirkende til at mindske forskningseffekten. Men jeg vil
ikke underkende det faktum, at min tilstedeværelse og mit ærinde, i den grad
sygeplejerskerne har haft tid til at registrere det, har påvirket deres adfærd, uden at jeg
på noget tidspunkt har bemærket det som en strategisk ændring af adfærd.
Med disse problemstillinger, knyttet til ”intersubjektivitet”, vil jeg igennem næste
kapitels fokus på ”objektivitet” nærme mig de videnskabelige relevanskriterier, som vil
skabe en sammenhæng mellem, hvad jeg beskriver som undersøgelsens værdimæssige
ramme og den faktiske videnskabelige adfærd.

Kapitel 5
Idealtypiske sygeplejefaglige metodekonstruktioner
uden værdidomme
Jeg vil definere og konkretisere ”idealtypebestemmelse”, fordi det fungerer som et
omdrejningspunkt for den type af videnskonstruktion, som forståelses- og fortolkningsprocessen
gennemgår.
Den mening, som er forbundet med de relevansstrukturer, der udgør vores forståelseshorisont,
fortæller noget om vores kultur. Det gør den, fordi meningen indeholder det,
der - ud af den uendelige mængde af muligheder i virkeligheden - findes betydningsfuld
(Weber 1988; Andersen 2003:65-129). Kultur er, ifølge Weber, forbundet med værdiideer,
som afgrænser en selekteret verden af ”se-muligheder” (Weber 1988). For min
analyse får denne weberianske betragtningsmåde betydning for det videnskabelige
relevanskriterium, der omfatter analysens ”objektivitet”. Dermed indikeres idealtypekonstruktion
som mulighed frem for teoridannelse. Overordnet er hensigten med
idealtypekonstruktioner i denne undersøgelse at bidrage som videnskabeligt redskab i en
hermeneutisk proces.
Historisk set har ”ideer”, ifølge Weber, haft en så stærk magt ved udviklingen af
samfundslivet, at det må være en samfundsvidenskabelig forpligtelse at beskæftige sig
med disse (ibid.). For denne analyse har denne antagelse to implikationer 1) Som en del
af en undersøgelse af de relevansstrukturer, der gør sig gældende og konstitueres i
forhold til ”sygeplejefaglig metode”, er det vigtigt at fokusere på, hvilke værdi-ideer,
der ligger indlejret heri, og hvorfra disse ideer historisk kan lokaliseres. Med inspiration
fra Webers analytiske greb her/der bygger undersøgelsens empiriske data på 4 udvalgte
cases, som er specialiseret indenfor sygeplejen. De fremstår som særegne cases. De er
ganske vist regionalt placeret indenfor samme område. Men de forventes at udgøre
forskellige subkulturer og dermed en illustration af her og der. Webers analytiske
skelnen i før og nu skærper opmærksomheden på samtidens kulturarv, som vi ikke kan
forstås løsrevet fra. Denne arv beskrives i kapitel 8-11 under En kulturel og historisk
kredsen om sygeplejefaglig ”metode”, som udgør den forforståelse, der hjælper til at
fokusere undersøgelsen. 2) Som det allerede er fremgået er min analyse ikke
”objektiv” 41 i naturvidenskabelig forstand. Videnskab opfattes ikke som en afspejling af
”virkeligheden” og udfra en korrespondanceteori, hvor der kun findes en sand
afspejling. Skabelsen af viden er, i overensstemmelse med konstitutiv teori, med til at
skabe virkeligheden blandt flere mulige måder (Bo 2004). Menneskelige fænomener
taler ikke for sig selv. De skal tolkes (Berger & Kellner 1982:17). Ingen virkelighed
lader sig fremstille uafhængig af de forestillinger, vi har om dem. Som Glavind Bo
udtrykker det:
41 Objektiv i betydningen frigjort fra alle værdier (Andersen 2003:101)

At tale om upåagtede mønstre og strukturer er en understregning af den
fænomenologiske pointe, at ”det skjulte” alene er skjult for os i kraft af
manglende opmærksomhed eller vores særlige perspektiv. At skabe viden og
afdække upåagtede mønstre og strukturer handler ikke kun om at opdage nye
aspekter ved den sociale virkelighed. Disse aspekter ”opdages” i stor udstrækning
ved at sætte ord på og definere dem og definitionen i en analyse af et
forskningsinterview sker i et samspil mellem de interviewedes egne forståelser,
almen viden og kulturelle forståelser samt teoretiske begreber (Bo 2004:13-14).
Dette kan relateres til Schütz’ skelnen mellem 1. grads og 2. grads analyser. Forskerens
konstruktioner er af 2. orden. Men processen i retning mod disse konstruktioner
indebærer, at viden skabes, når forskeren undervejs sætter sine forståelseshypoteser i
spil. Det, der således sikrer, at analysens resultater ikke bunder i subjektivisme fra
forskers side, er videnskabelige relevanskrav, forbundet med ”videnskabelig epoche” 42
(Schütz 2005:9). For denne undersøgelse har det den betydning, at jeg inddrager flere
analytiske niveauer i konstruktionen af viden. Kvale skelner mellem tre analytiske
tolkningsniveauer: analyse på 1) selvforståelsesniveau, 2) commonsense niveau og 3)
teoretisk niveau (Kvale 1987). Jeg anvender disse analytiske niveauer med henblik på at
klargøre mine præmisser for de endelige forståelseskonklusioner. Idealtypekonstruktioner
er et middel i denne proces. Herved sikres gennemsigtighed i analysen. Det
betyder også, at der ikke afsiges værdimæssige domme i forhold til ”de bedste
metodedefinitioner og anvendelser”, ”de bedste konstitutive faktorer” eller ”de bedste
konsekvenser”. Videnskabelig epoche betyder i den sammenhæng at kunne sætte sin
egen subjektivitet og sine værdier i parentes. Forskeren må herved fastholde adskillelsen
af det, som ”er” og det som ”bør være” (Weber 1988).
Dannelsen af idealtyper forudsætter særlige relevanskriterier for at opnå videnskabelig
gyldighed. Idealtyper er tankekonstruktioner, som skabes i et spændingsfelt mellem den
empiriske virkelighed og forskerens evne til at fange den empiriske virkelighed på en
logisk og systematisk sammenhængende måde. Idealtypen konstrueres ikke som et
billede af virkeligheden, men ved en ensidig betoning af et eller flere synspunkter, som
findes spredt og med uklare grænser, og som ved hjælp af den logiske databearbejdning
danner et helhedsbillede (Weber 1988). Weber henviser til Immanuel Kant, hvis
grundtanke moderne erkendelsesteori går tilbage til. Ifølge Kant kan begreber ikke være
andet end tankemæssige redskaber, der tjener det formål at nå til åndsmæssig
42 Schütz opererer med flere udlægninger af ”epoche”, som betyder ”at sætte i parentes”: 1) ”Den
fænomenologiske epoche”, hvilket vil sige ”ophævelsen af vores tro på verdens realitet som et redskab til
at komme ud over den naturlige indstilling gennem en radikalisering af den kartesianske filosofis
metodiske tvivl” (Schütz 2005:107). 2) ”Den naturlige indstillings epoche” ophæver ikke troen på den
ydre verden, men tværtimod tvivlen om dens eksistens. Det, mennesket i den naturlige indstilling sætter
parentes om, er den tvivl, at verden og dens genstande kunne være anderledes, end de synes at være
(ibid.). 3) ”Den videnskabelige indstillings epoche” betyder, at der sættes parentes om a) subjektiviteten
hos tænkeren som et menneske blandt sine medmennesker, b) hverdagslivets orienteringssystem og c) den
fundamentale angst og det pragmatiske relevanssystem, der udspringer heraf (Schütz 2005:133).

eherskelse af det empirisk givne. Hvad der imidlertid karakteriserer den type af begreb,
som Weber kalder idealtyper, er en omhyggelig og præcis konstrueret begrebsdannelse.
Denne skal ikke forstås som et mål, men som et middel til at opnå erkendelse af
sammenhænge, som er betydningsfulde udfra individuelle synspunkter. Når begrebet
eller idealtypen anvendes, skal dens karakter af ideel tankekonstruktion fastholdes,
sådan at den ikke forveksles med virkeligheden (Weber 1993:29-55; Weber 1988)
Idealtyper er karakteriseret ved a) at de bliver sat ind i en historisk sammenhæng, b) at
de viser – ikke det generelle 43 – men det særlige ved socialt konstruerede fænomener og
c) at de er gensidigt udelukkende. Der foretages forskellige grupperinger af datamaterialet,
indtil der udfra kvaliteterne kan konstrueres rammende idealtyper (Eneroth 1984).
Det drejer sig om at ordne den empiriske virkelighed ved tankens hjælp på en måde,
som gør krav på empirisk sandhed. Det forpligter: de særlige krav til konstruktionen af
idealtyper 44 - for at de kan opnå videnskabelig gyldighed - er ifølge Schütz dels kravet
om logisk konsistens, dels kravet om subjektiv tolkning og endelig kravet om
tilstrækkelighed. Den konkrete konstruktion af idealtyper/modeldannelser vil blive
beskrevet fortløbende under den empiriske undersøgelse.
• Kravet om logisk konsistens, som omfatter den formelle logik 45 , drejer sig for
denne undersøgelse om at eksplicitere forholdet mellem præmisser og konklusion
og dermed tydeliggøre begrundelser og værdipræmisser. At tydeliggøre de
begreber, som idealtypen bygger på, og som begrundes empirisk, skal være
konsistente og modsigelsesfrie. Weber understreger i denne sammenhæng betydningen
af, at teorien ikke får herredømmet over empirien (Weber 1988; Andersen
2003:117). Den er ikke ren induktiv, fordi dens resultater ikke udelukkende
udspringer af rene empiriske data, som for eksempel anvendes ved undersøgelser,
der bygger på grounded theory 46 eller empirisk analytisk 47 metode. Den er ikke ren
deduktiv, fordi den ikke på forhånd har et sammenhængende begrebsapparat,
43
Idealtyper er ikke knyttet til det generelle, forstået som en abstraktion i aristotelisk forstand. En almen
”forestilling”, en ”abstraktion” eller et ”almenbegreb” udtrykker en forståelse for den ”natur”, som er
fællesbegreb (Stigen 1992:114-115), og som Weber kalder ”artsbegreber” (Andersen 2003:116). Det
særlige ved idealtyper er deres specifikke kulturbetydning og er derfor en særlig form for abstraktion.
44
Schütz anvender ikke begrebet ”idealtyper” men begrebet ” en videnskabelig model”. Modellen udgør
en konstruktion af en sektor af den sociale verden, hvori der kun sker de typificerede begivenheder, som
er relevante for forskerens særlige problem (Schütz 1975:49, 53-55)
45
Den formelle logik stammer oprindeligt fra Aristoteles og omfatter både begrundelser nedefra og
oppefra
(Føllesdal 1990: 38)
46
Grounded Theory er en videnskabelig metode, som blev udviklet i løbet af 1960erne af Glaser og
Strauss som et oprør mod tendensen til ensidig fokusering indenfor sociologien på verificering og test af
teorier. Den fremhæver betydningen af at forankre teoriudvikling i konkret, empirisk
forskningsvirksomhed (Andersen 1998:89). I modsætning til idealtypekonstruktion er dens mål at
konstruere teori, der gengiver virkeligheden.
47
Den empiriske analytiske videnskabstradition hævder, at al viden stammer fra sanseerfaringer og tager
afstand fra ikke kontrollerbare kilder som grundlag for erkendelse (Andersen 1998:59). Denne
videnskabstradition ligger betydeligt fjernere fra Webers idealtypiske konstruktioner end Gounded
Theory, fordi den ikke interesserer sig for den subjektive dimension af videnskonstruktion.

hvorunder alle data kategoriseres og bearbejdes. I stedet er den bundet på
betydningen af aktørernes meningsunivers. Som forsker må jeg stille skarpt på de
kvaliteter, jeg finder, er typiske, og som i karikeret form kan danne grundlaget for
konstruktionsdannelser.
• Kravet om subjektiv tolkning drejer sig om, hvordan det er muligt at fatte subjektiv
mening videnskabeligt. For Schütz indebærer dette to forhold: a) Forskeren må
konstruere egne tankegenstande, som erstatter commonsense tænkningens tankegenstande
gennem konstruktion af en idealtype, som kan rumme typificerede
begivenheder, der er relevante for forskerens særlige problem. b) Idealtypen skal
være åben for kontrol. Forskeren må sikre sig en progression i konstruktionsprocessen,
indtil den ikke kan føre til yderligere præcisering af idealtypen. Der
skal være empirisk belæg for den. Empirisk såvel som teoretisk belæg testes af
andre ph.d. studerende og forskere. De må forholde sig til såvel logisk konsistens
som til, at der i data reelt findes belæg for undersøgelsens fortolkninger, begreber
og idealtyper (Kristiansen&Krogstrup 1999:207-210). At udarbejde denne undersøgelse
og afhandling er foregået i et hybridt rum mellem feltarbejde i den kliniske
sygeplejepraksis, Institut for Sociale Forhold og Organisation - AAU, Sundheds
CVU, Nordjylland, Ph.d. netværket i Viborg 48 og Aarhus 49 og Nursing School,
University of Auckland 50 . Også i situationer af mere privat og uformel karakter,
hvor der har været tilgængelige diskussionspartnere, har jeg fortalt om mine data,
fortolkninger, metoder og konstruktioner med bl.a. det formål at udfordre mine
fortolkninger og idealtypekonstruktioner. Disse relationer har givet anledning til
mange og betydningsfulde reaktioner på mine konkrete handlinger og forståelseshypoteser.
Reaktionerne har derved indgået i processer af kommunikativ validering.
Bare at formulere dele af mit projekt i ord har været en konfrontation med
mit arbejde, fordi det ofte har krævet en eksplicitering af forhold, som for mig har
været indforstået. Det har ofte givet anledning til frugtbare diskussioner i forhold
til min forståelse og undersøgelsens progression, hvorved min forforståelse
konstant er blevet udfordret.
• Kravet om tilstrækkelighed omfatter det kriterium, at aktører i det observerede felt
skal kunne forstå og genkende sig selv i de konstruerede idealtyper. Respondent-
48 Ph.d. netværket i Viborg udgør en kreds, der er et komplement til både de forskeruddannelser, som
deltagerne er indskrevet i og til CVU Midt-vest’s bestræbelser på at opbygge et forskningsmiljø. Men den
falder ikke sammen med nogle af dem. Kredsen har sin egen logik og arbejdsmåde. Den ledes af lektor
ved Uppsala Universitet Karin Anna Pedersen og professor Staf Callevaert.
49 Ph.d. netværket i Aarhus er i regi af Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.
50 Som en del af denne ph.d. uddannelse har jeg haft mulighed for et tre måneders ophold på Centre of
Evidence Based Nursing, University of Auckland, New Zealand, hvor jeg fremlagde mit projekt dels for
sygeplejersker i den kliniske praksis, dels for andre ph.d. studerende og forskere på School of Nursing.
Jeg havde hyppige samtaler og diskussioner med samarbejdspartnere. Det var påfaldende, at min
undersøgelses foreløbige resultater kunne genkendes af samarbejdspartnere i såvel den kliniske praksis
som på instituttet.

validering er således et udtryk for, at informanterne gyldighedsbedømmer datamaterialet
(Kristiansen&Krogstrup 1999:212). For denne analyse har dette kriterium
været en væsentlig kilde i en hermeneutisk erkendelsesproces. Både undervejs
under selve datagenereringen, hvor forståelseshypoteser hele tiden blev sat i
spil og ledte til nye hypoteser. Men også rapporter, som er udarbejdet undervejs i
forbindelse med hver enkelt case og udsat for kontrol af det observerede felt, har
været så stærke læringsprocesser, at det fortjener at blive uddybet i et særskilt
afsnit 51 . Et empirisk fokus på ”sygeplejefaglig metode” er forpligtende.
Forpligtelsen er rettet mod såvel forskers dialog med sygeplejersker som observation
af det, sygeplejersker gør. Det drejer sig om at forstå ”indefra” på
sygeplejerskernes præmisser, svarende til 1. ordens iagttagelser.
5.1 Modsætningsfyldte respondent valideringer
En problemstilling i forbindelse med respondent validering af udarbejdet rapport, som
blev sendt til udvalgte repræsentanter for det konkrete sengeafsnit, drejer sig om
modsætningsfyldte svar fra respondenterne.
Rapporten bygger på en analyse, der ligger mellem selvforståelses- og commonsense
niveau, hvilket forpligter mig til at forsøge at forstå på informanternes præmisser og at
fortolke i forhold til almen kendte begreber (Kvale1987:172). I forbindelse med en
enkelt case oplevede jeg at få modsætningsfyldte respondentsvar i forlængelse af den
udsendte rapport 52 . Det kan illustreres ved at fokusere på to af de skriftlige svar: et fra
afdelingssygeplejersken og et fra en sygeplejerske 53 . Svaret fra afdelingssygeplejersken
rummede bl.a. følgende formulering:
Jeg er forundret over, så meget du lægger din egen meget subjektive fortolkning
ind i din beskrivelse af (senge)afsnittet. Jeg oplever, at dine mange konklusioner
er voldsomt forenklede og bliver draget på meget spinkelt grundlag – taget i
betragtning, hvor kategoriske de ofte bliver præsenteret.
Svaret fra sygeplejersken rummede bl.a. følgende formulering:
Så har jeg fået læst din rapport et par gange og jeg må indrømme, at jeg er blevet
meget imponeret over, hvor meget du rammer plet, især din beskrivelse af
sygeplejen i et skæbnesvangert spændingsfelt.
Afdelingssygeplejersken har taget rapporten som udtryk for en vurdering af sygeplejen i
sengeafsnittet. Mine beskrivelser i rapporten, som jeg kan se ind imellem er skarpe, er
51 Denne rapport har været sendt til udvalgte repræsentanter for den konkrete case: oversygeplejerske,
afdelingssygeplejerske og to sygeplejersker.
52 Dorthe Staunæs og Dorte Marie Søndergaard har i forbindelse med et forskningssamarbejde med en
stor dansk virksomhed oplevet en nogenlunde lignende problemstilling. Denne problemstilling relaterer
de dels til, at formålet med at gå i dialog med de udforskede ikke er at opnå eller konsolidere en
konsensus mellem forsker og felt, dels betydningen af opmærksomheden rettet på gensidige
positioneringer og magt (Staunæs &Søndergaard 2005:49-72).
53 For at kunne anvende disse citater, er tilladelse fra begge aktører indhentet.

af afdelingssygeplejersken forstået som konklusioner, men er ment som forståelseshypoteser.
Hun skriver:
Læsning af rapporten har givet stof til eftertanke, men jeg mener ikke, du yder
sygeplejen i (senge)afsnittet retfærdighed. Jeg mener, at din baggrund som psykiatrisk
sygeplejerske og mange år som underviser står i vejen for en – efter min
opfattelse – rimelig vurdering af vores afsnit, og hvad der foregår her. Du tegner
et billede, hvor du faktisk siger, at der ikke finder selvstændig sygepleje sted. Jeg
er enig i, at vilkårene er meget hårde, men i forbindelse med at sygeplejerskerne
udfører alle opgaverne – instrumentelle eller ej – evner de at udføre en sygepleje
og en omsorg, som er meget flot. Vi får op til flere gange om ugen kort og breve
fra taknemmelige patienter og pårørende. Dette ville ikke være tilfældet, hvis
tingenes tilstand vitterlig var, som du beskriver dem.
Jeg har på intet tidspunkt haft til hensigt at vurdere sygeplejen, men jeg kan nu godt
forstå, at rapporten kan læses sådan 54 . Det er undersøgelsens problemformulering, der
har været styrende for udarbejdelse af rapporten. De belæg, som jeg har for mine
forståelseshypoteser/foreløbige konklusioner med relevans for problemformuleringen,
er ikke alle beskrevet i rapporten, hvilket ville have medført en meget omfangsrig
rapport. Men disse kunne have bidraget til at tydeliggøre formålet med rapporten.
Endvidere er det mit helhedsindtryk af sygeplejerskernes oplevelser, der refereres til i
rapporten, og endnu ikke typer af eksisterende relevansstrukturer.
En kritisk selvvurdering i forhold til de videnskabelige relevanskriterier, der er
forbundet med at påtage sig rollen som ”den fremmede”, har været en konsekvens af
denne oplevelse. At forskellige aktører ser og oplever noget forskelligt, tydeliggør
endvidere diversiteten af perspektiver i feltet som udtryk for typer af relevansstrukturer,
der gør sig gældende. Det er netop sådanne forskelle, der danner grundlaget for at kunne
typificere viden som grundlag for at konstruere idealtyper.
54 Denne problemstilling har jeg bearbejdet flere gange. Først og fremmest har jeg mødtes med
afdelingssygeplejersken. Mødet var dels en opfølgning af den korrespondance, der er fulgt efter min
rapport til afdelingen. Dels for at få afsluttet samarbejdet på ordentlig vis. Dialogen var præget af
gensidig åbenhed. Dernæst har jeg naturligvis diskuteret problemstillingen med min vejleder og endelig
har jeg i anonymiseret form præsenteret den til et lukket seminar i ph.d. netværket i Viborg. Blandt
forskerfolket synes der at herske stor uenighed om respondentvalidering i det hele taget, hvilket naturligt
kan forstås i lyset af forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Min efterfølgende tvivl i forhold til
værdien af denne type af respondentvalidering har omfattet den type, der ligger i det at udarbejde en
rapport i forhold til hver case.

Kapitel 6
En uddybning af kritik samt opsummering af den
videnskabsteoretiske position
En uddybning af kritikpunkter, der kan rettes mod undersøgelsens metateoretiske
grundlag:
Der er allerede redegjort for Collins sammenhængende kritikpunkter af Bergers og
Luckmanns fænomenologiske position. Også Frank Welz kritiserer Schütz’- og i
forlængelse heraf også Bergers - fænomenologi i sin analyse, hvor han sammenstiller
Schütz og Husserl (Welz 1996). Kritikken indebærer, at Schütz i sin fænomenologi,
som relateres til den nykantianske lære, bruger Husserls fænomenologi som middel til at
nå målet om at undersøge erkendelse som konstruktion. Det bliver herved tankens
universelle sociale struktur, der er central for Schütz. En struktur, som ifølge Welz
allerede a priori er indlejret i Shütz fænomenologi og derfor en slags absolutisme, der
”hemmeligt” er indeholdt i hans livsverdensteori. Dette betragtes af Welz som en
undergravning af ånden i den fænomenologiske filosofi (ibid:210). Fænomenologien
som transcendaltalfilosofi indebærer en suspension af de antagelser, vi gør os i den
naturlige førfilosofiske indstilling (Zahavi 2003:123). Epoche stammer fra græsk og
betyder tilbageholdende, afstående. På engelsk udtrykkes det i ”bracketing” og
”suspension of judgment” (Hummelvoll&Barbosa da Silva 1996:27). Transcendentalfilosofien
har forskningmetodiske implikationer: ”Bracketing” betyder at sætte sine
fordomme og meninger i parentes, mens forskeren deltager, iagttager, beskriver, forstår
og tolker et fænomen. Dette betyder, at forskeren skal frigøre sig fra sin
referenceramme og teori. Når forskeren således er sig sin for-forståelse bevidst, bliver
det muligt at lægge denne til side og møde fænomenet åbent og naivt (ibid).
Udgangspunktet for Schutz’ er imidlertid, at observatøren ikke er forudsætningsløs i
den forstand at han ikke gør brug af den viden, han allerede besidder om feltet og den
problemstilling, han har rejst. Forudgående forudsætninger og ikke mindst bevidsthed
og refleksion over disse har en central betydning (Kristiansen& Krogstrup 1999:84).
Herved pointerer Welz et centralt område, hvor Schütz adskiller sig fra Husserls
transcendentalfilosofi. En naturlig konsekvens af Schütz tænkning er, at viden betragtes
som en social konstruktion, hvor disse sociale videnskonstruktionsprocesser gøres til
genstand for undersøgelse. Den sociale rationalitet ligger som en åben erkendt præmis i
en sådan undersøgelse og viser den optik, undersøgelsen sker igennem. ”Suspension of
judgment”, som betyder at gøre så neutral, nøjagtig og korrekt en beskrivelse som
muligt, forudsætter at forskeren frigør sig fra forudfattede meninger om de personer, der
indgår som aktører i undersøgelsen og om det fænomen, som undersøges
(Hummelvoll&Barbosa da Silva 1996:27). Den type af forudsætningsløshed, som ligger
indlejret heri svarer til, at forskeren ikke har ret til at afsige værdidomme, hvilket er helt

i overensstemmelse med Schütz’ tilgang, som samtidig skaber et grundlag for at opstille
videnskabelige relevanskriterier (Schutz 1975).
Welz påpeger endvidere, at det husserlske ”Ego” af Schütz gøres til centrum for
subjekters konstitution af verden, hvor erfaringsskemaer socialt bestemmer indhold
(ibid:205,210). I modsætning til Husserls måde at forstå ”Ich” på, opbygger Schütz sit
begrebsapparat på en måde, hvor betingelserne for ”Ich” udelades. Som konsekvens for
Schütz’ forskningsmetodologi kommer der til at mangle forskellige detaljerede
analysealternativer i en mikrosociologisk verden, hvor forståelse er central. Betingelserne
for den oplevede virkelighed må, ifølge Welz, betragtes som reale og han påpeger
det problematiske i, at samfundet som sådan bliver det samme som subjekters viden om
samfundet (ibid:207). Welz kritik rammer herved det samme kritikpunkt, som Collin
fremførte. Den sociale realitet kommer udelukkende til at bestå af subjekters tænkning
om den. Fordi Schütz ikke inddrager disse faktorer forfalder han til udelukkende at
anvende deskriptive studier. I forhold til min undersøgelse har jeg forsøgt at redegøre
for, hvordan dette problem søges imødekommet ved, med inspiration fra Weber, dels at
søge efter forklaringer dels at fokusere på konsekvenser af konstitutionsprocesser. Men
jeg erkender, at en konsekvens af at tage udgangspunkt i aktørernes livsverden betyder,
at det deskriptive niveau bliver dominerende og at jeg udelader samfundsteoretiske
begreber. Disse ville kunne være anvendt til en anderledes kritisk stillingtagen til
subjekters konstitution af virkeligheden. Som Twenhöfel påpeger, er Weber metodologisk
ganske vist interesseret i causale tolkninger. Men interessen er mere orienteret mod
teleologiske formålsrationelle forklaringer end dispositionale – som eksempelvis kunne
ske ved hjælp af Bourdieus habitus- og kapitalbegreb - og intentionale forklaringer
(ibid:230). Jeg forsøger dog at imødekomme kritikken ved netop at tage afsæt i en bredt
funderet motivforståelse, hvor den sociale rationalitet er central. Forståelsen er rettet
mod de typer af motiv, som er afledt af enten for-at motiver og fordimotiver, hvilket
ikke udelukker affektive, traditionsbundne eller andre typer af grunde. Det bevidsthedsbegreb,
som indgår i min undersøgelse lægger sig således ikke op af den forståelse,
som Twenhöfel fremfører med henvisning til Schütz, hvor det udelukkende er bevidste
motiver, der tiltrækker sig opmærksomhed (ibid:231).
Månson referer til, at Weber til trods for, at han i sin forståelsesmetode benytter sig af
en empatisk indlevelse, klart lægger sig op af en rationelt begrundet forklarende
forståelse (Månson 1996:90). Dette afspejler sig i hans idealtypekonstruktioner, hvor en
rendyrkelse af målrationel adfærd som adfærdsmotivation føres ud i yderste konsekvens
(Bruun 1996:38). Fremfor at anvende en forstående psykologi anvender Weber eksempelvis
nationaløkonomiens abstrakte model homo oeconomicus (et karrikeret menneske,
som altid stræber efter maksimalt udbytte ved minimal indsats og som desuden har
fuldstændig kendskab til priser og varer på markedet) som en slags idealtype, menneskers
handlinger kan forstås i forhold til (Månson 1996:90; Bruun 1996:38). En

konsekvens heraf er, at målrationel adfærd kan tolkes som et ideal, hvilket dog - med
henvisning til Weber - er væsentligt at understrege ikke er tilfældet. I min undersøgelse
udelukker det at arbejde med idealtyper ikke et bredere forklaringsniveau, idet
fortolkninger, som relaterer sig til idealtyper kan bidrage til at tydeliggøre
virkelighedens irrationelle kontingens.
De endelige konsekvenser af beskrivelsen af det metateoretiske niveau kan opsummeres
således:
Begreberne ”objektivitet” og ”intersubjektivitet” har gennem beskrivelsen af
undersøgelsens ledende synspunkt været centrale omdrejningspunkter. Begreberne er
beskrevet i forhold til 1) den optik, hvormed undersøgelsens empiriske datagrundlag
genereres, og i forhold til 2) forskers relation til undersøgelsesfeltet.
Ad 1) Sygeplejersker har part i at skabe den virkelighed, som de er del af. Den objektive
virkelighed er derfor det, sygeplejersker, blandt andre, gennem deres fortolkninger og
menings- og handlingsytringer er med til at gøre den til. Fordi sygeplejersker betragtes
som ”professionelle”, tillægges de i denne undersøgelse en særlig rolle i forhold til at
definere, skabe og udvikle deres sygeplejefaglige metoder eller handlemåder. Et fokus
på ”den sociale rationalitet” med de underbegreber, som er beskrevet og
operationaliseret, skaber et grundlag for at udforske, hvordan virkeligheden, når det drejer
sig om ”sygeplejefaglig metode” er objektiveret, hvordan denne objektivering danner
grundlaget for internaliseringsprocesser og derved har betydning for italesættelser
eller andre handlemåder. Udforskningen drejer sig endelig om, hvordan virkeligheden er
påvirkelig af lige præcis den måde, som de enkelte sygeplejersker eller ”in-grupper” af
sygeplejersker handler på gennem eksternalisering. Den objektive virkelighed, som
drejer sig om sygeplejefaglig metode, udspilles derved i et intersubjektivt rum af interagerende
aktører. Relevansstrukturer bestemmer indholdet i og måden, hvorpå
sygeplejersker tænker og handler, når fokus er ”sygeplejefaglig metode”.
Ad 2) Forskeren har part i den virkelighed, som hun ønsker at undersøge. Intersubjektiviteten
drejer sig om, at forskeren - især fordi hun deler faglig baggrund med sygeplejerskerne-
kan tage ting for givet og derfor ikke se fænomener, der har sammenhæng
med definitionen af, konstitutionen af og konsekvenserne af ”sygeplejefaglig metode”.
Intersubjektiviteten drejer sig også om, at forskeren risikerer at påvirke aktørerne, så
deres handlinger ikke er et udtryk for deres vante måder at tænke og arbejde på. Endelig
drejer intersubjektiviteten sig om, at både aktører i undersøgelsesfeltet og forskeren ikke
kan ses isoleret fra den historiske udvikling og den kultur, som de er del af. Dette har
betydning for det, de interesserer sig for, og det de ser. En måde at håndtere denne
situation som forsker er at have opmærksomheden rettet mod værdi-ideer. Jeg må
påtage mig rollen som den fremmede i et forsøg på at nærme mig den objektive
virkelighed, som den opleves af aktørerne i feltet. Jeg må forsøge at tilsidesætte mine
egne værdier, hvilket i praksis har vist sig i enkelte situationer at være vanskeligt, men

dog muligt, når de beskrevne videnskabelige relevanskriterier og rollen som den
fremmede, fastholdes. Endvidere benytter jeg mig af det weberske redskab idealtypekonstruktion,
hvor en rendyrkning af fremtrædende diffuse og spredt forekommende
værdi-ideer, som viser sig i de empiriske data, gøres til genstand for karikerede
konstruktioner. Disse strengt rationelle konstruktioner kan herefter pragmatisk anvendes
til at påpege særlige omstændigheder, der gør sig gældende i sygeplejerskernes
objektiverede virkelighed.
En fænomenologisk hermeneutisk inspiration fra Berger og Luckmann med særlige
bidrag fra Schütz og Weber skaber en analyse- og fortolkningsproces, der er forpligtet
overfor de aktører, der stiller sig til rådighed i denne undersøgelse. En forståelse og fortolkning
af virkeligheden bør derfor ske på en måde, hvor aktørerne kan genkende sig
selv og deres virkelighed. Fænomenologien såvel som den anvendte hermeneutik er
derfor forpligtet på et deltagerperspektiv. Hermeneutikken, som den anvendes, skaber
imidlertid mulighed for at fortolke deltagernes menings- og handlingsytringer i et forsøg
på at forstå og forklare sammenhænge i forhold til, hvorfor ”sygeplejefaglig metode”
skabes og ændres, som det er tilfældet. Disse fortolkningsprocesser bør dog stadig ske
indenfor rammen af de videnskabelige relevanskriterier, der er beskrevet, sådan at det
ikke er objekter i den ydre virkelighed, der i sig selv tillægges betydning. Commonsense
udlægninger og teoretiske analyser bør derfor understøtte de forståelsesprocesser, der
altid bør tage afsæt i et deltagerperspektiv – også udtrykt som analyse på
selvforståelsesniveau.
Med et ledende synspunkt, som har menneskers livsverden som det centrale udgangspunkt
for forståelse, er en metodologisk implikation at anvende deltagende observationsstudie
som videnskabelig metode, hvor dialog med sygeplejersker og observation
af deres handlinger udgør grundlaget for at generere data. Et multiple casestudie som
design skaber mulighed for at studere sygeplejersker som de primære aktører i særegne
kontekstuelle rammer. Dette skaber en mulighed for at kunne sammenligne data på
tværs af cases. Men der er endnu ikke redegjort for en definition eller praktiske
problemstillinger for hverken casestudium eller deltagende observationsstudie. Dette vil
jeg nu gøre for herefter i 2. del af studiets forudsætninger at indkredse kulturelle og
historiske dimensioner i forhold til ”sygeplejefaglig metode”.
Kapitel 7
Forskningsmetodologiske præciseringer
Det er vigtigt at skelne mellem forskningsdesign- og metode. Hensigten med et forsk-
ningsdesign er at sikre, at de beskrivelser og forklaringer, der er konstrueret, skaber de
bedste muligheder for at svare på en entydig måde på de spørgsmål, forskningen har
rejst (DeVaus2001:9). Det drejer sig på den måde om undersøgelsens logiske struktur.

Derved adskiller forskningsdesign sig fra forskningsmetode, som drejer sig om, hvordan
data genereres (ibid). Med beskrivelsen af undersøgelsens videnskabsteoretiske forudsætninger
er designet allerede under konstruktion, og det er antydet, at et casestudium er
et design, som kan sikre en logisk struktur på denne undersøgelse. Jeg vil indlede med
at definere, hvad et casestudium som design betyder for denne analyse, præcisere
designet samt redegøre for valg af cases og betydningen af sekventielle caseforløb.
Herefter vil jeg med udgangspunkt i den triangulering af data, som deltagende observationsstudie
som metode indebærer, redegøre for de typer af datakilder, der systematisk
anvendes i undersøgelsen for hver case.
7.1. Casestudium som design mellem teoritest og teorigenerering
Robert Yin er med sin kvalificering af casestudier som videnskabeligt design en forfatter,
der ofte henvises til i forbindelse med casestudier (Andersen 1997), (Maaløe
2002), (De Vaus 2001), (Kvale 1997). Yin definerer casestudium således:
1. A case study is an empirical inquiry that
• investigates a contemporary phenomenon within its real-life context,
especially when
• the boundaries between phenomenon and context are not clearly evident.
2. The case study inquiry
• copes with the technically distinctive situation in which there will be many
more variables of interest than data points, and as one result
• relies on multiple sources of evidence, with data needing to converge in a
triangulating fashion, and as another result
• benefits from the prior development of theoretical propositions to guide data
collection and analysis (Yin 2003:13-14)
Ifølge Yins definition, er casestudium relevant i en empirisk undersøgelse, hvor det
fænomen/begreb, der er undersøgelsens hovedfokus, indgår i en nutidig, virkelig og
naturlig kontekst, og hvor der er en sammenhæng mellem det sociale fænomen, der
undersøges og den kontekst, hvor fænomenet udfolder sig. Derfor, og på baggrund af
analysens videnskabsteoretiske afsæt, er det oplagt, at min undersøgelse tager form af et
casestudie, hvor fænomenet og begrebet ”metode” kan studeres ved direkte adgang til
sygeplejerskers hverdagsliv.
Et casestudie skaber mulighed for at inddrage flere datakilder, hvilket skaber et grundlag
for en dybere forståelse for og dokumentation af analysens resultater. I min analyse
udgør datakilderne observation og interviews de væsentligste datakilder. Data fra
dokumenter bliver anvendt til at underbygge eller udfordre resultater og vil på denne vis
bidrage i en yderligere argumentation.
Det har været afgørende før analysen at udforme en forskningsstrategi med et teoretisk
forarbejde, hvor de valg, analysen er bygget op omkring, bliver ekspliciteret og begrundet.
I kraft af analysens problemformulering og beskrivelsen af analysens forudsætninger
bliver det muligt teknisk at nærme mig en struktur og en afgrænsning af analy-

sens optik og synsfelt. Jeg har igennem forarbejdet ind til videre operationaliseret det
metateoretiske perspektiv i teoretiske begreber, der er relevante, når fokus er på socialt
konstruerede typifikationer. I 2. del af studiets forudsætninger, vil forforståelsen, med
fokus på begrebet ”metode”, danne grundlag for konstruktion af to tentative idealtypiske
sygeplejefaglige metoder.
Min hensigt har været at kvalificere casestudiet og imødekomme den kritik, der hyppigt
er rejst i forbindelse med kvalitative analyser generelt og i særdeleshed casestudiet 55 .
Det betyder for analysens eksplorative karakter, at det ikke drejer sig om en åben,
ustruktureret eksplorativ analyse, som ofte ses i etnografiske studier. Analysen er sat ind
i en delvis struktureret forståelsesramme, der ikke må forveksles med en teori, der
opdelt i variable skal repliceres på samtlige cases og derved testes i forhold til den
empiriske virkelighed. Analysen tenderer det, som Erik Maalø kalder ”eksplorativ
integreret design”, hvor der løbende er en åbenhed for induktivt at lade sig bevæge og
derved sætte sin forforståelse i spil og lære under hele processen (Maaløe 1996).
De analyseenheder, som udgør undersøgelsens cases er sygehus-sengeafsnit, hvor det er
sygeplejersken i forhold til de ”embedded” eller indlejrede komponenter, der har betydning
for sygeplejefaglig metode, der udgør helheden 56 . Ved at vælge indlejrede komponenter,
skabes der mulighed for at inddrage forskellige perspektiver og hierarkiske
niveauer. Analysens dokumentation vil udelukkende ske gennem kvalitative data 57 .
7.1.1 Valg af cases
Yin skelner mellem mono og multiple casestudier. De udgør to variationer af casestudier
(Yin 2003:14-15). Min undersøgelse bygger på multiple casestudier, der inkluderer
fire cases. De fire cases er fordelt med hhv. et intensivt, et kirurgisk og et
medicinsk sengeafsnit på et somatisk sygehus og et åbent sengeafsnit på et psykiatrisk
sygehus. Begge sygehuse er universitetshospitaler i samme provins storby 58 .
Analysen er hverken orienteret mod at afdække en statistisk eller en naturalistisk
generaliserbarhed. Det drejer sig derfor ikke om et forsøg på generalisering, men at
fokusere på det særlige i det almindelige for dermed at konstruere billeder, der kan sætte
virkeligheden i relief. Analytisk generaliserbarhed indebærer, ifølge Kvale, en velover-
55
Casestudier har hyppigt været udsat for kritik: mangel på videnskabelig strenghed; at de skaber ringe
basis for videnskabelig analytisk generalisering, og at rapporterne er for lange og ulæselige (Yin 2003:10-
11). Kvale beskriver, at interviewundersøgelser i dag ofte begynder uden nogen teori om de undersøgte
temaer og også uden, at man har gennemgået forskningslitteraturen på området, hvilket kan betyde
usikkerhed om undersøgelsens videnskabelige bidrag. Kvale skriver: ”der bør blandt andet udvikles en
begrebsmæssig og teoretisk forståelse af de fænomener, der skal undersøges, for at skabe grundlag for
tilføjelse og integration af ny viden........Det er nødvendigt at have viden om et fænomen for at stille
betydningsfulde spørgsmål” (Kvale 1997:102-103). Disse kritikpunkter forsøges imødegået i denne
undersøgelse.
56
Yin definerer en ”case”, som det, der observeres og det, der derved udgør en analyseenhed. I
forbindelse hermed skelner han mellem ”holistic” eller ”embedded” analyseenheder (Yin 1989).
57
Casestudier kan baseres på et hvilket som helst mix af kvantitative og kvalitative data (Yin 2003:15).
58
Det medicinske sengeafsnit, der udgør undersøgelsens 3. case er beliggende i en mindre by ca. 35 km.
fra det centrale sygehus.

vejet bedømmelse af, i hvilken grad resultaterne fra en analyse kan være vejledende for,
hvad der kan ske i en anden situation. Der kan være teoretisk baserede argumenter for
på denne måde at generalisere. Ved at specificere det tilgrundliggende materiale og
tydeliggøre argumenterne, kan forskeren sætte læserne i stand til at vurdere generaliseringspåstandens
holdbarhed (Kvale 1997:228-229). Det er denne type af generaliserbarhed,
der i en modificeret form ligger nærmest hensigten med denne undersøgelsesproces,
hvor konstruktion af idealtyper indgår. Hvis ikke sygeplejersker kan spejle deres
handlemåder i de idealtyper, der i denne analyse er konstrueret, er de uden værdi.
Fordi det er en sådan modificeret form for analytisk generaliserbarhed, undersøgelsen
omfatter, søges der ikke noget repræsentativt udsnit af sygehusafdelinger i undersøgelsens
datagrundlag. Forventningen er, at sygeplejens kontekstuelle ramme har betydning
for konstitutionen af sygeplejerskers måde at handle på. Når valget omfatter de 4 sengeafsnit,
var det udfra et kriterium om at sikre en kontekstuel forskellighed. Kontekstuel
forskellighed skaber grundlag for at lave systematiske komparative analyser. Disse analyser
er ikke funderet i a priori antagelser og definitive prækonstruktioner, men i de
betydningsenheder, der analytisk konstrueres undervejs.
Allerede under det første casestudium ville det have været muligt på baggrund af de
refleksivt genererede data gennem forståelse og forklaring at konstruere idealtyper. Men
de ville have været upræcise i deres indhold i forhold til en anden kontekst. Data fra
flere cases har givet et større og bredere datagrundlag. Herved har der været skabt
grundlag for komparative analyser og derved har valget af et multiple casestudium
dannet mere overbevisende forståelses- forklarings og idealtypekonstruktioner (Yin
2003:46-47; de Vaus 2001:227).
Valget af de konkrete sengeafsnit har desuden været betinget af pragmatiske forhold.
Igennem chefsygeplejersker, som repræsenterer det øverste ledelsesmæssige niveau
indenfor sygeplejen på sygehuset, er jeg blevet henvist til hhv. ledende forskningssygeplejerske
og oversygeplejerske. De har begge udgjort en betydningsfuld gatekeeperfunktion
59 for mig, fordi de har haft kendskab til de konkrete sengeafsnit eller til
udviklingssygeplejersker, der kunne være behjælpelige med at skabe adgang til konkrete
sengeafsnit. Herved har mit ønske om at få adgang til sengeafsnit kunnet formidles
videre til oversygeplejersker/afdelingssygeplejersker.
7.1.2 Sekventielle caseforløb
Som det allerede er fremgået er en hermeneutisk proces kendetegnet ved cirkelstrukturer,
som viser at forståelse og fortolkning har at gøre med frem- og tilbagebevægelser
mellem forståelse og materiale, mellem helhed og del (Schütz 2005:61-74; Weber 1988;
59 Flere forskere henviser til begrebet gatekeeper (eksempelvis Lofland 1971; Hammersley & Atkinson
1995). Kristiansen og Krogstrup definerer begrebet som den eller de personer i en organisation, som har
autoriteten til at give eller nægte en person adgang til organisationen med det formål at udføre forskning
(Kristiansen& Krogstrup 1999).

Paahus 2003:145-148; Føllesdal 1990:105-106). For analysen betyder det, at
forforståelsen og begyndende typologiseringer skabes gennem en forståelsesproces.
Denne proces udvikles i løbet af datagenereringen i de fire cases gennem hermeneutiske
cirkelbevægelser, hvor tankemæssige ordninger, på baggrund af den skabte forståelse,
finder sted. Ifølge de Vaus kan caseforløb enten være parallelle eller sekventielle 60 .
Fordelen ved de sekventielle forløb er, at de skaber mulighed for at udvikle forståelse
undervejs (de Vaus 2001:227).
Som der fremgår af figur 1, er der tale om sådanne cirkelstrukturer, der betyder, at
analysens forforståelse ændrer sig, svarende til forløbene af casene. Dette forhindrer
ikke, at det grundlæggende er de samme spørgsmål, der stilles til hver case.
Undersøgelsens
meta-teori
Konstruktion
af et
potentielt
begrebsmæssigt
afsæt
Design
Metode
Undersø
gelsens
forforstå
-else
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Udarbejdelse
af rapport
Udarbejdelse
af rapport
Udarbejdelse
af rapport
Udarbejdelse
af rapport
Figur 1 viser, at undersøgelsens metateori anvendes som grundlag for at konstruere et potentielt
begrebsmæssigt afsæt, undersøgelsesdesign- og metode samt forforståelse. Undersøgelsens forforståelse
har betydning for samtlige fire cases. Af pilene mellem caseboksene ses, at undersøgelsen
starter med case 1 og slutter med case 4. Efter hver case udarbejdes rapport. Modellen viser en
dynamisk karakter ved, at hver case virker tilbage på undersøgelsens forforståelse, som udvikles
undervejs i undersøgelsesprocessen. Dette viser undersøgelsens hermeneutiske karakter.
7.2. Deltagende observationsstudie som metode
Kristiansen og Krogstrup kalder også deltagende observation for slet og ret observation
eller feltarbejde (Kristiansen&Krogstrup1999:7-8). Deltagende observation karakteriseres
ved
en forholdsvis intens social interaktion mellem forskeren og de subjekter, han eller
hun studerer i subjekternes eget sociale miljø (Bogdan & Taylor,1975).
Observatøren taler og interagerer med de mennesker, han eller hun ønsker at
forstå nærmere. Ved at opholde sig i subjekternes eget sociale miljø vil forskeren
få adgang til at vurdere de dynamikker og kræfter, der for eksempel udspiller sig
60
Parallelle caseforløb udføres af flere forskere samtidig. Et sekventiel design betyder, at caseforløbene
følger efter hinanden (deVaus 2001:227)

gennem konflikter og forandringer. Forskeren får derved mulighed for at studere
grupper, organisationer eller andre sociale miljøer ud fra et procesperspektiv
modsat et mere fastlåst og statisk perspektiv. Længerevarende observation tillader
med andre ord forskeren at tegne mere end blot et øjebliksbillede af det sociale
miljø, som er i fokus for den videnskabelige undersøgelse (Kristiansen &
Krogstrup1999:7-8).
Deltagende observationsstudier baseres på kvalitative data og bruges i forbindelse med
eksplorativ og kvalitativ datagenerering (Kristiansen & Krogstrup1999: 8). Den kvalitative
metodes udgangspunkt er, at ethvert fænomen består af en unik kombination af
kvaliteter, at forskningsgenstanden er et subjekt, og at forskningsprocessen er et
kommunikativt forhold (Andersen 1994:60). At vælge deltagende observationsstudie
som metode nødvendiggør en stillingtagen til grad af henholdsvis deltagelse og
observation (Kristiansen & Krogstrup 1999:45-69). Observation i naturlige omgivelser
indebærer, at der er tale om en kontekst, der eksisterer allerede inden observatøren
træder ind i den. Forskeren befinder sig i feltet på feltets præmisser (ibid:47). Dette har
flere implikationer for denne undersøgelse:
1) Undersøgelsens deltagende observation er en sammensat praksis. Det drejer sig om at
være til stede på en måde, der befordrer forståelse. Deltagende observation rummer
derfor et forsøg på gennem observation af nonverbal adfærd af aktører i feltet og deres
handlingsmønstre samt igennem dialog med sygeplejerskerne at skabe et nødvendigt og
nuanceret datagrundlag for forståelse. Det betyder, at forsker på samme tid er deltager
og observatør til aktørens liv, hvilket omfatter både nærhed og afstand (Kristiansen &
Krogstrup 1999:122-123). ”Deltagende observation” rummer mindst to betydninger: a)
Begrebet er knyttet til praktisk deltagelse og betyder at indleve sig så meget i feltet, at
forskeren bliver en integreret del af hverdagslivet, som leves i overensstemmelse med
de øvrige aktører (Goffman 1989:125) 61 . Herved har forskeren de optimale betingelser
for at skaffe sig relevante data, både hvad indhold og struktur angår. Datagenereringen
sker ved at udsætte sig selv og sin egen sociale situation for det sæt af vilkår, som
påvirker de aktører, der er i centrum for forskerens forståelse. Dette skaber optimale
muligheder for iagttagelser af 1. orden, men samtidig risikoen for at blive opslugt. På
grund af min faglige baggrund som sygeplejerske, vil der være risiko for at blive op-
61 Goffmans interaktionistiske og etnografiske undersøgelse af hospitalspatientens sociale verden, hvor
han i særdeleshed identificerer sig med den sindslidende, er et eksempel på deltagende observation, hvor
Goffman arbejder i ”marken” ved St. Elisabeths Hospital i Washington i 1955-1956. Han skjuler sin
forskningshensigt ved i starten at påtage sig rollen som assistent hos lederen af idrætsafdelingen. Goffman
tilbragte dagen sammen med patienterne og undgik nærmere kontakt med personalet. Han sov på
afdelingerne og tog del i de sindslidendes ”trommerum”. Hensigten var at søge viden om
hospitalspatientens sociale verden. Goffman afholdt sig fra at blive involveret, men skaffede sig således
adgang til data om patientlivets indhold og struktur (Goffman 1967). Med sine deltagende observationer
udvikler Goffman gradvist en indsigtsfuld forståelse for den betydning institutionen har for den
sindslidende patients udvikling under indlæggelsen.

slugt af feltet i en fortravlet hverdag, hvis jeg skulle være en integreret del af sygeplejerskernes
hverdagsliv. En total deltagelse kunne forhindre den distance, som ifølge
Simmel, også er nødvendig for at bedrive forskning. Derfor har jeg på forhånd sagt til
sygeplejerskerne, at jeg gerne, hvor det er fagligt forsvarligt, indgår som ”hjælper” for
den sygeplejerske, jeg følger, men at min primære hensigt er ”at observere”.
Observationen indebærer imidlertid ikke blot registrering, men en brug af alle sanser,
rettet mod forståelse af sygeplejerskerne i den konkrete kontekst. Deltagelse med en vis
distance er altså det, der forhindrer, at deltagelsen bliver uvidenskabelig, men samtidig
også det, der forhindrer oplevelse på egen krop af 1. orden. b) ”Deltagende observation”
drejer sig om at forstå sygeplejersken som subjekt, hvorfor observationer, som gøres af
forskeren, kontinuerligt må bekræftes gennem dialog med den sygeplejerske, observationen
er knyttet til. En bekræftelse kan endvidere afprøves hos andre aktører. Herved
undgås, at observationerne, som tilstræber 1. ordens iagttagelser, bliver for distancerede
i forhold til at forstå sygeplejerskerne som subjekter.
2) Undersøgelsens deltagende observation nødvendiggør en beslutning om grad af
struktur. En fuldstændig udnyttelse af at undersøge i naturlige omgivelser vil fordre, at
forskeren går ustruktureret til værks. Herved er der imidlertid risiko for at forskeren
drukner i ustrukturerede data, hvor det kan være vanskeligt at få skabt en orden af
mening og betydning i et stort datamateriale. Hvis forskeren derimod strukturerer sine
data på baggrund af et begrebsapparat, der a priori snævert definerer, hvad hun skal
observere, udnytter forskeren ikke de muligheder, der ligger i at lave en undersøgelse i
naturlige omgivelser (Kristiansen & Krogstrup 1999:47-66). For min undersøgelse, som
er eksplorativ og derved rummer en naiv interesse og åbenhed, har problemformuleringens
spørgsmål udgjort en overordnet, men betydningsfuld og brugbar struktur,
som anvendes i såvel feltguide 62 som interviewguide 63 . Det meta-teoretiske perspektiv
strukturerer på den måde, at fokus rettes på betydningen af hverdagslivets almindeligheder.
Begrebet og fænomenet ”sygeplejefaglig metode” er åbent, hjulpet på vej af to
tentative idealtyper som konklusion på beskrivelsen af undersøgelsens forforståelse 64 .
Strukturen under datagenerering kan derved kategoriseres som delvis struktureret.
Deltagende observationsstudie rummer forskning om og med mennesker. Undersøgelsen
er ganske vist hverken underlagt Lov om Videnskabsetiske Komiteer 65 eller Lov om
behandling af personoplysninger 66 . Dette mindsker dog ikke den etiske forpligtelse i
62 Se bilag 1
63 Se bilag 2 for eksempler på de tre typer af interviewguides afhængig af type af informant.
64 Denne ”mangel” på struktur er en modsætning til en durkheimsk tilgang, hvis fundamentale anskuelse
var, at sociale forhold og samfundsmæssige fænomener måtte betragtes som fysiske ”objekter” og
studeres under stabile forhold og udfra en definition af det, der studeres (Kristiansen&Krogstrup
1999:49:51)
65 Lov nr. 69 af 08/01/1999, som skal sikre mennesker, der indgår i biomedicinsk forskning.
66 Lov nr. 429 af 31/05/2000, som skal sikre mennesker, hvis følsomme personoplysninger behandles.
Gennem en telefonisk henvendelse til datatilsynet, hvor dette projekts metode og hensigt blev

forhold til at sikre en beskyttelse af data i forhold til de personer, der bidrager med
væsentlige data, for at gøre denne undersøgelse mulig. Patienterne indgår på ingen måde
med personlige data, men er udelukkende af betydning i forhold til sygeplejerskens
interaktive handlinger. Det er sygeplejersken, der er central som ”forskningsobjekt”.
Konkret har jeg formuleret et fælles brev til sygeplejerskerne i de fire sengeafsnit, hvor
undersøgelsens formål, problemformulering og metode er beskrevet 67 . At indgå i undersøgelsen
er frivillig, og det er kun sygeplejersker, der har accepteret og givet deres
mundtlige samtykke, der indgår med data i undersøgelsen. Alle data er behandlet,
således at anonymiteten er bevaret. Anvendte navne er opdigtet. Anonymitetskravet
overstiger endvidere et videnskabeligt krav om kontrol og har i denne undersøgelse fået
som konsekvens, at også den geografiske placering af sygehusene anonymiseres. På
baggrund af undersøgelsens kvalitative karakter er det datas betydning i en beskrevet
kontekstuel sammenhæng, der findes central. Kontrollen af datas troværdighed er derfor
afgrænset til en kontrol, som er foretaget af aktører i feltet. Som det allerede er fremgået
blev der udarbejdet en rapport efter hver deltagende observationsperiode for hver
case 68 . Denne rapport blev sendt til flere repræsentanter for hver af de fire cases, som
havde accepteret at gennemlæse rapporten og respondere, hvis rapportens foreløbige
analyser gav anledning til undring, eller der var faktuelle fejl. Alle transskriberede
interviews blev sendt til informanterne med henblik på kommentarer.
Endvidere har de etiske overvejelser rummet tavshedspligten i forhold til patienter, som
jeg ikke kunne undgå at få viden om, selv om denne viden ikke indgår som del i
undersøgelsen. Endelig har det været vigtigt at have fornemmelse for situationer, hvor
det virkede upassende at være observatør. Eksempelvis i situationer, hvor patientens
blufærdighed fysisk eller mentalt kunne krænkes ved min tilstedeværelse.
Den etiske forpligtelse har også en anden dimension og omfatter også de krav, som
allerede er beskrevet under analysens videnskabelige relevanskriterier. Det drejer sig
om analysens troværdighed og omfatter databearbejdningens indholdsmæssige karakter.
Datatriangulering har til hensigt i denne undersøgelse at styrke undersøgelsens troværdighed.
Datatriangulering et udtryk for en kombination af datatyper, som anvendes til
belysning af det samme fænomen eller problemstilling. I sociologisk forskning studeres
sociale fænomener fra forskellige synsvinkler (Kristiansen & Krogstrup 1999:217-218).
I min undersøgelse indgår tre typer af datakilder, som udgør en type af triangulering,
nemlig interview-, observations- og dokumentdata 69 .
præsenteret, blev det vurderet, at min undersøgelse ikke indeholder personfølsomme oplysninger, hvorfor
det ikke er anmeldt til datatilsynet.
67 Dette brev er vedlagt som bilag 3.
68 Et eksempel på en af disse rapporter er vedlagt som bilag 4.
69 En anden type af datatriangulering, der indgår i min undersøgelse er, at formelle interviews af
sygeplejersker foretages på flere organisatoriske niveauer: praksissygeplejersken, afdelingssygeplejersken
og oversygeplejersken. Endelig udgør et multiple casestudium også en type af triangulering, idet hver
case udtrykker sit særlige perspektiv. Alle tre typer af datatriangulering har til hensigt at styrke validiteten

I de følgende tre afsnit vil jeg redegøre for de særlige typer af data, som har hver sin
metodiske implikation 70 .
7.2.1 Interviewdata
Ifølge Kvale findes der et utal af interviewformer. Overordnet definerer Kvale
interviewet således:
Det kvalitative forskningsinterview forsøger at forstå verden fra interviewpersonernes
synspunkt, udfolde meningen i folks oplevelser, afdække deres
livsverden, førend der gives videnskabelige forklaringer (Kvale 1997:15).
Med et fænomenologisk perspektiv er det sygeplejerskernes livsverden, der er central.
På baggrund af det forhold af intersubjektivitet, interviewet foregår i, drejer det sig
imidlertid ikke om ”at afdække”, men om, gennem en forståelsesproces rettet mod
sygeplejerskernes livsverden, at undersøge tilblivelsen af den sociale viden, der omfatter
sygeplejefaglig metode. Mening skabes således gennem den konkrete interaktion mellem
interviewer og forskningsperson. I min undersøgelses videnskabelige metode
anvendes interview som ansigt – til ansigt interview imellem mennesker, der indgår i en
verbal dialog. Interviewet kan begrebsliggøres som et socialt møde, en samtale imellem
dialogpartnere, der sammen producerer tekstede fortællinger om interviewpersonens
virkelighed og om de måder, vedkommende betydningssætter dem (Gubrium&Holstein
2003). Formålet med at gå i dialog er ikke at opnå konsensus mellem forsker og felt,
men at der skal være mulighed for, at begge parter deltager og lytter. Hensigten for
forsker er at lære og derigennem få skabt mulighed for fornyet refleksion over virkeligheden
(Staunæs&Søndergaard 2005:55). For min undersøgelse drejer det sig om,
gennem såvel uformelle som formelle interviews, at være åben og sensitiv for kompleksiteten
i de betydninger, som mennesker skaber og orienterer sig igennem. De formelle
interviews var planlagt til - lige som observationerne - at være delvis strukturerede 71 .
Imidlertid skete der det, at interviewene, som var planlagt til de sidste to uger af de fire
uger, observationsstudiet varede, ofte var præget af, at jeg var fyldt op af spørgsmål,
undring og forståelseshypoteser i forlængelse af de observationer, der var gjort. Derfor
var den første del af interviewene præget af åbenhed og var kun delvis struktureret. Den
anden del af interviewene var præget af konkrete strukturerede spørgsmål.
Undersøgelsens interviewguide rummede derfor såvel generelle temaer som konkrete
case-specifikke spørgsmål 72 .
af undersøgelsens konstruktioner ved indenfor en type af triangulering at sammenligne typer af data i
forhold til hinanden (Hammersley & Atkinson 1995; Yin 2003:97-101).
70 For en oversigt over tidsplan og dokumentation i forhold til datagenerering, se bilag 5.
71 Kvale skelner mellem ustrukturerede, delvist strukturerede og strukturede interviews (Kvale 1997).
72 Spradley skelner i sin udlægning af etnografiske spørgsmål mellem ”beskrivende-”, ”strukturelle-” og
”kontrast”- spørgsmål (Spradley1979:67). Jeg gør brug af samtlige disse typer af spørgsmål, som er
afhængig af graden og typen af struktur i samtalen.

De formelle interviews omfattede planlagte samtaler med hhv. praksissygeplejerske, afdelingssygeplejerske
og oversygeplejerske i hver case. Denne spredning i forhold til
organisatorisk niveau havde til hensigt at tydeliggøre en potentiel forskellighed i
sygeplejefagligt perspektiv og herved i særdeles skabe grundlag for en forståelse af
konstitutive faktorer. Der blev udarbejdet interviewguide for hvert af de organisatoriske
niveauer. Inklusionskriteriet for hhv. afdelings- og oversygeplejerske var indlysende. I
praksis var det dog bemærkelsesværdigt, at i en afdeling (medicinsk) var
oversygeplejersken samtidig afdelingssygeplejerske. Teknisk blev dette administreret
som to interviews. Endvidere var det bemærkelsesværdigt, at der er flere niveauer af
oversygeplejersker, og at en oversygeplejerske kan besidde flere af disse niveauer
samtidig. Inklusionskriteriet for praksissygeplejersken var, at hun havde mere end et års
anciennitet i det pågældende sengeafsnit. Begrundelsen for dette kriterium var, at et
minimum af kendskab til det konkrete sengeafsnit ansås som betydningsfuldt som
forudsætning for at kunne besvare de spørgsmål, der gennem mine observationer i
sengeafsnittet, pressede sig på. Endvidere havde det i lyset af ”den sociale rationalitet”
betydning, at hun havde caserelaterede konkrete praksisnære erfaringer. I praksis var
afdelingssygeplejersken behjælpelig med at udpege, hvilke sygeplejersker, der havde tid
og opfyldte inklusionskriteriet. Konkret planlagde jeg selv med sygeplejerskerne og fik
accept af afdelingssygeplejersken i forhold til tidspunkt og tidsforbrug. Det blev udover
inklusionskriteriet et praktisk anliggende i forhold til, hvem der havde tid/mulighed og
hvem ville. Undersøgelsesdesignet skabte mulighed for at inddrage yderligere
informanter i de enkelte cases, hvis det fandtes betydningsfuldt for at skaffe et nuanceret
datagrundlag (Yin 2003). I den kirurgiske case indgik endnu en praksissygeplejerske
samt en projektsygeplejerske i formelt interview. I dette sengeafsnit var der meget stor
spredning i forhold til sygeplejerskernes anciennitet. Derfor fandtes det formålstjenligt
at interviewe en erfaren (anciennitet 6 år) og en mindre erfaren (anciennitet 1 år).
Projektsygeplejersken indgik, fordi hun var en symbolsk og praktisk betydningsfuld
person i sengeafsnittet, og flere sygeplejersker indgik i et tæt samarbejde med hende. I
alt blev 14 personer formelt interviewet.
De uformelle samtaler, som kan beskrives som etnografiske interviews 73 (Spradley
1979), skete undervejs i observationsstudiet, når det var passende. Samtalerne kunne
omfatte alle sygeplejersker i sengeafsnittet og i mindre grad sygeplejerskers tværfaglige
samarbejdspartnere som eksempelvis læge, social- og sundhedsassistent og ergoterapeut.
Samtalerne foregik de steder, hvor det fandtes naturligt. Som oftest udenfor
patientstuer. Et godt sted at placere sig var i kaffestuen. Her var der adgang til at komme
i dialog med alle sygeplejersker indenfor en kort tidsperiode i løbet af formiddagen.
Fordi de fire sengeafsnit er normeret forskelligt, blev datamaterialet, fordelt på antallet
73 Det etnografiske interview har mange fælles træk med en almindelig samtale. De etnografiske
elementer i samtalen kan inddeles i eksplicitering af formål, etnografiske forklaringer samt etnografiske
spørgsmål (Spradley 1979:59-60)

af sygeplejersker for hver case, af forskellig størrelse. På det intensive sengeafsnit havde
jeg uformel dialog med 21 sygeplejersker, hvoraf 1 også var projektsygeplejerske, og 2
specialestuderende. På det kirurgiske sengeafsnit med 13 sygeplejersker, 1 vikar for
sygeplejerske fra vikarbureau, 1 projektsygeplejerske samt 1 ambulatoriesygeplejerske.
På det medicinske sengeafsnit med 8 sygeplejersker samt 2 ambulatoriesygeplejersker.
På det psykiatriske sengeafsnit 4 sygeplejersker samt en projektsygeplejerske. Herud
over var der uformel dialog med samtlige afdelingssygeplejersker samt oversygeplejersker
fra hhv. det intensive, det kirurgiske og det medicinske sengeafsnit. Forskelligheden
i antallet af informanter i de fire cases er en konsekvens af at vælge cases med
forskellige organisatoriske rammer og viser sig både som en styrke og en svaghed.
Styrken ligger i den forskellighed, cases rummer. Svagheden ligger i et mindre varieret
datagrundlag, hvor der kun er fire sygeplejersker, hvorved grundlaget for at mætte
analysen i forhold til mønstre, brud og bevægelser i erfaringer og orienteringsformer
(Staunæs&Søndergaard 2005:54), er forholdsvis svagt.
Den væsentligste forskel mellem de to typer af interviewsituationer var, at de formelle
interviews var delvist strukturerede og planlagte, hvilket betød, at den fysiske ramme af
tid og rum var fastlagt og skabte - i forskellig grad - rolige forhold uden forstyrrelser for
samtalen. De uformelle interviews var meget forskelligartede under hensyntagen til den
konkrete situations kontekstuelle forhold. Endvidere blev de formelle interviews
båndede, hvorimod de uformelle interviews blev gengivet på skrift så ordret, som det
var mig muligt umiddelbart efter samtalen. Der var også den forskel, at ved de formelle
interviews spurgte den interviewede ofte forinden, hvordan hun kunne forberede sig.
Hertil måtte jeg, for at undgå teoretiske og abstrakte bidrag, svare, at jo mindre forberedelse,
des bedre. Alle båndede interviews transskriberede jeg indenfor få dage efter
afholdelse af hvert interview, hvilket gav mulighed for under det fortsatte observationsstudie
at forfølge ny forståelseshypoteser. Alle data fra formelle interviews er
registreret og arkiveret som ”interviewdata”. Data fra uformelle interviews blev
nedskrevet i forbindelse med ”feltnoter” og er registreret og arkiveret som sådan.
Endelig var der den forskel, at alle informanter, der indgik i formelle interviews, fik
tilsendt en udskrift af det transskriberede interview med mulighed for, indenfor et
angivet tidsrum, at rette fejl eller kommentere indholdet.
7.2.2 Observationsdata
Observation adskiller sig fra samtale, og er iagttagelsen af handlinger og spørgsmål som
hvem gør hvad, med hvem, hvor og hvornår. Ikke mindst er spørgsmålet hvordan af
relevans for min problemformulering. Det er relationen mellem sygeplejerskernes måde
at handle på og den institutionelle kontekst, de interagerer i, der er central 74 . På den
74 Den interaktionistiske etnografi omfatter hovedsageligt to tilgange til at udforske relationen mellem
institution og praksis. Den ene tilgang etnometodologien vægtlægger praksissiden, hvor social interaktion

måde giver det forskeren viden om den sammenhæng, der binder de udforskede
personer sammen i et større institutionelt kompleks (Järvinen & Mik-Meyer 2005:118).
Ved deltagende observation er forskerens formål især 1) at deltage i de aktiviteter, som
er relevante i situationen og 2) at observere aktiviteterne, personerne samt de fysiske
omgivelser (Spradley 1980). Metoden omfatter således to forskellige erkendelsesprocesser,
hvilket jeg allerede har redegjort for. Deltagelse indebærer indlevelse i det
fremmede og ukendte felt. Observation forudsætter en distancering til det observerede
samtidig med, at forskeren registrerer forskellige faktuelle forhold. Observationen er
hverken 1. ordens eller 2. ordens iagttagelser. Men idet hensigten med at observere er at
skabe et empirisk grundlag for forståelse, der er rettet mod sygeplejerskerne, er der fire
forpligtende forhold, der bør tydeliggøres: 1) Observationer rettes mod det, der skaber
mening i forhold til at forstå sygeplejerskerne som subjekter i den konkrete kontekst.
Ved at følge konkrete sygeplejersker i deres udøvelse af praksis, ved at have åbenheden
overfor de forhold, som har betydning for sygeplejerskernes motiv i forhold til
handlemåde og ved at iagttage sammenhænge mellem omgivelserne og sygeplejerskernes
attitude og reaktion, fokuseres på det, der af sygeplejerskerne synes at tillægges
betydning. Jævnfør Giddens tre bevidsthedsniveauer. Observationers relevans be- eller
afkræftes løbende gennem dialog med sygeplejerskerne og sikrer nærheden i forhold til
sygeplejerskerne. Konkret har disse bekræftelser hjulpet mig til at fokusere undervejs i
de fire forskellige observationsforløb. Eksempelvis syntes det ”at prioritere” mellem
arbejdsopgaver i det medicinske sengeafsnit pludselig at være en påtrængende
observationsfaktor, som efterfølgende blev overbevisende bekræftet og uddybet af sygeplejersker
gennem dialog om denne observation. 2) Observationer registreres i form af
feltnoter. Registreringen gøres således, at det, observationen rettes imod, beskrives så
detaljeret og fortolkningsfrit som muligt. I modsætning til citater, som udtryk for 1.
ordens registrering, kan en observation, gjort af forsker, til trods for epoche’ aldrig
beskrive et fænomen i sig selv, fordi det at se er at se som og er knyttet til den
observatør, der ser (Weber 1988, Schütz 1975). Feltnoterne viser tydeligvis, at det er
mine beskrivelser og derved hverken 1. ordens betragtninger eller 2. ordensbetragtninger.
Hvor der presser sig begyndende fortolkninger på, har jeg lavet små isolerede
tekstafsnit, hvor det tydeliggøres, at det er forståelseshypoteser, der skal forfølges med
henblik på be- eller afkræftelse af aktørerne. Ifølge Spradley skelnes mellem beskrivende,
fokuseret og selektiv observation 75 . Det var karakteristisk for samtlige cases, at især
er ”det maskineri, hvor virkeligheden bliver konstrueret” (Gubrium&Holstein 1997:8). Traditionen
indebærer, at forskers primære opgave er at se på, hvordan den sociale verden bliver produceret
(Järvinen&Mik-Meyer 2005:99). Andre tilgange betoner institutionssiden. Eksempelvis Goffman, hvis
udgangspunkt er, at sociale institutioner skaber rammer for den sociale interaktion. Sociale aktører
forholder sig således konstant til den sociale kontekst, de interagerer i (ibid:100). Min undersøgelse
betoner primært institutionssiden, idet fokus er på sygeplejerskerne i forhold til det i den sociale kontekst,
de tillægger betydning og mening i forhold til måden at handle på.
75 Ved beskrivende observation forstås, at forsker betragter en social situation som en ledetråd og forsøger
at registrere så meget som muligt. Ved fokuseret observation forstås, at fordi selv en simpel social

starten af observationsperioden var præget af beskrivende observation. Dette hænger
sammen med undersøgelsens eksplorative karakter, som afspejlede den problematik, det
er at undersøge noget, forskeren ikke ved, hvad er. Den beskrivende observation
udviklede sig efterhånden til skiftevis at fokusere og selektere observationsfokus. 3)
Forståelseshypoteser, som trænger sig på gennem observationerne, diskuteres løbende
med sygeplejerskerne. Observationen har således samme karakter, som når forskeren i
et interview mener at have forstået og gennem interviewet tester sine
forståelseshypoteser gennem dialog med informanten. Denne dialog sikrer progression
gennem observationsforløbet, som på et tidspunkt mættes med data. Dette gjorde sig
tilfældet i samtlige cases. 4) Rapporter, som er udarbejdet efter hver case og som er
resultatet af en umiddelbar analyse på selvforståelses og commensense niveau er, som
allerede beskrevet, sendt til aktører i feltet, med henblik på kommunikativ validering.
Samlet har disse forhold haft stor betydning for at sikre observationers validitet,
svarende til den videnskabsteoretiske ramme, der er beskrevet.
Jeg har været åben for alle sygeplejersker omkring mit projekt samt mit formål med at
være i feltet. Jeg har fortalt patienterne, at det er sygeplejerskernes måde at handle på,
jeg er der for at undersøge. Det har været betydningsfuldt for mig, at sygeplejerskerne
havde tillid til mig, hvorfor det har været vigtigt at tilpasse mig regler og normer i feltet.
Denne tilpasning har mine forudsætninger som sygeplejerske befordret.
Min konkrete observationspraksis var karakteriseret ved fire typer af observationsseance:
1) Jeg fulgte en konkret sygeplejerske tæt over nogle timer. Herved kunne jeg
iagttage, hvilke typer af opgaver, hun varetog, hvordan hun varetog dem, hvor og hvad
der havde betydning for måden at handle på, hvilke personer, hun interagerede med, og
måden dette skete, samt hvad der tilsyneladende var vigtigt for hende. 2) Jeg satte mig
centrale steder, trafikale knudepunkter, hvor sygeplejerskerne samledes og som oftest
befandt sig, når de ikke var på patientstuer eller i medicinrum. Det var primært på
kontoret eller kaffestuen. a) I særdeleshed på kontoret var det muligt at iagttage
færdslen ind og ud, kommunikationen både internt mellem aktører i sengeafsnittet, den
elektroniske kommunikation samt telefonisk enten med pårørende eller samarbejdspartnere.
Stemningen, sygeplejerskernes kropssprog og tonen ændrede konstant karakter.
Det var en oplevelse at sidde stille i et hjørne og iagttage og mærke efter på sin egen
krop betydningen af støj, uro, mange mennesker samlet om forskellige typer af gøremål.
b) I kaffestuen var der både mulighed for at iagttage den uformelle samtale mellem
plejepersonalet internt og mellem sygeplejersker og andre samarbejdspartnere og ofte
havde jeg mange uformelle samtaler med sygeplejersker i dette rum. 3) Jeg observerede
mødeaktiviteter ved eksempelvis morgenrapport, forberedelse til stuegang, en enkelt
undervisningsseance og konferencer. Det der var afgørende for denne deltagelse var, om
situation involverer mange forskellige kulturelle meninger og betydninger er det nødvendigt at vælge et
fokus. I den selektive observation er forskeren på udkig efter forskelle og kontraster mellem de
forskellige kategorier, som han identificerer (Spradley 1980).

denne seance var af stor betydning for sygeplejerskerne og blev tillagt væsentlig
mening. 4) Jeg observerede sengeafsnittets indretning, stemning og patienternes færden
i sengeafsnittet. Dette har betydning for at forstå, både hvad der er vigtigt for
sygeplejerskerne, men også for at opfange nogle af de institutionsdannelser, som har
stor betydning, men som ikke møder sygeplejerskernes opmærksomhed, fordi de er så
vant til, at der er sådan.
Antallet af observationstimer fordelte sig på hhv. 75 i det intensive sengeafsnit, 66 i det
kirurgiske sengeafsnit, 66 i det medicinske sengeafsnit og 69 i det psykiatriske sengeafsnit.
Den type af observationsseance, som udgjorde langt størstedelen af observationerne,
var hvor jeg fulgte en bestemt sygeplejerske over 4-5 timer. Den daglige observationsperiode
foregik i et tidsrum på 6-7 timer i sygeplejerskernes dagvagt fra kl 7-15.
Jeg fulgte Loflands anbefalinger i forhold til at skrive feltnoter (Lofland 1971:104-106).
I den udstrækning det var rimeligt, situationen taget i betragtning, gik jeg rundt med en
blok og skrev stikord eller noter undervejs i et observationsforløb. Sygeplejerskerne var
meget accepterende i forhold til dette. Imellem observationsforløb beskrev jeg så
detaljeret som muligt, hvad jeg havde observeret. Det var tidsrøvende, men betydningsfuldt
for at få beskrevet detaljerne, som i stigende grad under hvert forløb blev fokuserede
og selekterede. Efter hver dag blev feltnoterne systematisk indskrevet på computer.
Denne proces var udover en praktisk opgave også en vigtig bearbejdning af data.
Forståelseshypoteser blev forsøgsvis dannet og nye spørgsmål rejst. Feltnoterne blev
beskrevet som en samlet tekst for en dag af gangen. Dette skabte mulighed for at se
sammenhæng og øge den kontekstuelle forståelse af konkrete hændelser.
Siden Loflands anbefalinger, er der skabt softwareteknologier, der kan hjælpe til at
håndtere store mængder af kvalitative data. Et sådant redskab benyttede jeg, efter alle
data fra interviews og observation var genereret 76 .
76 Nvivo udgør et sådant computersoftwareredskab til håndtering af store mængder af kvalitative data. I
forhold til den gang, hvor kvalitative data var ensbetydende med et omfattende og ofte uoverskueligt
papirarbejde, skaber et softwareredskab som Nvivo mulighed for på en langt nemmere måde at lagre,
redigere, systematisere og modificere det indsamlede datamateriale (Kristiansen 2005). Jeg har anvendt
systemet på den måde, at for hver case er der oprettet et projekt. Dette har været for at fastholde
overblikket og min egen oplevelse af sikkerhed med datahåndteringen. Den samme overordnede skabelon
er anvendt til systematisk lagring og kategorisering af data for hvert projekt. Hele dokumenter
(interviewudskrift, renskrevne feltnoter) er lagt ind og har fået tildelt attributter, således at det er
fremgået, hvilken type af data, dokumentet indeholder. Attributterne giver herefter let adgang til at finde
eksempelvis interviewdata fra afdelingssygeplejersken. Alle dokumentsekvenser er kodet og kategoriseret
i fri ”nodes”. Herved har det været muligt at hente alle sekvenser, kategoriseret under samme ”node”. Det
har været en stor hjælp hurtigt at kunne genfinde kategoriserede tekstafsnit, kopiere dem, flytte dem osv.
Fortolkningsarbejdet og i den sammenhæng udviklingen af modeller og skemaer er imidlertid sket i
worddokumenter, adskilt fra Nvivo. Denne adskillelse af let tilgængelige systematisk lagrede data og
fortolkningsarbejdet har skabt en god struktur for mig, om end jeg på denne måde ikke har udnyttet de
potentialer, som ligger i Nvivo. Adskillelsen har imidlertid givet mig det nødvendige overblik og jeg har
kunnet skabe min egen analytiske stil.

7.2.3 Dokumentdata
Dokumenter 77 har en central rolle i organisationers arbejde, fordi en væsentlig effekt af
skriftlig dokumentation er, at visse forhold bliver gjort synlige (Mik-Meyer 2005:194).
Endvidere påvirker dokumenter, især i velfærdsorganisationer, hvor personalet arbejder
med bestemte kategorier af klienttyper, på en meget konkret begrænsende måde personalets
handlinger (ibid:198). At studere dokumenter kan derfor bidrage i en forståelse af
sygeplejerskers motiv for handling. Weber fremhævede, at dokumentation er et af de
væsentlige aspekter, der kendetegner netop den bureaukratiske organisationsform
(Weber 2002), som også omfatter sygehuse, hvor sygeplejen udøves. Disse forhold
understreger betydningen af at inddrage dokumenter som en del af datagrundlaget i det
deltagende observationsstudie, når disse kan bidrage i en forståelse af sygeplejerskerne.
I min undersøgelse er formålet med dokumenter som data at skaffe informationer om
forhold, der kan være relevante i forhold til problemformuleringens spørgsmål. Således
udgør eksempelvis sygeplejerskers håndtering af forskellige dokumentationsredskaber
som VIPS, observationsskemaer, standardplejeplaner osv. materiale, som i synlig form
udtrykker en kontekstuel betydning, som kan relateres til sygeplejefaglig metode og
derved supplere eller udfordre data, genereret under samtale eller ved observation 78 . Til
trods for at dokumenter kan fremstå mere eller mindre standardiseret, er der grund til at
forstå dem ”situeret” i relation til de typer af relevansstrukturer, der gør sig gældende
(Prior 2003). Konkret betyder det, at dokumentets ”lokale historie” bliver undersøgt i
forhold til hvor, hvornår og af hvem dokumentet er blevet til, hvilke aktører, der er i
kontakt med det, samt hvilke handlinger, det fører til af forskellige aktører. Dokumentet
fører på denne måde bort fra sig selv i sin materialiserede form og leder mod kontekst
og institutionelle forhold.
Disse data er inddraget i den analytiske proces i den udstrækning, at de har kunnet
bidrage i forhold til forståelse af sygeplejerskernes menings- og betydningsstrukturer,
når fokus er sygeplejefaglig metode.
Med disse metodologiske præciseringer afsluttes redegørelserne for de videnskabsteoretiske
og – metodologiske overvejelser. Analysens logiske struktur byder mig nu at
præsentere undersøgelsens forforståelse, som udgør yderligere forudsætninger for den
empiriske undersøgelse.
77 Ifølge Mik-Meyer er der i modsætning til litteratur om deltagerobservation og interview, kun få
sociologer, der har beskæftiget sig med, hvordan dokumenter konkret anvendes i forskningen. Hun
henviser her til Smiths Text and the Ontology of Organizations and Institutions 2001 og Piors Using
Documents in Social Research 2003 (Mik-Meyer 2005:193)
78 Ifølge min undersøgelses videnskabsteoretiske perspektiv skabes betydning i interaktion mellem
mennesker, hvorfor det først er, når et dokument på en eller anden måde anvendes i praksis, at
betydningen skabes.

En kulturel og historisk indkredsning af sygeplejefaglig
”metode”- forforståelse
En eksplorativ analyse af sygeplejefaglig ”metode” indeholder et stort betydningsfuldt
metodisk dilemma: hvordan kan man som forsker undersøge et fænomen, man ikke ved,
hvad er? Hvordan kan forskeren starte en undersøgelsesproces af et ukendt fænomen?
Som det er fremgået af beskrivelserne af undersøgelsens videnskabsteoretiske position
udspilles undersøgelsen i et felt mellem en fænomenologisk socialkonstruktivistisk
bevidsthedsorienteret tradition og en hermeneutisk idealtypisk tradition. Undersøgelsen
er herved bundet af et videnskabeligt ”epoche” (Schütz 2005:107). Det rummer en
forpligtelse til at tage udgangspunkt i 1. ordens konstruktioner og at forsker afholder sig
fra at afsige værdidomme. Det udelukker imidlertid ikke det synspunkt, at de
relevansstrukturer, som er grundlaget for sygeplejerskernes hverdagsliv, indeholder
værdi-ideer, som er bundet til den historie og den kultur, vi er del af. Sammenhængen
mellem FØR og NU er central (Weber 1988; Weber 1993:17-18; Freund 1968:57). Det
er altså forventeligt, at værdier, bundet til historie og kultur har betydning for
sygeplejerskers måde at tænke og handle på i forhold til ”sygeplejefaglig metode”.
Sygeplejefaglig metode kan således have forskellige betydningsspor. En måde at
imødekomme det problem, det er at forberede den eksplorative empiriske undersøgelse,
er herved gennem en systematisk bearbejdning af forskellige typer af litteratur, at søge
efter relevansstrukturer og værdi- ideer, der kan hjælpe til at fokusere den empiriske
datagenerering. Den systematiske bearbejdning vil endvidere bidrage i en
understregning af undersøgelsens relevans.
Jeg gør brug af fire typer af kilder: ordbøger, sygeplejefaglig litteratur suppleret med
litteratur fra det sociale arbejde, sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser og to udvalgte
litterære kilder, der beskriver og til dels forholder sig til den historiske udvikling.
Kapitel 8
Hvilke brugsmåder af ”metode” ligger i ordbøger?
Hensigten med dette kapitel er med afsæt i deskriptive 79 ordbogsdefinitioner af
substantivet ”metode” eller adjektivet ”metodisk” at skabe et indblik i forskellige
brugsmåder af ordet ”metode”. Umiddelbart tænkes ”metode” ikke som noget specielt
kompliceret semantisk felt. En gængs måde at tænke ”metode” på er ”fremgangsmåde”.
Men når en brugsmåde eksempelvis kan sættes i relation til ordet ”melodi”, åbner der
79 Baune skelner mellem deskriptive og normative ordbogsdefinitioner. De deskriptive definitioner gives
i almindelige ordbøger, hvor målet er at beskrive forekommende brugsmåder af ord. De normative
definitioner gives i ordbøger, der vil regulere sprogbrug ved at fastslå, hvad der er korrekte brugsmåder af
ord (Baune 1993:122-124). Jeg har ikke fundet anledning til at skelne mellem disse to typer af
definitioner, fordi det at skrive hvad som er, også har et værdimæssigt indhold. Jeg fastholder med dette
forbehold ordlyden ”deskriptiv” for ordbogsdefinitioner, der beskriver den sprogbrug, som er.

sig en verden af andre se-muligheder. Jeg har udvalgt 6 typer af ordbøger 80 , hvorfra
foreløbige brugsmåder i retning mod hjælpedefinitioner af ”metode” søges afklaret. I
opstillingen skelner jeg mellem kilder (heraf 5 kilder), som er alment orienterende 81 og
sygeplejespecifikke kilder 82 (heraf 1 kilde), hvor forfatterne har en sygeplejefaglig
baggrund, og hvor ordbogen specifikt er målrettet sygeplejersker. Jeg starter med en
80 Der vælges retskrivnings og betydningsordbog, fremmedordbog, synonymordbøger, nudansk ordbog
med etymologi og endelig en sygeplejefaglig ordbog.
81 For at skabe et konkret overblik over kildernes ordvalg og sprogbrug følger hermed denne note:
• Metode = planlagt måde at gøre noget på (Grue: 2001:470)
• Metode: planlagt fremgangsmåde; den hævdvundne fremgangsmåde, der egner sig bedst for et
bestemt arbejde; planmæssighed. * af gr. methodos gåen efter, forfølgen af videnskabelige
genstande. Af meta ? + hodos vej (Hårsbøl 1997:614)
• Metode – henvisning til ”måde” = arbejdsgang, arbejdsmetode, arbejdsmåde, art (gl.),
behandlingsmåde, ceremoniel, facon, form, forretningsgang, forretningsmetode,
fremgangsmåde, handlemåde, handlesæt, led (”på en eller anden led”), maner’, melodi, metode,
metodik, modus, modus vivendi, naturmetode, policy, politik, praksis, praktik, procedure,
ritual, stil, strategi, sæt (”på sæt og vis”), taktik, teknik, vej, vis (Karker 1997:152)
• Metode: fremgangsmåde, plan, system, måde, maner’, art, facon, vis, vej (Albeck1997:190)
• Metode: systematisk måde at gøre noget på = fremgangsmåde. # videnskabelig metode ¤
følgende fremgangsmåde anvendes ved fremstilling af beton ¤ der skal findes nye metoder til
omlægning af skattereglerne ¤ efter gør-det-selv metoden # metodisk # metodebevidst #
metodelære #indlæringsmetode ¤ mund til næse metoden ¤ naturmetoden ¤ stokkemetoden ¤
udelukkelsesmetoden. Met + ode : græsk methodos ”undersøgelsesmåde”. Meta-, met +hodos
”vej” (Becker-Christensen 2001:896)
• Metodisk = planmæssig (Grue: 2001:470)
• Metodisk: efter en bestemt metode, systematisk; vedr. fremgangsmåde (Hårsbøl 1997:614)
• Metodisk – henvisning til ”systematisk”- metodisk, ordentlig, organisatorisk, planmæssig,
skematisk. Ant 81 .: usystematisk (Karker 1997:9).
• Metodisk: planmæssig, systematisk (Albeck1997:190)
• Metodisk: som foregår på en systematisk måde #en metodisk gennemgang af sagen ¤ han
arbejder meget metodisk (Becker-Christensen 2001:896)
82 Metode: 1) Erkendelsesvej, undersøgelsesmåde, en videnskabelig og systematisk måde at samle og
bearbejde data på. Der kan traditionelt skelnes mellem to hovedformer for metode afhængig af datas form
fx kvantitative data* eller kvalitative data* . Der er ikke tale om et enten eller, men om en vurdering af
datas relevans i henhold til problemstillingen. Jf. metodetriangulering, 2) planmæssig fremgangsmåde,
procedure. Jf. metoder i sygeplejen (Grove& Topsøe Jensen 1996:105).
• Metoder i sygeplejen: Er planmæssige fremgangsmåder, *handlemetoder, begrundede
vejledninger for, hvordan praktiske sygeplejehandlinger kan udføres. Jf. Principper i sygeplejen
(ibid:105-106)
� Handlemetoder: Fremgangsmåder, strategier, arbejdsmetoder, praksis.
Handlemetoder kan være: opsøgende, afventende, problemløsende,
problemeksporterende, tildækkende. Jf. Metoder i sygeplejen (ibid:64).
� Principper i sygeplejen: Er begrundelser, baggrund for tænken og handlen.
Principper kan angive baggrunden for sygeplejerskens valg og fravalg af
handling. Jf. metoder i sygeplejen (ibid:130).
• Metodebog: samling af fx. sygeplejeprocedurer om hvad og hvordan til en gruppe el. kategori af
patienter. Formålet med metodebogen kan være: at samle belæg for, hvorfor en metode vælges
frem for en anden; at sikre fælles retningslinjer for udførelsen af ens sygeplejeopgaver; at lette
oplæring og uddannelse i afdelingens specielle sygepleje; at øge patienternes sikkerhed og
tryged. Jf. Arbejdsmetode (ibid:105).
o Arbejdsmetode: fremgangsmåde, procedure. I sygeplejen anvendes forskellige
arbejdsmetoder fx.: sygeplejeprocessen; audit; kvalitetscirkler; projekter; afprøvninger.
Jf. Metodebog (ibid:16).

ehandling af de almene kilder, herefter af den sygeplejefaglige kilde og afslutter med
en opsummering af brugsmåder af ordet metode.
Generelt kan konstateres, at ”metode” som begreb stammer fra græsk ”methodos” og
betyder ”vej” eller ”gåen efter” (Hårsbøl 1997:614), (Becker-Christensen 2001:896).
Adjektivet ”metodisk” indgår som ord i samtlige 5 almene ordbøger.
I forhold til disse kilder er ”fremgangsmåde” den mest gængse og udbredte betydning af
”metode” eller ”metodisk” (Hårsbøl 1997:614), (Karker 1997:152), (Albeck 1997:190),
(Becker-Christensen 2001:896) efterfulgt af det beskrivende ord ”planmæssig” eller
”planlagt” (Grue 2001:470), (Hårsbøl 1997:614), (Albeck 1997:190). Af andre beskrivende
ord kan nævnes ”den hævdvundne” eller ”den bedst egnede” (Hårsbøl 1997:614).
To ud af fem kilder anvender det beskrivende ord ”systematisk” eller synonymet
”system” i forhold til ”metode” (Albeck 1997:190), (Becker-Christensen 2001:896).
Fire ud af fem kilder anvender ordet ”systematisk”, når det drejer sig om betydningen af
”metodisk” (Hårsbøl 1997:614), (Karker 1997:9), (Albeck 1997:190), (Becker-
Christensen 2001:896). En enkelt kilde beskriver endvidere ”metodisk” som ”ordentlig”
og ”organisatorisk” (Karker 1997:9). Kun en enkelt kilde relaterer ”metode” til ”videnskabelig
metode” som et eksempel på sprogbrug (Becker-Christensen 2001:896).
Synonymerne for ”metode” viser, at sprogbrugen kan sættes i relation til ord, der -
udover en neutral 83 og teknisk 84 sprogbrug - tenderer en særlig sprogbrug, omhandlende
sædvane 85 , kunst 86 eller strategi 87 . De åbner fokus for relevansstrukturer, som enten
uddyber eller ligger ud over ”planmæssig” og ”systematisk”.
Den sygeplejefaglige kilde (Grove & Topsøe Jensen 1996) har ikke adjektivet ”metodisk”
i sine definerede ord, men ”metode”, ”metoder i sygeplejen” og ”metodebog”.
Sammenlignes beskrivelsen fra de almene kilder med den sygeplejefaglige kilde ses, at
”metode” i sidstnævnte knyttes an til en sprogbrug, relateret til ”videnskabelighed”
(ibid:105). Begrebet ”Metoder i sygeplejen” defineres som ”planmæssige fremgangsmåder”,
”begrundede vejledninger for hvordan praktiske sygeplejehandlinger kan udføres”
og “handlemetoder” 88 – som er ”fremgangsmåder”, ”strategier”, ”praksis” og ”arbejdsmetoder”
89 (ibid:16). I forbindelse med at ”metoder i sygeplejen” defineres som ”begrundede
vejledninger for, hvordan praktiske sygeplejehandlinger kan udføres” henvises
til ”principper i sygeplejen” (ibid:105-106), som kan angive baggrunden for syge-
83
Kategoriseringen af metode i relation til neutral begrunder jeg med ord som ”arbejdsgang”,
”arbejdsmåde”, ”fremgangsmåde”, ”handlemåde”, ”handlesæt, ”led”, ”metodik” og ”modus”
84
Kategoriseringen af metode i relation til teknisk begrunder jeg i ordene ”behandlingsmåde”,
”naturmetode” og ”teknik”.
85
Kategorisering af metode i relation til sædvane begrunder jeg i ord som ”ceremoniel”, ”ritual” og
”procedure”.
86
Kategorisering af metode i relation til kunst begrunder jeg i ord som ”facon”, ”form”, ”melodi”.
87
Kategorisering af metode i relation til strategi begrunder jeg i ord som ”forretningsmetode”, ”policy”,
”politik”, ”strategi” og ”taktik”.
88
Eksempelvis ”opsøgende, afventende, problemløsende, problemeksporterende, tildækkende” (Grove og
Topsøe Jensen 1996:64)
89
Eksempelvis ”sygeplejeprocessen; audit; kvalitetscirkler; projekter; afprøvninger (ibid:16)

plejerskens valg og fravalg. Ordet ”metodebog” beskrives som ”en samling af f.eks.
sygeplejeprocedurer om hvad, og hvordan til en gruppe el. kategori af patienter”.
Betydningen af at samle belæg for, hvorfor en metode vælges frem for en anden, at
sikre fælles retningslinjer for udførelsen af ens sygeplejeopgaver, at lette oplæring af
nyt personale i afdelingens specielle sygepleje, og at øge patienternes sikkerhed og
tryghed fremkommer endvidere i samme sammenhæng (ibid:105). Herved er der grundlag
for yderligere at skabe en kategorisering, der omfatter ”foreskrivende”.
Den sygeplejefaglige kilde er lige som de ikke sygeplejefaglige kilder karakteriseret ved
at relatere sprogbrugen af ”metode” til ”planmæssig fremgangsmåde” og ”procedure”
(ibid:105).
Af denne sparsomme udredning kan jeg konstatere, at der er forskellige brugsmåder af
ordet ”metode”, som i en kategorisering kan relateres til betydninger som planmæssig,
systematisk, neutral, teknisk, praksis, sædvane, kunst, strategi, foreskrivende og videnskabelig.
Kapitel 9
Er sygeplejeteoretikere enige om, hvad ”metode” er?
Denne beskrivelse bygger på en analyse af sygeplejefaglig litteratur, hvor søgeordet
”metode” er anvendt. Formålet med analysen er pragmatisk, idet det drejer sig om at
nærme mig tentative definitioner eller betydninger af ordet. Det undersøges, hvorvidt
der i sygeplejefaglig litteratur er fælles relevansstrukturer som grundlag for forståelse af
”metode” i sygeplejen. Endvidere kan jeg igennem denne proces undersøge, om andre
har lavet undersøgelser om ”sygeplejefaglig metode”. Litteratursøgningen indeholder
såvel en systematisk litteratursøgning i tre databaser som den kreative - om end noget
tilfældige 90 - proces, det er, at have sin totale opmærksomhed og sensitivitet rettet mod
det, der optager en fuldt og helt, og som eksempelvis gennem referencer henviser en fra
den ene forfatter til den anden. Denne åbenhed har endvidere udvidet mit blik til
socialarbejderkredse 91 . Denne kreative proces blev skærpet af det faktum, at den
systematiske litteratursøgning viste et sparsomt om end interessant resultat.
Overordnet har litteratursøgningen vist, at ordet ”metode”/ ”method” i relation til
sygeplejepraksis ikke er udbredt, hverken nationalt eller internationalt, men at det
90 Følgende spørgsmål var dog styrende i dette arbejde: I hvilke samt i hvor mange nordiske
sygeplejefagbøger/faglige tidsskrifter kan begrebet ”metode” slås op under
indholdsfortegnelse/emneregister? I hvilke samt i hvor mange internationale sygeplejefagbøger/faglige
tidsskrifter (= amerikanske/engelske) kan begrebet ”method” eller tilsvarende synonym slås op under
indholdsfortegnelse/emneregister? I hvilke samt i hvor mange kandidatafhandlinger fra DSH indgår
begrebet ”metode”, når det ikke er den videnskabelige metode, hvorved en undersøgelses resultater er
konstrueret, der er i fokus?
91 Med Den Sociale Kandidatuddannelse som uddannelsesmæssig baggrund og socialiserende faktor for
mig har det været naturligt også at lade mig inspirere af litteratur indenfor det sociale felt.

eksisterer. Beskrivelser af bestemte handlemåder, som resultater af undersøgelser eller
normative teorier, er udbredte. Ord som ”(clinical practice) guideline”, ”program”,
”protocol”, ”technique”, ”evidence-based practice”, ”care”, ”model”, ”strategy” kan
endvidere relateres til brugsmåderne, som udredningen i ordbøger førte til.
En initial systematisk litteratursøgning i SCVUBA, PubMed og Bibliotek.dk fandt sted
ultimo 2003. At min undersøgelse er eksplorativ betød, at der ikke på forhånd var opsat
inklusions- eller eksklusionkriterier i søgestrategien. Søgeordene var hhv. ”metode” OG
”sygeplejepraksis” og ”nursing practical method”. Resultatet af søgningen gav
anledning til en ordning af samtlige kilder i følgende tre kategorier: 1) Kilder, hvor
”metode” henviser til ”videnskabelig metode” 92 (Halborg 2003; Lorensen 2003;
Granum&Solvoll 1997; Ramhøj 1993 ). Denne type af kilde blev ekskluderet, fordi
”metode” ikke er knyttet til sygeplejepraksis, men til produktion af viden om
sygeplejepraksis. 2) Kilder, hvor videnskabelig vidensproduktion bliver sat i relation til
anvendelse i praksis og udvikling af metoder til praksis (Skovgaard 2001; Bjørn 1995).
Disse kilder vækkede opmærksomhed, idet de har indbyggede relevansstrukturer, hvor
en særlig type af viden, nemlig den videnskabeligt baserede, tænkes anvendelig og
brugbar for sygeplejestuderende og/eller sygeplejersker i deres praksis. Skovgaard
refererer til sit projekt, som har til hensigt at undersøge, hvordan sygeplejestuderende
kan anvende en given systematisk metode til at studere og lære grundlæggende
sygepleje i klinisk praksis. Resultaterne viser dog, at et er at arbejde teoretisk med stoffet,
noget ganske andet er at omsætte det i praksis (Skovgaard 2001:94). Bjørn refererer
mere overordnet til den betydning videnskab kan have for sygeplejerskers praksis i
forhold til at kvalitetsudvikle og forbedre praksis. Det er disse relevansstrukturer, der
demonstrerer en metodeforståelse, hvor sygeplejefaglig metode eller handlemåde
tænkes at udspringe af videnskab, der forfølges. Fordi Skovgaards fokus er læring og
studiemetoder i forhold til sygeplejestuderende og ikke omfatter metoder direkte knyttet
til sygeplejerskers praksis, ekskluderes denne kilde. 3) Konkrete ”metoder” til
92 På baggrund af en gennemgang af litteratur vedrørende patientinformation i forbindelse med kirurgisk
indgreb - hvor det viser sig at det hovedsageligt er kvantitative undersøgelser, der er foretaget - anvender
Halberg en fænomenologisk tilgang med interview som metode til at undersøge, hvordan udvalgte
patienter oplever informationsforløbet før planlagt bypass-operation, og hvad de lægger vægt på i forløbet
(Halberg 2003). Med henvisning til den udvikling, der er sket, siden Dansk Selskab for
Sygeplejeforsknings etablering i 1978, argumenterer bl.a. Lorensen for relevansen af at præsentere et
udsnit af den mangfoldighed af metoder og teorier, som anvendes i dagens sygeplejeforskning (Lorensen
2003). Efterfølgende fremkommer med henvisning til forskningsprojekter konkrete eksempler på
forskellige forskningsmetoder. Dette er også tilfældet i bogen ”overvejelser og metoder i
sundhedsforskningen, som formidler nogle af sundhedsforskningens mangeartede indfaldsvinkler til at
gøre konkrete sundhedsproblemer til genstand for forskningsmæssige og metodemæssige overvejelser
(Ramhøj 1993). Granum og Solvoll fremkommer med konkrete anbefalinger til fremtidens sygeplejerske,
som de kalder den ”forskende sykepleier”. I deres bog giver de en praktisk indføring i, hvordan
sygeplejersken kan planlægge og gennemføre fagudviklingsprojekter midt i en travl hverdag
(Granum&Solvoll 1997)

inspiration i praksis (Breslin 1996; Koithan 1996; Hagedorn 1996). Det karakteristiske
for denne kategori, som indeholder nordamerikanske kilder, er at det drejer sig om
”metoder” i æstetik i sygepleje. Æstetik defineres som skønhed og kunst. Der efterlyses
andre måder at skabe forståelse på end gennem traditionelle videnskabelige metoder.
Titlerne ”Aestetic method as a mean of knowing for nursing” (Breslin 1996), ”Metaphorical
communications as aestetic method for nursing practice” (Breslin 1996),
”Aestetic in nursing practice and education” (Koithan 1996) og “Photography: an
aesthetic technique for nursing inquiry” (Hagedorn) viser, at “traditionelle” metoder
udfordres af en anden måde at tænke metode på. “Metaforer”, “fotografering” og en
tilgang til “vurdering” (”assessment”) og “intervention” indebærer relevansstrukturer,
hvor æstetikken tænkes at skabe grundlag for en udforskende forståelse af klienten. Det
betyder endvidere udvikling af en selvforståelse af unik og kreativ karakter og hvor
æstetikken medfører omsorg, ”barmhjertighed” (”compassion”) og fluiditet (fluidity).
Måden at tænke metode på fremføres i denne type af kilde som en udfordring i forhold
til ”traditionelle metoder”.
De to sidstnævnte typer af kilde indeholder altså forskellige typer af relevansstrukturer,
som har indbyggede værdi-ideer, som kan relateres til hhv. ”traditionelle” metoder, der
udspringer af videnskab og ”alternative” metoder, som har værdi-ideer, der adskiller sig
fra de traditionelle. Fordi relevansstrukturer i min undersøgelse sættes i relation til den
historiske og kulturelle kontekst, afgrænser jeg nu litteraturvalget til danske og norske
tekster. Det betyder, at de nordamerikanske kilder ekskluderes i den videre analyse.
Relevansstrukturerne, der er forbundet med disse kilder, udgør imidlertid betydningsfulde
spor, som forfølges.
Med eksklusion af den første kategori er der to typer af kilder, som har skærpet
opmærksomheden i det fortsatte litteratursøgningsarbejde. Kilder, der læner sig op af en
tænkning, som kan kategoriseres som ”den traditionelle”, hvor sygeplejeforskningen
udleder metoder til sygeplejersker i praksis og ”den alternative”, der udfordrer eller
komplementerer ”den traditionelle”. En fortsat søgning af litteratur i disse spor har vist,
at der er nuancer i relevansstrukturerne.
Valget af litteratur til at beskrive disse nuancer implicerer en kilde fra den initiale
søgning (Bjørn 1995). De øvrige kilder er fundet gennem mindre systematiske processer
og er valgt, fordi de kan illustrere nogle nuancer i de to hovedkategorier.
9.1 Litteraturens forskellighed
En grov sortering af litteratur antyder 5 typer af sygeplejefaglige ”metode”italesættelser
i spændingsfeltet mellem sygeplejeforskning og sygeplejepraksis: 1)
Udviklingen af sygeplejefaglige metoder er et forskningsanliggende 2) En kritik af
sygeplejeforskningens ”foreskrivende” rolle i forhold til sygeplejefaglig metode. Denne
kritik har mindst to forskellige værdimæssige afsæt: 2a) I lyset af en Bourdieu-

inspiration og 2b) I lyset af en Løgstrup – Foucault inspiration. 3) Sygeplejefaglige
metoder med baggrund i et forsøg på et eksplicit normativt grundlag. 4) Litteratur, der
udtrykker en forventning om, at grundforskning i sygepleje vil give anledning til et
enigt fælles værdimæssigt afsæt som fundament for udvikling af gode metoder i
sygeplejen. 5) Litteratur, som sætter ”metode” i relation til ideologi og efterlyser en
udredning og en diskussion heraf.
Da jeg har en foreløbig kategorisering af forskellige brugsmåder af ordet ”metode”, er
det muligt også at trække på kilder, der ikke direkte anvender ordet ”metode” men ord,
som tenderer disse brugsmåder.
9.1.1 Udvikling af sygeplejefaglige metoder er et forskningsanliggende
”.......De specifikke metoder for sygeplejefaget må udvikles af forskende sygeplejersker”,
skriver Bjørn 93 (Bjørn 1995:31), som forventer at sygeplejeforskningen fører til, at der
”udvikles teorier, metoder og procedurer til brug i sygeplejevirksomhed” og på sigt gør
det muligt at ”forudsige” og ”foreskrive”, som indenfor andre videnskaber (ibid:34).
Ifølge Bjørn er det vigtigste mål for sygeplejeforskningen at udvikle teorier, som kan
bruges i praksis og dermed bidrage til en opkvalificering af plejen. Et andet vigtigt mål
er at tydeliggøre overfor samarbejdspartnere, myndigheder og brugere, hvad sygeplejens
bidrag er til sundhedsfremme, sygdomsforebyggelse og rehabilitering (ibid:33).
Her fremstår begrebet ”metode” eksplicit og med en betydning, der umiddelbart lægger
sig op af en forståelse af videnskab som ”foreskrivende”, ”anvendt videnskab” 94 .
I bøgerne Klinisk Sygepleje 1, 2 og 3, redigeret af Ramhøj 95 , Egerod 96 og Taleman 97
(Ramhøj 2000:bind 1,2,3) er forskellige perspektiver repræsenteret. Der fremkommer
blandt andet et syn, der til trods for, at begrebet ”metode” ikke anvendes, alligevel
illustrerer en lignende type af tænkning. Betydningen af at tænke strategisk fremhæves
og af at tilrettelægge den kliniske sygepleje med det formål at målrette udviklingen fra
det sporadiske til det systematiske med afsæt i sygeplejeprocessen og forskellige typer
af klassifikation (ICNP; NANDA), Sundhedsstyrelsens klassifikationssystem SKS og
det svensk inspirerede VIPS dokumentationssystem. I 3. bind, som indeholder sygeplejefaglige
overvejelser i forhold til specifikke sygdomssituationer henvises eksempelvis
under ”Sygepleje til patienter med ortopædkirurgiske sygdomme” til to begreber,
som jeg forstår synonymt med ”metode”. De signalerer indholdsmæssigt bevidste, planmæssige
og systematiske måder, hvorpå sygeplejersken bør udføre bestemte sygepleje-
93
Bjørn er MPhil, ph.d., sygeplejerske og ansat på CVU Øresund som lektor.
94
”Anvendt forskning” er i modsætning til ”grundvidenskab” defineret som videnskab, der omsætter
indvunden grundviden til løsning af praktiske problemer og kan vurderes udfra praktiske nyttekriterier.
”Grundforskning” er videnskab, som kun har det formål at frembringe ny viden for ”dennes egen skyld”
uden hensyn til mulige praktiske nyttevirkninger (Andersen 1994:13).
95
Pia Ramhøj er mag art i kultursociologi, sygeplejerske. Er rektor for skolesamarbejdet i Hovedstadens
Sygehusfællesskab.
96
Ingrid Egerod er seniorforsker, cand. cur., ph.d., sygeplejerske. Ansat i UCSF siden 1999.
97
Jens Taleman er klinisk oversygeplejerske, Hvidovre Hospital.

faglige opgaver på. De to begreber er: ”modelprogram” og ”det nationale referenceprogram”.
Begge begreber skal forstås i lyset af et formål om at øge ”kvaliteten” af
plejen, og udviklingen af dem startede i 1990. Det først udviklede var ”Modelprogrammet”,
som indeholder de handlingsanvisninger, som indgår i plejen af en gruppe
patienter f.eks. patienter med hoftebrud og gør plejen mere målrettet (ibid:kap 3). ”Det
nationale referenceprogram” blev publiceret i 1999 og drejer sig også om hoftebrud. Det
er tværfagligt og baseret på ”videnskabelig dokumentation”. Programmet indeholder 3
trin, hvor tænkningen i sygeplejeprocessen er tydelig og peger på en bestemt
”bevidsthed”, ”planmæssighed” og ”systematik”: sygeplejediagnose, sygeplejemål og
sygeplejebehandling omhandlende risiko for komplikationer, insufficient sygdomsmestring
og svigtende egenomsorg (ibid:869). Den generelle abstrakte viden, som var
tydelig hos Bjørn, gør sig også her gældende med et konkret eksempel på generel
patientkategorisering, nemlig patienter med hoftebrud. At der er tale om ”diagnose” og
”behandling” tenderer en forståelse af sygeplejen og sygeplejeprocessen, som lægger
sig op af lægefaglige relevansstrukturer og naturvidenskabelige værdi-ideer.
9.1.2 Kritik af forskningens ”foreskrivende” rolle
Den entydige vej af ”sygeplejefaglige metoder” fra forskning til praksis bliver skarpt
kritiseret fra mindst to grupper af sygeplejeteoretikere: Bourdieu-inspirationen og
Løgstrup-inspirationen.
I lyset af en Bourdieu-inspiration. I kritikken rettes fokus på nogle af de strukturelle
forhold, som påvirker såvel sygeplejeforskningen som sygeplejepraksis og forholdet
mellem disse to felter. Via Bourdieus reproduktionsteori og begreber om habitus og
kapital som væsentligste teoretiske redskaber forholder Ulrich Thostrup 98 sig kritisk til
sygeplejefagets uddannelsespolitiske udvikling i forlængelse af Evalueringscentrets
rapport fra 1995 99 (Thostrup 1997). Evalueringsrapportens datagrundlag viste store
forskelle i opfattelsen af sygeplejens genstandsfelt, centrale kerneområder, anvendte
fremgangsmåder og ”grundlæggende metoder”; og Evalueringscentret konkluderede
bl.a. med at efterlyse en præcision af disse elementer (ibid:57). Thostrup har flere kritikpunkter.
1) Han kritiserer, at evalueringscentret er underlagt et statsligt styret kvalitetssikringssystem,
som er båret af en ”teknokratisk kvalitetsopfattelse” som udtryk for,
at det centrale skal være det, som kan måles og sammenlignes (ibid:1-2). 2) Thostrup
forholder sig kritisk til den kritik, som Evalueringscentret fremsætter i evalueringsrapporten,
idet evalueringsrapporten, efter hans opfattelse, fastholder et syn på sygeplejen
som et medicinsk flerfagsfag. Det hviler på en teknokratisk teoriforståelse og med
98
Thostrup er dansk sygeplejerske, kandidat i sygepleje og nu ansat som rektor for Frederiksborg Amt
Sygeplejeskole.
99
Undervisningsministeriets Evalueringscenter blev dannet i 1992 og har til opgave at foretage
evalueringer af videregående uddannelser.

en fagfunktion, hvor sygeplejersker er underordnet og forvaltere af en teknologisk teoriforståelse.
Thostrup henviser til Staf Callewaert, som dels kalder sygeplejeuddannelsen
en ”mellemteknikeruddannelse” (ibid:75), dels betegner fagets teorier og metoder som
”professionelle teknologier”, som er hentet fra andre videnskabsfags teorier og metoder
– især lægefagets (ibid:96). 3) Thostrup påpeger, at sygeplejens organisationer har været
stillet overfor nødvendigheden af at udvikle og gøre brug af strategier, metoder og
værktøjer (ibid:6) og 4), at sygeplejersker for at synliggøre deres arbejde, højne kvaliteten,
sikre ressourcer og indkredse det særegent sygeplejefaglige, fokuserer på en sygepleje,
der kan standardiseres, er rationel, effektiv og målbar (ibid:8).
Også Karin Anna Petersen 100 forholder sig kritisk til såvel sygeplejeforskningen som
konsekvenserne af denne, når der fokuseres på teknologisk viden, som knytter sig til et
anvendelsesperspektiv. Ifølge dette perspektiv er hele hensigten med denne type af
sygeplejeforskning at give anvisninger for den rette/bedre sygeplejepraksis frem for at
forstå eller forklare fortiden eller nutiden (Petersen 1995:14-25). Petersen anvender om
denne type af anvisninger udtrykket ”praksisteori” 101 , som udsiger noget om, hvordan
praksis bør være, forstået som teori for praksis og for fremtiden. Det drejer sig typisk
om medicinske behandlingsstrategier eller politiske tiltag og udgør derfor teknologier,
som udelukkende bygger på det aristoteliske begreb techne’ frem for at forstå og
tilgodese en samtidig betydning af phronesis (ibid:23). Dertil kommer en forståelse af,
at praktikeren i meget høj grad anvender en ubevidst praktisk sans som en inkorporeret
kropsliggjort viden, som kundskabsgrundlag for sine handlinger (Petersen 2001). Derfor
vil en teoretisk begrundet handlingsanvisning næppe sætte sig igennem i den kliniske
sygeplejepraksis. Værdi-ideerne, der fremhæves i relation til ”praksisteori” 102 , kan
sættes i relation til metode, fordi det bygger på en strategisk eller ”foreskrivende”
brugsmåde af ordet og kan knyttes til ”anvendelsesorienteret” videnskab.
Sygeplejefaglige metoder kommer således til at udgøre teknologier, instrumenter eller
redskaber, som sygeplejeforskningen på baggrund af en ensidig teknisk tilgang
konstruerer til sygeplejersker i praksis med et behandlings- eller et politisk sigte som
bagvedliggende mål. Petersen selv tenderer brugsmåden ”praksis”.
I lyset af en Løgstrup – Foucault inspiration. Kari Martinsen sætter på baggrund af en
livsfilosofi, der er inspireret af Løgstrup og Foucault, metodebegrebet i relation til
begrebet evidens (Martinsen 2005). Lige som hos Petersen (1995) og Thostrup (1997)
100 Petersen er dansk sygeplejerske, nu ansat som universitetslektor ved Pedagogiska institutionen,
Uppsala Universitet og er adj. Professor ved Deakin University, Australien.
101 Praksisteori er ifølge Petersen noget andet end praktisk sans. Petersen anvender Aristoteles’
vidensdimensioner techne’ og pronesis til at vise, at praksisteori er det at omtale sit håndværk som techne
uden inddragelse af phonesis (Petersen 2001:149-150).
102 Ifølge Callewaert er der 3 typer af viden: 1) Videnskabelig viden, der omhandler viden OM handling
og HVORFOR vi handler som vi gør, 2) praktisk teori, som omhandler viden FOR handling og endelig 3)
praktisk sans, som omhandler viden I handling og udgør et handleberedskab af ikke bevidste indoptagede
erfaringer (Callewaert 2001)

er det et reduceret sygeplejefagligt kundskabsgrundlag, der er Martinsens største
kritikpunkt. Med inspiration fra Løgstrup et det ifølge Martinsen ordenes ”permanente”
entydighed i en fortrængnnig af ”språkets letthet og bevegelighed”, der er i fokus.
Martinsen skriver:
....For å oparbeide evidens legges vekten på metodediskusjoner, kunnskap
rangeres i et hierarki der kunnskapsvunnet gjennem klinisk kontrollerte forsøk og
statiske analyser får høyest evidens, og ordene i språket transporteres til et plan
og settes i entydigheter. Det lægges vekt på klassificeringer, standarder, koder,
ulike protokoller og sjeklister, og publisering af forskning tvinges inn i de snevre
språkformer i tidsskrifter som gir høj evidensrangering i kunnskapshierarkiet
(Martinsen 2005:14-16)
Det metodiske bliver, ifølge Martinsen, overordnet og forbinder det tydeligvis til et
ganske bestemt værdisæt, nemlig naturvidenskabens. Martinsen refererer til den
bestemte metode, som er knyttet til vidensproduktion i et forsøg på at skabe evidens. En
metode, som direkte er hentet i det medicinske speciale, men som reducerer sygeplejen,
når det får forrang. Martinsen taler ligesom Petersen for, at sygeplejen bør baseres på et
bredere kundskabsgrundlag. I en artikel i tidsskriftet Sykepleien sætter Martinsen
evidensforskningen ind i en Foucault inspireret sammenhæng: Her udlægges det på den
måde, at formålet med den eksisterende forskning er at standardisere og styre praksis,
men begrundet i et politisk ærinde som udlægges som ”samfundsnyttighed”, ”lønnsomhet”
og ”effektivitetsfremmende” (Martinsen 2004). Sygeplejemetoder kan på den måde
sættes i relation til den type af evidensbasering, som samler evidenskundskab i databaser.
Databaserne gør det muligt for travle sygeplejersker hurtigt at finde den nyeste,
mest effektive og anvendbare faktakundskab, men hvor sygeplejerskens erfaringskundskab
og hendes forståelse af den konkrete situation risikerer at forsvinde (ibid.).
Relevansstrukturerne kan knyttes an til den tænkning, der er forbundet med standarder
og checklister. Værdi-ideerne kan knyttes an til naturvidenskaben.
Et andet billede af sygeplejemetoder får man, hvis fokus er på litteratur, som udtrykker
et tydeligt værdimæssigt ståsted i forhold til at beskrive typer af sygeplejemetoder og
ikke med den primære hensigt at forholde sig kritisk.
9.1.3 Sygeplejefaglige metoder med baggrund i et eksplicit normativt grundlag
Aud Kirsti Bø 103 indleder i sin bog ”Omsorgens ansikt. Om metoder og kunst i psykiatrisk
sykepleie” med at beskrive et hermeneutisk fænomenologisk videnskabssyn som
udgangspunkt for forskning og sygepleje (Bø 1996). Som overordnet værdimæssigt
omsorgsfundament tages afsæt i Kari Martinsen og Kattie Eriksson. Men til trods for
dette værdimæssige afsæt kommer Bøs beskrivelse af ”metoder” til at fremtone teknisk
og målrettet. Det er i forbindelse med behandlingsopgaven i den psykiatriske sygepleje -
”den medicinsk-psykiatriske” og ”den psykoterapeutiske”, at ”metode” som begreb
103 Aud Kirsti Bø er højskolelektor ved Avdeling for helse- og socialfag i Sør- Trandelag.

primært anvendes. Bø skelner senere mellem ”instrumentelle” 104 og ”ekspressive
metoder” 105 . Til trods for, at de ekspressive metoder skulle have en anden karakter end
de instrumentelle, mener jeg, at forståelsen af de ”ekspressive metoder” kommer til at
fremstå med en værdimæssig karakter af noget instrumentelt. Dette fremgår eksempelvis
ved, at Bø i bogens 3.del ”Psykiatrisk sygepleje mer enn teknikk og metoder” har
fokus på kunst og æstetik i psykiatrisk sygepleje som noget, der er adskilt fra sygeplejefaglig
”metode”. Herved er det kategorierne ”teknisk” og ”strategisk”, der fremstår som
de mest markante relevanskriterier.
9.1.4 Kan grundforskning i sygepleje skabe et fælles normativt afsæt for udvikling af
gode metoder?
Indenfor den norske psykiatriske sygepleje er Jan Kåre Hummelvoll’s 106 bog Helt –
ikke stykkevis og delt (Hummelvoll 1998) inspireret af en fænomenologisk-eksistentiel
og psykodynamisk forståelsesramme. I denne bog fremgår begrebet ”metode” også
eksplicit. Sygeplejens vidensindhold beskrives af Hummelvoll under henvisning til
Kattie Eriksson på fire niveauer 107 (ibid:20).
Sygeplejen bliver udlagt som en profession med sit eget vidensgrundlag, og dette forpligter
sygeplejersken til en høj grad af ansvarlighed i forhold til den kvalitet, der udøves.
Den høje kvalitet sikres, ifølge Hummelvoll ”.... gennem udvikling af gode metoder
(min fremhævning) og relevant viden og gennem udformning af kriterier til bedømmelse
af kvalitet” (Hummelvoll 1998:22). I en parentes bemærker Hummelvoll, at hvad sygeplejens
vidensgrundlag angår, mangler der stadig et stort og omfattende arbejde. ”Der
kræves omfattende grundforskning og anvendt forskning blandt andet for at udforske
sygeplejens pleje- og omsorgsdel sammen med andre karakteristika ved fagområdet”
(ibid:23). Eksempelvis nævnes lærebøger, der tager udgangspunkt i forskellige grundsyn
(min fremhævning). Peplau (1952) og Kalkman & Davis (1974) udvikler eksempelvis
deres sygeplejeforståelse på grundlag af en psykodynamisk tænkning og drager
konsekvenser af dette både på det teknologiske og det praktiske niveau (ibid:23). Andre
104 ”Instrumentelle metoder” er ifølge Bø knyttet til det arbejde, der udføre i forbindelse med
behandlingsoplægget – rettet mod sygdom eller symptomer. Kundskabsgrundlaget henføres til
Aristoteles’ episteme og de instrumentelle metoder er afhængige af ”andre gruppers anvisninger”. Hvis
denne type af kundskab er den vigtigste , bliver patientomsorgen teknisk. Måden arbejdsopgaverne bliver
udført på (håndelag, evne til empati og nærhed) afgør om metoderne bliver teknisk-instrumentelle eller
ekspressive i deres karakter (Bø 1996:69)
105 De ekspressive metoder beskrives med et fokus på individets behov og reaktioner i den livssituation,
individet er i, med et fokus på kontaktforholdet og et godt miljø og med fokus på erfaring og intuition. Bo
henviser her til et ontologisk niveau eller det Aristoteles kalder for phronesis
106 Jan Kåre Hummelvoll er psykiatrisk sygeplejerske og Doctor of Publich Health. Han arbejder som
første emanuensis ved Høgskolen i Hedmark.
107 De fire niveauer udgøres af hhv. 1)Metateoretisk niveau. Sygeplejevidenskabens videnskabsteori – at
udvikle sygeplejevidenskab, 2) Teoretisk niveau. Sygeplejevidenskab. At udvikle faktuel viden om
sygepleje, 3) Teknologisk niveau. Sygeplejelære. At udvikle knowhow, teknologisk viden og 4) Praktisk
niveau. Sygepleje som kunst – at udvikle unikke sygeplejehandlinger

teoretikere er fagligt forankret i andre traditioner. Dette tyder på, at Hummelvoll er af
den overbevisning, at det kan lade sig gøre igennem forskning at nå frem til et entydigt
paradigme for sygeplejen, og at ”gode metoder”, som er foreskrivende, skal sættes i
relation til dette.
I kapitlet ”Psykiatrisk sygepleje i kommunalt regi” defineres metode konkret som
de fremgangsmåder, sygeplejersker planmæssigt benytter for at håndtere/løse problemer
i kommunerne, altså både hvordan sygepleje udføres og hvad der udføres
(ibid:610).
Heraf fremgår, at relevansstrukturerne udover at sygeplejefaglige metoder på baggrund
af et fælles værdimæssigt afsæt skal være foreskrivende, tenderer det planmæssige og
strategiske eller tekniske.
Hvad der har karakteriseret de forskellige typer af metodeforståelser indtil videre er, at
de hver især har haft en værdimæssig forankring, som mere eller mindre eksplicit er
kommet til udtryk. Den femte type, som udgør kildevalget fra det sociale arbejde,
lægger vægt på betydningen af, at metodeforståelse, og ikke mindst udøvelse, altid er
forbundet med ideologi, hvorfor begrebet altid bør ekspliciteres med henblik på
gennemskuelighed, uanset om perspektivet er kvalitet, retssikkerhed, etik eller
effektivitet.
9.1.5 Metoder bygger på de rene ideologier – og de må ekspliciteres
Blandt andre 108 Jens Guldager 109 problematiserer i en tidsskriftartikel ”metode”, som de
seneste år er kommet højt på dagsordenen, bl.a. i forlængelse af Socialministeriets store
metodeudviklingsprogram. Dette program har et dobbelt formål: 1) metodeudvikling,
dvs. at udvikle nye og bedre metoder i det praktiske arbejde for her igennem at højne
kvaliteten i det sociale arbejde. 2) Metodeudbredelse, dvs. at udbrede kendskabet til og
anvendelsen af metoder i socialt arbejde (Guldager 2002). Af dette antydes direkte en
sammenhæng mellem Socialministeriet, der som en autoritativ strukturel faktor sætter
”metode” og kvalitetsudvikling af praksis på de professionelles dagsorden. Guldager
kalder sin artikel ”Metodevejen” – en ny hovedvej eller en blindgyde? Som jeg forstår
det, efterlyser Guldager udfra et konfliktteoretisk/ socialkonstruktivistisk perspektiv
grunddiskussioner 110 i forhold til forskellige metodeforståelser og -anvendelser. Men ud
over en kritisk opmærksomhed mod, at ideologier ofte upåagtet er impliceret i social-
108
Også Pär Nygren og Jens Bang har skrevet artikler i samme Temanummer af Tidsskrift for social
forskning. Artiklernes titler er hhv.: ”Bruk av faglige standarder i socialfaglige utredninger av barn og
familiar – et spørsmål om standardisert vold på klientens unike verkelighet eller standardisert angst for
metodisk og ideologisk åpenhet” (Nygren 2002) og ”Arbejdsevnemetoden – baggrund og perspektiver”
(Bang 2002).
109
Jens Guldager er lektor i sociologi ved Den Sociale Højskole i København og er tilknyttet Center for
Forskning i Socialt Arbejde.
110
Guldager henviser også til svenskerne Bergman og Lundström, som igennem et litteraturstudie i 2002
konstaterer, at der stort set helt savnes svensk litteratur, som på et overordnet plan præsenterer og
analyserer metoder for socialt arbejde. Dette er også gældende for England og USA (Guldager 2002:5).

arbejderens metodiske udøvelse, fremkommer Guldager selv med sit bud på, hvordan
socialarbejderen bør være forpligtet på bevidst og gennemskuelig metodeanvendelse 111 .
Ifølge Guldager er den personlige og faglige forståelse både betinget af personens valg,
men også af en række samfundsmæssige normer og opfattelser, som for eksempel sætter
sig igennem i lovgivningsmateriale, og som ikke altid er i overensstemmelse med, hvad
faglige og forskningsbaserede opfattelser siger (ibid:12). Guldagers tilgang viser nogle
af de konflikter, som praktikere skal håndtere, og som får konsekvenser for deres valg af
metode, ubevidste metodeudøvelser eller en kombination af begge.
Ifølge Guldager er ”faglige metoder” altid forbundet med etiske dilemmaer og valg. Et
vigtigt kvalitetskrav til praktikeren til en ”konsistent” metodeanvendelse er, at praktikeren
er eksplicit og gennemskuelig i forhold til hendes problemforståelse, hensigter og
forandringstanker, faktorernes afhængighed og samspil. Herved får hun anskueliggjort
sit ”erfarings-, videns- og kundskabsgrundlag”. Guldager begrunder dette dels udfra en
”etisk udfordring”, der tager afstand fra den situation, hvor systemets eller praktikerens
indforståethed og uigennemsigtighed vil være krænkende i forhold til klientens integritet
og retssikkerhed (ibid:9-10). Dels ud fra en forventning om at styrke forskningen på
området med henblik på at ”afdække alternative handlemuligheder” (ibid:11).
Merry Scheel 112 anvender ordet ”metode” i forbindelse med begrebet ”paradigme”, som
udtryk for et sæt af grundlæggende antagelser og værdier. Derfor er et fags teorier,
metoder og instrumenter et resultat af en tolkning i relation til genstandsområdet og i
lyset af paradigmets forbillede. På dette niveau er Scheel kritisk ligesom Guldager. Men
ligesom Guldager rækker Scheel’s kritik til et bud på værdier, der bør have betydning.
Her udvider Scheel sin kritik til at formulere en normativ sygeplejeteori ”interaktionel
sygeplejepraksis”. I denne teori udledes bl.a. tre typer af ”handlemåder” i sygeplejen:
Den kognitive/instrumentelle, den æstetisk ekspressive, og den moralsk praktiske
(Scheel 1994). På den måde lægger Scheel sig op af en bred forståelse af sygeplejerskens
handlemåde, der berører stort set alle de kategorier, der er dannet i forhold til
ordbogsdefinitioner.
9.2 To hovedgrupperinger af sygeplejefaglig metodes
relevansstrukturer
Selvom forfatterne umiddelbart anlægger forskellige perspektiver, er der en tendens til
to hovedgrupperinger i forhold til relevansstrukturer, når fokus er på en forståelse af og
definition af ”metode”. Den ene hovedgruppe (Bjørn, Bø, Hummelvoll, Ramhøj, Scheel
og Guldager) repræsenterer en tro på videnskabens rolle i forhold til at kvalificere den
professionelles faglige metoder. Det nytter at forske ”gode metoder” frem til
111 Ifølge Guldager er metodedefinitioner ofte vage i sin form. Med afsæt i en systematisk analytik i sin
beskrivelse, fremkommer Guldager med sit eget bud på, hvad metode rammemæssigt bør omfatte i en
bevidstgørelses- og dokumentationsproces af de professionelles metodeanvendelser (Guldager 2002:9).
112 Merry Scheel er uddannet sygeplejerske og var i en årrække afdelingslærer og undervisningsleder på
Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Århus Universitet.

sygeplejersker i praksis. I denne hovedgruppe er indeholdt ytringer, som signalerer
forskellige grader af ideologikritisk bevidsthed forbundet med metodeforståelse,
anvendelse og udvikling. Grundforskning såvel som anvendt forskning relateres til
sygeplejefaglige metoder. Denne hovedgruppe vægtlægger professionel bevidsthed
og målrettethed og kan relateres til metodekategorierne: systematisk, planmæssig,
strategisk, foreskrivende og videnskabelig.
Den anden hovedgruppe (Thostrup, Petersen, Callevaert, Scheel og Martinsen) rummer
andre relevanskriterier. Disse omfatter en kritik overfor videnskabens rolle som anvisende
i forhold til sygeplejerskers måde at handle på. Kritikken begrundes i, at sygeplejen
udfoldes som en social omsorgspraksis, hvor det er mødet mellem den konkrete
praksissituation og sygeplejerskens praktiske sans, der betinger metodeudøvelsen. I
denne hovedgruppe tillægges et samlet handlingsberedskab, som sygeplejersken har
erhvervet sig igennem sin biografiske situation, betydning. Handlingsberedskabet omhandler
såvel personlige som faglige erfaringer, som er kropsliggjort og ikke altid opleves
på et bevidst plan. Der er enighed om betydningen af historiens og dermed kulturens
indflydelse på konstruktionen af dette handlingsberedskab. Praksis kan relateres til
sygeplejefaglige metoder. Denne hovedgruppe lægger vægt på det biografiske og
kropsliggjorte, det historiske og kulturelle, hvilket svarer til brugsmåder af ordet
”metode”, som kan relateres til betydninger som praksis, sædvane og kunst.
Overordnet kan det konstateres, at en pragmatisk litteraturgennemgang af faglig relevant
litteratur sætter sygeplejefaglig ”metode” i relation til overlappende spørgsmål om
a) sygeplejens erkendelsesgrundlag og b) teori-praksis forhold. Disse forhold fremgår af
figur 2:
Grundforskning Anvendt forskning Praksis
Sygeplejefaglige
metoder
Figur 2: Sygeplejefaglig metode kan relateres til hhv. grundforskning, anvendt forskning og praksis.
Analysen af kilder, der kan bidrage med en forståelse af, hvordan sygeplejefaglig
metode kan defineres, omfatter i næste kapitel lovgivning. Den er repræsenteret ved en
historisk redegørelse af sygeplejeuddannelsens lovgrundlag.
For at komme dybere i en forståelse af, hvad de analyserede relevansstrukturer historisk
kan relateres til, foretages herefter en analyse af den historiske udvikling.

Kapitel 10
En analyse af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser
For at en sygeplejerske kan opnå autorisation, må hun opfylde de uddannelsesmæssige
krav, som er fastsat ved lov af undervisningsministeren (Sundhedsstyrelsen 2006).
Uddannelsesmæssige krav kan derfor forventes at udgøre en regulerende faktor for
færdiguddannede sygeplejerskers handlemåder 113 . Sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser
siden 1957 114 analyseres derfor med henblik på, om der her er hjælp at hente i
forhold til at definere ”sygeplejefaglig metode” 115 .
Denne analyse rummer et analytisk fokus på hver af de fire anordninger/bekendtgørelser,
som siden 1957 har udgjort den lovgivningsmæssige ramme for sygeplejeuddannelsen.
Relevante betydningsstrukturer udgøres af både direkte og indirekte italesættelse
af ”metode”. Analysen må derfor indeholde såvel dokumentets sprogbrug som
ordenes betydning.
Idet det er de seneste to uddannelsesbekendtgørelser, som eksplicit inddrager termen
”sygeplejefagets teori og metode”, vil analysen heraf være mere omfattende og
fortolkende end analysen af de første to uddannelsesanordninger. De citerede ord, som
tillægges særlig betydning i forhold til relevansstrukturer, fremhæves med kursiv.
113 At lovgivningsmateriale imidlertid ikke nødvendigvis medfører den forventede ændring af praksis,
fremgår eksempelvis af Per Maegaard Poulsens undersøgelse af Psykiatriloven af 1984 113 , hvis
hovedformål var ”at belyse, hvorledes loven har fungeret i praksis i perioden 1991-1993 med
hovedvægten lagt på klinisk-administrative aspekter” (Poulsen 1996:10). Undersøgelsen viste, at
implementeringen af eksempelvis ”behandlingsplaner” ikke havde fundet sted, fordi de var
”ressourcekrævende”, og at de af mange blev vurderet som ”uanvendelige” (ibid:13-14),
(Svanholm:2000). Konstruktionen af ”metode” i forlængelse af forståelsen af uddannelsesbekendtgørelser
som en regulativ kilde for den sociale rationalitet i praksis, må derfor ses i lyset af en dialektik, hvor
sygeplejerskerne som aktører kan tænkes at have an væsentlig indflydelse. Dette forhold indgår som en
væsentlig parameter i den empiriske undersøgelse.
114 Loven af 25. maj 1956 om sygeplejersker og Anordning af 30. januar 1957 erstatter Lov nr. 140 af 26.
april 1933 (revideret i 1942 og 1951) om autoriserede sygeplejersker Sygeplejerskeuddannelsens formelle
grundlag fremgår således af: Anordning om sygeplejerskeuddannelsen. Indenrigsministeriets anordning af
30. januar 1957 (Indenrigsministeriet 1957). Anordning om sygeplejerskeuddannelsen nr. 37 af 30.
januar 1979 (Indenrigsministeriet 1979). Bekendtgørelse om Sygeplejerskeuddannelsen. nr. 143 af 2.
marts 1990 (Undervisnings- og Forskningsministeriet 1990) og Bekendtgørelse nr. 232 af 30 marts
2001(Undervisningsministerier 2001).
115 Der er lavet flere undersøgelser af sygeplejens historie, hvor sygeplejeuddannelsens lovgrundlag i
nogen grad har været inddraget. Således har Kirsten Frederiksen eksempelvis igennem en Foucault
inspireret undersøgelse bl.a. haft fokus på, hvordan den danske sygeplejeuddannelse kommer i stand i en
glidende bevægelse fra stuekone til sygeplejerske. Der afdækkes en ”ordentlighedsstrategi” i perioden
frem til år 2000 (Frederiksen 2005). Birte Hedegaard Larsen har også igennem en Foucaultinspireret
undersøgelse inddraget uddannelsesordninger fra sygeplejeuddannelsen mellem 1975 og 2001 med
baggrund i en tese om to forskellige diskurser, som sygeplejen italesættes i forhold til: En lægefaglig,
hvor sygeplejefaget i sin helhed betragtes som lægekontrolleret og en sygeplejefaglig, hvor faget
betragtes som et selvstændigt fag komplementært til lægens (Larsen 2005).

10.1 Kgl. anordning af 30. januar 1957 116
Samlet viser relevansstrukturerne 117 og tekstens form 118 , at dokumentet ikke indeholder
nogen italesættelse af ”metode” ud over ”undersøgelsemetoder”. Indirekte udgør
”praksis” OG ”naturvidenskabelige teorier” de fremtrædende relevanssystemer og
typificeringer. Samlet indeholder de værdi-ideer, som relateres til et lægefagligt-
/medicinsk kundskabsgrundlag med fokus på sygdomsbehandling og forebyggelse.
Tekniske færdigheder, som er en blanding af undersøgelsesmetoder, demonstrationsøvelser
og diætmadlavning, samt personlige egenskaber, omfattende moral, dømmekraft
og ansvarsbevidsthed, er centrale. Det drejer sig derfor ikke om en italesættelse,
som omfatter metode som noget standardiseret. Der lægges vægt på den subjektive
(elevens) forvaltning af de faglige kundskaber, rettet mod patientens sygdomsbehandling
og forebyggelse. Det betyder, at den rationalitet, der efterstræbes, bunder i
en forståelse af sygdomslæren og er præget af motiver, hvor målet er tydeligt. Midlerne
for at nå dette mål kan findes i de naturvidenskabelige teorier eller i den kliniske praksis
sammen med god dømmekraft samt motiver, som omfatter elevens personlige historie.
10.2 Kgl. Anordning af 29. januar 1979 119
Samlet viser relevansstrukturerne 120 og tekstens form 121 , at der er modsætningsfyldte
ændringer i forhold til anordningen af 1957. Sygeplejen beskrives primært som
”sundheds- og sygepleje”. Denne term fremstår som modstykke til en fagbeskrivelse,
116 Lov nr. 127 af 25.maj 1956 ligger sammen med denne nye anordning til grund for ændring af reglerne
for sygeplejeuddannelsen, som tidligere grundedes i Lov nr. 140 af 26. april 1933 om autoriserede
sygeplejersker –en lov, der senere blev justeret i hhv. 1942 og 1951.
117 Følgende relevansstrukturer er kategoriseret gennem analysen: ”Sygeplejen fokuseret på sygdom”,
”Praksis styrende og overordnet for planlægning af uddannelse”, ”Sygeplejeeleven som subjekt og aktør
sættes centralt”
118 Sproget, som er anvendt i lovteksten er formelt. ”Vi Frederik den Niende, af Guds Nåde Konge til
Danmark...........gør vitterligt........”. Dette er underteksten efter anordningens overskrift.
Sundhedsstyrelsen er den øverste myndighed i forhold til uddannelsen. Skolerådene, som skal hjælpe
skoleejeren, har en fremtrædende rolle, som repræsentanter for praktiksteder for elever. ”Skal” og ”bør”
er ord, der bliver anvendt.
119 Denne anordning fastsættes i henhold til Lov om sygeplejersker, nr. 127, af 25.maj 1956, som er
ændret ved lov nr. 213 af 4. juni 1965 og lov nr. 208 af 3, juni 1967.
120 Følgende relevansstrukturer er kategoriseret: ”Fokus på at beskrive sygeplejen som ”sundheds- og
sygepleje” - et selvstændigt fag”, ”Teorien kommer før praksis i tilrettelæggelse af uddannelsen”,
”Sygeplejeelevens kvalifikationer og helbred er centrale”.
121 Sproget viser sig i lovgenren som formelt. Nu er det ”Vi Margrethe Den Anden, af Guds Nåde
Danmarks Dronning”, som vitterliggør lovteksten. Sundhedsstyrelsen er stadig den øverste myndighed,
men både ”uddannelsesnævnet for sundhedsvæsenet” og ”undervisningsministeriet” næves i hhv. en
samarbejdsrelation og en forhandlingsrelation.. Skolerådene eksisterer stadig, men termer som, at de skal
medvirke til at sikre ”effektivitet”, og at uddannelsen er ”tidssvarende” (§22), er nyt. Den italesættelse,
der finder sted i denne anordning afspejler, at sygeplejefaget er i gang med en professionsdannelse og
selvstændiggørelse som eget fag. Sprogbrugen, som har nu udelukket en medicinske terminologi,
signalerer sygepleje som et eget selvstændigt videnskabeligt fag, byggende ikke bare på de medicinsk
relaterede fag som ”basisfag”, men er bredt videnskabeligt funderet med sit eget Sundheds og
Sygeplejefag som et centralt hovedfag indenfor det sundhedsvidenskabelige domæne.

hvor medicinske termer var fremtrædende - som i 1957 anordningen 122 . Endvidere er
den teoretiske viden trukket frem i stedet for praksis 123 . Eleven betragtes nu i lyset af sit
helbred og sine faglige kvalifikationer frem for ud fra hendes personlige biografiske
værdi, hvor moral, dømmekraft og ansvarsbevidsthed var centrale. Dette tenderer et
brud i den eksisterende forståelse. ”Metode” er ikke ekspliciteret som begreb, og
”undersøgelsesmetoder” som fag eksisterer ikke længere.
10.3 Bekendtgørelse nr. 759 af 14.november 1990 124
”Anordning” er nu erstattet af ”bekendtgørelse”. I denne bekendtgørelse for sygepleje-
uddannelse er begrebet ”metode” ekspliciteret. ”Sundheds-og sygeplejefaget” fremstår
nu som et af flere sundhedsvidenskabelige fag. Hertil italesættes fagets teori og metode,
som fremstår som noget entydigt og klart, til trods for, at det intet sted i bekendtgørelsen
er defineret eller beskrevet. Men det signalerer en typificering i retning af, at sundhedsog
sygeplejefaget ER eller lægger sig op af de traditionelle akademiske discipliner.
I beskrivelsen af fagområder i teoriuddannelsen fremgår, at det er sundheds- og
sygeplejefaget og øvrige sundhedsvidenskabelige fag som sundheds- og sygeplejefagets
teori og metode, epidemiologi, sygdomslære, ernæringslære, farmakologi, samfundsarbejds-
og miljømedicin, der med 60 % af den samlede teoretiske undervisning
kommer til at udgøre kernekonstruktionen i uddannelsen.
Den danske sygeplejeuddannelse, som er grundlaget for at kunne udøve virksomhed
som sygeplejerske er ikke længere kun et nationalt anliggende, men skal også opfylde
EF direktiverne 125 . Endvidere skabes der åbenhed i forhold til to områder: 1) Der bliver
skabt mulighed for, at ministeriet kan fravige bekendtgørelsen som led i forsøg. 2)
Uddannelsesinstitutionerne kan godkende at gennemførte uddannelseselementer fra
udenlandsk institution i stedet for uddannelseselementer, omfattet af den aktuelle
bekendtgørelse. Det forudsætter en begyndende standardisering, nationalt og internationalt
for at kunne måle de forskellige uddannelseselementer i forhold til hinanden. Denne
tolkning underbygges af et konkret direktiv, hvoraf det fremgår, at
122
Kirsten Beedholm anvender i sin Foucault inspirerede tekstanalytiske undersøgelse italesættelsen af
sygeplejen som en videnskabelig disciplin udtrykket ”den antimedicinske mekanisme” (Beedholm
2003:275-277).
123
Ifølge Beedholm vurderes handling og handlingsmåde i relation til ”den antimedicinske mekanisme”
ud fra en udpræget dualistisk model , som skaber en række skarpe dikotomier (Beedholm 2003:276)
124
Denne bekendtgørelse fastsættes i henhold til lov om sygeplejersker nr. 66 af 27.februar 1979, som er
ændret ved lov nr.217 af 23. april 1986.
125 Det bunder bl.a. i Rådet (for de europæiske fællesskaber)’s direktiv af 27. juni 1977 som omfatter ”fri
udveksling af tjenesteydelser for sygeplejersker med ansvar for sundheds- og sygepleje”. Det hedder
endvidere, at ”der skal vedtages direktiver om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser, certifikater og
andre kvalifikationsbeviser” og i forlængelse heraf at, ”det forekommer hensigtsmæssigt, at der samtidig
med den gensidige anerkendelse af eksamensbeviserne fastlægges en samordning af
uddannelsesbetingelserne for sygeplejersker med ansvar for den almene sundheds- og sygepleje; denne
samordning er indeholdt i direktiv 77/453/EØF” (Kontoret for De Europæiske Fællesskabers Officielle
Publikationer 2001).

det forekommer hensigtsmæssigt, at der samtidig med den gensidige anerkendelse
af eksamensbeviserne fastlægges en samordning af uddannelsesbetingelserne for
sygeplejersker med ansvar for den almene sundheds- og sygepleje; denne
samordning er indeholdt i direktiv 77/453/EØF (Kontoret for De Europæiske
Fællesskabers Officielle Publikationer 2001).
Denne bekendtgørelse afløser Kgl. anordning af 1979, som ophæves1995. Nu er underskriveren
af dokumentet ikke længere Kong Frederik eller Dronning Margrethe, men
Undervisningsminister Bertel Haarder 126 .
Fire afgørende forhold indgår som betydningsfaktorer for metodedefinition og
forståelse: 1) Et kulturelt skifte fra Sundhedsstyrelsen til Undervisnings- og
Forskningsministeriet, som ikke traditionelt er bundet af synet på forholdet mellem
læger og sygeplejersker, 2) Der er mange fortolknings- og definitionsmuligheder lagt ud
til de enkelte uddannelsesinstitutioner, 3) Uddannelsen er underlagt krav fra EF, 4)
Uddannelsen skal tilpasse sig den samfundsmæssige og videnskabelige udvikling.
Samlet viser betydningsstrukturerne og tekstens form, at sygeplejen på den ene side
søges beskrevet i termer, der signalerer en faglig klarhed og entydighed, for eksempel
”sygeplejefagets teori og metode”. På den anden side er det op til de enkelte
sygeplejeskoler at træffe beslutning om uddannelsesindhold. Der er rammer fra EF og
en binding i forhold til den samfundsmæssige og videnskabelige udvikling. Der er
tendens til en gentilnærmelse til sygeplejefaglige opgaver, som før blev betragtet som
del af det medicinske felt – for eksempel forebyggelse og behandling - men som nu
formuleres som selvstændige sygeplejefaglige opgaver. Sygeplejen konsoliderer sig
som et videnskabeligt fagområde, knyttet til sundhedsvidenskaben, som i øvrigt
indeholder fag, der bygger på naturvidenskabelige metoder. Det er ikke muligt at
komme nærmere en forståelse af ”metode” ud fra denne bekendtgørelse til trods for
italesættelsen af “metode”.
10.4 Bekendtgørelse nr. 232 af 30. marts 2001 127
Loven er vedtaget på baggrund af Lov om mellemlange videregående uddannelser
(Undervisningsministeriet 2000), som skabte hjemmel for indførelsen af
professionsbachelorniveauet, og paragraf 5 i Undervisningsministeriets bekendtgørelse
om uddannelsen til professionsbachelorer (Undervisningsministeriet 2001,a), som indeholder
afgørende kriterier for at kunne kalde uddannelsen en professionsbacheloruddannelse
(Undervisningsministeriet 2001,b). Kriterierne er inspireret fra Sverige,
Storbritannien og USA. Det er Danmarks Evalueringsinstitut, som efter henvendelse fra
Undervisningsministeriet har udarbejdet kriterierne, de såkaldte Katalogkriterier. Hensigten
er at præcisere de krav, ministeriet vil stille i forbindelse med tildeling af
126 Sundhedsstyrelsen besidder stadig retten til autorisation af sygeplejersker og varetager kontrollen med
sygeplejerskers praksis som virksomhedsområde.
127 Lov nr. 481 af 31/05/2000 om sygeplejersker ligger til grund for denne bekendtgørelse, som kommer
til at erstatte Bekendtgørelse nr. 759 af 14. november 1990.

professionsbachelor-titlen. Kriterierne er alle rettet mod professionsbacheloruddannelsen
som uddannelsesniveau.
Katalogkriterierne vidner om, at uddannelsesinstitutionerne nu er forpligtet til løbende
at sikre og dokumentere, at de lever op til kriterierne som en del af arbejdet med
kvalitetssikring af uddannelsen. Ændringen af uddannelsen må også ses som en følge af
den evalueringsrapport, som blev resultatet af en undersøgelse af den danske sygeplejerskeuddannelse,
og som konkluderede med væsentlige kritikpunkter 128 .
I forhold til 1990 bekendtgørelsen er der væsentlige ændringer. Ifølge Katalogkriterierne
skal der formuleres en faglig profil, formål og målsætninger. Den faglige profil
skal være beskrevet i forlængelse af formålet, som dels skal formuleres i forhold til
erhvervsområde dels i forhold til forudsætninger for videreuddannelse. Uddannelsens
identitet udgør dens ”kernefaglighed”, som et udtryk for, hvad der udgør de centrale/fundamentale
dele/fag. Supplerende fag udgør støttefag. I afsnittet ”under uddannelsens
tilrettelæggelse og indhold” fremgår, at Sygeplejefaget udgør 120 ECTS 129
point i forhold til de sundhedsvidenskabelige fag og natur-, human- og
samfundsvidenskabelige fag 70 ECTS point. Det fremgår således, at bekendtgørelsen
lægger op til, at det er sygeplejefaget, der kommer til at udgøre uddannelsens profil og
kernefaglighed. Sygeplejefaget er i denne bekendtgørelse adskilt fra det
sundhedsvidenskabelige fagområde og fremstår som et selvstændigt fag. Hertil er
formuleret, hvad der er i fokus, hvad der inddrages i undervisningen, hvad faget skal
udvikle hos den studerende samt fagets målgruppe. Uddannelsens faglige indhold skal
omfatte både teori og praktik på en sådan måde, at der udveksles værdier og kundskaber
mellem uddannelsen og professionen/erhvervslivet. At der nu er tale om ”værdier” er
nyt. Såvel under beskrivelsen af sygeplejefaget som under decentrale områder indgår
”værdier” som det at få forståelse for mennesket og menneskelige fænomener. Også den
åndelige omsorg nævnes. Etik har fået en mere fremtrædende rolle fra udelukkende at
være nævnt som et fag under det humanistiske og samfundsvidenskabelige fagområde.
Der lægges større vægt på subjektet som selvbestemmende. Også den studerendes
personlige udvikling nævnes i tilknytning til den faglige. På den anden side synes den
videnskabelige teoretiske dimension at være meget betydelig: Nationale og
internationale forskningsresultater skal integreres ”i størst muligt omfang” i
128
Jævnfør Ulrich Thostrups påpegning - under analysen af de teoretiske kilder.
129
ECTS står for European Credit Transfer and Accumulation System. Det er et system til
meritoverførsel inden for videregående uddannelser. Systemet er udviklet i EU til at beskrive det
tidsmæssige omfang og faglige indhold af de studieperioder og enkeltelementer, der indgår i en
videregående uddannelse. ECTS-systemet er en fælles europæisk standard, og det kan derfor bruges ved
meritoverføring af studieperioder gennemført ved forskellige uddannelsesinstitutioner i udlandet eller i
Danmark. ECTS indgår som en af målsætningerne i Bologna-deklarationen og alle danske videregående
uddannelsesinstitutioner skal anvende ECTS-pointsystemet (www.ciriusonline.dk).

undervisningen, og ifølge Katalogkriterierne skal der sikres ”nem og hurtig inddragelse
af viden om forskning og forskningsresultater”.
”Metode” kan således indeholde flere forskellige betydninger:
1) ”Metode” italesættes i relation til faget sygepleje på samme måde, som ”teorier” og
”begreber” italesættes. Sammenholdt med vægtlægningen af at inddrage nationale som
internationale forskningsresultater og udviklingsarbejder i undervisningen, relateres
abstraktionsniveauet til videnskab.
2) Metode er ikke kun knyttet til videnskaben. Termen ”faget skal udvikle de studerendes
teoretiske, metodiske og praktiske kundskaber” stiller ”metode” mellem ”teori”
og ”praktik”. Det mindsker abstraktionsniveauet i forhold til 1).
Termen ”At den studerende skal udvikle sin evne til at forstå naturvidenskabelig teori
og metode til tolkning af kroppen samt til vurdering af måleresultater og subjektive og
objektive reaktioner” kan bruges til at komme dybere i analysen af ”den metodiske
kundskab”. Den studerende skal på det generelle plan lære, hvordan hun skaffer sig
viden om patienters fysiologiske forhold, og hun skal have viden om behandlinger og
behandlingsprincipper. Dette studiefelt er indenfor rammen af en naturvidenskabelig
tænkning, hvor teorien danner grundlaget for at forstå konkrete metoder. Også
behandlingsmetoder i forhold til patientens fysiologiske problemer, er her relevante.
Opgaven ”behandling”, er ifølge bekendtgørelsen et funktionsområde på linje med
”sundhedsfremme”- og ”forebyggelse”, ”rehabilitering” og ”lindring”.
Termen, der bliver brugt under humanistiske fag: ”fagene skal give de studerende
teoretisk viden om og metodiske færdigheder i kommunikation og pædagogik som
forudsætning for samarbejde med og formidling til patient,......”, indikerer, at de
metodiske kundskaber ligger forud for mødet med konkrete patienter, idet de udgør
”forudsætninger”. Ved den skelnen der gøres mellem teoretiske, metodiske og praktiske
kundskaber indikeres, at metodiske færdigheder i kommunikation udledes af teorien og
kommer til at udgøre forudsætninger i konkrete, praktiske situationer.
Også under beskrivelsen af Sundhedsvidenskabelige fag, signaleres en direkte sammenhæng
mellem videnskab og praksis i termen ”.......sundhedsvidenskabelige teorier,
begreber, principper og metoder, som er nødvendige for at kunne varetage sundhedsfremmende,
sundhedsbevarende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og
lindrende sygepleje”.
Metode er ikke nævnt i forbindelse med samfundsvidenskabelige fag.
3) Metode italesættes også i direkte tilknytning til klinikken. Termen ”Kliniske
metoder i sygeplejen, herunder observation, vurdering, rapportering, problemløsning
samt kommunikativ og praktisk færdighedsbeherskelse” indikerer, at der er konkrete
metoder, forbundet med særlige opgaver i sygeplejerskens praksis.

Metodebegrebet er nævnt flere gange i denne bekendtgørelse, og det har en klang, der
ligesom ”naturvidenskabelig teori og metode” signalerer præcision og entydighed.
”Metode” synes primært at være karakteriseret ved, at videnskaben i kraft af forskningsresultater,
forsøgs- og udviklingsarbejder, prædikterer eller deducerer konkrete metoder
i forhold til den kliniske praksis, hvor færdighed i udøvelsen praktiseres. Også
udtrykket ”gøren brug” af sundhedsvidenskabelige metoder samt ”de metodiske
færdigheder” under de Humanistiske fag indikerer, at metoder er anvendbare og kan
bruges som instrumenter til målrettede handlinger i den kliniske praksis. ”Metode” vil
derfor kunne kategoriseres som ”en instrumentalistisk italesættelse” 130 .
Udover, hvad den studerende skal kunne ifølge 1990 bekendtgørelsen, skal den studerende
nu også ”opnå kritisk og analytisk kompetence med henblik på at kunne vurdere,
begrunde og udvikle deres professionelle virke i forhold til patienten”. Endvidere skal
de ”udføre kvalitets- og udviklingsarbejde” samt ”følge, anvende og deltage i forskningsarbejde
indenfor sundhedssektoren”. Dette er nye opgaver. At uddannelsen tilrettelægges
ud fra en ”grundlæggende videnskabsteoretisk forståelse, som gør det
muligt at studere teorier, begreber og metoder fra sygeplejefaget og andre fag, som
bidrager til at beskrive, forklare og forstå de specifikke problemer, fænomener og
kontekster, som sygeplejersker arbejder med og i” er en ændring. Ændringen omfatter
også, at de studerende nu skal ”reflektere” over sygeplejen sådan, at de kan ”få handlekompetence
i forhold til at udføre, lede, formidle og udvikle sygeplejen” og opøve evnen
til ”selvstændig sygeplejefaglig stillingtagen og handlen”. Der stilles store forventninger
til den studerendes teoretiske/akademiske forståelse og formåen.
Den studerende skal udvikle en ”faglig identitet” og en ”kommunikativ kompetence”
som udgangspunkt for samarbejde med patienten, pårørende og andre. Det fremgår ”at
den studerende skal udvikle sin forståelse af menneskers forskellige værdier, opfattelser
og reaktioner i forbindelse med sundhed, sygdom og sygepleje”, og at professionel
omsorg skal tages med afsæt heri og en sygeplejefaglig vurdering. Dvs. at udover den
teoretiske/akademiske forståelse og formåen, stilles der også krav til medmenneskelige
og etiske aspekter. Endvidere er der en forventning at ”fremme de studerendes
personlige udvikling” og ”aktiv medvirken i et demokratisk samfund”. Når alle disse
krav om udvikling af kundskaber skal ske i overensstemmelse med ”den samfundsmæssige,
videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for
sygepleje”, forekommer forventningerne til studerende/sygeplejersker meget
komplekse.
Denne bekendtgørelse afløser Bekendtgørelsen af 1990. Denne bekendtgørelse er i
modsætning til 1990 bekendtgørelsens 4 sider på 6 sider, og der er et ret omfattende
130
Beedholm anvender udtrykket ”instrumentalisering”, når teori, filosofi og viden gøres til instrumenter
for handling (Beedholm 2003:274)

ilag på 5 sider. Bilaget rummer en detaljeret beskrivelse af fagene i sygeplejerskeuddannelsen.
Uddannelsesinstitutionerne er stadig ansvarlige for ”sygeplejerskeuddannelsen
i sin helhed”, men der er nu formuleret obligatoriske krav, jævnfør
Katalogkriterierne. Kravene skal opfyldes for at kunne godkendes som uddannelsessted.
Endnu et forhold, som kan have betydning for forståelse og definition af
”sygeplejefaglig metode”, er det arbejde, der er sat i gang i Danmarks
Evalueringsinstitut 131 vedrørende ”Akkreditering af professionsuddannelserne”. I denne
udvikling forstærkes de kræfter, som får betydning for uddannelsesinstitutionernes
”ansvar” i forhold til indhold, sammenhæng og koordinering af uddannelsens teoretiske
som kliniske elementer. Værdier omhandlende bl.a. ”hurtig og nem” inddragelse af
centrale tendenser i professionen/erhvervslivet samt af forskningsresultater og forsøgsog
udviklingsprojekter indgår også i denne akkrediteringsproces og vidner om, at det er
en omstillings parat, effektiv og videnskabeligt orienteret uddannelsesinstitution, der
efterlyses.
Det er helt tydeligt i denne bekendtgørelse, at ganske vist har uddannelsesinstitutionerne
et stort ansvar for formulering af det konkrete indhold i deres uddannelsesordninger.
Men omgivelsesbetingelserne skærpes i retning af værdisæt, som på den ene side tilgodeser
hurtig omstillingsparathed og fleksibilitet, dikteret af erhvervet, og på den
anden side troen på forskningens resultater og progression. Endelig udfra en forståelse
af den konkrete patient og værdien om respekt.
Sammenfattende viser betydningsstrukturerne og tekstens form, at sygeplejefaglig
metode må forstås i relation til en høj grad af kompleksitet, der viser sig i de krav, der
stilles til sygeplejestuderende.
De teoretiske/akademiske færdigheder har på den ene side en vægtig plads for
nyuddannede sygeplejersker, hvor anvendelse af teori som forståelsesgrundlag er
central. På den anden side er der ekspliciterede medmenneskelige krav om indlevelse og
forståelse. Det er tydeligt i denne bekendtgørelse, at sygeplejerskens opgavetyper er
udvidet og har ændret karakter. Ud over ”at udføre, lede og formidle sygepleje” samt ”at
sundhedsfremme, sundhedsbevare, forebygge, behandle, rehabilitere og lindre” skal
sygeplejersker nu også ”vurdere, begrunde og udvikle deres professionelle virke i
forhold til patienten”....og ”udføre kvalitets- og udviklingsarbejde samt følge, anvende
og deltage i forskningsarbejde indenfor sundhedssektoren”. Endvidere er der sket en
opgaveforskydning for sygeplejersken i den kliniske praksis fra hovedsageligt at
131 Danmarks Evalueringsinstitut, EVA, udvikler og skaber synlighed om uddannelse og er statens
nationale videnscenter for evaluering. EVA blev oprettet ved lov i 1999 som en selvstændig institution
under Undervisningsministeriet

fokusere på opgaver i sygeplejen til patienten til opgaver, som dels har karakter af at
bevise og legitimere den konkrete sygepleje. Dels har en karakter, som enten kan være
en akademisk hjælpedisciplin for lægen eller en selvstændig akademisk forsknings- og
udviklingspræget disciplin.
10.5 Opsummering
Analysen af sygeplejeuddannelsens anordninger og bekendtgørelser har vist, at
”metode” i 1957 blev formuleret i relation til ”undersøgelser” og tenderede en tilknytning
til den medicinske tilgang til patienten. Først i 1990 bekendtgørelsen indgår begrebet
”metode” igen. I forbindelse med bekendtgørelsen af 2001 er begrebet ”metode”
knyttet an til sygeplejen som et selvstændigt videnskabeligt fag og til andre ligestillede
videnskaber. Til trods for dette er der en tendens til at italesætte begrebet med en klang
af instrumentalisme og med en tilknytning til naturvidenskabelige værdier. I forhold til
analysen af den sygeplejefaglige litteratur er der en stærk sammenhæng til den kategori
af litteratur, som var repræsenteret ved en vægtning af videnskabens rolle i forhold til at
kvalificere den professionelles faglige metoder, og på den måde bidrage til at højne
kvaliteten af den professionelle praksis. Endvidere ses i den seneste bekendtgørelse fra
2001, at sygeplejersken i praksis skal gøres til medansvarlig for udvikling og forskning
som del af de daglige opgaver. Det betyder, at de foreløbige brugsmåder af ”metode”,
som kan relateres til betydninger som teknisk, strategisk, foreskrivende og videnskabelig
alle er relevante. Men i praksis kommer de også til at omfatte en anden
karakter, fordi opgavernes orientering mod patienten nu også rettes mod patienten og
sygeplejen som udviklings- og forskningsobjekt med henblik på at kvalitetsudvikle.
Herved gøres også den videnskabelige metode central, hvilket i forhold til min analyse
skaber uklarhed, fordi udgangspunktet for og en afgrænsning af undersøgelsen er rettet
mod sygeplejerskens faglige metoder, knyttet til hendes praktiske arbejde. Denne
uklarhed vender jeg tilbage til under bearbejdningen af den empiriske undersøgelse
under sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer.
For at sætte de foreløbige forståelser af sygeplejefaglig ”metode” i endnu et historisk
perspektiv i retning mod en hjælpedefinition, vil jeg afslutningsvis foretage en analyse
af den historiske udvikling i lyset af udvalgte tekster af Anthony Giddens og Kari
Martinsen.

Kapitel 11
En analyse af den historiske udvikling i lyset af
udvalgte tekster af Anthony Giddens og Kari Martinsen
Analysen vil ske med udgangspunkt i sociologen Anthony Giddens samfundsmæssige
og historiske beskrivelser og i sygeplejerske, dr. philos Kari Martinsens 132 beskrivelse
af den samfundsmæssige udvikling. Analysen er nødvendigvis forbundet med disse
forfatteres perspektiver og interesser. Jeg vil begynde med at begrunde mit valg af de to
forfattere. Herefter vil jeg diskutere dem i forhold til hinanden med den hensigt at
tydeliggøre deres perspektiver og interesser, fordi dette værdimæssige afsæt har en
indflydelse på den historiske og samfundsmæssige forståelse, ”sygeplejefaglig metode”
i denne analyse sættes i relation til.
Mine begrundelser for at vælge Anthony Giddens og Kari Martinsen er, at de begge
udlægger ”det moderne samfund og dets konsekvenser”. Jeg mener, at metodebegrebets
konstruktion i forhold til de professionelle netop er aktualiseret i den moderne tidsepoke.
Denne tidsepoke er især kendetegnet ved, at naturvidenskabelige relevanskriterier
sætter sig igennem i mange af samfundets sfærer. Forhold som særligt Kari Martinsen
forholder sig meget kritisk til, hvorved hun ofte i stærke vendinger viser sin normative
tilgang. Både Giddens og Kari Martinsen inddrager professions/ekspertbegrebet
i deres beskrivelser. Men idet Kari Martinsen også er sygeplejerske og en anerkendt
nordisk kritisk skribent og målretter sine bøger primært til sygeplejersker, kan hun
bidrage med overvejelser, som gør mine analyser af metodebegrebets kontekstuelle
forhold særligt nærværende og relevante. At Giddens vælges som kilde blandt potentielt
mange muligheder, begrundes med hans strukturationsteoretiske perspektiv, som er i
rimelig overensstemmelse med denne undersøgelses metateori 133 .
De to teoretikere er meget forskellige. Derfor vil jeg starte med at forholde mig til deres
forskellighed samt kritisk forholde mig inden den egentlige analyse.
11.1 To måder at se samfundet på?
Giddens sociologi går ud på at begribe det moderne samfunds kompleksitet og
betydning. Det moderne samfund står på den måde helt centralt for Giddens (Giddens
1994; Giddens 1996). Giddens har en dynamisk forståelse af samfundets udvikling.
Udviklingen foregår ikke kontinuerligt i retning af en tiltagende kompleks og progressiv
132 Jeg har tilladt mig analytisk at opdele Kari Martinsens værker i hhv. en kritisk samfundsbeskrivelse og
en omsorgsfilosofi. Dette gør jeg på trods af, at disse dele i Kari Martinsens værker er tæt
sammenvævede. I min historiske analyse vil det litterære afsæt, hentet hos Kari Martinsen, være med
udgangspunktet i hendes kritiske samfundsbeskrivelse.
133 En ikke uvæsentlig forskel er dog, at Giddens strukturationsteori faktisk tager afsæt i en kritik af bl.a.
sociale samhandlingsteorier (bl.a. Schütz), fordi disse teorier har vanskeligt ved at medtænke
tilstedeværelsen af samfundsmæssige institutioner (Kaspersen 1996:398-399).

struktur. I stedet sker udviklingen diskontinuerligt ved (delvise) brud. Mange forskellige
forhold fremkalder disse brud, som dermed ikke kan opfattes som formålsbestemte.
Det præmoderne omfatter tiden inden Oplysningstiden 134 , som var karakteriseret ved en
forestilling om et sikkert erkendelsesteoretisk grundlag. Giddens argumenterer for, at
det guddommelige forsyn, som karakteriserede det præmoderne, blev erstattet af
forsynet, baseret på fornuften. Det moderne samfund indebar en vished på grundlag af
vore sanser rettet mod empirisk observation; et nyt verdensbillede, der lovede
fremskridt og sikkerhed og tilbød frigørelse fra traditionens dogmer (Giddens 1994:48).
Men allerede i slutningen af det 19. århundrede sker der et brud med denne forestilling,
og menneskets vilkår ændres på afgørende vis (Giddens 1994:47).
Som samfundsteoretiker er Giddens kendt for sin strukturationsteori, hvor han forsøger
at ophæve dualismen mellem hhv. aktør og struktur, individ og samfund (Giddens
1984). Han hævder, at forholdet mellem aktør og struktur i sit udgangspunkt må ses
som midlet til og resultatet af aktørernes handlinger. På den måde skabes samfundet til
stadighed i en fortløbende struktureringsproces. Herved bliver ”social praksis” centralt
for Giddens, fordi det er det medierende begreb mellem handling og struktur
(Kaspersen1996:397-499). Sygeplejefaglig metode udgør et medierende begreb, som i
min videnssociologiske undersøgelse er sat i fokus. På flere måder er der ligheder
mellem Giddens perspektiv og denne undersøgelses fænomenologiske og hermeneutiske
synspunkt. Ud over Giddens fænomenologiske opmærksomhed med et fokus på agenten
og agentens diskursive og praktiske bevidsthed samt ubevidste motiver indeholder
strukturationsteorien også en interesse for utilsigtede konsekvenser af agenters
handlinger og den betydning disse konsekvenser har for at skabe den sociale ramme.
Hvad min undersøgelse ikke indeholder er det, som Giddens bl.a. har kritiseret Schütz
og Weber for, nemlig at det enkelte individ og dets handlinger tillægges så stor
betydning, at samfundsmæssige institutioner ikke medtænkes, hvorved det bliver et
problem at forklare, hvor regler og normer, som enkeltaktører benytter for at kunne
handle, kommer fra (Kaspersen 1996:398-399). Som jeg ser det, er det konsekvensen
af, at udgangspunktet tages i, at det ikke er genstandenes ontologiske struktur, der
konstituerer virkeligheden, men den betydning, de tillægges af aktører. Samfundsmæssige
institutioner kan derfor være af væsentlig betydning, men ikke uden den
betydning og den henvisthed hertil, som et deltagerperspektiv indikerer.
134 Oplysningstiden er en periode i Vesten fra ca. år 1700 og frem til Den Franske Revolution i 1789 og
udgjorde et opgør/brud med autoritetstro religiøsitet, traditionsbundethed og adelens feudale privilegier.
David Hume og Immanuel Kant er vigtige filosofiske repræsentanter for denne tid. De var på hver deres
måde optaget af at etablere en sekulariseret standard for fornuft og rationalitet på linie med den
videnskabelige, etiske og politiske frigørelse fra et religiøst verdensbillede. Renæssancen, som lå forud
for Oplysningstiden var et brud med den middelalderlige forestilling om mennesket som svagt, uvidende
o.s.v. ( Stigen 1992:317-377).
Max Weber understregede Oplysningstidens afmystificerende og rationaliserende effekt på den moderne
verden. Den teknologiske naturbeherskelse, nationalstaten og bureaukratiernes administrative effektivitet
konstituerede ifølge Max Weber ”rationalitetens jernbur” (Weber 1982).

Giddens teori kan imidlertid kritiseres for at være et eklektisk projekt, hvor der ikke
redegøres for nødvendige erkendelsesteoretiske spørgsmål (Kaspersen 2001:226). I
forhold til strukturationsteoriens formål, nemlig at overkomme dualiteten mellem aktør
og struktur kritiseres, at Giddens ikke er konsekvent i sit syn på forholdet mellem aktør
og struktur. Dette begrundes i, at Giddens på den ene side fastslår, at de fleste af vores
handlinger foregår på et praktisk og diskursivt bevidsthedsplan på grundlag af delvist
ubevidste motiver. Herved er handlingerne præget af rutiner og er automatiserede,
strukturelt betingede, styret af et stærkt behov for ontologisk sikkerhed. På den anden
side vægter Giddens i så høj grad aktørsiden, hvor agentens handlemuligheder og frihed
gives meget plads, at det bliver på bekostning af opmærksomhed rettet mod
struktursiden (ibid:229). Giddens betragter mennesket som kyndigt og menneskets identitet
som et refleksivt projekt. Denne vægtning af aktørsiden har betydning for Giddens
modernitetsanalyse, som har en kraftig ”voluntaristisk slagside” (ibid:243), idet aktørerne
tilsyneladende genererer strukturer ved at træffe refleksive beslutninger. Kaspersen
påpeger med henvisning til bl.a. Thompson og Archer, at ikke alle aktører har de samme
valgmuligheder og at Giddens stærke fokus på processer frem for konsekvenser eller
produkter medfører, at han undlader at specificere betingelserne for, hvordan
processerne foregår (ibid). Endvidere kritiseres Giddens for at universalisere rammen
for modernitetsoplevelser ved en ensidig fokuseren på mediernes store betydning for
identitetsudvikling frem for eksempelvis at fokusere på betydningen af mødet med ”den
anden” (ibid:47). I forlængelse af sin modernitetsanalyse har Giddens involveret sig i
det politiske felt, hvor han genererer ideer til New Labour, hvor han har sat en
diskussion i gang af, hvad der konstituerer et godt samfund (Kaspersen 2001:254-258).
Kari Martinsen er filosofisk i sine beskrivelser og er fænomenologisk med afsæt i
Grundtvig-Løgstrup-traditionen. Fænomenologiens udgangspunkt er, ifølge Kari
Martinsen, den sansede erfaringsverden, hvor sansningen åbner verden for os og gør det
muligt at vinde erfaringer. Det bærende i fænomenologien er tilværelsens egen
arkitektur: at vi lever i en førkulturlig god orden af skabte muligheder (Martinsen
2000:51). Med dette afsæt beskriver Kari Martinsen samfundet ontologisk ved at
beskæftige sig med det værende, virkelighedens grundlæggende og dybeste natur.
Kari Martinsen har i sin forståelse bevæget sig fra Karl Marx til K.E. Løgstrup i sin
samfundsteori. På hver deres måde har Marx og Løgstrup været kritiske overfor det
industrielle og det postindustrielle samfund. De retter begge kritikken mod den ekstreme
individualisme, som dette samfund har skabt og dyrker. Men hvor Marx så løsningen i
arbejderklassens revolution for et klasseløst samfund, tager Løgstrup sit afsæt i
skabelsestanken, hvis livsforståelse forudsætter, at mennesket har sin virkelighed
sammen med andre mennesker. Det forpligter os i forhold til hinanden på en måde, hvor
en modtagelsens etik gør sig gældende, og hvor det drejer sig om ikke at gribe ind i,

eherske eller tage herredømmet over for andre (Martinsen 1993:10-13). Også Max
Webers bog Den protestantiske etik og kapitalismens ånd inddrager Martinsen i sin
historiske beskrivelse (Martinsen 2000: 88-118). Det er med dette afsæt, Kari Martinsen
beskriver og kritisk forholder sig til samfundsudviklingen.
Kari Martinsen kritiseres for den måde, hvor på hun udlægger Løgstrups ontologiske
etik (Nielsby 2001), hvorfra også hendes syn på samfundet og den historiske udvikling
udspringer. Ifølge Nielsby anvender Martinsen Løgstrups etik på en foreskrivende
måde, hvor etik og moral sammenblandes. Løgstrup skelner mellem etik, som etisk
fordring og moral som emotioner knyttet til bestemte forventninger eller normer, altså
moral som konvention (ibid:41). En konsekvens af ikke at opretholde denne skelnen
betyder den fejlagtige opfattelse, at normerne skal være sammenfaldende med det etiske
(ibid:40). Derfor bliver Martinsens udlægninger i forbindelse med modernitetens
konsekvenser ofte unuancerede og præget af en ensidighed. Når Martinsen skriver, at vi
bør vende tilbage til prækulturelle værdier og at sygeplejersker kan være spydspidser i
denne proces (Martinsen 1993), (Martinsen 2000) tenderer dette en illusorisk tilgang
med en tro på, at det er muligt for sygeplejersken at frigøre sig fra den sociale
indfældethed, som en social praksis altid allerede er en del af (Nielsby 2001:48).
I et moderat socialkonstruktivistisk perspektiv er det nødvendigt at have for øje, hvilken
betydning forfatternes relevansstrukturer og værdi- ideer har for deres udlægning af den
historiske udvikling, fordi deres intentioner hermed er afgørende. Når jeg i denne
analyse tager et litterært afsæt i hhv. Giddens og Martinsen er det vigtigt at have
opmærksomheden rettet mod, at de på hver deres måde besidder en normativitet, som
har betydning for deres udlægning af den historiske udvikling. Med udgangspunkt i en
grundtvigiansk/løgstrupsk livsforståelse argumenterer Martinsen for de konsekvenser,
som det moderne samfund har ført med sig. Med udgangspunkt i et forsøg på at
overskride dualiteten mellem struktur og aktør, argumenterer Giddens for en
diskontinuerlig udvikling af samfundet. For dem begge gør det sig gældende, at de
tillægger aktørerne en stor betydning og et ansvar for samfundsudviklingen, enten på
baggrund af refleksive og dialogiske processer (Giddens) eller ved et forsøg på at
genindføre værdier, som holder kulturen ude eller bliver holdt ude af kulturen
(Martinsen). De beskæftiger sig begge med konsekvenserne af det moderne samfund. I
forhold til mit projekt i sin helhed er der god overensstemmelse mellem forfatternes og
mit perspektiv i forhold til et stærkt fokus på aktørerne, når det drejer sig om deres
oplevelser og erfaringsverden, også af betingelserne i forhold til deres
handlemuligheder. Min undersøgelse indeholder ingen indlejrede værdipræmisser i
forhold til retningen af en eventuel forandring, som det i særdeleshed er tilfældet hos
Kari Martinsen. I stedet har jeg en forventning om, at ved at beskrive og forklare
processer, produkterne og konsekvenserne af igangværende konstitutionsprocesser med

elevans for sygeplejerskers handlemåder, skaber dette et grundlag for, at aktørerne kan
handle på den måde, som de finder bedst.
For at forstå metodebegrebets kontekst historisk og kulturelt, finder jeg det hensigtsmæssigt
i første omgang at analysere metodebegrebet i forhold til de tre historiske
epoker, som analytisk kan skabes på baggrund af Giddens og Kari Martinsens tekster: 1)
Den traditionelle epoke, hvor der var et sikkert religiøst grundlag, 2) den moderne
epoke, hvor der var en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag og 3) den
senmoderne epoke, hvor der ikke længere hersker en tro på et sikkert
erkendelsesmæssigt grundlag.
Det er altså relevansstrukturer, der er forbundet med den historiske og kulturelle
udvikling, og som antages at have betydning for den sociale praksis i relation til ”sygeplejefaglig
metode”, der er styrende. De ord og termer, som tillægges særlig betydning,
som bidragende i konstruktionen af denne forforståelse, fremhæves med kursiv.
11.2 Den traditionelle epoke
Ifølge Giddens er traditionelle kulturer karakteriseret ved praksisformer, hvor fortiden
udstikker en ramme af ”stadfæstet praksis” for fremtiden. Derudover skaber tradition en
følelse af tingenes stabilitet, som typisk blander kognitive og moralske elementer
(Giddens 1996:64). Tradition betyder en integration af en refleksiv handlingsregulering
med samfundets tid-rum regulering. Tradition er en måde at håndtere tid og rum på. Det
er et middel, der sætter en bestemt aktivitet eller erfaring ind i en kontinuitet af fortid,
nutid og fremtid, som hver især struktureres af tilbagevendende sociale praksisser.
Disse er forbundet med Guds uundgrundelige mening med tilværelsen (Giddens
1994:33,38) 135 . Forudsigeligheden på baggrund af fortidens indvirkning på og betydning
for nutiden gør sig gældende og forstærkes ved troen på Gud. Den uforudsigelighed,
der måtte opstå, kan elimineres ved at handle efter Guds ord 136 . På den måde
relateres refleksionens sammensatte karakter af det kognitive og moralske til det
religiøse, som i forhold til det kognitive forklarer konkrete hændelser udfra Guds vilje
135 Ifølge Giddens er noget af det, der karakteriserer den traditionelle epoke en reversibel tidsopfattelse,
som udtryk for gentagelseslogikken. Rutiner og ritualer har en særlig betydning og skaber en egentlig
meningsfuldhed. Rutinen er ikke tom, men knyttet til tid og rum og forbundet med en generel respekt
eller en grundlæggende ærbødighed over for traditionen og i forbindelsen mellem tradition og ritual
(Giddens 1994:91-93). Metodebegrebet kan altså forstås i lyset af en reversibel tidsopfattelse, hvor det
rutineprægede udtrykker gentagelsesaspektet og det rituelle udtrykker det sæt af religiøse værdier og mål,
der er indlejret i handlingen
136 Ifølge Giddens vil det at føle en ontologisk sikkerhed sige, at man på et ubevidst plan og et praktisk
bevidsthedsniveau har ”svarene” på de fundamentale eksistentielle spørgsmål, som alt menneskeligt liv
på een eller anden måde stiller (Giddens 1996:62). Rammerne for de traditionelle kulturer var generisk
forbundet med angst og uvished på grund af den fysiske verdens tilfældigheder, menneskelig vold og
også den frygt, som frelserreligioner skabte (Giddens 1994:93-95). Slægtsskab, lokalsamfund, religiøs
kosmologi og traditionen udgør fire dominerende tillidssammenhænge (ibid:91-93). I forhold til denne
analyse er fokus den religiøse kosmologi. Metode i religiøs sammenhæng kan forstås som en slags
bindeled mellem fortid, nutid og fremtid som en del af traditionen og kan betragtes som betydningsfuld
for menneskets ontologiske sikkerhed.

og mening med tilværelsen. Men samtidig indeholder refleksionen moral og bliver
motiverende og i nogen udstrækning handlingsregulerende i forhold til det gode liv.
Med henvisning til Løgstrup beskriver Martinsen, hvordan vendingen til det moderne
samfund var kendetegnet ved tilbagevisningen til subjektet og dets evne til selv at skaffe
sig erkendelse frem for tilbagevisningen til Gud. Isomorfien, som udgør menneskets
”likedannethet” med universet, og som medfører tilbageholdenhed, brydes (Martinsen
2000:65-66). Mennesket tillagde ikke sig selv nogen særlig rolle i forhold til at skabe
sig unikke erfaringer og derved bidrage aktivt til egen eller andres erfaringsdannelser/udvikling.
Med udgangspunkt i Max Webers to idealtyper: den asketiske protestantismes kaldsetik
og den kapitalistiske ånd, er Martinsen inspireret af Max Weber i sin historiske
beskrivelse 137 (Martinsen 2000:88-118). Kari Martinsen trænger ned i en dybere analyse
af Webers historiske beskrivelse 138 . Med baggrund i tre kaldsopfattelser, som hver især
er knyttet til særlige livsførelser, bidrages til en dybere forståelse af ”metodebegrebet” i
denne epoke. Begrebet ”metode” anvendes under denne epoke. De tre kaldsforståelser
sætter jeg direkte i relation til motivationen for handling og bruger dette til at skabe
forståelse for variationer i måden at handle på til trods for den entydige religiøse
sammenhæng.
Når kaldet motiveres i skabelsestanke, knyttes metode til det konkrete. Udgangspunktet
tages i Luthers lære om en traditionalistisk kaldsopfattelse, hvor tro og kald
ikke nødvendigvis havde noget med hinanden at gøre. Kaldet blev forstået som en
grundmenneskelig handling, knyttet til verdsligt arbejde (Martinsen 2000:97). Tro
knyttes til ord, sakramenter og skriftemålsinstitutionen og ikke til et verdsligt kaldsarbejde
(ibid:103). Livsførelsen blev holdt oppe af religion, slægtskaber og irrationelle
politiske institutioner, og kaldet blev knyttet til verdsligt hverdagsarbejde som et ydre
udtryk for næstekærlighed (ibid:93-94). Kald blev forstået ud fra skabelsestanken, at vi
er skabt for at tage vare på hinanden gennem arbejde. Der var knyttet pligter, som var
stillet af Gud, til arbejdet: Som skabte mennesker er det vores pligt at møde vores næste
i vores arbejde på en livsopbyggende måde (ibid:95). Mennesket handler altså ikke i
dets verdslige liv for at ære Gud, men fordi det er dets pligt som menneske at tage vare
137 Da Kari Martinsen efter afdækning af idealtypiske kaldsforståeler anvender disse idealtyper i forhold
til sygeplejen, forholder hun sig kritisk til Webers idealtyper, som ikke slår til, når det drejer sig om at
forstå diakonissernes livsførsel. Konkret kritiseres Weber for, at idealtyperne er udarbejdet ud fra mænds
forståelse af kald og samfundsmæssigt liv. Martinsen skriver: ”Han var tydeligvis ikke interesseret i
kvinnenes forståelse af religionen og dens praktiske ytringsformer” (Martinsen 2000:110).
138 Mit ærinde er ikke her at følge Weber i hans beskrivelse af sammenhængen mellem den asketiske
protestantismes kaldsopfattelse og den kapitalistiske ånd, men tværtimod at forsøge at skille dem ad, idet
jeg henregner den kapitalistiske ånd til ”den moderne epoke”. Men i den udstrækning at Weber
undersøger forholdet mellem religiøs livsførsel og praktisk liv kan det være relevant for min analyse. Min
hensigt er at få forståelse for den traditionalistiske epoke med henblik på at få beskrevet
relevansstrukturer i denne historiske kontekst. Og metodebegrebet er på dette tidspunkt af analysen
knyttet til det praktiske liv.

om dem, der har behov. Moralen bliver på den måde noget integreret i handling uden at
være dikteret i dyder eller handlingsanvisninger. Det tænkes mere som noget
grundmenneskeligt end som religiøst begrundet. Metode kan i forbindelse med denne
kaldsforståelse tænkes som et fænomen, knyttet til det konkrete og spontane; er ubundet
af dogmatiske regler og har indbygget en etik, hvor næstekærligheden er central. En
metodeforståelse, der ikke rummer andre forudbestemte mål end næstekærlighed og en
metode, der formes og tilpasses det unikke. Eller måske nærmere skabes af det unikke
og hvor det styrende – motivet - er at værne om, at passe på medmennesket. Uden en
forventning om at få noget igen.
Når kaldet motiveres i prædestinationslæren, knyttes metode til dogmer. Udgangspunktet
tages her i calvinismen. Denne kaldsforståelse betegner Martinsen efter Weber
som ”en asketisk protestantisk kaldsetik” (Martinsen 2000:96-101), hvor man, på
baggrund af religiøse forskrifter, dikteret af kirken, leder efter tegn på, at man hører til
de udvalgte. Det drejer sig om en moralsk, regelbundet livsførelse, hvor bevistanken
forbinder troen og dagliglivets moral (ibid:96-97). Sjælens frelse var dominerende, men
man kunne ikke blive frelst bare ved gode gerninger. Man måtte lede efter tegn på, at
man var udvalgt til evig salighed. Et sådant tegn var, at man øgede Guds ære i verden
gennem vellykket arbejde. Kaldet blev en pligt til i en daglig kamp at overbevise sig
selv om egen udvælgelse og retfærdiggørelse. Kaldsarbejdet, som skal forstås som de
gerninger, man gør i denne verden til Guds ære, bliver derved et middel til at opnå
vished om egen frelse (ibid:97). Det overordnede træk i disse handlinger var askesen,
hvor en aktiv selvbeherskelse var et praktisk ideal, og hvor menneskets etiske
hverdagspraksis skulle frigøres for enhver plan – og systemløshed. Der skulle opbygges
en konsekvent metode for hele livsførelsen (ibid:100). Noget af det Weber fremhæver
ved livsførelsen, knyttet til denne kaldsforståelse, er udover ekstrem individualisme og
en fromhed, blottet for følelser, et ”metodisk regelbundet liv til Guds ære og til egen
frelse” (ibid:98). Her kommer begrebet ”metode” helt eksplicit til udtryk, sat ind i en
sammenhæng med ”regelbundet” moral og med et klart ekspliciteret formål. De etiske
mål og de praktiske konsekvenser af denne lære var forankret i sjælens frelse og var
udelukkende konsekvenser af rent religiøse motiver (ibid:104). Weber bruger metodebegrebet
til at vise en mål – middel rationel tendens, som forstærkes, om end med et
andet grundlag og med et andet mål i det moderne samfund. Metodebegrebet får på den
måde tillagt en betydning med et særligt indhold. I forhold til min problemformulering
er det værd at hæfte sig ved, at Weber muligvis er den første, der anvender ”metodebegrebet”
i forhold til det praktiske arbejde.
Denne kaldsforståelse indeholder en metodeforståelse, der er forbundet med en klar mål
– middel rationalitet uden følelsesmæssig indlevelse, hvor måden at handle på er stærk

undet til selvcentrerede dogmatiske normer, der forventes mest effektivt at leve op til
målet. Næsten gøres her til genstand for en objektivering for at tilgodese egne mål.
Når kaldet motiveres i et fællesskab med Gud, svækkes metode af følelser. Udgangspunktet
for denne kaldsopfattelse er pietismen, der som asketisk retning fører os
bort fra prædestinationslæren, men som bygger på dens tanke om udvælgelse (Martinsen
2000:102). Retningen indebærer, at det sande omvendte subjekt allerede på denne
side af livet kan nyde det salige fællesskab med Gud - ud fra en strengt asketisk,
moralsk kontrol med livsførelsen, som var bestemt af et fællesskab med troende. Altså
en følelse af lyksalighed her og nu. Hvad der karakteriserede fællesskabet var at
omsætte fromhed i praktisk handling. Den repræsenterer en nedefra bevægelse i protest
mod de lærde teologer. Et afgørende kendetegn var ikke den metodisk kontrollerede
livsførelse, men dyrkelse af religionens følelsesside – den lutherske “unio mystica” .
Alligevel er der en større metodisk-religiøs gennemsyring af livsførelsen i denne
kaldsforståelse end i den, der motiveres i skabelsestanken (ibid:103).
Denne kaldsforståelse er forbundet med en betydningsfuld legal følelsesmæssig
dimension og en bevarelse af noget magisk og mystisk. Det følelsesmæssige relateres til
den lyksalighed, man som menneske kan opleve i det levede liv, når man føler sig forbundet
med Gud og føler Guds nåde og frelse. Dette er i stærk modsætning til relevansstrukturerne,
knyttet til prædestinationslæren, hvor det ikke drejer sig om at føle.
Vægtningen af ”unio mystica” får tilsyneladende konsekvenser for det metodisk
rationelle, som ikke er så udtalt. Interessant er det i den sammenhæng, at pietisterne
ifølge Martinsen bliver betragtet som vaklende og usikre, ydmyge og splittede
mennesker (Martinsen 2000:103). Både gentagelsesaspektet og ritualet er i denne
kaldsforståelse ”svækket” af den subjektive følelsesdimension. Det skyldes, at den
subjektive oplevelse mindsker drivkraften for målrettet handling og dermed behovet for
konsekvente metoder. Med ”unio mystica” anerkendes i een eller anden grad, at det er
ikke alt, der kan forklares, ikke alt, der kan sættes i system og ikke alt, der kan
kontrolleres. Dette får betydning for den metodeforståelse, der kan relateres hertil. Når
noget overlades til det magiske og mystiske er det også en erkendelse af, at der ikke er
svar på alle livets fundamentale spørgsmål. Derved kan det forventes, at den ontologiske
sikkerhed svækkes, hvilket igen kan give oplevelsen af vaklen, usikkerhed, ydmyghed
og splittelse. Følelsesdimensionen og en konsekvent metodisk måde at handle på
svækker gensidigt hinanden. Til gengæld medfører følelsesdimensionen, at mennesket
oplever sider af livet, det ellers med den kontrollerede metodisk rationelle tilgang aldrig
ville opleve.
11.3 Den moderne epoke med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag
Naturvidenskaberne har, på grund af den nære forbindelse med Oplysningstiden og
forsvaret for kravet om fornuft, stået som den mest fremtrædende eksponent for

tankegangen i den moderne tidsepoke. Naturvidenskaben blev betragtet som prominent
på grund af omfanget af den teknologiske udvikling, som videnskabelige opdagelser
havde ført med sig (Giddens 1994:12), og oplysningstiden var forbundet med en tro på
en verden, som vi kan kontrollere og forudsige (ibid:131). Forsynets fornuft – den opfattelse,
at en stadig mere verdslig forståelse af tingenes natur i sig selv vil føre til en mere
sikker og mere berigende tilværelse for menneskene – rummer resterne af skæbnefortællingerne
fra de præmoderne epoker (Giddens1996:41). Det er altså denne scene, som
kommer til at rumme en (konkurrerende) anden ”naturlig indstilling” end den, der
gjorde sig gældende i det præmoderne samfund. Modernitet nedbryder det lille
samfunds eller traditionens beskyttende rammer, og disse erstattes af langt større og
upersonlige organiseringer. Individet føler sig efterladt og alene i en verden, hvor han
mangler den psykologiske støtte eller følelse af sikkerhed, som mere traditionelle rammer
giver. Ifølge Martinsen betyder det en overgang fra en metodisk-rationel livsførelse
rettet mod individets frelserinteresser til den samme rationelle handling, men nu uden
Gud, medmennesket og følelserne (Martinsen 2000:106). Der synes at være enighed
mellem Giddens og Martinsen om, at troen på Gud blev erstattet af troen på
naturvidenskaben. I den sammenhæng har industrialismen, ifølge Giddens, grundlæggende
betinget vores opfattelse af at leve i ”én verden” (Giddens 1994:70).
De livsformer, som moderniteten har frembragt, har på en hidtil uset måde revet os bort
fra alle traditionelle typer af social orden (Giddens1994:12) og er karakteriseret ved en
adskillelse af tid og rum. Etablering af standardiserede, ”tomme” dimensioner, som er et
udtryk for det kontekstløse, det globale, det der gælder overalt, skabt af (natur)videnskabelige
arbejder, går på tværs af social aktivitet. Det bliver alligevel indlejret i specifikke
sammenhænge i tilværelsen og får betydning for samspil og enkeltindivider
(Giddens 1994:25). På den måde får moderniteten særlige konstitutive kræfter, der både
fragmenterer og forener (Giddens 1996:40).
Religionens og traditionens mindskede betydning i det sekulariserede moderne samfund
har, ifølge Giddens, den betydning, at menneskets ontologiske sikkerhed holdes oppe af
forventningen om den videnskabelige og teknologiske videns forudsigelige karakter.
Denne forventning bliver betydningsfuld i udviklingen af en ny relevansstruktur. Kari
Martinsen beskriver, hvordan naturvidenskaben er ophøjet til en ”livsforståelse”, som
alt forstås igennem (Martinsen 1993:32), og viser sig i hverdagssproget og i alle sociale
handlinger.
Sygeplejefaglig metode udsprunget af videnskaben. Der synes ikke som i det traditionelle
samfund at være flere måder at forstå ”metode” på. Men det fremgår imidlertid,
at ”metode” i det moderne samfund er blevet aktualiseret. Det er sat ind i en sammenhæng,
hvor mennesket er blevet målrationel og instrumentel i sine handlinger.

Det, som ifølge Martinsens forståelse af Weber, er tilbage af kaldet i den moderne
vestlige kapitalisme, er et sæt af værdinormer, som lægger vægt på det rent metodiske i
arbejdet (Martinsen 2002:112). Metoderne får, ifølge Martinsen, sit eget liv og bliver sit
eget mål. Handlingerne er præget af teknologisk innovation og er instrumentelle i deres
væsen (Martinsen 1994:146). Det drejer sig om, at vores tilværelse i videste forstand er
beregnelig, og at alt skal kunne løses.
En teknisk instrumentel fornuft kritiseres for ikke at blive opfattet som en delrationalitet,
men som den rationalitet, som alle menneskelige sammenhænge skal forstås
ud fra. Den lever ikke i situationen, men udenfor – i resultaterne, produkterne og
målopfyldelsen. På den måde bliver vi, ifølge Martinsen, så optaget af at løse
problemer, at det fjerner os fra situationen. Den højeste form for fornuft er blevet
formålets (Martinsen 1993:36). Det drejer sig om at tænke i opstillinger, skemaer og
resultater og interessen er at beherske og kontrollere (ibid). Rationaliteten er en ren målmiddel
formålsrationalitet, hvor vi lever i formålet, og derfor bliver optaget af at
forbedre metoderne, fordi det er resultater, der gælder. Som et konkret eksempel på en
metode, nævner Martinsen sygeplejeprocessen. Om den siger hun, at det er et konkret
eksempel på det at rive i stykker og dele op for at kunne beherske, kontrollere, styre og
nå sikre resultater. Sygeplejeprocessen er, ifølge Martinsen, en problemløsende metode.
Fordi alt, også det kvalitative, skal dokumenteres gennem sygeplejeprocessens målmiddel
tænkning, bliver sproget entydigt og eksakt og skaber afstand. Følelser og
intuition gemmes bort. Blikket bliver distanceret, klassificerende og dissekerende. Det
er den ”nye” positivisme i den praktiske sygepleje. På den måde bliver sygepleje
reduceret til problemløsning og kundskab til påstandskundskab.. Positivismens skjulte
værdiforudsætning, den teknisk instrumentelle livsforståelse kommer til udtryk i
Martinsens henvisning til SSN’s rapport Dokumentation av och i omvårdnad fra 1986. I
denne rapport, hvor der specielt refereres til WHO’s internationale studie i sygepleje,
som blev udført i 11 europæiske lande, heri blandt Danmark, slås fast, at sygeplejen i
sin helhed kan og skal dokumenteres gennem sygeplejeprocessen. Ifølge Martinsen
viser forskningsprogrammet og rapporten, at det er positivismens historie- og
kundskabssyn, der ligger bag (Martinsen 1993:43). Herefter fremkommer Martinsen
med konkrete underbygninger af sine påstande. Disse argumenter er rettet mod
forskningsengagementer, som er knyttet til kvalitetssikring, sygeplejestandarder og
diagnoser. Det er en forskning, hvor man vil måle kvalitet i sygeplejen i forhold til
grupper af patienter. Udgangspunkt tages i ”valgte værdier”, som sygeplejeautoriteterne
ser som rimelige kvalitetsmål for god sygepleje. Dette formuleres som standard eller
mål, og man finder så fastlagte, målbare kriterier for at nå standarden. For eksempel
kan man sammenligne standarden med observeret praksis, som den er nedskrevet i
plejeplaner, som bygger på sygeplejeprocessen.

Den typificerede metodeforståelse, der kommer til udtryk i denne udlægning af det
moderne samfund med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag er tydelig og
entydig, når den udlægges af Kari Martinsen. Den er bundet af noget abstrakt, nemlig
videnskaben, hvoraf den er udsprunget. Den tager ikke udgangspunkt i det konkrete,
situationsbundne. Den er forbundet med instrumentelle rutiner. Den er på ingen måde
rituel, fordi den ikke er forbundet med tro men ”viden”. Denne viden betyder
forudsigelighed og beregnelighed/kalkulerbarhed. Metoden er løsrevet fra mennesket,
der anvender metoden. Den er løsrevet fra tid og sted og er som sådan universel. Den er
forbundet med de samme symbolske tegn, som omhandler naturvidenskaben: personlig
distance, følelsesnegligerende, objektiv og neutral, hvilket samlet kan beskrives
symbolsk som sterilitet. Det viser sig i de hvide kitler, i fagsproget, i travlheden, i målrettetheden,
på kontoret med dokumentation, i instrumenterne, i øjnene, der registrerer, i
de instrumentelle handlinger og en neutral og distanceret omgang med hinanden. Handlingerne
er ikke rettet mod daglige, praktiske gøremål, men med fokus på områder, hvor
en teknisk instrumentel indsats kan svare sig, og der kan opnås et målbart resultat.
Formålet, som metoden er rettet mod, er afgørende. Målet ligger altså udenfor både den,
metoden er anvendt på og den, der udøver metoden. Derfor er vedkommende, som
metoden anvendes på mere at betragte som en genstand end et menneske. Det, der
forventes er, at man opnår et resultat. Metoden bliver ren teknik. Moralen ligger udenfor
selve metoden, men er knyttet til metodens mål, dens konsekvenser. Moralen bliver
derfor styret af forventningen/kalkulationen om en målbar gevinst, som ligger efter
selve den instrumentelle handling. Den ontologiske sikkerhed er høj under to
forudsætninger: 1) eksistentielle spørgsmål må konverteres om til målbare, tekniske
spørgsmål, 2) der må kunne dokumenteres målbare effekter. Identiteten hos
metodeudøverne er i så fald præget af selvsikkerhed. Der er styr på tingene.
11.4 Den senmoderne epoke uden en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag
At leve i den ”verden”, der er frembragt af højmoderniteten, skaber ifølge Giddens en
følelse af at være ombord i en Jagannath-vogn. Forandringer tilpasser sig hverken i
overensstemmelse med menneskelige forventninger eller kontrol. Forventningen om, at
både det sociale og det naturlige miljø i stigende grad ville blive underlagt rationel
styring, har ikke vist sig at være gyldig. Modernitetens refleksivitet hænger meget nøje
sammen med dette fænomen (Giddens 1996:40-41). Modernitetens refleksivitet
refererer til den tilbøjelighed, der er til konstant revision på baggrund af ny information
eller viden. Ny information, som for en periode tilvælges, får betydning for
konstitutionen af moderne institutioner (Giddens1996:32). Overvejelsen af hypotetiske
muligheder er en iboende del af refleksiviteten i kontekster, hvor risikovurdering og -
evaluering finder sted (Giddens1996:42). Modernitet konstitueres gennem refleksivt
anvendt viden, men lighedstegnet mellem viden og sikkerhed har vist sig at være en

misforståelse. Intet er sikkert indenfor videnskaben (Giddens 1994:40). Der bliver
derved indbygget en radikal tvivl, som er eksistentielt foruroligende for almindelige
individer (Giddens1996:33).
Selvaktualisering og selvrealisering bliver centralt for det moderne menneske og bliver
en del af en fælles relevansstruktur, der differentierer og sætter det enkelte menneskes
selv i centrum. Centrale værdi-ideer er frihed og et selvstændigt ansvar for eget liv. At
man som individ er i stand til at påtage sig et ansvar for eget liv, at handle og være
selvstændig og at leve sig selv ud under hensyn til omgivelserne.
Martinsen trækker på Løgstrup i beskrivelsen af, hvordan den borgerlige individualistiske
selvforståelse sætter individet i centrum, sådan at vi i vores bevægelse mod den
anden bliver optaget af os selv. Den destruerer derved det skabte liv, fordi den ødelægger
livet med medmennesket. Ingenting er givet, ingenting er fordret, skriver
Martinsen (Martinsen 1993:32). Den borgerlige selvforståelse bygger på en individualistisk
frihed. Man kan gøre med sit liv, som man vil: ”Jeg’et er blevet
Verdensskaber og etisk Lovgiver” (Martinsen 1993:33). I forhold til det moderne
samfund med et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag er de centrale kendetegn her den
personlige selvbestemmelse, det individorienterede, selvcentrerede, uberegnelige og
kaotiske. Her er erkendelsen af, at mennesket dybest set er alene. At intet kan vides med
sikkerhed. At de forventninger, der blev stillet i forlængelse af de naturvidenskabelige
idealer om et samfund, ikke viste sig at holde stik. At mennesket ved hjælp af refleksivitet
og ansvarsfølelse for eget liv, selv må træffe de relevante livsvalg og derved
skabe sit eget liv. Ifølge Giddens drejer det sig om en verden bestående af alternative
livsstilsmuligheder, hvor strategisk livsplanlægning bliver vigtig. Livsplaner af den ene
eller anden slags er - lige som livsstilsmønstre - noget, der uundgåeligt følger med
”post-traditionelle” sociale former. Livsplanerne er det grundlæggende indhold i selvets
refleksivt organiserede bane og er et middel til at forberede et forløb af fremtidige
handlinger, der skal mobiliseres med udgangspunkt i selvets biografi (Giddens
1996:104). Kari Martinsen skriver bl.a. om sygeplejerskerne, at de er blevet
selvoptagede og narcissistiske. De spejler sig i egen godgørende omsorg, hvor det er
dem selv og ikke patienten, som står i centrum (Martinsen 2000:113).
Sygeplejefaglig metode udsprunget af en individualistisk selvforståelse Ifølge
Giddens udspiller modernitetens refleksivitet sig ikke i en situation med større og større
vished, men i en situation bestående af ”metodologisk tvivl” (Giddens 1996:103), som
sætter det enkelte menneskes refleksitivitet i centrum.
Der er en type af metode, som kan relateres til det senmoderne samfund uden et sikkert
erkendelsesmæssigt grundlag: Handlemåder, udsprunget af et individualistisk samfund.
For sygeplejerskers måde at handle på har det to afgørende konsekvenser alt afhængig
af, om det er a) sygeplejersken eller b) patienten, der sættes i centrum.

Ad a) Sygeplejerskerne er i deres arbejdsverden præget af pluralisme. Pluralisme
kommer af det latinske plures, flere, og refererer til den opfattelse, at der findes en
flerhed af substanser. Metodisk pluralisme udlægges med henvisning til en svag og en
streng form. I den svage form anerkendes det, at principielt og ideelt er der kun en
metode, som er ”bedre” end de andre, men i praksis når man længst ved at give flere
konkurrerende metoder mulighed for at blive bragt i anvendelse. I den strenge former
der altid en flerhed af metoder, og at det principielt er umuligt at prioritere mellem dem
(Lübcke 1994:95) ”Metodologisk tvivl” og ”metodisk pluralisme” kan således forstås
som sammenhængende, fordi en usikker viden har overladt refleksiviteten og
beslutningstagning til det enkelte menneske. Konsekvensen af pluralisme er, at der ikke
er een rigtig måde at gøre tingene på. Der kan handles på mange måder, alt afhængig af
den enkelte sygeplejerskes refleksive kompetence og valg 139 .
Ad b) Når det er patienten, der er i centrum, er det patientens egenomsorg, hans ansvar
for eget liv, hans valg og alt det, som han selv kan gøre for at opfylde sine egenomsorgs
forpligtelser, der står centralt for sygeplejersken. Det er patienten, der er ekspert på sig
selv. Overordnet vil målet altid her være patientens egenomsorg og midlerne altid
fokuseret på, hvordan dette mål kan nås. Derfor vil metodeforståelsen, der ligger gemt
heri ganske vist være knyttet til den konkrete patient. Men den vil ikke kunne siges at
være pluralistisk, fordi den overordnet er bundet op på en liberalistisk ideologi, der
sætter menneskets ”frihed”, og den deraf følgende forpligtelse i forhold til at tage et
ansvar for eget liv, som et overordnet mål/ideal. Den tenderer derfor en
metodeforståelse, som er knyttet til egenomsorg som mål og egenomsorgshandlinger
som de midler, der kan tilgodese dette mål. Den metodologiske tvivl, som Giddens
beskriver, kan forstås på den måde, at hvad egenomsorg er og hvordan det enkelte
menneske når dette, vil naturligvis være afhængig af det enkelte menneske.
11.5 Metodebegrebets kontekst: Et sammensurium af modsatrettede
kræfter
At anvende Giddens og Martinsen i den historiske analyse har skabt et billede af
metodebegrebets kompleksitet. Sammen skitserer de et spændingsfelt af dynamiske
kræfter. Giddens er den, som primært beskriver epoken, som en tid hvor der ikke
hersker en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag. Martinsen er den, som
primært beskriver epoken, hvor der hersker en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag. Giddens lægger i begge værker mest vægt på at beskrive det moderne
samfund som refleksivt, pluralistisk, individualistisk, globalt og kaotisk. Martinsen
139 Denne fortolkning kan dog være i modstrid med Giddens udlægning af ”ekspertsystemer”, når disse er
et udtryk for et kollektivs konsensus udadtil i forhold til, hvordan man skal håndtere tingene. Men disse
systemer bliver, ifølge Giddens, mødt i forholdet mellem tillid og risiko. Adgangsportene, som udtryk for
mødet mellem lægfolk og det abstrakte system, som eksperterne repræsenterer, minder en om, at det er
(fejlbarlige) mennesker af kød og blod, der styrer systemet (Giddens 1994:77). Min udlægning fokuserer
især på den betydning, det har, at sygeplejersker også er samfundsmedlemmer.

lægger i sine værker mest vægt på at beskrive den fundamentalisme, som den
naturvidenskabelige livsforståelse og egenomsorgsideologi har ført med sig. Samtidig
dukker det traditionelle samfunds værdier sporadisk op, hvor forpligtelse, fællesskab,
helhed og moral atter kommer på dagsordenen. Gennem analysen af Giddens og
Martinsens tekster er skitseret, hvordan det (sen)moderne samfund, vi i dag er en del af,
er yderst komplekst, og at mange forskelligartede og modsatrettede værdier kan gøre sig
gældende samtidig – enten som komplementerende eller som konkurrerende tendenser.
Det har været karakteristisk, at ”metode” enten har refereret til handlemåder, knyttet til
praksis eller det har været et italesat begreb. Dette skel indeholder en analytisk
betydning, det skaber mening at fastholde, selv om distinktionen ikke er absolut.
Med henvisning til kaldet, der motiveres i skabelsestanken, knyttes forståelsen af
metode til det konkrete. Henvisningen til det konkrete beskrives også i tekstafsnittet om
den senmoderne epoke uden en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag. Konkrete
handlemåder i det traditionelle samfund var forbundet med en forpligtelse rettet mod
medmennesket og på en livsopbyggende måde. Grundlaget for de indbyggede værdiideer
kan relateres til en livsførelse, der blev holdt oppe af religion, slægtsskaber og
irrationelle politiske institutioner. For det moderne samfund uden en tro på et sikkert
erkendelsesmæssigt grundlag er konkrete handlemåder forbundet med individualisme,
valgfrihed, tvivl og en konstant mængde af ny information. Grundlaget for de
indbyggede værdi-ideer kan relateres til menneskets frisættelse i det sekulariserede
samfund, hvilket indebærer en værdimæssig pluralitet. Pluraliteten betyder, indenfor en
socialt defineret ramme, individuel valgfrihed i forhold til måden at handle på. Disse to
måder, hvorpå metode som fænomen kan forstås er så forskellige, at det skaber mening
at typificere dem i to kategorier: bundet til det konkrete – situationen - og bundet til
pluralisme - individet.
Metode som begreb blev beskrevet i alle tre epoker. En lighed, der er slående for alle tre
epoker, er de indbyggede målrationelle værdi-ideer. Hvad der adskiller de tre forståelser,
der er indbygget i begrebet metode, er de forskellige værdi-ideer, målrationaliteten
grundes i. For den traditionelle epoke blev begrebet relateret til prædestinationslæren,
hvor en dogmatisk kaldsetik bød mennesket at handle på en rationel måde med egen
frelse som mål. En tendens, hvor kirken havde monopol på en definition af såvel mål
som midler. For den moderne epoke med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag
bliver begrebet relateret til videnskaben, som på baggrund af forudsigelser, der funderes
i naturvidenskabelige relevansstrukturer, forventes at kunne levere sikker universel,
abstrakt viden i forhold til, hvordan målbare resultater kan opnås. For det senmoderne
samfund uden en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag bliver begrebet
relateret til liberalistiske værdi-ideer, hvor målet i professionel sammenhæng er rettet
mod menneskets egenomsorg med et indbygget ansvar og en ret til at tage ansvar for
eget liv. Disse tre måder at forstå metode på, hvor metode er bundet til begreb og har

indbygget en målrationalitet er så forskellige, at det skaber mening at typificere dem i
tre kategorier: bundet til dogmer, bundet til videnskab og bundet til egenomsorg.
En ikke uvæsentlig rest kan henføres til det traditionelle samfund, hvor begrebet blev
relateret til en pietistisk kaldsopfattelse. Denne type af metodeforståelse er karakteriseret
ved, at den er splittet og indeholder både en dogmatisk målrationalitet, rettet mod
egen frelse, men samtidig en følelsesside, som svækker målrationaliteten.
Analysen 140 har vist seks forskellige tendenser til typificerede måder at forstå
metodebegrebet:
• Metodeforståelse som fænomen, bundet til det konkrete.
• Metodeforståelse som begreb, bundet til dogmer.
• Metodeforståelse som begreb, splittet mellem dogmer og følelser
• Metodeforståelse som begreb, bundet til videnskaben
• Metodeforståelse som fænomen, bundet til pluralisme
• Metodeforståelse som begreb, bundet til egenomsorg
Modsætningsfyldtheden i disse forståelser kan overordnet udtrykkes i forhold til tre
tendenser: den dogmatisk/ideologiske, den praksis-erfaringsbaserede og den videnskabsbaserede
måde at handle på. Begrebsparrene konkret/abstrakt samt pluralistisk/monopolistisk
kan opfattes som integrerede dimensioner i de tre tendenser. Disse typificerede
måder at forstå metodebegrebet på har betydning for at fokusere den empiriske
datagenerering. De vil i første omgang indgå sammen med de øvrige indledende analyser
i konstruktion af to tentative idealtyper. Men de vil afslutningsvis i denne undersøgelse
også blive inddraget i en diskussion af den empiriske undersøgelses resultater.
Kapitel 12
Konstruktion af to tentative idealtyper
Med analyserne fra hhv. ordbøger, uddannelsesbekendtgørelser, litteratur og historiske
kilder har det været muligt: 1) At dokumentere, at metodebegrebet- og fænomenet ikke
har et entydigt indhold, men er forbundet med forskellige typer af relevansstrukturer og
værdi-ideer. Det skærper betydningen af at lave en empirisk undersøgelse, der sætter
fokus på sygeplejerskers konkrete hverdagsliv med henblik på at forstå, hvordan
sygeplejefaglig metode kan forstås, hvilke relevansstrukturer og værdiideer, der i
undersøgelsens fire cases konstituerer sygeplejefaglige metoder og hvilke konsekvenser
disse har. 2) At skabe et grundlag for begyndende typificeringer af sygeplejefaglig
metode, som kan hjælpe til at danne et udgangspunkt og fokuseringsspor under den
empiriske datagenerering og senere analyse. 3) At understrege betydningen af at skelne
140 For en mere detaljeret redegørelse for den analytiske proces, som ligger til grund for de seks
historiske typer af metodeforståelse, kan jeg henvise til bilag 6.

mellem begreb og fænomen, fordi en begrebslig konstruktion af sygeplejefaglig metode
ikke nødvendigvis er den, der sætter sig igennem i sygeplejerskers konkrete
handlemåder. 4) At påpege uenigheder og dermed eksistensen af ”in-grupper”, der
anlægger forskellige perspektiver svarende til forskellige ”naturlige indstillinger”,
”forhåndenværende kundskab” og ”værdi- ideer” i forhold til sygeplejefaglig metode. 5)
At sandsynliggøre, at FØR perspektivet kan have betydning for at forstå NU
perspektivet. De fire analyser udgør i forskellig grad et FØR-perspektiv. Med afsæt i et
moderat socialkonstruktivistisk perspektiv kan det antages, at de internaliserings-,
eksternaliserings- og objektiveringsprocesser, der finder sted i sygeplejerskers aktuelle
arbejdsliv i forhold til sygeplejefaglig metode NU har en sammenhæng med sociokulturelle
og historiske objektiveringer. Den forestående empiriske undersøgelse udgør
et NU-perspektiv, der dog udgør et FØR-perspektiv, inden afhandlingen foreligger som
et færdigt produkt. Men fordi fortid, nutid og fremtid ikke kan forstå løsrevet,
indeholder afhandlingens samlede bidrag om en forståelse af sygeplejefaglig metode
forhåbentlig et forståelsesgrundlag, som kan inspirere fremtiden.
Med en grov forenkling kan jeg på grundlag af analyserne konstruere to tentative idealtyper
med hver deres sæt af relevansstrukturer, værdi-ideer og typificeringer:
1. tentative idealtype: ”sygeplejefaglig metode er den bevidste, planlagte, systematiske
og videnskabsbaserede måde, hvorpå sygeplejersken udfører en konkret sygeplejefaglig
opgave i praksis”. De sygeplejefaglige kilder, som blev kategoriseret i
hovedgruppen med en tro på videnskabens rolle i forhold til at kvalificere den
professionelles faglige metoder, sætter jeg i en sammenhæng med denne definition. Det
gør jeg, fordi der i disse kilder lægges op til diskursiv bevidsthed (Giddens 1984) i
forståelsen af ”sygeplejefaglig metode”. Jeg vil gerne understrege, at jeg helt tilsigtet
underbetoner kildernes fremhævning af indlevelse og forståelse for den konkrete
patient.
I forhold til denne definition er sygeplejerskens opgaver ud over at omfatte praktiske
handlinger i forhold til patienter med bestemte typer af sygdomme/ sygeplejeproblemer/
sygeplejediagnoser dokumentation, effektivisering og rationalisering og ressource- og
økonomistyring. Som gennemgående træk i forhold til opgaverne anvendes ”sygeplejeprocessen”
som en bestemt bevidst systematisk og planmæssig måde at udføre sygeplejen
på. Siden et forsøg på videnskabelig selvstændiggørelse af sygeplejen, hvilket
fremgår af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser, er denne definition rammende, og
opgaverne udvidet til også at deltage i forskning. Endvidere er tilpasningskravet til
omverdenen stort.
Historisk kan denne måde at tænke på spores tilbage til det traditionelle samfund med
afsæt i kaldet, når det motiveres i prædestinationslæren, hvor metode blev knyttet til
dogmatisk handling. Men nu uden kirkens monopol. Aktuelt kan denne forståelse sættes

i relation til det moderne samfund med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag, og hvor metode kan forbindes med videnskab. Men også metode, knyttet til
egenomsorg kan relateres til denne definition, fordi denne type af handlemåde
kompensatorisk forsøger at skabe orden i et samfund, der er præget af uorden og kaos.
2. tentative idealtype: Der er i analyserne også, men i langt svagere grad, fundet belæg
for at fremhæve særlige træk, som indikerer, at sygeplejersken ikke nødvendigvis er
bevidst, systematisk eller planmæssig. Dette skyldes, at ”sygeplejefaglige metoder” er
styret af en helt anden logik, som bl.a. er præget af sygeplejerskens spontane personlige
og faglige dømmekraft, kreativitet, kunst og sædvane. De sygeplejefaglige kilder, som
blev kategoriseret som kritiske overfor videnskabens rolle som anvisende i forhold til
sygeplejerskers metodeforståelse, sætter jeg i relation til denne 2. tentative idealtype:
” sygeplejefaglig metode er den konkrete, situationsafhængige, praksis- og
traditionsbaserede, overvejende implicitte måde, hvorpå sygeplejersken udfører en
konkret sygeplejefaglig opgave i praksis”.
Her er sygeplejersken central som aktør og subjekt i modsætning til den stærke
tilpasning til omverdenskravene, der var fremherskende i den første tentative idealtype.
Det konkrete samspil med patienten vil være med til at generere sygeplejerskens
handlemåder, hvor sygeplejerskens sansning for patienten vil være central fremfor en
fokusering på opgaver. En kropslig funderet måde at handle på, en traditionsbunden
måde at udføre den på eller en helt tilfældig og spontan, svarende til praktisk bevidsthed
(Giddens 1984). Selv om ”metode” ikke blev nævnt ud over ”undersøgelsesmetoder” er
der en lighed med de værdier, der var fremherskende i sygeplejeuddannelsens
bekendtgørelse fra 1957 (Indenrigsministeriet 1957), hvor en grundlæggende forventning
om ansvarlighed og en tro på sygeplejerskens evne til at handle var betydningsfuld.
Der ud over kan denne måde at tænke ”metode” på spores tilbage til det traditionelle
samfund med afsæt i kaldet, der motiveres i skabelsestanken, hvor det var ”metode”,
knyttet til det konkrete, der gjorde sig gældende. Eller den kan spores til det moderne
samfund uden en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag, hvor metodeforståelsen
kan relateres til noget følelsesmæssigt, narcissistisk eller pluralistisk.
Disse to tentative idealtyper åbner for en dialektisk forståelse af sygeplejefaglig metode,
hvor det drejer sig om såvel et aktør- som et strukturperspektiv. De tentative idealtyper
vil indenfor undersøgelsens metateoretiske ramme hjælpe til en afgrænsning af, hvad
jeg i den empiriske undersøgelse vil rette blikket mod. Med de to tentative idealtyper,
som antydende to forskellige spor og med åbenhed for at opdage nye, udforskes
sygeplejefaglig metoder empirisk i lyset af de beskrevne teoretiske begreber og de deraf
afledte operationaliseringer. Ansatser til mulige idealtypiske konstruktioner er dannet.

MULTIBLE CASESTUDIUM
Kapitel 13
En præsentation af de fire cases
Præsentationen af de fire cases bygger på rapporter, som blev udarbejdet med henblik
på respondentvalidering umiddelbart efter hvert case forløb. Præsentation af hver case
struktureres efter organisatoriske forhold. Der afsluttes med en kort beskrivelse af det
indtryk, jeg har haft af stemningen i sengeafsnittet, fordi dette indtryk uundgåeligt har
en betydning for fortolkningen.
13.1 Første case: Et intensivt sengeafsnit
Sengeafsnittet varetager intensiv- og opvågningsfunktion til patienter fra urologisk,
gynækologisk-obstetrisk og medicinsk område med plads til henholdsvis 4 intensive og
6 opvågningspatienter 141 . Sengeafsnittet har en 30-årig historie. Organisationsstrukturen
blev ændret primo 2003, således, at det organisatorisk blev løsrevet fra det sygehus,
hvortil dets historie var bundet. Det er nu en del af landsdelens anæstesisektor, som
ligger spredt i mindre lokale enheder. Sektorledelsen består af en sektorchef med
lægelig baggrund og en souschef med sygeplejefaglig baggrund. Sektorledelsen har det
faglige ansvar for sektoren samt for budget, aktivitet, servicemålsætninger og
personaleledelse. Under sektorledelsen er afdelingsledelsen 142 , som består af hhv. en
ledende overlæge og en oversygeplejerske. Under afdelingsledelsen er afsnitsledelsen,
som består af overlæge og afdelingssygeplejerske. Desuden er der en souschef, en
konstitueret souschef, en klinisk undervisningsansvarlig sygeplejerske, en projektsygeplejerske,
som primært assisterer lægernes forskning, og en sekretær.
Der indgår 36 sygeplejersker, 2 social- og sundhedsassistenter samt 3 sygehjælpere i
normeringen. Patientkategorierne er over et år fordelt med 25 % børn, 40 % medicinske
patienter, 24 % urologiske patienter og 12 % gynækologiske/obstetriske patienter og
viser derved en stor diagnostisk spredning.
141 Ifølge sygehusets hjemmeside fremgår, at det intensive afsnit årligt modtager 350 patienter og
opvågningsafsnittet årligt modtager 3300 patienter.
142 Ifølge sygehusets hjemmeside skal afdelingsledelsen varetage de faglige ledelsesforhold. Desuden skal
afdelingsledelsen forvalte det uddelegerede budget og varetage ledelsen af den daglige drift i afdelingen.
Det er også afdelingsledelsens ansvar, at specialeområdet udvikles fagligt og infrastrukturelt – det vil sige
uddannelse, udvikling, dokumentation, kvalitetsudvikling, forskning osv. Det hører til afdelingens opgave
at ansætte personale samt sikre afdelingens deltagelse i koordinerede indkøb og etablere de nødvendige
strukturelle opdelinger for at sikre en god ressourceudnyttelse og optimale patientforløb. Det er vigtigt at
pointere, at disse arbejdsopgaver skal opnås på basis af afdelingens værdigrundlag.

Plejeformen er tildelt patientpleje. Hver sygeplejerske er ansvarlig for en patient, hvor
hun varetager alle opgaver hos denne patient, inkluderet pårørende. Når patienten er et
barn, tilknyttes to sygeplejersker plejen.
Sengeafsnittet er uddannelsessted for hhv. sygeplejestuderende, radiografstuderende,
medicinstuderende, sygeplejersker under intensiv specialuddannelse, for specialsygeplejersker
i intensiv sygepleje og for læger under specialuddannelse i anæstesi og intensiv
terapi. Sengeafsnittet er højteknologisk som led i pleje- og behandling af patienter
med akutte livstruende sygdomsforløb.
De fysiske forhold fremstår således, at de intensive sengestuer, som kan rumme fra en
til fire patienter udgør een del af sengeafsnittet og opvågningsstuen med plads til 6
patienter en anden del. Endvidere er der en mellemgang mellem det intensive
sengeafsnit og operationsafsnittet, som dels skaber en god sammenhæng mellem
behandlingsfunktioner dels skaber fysisk nærvær af sygeplejeledere. De har sammen
med de lægefaglige ledere kontor på denne mellemgang. Vagtstuen, som udgør et
centralt samlingssted i sengeafsnittet har indgange til to enkeltstuer. Der er vinduer med
persienner til hver af stuerne og computerforbindelse til den intensive overvågning.
Sengeafsnittet i sin helhed bærer præg af ro, om end gangen er præget af aktivitet i
retning mod patientstuerne. Den enkelte sygeplejerske er hos den ene patient, som hun
plejer. Det er som oftest her, eller i vagtstuen, at der gives rapport, og er dialog mellem
tværfaglige samarbejdspartnere. Ofte er der pårørende på patientstuen.
Hvad der umiddelbart gjorde indtryk på mig var, at sygeplejerskerne viste en stor evne
til konstant at skabe sig overblik i forhold til den patient, som de var ansvarlige for. Det
skete til trods for, at de ofte blev ”forstyrret” eller ”afbrudt” i det, de gjorde. Det
tekniske apparatur og observationsskemaet, som er et tværfagligt arbejds- og dokumentationsredskab
for læger og sygeplejersker, er betydningsfuldt for at skabe overblik.
Overblikket omfatter alt indenfor det fysisk begrænsede rum, hvor sygeplejersken hele
tiden opholder sig tæt på sin patient.
Lægerne er meget ansvarsuddelegerende, og der er en tendens til, at stadigt flere af
lægens enkeltstående opgaver blev overdraget til sygeplejerskerne. Der er et stort
gråzoneområde mellem sygeplejerskernes og lægernes arbejde. Sygeplejerskerne møder
stor anerkendelse fra lægerne, og der stilles generelt positive forventninger til
sygeplejerskerne. Det skaber faglig stolthed og en stemning af, at sygeplejerskerne har
et stort råderum i forhold til måden, hvorpå de handler. Sygeplejerskerne er præget af
stor sansning og årvågenhed i forhold til patientens overlevelse.

13.2 Anden case: Et kirurgisk sengeafsnit
Sengeafsnittet varetager den kirurgiske funktion til patienter med sygdomme, lokaliseret
til menneskets nedre gastro enterologiske regioner. Disse sygdomme omhandler især
kræft i tyk- og endetarm, kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, stomiproblemer,
analfistler/abcesser og colon-divertikler. Ca. 75 % af indlæggelserne er akutte. Indlæggelserne
strækker sig fra korte indlæggelser på 1-2 dage til meget lange og komplicerede
forløb. Der er 33 sengepladser og et tæt samarbejde med en stomiklinik/undersøgelsesenhed,
som er lokaliseret i nærheden af sengeafsnittet, og hvor 3 sygeplejersker
er tilknyttet.
Med sit kirurgiske speciale har sengeafsnittet en historie, der strækker sig tilbage til
1960-erne. Sygeplejerskerne mener selv, at dette faglige speciale er forbundet med ringe
status, og at området er økonomisk forsømt og har været det de sidste 20 år. For de
sygeplejersker, der arbejder her, hersker der en personlig oplevelse af, at området er
fagligt spændende og udfordrende.
Organisatorisk har sengeafsnittet siden primo 2004 været en del af en ny struktur som
funktionsbærende 143 enhed. Denne enhed er højt specialiseret indenfor kirurgisk gastroenterologi.
Enheden omfatter to afdelinger, der geografisk er placeret på to forskellige
sygehuse i amtet. Den funktionsbærende enheds ledelse består af en administrerende
overlæge og en oversygeplejerske. Herunder er der en lokal afdelingsledelse, bestående
af de samme to personer i form af overlæge og oversygeplejerske. Sengeafsnittet ledes
af afdelingssygeplejersken og souschefen. Endvidere er der en klinisk uddannelsesansvarlig
sygeplejerske, to projektsygeplejersker, hvoraf den ene assisterer den lægefaglige
forskning. Den anden projektsygeplejerske blev ansat med det primære formål at
implementere ”accelererede patientforløb”.
Der er 30 sygeplejersker og 8 social- og sundhedsassistenter/sygehjælpere. Sygeplejerskerne
er tilknyttet et af 3 teams, og der er tillempet tildelt patientpleje. Alle sygeplejersker
går stuegang på en gruppe patienter – fra 1 og op til 5. Den enkelte sygeplejerske
yder helhedspleje med eventuel hjælp fra en anden sygeplejerske eller en sygehjælper-
/social- og sundhedsassistent. Sygeplejerskernes tætteste samarbejdspartnere er lægerne.
På daglige forstuegange gennemgås alle patienter og særlige problemstillinger
diskuteres, inden der bliver gået stuegang. Sengeafsnittet er uddannelsessted for socialog
sundheds assistent elever, sygeplejestuderende samt medicinstuderende.
De fysiske forhold fremstår trangt. På et skilt lige udenfor det andet gastroenterologiske
sengeafsnit fremgår, at der skulle være ”spisestue”. Men rummet bærer præg af at være
et rum for rygere for begge sengeafsnit. Det er det tilbud, der er til de 67 patienter, der
143 Ifølge sygehusets hjemmeside er en funktionsbærende enhed en organisatorisk enhed, der samler et
antal afdelinger indenfor samme lægelige speciale indenfor samme sygehus eller på tværs af sygehuse.
Hermed skulle en sammenhængende decentral sygehusstruktur og et formaliseret samarbejde mellem
sygehusene sikres.

er indlagte i de to gastroenterologiske sengeafsnit, hvis de ønsker at komme lidt væk fra
et sengeafsnit, hvor alle – og der er mange - er fortravlede, hvor patienterne er meget
syge, og hvor lugten bærer præg af, at patienterne er mennesker, der er syge i deres
tarmsystem.
Patienterne sidder oftest på sengekanten på deres 1-sengs, 2-sengs eller 4- sengs stue
med deres drop-, epidural, -kateter- og drænslanger hængende omkring sig og spiser
deres mad. Patienterne kommer ofte uden morgenkåber og har dropstativ og diverse
kateter poser eller dræn poser hængende, når de henter deres mad på gangen ved
madvognen.
Hvad der umiddelbart gjorde et stort indtryk på mig var de vilkår, hvorunder sygeplejen
blev udført. Stemningen på afsnittet er ofte præget af, at sygeplejerskerne er pressede,
og det er vanskeligt for dem at planlægge deres arbejde, fordi der hyppigt sker
afbrydelser og uforudsete hændelser. Der bliver ofte meldt akutte patienter eller
patienter retur fra intensiv afsnittet. Disse patienter skal modtages og have en seng,
hvilket kan betyde hurtig omflytning af patienter, der allerede er der. Ofte er der ikke
plads til nye patienter på en sengestue, så de må ligge i en afskærmet seng på gangen.
Uro og støj er særlig udtalt på kontoret, hvor alle kommer, når de ikke er hos patienterne.
Her er en hektisk stemning af fortravlet personale samtidig med, at der er et flow
af folk ud og ind. Uroen og støjen tærer på koncentrationen, og flere sygeplejersker ser
trætte og udslidte ud ved middagstid. Stemningen er også præget af sygeplejerskernes
vilje til at få afdelingen til at fungere, hjælpe hinanden og klare presset.
13.3 Tredje case: Et medicinsk sengeafsnit
Sengeafsnittet varetager en almen medicinsk funktion til patienter, som for eksempel er
indlagt med cancer i deres sidste livsfase; patienter, som har haft en apoplexi med der af
følgende lette til svære lammelser og afatiske problemstillinger; eller patienter, der indlægges
akut til observation for hjertelidelse eller lungelidelse. Sengeafsnittet er normeret
til 29 patienter.
Organisatorisk er afsnittet en del af Medicinsk Center, som er opdelt i enheder med
nogen geografisk spredning. Denne organisationsform trådte i kraft d. 1. januar 2004.
Sengeafsnittet er beliggende i et lokalt sygehus, som tidligere fungerede som en
selvstændig administrativ enhed. I dag er der to medicinske sengeafsnit, som tilsammen
udgør en afdeling under det centrale sygehus. Endvidere er der til afdelingen knyttet
ambulatorium, røntgenafdeling, fysioterapi og en klinisk kemisk afdeling. Centeret
ledes af centerledelsen, der består af centerchefen, der er læge, og vicecenterchefen, der
er sygeplejerske. Sengeafsnittet indgår i afdeling med et andet medicinsk sengeafsnit.
Afdelingsledelsen består af overlæge og oversygeplejerske, og disse to personer danner

også afsnitsledelsen. Afdelingen modtager ca. 2000 patienter årligt og langt de fleste er
akutte patienter, som modtages døgnet rundt.
Den brede kategori af diagnostiske lidelser betyder, at der er stor spredning i
plejetyngden, idet nogle patienter er selvhjulpne, og andre er fuldstændig afhængige af
plejepersonalets hjælp. Indlæggelsestiden er fra få dage til flere måneder. Sengeafsnittet
har et tæt samarbejde med ambulatoriet, som er lokaliseret i samme bygning.
Der udføres lægefaglige forskning. Der er ingen ansatte projektsygeplejersker. Sygeplejerskernes
tætteste samarbejdspartnere er lægerne. Der er store vanskeligheder med
at skaffe læger. Sygeplejerskerne har mange samarbejdsrelationer og har en væsentlig
koordinerende funktion. Sengeafsnittet er uddannelsessted for såvel social- og sundheds
assistenter som sygeplejersker. Der er 21 sygeplejersker, 8 social- og sundhedsassistenter
og 5 sygehjælpere. Sygeplejen er organiseret omkring 3 grupper, der hver varetager
behandling og pleje af særlige patientkategorier.
I sengeafsnittets fjerneste hjørne er der to stillestuer, som fremstår ny, lyse og moderne
med et stort rum til pårørende imellem. Stillestuerne udgør en kontrast til den øvrige del
af sengeafsnittet, som fremstår mere slidt, trangt med plads og med betydeligt ringere
fysiske rammer for både patienter og personale. Sengeafsnittets gang, der udgør det
gennemgående centrum i sengeafsnittet, er ofte præget af meget ”trafik”.
En enkelt stue har en særlig funktion, idet patienter med kardiologiske problemer så vidt
muligt bliver indlagt på denne stue. Der er mulighed for telemetriovervågning hos
patienter på alle patientstuer. Patienterne sidder som oftest i en stol ved siden af deres
seng eller ligger i deres seng på deres 1-, 2-, 3- eller 4- sengsstue. Det er også her, de
spiser den mad, som de får bragt på en bakke. Kontoret virker ofte meget kompakt med
meget uro og et højt støjniveau.
Stedet bærer præg af at have gennemgået flere drastiske strukturændringer og
nedskæringsprocesser med fyringer af personale til følge. Samtidig er stemningen
præget af livlig samtale, et højt aktivitetsniveau, en positiv indstilling, sammenhold og
en humoristisk tone. Plejepersonalet kender hinanden meget godt. Flere har været der i
mere end 10 år. Der er sparsom plads til administrative opgaver på det forholdsvis lille
kontor. Sengeafsnittets sekretær har en meget aktiv integrerende rolle med en konstant
opmærksomhed rettet mod det, der foregår i sengeafsnittet. Hun udgør en stærk
ressourceperson for personalet, bl.a. fordi det er hende, der kan vejlede i brugen af
sengeafsnittets konstante tilstrømning af nye elektroniske redskaber.
Der er en tydelig rytme lagt ind i dagtimerne fra kl. 7 til kl. 13 (min observationsperiode).
Der er bestemte ting, der skal nås inden den tidlige morgenkaffe til personalet. Igen
er der nogle ting, der skulle nås inden formiddagskaffen osv. Jeg oplevede disse pauser
som vigtige sociale rum, men også vigtige i forhold til fysisk og psykisk opladning.

13.4 Fjerde case: Et psykiatrisk sengeafsnit
Sengeafsnittet er åbent og varetager pleje- og behandlingsfunktion til patienter med
psykiatriske lidelser. Det er typisk patienter, der lider af skizofreni, depression og
patienter med borderline eller personlighedsforstyrrelser. Der er plads til 18 patienter i
alderen 18 år og opefter. Organisationsstrukturen blev ændret 1. januar 2005, hvor hele
psykiatriområdet i amtet blev sammenlagt og danner nu en samlet organisatorisk enhed
med få afdelinger og socialpsykiatriske enheder. Sengeafsnittet står overfor en flytning
til et nyt byggeri i en anden bydel. Det er uvist, hvornår denne udflytning, som flere
gange er udskudt, præcist skal finde sted. Sengeafsnittets optageområde er ikke ændret.
Siden strukturændringen har en sammenlægning af sengeafsnit betydet, at dette sengeafsnit
har 1 ½ gange deres sædvanlige normering.
Organisatorisk er sengeafsnittet en del af en afdeling, som rummer 6 åbne sengeafsnit, 2
lukkede sengeafsnit samt en skadestue/modtagelse. Sengeafsnittet refererer til afsnitsledelsen,
som består af afdelingssygeplejerske og overlæge. Afsnitsledelsen refererer til
afdelingsledelsen, som består af oversygeplejerske og administrerende overlæge.
Afdelingsledelsen refererer til Psykiatriledelsen, som refererer til amtets direktør for
Social- og Psykiatriområdet, hvor den politiske ledelse udgøres af Amtets Social- og
Psykiatriudvalg.
Plejepersonalet består aktuelt af 11 sygeplejersker (incl. afdelingssygeplejerske og souschef)
og 12 social- og sundhedsassistenter/plejere. Sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne/plejerne
har stort set samme type af arbejdsopgaver. Sygeplejersken er
sædvanligvis den ansvarshavende for plejen. Men om natten kan en social- og
sundhedsassistent varetage denne funktion, men har mulighed for at tilkalde hjælp fra
andet sengeafsnit.
Sengeafsnittet er opdelt i 2 grupper med fast personale, der er kontaktpersoner for
indlagte patienter. Sengeafsnittet må betragtes som lavteknologisk, hvad patientbehandling-
og pleje angår. Medicinsk teknologianvendelse i form af medicinsk behandling
er dog udpræget, og informationsteknologien er på niveau med de øvrige cases.
Sengeafsnittet har samarbejde med lukket sengeafsnit og rehabiliteringsafsnit. Endvidere
er der samarbejdspartnere med andre psykiatriske sengeafsnit i forbindelse med
strukturelle ændringer og faglige projekter; og der er samarbejde med det somatiske
sygehus. Der er ansat en forskningssygeplejerske samt flere projektsygeplejersker på
sygehuset. Sengeafsnittet er uddannelsessted for sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter
og læger.
De fysiske forhold er præget af stilhed og ro. Ofte er der ikke mange patienter til stede,
fordi de er hjemme – ofte flere dage i træk - eller har aktiviteter, som de går til.

Patienterne viser sig hyppigst på gangen omkring måltiderne, og når de skal have deres
medicin. Der er sjældent mange patienter i dagligtuen. Men det ses, at en patient sidder
ved computeren, ser TV, eller et personalemedlem sidder i dagligstuen og spiller et spil
med en patient. De tilstedeværende patienter indtager sædvanligvis deres måltider i
spisestuen sammen med et personalemedlem. Sengeafsnittets køkken er aflåst, når der
ikke er personale til stede. Et personalerum fungerer som personalets kontor, hvor sygeplejefaglige
drøftelser og fælles refleksioner finder sted; og her udføres administrative
opgaver. Dette kontor fungerer også som kaffestue for personalet. Det er sengeafsnittets
knudepunkt, hvortil alle personalemedlemmer – og ofte patienter - målretter deres gang.
Patienterne forbliver dog udenfor kontoret og venter. Her bliver de hurtigt og venligt
imødekommet af et personalemedlem. Der er fælles bad og toiletforhold.
Badeforholdene er sædvanligvis aflåste, og patienterne skal bede om at få døren låst op
for at kunne bade. For enden af gangen er en lille ”oase”, hvor der må ryges – for både
patienter og personale.
Mit indtryk er, at der er forventning om, at alting bliver bedre ved udflytningen til de ny
omgivelser. Endvidere er det mit indtryk af sengeafsnittet, at der hersker en meget forudsigelig
struktur og stemning. Samtidig oplever jeg, at denne rutineprægede forudsigelighed
lægger en dyne af træghed og en lidt tung, men neutral stemning over sengeafsnittet.
Som oftest er stemningen præget af ro, men samtidig også af noget, der ligner
målrettet koncentration hos plejepersonalet. Hver enkelt er optaget af sit. Der er mange
faste rutiner eller regler for, hvad, hvornår og hvordan samt af hvem bestemte ting skal
gøres.

Struktureret analyse af data
Med henblik på en besvarelse af projektets samlede problemformulering, bygges analysen
af de empiriske data op over følgende trin:
Første trin har tre hensigter. Først drejer det sig om gennem en fænomenologisk
analyse at belyse problemformuleringens spørgsmål om hvilke konstruktioner, der er
indlejret i begrebet og fænomenet ”sygeplejefaglig metode”. På baggrund heraf er
hensigten at konstruere idealtypiske sygeplejefaglige metoder. Den fænomenologiske
analyse opbygges ved først at fokusere på sygeplejerskernes diskursive bevidsthed
(Giddens 1984) vedrørende ”sygeplejefaglig metode”. Fokus er her, hvad sygeplejersker
eksplicit giver udtryk for, når de konfronteres med begrebet ”sygeplejefaglig metode”.
Herefter analyseres sygeplejefaglig metode som det, sygeplejerskerne konkret gør på
baggrund af deres praktiske bevidsthed og ubevidste motiver (ibid.).
Disse analyser er tværgående for de fire cases. Med baggrund i disse to analyser 144
klargøres typer af kvaliteter og handlemåder, der kan danne grundlag for konstruktion af
idealtyper 145 . De fire idealtyper, der er konstrueret, beskrives.
Hensigten med første trin er endvidere ved hjælp af videnssociologiske begreber at
uddybe forståelsen af og forklare sygeplejerskernes diskursive og praktiske bevidsthed.
Derfor afsluttes 1. trin med en teoretisk analyse.
Andet trin har tre hensigter. Først drejer det sig om gennem en struktureret
fænomenologisk analyse at få skabt forståelse for konstitutive processer for hver enkelt
case. Derfor analyseres hver enkelt case systematisk som et særligt tilfælde. De
specifikke kontekstuelle institutionaliserede og organisatoriske rammer, som
sygeplejerskerne henviser til som betydningsfulde, har, sammen med det, de udtrykker i
forhold til deres oplevelse af sig selv og deres rolle, betydning for at konkretisere
forskellige typer af konstitutive faktorer. Idealtyperne har i første omgang ikke nogen
fremtrædende rolle, fordi fokus er at få skabt forståelse for det helt særegne for hver af
de fire cases. De betydningsfulde konstitutive processer, der tolkes frem relateres til
idealtyperne, hvor det findes meningsfuld. Herefter sættes idealtyperne i fokus og er
omdrejningspunktet for den hensigt, som retter sig mod probabilistisk at forklare, hvilke
typer af variable der fremmer handlemåder, som kan relateres til de fire idealtyper.
144 Dette metodologiske træk, hvor undersøgelsen både rummer de sproglige udtryk og de konkrete
handlinger kan sættes i relation til bl.a. Giddens strukturationsteori, hvor social praksis rummer en
diskursiv og en praktisk bevidsthed samt ubevidste motiver (Giddens 1984) og den skelnen Bourdieu gør
i den teoretiske logik og den praktiske logik (Callewaert 2001:128-131). På basis af flere empiriske
studier af professionel praktik indenfor Bourdieu traditionen, er det vist, at den kognitive orientering
primært er tavs og uklar, strategisk og kun vagt forbundet med referencer til diskurser og instruktioner
(ibid: 139).
145 Krav til disse kvaliteter er beskrevet under idealtypekonstruktion i kapitel 5.

Dette skaber grundlaget for at imødekomme den tredje hensigt, som drejer sig om, på
tværs af de fire cases, videnssociologisk at beskrive et spændingsfelt af
betydningsfaktorer, der har indflydelse på konstitutionen af sygeplejefaglig metode samt
de konsekvenser konstitutionsprocesserne har for sygeplejerskers handlemåde. Her
inddrages interaktionistisk teori såvel som nyinstitutionel organisationsteori og der
diskuteres med aspekter fra teori om bl.a. New Public Management.
Tredje trin omfatter resultatet af en analyse på grundlag af de empirisk relevante
professionssociologiske begreber: ”det professionelle projekt” (Larson 1977) og ”organiseret
autonomi” (Freidson 1994). Analysen har til hensigt at sandsynliggøre de
konsekvenser, som de konstitutive faktorer kan betyde for udviklingen af sygeplejeprofessionen.
Fire forskellige professionsscenarier beskrives.
Første trin:
Konstruktion af idealtypiske sygeplejefaglige metoder
Kapitel 14
Sygeplejerskernes definition af ”sygeplejefaglig
metode” – en tværgående analyse
Sprog indeholder det mest omfattende og betydningsfulde symbolske system af objekti-
verede betydninger. Det udgør derved et koordinatsystem for menneskets forståelse og
skaber mening og betydning i det liv, der leves (Berger&Luckman 2003:60). På denne
måde underordnes personlige oplevelser en generel betydningsorden (Berger&Luckman
1992:50-62). Det er denne generelle betydningsorden, som udtryk for sygeplejerskers
diskursive bevidsthed i forhold til begrebet “sygeplejefaglig metode”, der er denne
analyses omdrejningspunkt 146 . Formelle så vel som uformelle interviews samt enkelte
dokumentdata indgår som datagrundlag 147 .
Et væsentligt aspekt for datagenereringen i forhold til sygeplejerskernes diskursive
bevidsthed vedrørende ”sygeplejefaglig metode” er, at det er et ord, jeg bringer ind i
146 Generelt kan definitioner inddeles i hhv. nominal og real- og væsensdefinitioner. Nominaldefinitioner
indeholder definitionen af et sprogligt udtryk (Føllesdal 1993:114-118). På baggrund af undersøgelsens
videnskabsteoretiske perspektiv er det imidlertid ikke en generel nominel definition, der søges i denne
analyse, men en kvalitetsramme med et forståelsesmæssigt indhold, der samlet kan skabe grundlag for
idealtypekonstruktion, der er analysens hensigt.
147 Alle sygeplejersker, som jeg indgik i formelt eller uformelt interview med, blev introduceret til min
undersøgelse og spurgt, hvad ”sygeplejefaglig metode”, efter deres opfattelse, er. Herefter fulgte samtaler
af forskelligt indhold og varighed. Spørgsmålet stilles i udgangspunktet åbent.

sengeafsnittene. Data viser, at begrebet stort set ikke indgår i sygeplejerskernes vokabular,
knyttet til deres symbolske univers 148 . De anvender ikke begrebet i deres hverdag.
En meningsfuld måde at strukturere analysen på har været at tage udgangspunkt i de
begreber og kategorier, sygeplejerskerne selv bruger, fordi det netop i denne analyse er
den sproglige dimension, der er i fokus 149 . Det drejer sig dels om det aktøridentificerede
begreb ”bevidsthed”, som sygeplejerskerne henviser til, når de skal definere, hvad de
forstår ved ”sygeplejefaglig metode”. Dels drejer det sig om de konstitutive faktorer
eller forklaringer, sygeplejerskerne henviser til som en slags teori for, hvad sygeplejefaglig
metode er. Endelig drejer det sig om en mere abstrakt redegørelse, hvor
begreberne ”procedurer” og ”omsorg” indgår som de begreber eller perspektiver,
sygeplejerskerne refererer til. Fremstillingen er derved præget af et analytisk niveau, der
omfatter selvforståelse og commonsense. Citater, der indgår i analysen, er valgt, fordi
de bedst illustrerer den kategori, de analytisk er rubriceret i. Desuden har det været vigtigt
at illustrere variationer af synspunkter indenfor en kategori (Kvale 1997:257-259).
Kapitlet afsluttes med en sammenfatning af analysens centrale ordninger af data i
modsætningsfyldte begrebspar og kvaliteter, som sammen med næste tekstafsnit skal
danne grundlaget for idealtypekonstruktion. Når analyserne rummer specifikke empiriske
data, fremgår det fra hvilken case, data indgår 150 . Kvaliteter, som kan anvendes til
konstruktion af idealtyper markeres med fed skrifttype undervejs i analysen.
14.1 ”Sygeplejefaglig metode” - et spørgsmål om ”bevidsthed”
På tværs af cases og på tværs af den vertikale organisering af sygeplejen forekommer
begrebet ”sygeplejefaglig metode” på den ene side på et fjernt abstraktionsniveau; på
den anden side som noget helt selvfølgeligt. Begrebet sættes i relation til sygeplejerskers
forskellige ”bevidsthed” om måden, hvorpå de handler.
En specialestuderende, Tina (1.c), der netop er startet i praktik i sengeafsnittet, og derfor
udtaler sig på baggrund af sin generelle erfaring siger, at sygeplejersker ikke er særlig
”bevidste” om deres måder at udføre opgaver på. Også afdelingssygeplejerske Katrine
(1.c) er enig i dette og mener, at sygeplejerskerne kunne være ”bedre teoretisk
funderede”.
148
Det symbolske univers er den altoverskyggende legitimeringsmekanisme, der bringer orden i den
subjektive forståelse af personlige oplevelser (Berger og Luckmann 1992:125) 148 ”Som
erkendelsesmæssig konstruktion betragtet er det symbolske univers teoretisk. Det udspringer af subjektive
refleksionsprocesser, som bliver socialt objektiveret og derefter fører til oprettelse af eksplicitte
forbindelser mellem de betydningstematikker, som har rod i de enkelte institutioner” (Berger og Luckman
2003:143).
149
Der skelnes i hhv. aktøridentificerede begreber, som er begreber aktørerne selv anvender og i
observatøridentificerede begreber, som konstrueres af forskeren i et samspil mellem forskers personlige
erfaring, teoretiske og empiriske overblik (Kristiansen & Krogstrup 1999:188).
150
Der vil blive henvist til de fire cases ved hjælp af flg.: 1. case (1.c), 2. case (2.c), 3. case (3.c) og 4.case
(4.c).

Afdelingssygeplejersken (4.c) siger om ”metode”:
”Det er ikke et begreb, vi går rundt sådan og snakker om, hvilken metode skal vi
nu bruge her. Altså ikke ordet metode. (pause) Jeg ville jo gerne have, at vi fik lidt
mere fokus på, hvordan planlægger vi overhovedet at gøre tingene, for at nå det vi
vil.....men jeg synes i lang tid, har der da nok været sådan lidt en blufærdighed,
eller hvad det er om, hvilke metoder, man bruger. Man har ikke gået rundt og
pralet højt til alle sider om, nu skal I bare høre, hvordan jeg gjorde det her, og det
gik rigtig godt eller.. Det har nok mere været omvendt. Det her kan jeg ikke rigtig
finde ud af. Hvad skal jeg gøre. Det er selvfølgelig også en måde at få indhentet
nogle metoder på. Men jeg tror desværre også mange gange, at det er godt nok
svært det her, men nu må jeg bare prøve på en eller anden led. Og så er det sådan
prøve/fejle metoden, man bruger........ ellers tror jeg, det er sådan meget (pause)
usproglige ting, man ved om, hvordan man gør det. Man har det bare i kroppen.
Eller man går ud og gør det. Men hvis man skulle sætte sig ned og sætte ord på,
så vil det nok være svært for nogen.......... Jeg tror, at mange gør meget sådan ud
fra, hvad de skønner i situationen. Og det bliver jo ikke altid specielt målrettet og
planlagt. Sådan bevidst på forhånd.”
Det er karakteristisk, at de sygeplejersker, som i udgangspunktet ikke oplever, at de er
”bevidste” om ”sygeplejefaglig metode”, alligevel forklarer sig og henviser til, at ”der
er sygeplejefaglige metoder”. Da jeg spørger afdelingssygeplejerske Katrine (1c), om
metodebegrebet findes i sengeafsnittet, og om det er relevant i sygeplejen, svarer hun:
”Ja. Jaja. Det findes jo. Men jeg tror ikke, at de enkelte går og overvejer, hvilken
metode de bruger, eller om de bruger nogen metode. Men det findes da. Altså der
er det instrumentelle, det teknologiske. Det er der mange metoder i”.
På mit spørgsmål om, hvorvidt ordet ”metode” anvendes i sengeafsnittet, svarer Tine
(1.c), der er en erfaren 151 sygeplejerske:
”Nej. Det gør det ikke. Nej. Altså det bliver brugt i den sammenhæng, når man
snakker om opgaveskrivning. Så bliver metodebegrebet brugt, men ikke ellers. Det
bliver ikke brugt i sygeplejerskens praksis”.
Da jeg fortæller Hanne (1.c) om mit ærinde i sengeafsnittet, siger hun, at hun ikke er
”bevidst” om metoder. Og da slet ikke hos den somaliske kvinde, som hun plejer lige
nu, hvor ”kulturen” og ”sproget” gør, at hun hele tiden skal finde ud af, hvordan hun
skal gøre. Om det er den eller den svamp, hun skal bruge. Hun oplever, at hun er meget
i kulissen. Hun skal hele tiden tilpasse sig det, patienten gerne vil.
Jeg spørger Eva (1.c), hvad hun tænker vedrørende ordet ”metode”. Hun svarer:
”Tja, hvad skal jeg svare. Det er ikke noget, jeg er særlig bevidst om. Nogle
gange, når det er akutte situationer, når man jo slet ikke at tænke. Andre gange
tænker man på, hvordan det er, man gerne vil handle”.
151 Når jeg bruger udtrykket ”uerfaren” omfatter det dels nyansatte i sengeafsnittet, men det rummer også
den situation, at en sygeplejerske, som i øvrigt er erfaren, står overfor en ny type af opgave eller en
situation, som i øvrigt er ny for hende. ”Erfarenhedsbegrebet” er altså relativt og både tids- og
opgaveorienteret.

Eva (1.c) plejer en kvinde, der er indlagt samme morgen og som ligger i respirator. Hun
er ved at lægge et specielt stykke papir/plasticagtigt stof sammen. Jeg spørger, hvad det
er. Hun fortæller, at hun har brugt det til at opvarme patienten. Jeg spørger, om det er en
slags ”metode”. ”Ja, det kan man nok godt sige”, siger Eva (1.c) lidt usikkert. Jeg spørger,
om der er andre metoder, man kan bruge til opvarmning af afkølede patienter. Det
ved hun ikke rigtigt. Så i stedet beskriver hun hele observationsprocessen.
Hanne (4.c) svarer på spørgsmålet om, hvad hun forstår ved ”sygeplejefaglig metode”:
”Jeg ved ikke rigtig, hvad det betyder (ler). Jeg ved godt det der med, at her i
psykiatrien, der arbejder vi jo miljøterapeutisk. Det der med at være
kontaktperson. Vi holder en struktur. Altså det der med at stå op om morgenen.
Og måltider på bestemte tidspunkter og...”
Også Signe (4.c) forklarer sig til trods for, at hendes udgangspunkt er, at hun ikke ved,
hvad metode er. Hun siger: ”Det er jo meget bredt”. Jeg spørger, om hun bruger bestemte
metoder. For eksempel i forhold til kommunikation. Hun svarer, at hun er meget
”lyttende”. Det er vigtigt for hende, at patienterne får mulighed for at udtrykke sig. Men
selvfølgelig er der også andre situationer, hvor hun i forhold til patienter må være mere
”grænsesættende” og ”strukturerende”. Men hun tænker ikke over det som metoder.
Det er bare noget, hun gør. Hun nævner så ”statussamtaler”, ”lægesamtaler”, ”støttende
samtaler”, ”pårørendesamtaler” og ”spørg til børnene samtaler” som en ”slags
metoder”, de bruger.
Jeg spørger Maria (1.c), hvad hun tænker om ”metoder” i sygeplejen. Hun er meget
tænksom. Hun siger, at det jo er forskelligt fra person til person. F.eks. er der nogle
situationer, hvor hun giver patienten valgmuligheder, som ”hvornår vil du gerne spise?
Hvad vil du have at spise?” Men andre gange, hvor patienten måske skal mobiliseres 4
gange om dagen, så bliver hun nødt til at planlægge og prioritere. Det betyder, at dagen
skal organiseres. Men metode? nej. Maria har ikke hørt begrebet metode før. Hun synes,
at ordet er ”fremmedartet”. Hun fortsætter:
”Hvad er det, man handler ud fra? Det er jo en masse overvejelser, man gør sig.
Sugning, det er en procedure, som udgør en metode, men også erfaring. Så
metode er en måde at løse en opgave på eller opgaveløsning.
Endnu et eksempel illustrerer sygeplejerskers henvisning til ordet ”bevidsthed” i forbindelse
med definitionen af ”sygeplejefaglig metode”. Jeg spørger Hanne (2.c) hvad
hun tænker om metode i sygeplejen. Også hun ser tænksom ud og siger, at det ikke er
noget, som hun er bevidst om. Det drejer sig om at få hverdagen til at hænge sammen.
Hanne siger: “Man gør bare noget! Og der er meget travlt”.
Den selvfølgelige måde at handle på kommer også til udtryk hos Karen (3.c), som siger
om ”sygeplejefaglig metode”, at sygeplejersker ”gør jo bare noget”. Når de står i det,
tænker de ofte ikke over deres handling. ”De gør bare”.

Til trods for, at Tine (1c) ikke mener, at metodebegrebet bliver anvendt i sygeplejerskens
praksis, mener hun alligevel, at sygeplejerskerne i afsnittet er ”bevidste” om
forskellige handlemåder i konkrete situationer.
I disse eksempler er det karakteristisk, at til trods for, at de enkelte sygeplejersker ikke
oplever, at de er bevidste om ordet ”sygeplejefaglig metode”, er der alligevel i deres
generelle betydningsorden referencepunkter, de relaterer til ordet. Endvidere er der
forskellige oplevelser af, hvor ”bevidste” sygeplejersker er om deres måder at handle
på. Disse oplevelser bruges til at definere ordet. En dybere forklaring på, hvordan dette
kan forekomme, vil jeg vende tilbage til under teoretisk fortolkning og sammenfatningen
i kapitel 17.
Sygeplejefaglig metode udtrykkes som noget komplekst. At være hhv. bevidst eller ikke
bevidst indgik som et adjektiv i forforståelsens to tentative idealtyper. Der er en tendens
til, om end den ikke er entydig, at sygeplejerskerne placerer sig selv som ”ikke
bevidste”. Dette stemmer dog ikke overens med deres evner til alligevel at definere og
forklare sig. Denne iagttagelse giver anledning til fremover at fokusere på typen af
erkendelsesgrundlag, sygeplejersken anvender i sin handling og i relation hertil
hvilken rationalitet, handlingen er forbundet med.
Erkendelsesgrundlaget 152 skal i denne undersøgelse dreje sig om den type af virkelighedsbillede
og viden, sygeplejersken anvender som grundlag for sine handlinger.
Schütz skelner mellem flere rationalitetsniveauer. Fra den type af streng rationalitet,
som anvendes af den videnskabelige iagttager 153 , til den sociale rationalitet, som findes i
hverdagslivet (Schütz 2005). Herved sætter han sig udover, hvad der i almindelighed
forstås ved ”en rationel handling” 154 . Ved at tage udgangspunkt i en streng rationalitet
med henblik på at rendyrke indholdet, har jeg en forventning om, at denne kvalitet kan
anvendes til konstruktion af idealtyper. Type af opgave kan ligeledes udgøre en kvalitet,
152 Spørgsmålet om erkendelse er et af de ældste filosofiske spørgsmål og drejer sig om ”virkelighed” og
”viden” (Berger&Luckman 1966:14). Den sociologiske forståelse af disse begreber adskiller sig fra den
forståelse, som i hverdagslivet betyder, at man tager virkeligheden og sin viden herom for givet. Når
sygeplejerskerne således handler på baggrund af selvfølgeligheder, er et sociologisk spørgsmål netop,
hvilket virkelighedsbillede og hvilken type af viden ligger bag deres handlemåde.
153 Forskningsfeltet fremstår ikke som noget homogent felt, men er udfra en differentiering af
synspunkter, betinget af den betydning, der tillægges begrebet (Schütz 2005:153). Derved kan det
anvendes som kvalitet til konstruktion af idealtyper.
154 Schütz henviser til Talcott Parson, når det drejer sig om, hvad der i almindelighed forstås ved begrebet
”en rationel handling”: ”Handlinger er rationelle, for så vidt som de forfølger nogle mål, der kan
realiseres under de i situationen gældende betingelser ved hjælp af de midler, der blandt dem, aktøren har
til rådighed, virkelig er de mest velegnede til at nå målet af årsager, der kan forstås og verificeres af den
positive empiriske videnskab” (Schütz 2005:147-148). Schütz relaterer denne definition til et teoretisk
niveau, hvor videnskabsmandens og den almindelige aktørs forudsætninger for handling sidestilles og
gøres til en ren mål middel rationalitet, knyttet til utilitarisme (ibid).

idet sygeplejerskerne selv inddrager forskellige typer af opgaver, når de skal beskrive,
hvad de forstår ved sygeplejefaglig metode.
14.2 ”Sygeplejefaglig metode” – et spørgsmål om betingende
faktorer
Dette tekstafsnit viser, hvordan sygeplejerskerne er henvist til betingende faktorer, når
de vil definere sygeplejefaglig metode. Disse faktorer er referencepunkter fra sygeplejerskernes
generelle betydningsorden. De kan være med til at forklare, hvad sygeplejefaglig
metode er afhængig af.
Vibeke (1.c) sidder i køkkenet, og jeg spørger hende om ”metode” i sygeplejen. Hun
svarer, at det kommer an på ens personlighed og teoretiske baggrund. At det er svært at
tale generelt om metoder i sygeplejen. Lise (1.c), der er sygeplejerske og også har
arbejdet på et andet intensivt sengeafsnit siger:
”Metode har noget at gøre med, hvordan du kommer fra A til B. Og der er stor
frihed i forhold til dette. Det er meget afhængig af den kultur, man arbejder i.”
Lise indleder med en generel definition, omhandlende en mål- middel rationalitet, af
metode, men den kan ikke stå alene, og konstitutive forhold som ”frihed” og ”kultur”
fremhæves som betydningsfulde faktorer i denne forståelse. Om de nævnte begreber
udgør modsætninger fremgår ikke. ”Friheden” fremhæves også af sygeplejestuderende
Grethe (1.c), som siger, at metode både er noget bundet og noget frit. Både bundet til
”procedure”, men også ”afhængig af patienten”. Jeg møder Merethe (1.c), som er
nyuddannet sygeplejerske. Citatet er gengivet på baggrund af feltnoter:
”Jeg kan li’ at være her, men specialet er svært. Strukturer og kultur er
betydningsfulde i forhold til sygeplejefaglige metoder. Det betyder noget, at vi har
primærsygepleje, og så er det vigtigt med de erfarne sygeplejersker eller
ekspertsygeplejerskerne. Der er grundig oplæring her og det betyder, at måden at
gøre noget på bliver mere implementeret. Der bliver stillet mange spørgsmål. Der
er et engageret personale og et fagligt engagement, som gør noget ved måden,
man arbejder på. Hver især sjusser sig ikke frem. Her er virkelig syge patienter,
og det kræver struktur”.
Else (2.c) siger, er at hun mener, at ”kulturen” og ”de roller, man indtager” er
betydningsfulde i forhold til metode. ”Rolle” er herved et aktøridentificeret begreb og
kan udgøre en kvalitet som grundlag for idealtypekonstruktion. Begrebet forbindes med
institutionaliserede typedannelser af handlings- og adfærdsmønstre samt handlingsformer
(Berger&Luckmann 1966:91).
Hanne (2.c) påpeger, at den tildelte patientpleje er god, men den har den konsekvens, at
sygeplejerskerne arbejder meget alene og gør alting på ”deres måde”.

Den generelle betydningsorden bidrager her med teorier om, hvad sygeplejefaglig
metode er, og hvordan sygeplejefaglig metode kan forklares i disse sygeplejerskers subjektive
oplevelser. Teorierne bidrager med referencepunkter, som relaterer sygeplejefaglig
metode til 1) sygeplejerskens person som aktør og har dermed karakter af
”frihed”, 2) til omgivelserne, som både omfatter ”kulturelle” og ”strukturelle” forhold
og 3) til patientens situation. Modsætningsforholdet ”frihed”/”struktur” kan blive betydningsfuldt
for forståelsesprocessen af sygeplejefaglig metode, når perspektivet udvides
til at observere, hvad der sker i sygeplejerskernes konkrete hverdagsliv.
14.3 ”Sygeplejefaglig metode” - et spørgsmål om procedurer
Endnu en typificering, som viser sig i sygeplejerskernes subjektive ytringer, relateres til
forskellige perspektiver, der kan være i sygeplejen, og som ”metode” må relateres til.
Der henvises til begreberne ”procedurer” og ”omsorg”. Under et interview med Tine
(1.c) svares på spørgsmålet om, hvad hun forstår ved sygeplejefaglig metode således:
”Metode i sygeplejen? Metode, det er jo en måde at gribe nogen ting an på. Og
det er egentlig ikke så bevidst et ord. Det er jo ikke et ord, vi bruger højt. Og
sygeplejefaget er for mig at se et håndværksmæssigt fag. Det er hos patienten, det
foregår. Man kan gribe det an ud fra forskellige perspektiver og behov hos den
patient eller de pårørende, man står hos. Og det at favne de forskellige
perspektiver, det er også at favne nogle forskellige metoder, for mig at se. Nogle
tilgange til at løse noget eller hjælpe en patient på. Og det kan være den bløde
omsorgsfulde del. Det at være der. Det at holde en hånd. Det at snakke med dem.
Have en kommunikation. Eller være der uden at sige noget. Det kan være det at
kunne sit håndværk. Det at kunne det instrumentelle, sådan at det ikke fylder det
hele, men blot er en del af helheden. Og så handler det jo først og fremmest om at
være der som menneske ud fra et eller andet moralsk, etisk ansvar, som vi har
overfor hinanden. Det er for mig at se spektret af metoder”.
Jeg konfronterer Tine (1.c) med, at jeg har oplevet, hvordan hun og en sygeplejerske i
en konkret situation var gået frem skridt for skridt, vejledt af en procedure. Til dette
svarer hun:
”Ja, men det gør vores fag særligt, fordi man er nødt til at indrage de
menneskelige værdier i det også. Fordi man kan jo ikke se apparaturet adskilt fra
patienten. Den instruks er man selvfølgelig nødt til at skulle følge. Men der står jo
ikke i instruksen, at du skal huske at informere patienten omkring, at nu afslutter
vi behandlingen. Det står heller ikke i instruksen, at du skal huske at spritte de
forskellige ben af i forhold til hygiejne. Der er mange ting, der ikke står i den,
men som er en del af vores fag, som man selv tager med i sit arbejde”.
Også oversygeplejersken (2.c) udtrykker de forskellige perspektiver, sygeplejefaglig
metode rummer, Hun siger:
”..........det er klart, at jeg har overvejet det der metodebegreb, fordi det er jo ikke
et ord, som vi har jongleret med. Og lige da du sagde det, tænkte jeg: metode,
metode. Ja, men er det en nedskrevet procedure om, hvordan man udfører enkelte
handlinger, eller skal det forstås bredere. Og jeg tror nok, at jeg sådan er kommet

til, at jo metode kan godt være den procedure, som vi har nedskrevet og stående i
et ringbind eller inde på nettet. Men metode er også de ting, som ikke er
nedskrevet, som man - jeg har nær sagt lærer ved mesterlære, hvad enten det er
en god metode eller en dårlig metode. Så er det jo også metoder.”
Dette citat er fra oversygeplejersken fra 3. case:
”.......Men jeg tænker også, at metode i sygeplejen det er jo utrolig bredt. Den kan
jo angribes fra mange forskellige vinkler, ikke også?”
Brigitte (2.c) definerer sygeplejefaglig metode således:
”Ja, men metode. Der tænker jeg den videnskabelige vinkel, jeg skulle vælge, da
jeg skrev opgave. Men jeg kan da godt se, når jeg tænker videre, at metode også
godt kan betyde den indgangsvinkel, man har i en patientsituation, ikke. Måske de
ting, man prioriterer eller vælger. Eller den måde man i det hele taget er omkring
patienten på. Måske. Jeg ved det ikke.”
Jane (3.c) udtrykker det således:
”Det er jo et meget meget bredt ord. Altså metode kan jo være mange ting. Jeg
kom til at tænke på det her til morgen, da du sad og griflede, mens vi havde
morgenrapporten. Der er jo også metode til, hvordan vi tager mod nye elever og
studerende. Om vi så fatter lige at forklare det. Trækker sygdomslæren ind midt i
morgenrapporten og forklarer noget om kommunikation og.... Det kan jo godt
være en metode at sige, at man griber fat i det, man er i gang med”.
Else (2.c) udtrykker, at samspillet mellem patient og sygeplejerske er betydningsfuldt
for metode - det at have fingerspidsfornemmelse - og så vil der altid være etiske overvejelser
med.
Da jeg spørger afdelingssygeplejerske, Katrine (1.c), efter nogle eksempler på instrumentelle
metoder, svarer hun”:
”Ja, altså det helt fundamentale som, hvordan suger man en patient for eksempel.
Det er jo sådan en meget konkret metodebrugning. Men der er også - vi har også
gjort meget ud af at fremhæve omsorgen, fordi det nu er sådan en teknologisk
afdeling. Og det er jo også en slags metode. Det er bare en anden slags metode.
Og have det menneskelige og nærværet med ind i sygeplejen. Men det er en anden
tankegang, man er inde i. Men det er også en metode. Det er i hvert fald nogle
overvejelser, som personalet gør, og som får betydning også for metodetænkningen”.
Senere siger hun, at procedurer godt kan have en kedelig klang, fordi de er så regelrette.
Hun anser procedurer som en del af metodebegrebet, men der er noget ved metoder,
man ikke kan lave procedurer på. Hun uddyber:
” Men det er noget med skønnet. Når man kommer ind og skønner, hvad er det
lige præcis her, jeg skal gøre hos denne patient. Det er jo ikke procedure bestemt.
Om patienten skal vaskes nu eller han skal vendes, eller hvad de skal, eller de
gerne vil op at sidde. Eller det kan også være, at man kommer ind og fornemmer,
at den her patient er faktisk mere syg, end man lige troede, hun var. Skønnet og

intuitionen indgår i metoden.............. Det er nemlig det med de gamle erfarne
sygeplejersker. Jeg vil ikke tro, at du har set dem gribe fat i en procedurebog”.
Disse eksempler stemmer godt overens med Elses (1.c) udtalelser, da vi taler om
proceduren vedrørende ekstubation. Else (1.c) siger at det, som gøres, også afhænger af
den konkrete situation og pårørende eksempelvis. Hun siger:
”Så proceduren er det, som SKAL være i orden, men det, der gøres, metoden, er
mere. Det er også måden, man taler til patienten på. Både det verbale og det nonverbale”
Til forskel fra disse eksempler, er der også nogle, for hvem ”sygeplejefaglig metode”
udtrykkes som ”standarder” og ”procedurer”.
På opvågningsstuen har Ida (1.c) og Norma (1.c) taget initiativ til at lave en ”metodebog”
vedr. de operationer/procedurer, der er relevante i opvågningen. Det skal udgøre et
opslagsværk, som skal være let tilgængeligt for alle sygeplejersker. Ida (1.c) siger:
”Vi ved så meget om noget, men hvem får andel i denne viden?”
De to sygeplejersker vil gerne videregive denne viden til andre sygeplejersker. Initiativet
er udsprunget efter en studietur til et andet regionalt sygehus. Ida (1.c) fortæller, at
udarbejdelsen bygger på, at de hver især har forskellige faglige baggrunde, og på den
måde hver især erfarings opsamler indenfor disse områder. Vi taler om, at det, som
sygeplejerskerne registrerer, uanset om det er på narkoseskemaet eller i metodebogen,
meget er de hårde facts. Følgende citat er gengivet udfra feltnoter. Ida (1.c) siger
”Sygeplejen er også et håndværk. Men det at kunne håndtere de hårde data er
betydningsfuldt. Det giver tryghed og betyder, at man bedre kan være der for
patienten. Det betyder meget at kunne optræde sikkert overfor patienten. Det er
ikke meningen, at håndværket skal beskrives i metodebogen. Metodebogen skal
udgøre hårde facts, så man lynhurtig kan få en baggrundsviden. Det er en vigtig
ting i sygeplejen. Derfor kan metode let blive forstået som noget standardiseret.”
Det er vigtigt her at understrege i forhold til den sidste definition, at empiriske data, der
rummer det at definere sygeplejefaglig metode som en procedure eller standard, ikke i
den konkrete udøvelse af sygepleje udelukker hensynet til den konkrete patientsituation.
Et dokument fra en referat-mappe (1.c) underbygger denne typificering af sygeplejefaglig
metode som noget standardiseret eller forbundet med procedurer. Eksemplet vedrører
forflytninger af patienter ved speciel brug af glidestykker på de ny ”Apollomadresser”.
En person i sengeafsnittet (1.c) er valgt til ”forflytningsvejleder”. Hun har
været på forflytningsvejlederkursus, da sygehuset har besluttet, at der skal være et vist
antal forflytningsvejledere pr. afdeling. Dette er for at undgå arbejdsskader. Med den
hensigt at skabe korrekte forflytninger, beskrives metoden/proceduren som ren teknik. I
2. case undervises i forbindelse med rygestop. Til grund for denne undervisning ligger

ogen ”Rygevanesamtalen”. Rygevanesamtalen er en ”metode”, som er en kort samtale
om patientens rygevaner. Bogen giver indblik i, hvilke ”metoder og redskaber”,
Rygevanesamtalen bygger på. Bogen er en vejledning til sundhedsfagligt personale.
I den 4. case fremgår metodebegrebet i forbindelse med Projekt Skærmning. Formålet
med projektet er: ”at implementere skærmning som metode på de to åbne afsnit J og P
udfra principperne i projekt N”. Det er bemærkelsesværdigt, at ordet ”metode” er
indeholdt i de to sidstnævnte dokumenter, hvor det sættes i relation til ny tiltag, der skal
implementeres.
En kvalitet, der i sammenhæng med dette tekstafsnit vil kunne anvendes i en idealtypekonstruktion
af sygeplejefaglig metode er normativitet, idet forskellige værdier eller
perspektiver er indlejret i det, sygeplejerskerne udtrykker om ”sygeplejefaglig metode”.
14.4 Analyse og opsummering
Når sygeplejersker konfronteres med begrebet ”sygeplejefaglig metode” skabes mindst
to særlige karakteristika. 1) På den ene side anvender sygeplejerskerne ikke begrebet,
”metode”. På den anden side giver det dem mulighed for at beskrive deres syn på enten
deres egen praksis eller mere generelt på sygeplejen. 2) På den ene side udtrykker
sygeplejerskerne en varieret bevidsthed i forhold til måden hvorpå de handler. På den
anden side er de i stand til at forklare sig.
Der udtrykkes flere lag af betydningsstrukturer: A) Førpraktisk – ”det ved jeg ikke
noget om”. B) Praktisk/førteoretisk – ”jeg beskriver det, jeg gør”. C) Praktisk/teoretisk
– ”jeg anvender begreber til at beskrive det, jeg gør”. D) Teoretisk – ”jeg henviser til
standarder eller procedurer”. E) Meta-teoretisk – ”jeg beskriver udfra de forskellige
perspektiver, der er relevant i sygeplejen”. Herudover viser der sig endnu et lag, som er
fremtidsorienteret, nemlig F) at se en mulighed i begrebet ”metode” for at få beskrevet
sit erfaringsgrundlag, bedre at kunne planlægge eller blive mere opmærksom på måden,
hvorpå der handles.
Analysen implicerer to definitioner af sygeplejefaglig metode, som kan relateres til hhv.
kontekstafhængighed / kontekstuafhængighed. Jo mere sygeplejefaglig metode sættes i
relation til det, der konkret gøres, som er kontekstafhængig, des mere komplekst defineres
sygeplejefaglige metoder. Jo mere kontekstuafhængig sygeplejefaglig metode forstås,
des enklere og mere teknisk kan sygeplejefaglige metoder beskrives i form af begreber,
standarder eller procedurer. Eller kontekstuafhængigheden omfatter en beskrivelse
af metode ud fra forskellige perspektiver på sygeplejen og derved udfra et metaniveau.
Begrebsparret kan relateres til de to tentative idealtyper. ”Kontekstuafhængighed”
kan i nogen udstrækning relateres til den første tentative idealtype, idet det videnskabelige
eller andre dogmatiske læresætninger er styrende for en metodeforståelse- og
udøvelse. ”Kontekstafhængighed” kan i nogen udstrækning relateres til den anden tentative
idealtype, hvor metodeforståelse- og anvendelse er relateret til konkrete praktiske
situationer.

Analyse på selvforståelses og commonsense niveau af sygeplejerskernes diskursive
bevidsthed vedrørende ”sygeplejefaglig metode” er hermed afsluttet. Som resultat af
denne analyse fremgår det, at sygeplejerskerne faktisk ikke taler om ”metoder”, og at
det er et praksisfjernt og fremmed begreb. Ordet findes dog i enkelte dokumenter, der
beskriver ny tiltag til implementering. Når sygeplejersken alligevel skal forklare sig
vedrørende ”metode”, henviser hun primært til sin konkrete praksis. Herved italesættes
”metode” som kontekstafhængig. Henvisningen til praksis fører sygeplejerskerne til at
inddrage begrebet ”bevidsthed”. Sygeplejerskerne anvender også forskellige typer af
mere teoretisk orienterede forklaringer. Det er karakteristisk, at der er grader af abstraktionsniveau
i disse forklaringer, som spænder fra hverdagslivet til et filosofisk metaniveau
til et fremtidsniveau. Med et stigende abstraktionsniveau reduceres kontekstafhængigheden
i sygeplejerskernes sproglige efterrationaliseringer af ”metode”. Den
konkrete italesættelse af ”metode”, som er på min foranledning, bliver til ren efterrationalisering.
Denne foreløbige analyse skærper betydningen af ikke blot at undersøge det diskursive
bevidsthedsniveau, men også praksisniveauet, som sygeplejerskerne i vid udstrækning
har henvist til. Derfor drejer det sig nu om at observere sygeplejerskernes konkrete
handlemåder – deres praksis. De empiriske begrebspar ”frihed”/”struktur” og ”kontekstuafhængig”/”kontekst-afhængig”
har som overordnede kategoriseringer vist sig betydningsfulde
i forståelsen af ”sygeplejefaglig metode”. Disse begrebspar vil danne
grundlaget for en struktur af den efterfølgende analyse. Endvidere vil de blive uddybet i
analysen af de konstitutive faktorer.
Kvaliteterne erkendelsesgrundlag, rationalitet, opgave, rolle, sprog og normativitet føres
videre som et foreløbigt grundlag til konstruktion af idealtyper.
Kapitel 15
Hvad karakteriserer sygeplejerskers måde at handle på
i forhold til sygeplejefaglige opgaver? - en tværgående
analyse
Med undersøgelsens moderat socialkonstruktivistiske tilgang er hensigten gennem
forståelse af ”finitte meningsprovinser” 155 af objektiverede betydningsstrukturer 156 at
155 Fremfor at anvende udtrykket sub-univers anvender Schütz udtrykket ”finitte meningsprovinser”, som
udgøres af et bestemt sæt af erfaringer, som kan sættes i relation til hver deres virkelighedspræg (Schütz
2005:108).
156 Objektiverede betydningsstrukturer, som kommer til udtryk hos den enkelte sygeplejerske, har både en
objektiv og en subjektiv dimension, idet en internalisering af socialt objektiverede betydningsstrukturer
sker i aktørens subjektive betydningsunivers og derfor aldrig vil være helt identisk med andre aktørers
(Berger & Luckmann 1966). Dette vilkår skaber det sociales mangfoldighed og muligheden for at

fokusere dels på kvaliteter, dels på indholdet, hvor igennem idealtypiske sygeplejefaglige
metoder kan dannes. Denne hensigt forsøges gennemført ved at fokusere på de
objektiverede betydningsstrukturer, som ligger i sygeplejerskernes konkrete handlinger i
den måde, hvorpå de udfører opgaver. Analysen struktureres som følge af sygeplejerskernes
henvisthed til deres praktiske bevidsthed, når de sprogligt skal ytre sig om
”metode”. Med inspiration fra de empiriske begrebspar ”frihed”/”struktur” og ”kontekst-uafhængig
/ kontekstafhængig” skabes et grundlag for at strukturere beskrivelser
(på selvforståelses- og commonsense niveau) af sygeplejerskers praksis i to typer af
situationer: 1) Flere objektiverede betydningsstrukturer er i spil samtidig. Er inspireret
af begreberne ”frihed” og ”kontekstafhængighed”, 2) Måden at handle på løsrives fra
konteksten og forenkles. Er inspireret af begreberne ”struktur” og ”kontekstuafhængighed”.
Begrundelsen for at afgrænse beskrivelserne til netop disse to konstellationer er, at de
findes tilstrækkelige i forhold til formålet med denne analyse; at de demonstrerer kompleksiteten
i de empiriske begreber og endelig, at den efterfølgende analyse, som vedrører
konstitutive faktorer, inddrager og uddyber begreberne. Begrundelsen for at vælge
de konkrete eksempler er, at de er eksemplariske til belysning af den del af problemformuleringen,
der drejer sig om at forstå sygeplejefaglig metode som fænomen. Dette
skyldes, at de er ideelle til at illustrere sygeplejersker, der er henholdsvis rutinerede eller
ikke rutinerede. Som konsekvens er imidlertid, at jeg på denne måde ikke beskriver
situationer, der er atypiske og som kunne demonstrere særlige dilemmaer eller situationer,
der tydeliggør særlige aspekter af sygeplejerskers handlemåde. Sådanne situationer,
hvor de kontekstuelle betingelser for eksempel er mindre fordelagtige, beskrives
imidlertid i analysen af konstitutive faktorer.
Analysens centrale ordninger af data sammenfattes i modsætningsfyldte begrebspar og
kvaliteter, som skal danne grundlaget for idealtypekonstruktion. Det vil fremgå indledningsvis
i hver beskrivelse, hvilken case, der beskrives og analyseres. I de tilfælde, hvor
der er stort indholdsmæssigt sammenfald på tværs af casene, vil eksemplariske beskrivelser
udvælges og alle cases ikke nødvendigvis være repræsenteret. De ny kvaliteter
og begrebspar der i denne analyse findes relevante for konstruktionen af idealtyper
markeres med fed. Den indholdsmæssige dimension, som kan fylde idealtyperne,
markeres med understregning.
15.1 Flere typer af objektiverede betydningsstrukturer er i spil
samtidig
Situationer, som umiddelbart demonstrerer ”frihed” og ”kontekstafhængighed”:
identificere forskellige betydningsstrukturer, når en bestemt type af sygeplejerske udfører en bestemt type
af handling.

Case 1: Jeg er i det intensive sengeafsnit. Det, jeg oplevede ved at observere måden,
hvorpå sygeplejerskerne handlede, var præget af en tæt sammenvævning mellem
tekniske handlinger og en intens observerende og sanselig fornemmelse i forhold til
patientens situation. Sædvanligvis uden at have talt om det, havde sygeplejerskerne
tydeligt definerede roller 157 og vidste præcist, hvad de kunne forvente af hinanden.
Jeg følges med to sygeplejersker, Karen og Hanna, ind på en patientstue, hvor der ligger
en 9 mdr. gammel dreng, opereret for en stor cyste i maven. Når et barn ligger intuberet,
er der altid på dette sengeafsnit to sygeplejersker tilknyttet stuen, hvor barnet ligger.
Drengen er kraftigt sederet, og får meget medicin i.v. Han ligger med kateter a demeure,
ventrikelsonde og er intuberet og trækker vejret ved hjælp af respirator. Han er tilsluttet
monitor og får målt saturation gennem en måler, placeret på fingre eller tæer. Han får
intravenøs ernæring og ligger med epidural kateter med henblik på smertestillende
medicin. Forældre og søskende opholder sig en del af dagen på stuen. Dagen starter
med, at de to sygeplejersker får rapport af den ene nattevagt. En anden natsygeplejerske
giver den afsluttende rapport med praktiske informationer til Karen og Hanna.
Karen sætter sig ved barnets hoved, så hun har overblikket over skopet og respiratoren.
Observationsskemaet er hele tiden indenfor rækkevidde og bliver ofte ajourført med de
sidste nye værdier, registrering af sugning, sonde mad, timediurese, vægt, øjen- og
mundpleje, medicinindgift o.s.v. Karen er meget rolig. Har hele tiden et øje på barnet.
Når det pludselig bliver uroligt, lægger hun hænderne på en rolig måde på de dele af
barnets krop, som er uroligt, og barnet falder til ro. Hun slår med jævne mellemrum
skopets alarm fra, efter hun ved at kigge på barnet har sikret sig, at det er falsk alarm.
Hanna går imens rundt og foretager de ting, som mere indirekte har med barnet at gøre.
Trækker medicin op. Finder vægten, så barnet kan vejes. Finder sonde mad. Tager Apunktur.
Stemningen på stuen er præget af en stille, intens årvågen atmosfære. Hannas
øjne flytter sig hurtigt fra sted til sted, men på en rolig måde, der viser, at hun har
sanserne ude, samtidig med at hun går rundt og laver mange små praktiske gøremål og
kommunikerer kun ganske lidt med Karen. Efter at der er taget blodprøve fra Akanylen,
skyller Karen kanylen igennem ved at trykke på knapper på et apparat, der
sidder ved drengens hovedgærde. Jeg spørger Karen, hvor hun har lært det. Og hun
svarer, at det bare er noget, hun kan.
Et andet eksempel, men fra den samme patientsituation og med de samme sygeplejersker
involveret: Pludselig efter stuegang, hvor overlægen havde aftrappet den kunstige
respirationsfunktion, og forældrene er kørt, viser det sig, at tuben er gledet op. Man har i
157 Roller forbindes med institutionaliserede typedannelser af handlings- og adfærdsmønstre samt
handlingsformer (Berger&Luckmann 1966:91). Den måde, hvorpå begrebet er brugt henviser til
handlings- og adfærdsmønster. Fordi de to sygeplejersker deler faglige relevansstrukturer, vil en bestemt
handling kunne udføres af begge (handlingsform).

afdelingen et princip til at vurdere, om tuben er gledet. Når tuben er rigtigt lagt ned,
klippes et plasticstykke af et sugekateter, svarende til afstanden mellem tubens tilkoblings
sted og næsen, hvor tuben er tilplastret. Dette stykke hænges op et bestemt sted
på et i.v. apparatur. Sygeplejerskerne opdagede, at kateterets længde havde ændret sig.
Hændelsen sker lige efter at røntgensygeplejersken har været der og taget et røntgenbillede
af thorax, netop med henblik på, at billedet kunne dokumentere, at tuben sad
rigtigt. Det afklippede stykke var nu kortere end barnets synlige tubestykke. Overlægen
var til stede. Han ville gøre akut klar til en ny intubation (OP), inden han ville forsøge at
skubbe den siddende tube længere ned. Det var tydeligt, at stemningen pludselig ændrede
karakter til, at dette kunne være en kritisk situation, hvor barnet måske ikke var i
stand til selv at trække vejret på et tidspunkt, hvor tuben ikke sad rigtigt. Blodprøverne
var ikke gode. De viste tegn på, at barnet ikke selv var i stand til at trække vejret
tilstrækkeligt til en god iltforsyning. Pludselig var lægen og jeg de eneste på stuen og
lægen siger: ”sug klar!” Ups, tænkte jeg, hvad skulle jeg lige gøre! Jeg måtte jo først
vaske mine hænder. Herefter gik jeg over til væggen, hvor alverdens remedier var hængende.
Det er 25 år siden, jeg sidst har arbejdet med sug, og jeg har aldrig arbejdet på et
intensivt afsnit, så ...... Jeg fandt dog hurtigt suget, og heldigvis var Hanna og Karen nu
tilbage på stuen efter at have hentet det, de hver især var løbet efter. Jeg langede suget
uden kateter over til Hanna, som sagde, at jeg skulle åbne suget. Men hvordan var det
nu lige, det skulle gøres? Jo, der på siden var en ”knap”, der kunne åbne. ”Hvor meget
skal jeg lukke op?” -spørger jeg? ”Helt op” er svaret, og jeg lukker helt op. Endnu en
sygeplejerske er kommet til. Tre sygeplejersker er nu i gang med forskellige ting. Karen
gør medicin klar. Hanna ventilerer. En tredje sygeplejerske stiller alle ting frem til ny
intubation. Lægen er helt tydeligt den, der dirigerer. Men meget bliver ikke sagt, bare
gjort. Lægen har hele tiden stået ved barnets hoved, travlt optaget af at ventilere. Efter
Hanna har overtaget ventileringen, får lægen klippet plasteret af og mingelerer tuben
længere ned. En laryngoskopi viser, at tuben faktisk ligger for langt nede nu. Vi får alle
lov at kigge i laryngoskopet. Stemningen letter. Tuben bliver trukket lidt tilbage og
herefter fixeret af lægen. Der blev klippet nyt rør, som målepind for den nye tube.
Disse eksempler giver et indtryk af den kompleksitet og kontekstafhængighed, som
sygeplejersker arbejder under. Betydningen af mentalt og kropsligt at have internaliseret
et handleberedskab danner grundlaget for at kunne handle og kommunikere adækvat i
den konkrete situation. Det frigør energi til at skabe overblik, samarbejde og skabe et
intenst fokus på barnet. Meget lidt er nødvendigt at kommunikere med ord, fordi de
involverede tilsyneladende tænker fagligt på stort set samme måde og supplerer
hinandens handlinger på en usagt måde. En tydelig arbejdsfordeling med lægen som den
overordnede tages helt for givet. Flere typer af objektiverede betydningsstrukturer er i
spil samtidig. Flere typer af opgaver filtrer sig ind i hinanden og udgør en arbejds-

situation, hvor sygeplejerskens handlemåde rummer og skaber en helhed, som er knyttet
til den konkrete situation. Sygeplejerskens handlen er ikke bundet til en enkel opgave
forståelse, men udgør en kompleks forståelse, der analytisk rummer mange delelementer,
men som skaber en helhed i situationen. Af delelementer, der indgår, er:
1) Den konstante, intense årvågne opmærksomhed, som sygeplejersken hele tiden har
rettet mod barnet.
2) Små rutineprægede praktiske, men betydningsfulde, tekniske sysler, som kræver, at
sygeplejersken har erfaring og kan handle rutinemæssigt, så energier frigives til at
have opmærksomheden rettet mod ændringer i barnets situation.
3) Sygeplejerskernes intense opmærksomhed betinger deres grad af akut handleberedskab
(praktisk erfaring, naturvidenskabelig viden, teknisk kunnen), som konstant
ligger lige under huden på sygeplejerskerne.
4) Samarbejdet både mellem sygeplejersker og mellem læge og sygeplejersker bygger
på et godt kendskab til hinanden, respekt og tillid.
5) Der er indlejret en praktisk systematik i handlingerne, som skaber forudsigelighed,
men systematikken rummer hele tiden åbenheden for forandring, hvor der skal
handles her og nu.
6) I den situation, hvor der skal handles her og nu, og det er barnets fysiske overlevelse,
der er i fokus, ændrer den vante hensyntagen til barnets velbefindende
karakter til et rent instrumentelt og teknologisk handleniveau.
De forhåndenværende formål varierer alt afhængig af barnets situation og bevæger sig
mellem fokus på barnets funktion som livsduelig til at møde barnet som lidende menneske.
Sygeplejerskernes erkendelsesgrundlag bevæger sig mellem naturvidenskab, som
grundlag for at kunne observere barnets symptomer og forstå barnets fysiologiske reaktioner,
et teknologisk erkendelsesgrundlag, hvor en forståelse af det tekniske apparatur
danner et afgørende grundlag for en korrekt teknisk håndtering af dette til et livsverdensorienteret
erkendelsesgrundlag, hvor sygeplejersken kommunikerer med barnet ved
eksempelvis at berøre det, når det er uroligt. Normativiteten bevæger sig mellem troen
på objektivitet, som udtryk for hvordan, der typisk bør handles, når barnet eksempelvis
ikke får tilstrækkelig ilttilførsel til troen på teknikkens funktion, eksempelvis suget, til
troen på barnet som medmenneske, der behøver hjælp. Som konsekvens af denne
bevægelighed i måden at handle på skifter sygeplejerskens fokus fra barnet som person
til sygdom til det teknologiske apparatur.
4. case: I det psykiatriske sengeafsnit er konkrete definerede opgaver uddelegeret til den
enkelte sygeplejerske. Alligevel bliver sygeplejersken afbrudt mange gange i løbet af
sin hverdag i de afgrænsede opgaver, hun skal udføre. Men når sygeplejersken ”har en
samtale” med en patient, foregår det i et lukket rum, hvor en rød lampe udenfor
signalerer ”vil ikke forstyrres”. Dette rum er den kontekstuelle ramme om den følgende

eskrivelse og skaber muligheder for som observatør at registrere kvaliteter og indhold i
måden at udføre opgaven: ”samtale med en patient”.
Jeg går med til en samtale mellem patient x og Hanne, som er kontaktperson. Mit
indtryk er, at samtalen drejer sig om, at x skal vide, hvad der ligger i det, at han skal
have status af at blive dagpatient. Men Hanne forholder sig tavst afventende i forhold
til, hvad x vil sige. De sidder på hver sin stol med front mod hinanden. X starter med at
vise sin usikkerhed i forhold til, at han snart skal udskrives. Hanne svarer, at hun regner
med at ville udskrive X i morgen, og at hun er sikker på, at han vil kunne klare det.
Hanne fortæller hvilke tilbud, der er forbundet med det at være dagpatient. X havde
tydeligvis haft forventning om, at han kunne låne en seng i sengeafsnittet og stadig have
sin adgang her. Men det er ikke tilfældet. Hanne fortæller helt konkret, at det ikke er
meningen, at han skal være i sengeafsnittet, men kan komme til de aktiviteter, han
allerede har gang i. Desuden kan han komme til samtaler hos hhv. hende og læge y. X er
lidt fortvivlet, for han kan ikke undvære et middagshvil. Han bliver stadig meget træt.
Og hvordan så med mad? Kan han spise i aktivitetscenteret. Nej, de holder jo lukket om
middagen. Men Hanne foreslår, at han kan have en madpakke med, som han spiser i
forhallen. De taler om, at det kan godt være, at X skal holde sig til få aktiviteter i
starten, men at han så kan trappe op. Det anbefaler Hanne.
X spørger til en reduktion af medicin. Dette afviser Hanne, da der ikke skal ændres i
medicinen på et tidspunkt, hvor patienten skal udskrives, og der på den måde allerede
sker en væsentlig ændring. X stiller sig tilfreds med dette svar. Så behøver han ikke tale
med lægen i dag.
Herefter har samtalen en meget fortrolig karakter, hvor X udtrykker sine følelser i
forhold til arbejde og familieliv. Hanne er lyttende. Indimellem triller tårene ned af X’s
kinder. X kommer selv med forslag til, hvad han vil gøre, og dette støttes af Hanne, som
synes, at det er en rigtig god ide. Patienten taler om den skyldfølelse, han har. Hanne
udtrykker atter forståelse og siger, at hun tror, at X vil kunne have glæde af terapeutiske
samtaler. De fortsætter samtalen. Der er en rigtig god kontakt mellem X og Hanne, som
er meget åben og rummelig. Hun tager sig tid til at lade patienten tale om lige det, han
har på hjerte. Hanne siger til X, at han er så fyldt med ressourcer. Inden samtalen slutter,
siger Hanne, at hun har været glad for at være kontaktperson for X. At det har været
godt at følge hans forløb.
Eksemplet viser Hannes evne til på baggrund af objektiverede betydningsstrukturer at
jonglere mellem en dyb intens opmærksomhed, som hun viser med sin lyttende krop,
sin koncentration og følelsesmæssige rummelighed, rettet mod en forståelse af patientens
situation og det hensyn, som hun må tage til hospitalssystemets rammer og orden.
Måden at handle på bliver et spørgsmål om at bevæge sig indenfor forskellige typer af
normative og erkendelsesmæssige betydningsstrukturer. Målet med samtalen eksplicite-

es ikke på forhånd, men som jeg har forstået situationen (et afholdt planlægningsmøde)
drejer det sig om, at patienten skal forberedes på – have defineret – rammerne om det at
være ”dagpatient”. Hanne har imidlertid tidligere fortalt mig, at for hende er
”anerkendelsen af den anden” og ”at tage udgangspunkt i det, jeg ser” det vigtigste i en
samtale. Måden, hvorpå hun handler - med samtalen med patienten som opgave -
indeholder et hierarki af flere mål og værdier, hvor objektiverede strukturer veksler
mellem medmenneskelig forståelse og støtte og at formidle videnskabelig viden og/eller
hospitalssystemets krav med fokus på ressourcer og ressourceudnyttelse.
Sammenfattende om eksemplerne, som er inspireret af de empiriske begrebspar
”frihed”/”struktur” og ”kontekstafhængighed”/kontekstuafhængig” kan konstateres, at
der er flere lag af objektiverede betydningsstrukturer, der omfatter det at kunne handle
adækvat som sygeplejerske. Disse lag af objektiverede betydningsstrukturer begrunder,
hvorfor sygeplejerskerne har oplevelsen af ”frihed” i deres handlemåde. De kan
relateres til det teoretiske begreb praktisk bevidsthed, forstået som det kognitive og
kropsligt internaliserede grundlag, som hun handler ud fra. Handlingsberedskabet
aktiveres afhængig af den konkrete kontekst, hvilket gør det muligt for sygeplejersken
at jonglere med forskellige typer af erkendelsesgrundlag, normativitet, roller, sprog og
rationalitet. De forhåndenværende formål afspejler disse lag, som er betinget af rutiner,
værdier, principper, patienten og det patientsituationen fordrer, samarbejdsrelationer,
apparaturfunktion, systemhensyn og sygeplejerskens erfaring og hendes rolle. Skift i
sygeplejerskernes handlemåde giver mulighed for at indholdsbestemme de kvaliteter,
som allerede i forrige kapitel blev konstrueret.
Kvaliteterne observation og konsekvens er gennem denne analyse føjet til.
15.2 Måden at handle på løsrives fra konteksten og forenkles
Situationer, som umiddelbart demonstrerer ”struktur” og ”kontekstuafhængighed”:
De to situationer, som beskrives, tager begge udgangspunkt i oplæringssituationer. Det
er karakteristisk for samtlige fire cases, at sygeplejerskerne kronisk er i oplæringssituationer
på grund af implementering af ny teknologiske redskaber.
1. case: I det intensive sengeafsnit har lægen ordineret seponering af PRISMAEN, der
er en dialysebehandling. Jane og Tine skal nu til at forberede denne seponering. Ingen af
dem har erfaring med dette, men Tine er den, der i øvrigt er mest erfaren i sengeafsnittet.
De finder procedurebogen: PRISMA. Prismabehandling i praksis. Fra
GAMBRO. Først sætter de sig ned og læser proceduren grundigt igennem sammen - trin
for trin. Tine informerer ganske kort patienten, som er en ældre, sederet kvinde om, at
dialysebehandlingen afsluttes, og at hun nu selv skal lave sit urin. Herefter trækker Jane
injektion Heparin op i to sprøjter og Tine checker lige hos Eva, hvad det er for et
”spyd”, der skal bruges. Så går de i gang. PRISMA-apparatet er en stor maskine, der
står ved siden af patientens seng. Jane står med procedurebogen ved siden af patientens

seng, men ved fodenden, så Tine kan komme til. Hun læser op fra proceduren - trin for
trin. De er meget koncentrerede om det tekniske, som er i fokus for deres opmærksom-
hed. Tine handler på de anvisningerne, Jane læser op fra procedurebogen, og udfører de
tekniske handlinger. Jane står klar med swaps, sprøjter og det, Tine ellers har brug for.
Beskrivelsen viser, at kontekstens betydning mindskes, idet sygeplejerskerne i deres
handlinger koncentreres om det tekniske. Deres sædvanlige intense årvågenhed rettet
mod patienten nedtones til fordel for teknikken. Strukturen, som her ligger i selve den
beskrevne procedure, er afgørende for, at de kan handle adækvat. Situationen forstås
afgrænset, rettet mod seponering af PRISMA-behandlingen, hvor der handles udfra en
foreskrevet systematik og med den målrationelle begrundelse at afslutte denne behandling
på en hygiejnisk og sikkerhedsmæssig forsvarlig måde.
Eksemplet rummer anvendelse af et apparatur, hvortil som sygeplejerskerne endnu ikke
har et internaliseret handleberedskab. På baggrund af sengeafsnittets særlige
teknologiske karakter, er det imidlertid typisk, at der indgår apparatur i opgavehåndtering.
Derfor er sygeplejerskerne afhængige af på en hurtig måde at kunne overskue,
hvad de konkret skal gøre og derved udvide deres univers af objektiverede handlemåder.
Hvis manualen er vanskelig at forstå eller overskue, anvender de deres egen praktiske
sans eller rådgivning af kolleger og forsøger at skabe en måde at handle på, der
fungerer. Dette er en legitim handling, fordi det er den måde, sygeplejerskerne typisk
handler på i sådanne ukendte situationer.
Helheden omkring patient situationen reduceres. Patienten har ganske vist fået information
om, hvad der skulle ske, men har ikke sygeplejerskens intense opmærksomhed,
og handlingen er bundet af den tekniske struktur. Handlingen er karakteristisk ved en
enkelhed, fordi opmærksomheden mod flere kontekstuelle faktorer reduceres.
3. case: I det medicinske sengeafsnit er stuegangen sent færdig, men der skal lige være
tid til en kop kaffe. Herefter får Dorte travlt med elektronisk at varsko hjemmeplejen i z
Kommune 158 . For det ligger i denne ny teknologi, at de skal have besked inden kl. 12.
Klokken er allerede 11 30. Dorte kender ikke systemet særlig godt. Det går fint med at
finde ind i systemet. Hun har fået en ”opskrift” på, hvordan hun rent teknisk skal gøre.
Bare det at skrive på maskine er svært for Dorte. Store bogstaver laver hun ikke, og der
158 Patientsystemet er det elektroniske system, som patienten bliver indlagt i og udskrevet fra igen. Det
vides præcist – for eksempel af hensyn til brand, hvem der er indlagt hvor. Sygeplejerskerne udfylder selv
denne centrale elektroniske registrering, når ikke sengeafsnittets sekretær er til stede. Patientsystemet er
fra 1. januar begyndt at rumme en elektronisk kommunikation mellem hjemmesygeplejersker og
sygeplejerskerne i afdelingen om de patienter, der bliver indlagt og som kommer fra hjemmeplejen i Z
Kommune. Hjemmeplejen skal give oplysninger til afdelingen om patienten inden 24 timer efter
indlæggelse. Disse omlysninger rummer bl.a. oplysninger om pårørendes navn og tlf. nr., hjælpemidler,
tilsyn og medicinliste. Inden 48 timer efter indlæggelsen skal sygeplejersken i afdelingen give besked
tilbage om plan. Når patienten er ved at være klar til udskrivelse sendes dagen før udskrivelse senest kl.
12 en rapport på et særligt skema - et sygeplejebrev på computeren til hjemmesygeplejersken

er mange små fejl. Men da hun for alvor skal i gang, starter hun med at skabe sig et
overblik over hele patientens indlæggelsesforløb. Det var hende selv, der havde taget
imod patienten, da han blev indlagt. Men det er langt væk. Og der er noget i patientens
indlæggelsesforløb, hun ikke kan få til at stemme. Et sted i sygeplejestatuspapirerne står
der noget med penicillin. Det tyder jo på, at patienten måske har haft en
lungebetændelse. Men det er der ellers ikke skrevet noget om. Nej, det må være en fejl.
Det er Pentrexyl, han har fået for sin ”urosepsis”. Efterhånden begynder hun at have
overblikket. Hun fortsætter den elektroniske proces. Først navn. Så diagnose - og der er
en del. Så hjælpemidler, indlæggelsesforløb og så videre. Hun er tidspresset. Klokken er
ved at være 12. Ind imellem bliver hun afbrudt af overlægen, som lige kommer og har
en besked om en patient, efter at denne har fået lavet et ekko- kardiogram. Så kommer
afdelingssygeplejersken og skal lige give en besked, inden hun går til undervisning i
THERIAK. Det drejer sig om den næste arbejdsplan, som også til Dortes overraskelse
omfatter påsken. Men Dorte fokuserer og koncentrerer sig hurtigt igen. I starten stod
sygeplejerske Kaja bag ved hende og guidede. Ind imellem blander sekretæren sig. Hun
kender systemet og vil gerne hjælpe. Engang imellem kommer Dorte til at trykke forkert
på tasterne, og så siger hun ”undskyld!” til computeren. Vi ler.
Dette eksempel viser en sygeplejerskes ihærdige forsøg på at tilegne sig en måde at
handle på, som udefra er defineret som måden, hvorpå der fremover skal kommunikeres
med hjemmesygeplejersker. Men hun behøver en forståelse af patientens indlæggelsesforløb
som udgangspunkt for at gøre dette på en måde, så hun selv er tilfreds.
Dette er formentlig en objektiveret adfærd, der bygger på mange års erfaring, for det
teknologiske system i sig selv fordrer ikke denne type af forståelse. Så hun gør det for
sin egen faglige tilfredsheds skyld og dermed for at leve op til den norm, der
sædvanligvis karakteriserer hendes arbejde. Til trods for, at hun skal skynde sig, tager
hun sig denne tid til at skabe overblik- og sammenhængsforståelse. For Dorte er den
tekniske handling imidlertid ikke vant. Hun skal tilpasse sit sprog og sine konkrete
oplysninger til de kategorier, som det elektroniske system kun vil acceptere. Måden at
kommunikere med hjemmesygeplejersken på bliver derfor ren teknik, tilpasset
teknologien. Ikke meget er overladt til Dorte selv at tage stilling til. Opgaveforståelsen
udvikler sig gennem processen til at blive forenklet og måden at handle på determineret
af teknologien.
15.3 Analyse og sammenfatning
De to typer af situationer, der beskrives, demonstrerer sygeplejersker, hvis måde at
handle på er hhv. rutineret og endnu ikke rutineret. De to situationsbeskrivelser, hvor
sygeplejerskernes måde at handle på er rutineret demonstrerer en sammensathed af flere
typer af relevansstrukturer, som sygeplejersken håndterer i et spændingsfelt mellem 1)
den konkrete situation og sengeafsnittets principper, 2) mellem sygeplejersken selv og

patienten/samarbejdspartnere og 3) mellem medicinsk orienterede, teknologiske,
systemverdensorienterede og medmenneskelige betydningsstrukturer. De to situationsbeskrivelser,
hvor sygeplejerskernes handlemåde ikke er rutineret, demonstrerer den betydning,
det har, når situationen reduceres til de mest påtrængende betydningsstrukturer.
For de rutinerede sygeplejersker var handlemåden karakteriseret ved, at typen af
opgaver, handlemåderne var fokuseret på, var sammensat. For sygeplejerskerne i det
intensive sengeafsnit observerede og sansede de samtidig med at de anvendte
instrumenter eller administrerede medicin eller samtidig med at de kommunikerede med
barnet gennem deres hænder og væremåde. En tæt sammenvævning af naturvidenskabelig,
teknisk og medmenneskelig rationalitet gjorde sig gældende og skabte
forskellige roller, som sygeplejersken, alt afhængig af situationen udfoldede som
tekniker, behandler eller medmenneske. En opmærksomhed mod barnets udtryk fandt
sted samtidig med sygeplejerskernes registrering af værdier og alarmsystemer og
sammen med deres erfaringsgrundlag. Deres primært kropsligt anvendte sprog skiftede
mellem stille deltagelse og en effektiv præcis og sikker attitude. Også sygeplejersken
som havde en samtale med en patient var opgaven kompleks, fordi sygeplejersken
havde åbenheden overfor, hvad patienten udtrykte samtidig med, at hun var målstyret af
principielle rammer, som omfattede det system, som hun og patient var en del af. Men
også naturvidenskabelige rammer i forhold til, hvad denne patient typisk ville have brug
for i den forestående udslusning fra hospitalsmiljøet.
For de ikke rutinerede sygeplejerskers handlemåder var de karakteriseret ved, at det i
særlig grad var de teknologiske betydningsstrukturer, der dominerede. Opgavens karakter
var afgørende for, at det var disse betydningsstrukturer med det tekniske apparatur,
det tekniske sprog, rollen med at tilpasse sig de tekniske krav, en teknisk målmiddel
rationalitet som dominerede. Men for sygeplejerskerne, der seponerede dialysebehandlingen
var der også principielle hygiejniske krav, der byggede på en naturvidenskabelig
mål-middelrationaliet og en information til patienten om, hvad der behandlingsmæssigt
skulle foregå. Disse relevansstrukturer udskilte sig dog, som noget der skulle gøres, men
som kom lidt på tværs af det egentlige fokus. For sygeplejersken, der kommunikerede
til hjemmesygeplejersken gennemsyrede hendes måde at handle på, at det var påtrængende
for hende, at have en forståelse af patientens sygdoms- og behandlingsforløb under
indlæggelsen, således at der var sammenhæng og mening i de informationer, hun gav
videre.
Som sådan kan sygeplejefaglig metode beskrives og forstås med forskellig grad af
sammensathed i forhold til relevansstrukturer.

Kapitel 16
Konstruktion af fire idealtypiske sygeplejefaglige
metoder
Overordnet er hensigten med idealtypekonstruktioner i denne undersøgelse at bidrage
som videnskabeligt redskab i en hermeneutisk proces.
Hensigten med de tentative idealtyper var at fokusere datagenereringen i en eksplorativ
undersøgelse. Hensigten med konstruktion af idealtyper i den aktuelle del af
undersøgelsen har to hensigter, som begge er rettet mod analysen af konstitutive
faktorer. Det drejer sig for det første om en fænomenologisk hermeneutisk analyse af
de betydningsforhold, som sygeplejerskerne henviser til i forbindelse med
konstitutionen af deres handlemåder. Idealtyperne har her en perifer rolle og vil kun i
den udstrækning, det skaber mening, indgå i analysen.
For det andet drejer det sig om at give idealtyperne en central rolle som grundlag for en
rationel modeldannelse, der ordner de konstitutive betydningsfaktorer i forhold til hver
enkelt idealtype. Som et videnskabeligt arbejdsredskab bidrager denne ordning af de
konstitutive betydningsfaktorer i en fortolkningsproces til at pege på forhold, som i
særdeleshed karakteriserer de enkelte cases.
Jeg vil nu redegøre for på hvilket grundlag, de særlige træk, der karakteriserer typer af
handlemåder, udvælges. Analysen har indtil videre været fænomenologisk og derfor
beskrivende. Det er på baggrund heraf konstruktionen af idealtyper sker.
Særlige kvaliteter samt en begyndende indholdsmæssig typebestemmelse har allerede
været markeret med hhv. fed type og kursiv. Men hvor kommer kvaliteterne
erkendelsesgrundlag, normativitet, rationalitet, referencer, observationer, opgaver,
sprog, roller og konsekvens fra? Indeholder de markerede kvaliteter overlap, der
nødvendiggør en reduktion for at være tilstrækkelig præcis i en idealtypekonstruktion?
Hvordan er det muligt undervejs at indholdsbestemme typiske handlemåder hos
sygeplejerskerne? I det følgende vil jeg besvare disse spørgsmål.
Kvaliteter udgør det skelet – eller den form – som idealtyperne bygges op omkring.
Den indholdsmæssige typebestemmelse sker på baggrund af de typer af normative
forestillinger eller faktiske handlinger, sygeplejerskerne gør, dog i en rendyrket form sat
i lyset af en streng rationalitet, hvor motiv for handling baserer sig på bevidste mål- eller
værdibaserede handlinger (Weber 1993: 60-61). Denne strenge rationalitet fremkalder et
karikeret billede af handlemåder (Eneroth 1984:149).
Hvad der har haft stor betydning for konstruktionen af idealtyper er hhv. det diskursive
og det praktiske analytiske niveau og forholdet mellem disse analytiske niveauer.

Forholdet mellem det diskursive og det praktiske analyseniveau har bidraget ved at
tydeliggøre det paradoks, at sygeplejerskerne på den ene side oplever, at ”metode” er et
fremmed begreb. På den anden side betragtes begrebet ikke som irrelevant, men uden at
sygeplejerskerne dog kan redegøre for eller begrunde hvordan. Til trods for dette
paradoks har de tydeligvis forestillinger om og handler på baggrund af, hvad de opfatter
er hhv. ”rigtige” og ”forkerte” måder at handle på. Det er den ”rigtige” handlemåde, der
med sit normative grundlag forfølges for at typebestemme og dermed indholdsbestemme
sygeplejerskernes handlemåder. Kvaliteterne er udvalgt på baggrund af hhv.
aktøridentificerede og observatøridentificerede begreber (Kristiansen&Krogstrup:188).
Det analytiske diskursive niveau har i væsentlig grad bidraget til at skabe brugbare
kvaliteter, som sygeplejerskerne næsten selv har ”foræret” i måden, hvorpå de har
udtrykt sig. De aktøridentificerede begreber ”opgave” og ”rolle” er således givet af
aktørerne og har som kvaliteter stor berettigelse i forhold til formålet med idealtyperne.
Der er således stor forskel på de typer af opgaver sygeplejerskerne varetager. Opgaver,
der har en tydelig teknisk og instrumentel karakter, såvel som opgaver af medmenneskelig
karakter var fremtrædende på det praktiske analytiske niveau og kom også
tydeligt frem på det diskursive niveau, eksempelvis da en sygeplejerske verbalt sætter
”de hårde data” eller ”hårde facts” op i forhold til at ”kunne være der” for patienten. De
instrumentelle opgaver kan igen splittes op i de opgaver, der har med undersøgelser og
behandling at gøre, de opgaver, der har med apparatur at gøre og endelig administrative
opgaver. Sygeplejerskens ”rolle”, som jeg forbinder med institutionaliserede typedannelser
af handlings- og adfærdsmønstre samt handlingsformer (Berger&Luckmann
1966:91), varierede tilsvarende alt afhængig af, hvor hun rettede sin opmærksomhed og
hvilke opgaver hun varetog.
De observatøridentificerede begreber ”erkendelsesgrundlag” og ”rationalitet” er valgt på
baggrund af begrebspar som bevidsthed/ikke bevidsthed, videnskabelig viden/erfaringsviden,
teori/praksis og deduktiv/induktiv. Begrebsparrene opstod som konsekvens af
sygeplejerskernes dobbelttydige måde at udtrykke sig på og deres evne til i praksis
alligevel at handle på en tilsyneladende adækvat måde. Når ”erkendelsesgrundlag”
drejer sig om ”virkelighed” og ”viden” (Berger&Luckman 1966:14) kan denne kvalitet
bidrage til at indfange hvilke typer af virkelighedsbilleder og hvilken type af viden, der
ligger bag sygeplejerskernes handlinger. Kvaliteten har imidlertid et overlap i forhold
til såvel ”rationalitet” som ”reference”, som også er en observatøridentificeret kvalitet,
hvorfor disse udelades.
”Normativitet” er det begreb, som jeg associerer til, når sygeplejerskerne eksempelvis
anvender udtryk som ”.....det at favne de forskellige perspektiver, det er også at favne
forskellige metoder.....”, ”menneskelige værdier”, ”håndværksmæssig”, ”moral og etik”,
”etiske overvejelser”, ”helhed” eller det ikke at ”se apparatet adskilt fra patienten”,
”fingerspidsfornemmelse”, ”håndtere de hårde data”, ”prioritering” og ”valg”. Norma-

tivitet kan således udgøre en kvalitet, men samtidig kan det henføre til værdi-ideer, der
er indlejret i sygeplejerskernes forestillinger om ”rigtige handlemåder” og herved
bidrage i et fokus på indholdsdimensionen. Normativitet udgår herefter som kvalitet.
Det analytiske praksisniveau har vist, hvordan sygeplejefaglig metode udspilles under
forskellige kontekstuelle rammer, hvilket skærper iagttagelsen, som grundlag for at
differentiere handlemåder og konstruere flere typer. I særlig grad gav forskellen mellem
rutinerede og ikke rutinerede sygeplejersker mulighed for at iagttage grader af kompleksitet
i måden, hvorpå sygeplejersker handler. De fænomenologiske beskrivelser i
tekstafsnit 15.1, hvor flere typer af objektiverede betydningsstrukturer er i spil samtidig,
viser hvordan sygeplejerskerne jonglerer med viden fra forskellige videnssfærer, hvor
medicinsk, teknisk og medmenneskelig viden og forståelse sporadisk viser sig sammen
med hensynet til de systemkrav, patienten og sygeplejersken agerer indenfor. Disse
videnssfærer spiller imidlertid sammen med nogle af de kvaliteter, der allerede ER
tænkt, hvorved det netop bliver muligt at differentiere handlinger i enkeltelementer som
særlige typer af handlinger. Samtidig bliver det tydeligt, at der er yderligere kvaliteter,
der kan bidrage i idealtypekonstruktionen, idet det fremgår, at de typiske måder at
handle på indebærer forskellige typer af ”observation” og ”konsekvens”, som kan
tilføjes i listen over kvaliteter. Begge kvaliteter har dog et tydeligt overlap i forhold til
kvaliteten ”opgaver”, hvorfor de ekskluderes. De fænomenologiske beskrivelser i tekstafsnit
15.2, hvor måden at handle på løsrives fra konteksten og forenkles, viser i al sin
enkelhed de tekniske betydningsstrukturer, og hvilken betydning det har for erkendelsesgrundlag,
rolle, opgaver og konsekvens. Da er sygeplejerskens fokus, energi og
bevidsthed primært rettet mod den systematiske, planmæssige og mål- rationelle handling,
der er beskrevet i manualen. Helheden i patientsituationen er stort set reduceret til
det tekniske, og forudsigeligheden i måden at handle på er i nogen grad determineret af
den foreskrevne procedure/standard. Endvidere viser det sidste eksempel de systemhensyn
og oplysninger om patientens sygdom, der indgår som væsentlige betydningsstrukturer.
Her viser det sig tydeligt, at det sprog, som sygeplejersken sædvanligvis anvender
og det, der sædvanligvis er betydningsfuldt for hende, nemlig sammenhæng og overblik
i denne tekniske situation nødvendigvis skal ændres, for at det tekniske system kan
fungere. ”Sproget”, som indeholder det mest omfattende og betydningsfulde system af
objektiverede betydninger (Berger&Luckmann 2003:60) viser sig herved nyttig som
kvalitet til hjælp til at karakterisere sygeplejerskers måde at handle på. Begge eksempler
ekskluderer fokus på indlevelsen og forståelsen af den konkrete patient, som også er en
typisk handlemåde.
Der tegner sig nu en ramme til at indfange typer af sygeplejerskers handlemåder:
En rationel rendyrkning af handlemåder betyder for min undersøgelse

• at sygeplejerskerne af forskeren tænkes at handle på baggrund af bevidste
motiver, styret enten af en rationalitet, baseret på tydelige mål eller bevidst
valgte værdier.
• at følgende kvaliteter udgør empirisk relevante byggesten til at karakterisere
delelementer i forhold til sygeplejerskers handlemåder: Erkendelsesgrundlag,
opgave, sprog og rolle.
• at der er empirisk belæg for at konstruere typiske sygeplejefaglige handlemåder.
Værdi-ideerne eller de normative strukturer, som fremgår af analyserne kan
groft systematiseres i handlinger, hvor patienten som medmenneske er det
betydningsfulde og i handlinger, hvor det instrumentelle er det betydningsfulde.
Det instrumentelle kan igen groft systematiseres i handlinger, der har med
patientens sygdom at gøre, i handlinger, der har med apparatur at gøre og
endelig i handlinger, der har med organisatoriske regler at gøre.
• at handlemåderne gensidigt udelukker hinanden. Medmenneskelige og teknisk-
/instrumentelle handlinger er i sine rene former gensidigt udelukkende, fordi
erkendelsesgrundlag, opgave, sprog og rolle ganske enkelt omfatter helt forskellige
indholdsmæssige dimensioner. Værdirationaliteten og målrationaliteten
er gensidigt udelukkende. Endvidere er typerne af målrationalitet gensidigt udelukkende,
fordi erkendelsesgrundlag, opgave, sprog og rolle funderes i hhv. en
medicinsk, en systemverdensorienteret og en teknologisk, som er vidt
forskellige.
Ved en rationel rendyrkning af typer af sygeplejerskers handlemåder med
indbyggede normative betydningsstrukturer, er der empirisk belæg for at konstatere
fire idealtyper: den medicinske, den systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede, den teknologiske og den medmenneskelige.
De fire konstruerede idealtypiske sygeplejefaglige metoder er vist i figur 3.
Idealtyperne er 2. ordens konstruktioner og kan anvendes til at sætte de genererede data
i relief i en fortsat hermeneutisk proces omhandlende konstitutive faktorer med fokus
på, hvorfor sygeplejersker handler som de gør.
Det kan fremstå, som om processen har været enkel, systematisk og fremadskridende.
Til dette vil jeg understrege, at mange forskellige typer af ”kvalitet” har været bragt
frem undervejs og at det har været et puslespil at nå frem til det resultat, der fremgår af
afhandlingen. Især har to typer af betydningsfulde begrebspar tiltrukket sig meget
opmærksomhed og jeg var i starten af min hermeneutiske proces ikke i tvivl om, at
idealtypekonstruktionen skulle ske enten med baggrund i begrebsparret ”institutionaliserede/ikke
institutionaliserede handlemåder” eller i ”instrumentelle/medmenneskelige
handlemåder”. Begrebsparret ”institutionaliserede/ikke institutionaliserede handlemåder

egner sig imidlertid til fænomenologiske analyser, men ikke til idealtypekonstruktioner.
Begrebsparret ”instrumentelle/medmenneskelige handlemåder” er ganske vist velegnet
til en idealtypekonstruktion, men var utilstrækkelige i forhold til de genererede data,
som i udpræget grad demonstrerede forskellige typer af instrumentelle handlemåder.
Kvalitet/-
Idealtype
Erkendelsesgrundlag
Opgave
Medicinske
(Natur)-
Videnskab
Sygdomsfokuserede
Systemverdens
orienterede
(bureaukratisk
regelstyrede
Teknologiske
Medmenneskelige
Systemverden Teknologi Livsverden
Bevisførelse for
effektive
arbejdsgange
Apparatfokuserede
Indlevelse
Sprog Medicinsk Økonomisk Teknisk Kropsligt
Rolle Behandler
Systemrepræsentant
Tekniker Medmenneske
Figur 3 viser fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder: Den medicinske, den systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede, den teknologiske og den medmenneskelige. I søjlen længst
til venstre læses de kvaliteter, som indgår i hver idealtypekonstruktion, som herefter hver især
læses i hver søjle.
I de følgende tekstafsnit vil idealtyperne kort blive beskrevet.
16.1 Medicinske sygeplejefaglige metoder
Idealtypisk er sygeplejen forstået som en akademisk disciplin, hvor handlemåder,
knyttet til strengt rationelle akademisk (empirisk) analyse og handling, udgør sygeplejefaglige
metoder. Disse metoder har indbyggede naturvidenskabelige relevanskriterier
med fokus på patientens sygdom.
Sygeplejersken handler ud fra bevidste valg, relateret til diagnosebestemmelser.
Erkendelsesgrundlaget hentes fra naturvidenskaben. Metoderne koncentreres om diagnostiske
og behandlingsmæssige opgaver. Der er en tro på, at det rent objektivt kan lade
sig gøre at konstatere og afgrænse et sygdomsfokus. En evidensbaseret viden om den
bedste måde at behandle denne sygdom på sikrer den mest effektive behandling. Metoderne
udgøres af disse prædikterede handlinger. Rollen er behandler. Sygeplejerskens
sprog udgøres af medicinske termer.
16.2 Systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metoder
Af mangel på et dækkende udtryk, har jeg nødtvunget måttet anvende begrebet ”systemverden”.
Begrebet ”system” er hentet fra en kritisk teoretisk orientering, hvor Habermas
definerer ”systemverden” som det økonomiske og det politisk-administrative system,
som er styret af medierne penge og magt ud fra krav om funktionsevne og effektivitet.

Systemverdenen er præget af en strategisk rationalitet hos aktørerne (Habermas
1996:342, 361).
Systemverdensbegrebet har nær sammenhæng til Weber og hans idealtypiske målrationelle
handlings- og legitimitetsbegreb, som kan sættes i relation til det idealtypiske
bureaukratibegreb (Weber 1982). Systemverden, som det tænkes i forhold til idealtypiske
sygeplejefaglige metoder, drejer sig om den tilpasning, sygeplejerskerne har til
deres organisatorisk regulerede forhold, som de er underlagt. De fungerer indenfor en
bureaukratisk ramme, hvorved måden at handle på i forhold til opgaver er dikteret
direkte af organisationen, og hvor hensynet til organisationens funktion er det primære.
Sygeplejen er forstået som en forvaltningsdisciplin med indbyggede økonomiske
relevanskriterier, der endvidere omhandler organisationens funktion og image.
Sygeplejerskens måde at handle på tager hensyn til og overholder de regler, krav og
rammer, organisationen har opstillet. Opgaverne drejer sig om at opfylde og dokumentere
opfyldelse af organisatoriske krav og rollen er at være systemrepræsentant.
Erkendelsesgrundlaget er fra moderne ledelses- og økonomiske teorier, hvor redskaber
orienteret mod organisatorisk effektivitet og produktivitet, og hvor forholdet mellem
resultat og ydelse, er det centrale. Metoderne er en konsekvens af rationaliserings- og
effektiviseringsprocesser, hvor målet er bedst mulig ressourceudnyttelse, som udgøres
af administrative systemer. Der sikres et minimum af ydelse. Sygeplejerskens talte
sprog er fokuseret på overholdelse af systembetingede rammer, og hendes tænkte sprog
er præget af termer hentet fra økonomisk teori. Sygeplejerskerne overlader et væsentligt
ansvar til patienten, som i den grad, det er muligt, betragtes som ressourcefuld.
Metoderne er ”samlebåndslignende”, idet ressourcerne herved tænkes anvendt mest
effektivt.
16.3 Teknologiske sygeplejefaglige metoder
Sygeplejen er forstået som en teknisk praktisk disciplin, hvor tekniske færdigheder,
knyttet til forskrifter, solgt af produktfirmaer og udarbejdet af ingeniører, udgør sygeplejefaglige
metoder.
Sygeplejerskernes måde at handle på udgøres af færdigheder, knyttet til anvendelse af
teknisk apparatur og udstyr og har indbyggede tekniske relevanskriterier med fokus på
apparaturets funktion. Sygeplejerskernes handlinger tilpasses apparatet, hvis funktion er
betinget af sygeplejerskens korrekte håndtering.
Erkendelsesgrundlaget er ingeniørvidenskab, hvor fagområdet er orienteret mod hardware
og software, hvorfor sygeplejersken skal lære apparatet/teknikken/proceduren at
kende for at kunne handle adækvat. Tekniske procedurer udgør hendes måde at handle
på. Der er en tro på teknisk problemhåndtering. Opgaverne koncentreres om apparaters
funktioner og indordning af kommunikative opgaver i prædikterede mere eller mindre
elektronificerede systemer. Rollen er tekniker. Sygeplejersken er optaget af tekniske
funktioner, som er forbundet med apparatur, som aflæses, og værdier registreres.

16.4 Medmenneskelige sygeplejefaglige metoder
”Livsverdensbegrebet”, som anvendes i denne konstruktion er lige som ”systemverden”
et begreb hentet fra Habermas. ”Livsverden” defineres som verden set ud fra et
deltagerperspektiv og er struktureret af meningsfulde symboler, der formidles ved
sproglig, forståelsesorienteret kommunikation (Habermas 1992:292; Schütz 2005:12).
Idealtypisk er sygeplejen forstået som en medmenneskelig gerning, hvor mødet med
patienten er afgørende for måden, hvorpå sygeplejersken handler. At møde patienten
som person og som et socialt og åndeligt væsen udgør sygeplejefaglige metoder, hvis
hensigt er at imødekomme og få forståelse for patienten. Relevansstrukturerne er bundet
til den konkrete ansigt- til ansigt relation. Sygeplejerskens måde at handle på er styret af
den konkrete her- og nu situation i forhold til det, patienten udtrykker gennem ord samt
ansigts- og kropsudtryk.
Erkendelsesgrundlaget er troen på mennesket som subjekt, hvor det unikke menneske er
i fokus. Sygeplejersken bruger sin erfaring som menneske fra sin primære socialisering
til at imødekomme patienten. Opgaverne omfatter mødet med patienten som person.
Sygeplejersken er følelsesmæssigt indlevende og sanseligt åben i sin attitude, og hendes
sprog er fra hendes livsverden og er kropsligt.
De fire idealtyper er tænkte konstruktioner. Alligevel er de brugbare som analytisk
redskab. Når sygeplejersken eksempelvis har til opgave at administrere medicin, kan
måden, hvorpå hun gør dette, relateres til samtlige fire idealtypiske sygeplejefaglige
metoder. Men hvorvidt de alle fire konkret inddrages, må afgøres i det konkrete tilfælde.
Medicinske sygeplejefaglige metoder kan i denne sammenhæng relateres til den del af
medicinadministration, der vedrører sammenhæng mellem patientens sygdom og
medikamentet, samt den farmakologiske forberedelse på at informere og observere
patienten i relation til dette medikament. Systemverdensorienterede sygeplejefaglige
metoder kan være anvendelse af et medicinadministrationsark, som skal effektivisere
forretningsgangen vedrørende ordination, administration, sikkerhed og kontinuitet.
Teknologiske sygeplejefaglige metoder kan omfatte håndteringen af den teknologi, der
er forbundet med de enkelte medikamenter. Endelig kan de medmenneskelige metoder
omfatte den opmærksomhed og det nærvær, som sygeplejersken retter mod patienten,
når hun har den direkte ansigt til ansigt relation med patienten i forbindelse med
medicingivningen og tager højde for de intryk, hun møder.
De fire idealtyper, som er opstillet i overensstemmelse med Webers principper om
idealtypekonstruktion (Weber 1988) adskiller sig fra disse i deres anvendelsesdimension.
Idealtyper er sædvanligvis forståelsesmodeller, der kan lægges ned over den
enkelte empiriske organisation eller handling og hermed give en forståelse af, hvorledes
den kan tolkes. Anvendelsesdimensionen i de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder

kan ligge i, at de kan lægges ned over den samme handling, som kan dissekeres i
enkeltelementer med den hensigt at identificere bestanddele/relevansstrukturer. Den
måde idealtyperne vil blive anvendt på i analysen af de konstitutive faktorer er dog, at
de udgør et omdrejningspunkt for at pege på konstitutive faktorer, som er mere eller
mindre rationelt befordrende. Herved kommer de til at udfordre en virkelighed, der ikke
bare er rationel.
16.5 Opsummering med angivelse af de fire idealtypers betydning
for analysen af konstitutive faktorer
Om idealtyperne viser sig brugbare, vil blive konstateret som afslutning på andet trin i
den analytiske proces, som omhandler sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer.
Udgangspunktet for at analysere konstitutive faktorer tages med afsæt i fænomenologiske
beskrivelser fra de fire cases. Resultatet af denne analyse vil blive brugt på den
måde, at typer af konstitutive faktorer relateres til de idealtypiske sygeplejefaglige
metoder. Dette resultat er dog intet mål i sig selv, fordi det, der er centralt i forståelsesog
forklaringsprocessen er fokuseret på de fire cases. Hvorvidt idealtyperne kommer til
at stå en prøve på pragmatisk 159 videnskabelig anvendelighed rejser derfor spørgsmålet:
udgør de idealtypiske sygeplejefaglige metoder anvendelige konstruktioner som en
slags instrumenter til at påpege, hvordan særlige typer af konstitutive faktorer udfolder
sig i de genererede data for hver enkelt case? Det bliver med denne analyse samtidig
muligt at konstatere, hvilke faktorer, opmærksomheden bør rettes mod, når konstitutive
faktorer i sygeplejerskers arbejdshverdag undersøges i forhold til deres handlemåder.
Resultatet af dette spørgsmål danner herefter grundlaget for undersøgelsens tredje trin,
den afsluttende analyse, der rummer konsekvenser for sygeplejen som profession.
Som afslutning på første trin er hensigten dog ved hjælp af videnssociologiske begreber
at uddybe forståelsen af og forklare sygeplejerskernes diskursive og praktiske
bevidsthed. Derfor afsluttes første trin nu med en teoretisk analyse.
Kapitel 17
Teoretisk fortolkning og sammenfatning: Den generelle
betydningsorden
Med afsæt i det videnssociologiske perspektiv, er det betydningsfuldt at få forståelse for
og forsøge at forklare dels, hvorfor sygeplejerskerne udtrykker sig om ”sygeplejefaglig
metode”, som de gør. Dels er det vigtigt at få forståelse for dannelse, betydning og
159 ”Pragmatisk validering” omfatter forholdet mellem forskning og samfund og hviler på den implicitte
præmis, at forskningen skal være anvendelsesorienteret (Kristiansen & Krogstrup 1999:214).

konsekvenser af rutinerede handlemåder. Denne teoretiske analyse struktureres ved først
at anvende begreberne socialisering og reifikation. Herefter begreberne institution og
den institutionelle orden.
17.1 Når ”sygeplejefaglig metode” kun vanskeligt italesættes
”Metode” defineres som ”en måde at løse en opgave på”, ”en måde at gribe en opgave
an på” eller, ”en måde at komme fra A til B”. Dette signalerer et meget generelt
abstraktionsniveau, som er målrationelt funderet. Som det er fremgået, er der imidlertid
en tendens til blandt sygeplejerskerne at inddrage sygeplejens kontekst, når de skal
sprogliggøre og definere ”sygeplejefaglig metode”. Herved inddrages sygeplejens
”setting” eller den scene, hvor sygeplejen udspilles. Teoretiske begreber, knyttet til den
“den sociale rationalitet” kan hjælpe til en forklaring af dette.
Begrebet ”socialisering” er forudsætningen for at forstå grundlaget for ”den sociale
rationalitet”. ”Socialisering” betyder den omfattende og vedvarende styring, der fører
individet ind i samfundets objektive virkelighed 160 (Berger & Luckmann 1966:153-
188). Individet, der nu ytrer sig i rollen som sygeplejerske, har allerede igennem sin
primære socialisering, som hører barndommen til, skabt sig selv gennem et dialektisk
forhold til sine omgivelser og er blevet til den person, hun er. Det er betydningsfuldt for
at forstå de forskellige perspektiver, som erfarne sygeplejersker i det samme sengeafsnit
kan give udtryk for, fordi primærsocialiseringen bæres med. Men socialiseringen er
vedvarende, og den sekundære socialisering, som jeg afgrænser til den proces, der fører
personen ind i sygeplejens verden igennem uddannelsessystemet, fortsættes, når sygeplejersken
påtager sig rollen som sygeplejerske. Rollen som sygeplejerske er mellemled
mellem alle de objektiverede betydningsuniverser, der findes i det konkrete sengeafsnit,
hvor sygeplejersken praktiserer. At påtage sig rollen er en aktiv internalisering af disse
objektiverede betydningsstrukturer i individets bevidsthed om sin nye verden. Derved
repræsenterer sygeplejerskerollen i det konkrete sengeafsnit en del af de generelle
betydningsstrukturer, som samtidig definerer rollernes karakter og deres mening (ibid.:
91-98). Sygeplejerskerne veksler mellem rollen som behandler, systemrepræsentant,
tekniker og medmenneske.
De empiriske data rummer forskellige socialiseringsaspekter, når sygeplejerskerne gennem
deres diskursive bevidsthed skal forklare sig i forhold til sygeplejefaglig metode:
På den ene side rummer socialiseringen kognitive og kropslige internaliseringer, der
danner grundlaget for et handleberedskab, der opleves noget nær ”ubevidst”. På den
anden side rummer socialiseringen mentale symbolske betydninger, som ”metode” relateres
til og gør det muligt for sygeplejerskerne teoretisk at forklare sig.
160 Socialiseringsbegrebet, som det anvendes i denne undersøgelse, er med stærk inspiration fra George
Herbert Mead og har fokus på dialektikken i den sociale interaktion. Dette ses i modsætning til
eksempelvis Durkheims og Parsons strukturfunktionalistiske perspektiv, hvor fokus er på integration og
konsensus i et forsøg på at skabe balance i det sociale system.

Sygeplejerskerne henviser blandt andet til begrebet ”bevidsthed”, når de skal definere
”sygeplejefaglig metode”. Det gør de tilsyneladende, fordi de i forskellig grad oplever,
at de netop ikke er særlig bevidste om deres metoder eller måden at handle på. De henviser
til den del af deres kognitive strukturer, der vedrører den praktiske bevidsthed som
grundlag for deres handlemåder, når de siger: ”Man gør bare noget”. Eller de henviser
til det, de konkret gør. Begrebet ”reifikation” betyder en tingsliggørelse eller den situation,
hvor fænomener ikke længere opfattes som menneskeskabte (Berger&Luckman-
1966:108). Den situation, hvor sygeplejersken ikke længere er bevidst om den konkrete
måde, hun handler på, kan forstås som reifikation. Bourdieu bruger begrebet doxa til at
beskrive det samme fænomen, hvor handlemåder og opfattelser har fået status som
selvfølgeligheder (Bourdieu 1982:164). Sygeplejerskens handlemåde er blevet
internaliseret på en måde, hvor det ikke længere reflekteres bevidst, men opleves som så
selvfølgeligt og indforstået, at det tillægges en objektiv betydning i sig selv med en
umiddelbar værdi af uforanderlighed. Reifikationen kan beskrives som et ekstremt
skridt i en objektiveringsproces, hvor den objektiverede verden mister sin forståelighed
som menneskeligt foretagende (Berger&Luckman 2003:128).
Den praktiske bevidsthed har ligheder med det bourdieuske empiriske begreb ”praktisk
viden” og det teoretiske begreb ”habitus”. Disse begreber rummer en erkendelses- og
viljebestemt- samt en fornemmelses- og følelsesmæssig orientering, der er kropsliggjort.
Orienteringen iværksætter handling, når den stemmer overens med et handlingsfelt, der
korrelerer positivt med det kropsliggjorte. Den enkelte har over tid udviklet
virkelighedsnære kognitive orienteringer og handlingsstrategier, som udspringer af et
tavst erhvervet handlingsberedskab (Bourdieu 1997; Callewaert 2001:128; Järvinen
2004). Der er altså tale om ikke artikulerede regler for handlemåder. Med sygeplejerskernes
henvisning til deres praktiske bevidsthed indikeres, at måden, hvorpå de handler
er mere kropsligt funderet end rationelt kalkulerende. Handlemåden er funderet i en
praktisk fornuft, som aktiveres. Som en afdelingssygeplejerske bl.a. siger:
”...... ellers tror jeg, det er sådan meget (pause) usproglige ting, man ved om,
hvordan man gør det. Man har det bare i kroppen. Eller man går ud og gør det.
Men hvis man skulle sætte sig ned og sætte ord på, så vil det nok være svært for
nogen” (4.c).
Begrebet ”tavs viden” har længe været et kendt og diskuteret begreb i sygeplejen (for
eksempel Benner 1984; Hamran 1987; Wacherhausen 1993). Således har Benner
eksempelvis på baggrund af en empirisk undersøgelse med teoretisk inspiration fra
Dreyfus og Dreyfus 161 formuleret en teori om sygeplejerskers kompetenceudvikling
gennem fem trin fra novice til ekspert. Den tavse viden er i denne sammenhæng knyttet
161 Hubert og Stuart Dreyfus har udviklet en fænomenologisk fremstilling af menneskets læreproces ved
at studere skakspillere og flypiloter (Benner 1984).

til ekspertniveauet og er udviklet med sygeplejerskens store erfaringsbaggrund. Det har
skabt evnen til en intuitiv og dybdegående forståelse af en kompliceret situation og til at
begrunde sin handling med ”because it felt right” eller ”it looked good”
(Benner1984:32) 162 . Intuitionsbegrebet er imidlertid kritiseret ved i de fleste tilfælde at
fremstå på en måde, der lige så godt kan betegnes som rutine (Hansen 1988:20-31).
Schütz sætter tegn på ”vanemæssighed”, ”automatisme” og ”semi-bevidsthed” i
relation til gruppelivets kulturmønster. Schütz begrunder dette med, at kulturmønsteret
med sine opskrifter leverer typiske løsninger på typiske problemer til typiske aktører i
”in-grupper” (Schütz 2005:195). ”Kultur” såvel som ”struktur” fremhæves da også af
flere sygeplejersker, når de skal forklare sig i forhold til ”sygeplejefaglig metode”, uden
at disse henvisninger dog uddybes. Min undersøgelse har ikke fokus på en vurdering af
sygeplejerskers videns- og handlingsniveauer. Når sygeplejerskerne ikke anvender ordet
”metode” og henviser til deres praktiske bevidsthed som en internaliseret erfaring som
baggrund for deres måde at handle på, har de fleste tilsyneladende ikke selv tillagt dette
nogen betydning i forhold til en kompetence på højt niveau. Deres henvisning til ”tavs
viden” eller ringe bevidsthed kan derfor lige så vel rumme almindelig rutine. En sådan
rutine indebærer ikke nødvendigvis et ekspertniveau. Eksempelvis henviser en
oversygeplejerske (2.c) til mesterlæren, som kan betyde indlæring af såvel ”gode” som
”dårlige metoder”. Men enkelte sygeplejersker henviser til ”erfaring” og ”et fagligt
skøn” på en måde, der kan associeres med ”tavs viden”, knyttet til ekspertniveau. Når
denne imidlertid skal beskrives, for eksempel i en ”metodebog”, reduceres denne viden
til ren teknik og fakta viden.
De forklaringer, som sygeplejerskerne anvender med henvisning til deres ”bevidsthed”,
stammer tilsyneladende fra sygeplejerskens handlingsunivers, som gennem objektiveringsprocesser
er gjort til en del af deres ”naturlige indstilling” og ”forhåndenværende
kundskab” 163 . Den type af inter-subjektivitet, der netop karakteriserer en ”in-gruppe”,
viser sig i forhold til sygeplejerskers forklaringer af sygeplejefaglig metode ikke at være
case-specifik, men at gå på tværs af de fire cases.
162 I forhold til denne undersøgelses ledende synsvinkel er der to forhold i Benners teori, som påkalder sig
opmærksomhed: 1) Det er tvivlsomt, om sygeplejerskens læringsproces foregår gennem en så analytisk
og rationel proces, som det beskrives af Benner. Dette underbygges eksempelvis af Kristian Larsens
undersøgelse af sygeplejestuderendes praktikuddannelse (Larsen 1999). 2) Benners teori kan forekomme
idealistisk i forhold til sygeplejerskens betingelser for at udvikle sin praksis. Det er imidlertid et forhold,
som Benner er opmærksom på. Benner nævner, at sygeplejerskerne ofte er ”unaware” på den betydning
deres handlinger (interventions) har for patienternes helbredelsesproces, fordi de ofte er rutineprægede.
Men som Benner udtrykker det ”in other words, the nurse-patient relationship is not a uniform,
professionalized blueprint but rather a kaleidoscope of intimacy and distance in some of the most
dramatic, poignant, and mundane moments of life” (Benner 1984:xxii).
163 I forhold til det sociale arbejdes doxa henviser Järvinen eksempelvis til den implicitte terapeutiske
diskurs og at denne diskurs desuden bygger på en individfokuseret, (psykologisk) problemforståelse
(Järvinen 2004:32-33).

Sygeplejerskernes forklaringer kan henføres til, at bevidstheden i kraft af sin
intentionalitet altid er rettet mod objekter. Forskellige objekter præsenterer sig for
bevidstheden som bestanddele af forskellige virkelighedssfærer (Berger&Luckman
2003:58-59). Det er hverdagslivets virkelighed, sygeplejerskerne først og fremmest
refererer til. Hverdagslivets virkelighed begribes som en ordnet virkelighed, hvor fænomener
på forhånd er arrangeret i mønstre og forekommer at være uafhængig af den
enkeltes opfattelse af dem (ibid.). Den tingsliggørelse af handlemåden, som sygeplejerskernes
udtryk rummer, er derfor en modalitet af bevidstheden (Berger&Luckman
2003:128) som udtryk for, at sygeplejerskerne opfatter, at de ”bare gør”. Det er dog
dem, der producerer den konkrete handlemåde 164 .
Med denne teoretiske forklaring får sygeplejerskernes henvisthed til begrebet
”bevidsthed” en mere nuanceret mening. Begreberne ”praktisk bevidsthed” og ”reifikation”
forklarer, sammen med den kompleksitet, der er forbundet med sygeplejerskers
måde at handle på, sygeplejerskers vanskeligheder med at sprogliggøre måden, hvorpå
de handler.
Socialiseringen rummer andre mentale symbolske betydninger, som ”metode” relateres
til og gør det muligt for sygeplejerskerne at forklare sig.
Sproget, som er tæt sammenvævet med socialisering, udgør et koordinatsystem for den
enkeltes samfundsliv og udfylder dette liv med meningsfyldte objekter (Berger&-
Luckmann 2003:60). Min analyse af sygeplejerskernes diskursive bevidsthed om
”sygeplejefaglig metode” viser, at begrebet ”metode” indeholder en modsætningsfyldt
mening af noget fremmed og alligevel kendt. Ved at konfrontere sygeplejerskerne med
begrebet ”metode” udfordrer jeg på en måde, eller griber ind i deres arbejdsverden som
en altoverskyggende virkelighed. Hverdagslivets uproblematiske rutiner problematiseres
herved (ibid:62-63). Som det allerede er fremgået domineres denne verden
sædvanligvis af et pragmatisk motiv, hvor opmærksomheden hovedsageligt er
domineret af, hvad der konkret gøres, hvad der er gjort og hvad der planlægges at gøres
(ibid:60). Det pragmatiske motiv kommer for eksempel klart til udtryk i afdelingssygeplejerskens
(4.c) henvisning til ”prøve-fejlemetoden” 165 , når sygeplejersken står i
en svær situation, hvor hun ”bare må prøve på en eller anden led”.
164 Et vigtigt budskab i Bourdieus teori er, at doxa altid hænger sammen med symbolsk magt. Symbolsk
magt handler altid om legitim magt. Begrebet ”symbolsk vold” er et udtryk for den kropsliggjorte måde at
gøre ting på, som ikke engang bringer overvejelser frem i forhold til om noget kunne være anderledes
eller problematisk og derfor hverken er frivilligt accepteret eller valgt, men heller ikke påtvunget
(Bourdieu 1990).
165 Denne type af ”prøve-fejle-metode” afviger fra Karl Poppers prøve-fejle-metode - falsifikationsfilosofi
(Scheel 1994:57-63). Poppers filosofi drejer sig om at udvikle en objektiv videnskab i modsætning til
sygeplejerskers arbejdsverden, som umiddelbar er praktisk og situationsbetinget. Endvidere deles den
erfaring, som sygeplejersken gør sig ikke nødvendigvis med andre. Endelig er den viden, som
sygeplejersken gør sig på baggrund af den konkrete situation ikke nødvendigvis overførbar til andre
situationer. Men Poppers metode ligner sygeplejerskernes på den måde, at udgangspunktet er et
problem, som imødekommes på baggrund af en hypotese eller et (kvalificeret?) gæt på, hvordan dette

Sygeplejerskernes henvisning til deres ”bevidsthed”, svarende til et forklaringsniveau,
som omfatter den ”naturlige indstilling”, suppleres med et teoretisk forklaringsniveau,
hvor forskellige perspektiver viser sig indenfor begrænsede betydningsområder. Endvidere
drejer det sig om abstrakte forklaringsniveauer, som i forskellig grad alligevel
inddrager hverdagslivet. Eksempelvis er henvisning til sygeplejefaglig metodes
betingede faktorer et udtryk for en delvis inddragelse af hverdagserfaringer, men kan
også udtrykke et mere teoretisk perspektiv. Ifølge Berger&Luckmann vil de begrænsede
betydningsstrukturer typisk blive forvrænget, når de eksempelvis ”oversættes” til teoretiske
termer (ibid:64). Når jeg bringer metodebegrebet ind i sygeplejerskernes hverdagslivsverden,
er der ikke umiddelbar sameksistens mellem denne verden og den begrebsverden,
hvor ”metode” kommer fra, om den så er teoretisk eller praksis funderet.
Med baggrund i de empiriske data er der grund til at konstatere, at sygeplejerskernes
henvisninger indebærer forskellige orienteringssystemer, når sygeplejerskerne skal forklare
sig vedrørende sygeplejefaglig metode. Et strukturperspektiv viser sig, når sygeplejerskerne
henviser til begreberne ”kultur”, ”struktur”, ”procedurer”, ”standarder”,
”teori” og ”regler”. Et aktør - og subjektperspektiv fremkommer, når sygeplejerskerne
henviser til betydningen af sygeplejersken som ”person”, ”frihed” og betydningen af
den ”konkrete patientsituation”, hvor ”skønnet” og ”intuitionen” er afgørende for
handlemåden. En dybere udlægning af meningsindholdet fremkommer kun undtagelsesvis,
hvilket kan forklares dels med, at jeg ikke spørger ind til det, dels at henvisningerne
har skabt en distance til den konkrete virkelighed. En afgrænset uddybning ses eksempelvis,
da en sygeplejerske refererer til den ”forpligtelse”, det betyder at pleje virkelig
syge. ”Det kræver struktur”, siger hun (1.c).
En anden type af teoretisk orienteringssystem, tenderende et filosofisk forklaringsniveau
antydes, når der eksempelvis henvises til, at sygepleje er et ”håndværksmæssigt fag”,
hvor ”metode” har at gøre med hvilket ”perspektiv”, man anlægger (1.c, 2.c). Det kan
dreje sig om et omsorgsperspektiv, et teknisk/instrumentelt perspektiv eller en
kombination af begge. En teoretisk orientering, der har sammenhæng med
hverdagslivet, er den type af metode, der i det psykiatriske sengeafsnit bliver
kategoriseret som eksempelvis ”lyttende”, ”strukturerende”, ”grænsesættende” og
”støttende” eller i det intensive sengeafsnit bliver kategoriseret som eksempelvis ”at
suge en patient”. Endvidere er der henvisninger, der peger bort fra sygeplejefaget til
mere pædagogiske orienteringssystemer, hvor der refereres til “opgaveskrivning” og
”modtagelse af elever og studerende”.
Endelig er der det orienteringssystem, hvor det at blive konfronteret med begrebet
”metode” associeres med en kritisk vurdering af måden, der handles på. Eksempelvis
problem kan imødekommes. Hvis problemet imødekommes, vil sygeplejersken dog næppe forsøge at
gendrive den erfaring, som hun har gjort, fordi hun ikke er videnskabsproducerende. Det forhindrer dog
ikke, at den konkrete sygeplejerske afprøver sine erhvervede erfaringer i senere situationer, fordi den er
gjort til en del af hendes handlingsredskab.

udtrykker afdelingssygeplejersken (1.c), at sygeplejerskerne kunne være ”bedre teoretisk
funderede” og afdelingssygeplejersken (4.c) ville gerne ”at vi fik lidt mere fokus på,
hvordan planlægger vi overhovedet at gøre tingene, for at nå det vi vil”.
Sygeplejerskernes forklaringerne udgør efterrationaliseringer af det, Bourdieu kalder
den praktiske sans, som på en gang er handlingsberedskab og orientering (1997). Derfor
skal disse definitioner og forklaringer ikke forstås som mentale orienteringssystemer,
sygeplejerskerne bevidst reflekterer i forbindelse med deres handlemåder. De skal
derimod forstås som de mentale niveauer af teoretiske orienteringssystemer, der kan
hentes frem, når sygeplejerskerne skal forklare sig eller fremtidsassociere.
17.2 Institutionalisering af ”sygeplejefaglig metode”
Denne analyse tager afsæt i et spørgsmål om, hvordan det med baggrund i ”den sociale
rationalitet” kan forstås, at de henvisninger, som sygeplejerskerne sprogligt har udtrykt
om deres handlemåder, og som har karakter af fastlåste rutiner og kulturel tvang, i
praksis har en mere dynamisk karakter, hvor sygeplejerskerne umiddelbart handler
”frit” og ”kontekstafhængigt”. Med analysen af sygeplejerskers diskursive bevidsthed er
det uomtvisteligt, at den socialiseringsdannelse af sygeplejerskernes kognitive
strukturer, som konstant vedligeholdes indenfor det konkrete sengeafsnit, er med til at
skabe institutionaliserede handlemåder. Disse institutionaliserede handlemåder bidrager
til at forklare, hvordan sygeplejefaglig metode kan forstås, samtidig med at de uddyber
forklaringen af, hvorfor sygeplejerskers handlemåder er vanskelige at sprogliggøre.
For at noget kan betragtes som institutionaliseret må enhver handling, som gentages ofte
(vanedannelse) indpasses i eller danne et handlingsmønster, som kan reproduceres med
ringe anstrengelse i fremtiden. Dette skyldes, at handlinger relateres til et fælles videnslager,
og derved bliver meningsfulde (Berger & Luckmann 1992:71). Institutionaliserede
handlemåder må derved siges at udgøre et fælles sæt af rimelig konsistente
betydningsstrukturer. Herved skaber de en ”naturlig indstilling” og ”fælles forhåndenværende
formål” og dermed en forudsigelighed, mening og stabilitet for en given social
gruppe. Konsistensen udelukker ikke, at konkrete handlinger pludselig skifter karakter,
som det eksempelvis fremgik, da den 9 måneder gamle drengs situation akut forværres.
Institutionaliserede handlemåder for sygeplejerskerne i det intensive sengeafsnit omfatter
bl.a. tekniske handlemåder i forbindelse med alle de typer af medicinadministration
og apparatur, som anvendes i sengeafsnittet, observationer, skabelse af overblik, kommunikation,
samarbejde, nærvær og opmærksomhed mod patienten. På baggrund af
institutionsdannelserne er det ikke nødvendigt med meget verbal kommunikation.
Sygeplejerskerne ved ganske enkelt, hvor de har hinanden, og hvad de kan forvente sig
af hinanden. I det psykiatriske sengeafsnit omfatter institutionaliserede handlemåder
eksempelvis kommunikation og en viden om, hvilke rammer systemet har sat op, når en
patient udskrives som ”dagpatient”. I det medicinske sengeafsnit omfatter institutiona-

liserede handlemåder eksempelvis betjening af elektronisk kommunikationsprogram
med hjemmeplejen, men også normer for, hvilket overblik, der bør skabes i forbindelse
med patientsituationen, for at en tilfredsstillende information kan gives.
Sammenhængende med begrebet ”institutionalisering” må også betydningen af termen
”institutionaliseret orden” understreges. ”Den institutionelle orden” udgøres af de, over
tid foranderlige sæt af objektiverede betydningsstrukturer, som gør sig gældende i en
konkret ”in-gruppe”. Den institutionelle orden er bestemmende for, hvad der anses for
passende henholdsvis ikke passende adfærd, hvilke spørgsmål der kan rejses
henholdsvis ikke rejses og så videre (Berger&Luckmann 1992). Der er empirisk belæg
for at påstå, at den institutionelle orden kan skabe fælles betydningsstrukturer og derved
ensarte handlemåder blandt sygeplejerskerne i et sengeafsnit.
Logikken i institutioner hviler imidlertid ikke i institutionerne og deres funktioner, men
i refleksion over disse. Man kan sige, at den refleksive bevidsthed tillægger den institutionelle
orden logiske træk (Berger & Luckmann 1966:83). Den primære viden om den
institutionelle orden findes på et førteoretisk plan. Det er den totale sum af det, alle ved
om en social verden, en samling af maximer, moraler, ”kloge ord”, værdi- og
trossætninger, myter osv. (Berger & Luckmann 1966:84). Den viden udgør den motiverende
drivkraft bag institutionaliseret adfærd. Den definerer institutionaliserede
adfærdsområder og de roller, der skal spilles i de pågældende institutioners kontekst.
Den kontrollerer og forudsiger disse former for adfærd. Fordi denne viden er socialt
objektiveret som viden, altså som en samling af generelt gyldige sandheder om
virkeligheden, vil enhver radikal afvigelse fra den institutionelle orden være en
afvigelse fra virkeligheden. Sådanne afvigelser kan betragtes som for eksempel uvidenhed
(Berger og Luckmann 1966:84). Når der derfor implementeres ny redskaber i et
sengeafsnit, forventes det, at sygeplejerskerne lærer sig håndteringen af disse på en
måde, der skaber en institutionaliseret handlemåde.
I forhold til institutioner, skelner Scott analytisk mellem kognitive, normative og
regulative strukturer 166 , men i virkeligheden er de ofte sammenvævet. Scott udtrykker
det således:
”........Institutions consist of cognitive, normative and regulative structures and
activities that provides stability and meaning to social behaviour. Institutions are
transported by various carriers –culture, structure and routines – and they
operate at multiple level of jurisdiction” (Scott 1995:33).
166 De tre aspekter har indenfor institutionel teori forskellig vægtning alt afhængig af tilgang. Scott
anbefaler, at alle aspekter inddrages i et afbalanceret samlet perspektiv på institutioners dannelse,
funktion og forandring (Nielsen 2005:19). Med denne undersøgelses videnskabsteoretiske
forudsætninger, følges Scotts anbefalinger. Men på den måde, at det er konstitutionen af de kognitive
strukturer, der er i fokus. Med denne undersøgelses videnssociologiske tilgang er det konstitutionen af de
kognitive strukturer, der også er under indflydelse af normative og regulative strukturer, som er central.

De kognitive strukturer omfatter de fænomener af den sociale virkelighed, som danner
den ramme, hvori mening opstår. Det drejer sig om indarbejdede begreber, bevidstheder
og fagsprog (Scott 1995:40-41) og kan relateres til analysen omhandlende sygeplejerskernes
diskursive bevidsthed, men også deres praktiske bevidsthed. De kognitive strukturer
er indeholdt i sygeplejerskernes tankevirksomhed og gør det muligt for dem
sprogligt at udtrykke sig. Men de kognitive strukturer viser sig også i de konkrete handlinger
og har en sammenhæng med det erkendelsesgrundlag eller den viden, den rationalitet
og det sprog, sygeplejerskerne anvender. Herved viser de også deres normative
karakter. Eksempelvis må sygeplejersken, som er ved at lære at anvende det ny
elektroniske kommunikationsprogram bevidst ændre nogle af sine vante kognitive
strukturer, så hendes budskab kan accepteres af programmet. Sygeplejerskerne, der skal
lære at håndtere seponering af dialysebehandling må grundigt gennemlæse trinene i
proceduren for mentalt at forstå, hvad de faktisk skal gøre. For sygeplejersken i det
psykiatriske sengeafsnit må hun håndtere både sine faglige kognitive strukturer, der
rummer såvel viden om patientens sygdom som de rammer, systemet kan tilbyde
patienten som dagpatient. Endvidere rummes de medmenneskelige og hverdagsagtige
kognitive strukturer, der skal til, for at kommunikationen med patienten kan lykkes.
Alle eksemplerne indeholder også normative strukturer.
De normative strukturer omfatter normer og værdier, som sætter en ramme for aktørernes
valg, og hvor aktørerne tilpasser sig de normative regler, fordi det forventes af dem,
og de føler sig forpligtet til det:
”....Actors conform not because it servers their individual interests, narrowly
defined, but because it is expected of them; they are obliged to do so” (Scott
1995:39).
I denne sammenhæng kan nævnes Beckers 167 udredning af begrebet ”commitment”.
Den forpligtelse, Becker henviser til, demonstrerer, at til trods for, at en person for
eksempel har valgt et erhverv udfra bestemte forventninger, er det ikke disse
forventninger, der styrer forpligtelsen. Forpligtelsen er omfattet af en konsistent adfærd
over tid og betinget af de sideeffekter, der reelt eksisterer. Becker påpeger, at selv om de
sideeffekter, der opstår på baggrund af et oprindeligt valg, ikke stemmer overens med
det, individet havde håbet på eller forventet, får det ikke personen til at ændre adfærd.
Det skyldes, at der eksempelvis kan være kulturelle forventninger og oplevelse af status,
som overstiger individets forventninger i forbindelse med det oprindelige valg (Becker
1960:30). Det danske sygehusfelt er karakteriseret ved mange indarbejdede og etablerede
institutioner i form af strukturer, regler, normer og opfattelser, der mere eller
mindre tages for givet af aktørerne (Kragh-Jespersen 2005:50; Sognstrup 2003:36-38).
Derfor er det forventeligt, at sygeplejersker i væsentlig udstrækning, hvis de har valgt at
167 Howard Becker repræsenterer den symbolsk interaktionistiske professionsforskning, der opstod i den
såkaldte Chicagoskole fra 1930erne (Kragh Jespersen 2005:66). Han har bl.a. sammen med Geer, Hughes
og Strauss skrevet Boys in white. Student Culture in Medical School (1961)

arbejde som sygeplejersker i dette felt, er under pres for at tilpasse sig de eksisterende
normative strukturer. Disse strukturer bliver herved en del af sygeplejerskens konsistente
aktivitetslinje.
Normative strukturer viser sig i sygeplejerskernes fælles forhåndenværende formål, i
deres værdimæssige referencer, og i de konsekvenser, som deres handlinger har. Deres
forpligtethed er både rettet mod patienten som menneske og som syg, mod systemets
rammer og mod de ny elektroniske tiltag, der bliver implementeret i sengeafsnittet. De
bliver også rettet mod samarbejdet, hvor det eksempelvis på det intensive sengeafsnit er
altafgørende for at handle adækvat, at samarbejdet fungerer optimalt. Sygeplejerskernes
sidegevinst er, at patienten overlever og at sygeplejersken opnår høj grad af
anerkendelse. Om sygeplejerskernes forpligtethed og normative strukturer er på
bekostning af det, de havde forestillet sig som begrundelse for at vælge sygeplejen, skal
i denne analyse være usagt. Men det er en problematik, som jeg i analysen af de
konstitutive faktorer, vil vende tilbage til.
De regulative strukturer omfatter de autoritative regelsæt, der overvåges og
sanktioneres. Denne type af institutioner virker direkte begrænsende og regulerende for
aktørernes adfærd (Scott 1995:35-37). De kan for eksempel omfatte uddannelses- og
autorisationslovgivning, ansvars- og kompetenceregler samt den hierarkiske struktur.
Disse strukturer, der omfatter ”tvang”, har en mere formel karakter end den uformelle
regulerende og kontrollerende funktion, som det samlede sæt af institutionelle strukturer
har. De regulative strukturer kan eksempelvis ligge i de regler og rammer, som
ministerielt, lokalpolitisk eller organisatorisk er skabt, blandt andet af sikkerhedsmæssige
hensyn. Kravet om sygeplejerskers autorisation for at kunne praktisere som
sygeplejerske er et eksempel. Princippet om, at der skal være to sygeplejersker sammen
om at pleje et barn på det intensive sengeafsnit er også et eksempel på en regel, der
konsekvent bliver fulgt. Men også de hierarkiske regler, som omfatter ansvars- og
kompetenceforhold, viser sig, når lægen ”automatisk” i en akut situation tager føringen.
Eller sygeplejersken i det psykiatriske sengeafsnit må henholde sig til systemets regler
for at kunne informere patienten om hans status af ”dagpatient”. Hvad der er værd at
bemærke sig er, at de regulative strukturer også har en normativ karakter. I
sygeplejerskernes konkrete handlemåder er disse typer af institutioner sammenvævede
og udgør en helhed. Sygeplejerskerne handler på indbyrdes forudsigelige måder, og så
længe disse ikke problematiseres, patienten klarer sig, og sengeafsnittet fungerer, udgør
dette en legitimering af måden at handle på. Måden at handle på bekræfter sig selv som
den rigtige. Derfor er der ingen trussel mod den eksisterende måde at handle på.
Institutioner skabes altså af aktørernes vanedannelser og typologiseringer. De to
eksempler, hvor sygeplejerskerne skal lære sig ny handlemåder, som kan gøres til vante
handlinger og dermed institutionaliseres, viser dette. Men institutionen kommer derved
til at kontrollere den menneskelige adfærd ved at definere de adfærdsmønstre, som

adfærden kanaliseres ind i. Dette sker selv om mange alternative adfærdsmønstre er
mulige (Berger&Luckmann 1992:73; Bourdieu 1997). Meyer og Rowan, som begge
repræsenterer nyinstitutionel organisationsteori 168 , udtrykker sig således:
”Institutions inevitably involve normative obligations but often enter into social
life primarily as facts which must be taken into account by actors.
Institutionalization involves the processes by which social processes, obligations,
or actualities come to take on a rulelike status in social thought and action”
(Meyer&Rowan 1991).
Kontrollen ligger dels i, at institutionsdannelserne som internaliserede objektiverede
kognitivt og kropsligt indlejrede strukturer ikke blot skaber oplevelsen af handlinger
som givne og selvfølgelige. Dels ligger den i den sociale forpligtelse, hvor handling er
bundet af bestemte sociale forventninger. Institutionsdannelser binder derved fortid,
nutid og fremtid som et kontekstuelt grundvilkår og skaber det typiske for en situation.
Jo flere fælles institutioner, der er indeholdt i den institutionelle orden, des mere social
kontrol. Jo færre fælles institutioner, der er indeholdt i den institutionelle orden, des
svagere social kontrol.
Indtil videre har analysen primært været fokuseret på institutionsdannelse som en betydningsfuld
struktur for forståelsen af sygeplejefaglig metode. Men den dynamiske
dimension, som skaber oplevelsen af ”frihed” og elastik i handlemåden mangler. Til
enhver situation hører noget typisk, som relateres til institutionen og noget unikt, som er
noget ganske særligt i netop denne konkrete situation. Institutionerne hjælper
sygeplejerskerne til at orientere sig og skaber grundlaget for handlingsberedskabet. Når
sygeplejerskerne imidlertid handler, er der ganske vist indbygget en forudsigelighed,
som for eksempel da den 9 måneder gamle dreng ikke får tilstrækkelig ilttilførsel, fordi
tuben er gledet for langt op. Men samtidig med forudsigeligheden, der omfatter, at der
er indbygget en vis automatik i handlingerne, er der hos hver involveret aktør rettet en
opmærksomhed mod de øvrige implicerede aktører. Dette gør, at de hele tiden kan
tilpasse sig det, der konkret sker og gribe den handling, som den ene aktør skaber som et
for-at motiv, og som bliver til den andens fordi motiv. Det, den ene aktør derfor ikke
ser, men som den anden ser og reagerer på, bliver gjort til et fælles anliggende. Dette
sker under forudsætning af muligheden for intens opmærksomhed rettet mod hinanden
og mod den konkrete situation. Institutionsdannelser har sit udspring i ansigt til ansigt
relationer (Berger&Luckman 1966;2003) og udvikles til vaner. Men institutionsdannelserne
udfordres samtidig i konkrete ansigt til ansigt relationer af den konkrete
situationsbundne kontekst og skaber mulighedsbetingelsen for handlingens dynamik,
foranderlighed og elasticitet. De situationer, som er beskrevet, hvor handlemåden
forenkles og løsrives fra konteksten, viser, hvordan handlinger, som endnu ikke udgør
168 Nyinstitutionel organisationsteori lægger i øvrigt især fokus på, hvordan nye institutioner spreder sig,
og hvordan de påvirker organisationer og de professionelle (Nielsen 2005:23)

objektiverede betydningsstrukturer i form af et kognitivt og kropsliggjort handleberedskab,
ikke rummer de samme mulighedsbetingelser. Dette skyldes en teknisk
optagethed, fokusering og koncentration hos den enkelte aktør. Denne endnu ikke
institutionaliserede handling kræver bevidst opmærksomhed rettet mod det, der nødvendigvis
skal gøres, for at handlingen må lykkes i forhold til et tydeligt mål, som
eksempelvis at få afsluttet dialysebehandlingen eller sendt elektronisk besked til
hjemmesygeplejersken rettidigt.
Når institutioner levendegøres og foldes ud i en kontekst i kraft af sygeplejerskers
praksis, kan de altså både forstås som fastlåste rutiner – hvilket er konsekvensen af den
fortolkning, der kan gøres af sygeplejerskers manglende sprogliggørelse af deres
praksis. Eller de kan forstås som et grundlæggende fundament for social foranderlighed
og adækvat tilpasning af handlinger til konkrete kontekstafhængige situationer. Dog
indenfor en ramme af det socialt accepterede.
Det rejste spørgsmål om, hvordan det med baggrund i den sociale rationalitet kan
forstås, at de henvisninger, som sygeplejerskerne sprogligt har udtrykt om deres
handlemåder, og som har karakter af fastlåste rutiner og kulturel tvang, i praksis har en
mere dynamisk karakter, hvor sygeplejerskerne umiddelbart handler ”frit” og
”kontekstafhængigt”, er hermed besvaret. Det kan konstateres, at sygeplejefaglig
metode, når det forstås som del af sygeplejerskers praksis, i væsentlig udstrækning er
betinget af de institutionsdannelser, som gør sig gældende, hvor sygeplejersken
arbejder. Som det er fremgået af analysen, har institutionaliserede handlemåder været
kendetegnet ved, at sygeplejerskernes internaliserede repertoire af handlemuligheder
ligger lige under huden på sygeplejerskerne. De er gjort til en del af sygeplejerskernes
objektiverede videnslager. Fordi de er reificerede og kropsliggjorte, fungerer de som et
lager af adækvate, socialt accepterede handlemåder, som indeholder kognitive,
normative og regulative strukturer. Fordi institutionsdannelserne virker på den måde, at
de udgør fakta om virkeligheden og altså også har betydning for, hvordan sygeplejersken
handler, er de samtidig med til kontrollere og fastholde den sociale
institutionelle orden. At handlingerne er institutionaliserede skaber imidlertid samtidig
et overskud i sygeplejerskerne til at opfatte mange aspekter og et overblik i forbindelse
med deres konkrete opgaver. Med baggrund i empiriske eksempler fremgår det, at
institutioner, som er dybt rodfæstet i sygeplejerskerne, under særlige betingelser også
skaber åbenhed for nærvær og tilstedeværelse i den konkrete kontekst, som får specifik
betydning for måden, der handles på.

Andet trin
Sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer – en
videnssociologisk analyse
Som det allerede er fremgået er udgangspunktet for at analysere konstitutive faktorer
fænomenologiske beskrivelser fra de fire cases, hvorved det særegne ved hver case
bliver beskrevet. Dette nødvendiggør et omhyggeligt konstruktionsarbejde. Det drejer
sig om at få forståelse for hver enkelt case i forhold til konstitutionen af sygeplejerskers
handlemåder. Forståelsen bør ske i overensstemmelse med et deltagerperspektiv.
Forståelsen skal dog samtidig opfange meningsfulde relationer mellem forskellige
fænomener, der har betydning for sygeplejerskers måder at handle på. Gennem en sådan
forståelse skabes et grundlag for en rationel fortolkningsmåde, hvor probabilistiske
forklaringer sandsynliggør sammenhænge. Idet denne forståelsesproces bygger på
tolkning og derfor ikke er verificeret af deltagerne, indebærer processen en særlig
forpligtelse med henblik på at tilgodese de videnskabelige relevanskriterier, der
omfatter kravet om logisk konsistens, om subjektiv tolkning og om tilstrækkelighed.
I første analysedel for hver case gives idealtyperne ikke nogen betydningsfuld rolle i
analysen. Betydningsfulde fænomener med relevans for konstitutionen af sygeplejerskers
handlemåder skal så vidt muligt beskrives på hver enkelt case’s egne præmisser,
altså fænomenologisk; men med den ledende videnssociologiske tilgang, hvor det er den
sociale organisering, som videnskonstruktionen foregår indenfor, der er central.
Systematiseringen af beskrivelserne sker på baggrund af et analytisk redskab, som
konsekvent anvendes for hver case. Analyseredskabet opbygges dels på baggrund af en
kategorisering af data, ledet af en forståelse for sygeplejerskernes motiv for handling,
også forstået som den intentionalitet, som hhv. praksissygeplejersker, afdelingssygeplejersker
og oversygeplejersker har udtrykt i ord eller i anden type af handling. Altså
hvad er deres opmærksomhed rettet mod og hvad er af betydning for dem i forhold til
sygeplejerskers handlemåder. Dels er analyseredskabet ledet af de teoretiske begreber
”socialisering” og ”institutionalisering”, der allerede har lagt en grund i den foreløbige
forståelses- og forklaringsproces. Endvidere bidrager især nyinstitutionel teori 169 (Scott
1995:33) i systematiseringen med et fokus på kognitiv indlejring. Fænomenforståelse,
fortolkning og meningsdannelse tillægges herved særlig betydning i institutionalise-
169 Den ”nye” institutionalisme definerer sig selv i forhold til den ”gamle” institutionalisme indenfor
sociologien, der udgik fra Parsons tilgange, og som lagde stor vægt på den samfundsstrukturerende
betydning af materielle forhold såsom teknologi, ressourcer, produktionssystemer og interessekonflikter
samt normers betydning for den sociale orden. Nyinstitutionel teori lægger i stedet vægt på
fortolkningskemaer, klassifikationer, vaner, rutiner og ”drejebøger” for konkret praksis (Scott 1995: 20-
21; Nielsen 2005:31). Videnssociologien, som den er beskrevet af Berger og Luckmann, er der for i
overensstemmelse med nyinstitutionel teori (Scott 1995:29).

ingsprocesser. Hvad angår institutioners rolle, lægges der derfor vægt på alt det, der i
sygeplejerskernes hverdagsliv, tages for givet.
Det drejer sig altså om i konstruktionen af analyseredskabet at få de empiriske data og
de teoretiske begreber til at ”spille sammen” på en måde, der skaber mening i forhold til
denne del af analysens hensigt.
Processen kan beskrives således:
1. Alle datasegmenter, der vedrører, hvad er sygeplejerskernes opmærksomhed
rettet mod og hvad har betydning for sygeplejerskers måde at handle på, er
blevet tematiseret, registreret og arkiveret elektronisk for hver enkelt case 170 .
2. Herefter er temaerne på tværs af de fire cases typologiseret på en måde, hvor de
registrerede temaer og en begyndende forståelse (hvad har det noget at gøre
med?) ved hjælp af de teoretiske begreber, danner grundlaget for konstruktion af
et arbejdsskema med i alt 42 typer af betydningsfaktorer.
3. De 42 betydningsfaktorer kan igen kategoriseres, fordi de indebærer tre
analytiske fokusområder:
Disse tre analytiske fokusområder udgør herefter det analytiske redskab, der anvendes
til at beskrive de fire cases.
For hver case er rubrikker herefter udfyldt i arbejdsskemaet, hvor de 42
betydningsfaktorer er systematiseret indenfor tre analytiske fokusområder 171 . Herved
skabes et grundlag for at kunne sammenligne de fire cases og herved illustrere det
specifikke for hver case. En kritik, der kan rejses mod denne type af fænomenologisk
beskrivelse er, at den enkelte case alligevel ikke helt bliver forstået på sine egne
præmisser, fordi dens særegenhed kommer til at fremstå som konsekvens af at blive sat
i relation til andre. Omvendt giver et multiple casestudium og dermed den komparative
analyse netop mulighed for rent logisk at synliggøre de indlejrede komponenter, som i
forhold til undersøgelsen af konstitutive faktorer synes meningsfulde. Netop fordi de
fire cases er valgt udfra et kriterium om kontekstuel forskellighed, og analyseredskabet
konstrueres på tværs af de fire cases, skærpes muligheden for systematisk at tydeliggøre
det specifikke. Forskelle og ligheder mellem cases er herved synliggjort, og mulige
betydningsfulde specifikke forhold kommet til syne i dette konstruktionsarbejde.
Første analysedel udgør altså et deskriptivt niveau, som dels er struktureret
systematisk indenfor de tre analytiske fokusområder dels ligger indenfor en ramme af
analyse på især selvforståelses- og commonsense niveau.
De tre analytiske fokusområder beskrives således:
170
For det intensive sengeafsnit blev registreret 56 temaer, det kirurgiske 66, det medicinske 70 og det
psykiatriske 98.
171
Se bilag 7.

1a) Institutionaliserede rutiner, som udgøres af dag til dag aktiviteter. Et eksempel på et
tema, som ligger til grund for dette område, er ” Stærk socialisering ind i sengeafsnittet
– introduktionsprogram tillægges stor betydning”, som bl.a. er underbygget af
sygeplejerskers henvisning til betydningen af et godt introduktionsprogram, mange
regler/principper for handlemåde eller ”kulturen” i sengeafsnittet. Sygeplejerskers
handlemåder må herved forstås som konsekvens af de vidensaflejringer og traditioner,
som sygeplejersker som følge af historiske institutionaliseringer bliver en del af.
Analysen rubriceres i tekstafsnit under fysiske og / eller symbolske objekter
(Berger&Luckmann 1966:90) og under værdier (Scott 1995:33).
1b) Organisationsstrukturelle betydningsforhold, er det sygeplejerskerne på alle
niveauer, men i særdeleshed afdelings- og oversygeplejersker, eksplicit henviste til som
betydningsfulde for deres handlingsrum. Organisationens formelle struktur defineres af
Meyer og Rowan således:
”Formal structure is the blueprint for activities which includes, first of all, the
table of organization: a listing of offices, departments, positions and programs.
These elements are linked by explicit goals and policies that make up a rational
theory of how, and to what end, activities are to be fitted together. The essence of
a modern bureaucratic organization lies in the rationalized and impersonal
character of these structural elements and of the goals that link them
(Meyer&Rowan1991:42).
Det er de rationelle strukturer og mål, som skaber det moderne bureaukrati, som
sygeplejerskers handlemåder udøves i, der er dette niveaus fokus. Et eksempel på et
tema, der ligger til grund for dette område er ”sygeplejeopgaverne indskrænkes til de
mest nødvendige”, som er underbygget af sygeplejerskernes henvisning til minimumskrav
og betydningen af, at ledelsen bør træffe beslutning om prioriteringsområder.
Sygeplejefaglig metode må forstås i lyset af den sociale vidensfordeling og
vidensspecialisering (Berger&Luckman 1966:137), som sygeplejersker som følge af
arbejdsdelingen administrerer.
1c) Spejlingsmekanismer mellem sygeplejerskerne og deres sociale omgivelser i øvrigt
viste sig, i særdeleshed for praksissygeplejerskerne, at være betydningsfulde, udtrykt
direkte ved sygeplejerskers afhængighed af at møde anerkendelse. Et eksempel på et
tema, der ligger til grund for dette område er ”afdelingssygeplejersken stiller tydelige
krav og har positive forventninger”, som er underbygget med sygeplejerskers
henvisning til deres faglige sikkerhed, identitet og berettigelse. Sygeplejefaglig metode
må forstås som konsekvens af det dialektiske forhold, sygeplejersken som aktør og
subjekt indgår i. Det drejer sig om hendes forhold til sig selv, andre og sine omgivelser i
øvrigt, og som har betydning for den viden/handling, der skabes med relevans for
sygeplejefaglig metode. Begrebet ”spejlingsmekanismer” 172 er inspireret af Meads
172 Cooley (1864-1929) brugte spejlet som metafor i sin analyse af den proces, hvor individet bliver
socialt. Man bliver først for alvor et individ eller et selv, når man kan spejle sig selv i andre (Mortensen

forståelse af menneskets ”selv”, som et dynamisk hele med et ”mig”, repræsenterende
individets opfattelse af sig selv i forhold til den generaliserede anden, og et ”jeg”,
repræsenterende den kreative og fantasifulde del af selvet. Kommunikation med andre
mennesker er forudsætningen for dannelsen af menneskets selv, menneskets opfattelse
af sig selv og dets bevidsthed (Vaage 1998:113-138; Mortensen 1996:122-129).
De tre analytiske fokusområder beskrives på baggrund af et udvalg af det, som
sygeplejerskerne henviser til og som bedst bruges til at eksemplificere og illustrere det
særegne for hver case. Udvalget er sket ud fra følgende kriterium: Det, som i
særdeleshed i kraft af stærkt empirisk belæg, karakteriserer det enkelte sengeafsnit
ifølge min forståelse af sygeplejerskernes menings- og handlingsytringer og med
relevans for konstitutionen af sygeplejefaglig metode.
For at sikre åbenhed under denne analyse relateres de konstitutive betydningsfaktorer
kun til de idealtypiske sygeplejefaglige metoder, hvor der er en helt åbenlys
sammenhæng.
I anden analysedel for hver case er det idealtyperne, som systematiserer strukturen af
konstitutive betydningsfaktorer. Der er således tale om et modelniveau. Som der
allerede er redegjort for i kapitel 3 anvendes strukturen i probabilistiske forklaringer
(Weber 1988; DeVaus 2001:4-5) for systematisk at kunne håndtere forståelses- og
forklaringsprocessen. Forklaringerne relateres til forventningen om meningsfuld social
adfærd (Freund 1968:116-120) 173 , men bunder, som påpeget, alene på sygeplejerskers
menings- og handlingsytringer. Den modificerede probabilistiske causalitet, som herved
fortolkes frem under de fire casegennemgange, opbygges ved at isolere typer af strukturer,
som med sandsynlighed former ”sygeplejefaglige metoder” som institutionsdannelser.
Hensigten med dette niveau er at lægge grundlaget for at kunne sammenligne de fire
cases udfra spørgsmålene:
2a) Hvilke generative mekanismer karakteriserer den enkelte case i forhold til hver af
de idealtypiske sygeplejefaglige metoder? –og hvilken betydning får dette samlet set for
hver case i forhold til integration af eller vægtning mellem de idealtypiske sygeplejefaglige
metoder?
1996:122-129). Mead var inspireret af Cooley, men mente i modsætning til Cooley, at bevidsthed opstår
gradvist som et resultat af kommunikation og først og fremmest sproglig kommunikation (Mead 1934).
173 ”The idea of probability is thus linked with the category of objective possibility, which is to say that
under objectively given conditions it is probable that men will act in a an approximately foreseeable
manner. The concept of adequacy is highly relevant here. Weber calls a social behaviour causally
adequate (causal adäquat) when, on the basis of past experience – or according to the rules of
probability – a certain course of behaviour may be expected to result from other types of behaviour
whose subjective meaning we can approximately asses. Such behaviour will be meaningfully adequate
(sinnhaft adäquat) when, taken such probability into account evaluation of the proper means to the
desired end” (Freund 1968:119)

Herefter drejer det sig om spørgsmålet:
2b) Hvilke generative mekanismer befordrer på tværs af cases, i særdeleshed hver af de
idealtypiske sygeplejefaglige metoder eller en særlig sammensætning af disse tænkte
metoder, og hvilke konsekvenser får det for sygeplejerskens måde at handle på?
På modelniveauet drejer det sig således om at præcisere sammenhængen mellem
idealtypiske sygeplejefaglige metoder og disses årsager.
Sygeplejefaglige metoder forstås som virkning eller resultat af noget og udgør
afhængige variable. Det drejer sig om i første omgang for hver case at afgøre, hvilke
typer af uafhængige variable, der kan forstås som årsager til disse virkninger. I anden
omgang drejer det om at afgøre, hvilke uafhængige variable, der forårsager hvilke
idealtypiske sygeplejefaglige metoder, og hvordan dette sker.
Strukturen i procesbaseret kausalitet involverer direkte og indirekte sammenhænge. Ved
en direkte sammenhæng påstås, at årsagerne har direkte indflydelse på sygeplejefaglig
metode uden om andre variable. Ved en indirekte sammenhæng 174 øver årsagen
indflydelse gennem andre variable, som mellemliggende eller indskudt
(DeVaus2003:36-39). Fordi det er vanskeligt at operere med entydige og ensidige
årsagsvirkningsforhold, når fokus er på sociale processer, kan elementer fra
virkningsevaluering inspirere 175 (Dahler-Larsen 2004:96). Den konkrete model skabes
således udfra følgende hierarki af variable, gældende for hver enkelt case:
Overordnede bagvedliggende indirekte variable, som har betydning for genereringen i
forhold til samtlige fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder og vægtningen her
imellem. Grad af institutionalisering, grad af socialisering og særlige vilkår er her
omdrejningspunktet, som beskrives før illustration af den konkrete case model.
De øvrige variable relateres til hver af de idealtypiske sygeplejefaglige metode:
Indsatsen 176 henviser til de samfundsmæssige krav, jævnfør sygeplejerske uddannelses
bekendtgørelsen (Undervisningsministeriet 2001), som kan relateres til de fire
idealtypiske metoder ved at sætte behandling, effektivitet, teknologianvendelse og
174 I forhold til indirekte variable skelner Dahler-Larsen mellem bagvedliggende, mellemliggende og
ekstra variable ( Dahler-Larsen 2004:103).
175 Virkningsevaluering tager udgangspunkt i tydeliggjorte og eksplicitte forestillinger om, hvorfor og
hvordan en given indsats virker. Disse forestillinger kaldes for programteori. En programteori opbygges
sædvanligvis ved indledningsvis at beskrive den indsats, der er mål for en evaluering (Dahler-Larsen
2004:66). Indsatsen skal i denne analyse forstås, svarende til de fire idealtypiske konstruktioner, hvor
hhv. behandling, effektivitet, teknologianvendelse og forståelse udgør isolerede analytiske indsatser.
176 Med henvisning til analysen af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse fra 2001 i tekstafsnit 11.4 kan
det konstateres, at de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder kan genkendes i bekendtgørelsen. De fire
idealtyper kan herved sættes i relation til typer af samfundsmæssig indsats overfor samfundets borgere,
der har behov for sygepleje. Idealtyperne kan formodes at udgøre samfundsmæssige krav til
sygeplejersken i hendes professionsudøvelse og kan derved forfølges analytisk i forhold til
sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer (Undervisningsministeriet 2001).

patientforståelse som indsats. Antagelsen er, at indsatsen har direkte indflydelse på den
konkrete metodeudøvelse, men under indflydelse af andre indirekte og direkte variable.
Bagvedliggende indirekte variable, som er grundlæggende forudsætninger for hver
metodegenererings proces, er de organisatoriske rammebetingelser for indsatsen.
Mellemværende indirekte variable, som er de mekanismer, som påvirker processen.
Disse mekanismer har indflydelse på den præstation, som er det, sygeplejerskerne
konkret gør.
Ekstra indirekte variable, som er de mekanismer af socialpsykologisk karakter eller
vedrørende arbejdsvilkår, som også har indflydelse på resultatet. Resultatet skal forstås
som den handlemåde, der er den processuelle konsekvens af indsatsen.
Modellen kan for hver af idealtyperne i hver case, med overordnede bagvedliggende
variable, illustreres således:
Indsats
Bagvedliggende
variable
Overordnede bagvedliggende variable
Proces
Mellemkommende
variable
Figur 4: Model for det processuelle forløb mellem indsats og resultat.
Modellerne og den udledte forståelse af hver case skaber herefter et grundlag for at
udvikle den komparative analyse med fokus på de kontekstuelle betingelsers betydning.
Kapitel 18
Præstation
Ekstra
variable
Resultat
Case 1 - Overensstemmende objektiverede
betydningsstrukturer er på spil
Denne case omhandler et intensivt sengeafsnit. Datagrundlaget for denne case bygger på
75 observationstimer, 3 formelle interviews. Uformelle samtaler med 21 sygeplejersker,
2 intensiv specialestuderende, afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken. Se
endvidere bilag 5.

Under datagenereringen var der især tre forhold, som var påtrængende, når
opmærksomheden var rettet mod sygeplejerskernes intentionalitet og hvad der havde
stor betydning for dem. Det drejede sig om deres systematiske skabelse af overblik,
hvor deres opmærksomhed især var rettet mod patienten, det tekniske apparatur og
observationsskemaet. Det drejede sig om deres årvågne sanselighed, som karakteriserede
alle sygeplejerskerne på de intensive stuer, hvor en intens ro eksisterede sammen
med et akut alarmberedskab, der lå lige under huden som forberedelse på, at noget
skulle afvige fra den aktuelle situation hos patienten. Endelig drejede det sig om lægen
som meget ansvarsdelegerende, hvilket havde betydning for sygeplejerskernes dybdegående
naturvidenskabelige viden og betød, at de målrettet kunne imødekomme patienters
afvigelser af fysiologisk karakter. Disse betydningsforhold er verificeret løbende af
sygeplejerskerne under datagenereringen og de indgår som spæde analyser i den udarbejdede
rapport til sengeafsnittet. At der tilsyneladende var en betydningsfuld udbredt
overensstemmelse mellem objektiverede betydningsstrukturer internt i sygeplejerskegruppen,
mellem praksissygeplejersker, afdelingssygeplejerske og oversygeplejerske og
mellem sygeplejerskegruppen og lægegruppen, vil jeg nu på baggrund af de genererede
data og spæde analyser argumentere for.
For en oversigt over betydningsfaktorer, som ligger til grund for den forståelse, det
deskriptive niveau rummer, henvises til bilag 7, case 1.
18.1 Et deskriptivt niveau
18.1.1 Institutionaliserede rutiner: Nødvendige orienteringspunkter for
sygeplejerskerne
Det er en udbredt oplevelse hos de fleste sygeplejersker, at dette intensive sengeafsnit
har en stor rummelighed i forhold til sygeplejerskers forskelligheder. Sygeplejersker
siger, at i forhold til andre sengeafsnit er der ikke mange ”retningslinjer”, og erfarne
sygeplejersker oplever en stor grad af frihed i måden at handle på i forhold til
sygeplejefaglige opgaver.
Data rummer imidlertid et mere nuanceret billede. Dette billede beskrives især ved at
fokusere på, hvordan denne oplevelse af ”metodefrihed” institutionaliseres. Flere
faktorer spiller ind. Under analysen behandles først de mest betydningsfulde faktorer,
rubriceret under fysiske og /eller symbolske objekter, som omhandler introduktionsprogrammet
til alle nyansatte. Heri indgår sengeafsnittets beskrevne politikker,
principper, procedurer og bestemte tekniske kneb. Herefter behandles værdierne, som er
knyttet til arbejdssituationen og til samspilsværdier.

18.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter
Introduktionsprogrammet til alle nyansatte. Herigennem introduceres sygeplejerskerne
til sengeafsnittets beskrevne politikker, principper, procedurer og bestemte tekniske
kneb.
Alle sygeplejersker får et ”Program for Sygeplejersker på intensiv afd. xxx” og
”Velkommen til Opvågningen i Intensiv Afsnit Q, P Sygehus. Dette program er
empirisk eksemplarisk som institutionaliseret rutine og kan dels observeres i nyansattes
måde at gebærde sig på, dels henviser sygeplejerskerne ofte til den betydning, det har.
Programmet har betydning for de grundlæggende antagelser, som udvikler sig over tid
hos den nyansatte sygeplejerske, og som er med til at skabe en institutionaliseret orden
og sammenhængskraft i sengeafsnittet.
Den nyansatte sygeplejerske har en tre måneders oplæringsperiode udenfor normeringen,
hvor hun følges med en kontaktsygeplejerske, som er en erfaren sygeplejerske i
det praktiske arbejde. I denne periode bliver hun sat ind i instrukser, vejledninger og
procedurer for den gængse måde at handle på i forhold til forskellige situationer. Det vil
sige, at visse typer af handlinger inkluderes, mens andre mulige handlinger ekskluderes.
Den gængse måde at handle på i forskellige situationer kan studeres i afsnittets 6
procedure mapper, som rummer alt lige fra ”praktisk procedure” i forbindelse med
”dåb”, ”organdonation” til ”transport af lig til udlandet”. Endvidere gennemgår alle
nyansatte sygeplejersker et decideret undervisningsprogram, omhandlende alle organsystemer.
Underviserne er hhv. læger og sygeplejersker.
En uerfaren 177 sygeplejerske, Meta, understreger betydningen af denne oplæring i
forhold til det intensive speciale, som hun finder svært. Meta understreger
sammenhængen mellem, at patienterne er ”virkelig syge” , ”kultur” og ”struktur” , så
”hver især ikke sjusser sig frem”. En anden uerfaren sygeplejerske, Elsebeth, siger at
det tekniske er sjovt, når man ”behersker det”. Men hun føler sig ofte bange og er
usikker. Disse to uerfarnes udtalelser viser betydningen af de formelle institutionaliserede
forskrifter eller normer for handling i form af retningsgivende viden. Denne har
en væsentlig socialiserende funktion. Nyansatte sygeplejerskers socialisering er således
en integration i et allerede etableret fælles videnslager m.h.t. patienttype, oplæringsprogram
og nyansatte sygeplejerskers desperate trang efter viden om, hvad, hvordan og
hvorfor - opskrifter, der viser, hvordan der bør handles i forhold til virkelig syge
mennesker. Et tydeligt eksempel kommer til udtryk, da en ældre kvinde akut overføres
fra en anden afdeling og den sygeplejerske, der skal modtage denne patient ser, hvordan
A-kanylen er fixeret. ”Det skal vi have lagt om”, siger hun. ”Sådan gør vi ikke HER”.
177 Når jeg bruger udtrykket ”uerfaren” omfatter det dels nyansatte i afsnittet, men det rummer også den
situation, at en sygeplejerske, som i øvrigt er erfaren, står overfor en ny type af opgave eller en situation,
som i øvrigt er ny for hende. ”Erfarenhedsbegrebet” er altså relativt og både tids- og opgaveorienteret.
Meta har været ansat i sengeafsnittet i 3 måneder.

De internaliserede mønstre, som indeholder normer for faglig og praktisk håndtering af
typiske opgaver, kommer på sigt til at udgøre dagligdags rutiner. Der er tre typer af
rutiner: 1) Rutine, knyttet til institutionaliserede formelle beslutninger i form af politik,
princip, teknik eller procedure. 2) Rutine, hvor mindre formaliserede institutionaliserede
normer for måden at handle på i forhold til bestemte typer af opgaver udgør den enkelte
aktørs oplevelse af, hvordan der skal/bør handles i en konkret situation. 3) En tredje
type af rutine hænger sammen med den erfarne sygeplejerskes frihed til ”forskellighed”.
Denne type er funderet i den enkelte sygeplejerskes oplevelse af personlig frihed og ret
til at handle, som hun synes er rigtigt. Denne type af ”rutine” vil senere blive
problematiseret.
Sengeafsnittets “politikker”, ”principper” og ”procedurer” udgør andre begrebskonstruktioner
end begrebet ”metode”, men er konstituerende for sygeplejerskers
relevansstrukturer, som motiverer dem til at handle på bestemte måder. Dette kan
særligt tydeligt iagttages hos nyansatte, som endnu ikke har internaliseret denne viden.
Teknologianvendelse som institutionaliseret rutine. Sygeplejen i det intensive sengeafsnit
er præget af en høj grad af medicinsk teknologisk apparatur. Denne analyse
omhandler dels apparaturet/produktet dels produktfirmaets konkrete betydning for
sygeplejerskers oplæring.
Teknologisk apparatur har betydning for sygeplejefaglige metoder på flere måder: 1)
Det forbedrer, erstatter eller letter en manuel handling for sygeplejersken, eksempelvis
anvendelse af respiratoren. Sygeplejersken får herved frigjort ressourcer til andre
opgaver. 2) Det flytter for de uerfarne fokus fra patienten til det tekniske apparatur, som
ikke fungerer, uden sygeplejersken kan manøvrere det. Betjening af det tekniske
apparatur bliver derfor en del af sygeplejerskens arbejde og stiller krav om en bestemt
håndtering for at fungere. 3) At være ”superbruger” i forhold til et bestemt apparatur i
sengeafsnittet er for nogle af sygeplejerskerne forbundet med en vis status og prestige
og sætter den tekniske del af måden at handle på, som ofte er afgørende for liv eller død,
i centrum.
Konkret betyder disse tre forhold, at der både er et teknisk og et symbolsk aspekt
forbundet med sygeplejerskers relevansstrukturer som motiv for deres handlemåde, når
teknisk apparatur indgår. Det tekniske aspekt henviser til, at den tekniske forståelse og
håndtering bliver en nødvendig påtrængende faktor. Elsebeth, der har været i
sengeafsnittet i 10 måneder, siger (citat gengivet efter feltnoter):
”Som ny må man lære ”teknikkens sprog” at kende. Jeg har meget respekt for
teknikken. Jeg skal have berøring med teknikken. Jeg skal ind på stuen, og folk
skal pege på det. Jeg skal have det i hænderne. Man kommer til at bruge meget
energi på maskiner, der ikke fungerer...... Det er lidt sejt, jeg ved ikke, hvilket ord
jeg skal bruge, måske nærmere berusende at kunne teknikken. Når vi har sat det
hele i gang. Nu gør vi alt, hvad der er teknisk muligt. Går det godt? Yes. Patienten

er stabiliseret. Men hvem bestemmer, hvad vej det skal gå? Gud eller hvad - det
ved vi ikke”.
Proceduren eller manualen foreskriver til dels den ”sygeplejefaglige metode”. At
apparaturet forudsætter en bestemt håndtering indikerer, at produktet er determinerende
for en del af den konkrete måde at udføre en sygeplejefaglig opgave på. Det symbolske
aspekt henviser til, at sygeplejersken opnår en vis status ved at kunne håndtere teknikken,
som kan være afgørende for liv eller død i dette intensive sengeafsnit. Den korrekte
teknologiske håndtering medfører status, hvis betydning overføres til de uerfarne, som
lærer at se op til de sygeplejersker, der har teknisk snilde og derved er bedre rustede til
at kontrollere liv og død.
På grund af den direkte indflydelse, som korrekt håndtering af apparatur har, får
produktfirmaer en central rolle i forhold til sygeplejerskers handlemåder på to måder: 1)
Produktfirmaer har konsulenter, der er ansvarlige for at oplære ”superbrugere” i at
anvende det tekniske apparatur. 2) Anvendelse af manualer og vejledninger fra
produktfirmaer indgår i sygeplejerskernes arbejdshverdag og får derved direkte
betydning for uerfarne sygeplejersker, når de skal udføre konkrete opgaver hos
patienten. Iagttagelsen af dette er tydeligst, når produktet er nyt, sygeplejerskerne er
uerfarne, eller når apparaturet ”driller”.
Begreberne ”manual” og ”procedurer” anvendes sædvanligvis i det foreskrivende
materiale.
Produktfirmaer har i en stigende grad indflydelse, fordi en øget teknologisering på det
intensive afsnit nødvendigvis skaber øget afhængighed af produktfirmaer.
På vagtstuen ser jeg en kopi af et kursus: ”Kursus for intensiv sygeplejersker”. Det
afholdes over to dage. Arrangørerne er GlaxoSmithKlinePharma A/S i samarbejde med
FS3 178 . Af undervisningsprogrammet fremgår det, at det især er farmakologiske
problemstillinger, der er centrale 179 . Sammenholdt med afdelingssygeplejerskens
udtalelse om, at kursusbudgettet er meget lille, og at sygeplejersker af afdelingsledelsen
og afdelingssygeplejersken bliver opfordret til at søge finansiering hos fonde og
medicinalfirmaer, kan det formodes, at produktfirmaer i tiltagende grad vil få betydning
for sygeplejerskers mulighedsbetingelser for at tilegne sig ny viden som baggrund for
deres måder at handle på.
Idet produktfirmaernes primære interesse formodes hovedsageligt at dreje sig om at
skabe profit, bliver sygeplejerskerne på denne måde upåagtet en del af et marked.
178 FS3 er en faglig sammenslutning af intensivsygeplejersker under DSR.
179 Afdelingssygeplejersken oplyser, at hun har brugt mellem 9 og 10 tusinde kroner til kurser i 1004.
Afdelingsledelsen opfordrer til, at sygeplejerskerne ansøger medicinal- og produktfirmaer om midler til
projekter.

Analysen af de fysiske og / eller symbolske objekter peger i forskellige retninger
vedrørende objektiverede betydningsstrukturer. Karakteristisk er det imidlertid, at
nyansatte sygeplejerskers socialiseringsproces ind i et fælles videnslager er stærk.
Processen er både foranlediget af institutionaliserede formelle tiltag som faste
procedurer for modtagelse af ny sygeplejersker, af den uerfarnes subjektive oplevelse af
usikkerhed i forhold til måden at handle på samt den uerfarnes mulighed for at
identificere sig med sine læremestre. Den uerfarne bliver indført i handlemåder, der især
kan relateres til de idealtypiske medicinsk orienterede og teknologiske handlemåder. At
teknologien har stor betydning er en udbredt opfattelse hos sygeplejerskerne og de
erkender og oplever, at der er en risiko for og en tendens til, at den bliver dominerende.
Derfor er de opmærksomme på at fastholde hinanden i betydningen af medmenneskelige
værdier.
Den symbolske betydning, der er forbundet med teknologi, er ikke blot knyttet til den
konkrete case, men er et tiltagende mantra i den moderne verden, hvor døden fortrænges
i en forherligelse af den teknologiske udvikling (Giddens 1994;1996; Martinsen 1993;
2000; Hvid 2001). Den teknologiske dominans sætter sig endvidere igennem ved
produktfirmaers tiltagende indflydelse på sygeplejerskerne, som upåagtet bliver hvirvlet
ind i et marked.
18.1.1.2 Værdier
Værdier i forhold til arbejdssituation: Sygeplejerskerne anser det for værdifuldt, at de
har et stort spillerum.
Det betyder meget for sygeplejerskerne, at de oplever at have høj grad af autonomi. Den
faglige forpligtelse i forhold til patientens liv og den stærke socialisering ind i
sengeafsnittet skaber et krav om en faglig handlemåde, hvor det forhåndenværende
formål er patientens overlevelse. Men samtidig er der ledelsesmæssigt en respekt for
sygeplejerskernes unikke biografiske baggrund i forhold til deres særlige interesser og
kvalifikationer. Det er med til at skabe accept af ”forskellige” handlemåder hos sygeplejerskerne.
Lise, der været i sengeafsnittet i tre år, siger (citat gengivet fra feltnoter):
”Oplæringen bliver afgørende for måden, man handler på. Og sygeplejerskerne,
der oplærer, er meget forskellige. De prioriterer meget forskelligt. Nogle tåler
ikke rod, for nogen er det meget vigtigt at fylde op, for andre at tale med
patienten/pårørende. For nogen er det vigtigt, at medicinpumperne gøres klar til
næste vagt, hvis der er medicin svarende til under en time tilbage i pumpen.”
En anden erfaren sygeplejerske, Dorte, udtrykker, at der er et meget stort ”spillerum” i
forhold til at tage initiativer til ændringer eller det modsatte, nemlig ikke at tage initiativ
til at følge med i udviklingen og ændre sin praksis.
Endelig er der et konkret eksempel vedrørende autonomi i handlemåden, selv om der
eksisterer procedurer. Jeg følger Bente ind til patienten på stue 2, hvor jeg er med til ”et

almindeligt sengebad”. Bente suger patienten. Jeg spørger om der er forskel på måden,
sygeplejersker suger på, selv om der er en fast procedure. Bente svarer:
”Det er der. For eksempel må trykket, når man suger, ikke overstige en vis
grænse, og det er der nogen, der ikke respekterer. Så bør man også tage to sæt
handsker på af hygiejniske grunde, sådan at man kan bruge det første sæt til at
krænge om suget og stadig stå tilbage med et sæt handsker på. Det er der mange,
der ikke gør.”
Afdelingssygeplejerske Katrine formulerer sig således om sygeplejerskernes forskellighed
på et tidspunkt, hvor jeg netop har fortalt, at ”metode” ifølge en synonym-ordbog
kan forstås som ”melodi”. Hun siger, at der er flere sygeplejersker, der gerne vil have
hende til at være ”forsanger” og ”bestemme”, hvordan noget skal udføres. Men det vil
hun ikke. Sygeplejerskerne må selv tage ansvar. I dette afspejles en forventning til sygeplejerskerne
om at forvalte deres faglige rolle på en ansvarlig måde. Denne forventning
berører sygeplejerskerne således, at de oplever friheden til at handle på den måde, som
DE synes – dog indenfor en faglig forsvarlig ramme, herunder forpligtelsen overfor de
virkeligt syge patienter. Den enkelte oplever, at hendes måde at handle på er unik og
knyttet til hende. Men reelt er den funderet i objektiveringer for forsvarlig faglig
udfoldelse. Denne faglige forpligtelse leder til det næste værdimæssige aspekt.
Sygeplejerskerne anser det for værdifuldt, at der er flydende faggrænser. Hensynet til
patienten får sygeplejersken til at arbejde fleksibelt og praktisk orienteret.
De flydende faggrænser omfatter det gråzoneområde, der er mellem lægens og sygeplejerskens
arbejdsområde. Det har en direkte betydning for typen af opgaver, som
sygeplejersken beskæftiger sig med. Sygeplejerskens arbejdsfelt er meget teknisk, på
grund af alt det tekniske udstyr, der er forbundet med at pleje ”virkelig syge patienter”.
Men de flydende faggrænser er med til at udvide sygeplejerskens arbejdsopgaver i
retning af lægens domæne, idet hun overtager nogle af hans enkeltstående
arbejdsopgaver. Dette kan have en symbolsk betydning, fordi lægens domæne af nogle
sygeplejersker tillægges høj status og prestige. Men der er umiddelbart også en mere
pragmatisk begrundelse, hvor det er hensynet til patienten, der udtrykkes: Dorte, som
har stor erfaring fra dette og andre intensive sengeafsnit, siger (citat gengivet efter
feltnoter):
”Der er ingen klare grænser mellem lægens og sygeplejerskens arbejde.
Behandling er ikke bare lægens område. Sygeplejerskens og lægens område kan
ikke adskilles. For respiratoren gælder det ganske vist, at lægen er ansvarlig for
indstilling af respiratoren, men indstilling af alarmgrænse er sygeplejerskens
ansvar. Men der er et gråzoneområde, f.eks. har sygeplejersken ikke kompetence
til at skrue op og ned for infusion af Kalium, selv om der kommer et blodprøve
svar, der indikerer dette. Og det gør de alligevel. Og det er ikke hensigtsmæssigt,
hvis patienten er klar til at aftrappe respiratoren, at sygeplejersken måske så skal
vente i lang tid på lægen”.

Et andet eksempel drejer sig om en ny procedure på opvågningsstuen, hvor lægen
sædvanligvis skal tilse patienten inden udskrivning. Den ny procedure vil skabe større
”handlefrihed” og ”selvstændighed” for sygeplejersken. Hvor patienter, der havde
været intuberet eller haft larynxmaske tidligere skulle blive i sengeafsnittet i 2 timer, er
det nu op til sygeplejersken at skønne, at patienten er klar til ”udskrivning” fra
opvågningen. Sygeplejersken ringer blot til lægen på Operationsgangen og ”får lov at
udskrive”. Tidligere skulle lægen tilse patienten. Med den nye procedure vil det
fremover være sygeplejersken, der gøres praktisk ansvarlig for dette.
Der ligger i betydningen af disse arbejdsgange institutionaliserede normer, som omfatter
en praktisk orientering om at få behandlings- og plejeforløbet omkring en patient til at
fungere, således at det er mest hensigtsmæssigt for patienten, og at sygeplejerskens
ressourcer bliver udnyttet bedst muligt. Der ligger et implicit formål om, at det skal
være praktisk. Derfor udvikles sygeplejerskernes naturlige indstilling i retning, hvor de
påtager sig de opgaver, som travle læger ikke nødvendigvis behøver at gøre. De tilegner
sig de måder at handle på, der er en betingelse for at kunne dette på forsvarlig vis. Af
interview med oversygeplejerske Else fremgår det, at dette kan lade sig gøre, fordi det
organisatorisk er en mindre enhed, der ikke har så mange lægeressourcer. Endvidere
påpeges, at det er fordi, der er et ”teamwork”, hvor det drejer sig om, at få patientforløbet
til at glide mest hensigtsmæssigt.
Derudover er der symbolske betydninger forbundet med de flydende arbejdsgange. Den
væsentligste betydning er, at der ifølge nogle sygeplejersker er prestige forbundet med
de teknisk naturvidenskabelige opgaver og muligheden for at boltre sig fagligt indenfor
en udvidet legitim ramme. Sygeplejerskers oplevelse af prestige peger i denne sammenhæng
i retning af den idealtypiske sygeplejefaglige metode, der er knyttet til medicinen
og en behandlingsorienteret mål middel rationalitet.
Men termerne ”handlefrihed” og ”selvstændighed” kan også indikere en symbolsk
betydning for udviklingen af sygeplejen som selvstændig profession med mindre
afhængighed af lægerne.
Værdier i forhold til sygeplejerskens samspil med patienten. Kommunikation og
indlevelse/ sansning er betydningsfulde aspekter for sygeplejerskerne.
Sygeplejerskens relationelle forhold til patienten (og dennes pårørende) fremgår både
ifølge interviewdata og feltnoter som betydningsfulde, når der ikke er tale om en akut
situation, hvor patientens liv trues. I de situationer gør kun den instrumentelle del af
sygeplejerskens måde at handle på sig gældende. Under mere stabile forhold er
sygeplejersken - selv i de situationer, hvor patienten er sederet – sædvanligvis
opmærksom på patientens såvel som pårørendes oplevelser. Jeg kan ikke i denne
situation udelukke, at det har haft en betydning for sygeplejerskernes handlemåde, at de
var under observation. Endvidere var der forskel på sygeplejerskerne. Der var

sygeplejersker, der var ”til indlevelse” og der var sygeplejersker, der var til ”orden og
renlighed”. Typerne udelukker ikke nødvendigvis hinanden, men sygeplejerskerne ser
sig selv i en af grupperingerne. Kategorierne er verificeret af mindst 9 sygeplejersker (se
bilag 5). Med disse forbehold i forhold til observationsdatas validitet, var det
påfaldende, at sygeplejerskerne havde stor opmærksomhed rettet mod patientens
oplevelse og at denne opmærksomhed fik betydning for hendes konkrete handlinger.
Opmærksomheden udgør herved en direkte konstitutiv faktor. Men det er en
opmærksomhed, sygeplejerskernes på alle niveauer hjælper hinanden til at fastholde.
Eksempelvis henviser flere sygeplejersker til en temadag med Anne Meinicke, forfatter
til bogen To kaffe og en staveplade. Anne Meinicke havde levende fortalt om de
oplevelser, hun som indlagt i et intensivt sengeafsnit havde haft i forbindelse med et
trafikuheld. Indlægget havde gjort stort indtryk på sygeplejerskerne i forhold til den
oplevelse, man som patient har, når man hører alt, men intet kan ytre.
Kommunikation, indlevelse og sansning analyseres i en sammenhæng, fordi de i den
konkrete oplevede virkelighed flettes ind i hinanden. Mit umiddelbare indtryk af
relationen 180 mellem patienten og sygeplejersken på baggrund af observationsdata var,
at der som oftest ikke kunne finde en ansigt til ansigt relation sted, på grund af
patientens tilstand. Til trods for dette indgår sygeplejersken i en relation med patienten,
hvor hun er opmærksom på de mindste signaler, og i de situationer, hvor patienten
verbalt eller nonverbalt er i stand til at respondere, sker dette. Sædvanligvis orienterer
sygeplejersken patienten, når hun skal til at udføre en handling. Verbalt fortæller hun,
hvad hun gør, og ofte taler hun til patienten undervejs. Men derudover benytter hun sine
hænder, stemmeføring og kropslige bevægelser på en måde, der udtrykker ro og
forståelse. Den generelle holdning, der er i sengeafsnittet om at forstyrre eller belaste
patienten så lidt som muligt, gør sig gældende i deres planlægning af handlinger såvel
som under den konkrete handling. Datagrundlaget rummer mange eksempler på dette.
Nogle eksempler, som karakteriserer denne typiske indstilling: Under et sengebad er
sygeplejerske Bente meget opmærksom på ofte at tale til patienten. Hun fortæller, hvad
180 Om en ansigt- til ansigt relation skriver Schütz, at det forudsætter ”at de, som deltager i det, har tid
og rum til fælles, så længe forholdet varer. Et fællesskab i rum betyder på den ene side, at hver partner
direkte kan iagttage den Andens krop, hans ansigtsudtryk, hans gestus osv. Som tegn på hans tanker. Den
Andens udtryksfelt ligger fuldstændig åbent for mulige fortolkninger, og aktøren kan umiddelbart og
direkte kontrollere, hvilken virkning hans egne sociale handlinger har, ud fra sin medspillers reaktion.
Samtidig indebærer et fællesskab i rum, at en bestemt del af omverdenen er lige tilgængelig for alle
parter i ansigt til ansigt –forholdet. De samme ting ligger indenfor rækkevidde, synsvidde, hørevidde og
så videre. Inden for denne fælles horisont findes der genstande af fælles interesse og fælles relevans, ting,
man aktuelt eller potentielt kan arbejde med eller bearbejde. Et fællesskab i tid refererer ikke så meget til
omfanget af den ydre (objektive) tid, parterne deler, som til den omstændighed, at de hver især tager del i
den Andens fremadskridende indre liv. I ansigt til ansigt- forholdet kan jeg opfatte den Andens tanker i en
levende nutid, i takt med, at de udvikles og bygges op, og det samme kan han med min tankestrøm; og vi
er begge bevidste om og tager højde for denne mulighed. Den Anden er for mig, og jeg er for den Anden,
ikke en abstraktion, ikke blot et eksempel på typisk adfærd, men, netop fordi vi deler en fælles levende
nutid, denne unikke, individuelle personlighed i denne unikke bestemte situation” (Schütz 2005:205-206).

hun gør og er indfølende i patientens reaktioner, f.eks. når patienten rynker panden, som
reaktion på, at der sker noget ubehageligt. Patienten ligger ellers ”sovende” (får
sovemedicin, som gør, at hun forholder sig roligt og ikke piller tuben op). Da
sygeplejerskerne Else og Lis kommer for at give patienten medicin, standser Bente
vaskeforløbet, så patienten ikke oplever, at der sker alt for meget med hende på samme
tid. Bente siger, at sådan ville hun selv gerne have det, hvis det var hende, der lå der.
Endnu et eksempel: Sygeplejerske Tine, der ellers går rundt på stuen, reagerer pludselig
lynhurtigt, da patienten pludselig trækker vejret meget hurtigt. Hun spørger patienten,
om masken generer. Patienten reagerer ikke synligt. Alligevel flytter hun lidt på den.
Patientens vejrtrækning normaliseres. Et sidste eksempel: Birgit fortæller bl.a., at
kvindens temperatur er over 40 grader, og at hun derfor har lagt isposer i axiller og på
abdomen. Hun fortæller, at hun ikke har ”udmalket” kvinden, der for nylig har født,
men ikke er i stand til at amme sit barn, fordi der dels ikke er mere mælk, dels mener
hun, at det er et overgreb på kvinden, som virker til at føle ubehag ved handlingen.
Det ses af eksemplerne, at patientens forringede mulighed for at udtrykke sig, skærper
sygeplejerskens sensitivitet og opmærksomhed mod patientens reaktioner, således at
hun kan tage hensyn til patienten i måden at handle på. Sengeafsnittets plejeform, som
udgøres af tildelt patientpleje, hvor mindst en sygeplejerske i hver vagt er ansvarlig for
en patient, styrker sygeplejerskens mulighed for sensitivitet, hvor hun både sanser og
registrerer patientens sparsomme udtryk. Plejeformen har derved en indirekte konstitutiv
betydning for sygeplejerskens måde at handle på.
Værdien om samspillets betydning er en integreret del af institutionaliseringen af måden
at handle på, så længe patientsituationen ikke er akut faretruende, og den støttes på
nuværende tidspunkt af de organisations-strukturelle betydningsforhold. Denne værdi,
sammen med mulighedsbetingelserne herfor, peger i retning af handlemåder, der kan
relateres til den idealtypiske medmenneskelige metode.
Sammenfattende om de institutionaliserede rutiner i sengeafsnittet kan konstateres, at
følgende forhold har betydning i forhold til konstitutionen af sygeplejefaglig metode:
Socialiseringen ind i sengeafsnittet befordres af et omfattende og formelt introduktionsprogram,
hvor den uerfarne, som holdes udenfor normeringen, indføres i objektiverede
handlemåder på såvel et praktisk som et teoretisk niveau. Udførlige procedurer for
tekniske handlemåder er beskrevet og er nødvendige for den uerfarne. Mesteren, der i
praksis er forpligtet som mester, og introducerer, opfattes af den uerfarne som meget
afgørende for at lære de rigtige handlemåder at kende. Mester kan herved forstås som
”den generaliserede anden” 181 . Igennem mesters handlinger tydeliggøres de
181 For at et individ kan blive subjekt for sine handlinger, må det først blive et objekt for sig selv, altså
”tage andre individers holdninger mod sig selv i betragtning i løbet af den fælles adfærd” (Mead 1934)”.

forventninger, der stilles til den uerfarne. Forventningerne forstærker forpligtelsen hos
den uerfarne, som gradvist bliver en integreret del af sengeafsnittets samlede og
samlende in-gruppe af sygeplejersker. Eksisterende objektiverede handlemåder internaliseres
herved i den nyansatte og gøres aktivt til en del af hendes kognitive og normative
relevansstrukturer. Herved vedligeholdes den eksisterende institutionelle orden. Den
eksisterende institutionelle orden skaber med dette fundament et grundlag for
sygeplejerskers oplevelse af handlefrihed, der øger sygeplejerskernes lyst og vilje til at
påtage sig opgaver, der traditionelt er forbundet med lægens fagområde. Oplevelsen af
handlefrihed styrker villighed til at handle, så det især gavner patienter, men også læger
og system. Denne oplevelse styrkes ved afdelingssygeplejerskens positive forventninger
til den enkelte sygeplejerske. Den enkelte sygeplejerske har derved oplevelsen af
autonomi, hvor hun selv bestemmer midler og mål for sit arbejde 182 .
Sygeplejerskerne oplever sengeafsnittets højteknologiske karakter som en helt nødvendig
konsekvens af, at indlagte patienter ofte er truet på livet. Teknologien har et teknisk
og et symbolsk aspekt. Det tekniske aspekt determinerer sygeplejersken til at handle på
en bestemt måde. Men for at det samtidig skal gavne patienten, må sygeplejersken i den
sammenhæng samtidig bruge sine naturvidenskabelige relevansstrukturer. Eksempelvis
skal hun kende referenceværdier og kunne aflæse måleinstrumenter for at handle teknisk
adækvat. Det symbolske aspekt kan relateres til den status, der er forbundet med at
kunne håndtere kompleks teknologi. Begge aspekter øger risikoen for, at teknologien
bliver for dominerende i forhold til institutionaliserede værdier, der værner om at
imødekomme patientens verbale og nonverbale udtryk og hans oplevede behov.
Produktfirmaer har en tiltagende indflydelse i sygeplejerskers hverdagsliv og involverer
sygeplejersker upåagtet i markedsforhold.
Grundlaget for et bredt spekter af handlemåder er integreret i sengeafsnittets
institutionaliserede rutiner. Handlemåder, der kan relateres til idealtypiske medicinske
og teknologiske, er en nødvendighed for patientens overlevelse. Sygeplejerskens motiv
for handling er i disse situationer styret af for- at motiv med tydelig indbygget
målrationalitet. Men patientens forringede mulighed for at indgå i en ansigt til ansigt
relation sammen med en opmærksomhed, også fra ledelsen, rettet mod risikoen for at
En rolleovertagelse indebærer en grundlæggende evne til mentalt at projicere, hvordan andre vil reagere
på ens adfærd (Mortensen 1996:127). Individer, der befinder sig i en to personers interaktion, kan tage
den specifikke andens rolle. I forhold til større grupper må man forestille sig gruppens generelle reaktion.
Det at forestille sig reaktionerne i en gruppe, et fællesskab eller et samfund kalder Mead at overtage ”den
generaliserede andens rolle” (Mead 1934).
182 Den socialisering, som nyansatte sygeplejersker i sengeafsnittet gennemgår, kan i nogen udstrækning
relateres til Lave og Wengers læringsteori, som postulerer, at al læring er situeret i specifikke sociale
situationer (Lave&Wenger2003:9). I en situeret læring sker læring gennem deltagelse i social praksis.
Herved defineres læring relationelt som personers forandrede deltagelse i en forandrende social praksis.
Teorien rummer en opfattelse af læring situeret i praksisfællesskaber og af læring som del af de lærendes
identitetsudvikling. Et centralt begreb er de lærendes ”legitime perifere deltagelse” i praksisfællesskaber.
Læring forstås her som en dynamisk bevægelse fra perifer til fuld deltagelse i et praksisfællesskab
(ibid:129-145)

teknologien bliver for dominerende, styrker handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske
medmenneskelige sygeplejefaglige metoder. Sygeplejerskens motiv for handling
i denne sammenhæng må også forstås som et for-at motiv, fordi hun målrationelt
forsøger at få forståelse for det, patienten udtrykker. Men der er samtidig indbygget en
værdirationalitet (Weber 1993:60), fordi det tilsyneladende er en tilstræbt institutionaliseret
værdi at imødekomme patientens oplevelse her og nu og tage hensyn til denne
forståelse i måden, hun handler på. Endelig befordrer sygeplejerskers oplevelse af
autonomi deres villighed til at tilgodese systemkrav, hvorved også handlemåder, der kan
relateres til de systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede befordres.
18.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Formel struktur – betydningen
af arbejdsdeling og en strategisk bevægelse fra decentralisering til centralisme
Lægerne undervisende og ansvarsuddelegerende
Det intensive sengeafsnit er en del af den ny organisation, som rummer anæstesisektoren.
Med den ny sektororganisering er lægen gjort til den øverst ansvarlige under
sygehusledelsen. Herved fastholdes en traditionel arbejdsdeling mellem læger og sygeplejersker
til trods for ”gråzoneområdet” (Dorte). To typer af situationer karakteriserer
i særlig grad arbejdsdelingen: 1) Stuegangssituationer og 2) Formelle undervisningssituationer.
Ad 1) Af feltnoterne fremgår, at sygeplejerskerne ofte til stuegangssituationer inddrages
i lægens tankegang. Der er forskel på stuegangs situationerne afhængig af hvilke læger,
der udfører stuegangen og hvor erfarne sygeplejerskerne er. Et typisk eksempel, når
sygeplejersken er forholdsvis uerfaren og lægen har et ledelsesmæssigt ansvar for
sengeafsnittet: Hanna går stuegang. Hun sidder sammen med overlægen i den vagtstue,
der forbinder to patientstuer. Hanna siger ikke meget, men svarer, når lægen spørger.
Lægen gennemgår minutiøst patientsituationen, mens han sidder med patientens journal.
Han gør det først på en fortællende måde med fakta, hans erfaring og ikke mindst
arbejdshypoteser om patientens fysiologiske reaktioner. Herefter følger en meget
systematisk gennemgang. Først af svar fra undersøgelser, så i forhold til patientens
centralnervesystem, respirationen, cirkulationen, abdomen, ekstremiteter og endelig
patientens pårørende. Hanna skriver korte noter på et stykke papir. Eksempelvis under
abdomen nævnes, at hvis ventrikelaspiratet, som måles hver time, er mere end 30 ml,
gives kun de 30 ml. tilbage. Ellers er overlægen meget vejledende og forklarende. Han
siger eksempelvis:
”Jeg synes, I skal vente til i aften..........”, ”jeg vil foreslå...........”, ”Du kan
give.......”, ”I den periode du giver, kan du også give.......”.
Da jeg senere konfronterer lægen med disse observationer, bekræfter han, at han betragter
sig selv som ”konsulent”. Hans begrundelse i forhold til at uddelegere et behandlingsansvar
til sygeplejerskerne er, at de følger patienten hele tiden og derfor meget

edre kan vurdere i den konkrete situation. Hvad der skal gives af medicin, hvor tit
blodprøver skal tages o.s.v. Han angiver en ”kurs”, og så kan sygeplejerskerne ud fra
deres vurderinger handle i denne retning.
Der er fem betydningsfulde forhold i beskrivelsen, som kan indgå som komponenter i
en konstitution af sygeplejerskers handlemåder i forlængelse af denne type af
stuegangssituation: a) en lægefaglig viden, indeholdende lægefaglige relevanskriterier
b) overdrages i et c) ansvarsfuldt og forpligtende forhold til Hanna, som bliver
involveret, fordi d) hendes faglighed respekteres, og hun bliver mødt med anerkendelse
og positive forventninger. Endelig e) respekteres sygeplejens intense og tidsmæssigt
konstante varighed over døgnet som betydningsfyldt. Der ligger en stærk forpligtelse i
dette i retning af en medicinsk måde at tænke og arbejde på indenfor rammen af det
overordnede fælles formål om at gøre det bedste for patienten. Dette får betydning for
sygeplejerskernes måde at handle på samtidig med, at den traditionelle arbejdsdeling og
sygeplejerskernes position, som underordnet lægen, som regulativ struktur fastholdes.
Sygeplejerske Lise siger, at sygeplejerskerne lærer meget af lægerne, og at den viden
gør, at man bedre kan nikke genkendende til det, man oplever, og man kommer til at
kunne se flere sammenhænge. Hun viser herved, at hun er i stand til at integrere en
naturvidenskabelig viden i sin forståelse, hvorved denne type af institutionaliserede
kognitive (og normative) strukturer styrkes.
Ad 2) Lægen indgår i formelle undervisningssituationer. Specialestuderende Tina er på
2. år af specialeuddannelsen. Hun fortæller, under en uformel samtale i sengeafsnittets
personalerum, at ca. 80-85 % af deres teoretiske uddannelse bliver givet af læger, der
underviser på et meget komprimeret og detaljeret naturvidenskabeligt niveau. Nogle
læger siger direkte, ifølge Tina, at sygeplejerskerne på sigt kommer til at overtage nogle
af lægernes opgaver.
Der er forskel på ad 1) og ad 2) som to typer af betydningsfulde situationer. Overordnet
for dem begge er, at den viden, der formidles, er karakteriseret ved at have naturvidenskabelige
relevansstrukturer indbygget og de derfor fremmer handlemåder, der kan
relateres til den idealtypiske medicinske sygeplejefaglige metode. Men den hverdagsagtige
situation i sengeafsnittet i en ansigt til ansigt relation mellem lægen og sygeplejersken,
hvor undervisningen kobles til en konkret patientsituation, som sygeplejersken
er ansvarlig for; den positivt forventende attitude fra overlægens side, som dels
omfatter en anerkendende holdning, dels positive forventninger, skaber en stærkere forpligtelse
til at opfylde de stillede forventninger. Den institutionelle orden i sengeafsnittet,
hvor lægefaglige relevansstrukturer gøres betydningsfulde for sygeplejerskerne,
og som inderbærer et traditionelt over/under forhold mellem lægen og sygeplejersken
med lægen som den ansvarsdelegerende, styrkes. De lægefaglige relevanskriterier, som
på baggrund af den formelle struktur indgår som betydningsfulde kognitive, normative
og regulative strukturer, fremmer handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske

medicinske sygeplejefaglige metoder. Men dette sker sandsynligvis, fordi de befordres
af indirekte faktorer, som indeholder anerkendelse og respekt for sygeplejerskerne.
Fra decentralisering til centralisme?
1) Den formelle struktur har med den nuværende afdelingsledelse været præget af
decentralisering, hvor beslutningsprocesser uddelegeres, og hvor arbejdskoordineringen
sker ved gensidig tilpasning. 2) Der er imidlertid en begyndende tendens til, at
centralistiske effektiviserings- og produktivitetsplaner vil medføre mere standardisering
og regelstyring (formalisme) og 3) at formelle samarbejdsrelationer mellem sygeplejersker
på tværs af sektioner forringes.
Ad 1) Decentralisering er et udtryk for den proces, det er at delegere opgaver og
beslutningskompetence til lavere niveauer i en organisation (Bakka & Fivelsdal
1992:49). For afdelingsledelsen er det vigtigt, at der bliver skabt et rum for, at
afsnitsledelsen kan virke. Oversygeplejerske Else siger under det formelle interview:
”Det at virke gennem andre, det er vigtigt. Det er vigtigt at få skabt nogle gode
ledelsesplatforme. Det er her, vi har dialogen og alle snakkene”.
Denne ledelsesstrategi, der omfatter decentralisering, hvor der nedadtil i det hierarkiske
system bliver skabt rum for afdelingssygeplejerskens ledelsesmæssige beføjelser, er
tilsyneladende den samme ledelsesmæssige strategi, som sygeplejerskerne bliver mødt
med af afdelingssygeplejersken. Dette sker under forudsætning af, at de er socialiseret
ind i kulturen og gebærder sig metodisk indenfor de gældende institutionaliserede
rammer. Dialogen og en fælles snak skaber relevansstrukturer, der inddrager sygeplejerskerne
som aktører i forhold til at få hverdagen til at fungere hensigtsmæssigt vedrørende
hensynet til patienten og en fornuftig ressourceanvendelse. Dette sker udfra en
relevansstruktur, der udtrykker, at der er noget, ”vi” kan gøre mere hensigtsmæssigt.
Sygeplejerskerne bliver inddraget som aktører på en aktiv måde i forhold til at tænke i
praktiske og hensigtsmæssige forhold med et primært fokus på patienten og sengeafsnittets/systemets
funktion. På denne måde bliver det derfor også naturligt, når der er
mangel på læger, at påtage sig nogle af lægens opgaver. Denne del af den formelle
struktur har stor betydning for sygeplejerskernes vedvarende socialisering og ”vi”
ansvarsfølelse og i sidste ende for en bevægelse eller en udvidelse af deres arbejdsopgaver.
Ad 2) De politiske strategier opleves tilsyneladende stærkest af oversygeplejerske Else,
som i sin position som del i afdelingsledelsen, er den, der er tættest på toppen (sektorledelsen).
Else siger under det formelle interview, at der tales meget om besparelser og
budgetter samtidig med, at produktiviteten skal stige lidt. Flere begreber bliver i denne
sammenhæng nævnt. Bl.a. nævnes ”akkreditering” og ”accelereret patientforløb”. Om
akkrediteringen siger Else:

”Akkreditering, det er sådan noget, man tænker, åh, det ligger derude i
horisonten. Og lad det bare blive der ude lidt endnu. Ikke også? Fordi, når man
sådan er til møder og hører om, hvad der er sket nationalt om akkreditering, og
hvor meget det har fyldt. Så tænker jeg nogen gange: Åha, altså, USA Amerika er
over os. Fordi det er meget instrumentelle, rationelle ting, vi skal måles og vejes
på. Og jeg tror ikke, vi kan sige eller gøre noget for, at det ikke kommer. Det kommer
over os. Og det må vi så leve med. Men det er vigtigt, at vi så samtidig har
fokus og øje på de ting, som vi ikke via akkreditering kan vise, at det her, det er vi
bare smadder gode til. Og jeg tænker meget på de patient tilfredsheds undersøgelser.
Det er egentlig selvmodsigende i forhold til de ting, der foregår og det,
man kan sige, alle sektorer egentlig bryster sig af i tiden. Fordi patient tilfredshedsundersøgelserne,
de går ikke på, om vi er dygtige, om vi er professionelle. Om
vi kan vores kram. Altså om vi kan give sprøjten rigtigt. Om vi kan operere rigtigt.
Altså alle de instrumentelle ting. Men om vi er ordentlige ved patienterne. At vi
har en ordentlig adfærd og omgang med vores patienter. Og at de føler sig velkomne
i huset, når de er hos os. Det er egentlig de ting, som patient tilfredshedsundersøgelserne
viser. Og akkreditering er, for mig at se, noget andet man
bliver målt og vejet på. Det er: Kan du nu den procedure der? Hvor tit efterlever I
den vejledning der? Og hvordan udfylder I .... Ja, man kunne også godt snakke
VIPS, Ikke? Altså hvad er VIPS? Hvad er det, vi kan dokumentere via den der
sygeplejemodel?”.
Akkreditering indebærer, at handlinger vurderes i forhold til standarder. For første gang
i denne analyse af sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer, viser der sig noget,
som muligvis på sigt kan udfordre den eksisterende institutionelle orden.
Om ”accelereret patientforløb” siger Else:
” ...til dels tror jeg, at det er patienterne til gavn, fordi man får kigget på sine
arbejdsgange, og hvor man helt klart kan gøre noget inden for vores system nogle
gange for at gøre det meget mere gnidningsløst for patienterne. Og der kan man
sige, at der kan vi også rationalisere så og måske bruge nogle færre ressourcer”.
Men Else er alligevel også bekymret for dette tiltag. Hun siger:
” Men jeg er lidt bekymret for, det også bliver lidt for moderne. At man snakker
meget pjece- og papirinformationer i forhold til det at skulle opereres. Altså man
kategoriserer nogle gange patienterne i det, der hedder en ase(?) 1, 2, 3 og 4. Og
hvis du er en etter, så behøver man ikke se dig. Så der er nogle mekanismer og
nogle tankegange inde i det der, som jeg ikke altid tror er til gavn for patienterne.
Og det gør man for at spare og rationalisere nogle patientforløb. Og jeg tror, at
der er nogle gevinster ved det, men der kan også være nogle farer ved det. Man
kan også overse nogle ting. Og al den der information.......Altså alle de der informationer,
vi nogen gange bombarderer patienterne med. Jeg kan huske, da hjertepatienterne
i sin tid blev indlagt og skulle igennem en hjerteoperation. Da blev de
indlagt to dage før. Nu kommer de faktisk bare ind dagen før......Altså alt det, de
skal, ja, men det er bare helt vildt, det vi udsætter patienterne for nogle gange.
Og det tror jeg simpelt hen er fordi, man vil spare. Og man kan også gøre det
bedre og mere gnidningsløst for patienterne. Men der er altså også nogle farer
ved det. Altså hvad er det, vi gør ved folk, og hvad er det for et netværk, der så er
der hjemme til at samle op på tingene. Så der synes jeg også, der sker rigtig
meget”.

Det sæt af relevansstrukturer, som drejer sig om økonomi og besparelser, er fremmed i
forhold de relevansstrukturer, der indtil videre har været fremherskende i analysen af
den institutionelle orden i sengeafsnittet. Ved at rendyrke de centralistiske og formalistiske
træk, der er forbundet med rationalisering og økonomisering af arbejdsgange
styrkes den idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metode. Herved udsætter jeg ganske vist begrebet om ”accelererede
patientforløb” for en grov analytisk forenkling.
Oversygeplejersken indgår som en del af den tostrengede afdelingsledelse, hierarkisk
underlagt sin sektionsledelse samt politikere og embedsmænd. Else er positiv overfor
ændrede arbejdsgange, når blot det ikke bliver uhensigtsmæssigt for patienten. De
fremførte fremtidsstrategier dokumenterer begreber, som signalerer en bevægelse fra
decentralisering til centralisering med udførlige formelle krav til sygeplejerskens måde
at handle på.
Ad 3) Sektionsopdelingen i anæstesisektoren har betydet, at en læge er sektorchef og en
sygeplejerske er sektorsouschef, men ikke øverst ansvarlig for sygeplejen. Den øverst
ansvarlige for sygeplejen er oversygeplejersken i afdelingsledelsen 183 , og oversygeplejersken
har ikke længere en chefsygeplejerske over sig.
Ifølge afdelingssygeplejerske Katrine og sygeplejerske Dorte har den ændrede organisationsstruktur
til en sektionsopdeling betydet, at samarbejdet mellem sygeplejerskerne på
tværs af de intensive sengeafsnit er blevet forringet, hvorved erfaringsudveksling og
faglig udvikling på tværs af sengeafsnittene kun eksisterer i begrænset omfang 184 .
Tidligere var der etableret temadage for sygeplejersker på tværs, men det er blevet
sparet væk af sektorledelsen. I dag er det vigtigt for de enkelte sengeafsnit, at de har
patienter nok, hvilket ifølge afdelingssygeplejerske Katrine skærper oplevelsen af
”alles kamp mod alle”. Ifølge Dorte har sektionsopdelingen på regionens sygehuse
betydet, at de intensive afdelinger, der er på P Sygehus, intet samarbejde har, og at den
ny formelle organisationsstruktur har betydet, at økonomi og behandlingstiltag har gjort
det lægefaglige centralt.
Sammenfattende om de organisationsstrukturelle betydningsforhold med relevans i
forhold til konstitutionen af sygeplejefaglig metode kan konstateres: Sektionsopdelingen
fremhæves af nogle sygeplejersker i forhold til en forringet mulighed for erfaringsudveksling
på tværs af sengeafsnit og et mere lukket system, hvor hvert sengeafsnit
varetager egne interesser. Indirekte kan dette have en konstitutiv betydning for syge-
183 For oversygeplejersker i hele anæstesiområdet gælder ifølge oversygeplejerske Else, at de stort set har
de samme specialer under sig omfattende anæstesiologi, intensiv, opvågning og for enkelte også OP.
184 Der er dog, ifølge afdelingssygeplejerske Katrine, etableret et samarbejde med de klinisk
undervisnings ansvarlige sygeplejersker på de intensive afdelinger. De mødes og udveksler erfaring og
viden og forsøger, at få etableret noget på tværs.

plejerskers mulighed for fagligt at udvikle handlemåder. En traditionel arbejdsdeling
mellem læge og sygeplejerske er fremherskende og bekræftet ved den seneste ændring
af organisationsstrukturen, hvor overlægen er den øverst ansvarlige. Den konstitutive
betydning for sygeplejerskers relevansstrukturer fremgår af lægernes ledende, undervisende
og ansvarsdelegerende rolle. Herigennem inddrages sygeplejerskerne i lægernes
kognitive og normative relevansstrukturer. Dette sker især for praksissygeplejerskerne,
når lægerne underviser i uformelle situationer, som ved stuegang, hvor sygeplejerskens
tænkning bliver hvirvlet ind i lægens relevansstrukturer, når han aktivt inddrager hende
i sine naturvidenskabelige ræsonnementer. Her er lægen ”den generaliserede anden”,
som definerer, hvad der er henholdsvis væsentligt/uvæsentligt at koncentrere sig om.
Den aktive inddragelse sker, når sygeplejersken udvider sit naturvidenskabelige
forståelsesgrundlag og samtidig bliver overdraget lægefaglige ansvarsområder på en
måde, hvor hendes særlige muligheder for at observere og behandle patienten bliver
fremhævet, og hun bliver mødt med positive forventninger, anerkendelse og respekt.
Indenfor den kurs, lægen afstikker, har sygeplejersken sit handlingsrum, hvorved
hendes oplevelse af autonomi styrkes, når hun kan jonglere med forskellige videnstyper
og føler sig sikker indenfor denne ramme. Den aktive inddragelse styrker hendes
åbenhed og vilje i forhold til at påtage sig lægefaglige opgaver. Denne proces har
betydning for sygeplejerskers handlemåde, idet de herved kvalificeres indenfor de
medicinske relevansstrukturer, som kan relateres til de idealtypiske medicinsk
orienterede sygeplejefaglige metoder. Sygeplejerskens motiv for handling grundes i
positive forventninger til hende, og formålsrationelt for at imødekomme patientens
behov for hjælp til sin behandling og for at imødekomme lægens behov for aflastning.
Det drejer sig om for-at motiver, der udspringer af et fælles formål om hensyntagen til
patienten og en praktisk orientering.
Samstemmende med denne proces bliver sygeplejerskerne i forbindelse med en
decentral ledelsesstil inddraget i beslutninger vedrørende sengeafsnittets funktion, hvor
fokus er på såvel patient som system. Dette inddrager sygeplejersken som aktør og
skaber forpligtelse og følelsen af at være del af en gruppe. Også denne proces åbner for
at påtage sig lægefaglige opgaver, når det er hensigtsmæssigt for patient og system. Ud
over medicinsk orienterede handlemåder, giver denne proces også anledning til handlemåder,
der kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede. Men sygeplejerskens aktørrolle styrker samtidig hendes aktive medvirken i
en fastholdelse af værdier, hun finder betydningsfulde.
En modsatrettet proces tydeliggøres ved en centralistisk tendens, der umiddelbart og på
det ledelsesmæssige niveau opleves delvist som en trussel mod den eksisterende institutionelle
orden. Med begreber om ”accelererede patientforløb” og ”akkreditering” er et
nyt sæt af relevansstrukturer på vej.

18.1.3 Spejlingsmekanismer: spejlinger i andre er befordrende for sygeplejerskens
muligheder for at skabe sig selv
Følelse af anerkendelse og respekt styrker sygeplejerskernes faglige selvopfattelse
Der er allerede beskrevet empiriske forhold, som drejer sig om sygeplejerskens spejlinger.
Især to empiriske forhold fremgår som betydningsfulde faktorer for sygeplejerskens
oplevelse af sig selv i forhold til måden at handle sygeplejefagligt på: 1)
graden af oplevet sikkerhed i forhold til opgaveudøvelse og 2) oplevet anerkendelse fra
lægerne. Begge disse faktorer opleves af sygeplejersken på baggrund af de spejlinger,
hun gør sig i hhv. sygeplejerske kolleger og læger.
Ad 1) Som det allerede er dokumenteret i kapitlet om sygeplejefaglig metode, relateret
til sygeplejerskers praksis, skaber manglende erfaring metode-usikkerhed i forhold til
konkrete opgaver. Erfaring skaber følelsen af sikkerhed, som viser sig i sygeplejerskens
konkrete måde at handle på. Sygeplejerske Eva udtrykker det således:
”Da jeg havde været her et stykke tid, faldt der pludselig en ro over mig. Efter at
have været usikker og tænkt, hvad kommer jeg nu til at stå i. Roen betyder også, at
det er lettere at tale med pårørende”.
Følelsen af usikkerhed skaber behovet for struktur, normer, orden, rollemodeller og kolleger,
man kan spørge til råds, men også behovet for at blive bekræftet i, at det, man
gør, er accepteret. En bekræftende proces styrker selvets ”mig”, som hermed skaber sig
selv ved at tilegne sig eller internalisere generaliserede andres handlemåde. Der er en
sandsynlighed for, at sygeplejerskens forpligtelse styres af sociale forventninger, som
bliver til hendes egne forventninger, jævnfør Beckers begreb ”commitment” (Becker
1960), hvor sidegevinster, betinget af institutionaliserede normer, bliver gjort betydningsfulde
for en persons konkrete forpligtelse. Sidegevinsterne, som eksempelvis
patientens overlevelse, oplevelsen af faglig sikkerhed, accept og anerkendelse vedligeholder
den eksisterende institutionelle orden, således at de institutionelle strukturer
legitimerer og bekræfter sig selv.
Ad 2) Det er en udpræget oplevelse blandt sygeplejerskerne, at der er et meget godt
samarbejde med lægerne, som udviser ”anerkendelse” og ”respekt” for sygeplejerskernes
arbejde (for eksempel udtrykker Tine dette tydeligt under et formelt interview).
Feltnoterne skaber belæg for at tolke, at følelsen af anerkendelse og respekt styrker
sygeplejerskens selvoplevelse i forhold til faglig sikkerhed, som har betydning for
måden, hvorpå de handler. Indirekte betyder anerkendelse og respekt fra lægerne, at
sygeplejerskernes motivation til at påtage sig de ansvarsområder, som lægen overdrager,
øges. Et eksempel på denne motivation ses hos specialestuderende Kamma, som kan
lide råderummet, som hun oplever at have. Råderummet omfatter det rum, hvor hun selv
må handle på baggrund af sine observationer. For eksempel indstille medicin, væsker og
respirator. Den faglige sikkerhed indenfor den socialt accepterede ramme (udvikling af
”mig”), som anerkendes og respekteres i et samarbejde med andre, øger oplevelsen af

”handlefrihed” og ”selvstændighed” (udvikling af ”jeg”) og fuldender integrationen af
”jeg” og ”mig” i en sikker faglig identitet, som hele tiden skal vedligeholdes (Honneth
2006:105-115).
Sammenfattende om spejlingsmekanismers betydning i forhold til konstitutionen af
sygeplejefaglig metode kan konstateres: Stærkt forankrede institutionaliserede kognitive,
normative og regulative strukturer i forhold til måden at handle på, når det drejer
sig om ofte livstruede patienter, skaber som udgangspunkt et stærkt behov hos den
uerfarne i forhold til at udvikle en faglig sikkerhed og identitet. Behovet for en Anden,
som udtryk for en generaliseret adfærdsforventning med henblik på at udvikle såvel en
kognitiv bevidsthed om sig selv som om de normer, der forventes opfyldt, er
fremherskende 185 (Honneth 2006:110). I sengeafsnittet er der institutionaliserede rutiner
i forhold til at imødekomme en sådan faglig usikkerhed ved igennem formelle tiltag
som introduktionsprogrammet, mange procedurer, principper og politikker at skabe en
orden og struktur, som symbol på den generaliserede anden. Dette imødekommer den
endnu ikke socialiseredes faglige usikkerhed i forhold til at gebærde sig. Der bliver
taget hånd om det ny medlems helt forståelige faglige usikkerhed. Men med denne
ledelsesmæssige imødekommelse forventes samtidig, at den uerfarne dygtiggør sig.
Institutionaliserede normer fra ledelsen, læger og fagfæller i forhold til at indgå i
positive samspil, hvor det at udvise tillid og anerkendelse samt have positive forventninger
til hinanden, forstærker spejlingsprocesser, hvor institutionaliserede normer
internaliseres. Disse processer fremmer den endnu ikke socialiseredes faglige udvikling
af sig selv. For at sygeplejersken kan blive subjekt for sine handlinger, må hun først
blive et objekt for sig selv og tage andre individers holdninger mod sig selv i betragtning
i løbet af den fælles adfærd (Mead 1934; Honneth 2006:106). Når disse andres
holdninger er tydelige, skaber det et grundlag for mentalt at projicere, hvordan andre vil
reagere på ens adfærd (Mortensen 1996:127). Netop det at blive subjekt for sine
handlinger gennem socialiseringsprocessen kan forklare sygeplejerskers oplevelse af
handlefrihed i forhold til deres handlemåder. Sygeplejerskens spejlinger i omgivelserne
sikrer hende herved sidegevinster eller rettigheder, der befordrer faglig sikkerhed og
identitetsudvikling. Sidegevinsterne er betydningsfulde som indirekte konstitutive
faktorer. Disse sidegevinster er eksempelvis, at patienten klarer sig, positiv respons fra
pårørende og sygeplejersken oplever anerkendelse og respekt. Herved konstitueres
grundlaget for styrkelse af handlemåder som er socialt accepterede og samtidig overladt
til den enkelte sygeplejerske selv at vurdere, afhængig af den konkrete situation. Af
socialt anerkendte grunde (sygeplejersken er hos patienten hele tiden og er derfor den,
185 I sin anerkendelsesteori, er Honneth stærkt inspireret af Mead, hvis intersubjektivitetsteori kommer til
at lægge en væsentlig grund til såvel Honneths identitetsteoretiske perspektiv som en større teori om de
grundlæggende dynamiske konflikter, der driver samfundets udvikling og sætter betingelserne for dets
integrerende stabilitet (Honneth 2006:10).

der bedst kan observere og behandle patienten indenfor en lægedefineret ramme samt
skabe forståelse for patienten), er sygeplejersken den, der bedst forstår og derved bedst
kan vurdere, hvilke sygeplejefaglige handlemåder, der er relevante.
18.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 1. case
Hvad der har været karakteristisk for denne case er, at socialiseringsprocessen ind i
sengeafsnittet har stor betydning for konstitutionen af sygeplejefaglig metode. Denne
proces udspilles i en dynamisk spiral. Formelle strukturer i form af introduktionsprogrammet,
undervisning, at blive holdt uden for normeringen i tre måneder i en decideret
oplæringsproces, formelle procedurer, politikker og principper imødekommer sygeplejerskens
oplevelse af en stærk forpligtelse overfor det menneske, hvis liv er afhængig
af, at sygeplejersken handler på en ”rigtig” måde. Forpligtelsen er bundet til sygeplejerskens
ageren overfor patienten og sker indenfor en ramme af social kontrol, hvor
patientens ve og vel er målestok. Socialiseringsprocessen er derfor vedvarende og
institutionaliseringen karakteriseret ved, at der overordnet er et fælles formål, som alle,
uanset hierarkisk placering og jurisdiktion 186 støtter op om. Samtidig appelleres
sygeplejersken om selv at tage ansvar.
Sygeplejersken er en helt central person i denne sammenhæng, fordi det er hende, der
døgnet rundt varetager de behandlingsmæssige- og plejemæssige tiltag. I forhold til
dette møder hun stor anerkendelse og respekt ud fra en forventning om og en tro på, at
sygeplejersken er i stand til at skønne, hvad der er den ”rigtige” måde at handle på i den
konkrete situation. Disse karakteristika skaber de overordnede rammer, indenfor hvilke
sygeplejefaglige metoder konstitueres. De udgør således de overordnede
bagvedliggende sammenhængende variable som tænkte mulighedsskabende træk for
alle fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder.
For hver af de idealtypiske sygeplejefaglige metoder kan der, på baggrund af de
genererede data, konstrueres følgende model, vist figur 5:
186 Jurisdiktion betyder arbejdsområde og er et professionssociologisk begreb, der især anvendes af
Abbott, som er optaget af professioner som systemer og den interprofessionelle kamp, der udspiller sig
om arbejdet og arbejdsopgaverne (Abbott 1988).

Medicinsk
orienteret
metode:
Sygeplejerskerne
har stor naturvidenskabeligforståelse
og handlingskompetence.
Sygeplejersken
oplever høj grad
af autonomi
Teknologiske
metoder:
Sygeplejerskerne
kan teknikkens
sprog. Når sygeplejerskerne
kan
teknikken frigøres
energi, som
øger ”handlefriheden”
og skaber
et overskud.
Tilfreds-
stillende
arbejdsforhold
Anerkendelse fra læger
og tillid fra ledelsen
Patienterne klarer sig
Symbolsk betyd-
ning: Dødens
fortrængning. Der ses
op til superbrugere.
Opleves berusende at
kunne håndtere
teknologien
Sygeplejerskerne
påtager sig
lægefaglige
enkelt opgaver,
som skaber status
og prestige.
Sygeplejersken
er praktisk
orienterede og
tager hensyn til
patienten.
Rutinemæssigt
anvendt
teknologisk udstyr
tilsluttes,
anvendes og afsluttes
af sygeplejerskerne.
Stigende mængde
teknologiske
opgaver
Lægerne under-
viser sygeplejerskerne,
vejleder og er konsulenter.
Mangel på læger, som
er pressede
Konsulenter for
produktfirmaer er
undervisende og vejledende
og har tiltagende
indflydelse i sygeplejerskernes
arbejde og
udvikling.
Sygeplejerskerne
har et stort
behandlingsmæssigt
ansvar.
Lægerne bevarer
deres
delegerende ret.
Sygeplejersken
er ansvarlig for
max. en patient.
Sygeplejerskerne
er ihærdige efter
at lære korrekt
håndtering af
teknologisk
udstyr.
Tilrettelæggelse
af oplæring.
Uddannelse af
superbrugere
Specialise-
ret intensiv- og opvågningsfunktion.Forpligtelse
overfor det syge
menneske. Gråzoneområde
mellem læge
og sygeplejerske
Sengeafsnittet
er højteknologisk
Konsensus på alle
hierarkiske niveauer
om optimal
teknologisk
intervention
Behandling Effektivitet
Teknologianvendelse
Case 1:
Intensivt
sengeafsnit
Sektoropdeling
med lægen som den
øverstansvarlige
Økonomi og behandlingstiltag
det centrale.
Forståelse
Patienten
er oftest vanskelig kontaktbar
og ligger i respirator.
Oftest ikke
muligt med en ansigt-
til ansigt
relation
Decentralisering:
Der skabes gode
ledelsesplatforme
fra afdelingsledelsen
og ned.
Dialog og fælles
snakke
Centralisering:
Økonomi og besparelser.
Akkreditering
Tildelt
patientpleje skaber
fysisk mulighed
for tid og
rum til forståelse
af patienten. En
fælles holdning
om at forstyrre
og belaste
patienten så lidt
som muligt.
Magtfulde
embedsmænd.
Sparsomt sygeplejefagligt
samarbejde med
tilsvarende sengeafsnit.
Varetagelse af egne
interesser
Beherskelse af
de naturvidenskabelige
og teknologiske metoder
øger sanseligheden
og overskuddet til at
indleve sig i patientens
oplevelse.
Sygeplejersker
oplever aktørstatus
som ”vigruppe”.
Stor
ansvarsfølelse for
patient og sengeafsnit.
Er villige
til at effektivisere
arbejdsgange, når
der tages hensyn
til patienten.
Den manglende
ansigt-til ansigt
relation og
patientens
indskrænkede
udtryksmulighed
er skærper
sygeplejerskens
sanselighed
overfor patient-
ens udtryk
Sygeplejersker-
nes faglige sikkerhed
styrker deres
aktørmæssige status.
Oplever øget status ved
at påtage sig lægefaglige
opgaver
Distinktion
mellem de sygeplejersker,
der er til indlevelse
og de tekniske.
Sygeplejersken oplever
”frihed” til at handle.
Systemverdensorienteredemetoder:Sygeplejerskerne
ændrer arbejdsgange
mod bedre
ressourceudnyttel
se og mere effektivitet
i den udstrækning,
de finder
det rimeligt.
Medmenneskelig
metode: I den
udstrækning, at
patientens tilstand
ikke akut
forværres, søger
sygeplejersken at
tolke patientens
reaktioner og
tager hensyn til
denne forståelse.
Figur 5: Model med 1. case centralt i billedet. Herfra udgår pile i fire forskellige retninger, der hver viser genereringsprocessen mod hhv. medicinsk orienteret-,
systemverdensorienteret-, teknologisk og medmenneskelig sygeplejefaglig metode. De firkantede kasser illustrerer det direkte processuelle forløb. Cirklerne illustrerer de tre
forskellige typer af indirekte variable, som øver indflydelse på processerne.

Konstitutionsprocessen kan med de fire idealtyper som omdrejningspunkt rationelt
sandsynliggøres på følgende måde:
For den idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode: Indsatsen er
fokuseret på behandling. Bagvedliggende variable: Indirekte har det stor betydning, at
det drejer sig om et specialiseret intensiv- og opvågnings sengeafsnit, hvor der er ikke er
klare grænser mellem lægens og sygeplejerskens arbejde. Den igangværende proces
omfatter, at sygeplejersken har et stort behandlingsmæssigt ansvar på en måde, som
ikke truer lægernes jurisdiktion. Endvidere har sygeplejersken een patient, som hun
varetager alle opgaver i forhold til. Det giver mulighed for en sammenhængende
forståelse af alle igangværende behandlingstiltag og patientens fysiologiske reaktioner
herpå. Mellemværende variable: Indirekte har det stor betydning, at lægerne underviser
sygeplejerskerne, vejleder og er konsulenter, og at sygeplejerskerne har mulighed for
specialuddannelse. Men der er mangel på læger, som er pressede. Det får
sygeplejerskerne til at påtage sig lægefaglige enkeltopgaver, som skaber status og
prestige for sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne er praktisk orienterede, også fordi det
gavner patienterne og skaber mere hensigtsmæssige arbejdsgange. Ekstra variable:
Sygeplejerskerne oplever at have tilfredsstillende arbejdsvilkår, og de møder stor
anerkendelse fra lægerne. Resultatet er, at de medicinske metoder bygger på en
omfattende og dybdegående naturvidenskabelig viden, forståelse og handlekompetence
fra sygeplejerskerne, som er sygdomsfokuserede og oplever høj grad af autonomi.
For den idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på effektivitet. Bagvedliggende
variable: Indirekte har det betydning, at sengeafsnittet ligger i regi af en sektoropdeling,
hvor overlægen er den øverst ansvarlige og økonomi og behandlingstiltag det centrale.
Den igangværende proces er præget af decentralisering, hvor der skabes gode
ledelsesplatforme fra afdelingsledelsen og ned. Her er dialog og fælles snakke.
Processen er også præget af centralisering, hvor økonomi og besparelser og en
begyndende tale om akkrediteringsprocesser har betydning. Mellemværende variable:
Der er magtfulde embedsmænd og et sparsomt samarbejde med tilsvarende sengeafsnit
betyder, at egne interesser varetages. Det betyder, at sygeplejerskerne oplever
aktørstatus som ”vi-gruppe”. De har stor ansvarsfølelse for både patienter og
sengeafsnit, og de er villige til at effektivisere arbejdsgange, når der tages hensyn til
patienten. Ekstra variable: Sygeplejerskernes faglige sikkerhed styrker deres
aktørmæssige status, som skaber overskud til at inddrage systemhensyn og de er villige
til at overtage arbejdsopgaver fra den trængte lægeprofession. Resultatet er, at
sygeplejerskerne ændrer arbejdsgange i retning mod ressourcefokusering og mere
effektivitet i den udstrækning, at de finder det rimeligt.
For den idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på
teknologianvendelse. Bagvedliggende variable: Det har stor betydning, at sengeafsnittet

er højteknologisk, og at der på alle hierarkiske niveauer er konsensus om optimal
teknologisk intervention. Den igangværende proces omfatter sygeplejersker, der er
ihærdige efter at lære korrekt håndtering af teknologisk udstyr. Der bliver endvidere
tilrettelagt oplæring i anvendelse af teknologi, og der uddannes superbrugere.
Mellemværende variable: Konsulenter og produktfirmaer er undervisende og vejledende
og har tiltagende indflydelse i sygeplejerskernes arbejde og udvikling. Det betyder, at
sygeplejerskerne har check på de teknologiske redskaber. Endvidere stiger mængden af
teknologiske opgaver. Ekstra variable: Teknologien symboliserer kontrol med liv og
død. Der ses op til superbrugerne, og nogle sygeplejersker oplever det ”berusende” at
kunne håndtere teknologien. Som resultat giver dette anledning til, at sygeplejerskerne
kan teknikkens sprog. Når de kan teknikken, frigøres energi, som øger ”handlefriheden”
og skaber et overskud.
For den medmenneskelige sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på forståelse.
Bagvedliggende variable: Det har stor betydning, at patienten oftest er vanskelig
kontaktbar og ligger i respirator. Det er oftest ikke muligt med en ansigt til ansigt
relation. Den i gangværende proces omfatter, at tildelt patientpleje skaber fysisk
mulighed for tid og rum til forståelse af patienten. Endvidere er der en fælles holdning
om at forstyrre og belaste patienten så lidt som muligt. Mellemkommende variable:
Sygeplejerskernes beherskelse af de naturvidenskabelige og teknologiske metoder øger
sanseligheden og overskuddet til at indleve sig i patientens oplevelser. Det betyder, at
sanseligheden overfor patientens udtryk skærpes, når patienten vanskeligt kan udtrykke
sig. Ekstra variable: Endvidere oplever sygeplejerskerne anerkendelse og en sikkerhed i
deres faglige identitet samt ”frihed” til at handle. Som resultat giver dette anledning til,
at sygeplejersker i den udstrækning, at patientens tilstand ikke akut forværres, søger at
tolke patientens udtryk og tager hensyn til denne forståelse i deres måde at handle på.
Kapitel 19
Case 2 - Modsatrettede objektiverede
betydningsuniverser er på spil
Denne case omhandler et kirurgisk sengeafsnit. Datagrundlaget for denne case bygger
på 66 observationstimer, 5 formelle interviews. Uformelle samtaler med 13
praksissygeplejersker, 1 vikar fra sygeplejevikarbureau, 1 projektsygeplejerske, 1
ambulatoriesygeplejerske, afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken. Se endvidere
bilag 5, case2.
Sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer viser sig i denne case at rumme ligheder
med første case, men også tydelige forskelle. Under datagenereringen i det kirurgiske
sengeafsnit var der især tre forhold, som var påtrængende, når opmærksomheden var

ettet mod sygeplejerskernes intentionalitet og hvad der havde stor betydning for dem.
Det drejede sig om at få hverdagen til at hænge sammen under pressede arbejdsvilkår og
med ringe tid og rum til sygeplejefaglig diskussion og refleksion. Det drejede sig om
sygeplejerskernes afhængighed af lægernes beslutninger vedrørende behandlingsindsatsen
for hver enkelt patient. Endelig drejede det sig om sygeplejerskernes fokus på
produktivitet, hvor ”udskrivninger” af patienter var et dagligt centralt tema. Disse
betydningsforhold er verificeret løbende af sygeplejerskerne under datagenereringen og
i forbindelse med deres respons på den udarbejdede rapport.
Den overensstemmelse der var mellem objektiverede betydningsuniverser horisontalt og
vertikalt i første case, gør sig tydeligvis mindre gældende i denne case. Ifølge undersøgelsens
ledende synspunkt betyder det noget for institutionaliseringsprocesser i et
givet fællesskab, at måden der handles på anerkendes socialt. Sker dette, udvikles der
en fælles holdning til måden at handle på i forhold til typiske problemer (Berger &
Luckmann 2003:108). En omfattende institutionalisering med mange kognitive,
normative og regulative strukturer, som fællesskabets medlemmer agerer i, og som
sikrer, at gruppens medlemmer handler indenfor denne ramme af institutionaliseret
adfærd, udgør en institutionel orden, som samtidig kontrollerer medlemmernes adfærd.
Der hersker i det kirurgiske sengeafsnit en institutionel orden 351 med en svagere kontrol,
fordi den sociale anerkendelse af bestemte handlemåder ikke er fremherskende og fordi
modsatrettede betydningsstrukturer gør sig gældende. Denne forståelse er også
verificeret af sygeplejersker på alle niveauer i sengeafsnittet. Casen skaber dermed
muligheden for at studere betydningen af konstitutive faktorer, når konkurrerende eller
modsætningsfyldte betydningsstrukturer er fremherskende. Der fokuseres derfor
igennem eksemplariske eksempler på forskellige eksisterende subuniverser af mening,
der refererer til socialt adskilte underinddelinger af betydningsuniverser (Berger &
Luckmann 2003:123).
For en oversigt over betydningsfaktorer, som ligger til grund for den forståelse, det
deskriptive niveau rummer, henvises til bilag 7, case 2.
351 Måden at handle på i forhold til mange praktiske opgaver er præget af nødvendige brugbare rutiner.
Kendskab til disse er en forudsætning for at kunne fungere som sygeplejerske i sengeafsnittet. Men
sygeplejerskerne henviser ikke til ”oplæring” eller til et ”introduktionsprogram” som en betydningsfuld
faktor i forbindelse med den konkrete måde, hvorpå de handler. Den praktiske erfaring fremhæves
imidlertid som betydningsfuld. Det styrker sygeplejerskernes oplevelse af faglig kunnen, at de har styr på
rutiner (disse er ofte ikke beskrevet) og procedurer, knyttet til instrumentelle eller teknisk/administrative
sygeplejefaglige opgaver (disse er ofte beskrevet). Der sker en stor overlevering af den type af viden, der
rent praktisk omfatter, hvordan man handler i forhold til en bestemt opgave. De uerfarne spørger de
erfarne til råds. Erfaring er ikke nødvendigvis bundet specifikt til dette sengeafsnit. Mange af de tekniske
opgaver, der er i dette sengeafsnit findes også i andre steder, hvorfor erfaring herfra kan overføres.
Mange procedurer er beskrevet, men procedure mapperne er under revision. Denne proces er imidlertid
ifølge oversygeplejerske Iben og Signe blevet tiltagende mere kompliceret, fordi der i dag stilles større
krav til evidensbasering, og der ikke altid blandt eksperter er enighed om, hvordan en teknisk
sygeplejehandling skal udføres.

19.1 Et deskriptivt niveau
19.1.1. Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittet rummer subuniverser af mening.
Sengeafsnittets rummer mange eksempler på socialt konstruerede objekter, som
demonstrerer subuniverser af mening. Dette er fremgået af såvel observation- som
interviewdata. Der er udvalgt tre eksempler, som alle er eksemplariske, fordi de på den
ene side viser modsatrettede betydningsstrukturer, men samtidig viser de typer af
institutionaliserede kommunikationsmåder, tankemønstre og værdimæssige opfattelser,
som er karakteristiske for sengeafsnittet. De tre eksempler er: Forstuegang og teknologi
med særligt fokus på luftskifte madrasser og accelererede patientforløb
19.1.1.1Fysiske og / eller symbolske objekter
Forstuegang vidner til dels om splittede betydningsstrukturer
Kl. 8.15 forventes det, at der kommer læger til en foreløbig stuegang, forstuegang, der
bliver afholdt, for at lægerne kan få et overblik over de indlagte patienter. Ofte er det
reservelæger, der går almindelig stuegang. Hensigten er derfor at ”klæde dem på” til
denne stuegang. Scenen foregår i kaffestuen/personalerummet, som ligger lige ved siden
af sengeafsnittets kontor og med hyppigst indgang herfra. Efter lægerne har sat sig,
kommer sygeplejersker ind på skift, og alle patienters behandlingssituation ridses op
eller diskuteres kort. Ofte er afdelingssygeplejersken til stede under disse seancer.
Den primære begrundelse for valget af denne institutionaliserede rutine som eksempel
omfatter forholdet/samarbejdet mellem læger og sygeplejersker, som er markant
anderledes i denne case. Der er, som i det intensive sengeafsnit, også her tale om et
traditionelt over/under forhold mellem lægen og sygeplejersken med lægen som den ansvarsdelegerende.
Men den anerkendelse og faglige undervisning, som havde stor
betydning for sygeplejerskerne i første case, er stort set udeblivende i denne. Det får
betydning for etableringen af fælles betydningsstrukturer på den måde, at i stedet for
etablering af et stort gråzoneområde distancerer de to faggrupper sig i forhold til
hinanden samtidig med, at der dog er en gensidig stærk afhængighed. Valget af
forstuegang begrundes også i, at ”forstuegangen” fylder meget i sygeplejerskernes
bevidsthed under hele morgenarbejdet. Sygeplejerskerne vil gerne både være forberedt
til denne seance, men er også afhængige af denne i deres planlægning. Følgende dialog
under et formelt interview illustrerer den dobbelthed, sygeplejerskerne oplever i
forbindelse med forstuegangen. Dialogen er hentet ud af en sammenhæng under et
formelt interview med sygeplejerske Inge, hvor vi taler om, hvad der er vigtigt i
hverdagen. Jeg spørger: ”... men er der nogen bestemte ting, du gerne vil have tid til?
Altså noget, som betyder meget for dig, at du får gjort for at det bliver en god dag,
eller? Inge svarer:
”Ja, men noget som jeg virkelig synes, at det kan være frustrerende eller
ødelægge.... Det er det der med, at jeg vil gerne rundt og tale med alle
patienterne, inden jeg skal ind til forstuegang. Så kan der godt være nogle ting,

eller der kan være en dårlig patient, du skal ind til om morgenen, inden du
overhovedet når at hælde medicin op. Så måske går du rundt der, og så kommer
der nogen og siger, at nu skal du ind til forstuegang. Nu er det din tur. Og så kan
jeg godt sige, at ja men jeg er ikke færdig. Jo men det er os hernede nu, ikke også.
Så er det lige som, at jeg ikke bliver respekteret. Og så begynder den lidt, ikke
også. For så går jeg der op og så kan jeg sidde og blive spurgt om noget, som jeg
ikke har nået at få informationer omkring, og så bliver jeg sådan...... Ja, men det
er da irriterende, ikke også, at jeg ikke fik lov til det. For mine rutiner skal også
respekteres. Eller hvorfor jeg ikke lige var klar på det tidspunkt, det var fordi, der
lige var een, der var dårlig. Eller der var lige een, der skulle sengebades eller
bundskiftes, fordi nu havde han lige afføring i nat. Det kan jo godt lige tage 20
minutter. Og det er jo lidt sårbart om morgenen med de der minutter. Så jeg kan
også godt gøre det..... Og det er ikke fordi jeg ikke kan springe over fra det ene til
det andet, men jeg synes, at det er min.... hvor jeg ikke har fået mig forberedt
ordentligt til det næste jeg skal, ikke. Jeg tror nok, at ........jeg synes hurtigt at jeg
kan danne mig et overblik over patienterne, altså det er ikke noget..... men jeg vil
godt alligevel ind at checke journalerne og lige checke blodprøverne. Og hvis der
er noget jeg lige skal have helt styr på her inden stuegang
Forstuegangens betydning som institutionaliseret rutine rummer dels 1) at lægernes og
sygeplejerskernes betydningsunivers holdes adskilte, og at lægernes, ifølge sygeplejerskerne,
dominerer dels 2) at det er her behandlingsniveau og udskrivelser forhandles
ved anvendelse af tre typer af argumentation.
Ad 1) Jeg går med Line til forstuegang, men forbliver der efter Lines patienter er
diskuteret. Jeg gjorde mig følgende observationer: Der er fire læger og to
medicinstuderende. Lægerne dominerer. De sidder med journalerne, sætter dagsordenen
og taler hele tiden. Det drejer sig mest om behandling, og om hvem der kan sendes hjem
eller overflyttes. Der er en atmosfære af travlhed. Der ER travlt. Videre næste. Det
virker stress-fyldt. Midt under det hele spørger en af lægerne de medicinstuderende,
hvordan man kan se, når der er fascie-ruptur. ”Ved siven”, svarer den ene studerende.
”Ja, godt”, svarer lægen, alt imens de andre læger taler om en patient, der i går fik
fascie-ruptur efter en operation for streng-ileus. Så bliver den ene læge kaldt og går. Så
bliver den anden læge kaldt og går.
Lægerne har delt patienterne mellem sig, men tilsyneladende kender de alle patienterne.
De er meget kontante og konkrete i deres tale og irettesætter ind imellem
sygeplejerskerne. For eksempel irettesættes Line. Men hun er vant til lægerne og deres
måde at tale på. Så det påvirker hende ikke synligt. Senere konfronterer en anden
sygeplejerske, Lone, de to tilstedeværende læger med, at ordinations- og
administrationsarkene 352 ikke er underskrevet af læger, som de skal. De to læger er
noget afvisende over for kritikken og kort efter kritiserer den ene læge Lone for, at hun
352 Anvendelse af medicin- og administrationsark blev indført for et års tiden siden og er centralt besluttet
på sygehuset af sikkerhedsmæssige grunde. Lægen SKAL skrive på arket med blokbogstaver. Arket skal
følge journalen, men tages ud af journalen, når sygeplejerskerne skal give medicin. Her bruger de det, når
de finder medicin til patienterne og de signerer efter ophældning. Den vante måde at administrere medicin
på er ændret på baggrund af en central beslutning.

ikke har udfyldt patientens ”visitkort” 353 . Lone virker upåvirket og forklarer, at der ikke
har været tid.
At sygeplejerskerne ikke reagerer viser, at denne form for kommunikation mellem læger
og sygeplejersker er institutionaliseret som en vanlig og selvfølgelig kommunikationsmåde.
Lægerne taler i deres eksakte termer og forventer, at sygeplejerskerne svarer på
en måde, der tilpasses lægernes diskurs.
Ud over, at lægerne verbalt dominerer, er sygeplejerskerne underlagt den usikkerhed,
der er forbundet med, om lægerne pludselig skal noget andet og derfor må afbryde
forstuegangen. Eksempelvis rejser lægerne sig midt under seancen og går. Kirsten, der
ellers har ventet, kommer ikke til at gå forstuegang til trods for, at hun havde brug for at
få afklaret et presserende problem.
Forstuegangen viser en institutionaliseret kommunikativ adfærd, som demonstrerer
eksistensen af to forskellige subuniverser. Dette kan relateres til et historisk under-
/overordningsforhold mellem læge og sygeplejerske (Frederiksen 2005; Larsen 2005
m.fl). Dette forstærkes af lokale institutionaliserede adfærdsmønstre. Forstuegangen
rummer sædvanligvis ikke mulighed for, at sygeplejerskerne her møder social anerkendelse
af bestemte måder at handle på i forhold til typiske problemstillinger, relateret til
patienternes indlæggelsesforløb. Kun en konkret fastholdelse i at overholde særlige
standardiserede forskrifter, som for eksempel visitkort, skaber nogen socialisering i
forhold til måden, hvorpå der skal handles i en bestemt situation. Det virker imidlertid
mere som faglige magtmanifestationer, hvor der begge veje henvises til overholdelse af
regler/standarder, end en dialektisk socialisering ind i et fællesskabs betydningstrukturer.
Der er et stort fagligt råderum overladt til sygeplejerskerne, når først behandlingsniveauet
er lagt.
Ad 2) Forstuegangen symboliserer, at her forhandles udskrivelser eller behandlingsniveau.
Det drejer sig om hele tiden at ”få ryddet op” og være på forkant med strømmen
af patienter, der skal indlægges. Eller det drejer sig om at få præciseret eller besluttet
behandlingsniveauet, så de faglige og teknologiske ressourcer kan tilpasses. Denne
hensigt samler de to subuniverser i en forenet strategi, men det subuniversære magtspil
gør, at de holder hinanden i skak vedrørende forsvarligheden i udskrivelser. Tonen,
specielt anført af lægen, kan i øvrigt ind imellem forekomme hård og kynisk for en
observatør. Der hersker enighed blandt de to faggrupper om nødvendigheden af at
udskrive alle de patienter, det er fagligt forsvarligt at udskrive. Herved eksisterer et
implicit fælles formål, rettet mod sengeafsnittets funktion. Inge plejer en kvinde, der har
353 Visitkort er et lille kort, som patienten skal have udleveret i starten af sit indlæggelsesforløb med
henblik på at være tildelt en ”sundhedsfaglig kontaktperson”, som skal sikre et sammenhængende og
koordineret patientforløb og udskrivelse. Både en læge og en sygeplejerske skal være skrevet på kortet. Er
et tiltag i afsnittet i forbindelse med et projekt, som Sundhedsministeriet har iværksat. Sygeplejerske Tove
fortæller senere, at visitkortet ikke virker efter hensigten og at det slet ikke er de personer, som patienten
møder under indlæggelsen. Det gør det vanskeligt at introducere patienten til det, når det bliver udleveret.

cancer med metastaser til lunger og lever. Hun spørger, om ikke denne kvinde skal
flyttes tilbage til radiumstationen, hvor hun kommer fra, så der kan blive plads til andre.
Lægen er tilbageholdende. Det drejer sig om en ung kvinde med 4 børn. Her er lægens
fokus en forståelse af den konkrete patient, som anses for at være virkelig syg, og hvor
et særligt hensyn bør vises. Patienthensyn udgør en type af argument. Typen af
argumentation indgår i såvel lægers som sygeplejerskers forhandling om på faglig
forsvarlig vis at skabe plads til nye ventende patienter.
Pia, der er souschef, tager op, at en patient har fast vagt, fordi hun får CPAP 354 hver
anden time. Patienten er meget syg. Der er usikkerhed omkring behandlingsniveauet i
forhold til, hvorvidt patienten skal behandles eller blot have ”en kærlig hånd” i
forbindelse med, at hun snart vil dø. ”Vi skal have en afklaring på behandlingsniveauet”,
siger Pia. Hun beder lægen om at tage denne patient som den første til
stuegang. Som observatør opleves, at det drejer sig om at få afgjort behovet for den
faste vagt (som begrundes i CPAP-behandlingen), fordi det koster. Hvis lægens
vurdering er, at patienten er ”til kærlig pleje”, kan hun nå at afbestille den faste vagt til
aften. Økonomiske hensyn udgør en anden type af argument.
Vurdering af behandlingsniveauet er tydeligvis lægens domæne. Men souschefen har et
økonomisk ansvar, der får hende til at inddrage økonomiske betragtninger i sine
beslutninger. Lægen er indforstået og respekterer sygeplejerskens ønske om at gå
stuegang hos denne patient som den første. Også her demonstreres, at der er værdier,
der forener på trods af subuniverser.
Forstuegangen betragtes i denne undersøgelse som en indirekte konstitutiv faktor, som
1) reelt overlader et stort råderum til den enkelte sygeplejerske i forhold til måden,
hvorpå konkrete sygeplejefaglige opgaver udøves, 2) skaber underordningsforhold, som
i nogen grad udelukker respekt og anerkendelse, 3) skaber afhængighed af lægerne, 4)
skaber uro og forstærker oplevelsen af travlhed, 5) skaber afklaring af behandlingsmæssige
problemstillinger vedrørende de patienter, sygeplejersken er ansvarlige for og 6)
forener i nogen grad i fælles formål som en del af deltagernes forhåndenværende
kundskab.
På baggrund af lægernes dominans var det oplagt at forstå institutionaliseringsprocesser,
forbundet med forstuegangen, i relation til de idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige
handlemåder. Ganske vist er det især naturvidenskabelige relevansstrukturer,
der dominerer seancen. Men seancen som sådan er ikke befordrende for sygeplejerskernes
internaliseringsprocesser af naturvidenskabelige relevansstrukturer. En
forståelse af patienten og patientens sygdomssituation viser sig ganske vist og tenderer
relevansstrukturer, der kan relateres til såvel idealtypiske medicinske som medmenneskelige
sygeplejefaglige metoder. Men på baggrund af det store pres, som alle sygeplejersker
på alle niveauer udtrykker og som også gælder for lægerne, er det overordnet
354 CPAP står for Continuous Positive Airway Pressure.

etragtet sengeafsnittets funktion og økonomiske hensyn, der kan relateres til den idealtypiske
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige metode,
der præger billedet.
Anvendelse af teknologi legitimeres med baggrund i forskellige typer af betydningsstrukturer.
Den symbolske betydning af anvendelse af teknologi ligger i funktionalitet 355 og
effektivitet 356 og kan derved sættes i relation til moderne organisationsopskrifter 357 .
Teknologien er ikke i samme grad som på det intensive sengeafsnit forbundet med
kontrol af liv/død, men har en vigtig betydning i forhold til den iværksatte behandling
og pleje. For at skærpe en empirisk velbegrundet opmærksomhed mod flere forskellige
og potentielt modsatrettede betydningsstrukturer, har jeg valgt to typer af anvendt
teknologi: luftskiftemadrasser og accelererede patientforløb. Valget af luftskiftemadras
begrundes i den symbolske og praktiske betydning det har, når en vant måde at arbejde
på i forhold til døende patienter, pludselig ændres. Traditionelle relevansstrukturer
udfordres og en ny type af normativ begrundelse inddrages som en regulativ struktur i
faglige ræsonnementer. Valget af accelererede patientforløb vælges, dels fordi denne
type af teknologi har en meget stor symbolsk betydning i sengeafsnittet, dels fordi den
tydeliggør et modsætningsforhold mellem ”traditionelle” og ”moderne” handlemåder og
endelig fordi sygeplejersker, der arbejder med dette koncept, oplever, at det medfører
forbedrede vilkår for sygeplejerskens kommunikation med patienten.
Luftskiftemadras anvendes til patienter, som har risiko for at udvikle decubitus og har på
den måde en generel teoretisk anvendelseslegitimitet i forhold til de patienter, der er
udsatte for at få decubitus. Sygeplejerske Brigitte, der for tiden plejer en døende patient,
fortæller mig spontant under formiddagskaffepausen, at hun havde bestilt en
luftskiftemadras til denne patient, men havde måttet afbestille den igen, da det var
blevet bestemt, at man ikke måtte bruge en ”luftskifte madras til døende patienter”. Det
var for dyrt. Afdelingssygeplejerske Dorthe, som har sluttet sig til, forklarer, at tidligere
havde sygehuset deres egne madrasser, men nu er dette udliciteret. Det betyder, at alle
sengeafsnit, der har brug for en særlig madras for at forebygge decubitus hos patienter,
355 Funktionalitet betyder nogets eller nogens evne til at fungere hensigtsmæssigt (Katlev 2003:288) og
kan fortolkes dels i retning af patienten, hvis sædvanlige funktioner på grund af sygdom og/eller
behandling er svækket, dels i retning af behandling og pleje, hvis funktion kan overtages, intensiveres
eller effektiviseres i kraft af teknologi. Funktionalitet udgør en form for legitimering (Berger &
Luckmann 2003:110).
356 Effektivitet betyder at noget har en virkning eller skaber resultater (Katlev 2003:18) og kan relateres til
graden af funktionaliteten og derved henvise til patient eller behandling/pleje. Men endnu en parameter
viser sig at have betydning, nemlig frigørelse af sygeplejerskens tid til andre opgaver eller økonomiske
betragtninger.
357 Organisationsopskrifter forstås ifølge Røvik som en legitimeret opskrift på, hvordan man bør udforme
udsnit eller elementer af en organisation. Det er en opskrift som fænger, og som har fået en forbilledlig
status for flere organisationer (Røvik 1998:13)
.

nu må leje en madras, når der er brug for det. Sengeafsnittet har fået en opgørelse, der
viser, at de har udgifter til leje af disse madrasser, svarende til en fuldtids sygeplejerske
stilling. Afdelingssygeplejersken siger (gengivet efter feltnoter):
”Vi skal jo betale for alting i dag. Så man skal virkelig tænke sig om, hvorvidt det
er relevant, før man bestiller een. Vi skal have opstillet kriterier for det”.
Dagen efter fortæller Lise mig spontant under formiddagskaffen, understøttet af to andre
sygeplejersker, at de til personalemødet dagen før af oversygeplejerske Iben var blevet
informeret om, at sengeafsnittet havde brugt 1 ½ million kroner for meget i plejen, og at
dette beløb ville blive fratrukket næste års budget. I informationen lå også, at de havde
lejet for 100.000 kroner luftskiftemadrasser og resten af året skulle de undgå at indkalde
ekstra personale ved sygdom.
Teknologiens funktionalitet vurderes i forholdet mellem effektiv forebyggende pleje
(patientens funktionalitet) og økonomiske omkostningskalkuleringer (systemets funktionalitet).
Der ligger to forskellige typer af betydningsstrukturer i den endelige ledelsesmæssige
beslutning om, at denne type af madras ikke skal anvendes til døende patienter:
Sygeplejefaglige begrundelser rettet mod patientens sundhed og velbefindende, hvilket
kan relateres til idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metoder, og
økonomiske begrundelser, hvilket kan relateres til idealtypiske systemverdens
orienterede/bureaukratisk regelorienterede sygeplejefaglige metoder.
Beslutningen om ikke at anvende luftskiftemadres til døende patienter udgør en
regulativ struktur, som nødvendigvis får en institutionaliserende betydning med en
økonomisk værdimæssig ladning for sygeplejerskernes handlemåder i forhold til denne
type af problemstilling.
”Accelererede patientforløb” er et nyt tværfagligt koncept, som på baggrund af en
ledelsesmæssig beslutning er blevet implementeret og har været anvendt i sengeafsnittet
de seneste 1 ½ år. Det anvendes til at sætte ind overfor det ”kirurgiske stressrespons” i
forhold til de patienter, der skal have lavet colonresection, ofte på grund af cancer.
Konceptet bygger overordnet på at minimere patienternes gener i form af smerter og at
nedsætte risikoen for organkomplikationer. Hospitalsbehovet reduceres på den måde og
patienternes rekonvalescens periode afkortes. Konceptet er inspireret fra Hvidovre
Hospital, og ”er baseret på forskning”. De accelererede patientforløb bygger på den
type af forskning indenfor det lægefaglige område, der dokumenterer effekt 358 . De
særlige indsatsområder i plejen er: mobilisation, ernæring, smertebehandling og
information. Disse data stammer dels fra den projektansvarlige sygeplejerske, Lene,
dels fra et dokument, som udgør en rapport fra afdelingen fra 2004 om Accelererede
Patientforløb.
358 Se endvidere Kehlets artikel i Ugeskrift for læger 2001 (Kehlet 2001).

Lene og en ”tovholder” har været ansvarlig for implementeringen. Konceptet er, ifølge
Lene, tilpasset ”den struktur og kultur”, der er i sengeafsnittet. Der indlægges 50-60
patienter om året i det ”accelererede patientforløb”. Konceptet rummer et
standardiseret behandlings- og plejeforløb for patienten, men hvor der er rum til
individuel tilpasning til den enkelte patient, således at patienten eksempelvis ikke
udskrives 4. dag, hvis hans tilstand ikke tillader det, fortæller Lene. Lise, der indgår i
det team, der plejer denne type af patienter, fortæller mig en dag, hvor det er hende, jeg
følger, at det går bedst for de forholdsvis unge patienter. De ældre har på forhånd en
anden indstilling til træthed og til det at få hjælp. Til trods for de meget standardiserede
forløb, tages der individuelle hensyn, pointerer hun og henviser til et skema, som
afspejler, hvor mange indlæggelsesdage, hver enkelt patient har haft. Kun enkelte har
flere, end de ”må”, fortæller hun. Hvad hun understreger er, at allerede inden
forsamtalen, er man opmærksom på ”udskrivelse”.
Ud over selve indlæggelsen, rummer det tilpassede koncept en forundersøgelse på 1 ½
time hos en læge og en sygeplejerske, en samtale 10. dag og 30. dag efter operationen,
hvor patienten kommer ind til samtale hos hhv. en læge og en sygeplejerske.
Jeg har haft mulighed for at følge tre (Signe, Lise og Tove) ud af fire sygeplejersker, der
er tilknyttet det plejeteam i sengeafsnittet, hvor denne type af patient er under
indlæggelsen. De er engagerede i projektet og fremhæver de fordele, der er for denne
type af patienter frem for patienter, der gennemgår ”den konventionelle indlæggelse”. I
en skelnen mellem ”konventionelle patienter” og ”projektpatienter” antydes forskellige
betydningsstrukturer. I denne skelnen ligger også en symbolsk betydning, hvor det at
pleje ”projektpatienter” giver en vis status for sygeplejerskerne. Det prioriteres højt af
organisationen. I sygeplejeledelsen er der stolthed over projektet, som forbindes med et
kvalitetsløft af sygeplejen. Afdelingssygeplejerske, Dorthe, siger under et formelt
interview, hvor jeg direkte spørger til, hvad hun tænker om programmet ”accelereret
patientforløb” :
”Ja, men jeg er rigtig stolt af vores accelererede patientforløb. Og jeg synes, at
det er kvalitet i den grad....... Jeg oplever, at de patienter, der er accelereret her
hos os, det er dem, der får den bedste behandling. De får det optimale. Den
patientgruppe har jo ikke tidligere været til forundersøgelse. Det var kun dem, der
havde cancer recti, der var det. Og det var meget kun en lægeting, den
forundersøgelse, de var til. Den her gruppe patienter, får 1 ½ times
forundersøgelse, hvor det er sygeplejersken, der har hovedparten af de 1 ½ time.
Og de får en folder med hjem, en patientinformation, udarbejdet specielt til deres
kategori. Det fik de jo heller ikke før. Og det får vores andre patientgrupper ikke.
De får en snak om ernæring, og de får ernæringsdrik med hjem. Og de får en hel
masse inden indlæggelsen. Og det er meget nyt. Og vores oplevelse er, at det
betyder så meget for forløbet. Og de bliver opereret på en anden måde, som er
mere skånsom, og de bliver bedøvet på en anden måde, som er mere skånsom. De
kommer op på opvågningen, det gør de andre ikke. Og de får simpelt hen det
bedste, kan man sige. De skal ikke faste, som de andre patienter skal. Og de er

mentalt indstillet på en hel anden måde, end de andre patienter, og det gør det
bedre for dem.........”.
Det ligger i konceptet, at der i plejen indgår standardplejeplaner, som bygger på
”evidensbaserede forskrifter”. Den symbolske betydning kan forstærke
institutionaliseringen af sygeplejefaglig metode i retning af videnskabelige eller
rationaliseringsbaserede relevansstrukturer, når det bliver særlig attraktivt at pleje
”projektpatienter”. Men det er især kontakten til patienten, som sygeplejerskerne, der
arbejder med dette koncept, fremhæver som betydningsfuldt, som konsekvens af
projektet. Det at få mulighed for at opbygge en kontakt gennem forløbet, hvor patienten
og sygeplejersken allerede kender hinanden fra forundersøgelsen. Lise siger, at ved at
arbejde med de accelererede patient forløb, styrkes hun generelt i forhold til svære
samtalesituationer. Signe udtrykker det på denne måde:
”Det er utroligt, når patienten så kommer ind, for så har vi noget sammen”.
Der er i øvrigt delte meninger i sygeplejerskegruppen som helhed i forhold til dette
koncept. Nogle mener, at det er urimeligt, at ikke alle patienter har ens vilkår. Endvidere
er der en vis bekymring hos nogle for at standardisere et plejeforløb 359 . Brigitte, som
arbejder i et andet team, henvender sig spontant til mig nogle dage efter et formelt
interview, og har brug for at forklare sig yderligere vedrørende ”standarder”. Hun siger,
at hun synes, at der er rigtig mange fordele ved at bruge standarder. Hun tilføjer:
”Det er jo helt nye og veldokumenterede måder at gøre ting på, som betyder øget
kvalitet. Men hvis man bliver for regelbundet og ikke kan løsrive sig fra disse
standarder, er det ikke godt.”
Ved en institutionaliseret måde at handle på, sker der en overlevering af viden fra den
ene generation til den anden (Berger og Luckmann 2003:100). I forhold til ”konventionelle
patienter” sker overleveringen, i den udstrækning, at der er tid, fra den erfarne
sygeplejerske til den ikke erfarne, og måden at handle på er præget af tradition og er
både nutidig og historisk. I forhold til ”projektpatienter” sker overleveringen ved
samtidig at være suppleret med undervisning af projektsygeplejersken, som støtter hele
implementeringsprocessen og ved visse favorable vilkår. Endvidere støttes
overleveringen ved standardiserede forskrifter for handling. En ledelsesmæssig
beslutning om at indføre konceptet om accelererede patientforløb medfører imidlertid
ikke i sig selv ændrede måder at handle på for sygeplejerskerne. Men idet konceptet
omsættes i en standardiseret formel struktur, som løbende skal dokumenteres med
359 Standardplejeplanen er det redskab, der bruges i plejen til den konkrete patient. Standardplejeplanen
rummer forundersøgelsen, indlæggelsesdagen, operationsdagen samt 1. – 4. postoperative dag. For hver
plan fremgår standarder for spørgsmål eller tekniske sygeplejeopgaver, som kvantitativt kan besvares og
senere indtastes i en database som dokumentation 359 (forskningsdata?). Eksempelvis er der på
indlæggelsesdagen bl.a. en liste til pre-operativ klargøring 359 , på operationsdagen registreres VAS-score
kl. 14 og kl. 22 i forhold til smerte og kvalme, 1. postoperative dag registreres, hvor mange timer
patienten har været oppe, og hvorvidt kateteret er blevet seponeret osv.
For alle planer indgår planlægning af udskrivning.

initialer af sygeplejersken, understøttes denne konstitutionsproces af sygeplejefaglig
metode for de udvalgte patienter. Handlingernes legitimitet hentes udefra og begrundes i
videnskabelige termer, og der henvises direkte til, at det ”bygger på forskning”.
Sygeplejerskernes hverdagspraksis og de måder, hvorpå de sædvanligvis handler,
udfordres med dette koncept samtidig med, at VIPS er indført som et dokumentationsredskab
i sengeafsnittet. Begge disse ny tiltag er eksempler på centrale beslutninger,
som medfører direkte indflydelse på sygeplejerskens måde at handle på. De kan forstås
som et angreb på de traditionelle måder, hvorpå sygeplejerskerne sædvanligvis handler
– og det skaber nogen usikkerhed hos sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne, der i forhold
til deres dokumentationer i VIPS oplever, at de har svært ved at beskrive det, de konkret
gør i forhold til deres patienter, oplever i nogen grad, at de har et legitimitetsproblem.
Standarder, som bunder i ”forskningsresultater” kan umiddelbart skabe oplevelsen af
løsning på dette legitimitetsproblem, og det kan danne grundlaget for oplevelsen af at
arbejde videnskabsbaseret. Endvidere letter det dokumentationen, at en
standardplejeplan, som i de accelererede patientforløb, kan udfyldes med tal og initialer
og ikke behøver beskrivelser.
I standardplejeplanen og i den database, hvor alle data registreres, er det, ifølge
projektsygeplejerske Lene, udelukkende kvantitative mål, der registreres. Betydningsstrukturerne,
som kan relateres til et erkendelsesmæssigt grundlag, hvor troen på
videnskabens betydning gør sig gældende, har indbygget mål om effekter og resultater.
Målene peger i tre retninger: 1) At nedsætte patientens smerter og risiko for
organkomplikationer. 2) At reducere hospitalsbehovet, hvorved effektivitetstænkning i
retning af økonomiske overvejelser gøres central. 3) Disse betydningsstrukturer forener
læger og sygeplejersker i et fælles projekt, men indeholder betydningsstrukturer, som
har oprindelse i medicinske relevansstrukturer.
Konsekvenserne af disse betydningsstrukturer peger med baggrund i de genererede data
i forskellige retninger: 1) Sygeplejerskerne handler bevidst målrettet med afsæt i
standarderne, hvor standarderne determinerer sygeplejersken til at handle på en bestemt
måde. Lise fortalte på et tidspunkt stolt, at hun lige havde udskrevet to patienter ”til
tiden”, hvor de fire indlæggelsesdage tilsyneladende alligevel blev udlagt som et
væsentligt succeskriterium. 2) Sygeplejersken arbejder bevidst med afsæt i
standarderne, men er hele tiden opmærksom på patientens reaktioner og udtryk og tager
højde for disse i måden, hvorpå hun handler. 3) Bortset fra det, som absolut ifølge
standarderne skal gøres, eksempelvis for- og eftersamtalerne, gør sygeplejerskerne, som
de plejer. Ifølge projektsygeplejerske Lene var det eksempelvis vanskeligt at få
sygeplejerskerne til at udfylde standardplejeplanerne.
Projektet har medført, at der organisatorisk er skabt bedre muligheder for sygeplejersken
før og efter patientens indlæggelse til, under rolige fysiske rammer, at indgå i en
samtale med patienten. Dette forhold har stor betydning for sygeplejerskernes

motivation til projektet, fordi de oplever en bedre kontakt med patienten end under den
”konventionelle indlæggelse”.
19.1.1.2 Værdier
Sygeplejerskerne søger at balancere mellem to handlingsrationaler
To fremtrædende institutionaliserede værdier i de genererede data kan være
modsætningsfyldte, men er det ikke nødvendigvis. Den ene værdi er økonomi/produktivitet
og relateres til sygeplejerskens arbejdssituation. Den anden værdi omfatter
sygeplejerskens samspil med og hensyntagen til patienten. Værdien om
økonomi/produktivitet er fremherskende i forhold til hele sengeafsnittets funktion.
Sygeplejerskernes ønske om at tage hensyn til patienten er en fremtrædende
observationsdata, men må sættes i relation til deres fortravlede arbejdsvilkår.
Værdier i forhold til arbejdssituationen: Sygeplejerske Lise pointerer, at engang hang
sengeafsnittets beskrevne værdigrundlag på væggen. Det gør det ikke mere.
Sengeafsnittet er, ifølge oversygeplejersken, præget af den markedsorientering, der
kommer ind i hele organisationen. Hun udtrykker det således under det formelle
interview:
”.... det er den måde, hvor man faktisk er kontraktligt bundet op på en produktion.
Vi skal præstere X antal udskrivelser, X antal operationer, X antal ambulante
besøg. Og det gøres månedsvis procentuelt op, hvad outputtet, undskyld! (ler lidt)
er. Så der er helt klart en industriel tilgang til en del af vores afdeling.”
På mit spørgsmål om, hvorvidt det sætter sig igennem i sygeplejen svarer hun:
”Det gør det. Altså det at få udskrevet patienter er jo også et spørgsmål om, at
man gerne som sygeplejerske vil have en seng at lægge den næste patient i. Så det
er ikke bare et spørgsmål om en antalsmæssig produktion. Det synes jeg ikke, det
er. Der er flere elementer, som kan være drive’et i den sammenhæng. Og
selvfølgelig er der også den problematik, at vi i sammenligning med tilsvarende
afsnit eller afdelinger på landsplan har en højere gennemsnitlig liggetid. Og så
kan man jo sige, at det behøver jo ikke at være de andre afdelingers adfærd, der er
den korrekte, vel, men man kan sige, at der slår det politiske system igen igennem,
ikke også. Ja men hvorfor kører vi 1 eller 1 ½ dag over sammenlignelige
afdelinger andre steder i landet.”
Der er en generel opfattelse af, at besparelser og produktivitet er en væsentlig
betydningsfaktor for alle beslutninger og handlinger i sengeafsnittet. Sygeplejerske Inge
udtrykker sig om besparelser, under et formelt interview, på denne måde:
”............. Vi hører om det hele tiden. Også fordi vi synes jo egentlig, at vi har
mange patienter igennem systemet, ikke også. Men den måde det bliver udregnet
på, kan vi slet ikke gennemskue. De sidder nogen gange og fortæller noget med,
hvad pengene bliver beregnet ud fra. Og det har jo ikke altid noget at gøre med, at
det er en patient, der har ligget i to måneder og været utrolig tung. Det har noget
med diagnoser eller et eller andet at gøre. Hvor mange diagnoser de har og...”

På mit spørgsmål om, hvorvidt besparelserne får indflydelse på måden at handle på
svarer Inge:
”......Jeg vil da ikke sige, at jeg er lige glad med det, for det er jeg overhovedet
ikke. For det er da en stor del...... Og jeg tænker da også meget økonomisk med
hensyn til, når jeg bruger materialer. At jeg ikke bare bruger af tingene. Men det
er noget af det, der kan hidse mig op. Jeg synes helt ærligt, at det er nogen
underlige prioriteringer, der bliver taget ind imellem. Og det er jo lige som mig,
der skal stå og se på det i det daglige, ikke. Og jeg ved, der findes noget, der er
bedre her og jeg kan gøre det bedre, men det må jeg ikke, fordi...”
Også ifølge afdelingssygeplejerske Dorthe fylder ”økonomi” meget i sengeafsnittet.
Som hun husker det, har det altid haft betydning at være ”sparsommelig” og givet
anledning til ”kronisk” at have ”dårlig samvittighed over at have brugt for mange
penge”. Men som afdelingssygeplejerske skal man i stigende grad forholde sig til
detaljerne og være medbestemmende i forhold til at disponere midlerne. På den ene side
oplever hun det som en faglig udfordring. Dorthe siger under et formelt interview:
”Altså helt praktisk vil det jo komme til at tage tid at skulle forholde sig til. At
skulle læse tabeller og tal og ting og sager. På den anden side, tænker jeg,
behøver der ikke nødvendigvis at være et modsætningsforhold. For hvis man som
afdelingssygeplejerske har mere styr på, at vi har brugt de penge og vi har dem
tilbage, og vi kan omprioritere og at vi kan prioritere dit og dat, så kan man også
være med til at bestemme, at nu vil vi igangsætte et projekt omkring det her. Altså
man famler lidt i blinde i dag i forhold til det, man kan tillade sig og ikke tillade
sig. Man ved bare, at man skal spare.......... men det kræver jo også, at man bliver
dygtigere og dygtigere. Altså at man skal kunne forstå den økonomi”.
For at imødekomme kravet til hende og sengeafsnittet, er hun i gang med en diplom- og
lederuddannelse indenfor sundhedsvæsenet. Den er arrangeret af Handelshøjskolen, og
der indgår en stor del om økonomi.
Der er en dobbelttydighed i afdelingssygeplejerskens udtryk, som genfindes i oversygeplejerske
Ibens udtalelse vedrørende udskrivelser under et formelt interview:
”Altså det er jo et lægefagligt spørgsmål, for det er jo dem, der udskriver, men det
er da klart, at der til stadighed er et pres på sygeplejen for at gøre patienterne
klar til udskrivelse. Men igen, der synes jeg også, at jeg forsøger, og det mener jeg
også, at x (=den administrerende overlæge) gør, at gøre det til et positivt pres. På
den måde, at både fagpersonalet og patient og pårørende er bedst tjent med, at
der er lagt en plan for det her, og at det er formidlet til patienten, at når du er
opereret for dit brok, så kan du gå hjem enten dagen efter eller den næstfølgende
dag afhængig af, hvordan det er gået. At man ved, at når man bliver opereret for
en galdesten, at er du frisk, så kan det da godt være, at du kan få lov at gå om
aftenen eller næste dag. At tingene er formidlet til patienten, og at man har lagt
gode fornuftige planer og det mener jeg ikke.... Altså nu begyndte jeg med at sige,
at professionalisme er meget vigtigt, og det mener jeg er en professionel tilgang
og jeg mener, at ud over at vi skal yde omsorg til patienter og tage udgangspunkt i
den enkelte patient, ja men så har vi også et økonomisk ansvar, som vi bliver nødt
til at have med og det, der i virkeligheden er kunsten er, at man ikke får det ene til

at overskygge det andet. For man kan jo sige, at begge dele, altså hvis man hele
tiden siger, at patienten skal være parat til udskrivelse og det er patienten, der
skal køre det her løb, ja men det kan jo i virkeligheden være lige så dårligt et
tilbud, som det er den økonomiske tænkning, som siger, at patienten skal hjem
hurtigst muligt. Begge dele i sin yderste konsekvens er jo dårlig. Det er ikke
sikkert, at den dag nogen sinde vil oprinde, hvor en ældre medborger føler sig klar
til udskrivelse. Så der mener jeg en gang imellem, at man bliver nødt til at gå ind
og sige, at det kan godt være, at du har det sådan, men tilbudet er altså sådan og
sådan, ikke også”.
De betydningsstrukturer, som dobbelttydigheden signalerer rummer flere aspekter: 1)
Der skal ydes ”omsorg” til den enkelte patient og tages udgangspunkt i den enkelte
patient. 2) En økonomisk tænkning, hvor systemet definerer rammerne. 3) En
henvisning til ”fornuft”, som tilgodeser både hensynet til patienten og systemet.
Indenfor disse aspekter konstitueres sygeplejefaglig metode.
Værdier i forhold til sygeplejerskens samspil med patienten: Sygeplejersken begrænses i
tid og rum. Til trods for sygeplejerskernes travlhed, var det påfaldende, at de i den
udstrækning, det var muligt, tog hensyn til patienternes verbalt udtrykte ønsker og
behov. Dette viste feltnoter. Eksempelvis da Tove kommer over til patienten i 4. sengen
måler hun temperatur, puls og BT på patienten, som har det dårligt. Han har fået fjernet
en kræft tumor og lidt af leveren. Han har fået vide, at det hele er væk. Men han har haft
svært ved at komme i gang. Hans hæmoglobin er lav. Han fik fjernet sine to dræn i går.
Een har sagt til ham, at han skulle undlade at tage for mange skud selv fra
epiduralpumpen. Men epiduralkateteret var gledet ud, så den er nu seponeret. Patienten
har det ikke godt, han græder lidt. Han har ondt, har svært ved at trække vejret. Tove
sætter sig ned på hans sengekant. Hun lytter til ham. Han har det bare så dårligt. Han har
feber 38.6 axil. Tove måler hans saturation, som er ”pænere”, men Tove anbefaler
alligevel, at han ligger med O2 og hun foreslår, at han, inden han skal have morgenmad,
får inhalation Beodual. Det vil patienten gerne. Sygeplejerske Lise har allerede givet
ham morfin. Patienten er klam og svedende. Han falder i søvn og ligger sådan, indtil
Tove senere vil sengebade ham.
Hos en ældre kvinde skal Tove også måle temperatur og puls. Mens hun afventer
termometerets måling, bruger hun tiden på dels at spørge til patienten dels til at få
afklaret med patienten, hvornår hun gerne vil op. Patienten synes at det er mange timer,
at hun ligger i sengen fra kl. 16 om eftermiddagen og til formiddagen næste dag. Tove
aftaler med patienten, at hun kan komme op at drikke morgenkaffe.
Patientternes verbale reaktioner i form af sproglige udtryk betyder noget for
sygeplejerskernes konkrete måde at handle på i konkrete situationer. Men tiden og - på

flersengsstuer - det fysiske/sociale rum, sygeplejersken har i den direkte kontakt med
patienten, er sparsom 360 .
Jeanette fortæller for eksempel, at hun føler sig meget presset, og hun beklager, at hun
slet ikke har overskuddet til at klare patienternes frustrationer og elendighed. Ofte blev
der sat en skærm op omkring patienten. Men dette forhindrede ikke, at alle på stuen
kunne høre, hvad der blev talt om.
De organisationsstrukturelle betingelser for en ansigt til ansigt relation, som den er beskrevet
af Schütz (Schütz 2005:205-206), eksisterer i nogen udstrækning for de 50-60
”projektpatienter”, der indlægges under ”de accelererede patientforløb” til for- og
eftersamtaler uden for patientens indlæggelsesperiode, hvor der er rum og tid til at
iagttage den Andens krop, hans ansigtsudtryk osv. som tegn på hans tanker. Relationen
modificeres dog i denne situation af, at sygeplejersken på grund af en dagsorden til dels
er bundet af standardiserede forskrifter om emner/oplysninger/informationer. Eksempelvis
forberedes patienten igennem forsamtalen på indlæggelsesforløbet og på de
forventninger, der stilles til patienten. På den måde har patienten mulighed for på
forhånd kognitivt og følelsesmæssigt at tilpasse sig behandling- og plejepersonalets
forventninger til indlæggelsen. Under patientens indlæggelse er de fysiske og tidsmæssige
betingelser begrænsende for sygeplejerskens mulighed for at indgå i en ansigt – til
ansigt relation. Men sengeafsnittet har et princip: ”Åben-indlæggelse”, der betyder, at
patienter, som er alvorligt syge, kan henvende sig døgnet rundt. En 51 årig mand med
uhelbredelig cancer coli og med metastaser til leveren blev mødt af Lise og en læge,
som patienten og hustruen kendte fra tidligere undersøgelser. Der blev tydeligvis vist
stor forståelse og støtte til parret.
Også de værdimæssige institutionaliserede aspekter signalerer brydninger af de betydningsstrukturer,
der dominerer. Værdien om økonomi/produktivitet er ikke nødvendigvis
modsætningsfuld i forhold til hensynet til patienten. Men et ledelsesmæssigt ønske
om at holde de to betydningsstrukturer adskilte, og ikke lade effektivitetskrav påvirke
sygeplejerskernes arbejde, er vanskeligt at gennemføre. Dette skyldes dels, at sengeafsnittet
er så trængt fysisk og budgettet stramt; dels at økonomiske betydningsstrukturer
dominerer sygeplejeledelsens hverdagsverden. Analysen af organisationsstrukturelle
betydningsforhold underbygger denne fortolkning. Men først en kort opsummering
på de institutionaliserede rutiner.
Sammenfattende om de institutionaliserede rutiner i det kirurgiske sengeafsnit kan
konstateres, at følgende forhold har betydning i forhold til konstitutionen af syge-
360 For en uddybning af relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til de fire idealtypiske
sygeplejefaglige metoder henvises til mit paper How do nursing methods affect the relation between the
patient and the nurse? fra konferencen Interpersonal Relationships in Nursing, 5th International research
and development conference, Aarhus, August 2006 (Svanholm 2006).

plejefaglig metode: På baggrund af min forståelse af sygeplejerskernes oplevelser er det
tydeligt, at sengeafsnittet er præget af både splittede og samlende betydningsstrukturer.
Sygeplejerskerne oplever kirurgernes relevansstrukturer som grundlæggende forskellige
fra deres, og de indgår i et institutionaliseret spil med lægen, hvor de dels underordner
sig lægerne, dels demonstrerer, at de, sygeplejerskerne, også er der. Som konsekvens af
dette spil lader de lægen dominere under forstuegangen, fordi de er afhængige af lægens
beslutning om patienternes behandlingsprogram, og at han støtter dem, når de handler
strategisk udfra økonomiske og/eller patienthensyn. Økonomiske og/eller patienthensyn
er det, der tilsyneladende forener betydningsstrukturerne i et fælles projekt om at få
sengeafsnittet til at fungere på en måde, der sikrer produktivitet og samtidig er
forsvarligt overfor patienterne. Sygeplejerskerne oplever at have deres verden, og at
lægerne har deres. Lægens betydning tillægges hans ansvar i forhold til beslutninger
vedrørende behandling. Som konstitutiv betydning sætter denne institutionaliserede
rutine en begrænsning for sygeplejerskerne, som overlades et stort handlingsråderum,
som hyppigt ikke italesættes, udfordres, diskuteres eller udvikles i fællesskab.
Økonomiske relevansstrukturer, som er tæt knyttet til en markedstænkning og videnskabelige
relevansstrukturer opleves af sygeplejerskerne at have en tiltagende betydning
i sengeafsnittet og sætter sig igennem i institutionaliserede rutiner. De økonomiske
relevansstrukturer opleves af sygeplejeledelsen at kunne bibringe kvalitet, hvis der er
mulighed for at forvalte disse også under et hensyn til patienten. Men sygeplejeledelsen
føler sig presset af ydre faktorer som eksempelvis at leve op til landsgennemsnittet for
antallet af indlæggelsesdage samt overholdelse af budget. Endvidere til at forstå den
økonomiske verdens relevansstrukturer for at være på forkant og kunne deltage aktivt i
beslutningsprocesser. De videnskabelige strukturer viser sig som institutionaliserede
rutiner i eksempelvis de accelererede patientforløb og tilskrives væsentlig forbedring af
behandling og pleje. Især af sygeplejeledelsen og de sygeplejersker, der er involveret.
Det skaber et spændingsfelt i sygeplejerskernes handlingsrum mellem traditionelle
forløb og moderne projektforløb, mellem vante institutionelle mønstre og videnskab-
/evidens/forskning, mellem mål-rationelle standarder og situationsbetingede praktiske
arbejdsgange, mellem projektforløb eller traditionelle forløb og endelig mellem
sygeplejerskerne indbyrdes, fordi nogle arbejder med projektforløb og andre ikke gør.
Spændingsfeltet skærpes af socio-kulturelle rammer, hvor pres og ringe mulighed for
sygeplejerskerne til at tage det hensyn til patienten, som de finder betydningsfuldt,
tenderer en åbning i forhold til moderne organisationsopskrifter, som kan skabe orden i
et arbejdsliv, der indimellem er kaotisk. Herved åbnes for institutionaliseringsprocesser,
hvor sygeplejerskernes motiv for måden at handle på er præget af målrationalitet, rettet
mod effektive evidensbaserede indlæggelsesforløb. Processerne befordres af den status
og prestige, som det at arbejde evidensbaseret umiddelbart forventes at bibringe. Som
aktør har sygeplejerskerne dog stadig mulighed for i konkrete situationer at tage de

hensyn til patienten, som tid og rum levner mulighed for. Spændingsfeltet af relevansstrukturer,
som institutionaliserede rutiner indeholder, skaber i særdeleshed grundlag for
handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/
bureaukratisk regelstyrede, medicinske og teknologiske sygeplejefaglige metoder. Tiden
og rummet, sygeplejerskerne agerer indenfor, levner i mindre grad mulighed for handlemåder,
der kan relateres til de idealtypiske medmenneskelige sygeplejefaglige metoder.
19.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Forvaltning af et decentralt
ansvar i en politisk organisation med en regel- og bogholderkultur
Især afdelingssygeplejerske Dorthe og oversygeplejerske Iben henviser til betydningen
af decentralisering af det økonomiske ansvar samtidig med centralistisk formalisering.
Der synes at være disse modsatrettede betydningsstrukturer på spil samtidig, og begge
har betydning for sygeplejerskerne på alle tre niveauer i deres erfarings- og
meningsdannelse i forhold til ”sygeplejefaglig metode”.
Decentralisering som et forvaltningsprincip?
Den økonomi, der politisk tildeles sengeafsnittet, udregnes på baggrund af antallet af
udskrevne og døde. Ansvaret for, at sengeafsnittet overholder det budget, som er
besluttet, er uddelegeret til afdelingssygeplejersken. Budgettet rummer både antallet af
elektive og akutte patienter, driftsbudget for forbrugsvarer og endelig den lønsum, som
skal dække sengeafsnittets sygeplejepersonaleudgifter.
Under et formelt interview udtaler afdelingssygeplejerske Dorthe på mit spørgsmål om
sengeafsnittets ”rammebudget”:
”..............jeg er jo også sådan nybegynder i det. Men det er jo nyt, at der kommer
markedsmekanismer ind i det at drive et sygehus. Og det gør der jo mere og mere.
At vi skal måles og vejes meget mere, end vi skulle før i det offentlige. Der fik man
jo en pose penge, og så kunne man næsten gøre, som man ville.................. Der
bliver jo lagt et budget, at vi skal have så mange elektive og vi skal have så mange
akutte. Og det skal man opfylde. Hverken mere eller mindre. Og det får man
budget efter, men hver gang vi har en patient inde, og lægerne udskriver
patienten, så sætter de det, der hedder: DRG- koder, diagnose-relaterede grupper
står det for, ud for de diagnoser, som patienten nu har haft. Hvad patienten er
opereret for. Og har de haft lungebetændelse, har de sukkersyge, har de eksem,
har de al sådan noget der. Så skal de meget gerne huske at kode med det rette tal,
fordi det bliver talt op, og det får man penge efter. Derfor er det meget vigtigt - og
det er relativt nyt for lægerne- at huske i, at det er så vigtigt, at de koder rigtigt”.
Diagnoser gøres på denne måde til et økonomisk ærinde, der spekuleres i. Videre siger
afdelingssygeplejersken:
” ........ en kode, der svarer så og så mange penge til. Der bliver også spekuleret i
sådan noget. At man skal endelig sørge for, at få de koder på - man skal
selvfølgelig ikke snyde - men sørge for at få dem på, fordi der er nogle af de

DRG- værdier, der giver mange penge i kassen. Og det er forskelligt, hvor meget
de giver, de forskellige DRG-numre”.
Udover lønsummen er der ”positiv-liste-patienter”, som udgør en produktion ud over
basisproduktionen. Denne ekstra produktion udløser en ekstra normering til læger og
sygeplejersker. Så jo flere ”positiv –liste patienter”, des større er normeringen. Men der
må ikke indkaldes flere, end der er budgetteret, så på den måde, kan der ikke ”tjenes”
flere penge til sengeafsnittet. Dorthe siger:
” ......... Det kan jo være svært at styre. Det kan jo være svært at vide hvor
mange.... Patienterne kommer jo ikke i en konstant strøm. Så det vil jo svinge. Og
det er jo en vanskelig ting at indkalde. Og det er jo også forskelligt, hvor mange
henvisninger, der er”.
Derved kan der være et ”overforbrug”. Både afdelings- og oversygeplejersken henviser
til, at de får ”smæk”, hvis de ikke lever op til budgettet. Men forhåbentlig er der
”tilgivelse” for det overforbrug, der kan være, hvis afdelingen har flere indlagte end
budgetteret.
På mit spørgsmål om, hvad der for afdelingssygeplejersken er vigtigt, svarer hun:
”Det er et stort spørgsmål. Fakta er jo nok, hvis jeg skal tage udgangspunkt i det,
der faktisk har været vigtigt, kan man sige i de her 3 år, altså så er det
personaleledelse, der fylder meget. Altså jeg tænker nok den vej rundt, at har
personalet det godt eller har nogle ordentlige vilkår at udføre arbejdet på, altså et
langt stykke hen ad vejen, da har jeg en tiltro til, at så gør vi arbejdet godt over
for patienterne, Og fokus har nok været meget på at skabe nogle rammer og skabe
nogle arbejdsgange og lidt procedurer, altså så tingene bliver, så man kan udføre
sit job, mere end jeg har tænkt i faglig udvikling og altså.......Mit fokus har ikke så
meget været på patienterne. Det kan jo så... det tror jeg har en form, som måske
kan ændre sig lidt. Men når man står som ny afdelingssygeplejerske, så står
personalet foran een. Altså de fylder meget, kan man sige”.
Ud over det økonomiske ansvar og mange administrative opgaver, er afdelingssygeplejersken
altså også ansvarlig for personaleledelsen, hvor hun tager sig af de problemer,
som personalet kommer til hende med. Betydningsstrukturerne fremstår komplekse,
fordi hensynet til personalet skal ske inden for rammen af uddelegerede økonomiske
og administrative krav. Kompleksiteten fremgår tydeligt, når fokus er på den centralisering,
som sammen med decentraliseringen, er udpræget. Her forstærkes det indtryk, at
det uddelegerede ansvar i vid udstrækning består i at forvalte centralt besluttede tiltag
indenfor en snæver økonomisk ramme og med et stort pres i forhold til at udskrive
patienter.
Som direkte konstitutiv faktor er decentralisering ensbetydende med, at sygeplejeledelsen
inddrages i markedsøkonomiske betragtninger, hvorved økonomiske og
forvaltningsmæssige relevansstrukturer har betydning for sygeplejerskernes måde at

handle på. Dette sker til trods for, at sygeplejeledelsen modererer relevansstrukturerne i
den udstrækning, det findes muligt og hensigtsmæssigt.
Centralistisk institutionalisering?
Samtidig med, at sygeplejeledelsen er ansvarlig for at forvalte budgettet, er der klare
centralistiske tendenser. Oversygeplejerske Iben siger under et formelt interview:
”Hvis jeg sådan skal beskrive organisationen her, så er det en politisk hierarkisk
organisation, og man har lavet en sygehusledelse, som i nogen grad, synes jeg,
kan sammenlignes med et ministerium, fordi så har man siddende en flok
embedsmænd, som jeg i nogen grad betragter som de egentlige magthavere”.
Om embedsmændene siger hun:
” Ja, men det synes jeg er en regel- og bogholder kultur og måske også (er
forbundet) med ikke at følge med i de faggrupper, som de så egentlig har.... jeg vil
ikke sige hånds- og halsret over, men som de sidder og bestemmer over”.
Oversygeplejerskens kultur er ingen ”regel- og bogholder kultur” . Hun henholder sig
til, at for hende drejer det sig om at træffe ”fornuftige” beslutninger”, hvor flere hensyn
tages. For hende er det vigtigt med en konstruktiv dialog, og hun forsøger at agere på en
måde, hvor de økonomiske forhold ikke kommer til at fylde i sygeplejerskernes
konkrete handlingsrum.
Denne opfattelse af, at de betydningsstrukturer, der er forbundet til embedsmandsvældet,
dominerer over de sygeplejefaglige ledelses betydningstrukturer, gjorde sig også
gældende for oversygeplejersken i det intensive sengeafsnit. Oversygeplejerske Iben i
denne case siger:
”Altså man bliver nødt til at erkende, at man er aktør i et politisk ledet system, og
at det, der er god latin i dag måske ikke er det i morgen, og at du ind imellem er
nødt til at klappe hælene sammen og sige, at ja men det kan godt være, at jeg ikke
synes, at det er den bedste ide og den bedste beslutning, men jeg er nødt til at gå
ud og agere efter den beslutning. Og det bliver jeg nok nødt til at sige, at jeg nok
med årene har lært er et vilkår. Og så prøve at gradbøje det, så man får det bedste
ud af det.”
Hvor modsætningsfyldte værdimæssige synspunkter mødes mellem embedsmandskultur
og sygeplejekultur, er det pragmatiske hensyn hos den lokale sygeplejeledelse, der i den
udstrækning det er muligt, får hverdagen til at hænge sammen i et travlt kirurgisk
sengeafsnit.
Hvis budgettet ikke overholdes, oplever den lokale sygeplejeledelse, at de får ”smæk”.
Om de situationer, der er forbundet med det at få ”smæk” siger oversygeplejerske Iben:
” Jo, det er da helt klart de der situationer, hvor man har en fornemmelse af at
blive reduceret til et barn igen til trods for, at man arbejder voksent med
problematikken. Og jeg synes da, at jeg prøver på ikke at lade den adfærd gå
videre til afsnittene.”

Ud over den konstante centrale overvågning og kontrol, oplever sygeplejerskerne i
sengeafsnittet centralistiske beslutninger om ny tiltag, der har umiddelbar direkte
konstitutiv betydning for sygeplejefaglige metoder. VIPS og accelererede patientforløb
er eksempler på sådanne 361 og ”akkreditering” er et begreb, som flere sygeplejersker på
flere organisationsniveauer henviser til, og som allerede er begyndt at have betydning
for sygeplejerskers handlemåde. På sygehusets hjemmeside fremtræder begrebet
”akkreditering” som et led i den centrale kvalitetsudvikling. Her fremgår det, at alle
danske sygehuse skal akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel 362 . Afdelingssygeplejerske
Dorthe udtrykker om den centralisering, som hun oplever:
”Det er jo nok et udtryk for den tendens, der er. For alle snakker jo om
akkreditering. Det er jo også derfor, der kommer så meget centralt fra, fordi de
skal jo være klædt på til den dag, der kommer nogen og måler os om vi har styr
på, hvor varm vores bækkenkoger er, og om der er gjort rent oven på
køkkenskabene - og ALLE tingene, ikke også.”
Ifølge sygehusets hjemmeside fremgår det bl.a.:
”at generelle forløbsstandarder er gældende for alle patientforløb både somatiske
og psykiatriske”
Til hver standard er der knyttet en eller flere indikatorer (målbare variable) og krav om
vurdering. De ”accelererede patientforløb” kan forstås som starten på denne akkrediterings
proces, hvor særlige typer af patientgrupper bliver relateret til særlige typer af
standarder for behandling og pleje. Hvad der karakteriserer akkrediteringsprocessen er,
at den kommer eksternt fra og må forstås i lyset af ”den politiske”, centralt styrede
organisation. Endvidere favoriserer den standarder og et kvantitativt orienteret fundament
for vurdering. Den kan umiddelbart relateres til den idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede sygeplejefaglige metode, om end den vil have
indbyggede elementer af naturvidenskabelige relevanskriterier (som i accelererede
patientforløb) i en søgen efter evidens. Om disse betydningsstrukturer kan henholdes til
et subunivers, eller de omfatter en mere omfattende samfundstendens, vil jeg holde ude
af analysen på nuværende tidspunkt. Blot vil jeg konstatere, at der er en særlig type af
modsætningsfyldte betydningsstrukturer på spil, omhandlende decentralisering og
centralisering, som har direkte indflydelse på konstitutionen af sygeplejerskers
handlemåder.
361 Også implementering af ”ordinations- og administrationsark”, ”patientsystemet”, ”visit-kort”,
”LABKA-sygehuspakken” med flere er eksempler på centralt besluttede tiltag.
362 Det er Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), der varetager udviklingen og
implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Formålet er 1) at udvikle et evalueringsgrundlag i form
af standarder med tilhørende indikatorer, 2) fremme kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk
kvalitetsforbedring af patientforløbene, 3) gennemføre en ekstern vurdering og akkreditering af de
involverede institutioner og 4) understøtte gennemsigtighed og gennemskuelighed af kvaliteten af
sundhedsvæsenet.

Sammenfattende om de organisationsstrukturelle betydningsforhold i forhold til konstitutionen
af sygeplejefaglig metode i det kirurgiske sengeafsnit kan konstateres følgende:
Decentralisering og centralisering indebærer umiddelbart forskellige betydningsstrukturer,
men samlet har de en betydningsfuld regulativ karakter 363 . Decentralisering bliver,
når det drejer sig om økonomiske forhold, anvendt som et forvaltningsprincip i en
centralistisk struktur. Decentraliseringen bygger på markedstænkning, hvor produktion
og overholdelse af fastlagt rammebudget udgør den væsentligste faktor. Men markedsvilkårene
er allerede defineret, hvorved de lokale sygeplejeledere har vanskeligt ved at
agere som aktører i et marked. Derimod skal hun dokumentere, at hun kan mestre sin
ledelse indenfor snævert definerede rammer. En målrettet strategisk tænkning indenfor
denne ramme viser afdelingssygeplejersken ved at fastholde/opdrage lægerne i en registrering
af DRG-koder, som er det, sengeafsnittet får tildelt økonomi efter. Begrebet
”produktion” anvendes hyppigt og relateres til ”basisproduktion” og ”forbrug”. Centrale
politiske beslutninger, med embedsmænd som betydningsfulde aktører i omsætningsarbejdet
til regler, skaber en regel- og bogholderkultur, der lægger stramme begrænsninger
for den lokale sygeplejeledelse beføjelser. De bliver straffet med ”smæk”, hvis
de ikke overholder budgettet. Det skaber oplevelsen af manglende ligeværdighed og at
blive behandlet som et barn. Den lokale sygeplejefaglige ledelse tilpasser sig ved både
at uddanne sig, interessere sig for økonomi og indordne sig denne struktur, men også, i
den udstrækning det er muligt, at gradbøje tiltag, inddrage andre aspekter end de rent
økonomiske i beslutningsprocesser og tilpasse så vidt muligt på pragmatisk vis.
Decentraliseringen bliver, når det drejer sig om personaleledelse, et spørgsmål om at
skabe de bedst tænkelige arbejdsvilkår indenfor stramt definerede rammer.
Institutionaliseringsprocessen i forhold til sygeplejerskernes hverdagsliv er præget af
den kompleksitet, der er indbygget i decentraliserings- og centraliseringsforholdet. Den
type af ”decentraliseringsproces”, der finder sted, får den betydning, at det er økonomiske
relevansstrukturer, der gøres til de mest betydningsfulde kognitive og normative
strukturer. Disse relevansstrukturer bæres af ledere, hvis beføjelser er indskrænket i
forhold til det bredere sæt af relevansstrukturer, de helst ser og bestræber sig på at
handle ud fra. Men det opleves også, til trods for ”smæk” og med en forventning om
”tilgivelse” ved overskridelse, som en spændende og positivt forpligtende udfordring at
agere indenfor disse rammer. Endvidere bibringer de økonomiske relevansstrukturer
også et nyt blik på indlæggelsesforløb, som med fordel anses for at kunne strammes op.
Endelig skaber de økonomiske relevansstrukturer mulighed for at sammenligne med
363 Det specielle forhold der empirisk gør sig gældende mellem centralisering og decentralisering, kan
relateres til New Public Management som ledelsesstrategi. NPM er et udtryk for en strategisk
reformbevægelse, som på baggrund af (ny) liberale og (ny) konservative orienteringer, skal være med til
at legitimere og effektivisere det offentlige som følge af det pres, velfærdsstater har været udsat for de
sidste 20-30 år (Klausen 2001:25). NPM omfatter ”moderniserings”- og ”markedsgørelsesstrategier”.
Reformer i offentlig ledelse og administration drejer sig om bevidste forsøg på ændringer i strukturer og
processer i offentlige organisationer med det mål på een eller anden måde at få alle til at yde mere (Busck
2001:16).

andre tilsvarende afdelinger 364 , hvorved et konkurrencemoment indgår som motivation
og grundlaget lægges for at skabe et fælles projekt – også med lægerne. Herved
befordres denne type af internaliseringsproces, som også sætter sig igennem som
relevansstrukturer i praksissygeplejerskernes hverdag. Sygeplejerskernes motiv for
handling bliver herved præget i retning mod målrationalitet. Konkret betyder det for
sygeplejefaglig metode, at produktivitet og effektivitet sammen med et stramt budget og
konkrete besparelser får direkte indflydelse på den teknologi, der må anvendes og på
sygeplejerskernes opgaver, der i tiltagende grad retter sig mod at efterleve eksternt
definerede standarder og stile mod hurtige udskrivelser. Måden at handle på kan derfor i
særdeleshed relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede.
19.1.3 Spejlingsmekanismer: Svage spejlinger i et fagligt fællesskab skaber
usikkerhed og individualisme
Sygeplejerskernes forskellighed
Sygeplejerskernes mulighed for at spejle sig i andre i forhold til måden, hvorpå de
handler, er betydningsfuld for en fælles institutionalisering i retning af at skabe et fælles
fundament for handling. Sygeplejerskerne oplever selv, at de er meget forskellige, og at
måden, de handler på, er meget forskellig. Denne oplevelse deles af sygeplejerskerne,
uanset hierarkisk placering.
Hvad der forener sygeplejerskerne i fælles betydningsstrukturer i deres sygeplejefaglige
subunivers i sengeafsnittet er, at de på baggrund af deres uddannelsesmæssige, teoretiske
og erfaringsmæssige baggrund handler fagligt forsvarlig. Der er endvidere i nogen
grad en overlevering af faglig viden fra de erfarne sygeplejersker til de uerfarne, hvorved
der sker en institutionalisering af nogle måder at handle på i forhold til sygeplejefaglige
opgaver. En legitimering af den institutionelle orden kræver, at den forklares og
retfærdiggøres (Berger og Luckmann 2003:100). Men sygeplejerskerne oplever, at de er
forskellige, og de savner rum til sygeplejefaglig refleksion og diskussioner. Dette er en
udbredt opfattelse.
På et tidspunkt ser jeg Brigitte med en meget tillukket attitude gå ud i køkkenet. Jeg
følger efter og spørger, om hun er ok. Hun har hovedpine, men ellers har hun det godt.
Vi taler lidt om travlheden og alle forstyrrelserne, sygeplejerskerne udsættes for. Vi
taler om, at sygeplejerskerne går meget alene og Brigitte siger:
”Og det værste er, at vi slet ikke holder de middagskonferencer, hvor faglige
problemstillinger kan tages op og diskuteres”
Hvis den institutionelle orden er præget af manglende tid presser det tilsyneladende den
enkelte sygeplejerske til at handle individuelt uden afsæt i fælles lokale sygeplejefaglige
364
Benchmarking gør det muligt at sammenligne organisatorisk sammenlignelige områder (Klausen
2001:29).

etydningsstrukturer. Resultatet er splittede betydningsstrukturer, fordi sygeplejerskerne
ikke kender hinanden tilstrækkeligt. Der er ikke meget rum for sygeplejefaglige
drøftelser af problemstillinger, til trods for, at det er et udbredt ønske fra
sygeplejerskerne i sengeafsnittet. Måden, hvorpå der handles eller kunne handles,
reflekteres derfor sædvanligvis heller ikke i fælles faglige fora. Det betyder, at sygeplejerskerne
er meget alene med deres tanker, faglige overvejelser og beslutninger, og
dette har direkte konstitutiv betydning for måden, hvorpå sygeplejerskerne handler.
En spejlingsmulighed har sygeplejerskerne dog i patienterne. Eksempelvis da Signe
kommer ind til en ældre mandlig patient, der har fået lavet en stomi i forbindelse med
sin kræftsygdom. Han er ked af det og synes, at han lige har fået en dårlig besked af en
læge. Signe lytter stille og åbent til, hvad patienten siger og svarer, når han finder det
relevant. I forhold til en væsentlig problematik siger Signe, at det bliver taget op til
stuegang. Patienten slutter af med et stort lettet suk. Det er tydeligt, at patientens
reaktion på Signes måde at være til stede på, giver Signe oplevelsen af, at hun har
handlet på en måde, der har været god for patienten. Et andet eksempel drejer sig om
Lise, der sengebader en nyopereret patient. Senere hørte jeg patienten sige til Lise, at
det havde været rigtig rart med det sengebad. Sådanne tilbagemeldinger fra patienterne,
som kan være intense eller flygtige, er befordrende for sygeplejerskernes oplevelser af,
om det, de gør, er ”rigtigt”.
Rapportsituationen mellem vagter er nedlagt. Om morgenen mødes plejepersonalet i et
team, hvor en af sygeplejerskerne læser det op, de forrige vagter har skrevet, og dagens
kendte opgaver fordeles. Der hersker et overordnet fælles formål, som del af den
naturlige indstilling, om at sikre den produktivitet, der centralt fra er blevet besluttet, og
hvilket betyder nødvendigheden af et rimeligt flow af patienter. Der eksisterer en
nødvendig grad af institutionalisering, for at sygeplejerskerne kan fungere i
sengeafsnittet. Men fortravlede arbejdsvilkår og en kultur, hvor sygeplejerskerne ikke
diskuterer sygeplejefaglige problemstillinger vanskeliggør faglige spejlingsprocesser.
En måde at afhjælpe disse fortravlede omstændigheder på har været ved at udarbejde
forskellige checklister, eksempelvis operations-checklister og forud trykte planer, der
indeholder konkrete patientoplysninger, for de enkelte teams. Disse hjælpemidler bliver
herefter brugt rutinemæssigt. Sammen med den hjælpsomhed, sygeplejersken kan
overskue at give kolleger, forener dette i en grad af funktionelt fællesskab.
Afdelingssygeplejersken siger i forhold til sengeafsnittet, hvor hun, siden hun var
nyuddannet, har været ansat i 13 år:
”..........og vi har i afdeling X, hvad kan man sige, slet ikke haft tradition for at
have så meget orden på tingene. Altså det har været meget sådan op til den
enkelte, at sådan... sådan meget frit, kan man sige.... og den går ikke længere.
Altså der sker også for mange svipsere på den måde, altså, hvis vi hver især går
og gør tingene individuelt. Noget af det, jeg skrev i et af nyhedsbrevene var, at det
kan ikke hjælpe, at den enkelte går hen og laver om på en procedure. Det bliver
noget misk mask, ikke også. Og når vi skal måles. Og der er et meget større krav i

dag om, at der skal være orden i tingene. Altså! Og tingene skal være
evidensbaserede og det skal følge retningslinjer og regler og så videre. Så det må
vi jo prøve at rette ind efter.”
Som observatør opleves, at vilkårene for sygeplejen i sengeafsnittet på flere måder er
vanskelige. Sygeplejerskerne er i væsentligt omfang overladt til sig selv, uden det nødvendige
fundament af fælles formål og en fælles naturlig indstilling med mulighed for
en konstruktiv spejling, som be- eller afkræfter om måden at handle på er socialt fagligt
accepteret. En individualisering af måden at handle på har skabt usikkerhed og utryghed
hos enkelte sygeplejersker samt sygeplejeledelsen. Imens afdelingssygeplejersken forsøger
at styrke den interne institutionalisering, er der en tiltagende tendens til igennem
centralisering at standardisere arbejdsgange elektronisk og i forhold til typer af
patientforløb.
Det subunivers, der gør sig gældende blandt sygeplejerskerne i sengeafsnittet, er bundet
af en vilje til at få sengeafsnittet til at fungere. Det er også bundet til et tiltagende sæt af
procedurer og rutiner, som, på grund af travlheden, er vanskelig at håndhæve.
Det drejer sig om ”selv at overleve”
Travlhed, støj, uro og afbrydelser, og den situation, at sygeplejerskerne ikke altid når
det, som de absolut som minimum skal nå, gør ofte hverdagen til en kamp for ”selv at
overleve”, og har stor betydning for muligheden for spejlingsprocesser
Der er hele tiden mange praktiske, tekniske og kommunikative opgaver omkring de
patienter, som sygeplejersken er ansvarlig for. Mængden af opgaver, som sygeplejersken
skal varetage stiger (anlæggelse af venflon, måling af blodsukker, brug af CPAP,
sugning, kostregistrering, rygevanesamtaler, dokumentation i VIPS o.s.v.). For enkelte
betyder det større selvstændighed og udfordring i arbejdet. For de, der i forvejen har
vanskeligt ved at følge med, er det måske dråben, der får bægeret til at flyde over.
Da jeg på et tidspunkt er observerende på kontoret, hvor der for en gang skyld er stille
og få personer, fortæller Lise spontant, samstemmende med Susanne, at det drejer sig
om at ”overleve hverdagen”, og at de kun lige når det, de absolut skal nå. Susanne
siger, at hun nogen gange vågner om natten og tænker: ”Åh, jeg har også glemt det!”
Jeanette kommer til. Jeg spørger hende, hvordan det går. Hun siger, at det ikke går godt.
Hun har været i weekendvagt og gået grædende hjem hver dag. Der har været 3
personer til 12 tunge patienter. Der har først været stuegang kl 13 30. Når lægen f.eks.
har sagt til en patient, at han skal mobiliseres, har patienten svaret, at det ville han da
også gerne, men der har ikke været nogen til at hjælpe ham. Jeanette synes, at det er
meget utilfredsstillende. Hun har ikke haft tid til at gøre det, hun ved, hun skulle og
gerne ville.
Konsekvenserne af de vilkår, sygeplejen udfoldes under, opleves af nogle sygeplejersker
som den enkeltes individuelle fejl, og at hun ikke slår til på den måde, som

hun selv mener, at hun bør gøre. Konsekvenserne af vilkårene individualiseres i forhold
til sygeplejerskernes oplevelse af sig selv. Det skaber selv-usikkerhed for nogle
sygeplejersker, når deres mulighed for at planlægge, skabe overblik og have et tydeligt
fagligt fællesskab at spejle sig i, forringes.
For at imødekomme sygeplejerskernes stress fortæller Susanne, at der fra afdelingssygeplejersken
er kommet et forslag om, at sygehus præsten to aftener af 3 timers varighed
vil tale med sygeplejerskerne. Også om det, at de ofte føler sig som dårlige sygeplejersker
og ikke kan hjælpe dem, som de kan se har brug for hjælp.
Sammenfattende om spejlingsmekanismers betydning i forhold til konstitutionen af
”sygeplejefaglig metode” i det kirurgiske sengeafsnit kan konstateres: Der er to typer af
institutionelle rammer, som findes af betydning for etablering af en generaliseret anden
(Mead 1934) og sygeplejerskernes spejlingsmulighed og -behov. 1) Institutionelle
rammer, der forener sygeplejerskerne: Det drejer sig om følgende: a) Sygeplejerskernes
grundlæggende forudsætninger, som de har allerede inden de ansættes i sengeafsnittet.
b) At sygeplejerskerne hjælper hinanden i hverdagen i den udstrækning, de kan nå det.
c) At afdelingssygeplejersken ihærdigt søger at skabe faste procedurer for handlemåder
og herved skabe sikkerhed og orden. d) Tiltagende centralisering. e) Sygeplejerskerne
udviser stor vilje, til at få sengeafsnittet til at fungere. Tilsammen skaber disse rammer
et fundament for at forstå den type af generaliseret anden, hvorigennem sygeplejersken
internaliserer og forholder sig til, hvad der er vigtigt, og hvordan hun bør handle.
Institutionelle rammer, der splitter sygeplejerskerne: a) Sygeplejerskerne mangler tid og
rum til at mødes og have fælles faglige drøftelser, men spejler sig individuelt i
patienternes reaktioner på deres måde at handle på. b) Sygeplejerskerne oplever at de
står alene om vigtige faglige beslutninger. c) Sygeplejerskerne når ikke det, de mener er
vigtigt og oplever utilfredshed med sig selv. d) Sygeplejerskerne oplever modsatrettede
betydningsstrukturer. e) Sygeplejerskerne handler på individuelle måder og mangler
anerkendelse. f) Mængden af opgaver, sygeplejersker skal varetage stiger. g)
Konsekvenserne af vilkårene individualiseres. Tilsammen skaber disse rammer et
fundament for at forstå den mangel på en generaliseret anden, som sygeplejerskerne i
sin dagligdag kan skabe sin faglige identitet igennem.
Imellem disse to typer af institutionelle rammer er der et overordnet fælles
forhåndenværende formål under udvikling. Det drejer sig om at sikre den produktivitet,
der centralt fra er besluttet. Dette formål forener i et fælles projekt. Men samtidig
splitter det betydningsstrukturerne, fordi vilkårene, som de eksisterer, herved fastholdes.
Med disse typer af institutionelle rammer kan det med baggrund i de genererede data
konstateres, at sammenlignet med det intensive sengeafsnit er der i det kirurgiske
sengeafsnit tale om forholdsvis svagt forankrede institutionaliserede kognitive,
normative og regulative strukturer i forhold til måden at handle på. Dette skaber en

følelse af faglig usikkerhed som øger et grundlæggende behov for spejling hos
sygeplejerskerne. Når sygeplejerskerne har ringe mulighed for at blive et objekt for sig
selv ved at tage andre fagindividers holdning mod sig selv i betragtning, svækkes
sygeplejersken i udgangspunktet som subjekt for sine handlinger (Mead 1934; Honneth
2006:113-115) og rettigheder i form af for eksempel anerkendelse af kolleger er kun
eksisterende i begrænset omfang. De måder, sygeplejerskerne synes at gebærde sig på i
denne situation, er ved at bruge sine livs- (og fag) idealer, som bl.a. er skabt gennem
tidligere tiders spejling i betydningsfulde andre 365 . Herved bruges disse idealer, indlejret
i personens selv, som målestok, og sygeplejersken bekræftes løbende i en proces,
hvor hun ofte må konstatere, at det ikke er godt nok, det hun gør. Sygeplejersken spejler
sig dog også i patienten, hvor det ikke sjældent sker, at hun møder respekt og anerkendelse.
Alternativt er hun åben overfor de krav, der stilles eksternt og som skaber
forventning til hende om, at en opfyldelse heraf kan skabe kollegial og lægefaglig
anerkendelse.
Konsekvenserne af disse spejlingsmekanismers betydning, i forhold til konstitutionen af
”sygeplejefaglig metoder”, kan ikke entydigt bestemmes. På den ene side betyder det
handlemåder, der er knyttet til den enkelte sygeplejerske, hendes spejlinger i patientens
reaktion på hendes handlemåder og hendes individuelle beslutning- og handlingsgrundlag.
På den anden side betyder det handlemåder, der er knyttet til eksterne krav,
som tidligere er argumenteret for i særdeleshed kan relateres til de idealtypiske
systemverdensorienterede/ bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige metoder.
19.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 2. case
Hvad der, med baggrund i en forståelse af sygeplejerskerne, har været karakteristisk for
denne case er, at socialiseringsprocessen af sygeplejerskerne i sengeafsnittet er præget
af, at der eksisterer forskellige og modsætningsfyldte objektiverede betydningsstrukturer,
som i nogen grad udelukker institutionaliserede fælles forhåndenværende formål
og en fælles naturlig indstilling. Sammen med pressede arbejdsvilkår skaber dette en
tendens til individuelle handlemåder med en svagere social kontrol. Denne situation
åbner for moderne organisationsopskrifter med en forventning om, at disse kan bidrage
mere orden og struktur i en hverdag, der ind imellem er præget af uorden og kaos.
Produktivitet og effektivitet er i forbindelse med decentraliseringsprocesser blevet gjort
til de kognitive, normative og regulative strukturer, der på den ene side skaber mulighed
for i nogen grad at forenes i fælles betydningsstrukturer med lægerne. På den anden side
styrkes de eksisterende jurisdiktioner, hvor den traditionelle arbejdsdeling fastholdes.
Disse kontekstuelle karakteristika skaber de overordnede rammer, indenfor hvilke
”sygeplejefaglige metoder” konstitueres i denne case. De udgør således overordnede
365 ”Jeg’et” er den instans i den menneskelige personlighed, som er ansvarlig for det kreative svar på
handlingsmæssige problemer. I den enkeltes personlighed skaber forholdet mellem ”jeg” og ”mig”
muligheden for at gå i dialog med sig selv (Honneth 2006:106).

agvedliggende sammenhængende variable som mulighedsskabende for alle fire idealtypiske
sygeplejefaglige metoder, men i særdeleshed for de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede.
For hver af de idealtypiske sygeplejefaglige metoder kan der, på baggrund af de
empiriske data, konstrueres følgende model, vist figur 6:

Medicinsk
orienteret
metode:
Sygeplejerskerne
har problemer
med at nå det, de
absolut skal nå.
Handler på
baggrund af erfaring
og den dømmekraft,
som
vilkårene skaber.
Teknologiske
metoder:
Teknologianvend
elsen sættes i
tiltagende grad i
relation til
omkostningskalkuleringer
og
andre
ressourceforhold
Pressede
arbejdsforhold.
Ringe anerkendelse fra
læger
Ingen sygeplejefaglige
konferencer
Symbolsk
betydning: Øget
funktionalitet og
effektivitet.
Status og prestige, når
teknologien forbindes
med videnskab
Lægerne afgør
behandlingsniveau.
Korte
indlæggelser
intensiverer de
behandlingsmæssige
opgaver, som
sygeplejersken
skal nå.
Standarder.
Sygeplejerskerne
anvender den
teknologi, der er
mulig, til rådighed
eller centralt
besluttet skal
implementeres.
Restriktioner i
brug af teknologiskehjælpemidler
Ingen under-
visning af lægerne.
Sygeplejerskerne
handler forskelligt
Undervisning af
projektsygeplejerske i
projektforløb.
Teknologi-
anvendelse ses i
stigende grad som
resultat af tværfaglige
projekter mellem
læger og
sygeplejersker
”Projekt-forløb”
og ”traditionelle
forløb”.
Tværfaglige
projekter, som er
”evidens- og
forskning-
baserede”
Teamorganisering
m. speciale
Nogle tekniske
hjælpemidler er
udliciteret
Teknologianvend
else skal vise sig
effektiv for
patient og
system. Skal
være økonomisk
fordelagtig.
Højtspecialice-
ret indenfor kirurgisk
gastroenterologi.
Klare traditionsbundne
grænser mellem lægens
og sygeplejerskens
arbejde
Teknologien har
en vigtig betydning i
forhold til den
iværksatte behandling
og pleje. Teknologi
koster. Driftsansvar
uddelegeret
Behandling Effektivitet
Teknologianvendelse
Case 2:
Kirurgisk
sengeafsnit
Funktions-
bærende enhed deler
ansvaret mellem overlæge
og oversygeplejerske.
Økonomi og
produktivitet det
centrale
Forståelse
Patienterne er
altid ved bevidsthed og
kan indgå i dialog med
sygeplejerskerne.
Er i forskellig grad
præget af deres
sygdomsforløb.
Decentralisering:
Økonomiske
relevansstrukturer
dominerer
Kontraktligt bundet
op på en
produktion.
Centralisering:
Overvågning og
kontrol.. ”Smæk”
ved overforbrug
skal måles og
vejes
Korte indlæggelsesforløb.Organisering
i teams
og med tildeling
af patienter. Det
drejer sig om at
nå det mest nødvendige,
som institutioneltomfatter
det
tekniske
Magtfulde
embedsmænd.
Oversygeplejersken
anvender konstruktiv
dialog og gradbøjer
regler. Afd.sgpl.
uddanner sig.
De fysiske
rammer forringer
muligheden for en
ansigt til ansigt
relation. Accelererede
patientforløb har for-
og eftersamtale
Besparelser og
produktivitet
inddrages i alle
beslutninger,
men også hensyn
til patienten.
Restriktioner i
forbrug.
Udskrivelse
gøres til et
succeskriterium
Sygeplejerskerne
gør, hvad de kan
for at tage
hensyn til
patienterne og
imødekomme
deres verbalt
udtrykte ønsker
og behov.
Pressede,
urolige, fortravlede,
forstyrrede arbejdsvilkår.
Højere gennemsnitlig
liggetid end på
landsplan.
Travlhed, uro,
skiftende vagter og
mange afbrydelser.
Nogen grad af faglig
selvusikkerhed.
Frustration og afmagt
Systemverdensorienterede
metoder:
Standarder og
checklister imødekommer
kaos.
Auditmålinger
Tiltagende regelstyring.
Patienter
gøres klar til
udskrivelse
Medmenneskelig
metode: Sygeplejersken
har
sparsom med tid
og må ofte skærme
sig selv for at
undgå at se patientens
ansigt.
Har ikke tid eller
overskud til at
forholde sig
Figur 6: Modellen viser, med 2. case centralt i billedet, pile i fire forskellige retninger, der hver viser genereringsprocessen mod hhv. medicinsk,
systemverdensorienteret-, teknologisk og medmenneskelig idealtypisk sygeplejefaglig metode. De firkantede kasser illustrerer det direkte processuelle forløb.
Cirklerne illustrerer tre forskellige typer af variable som øver indflydelse på processerne.

Konstitutionsprocessen kan med de fire idealtyper som omdrejningspunkt rationelt
sandsynliggøres på følgende måde:
For den idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode: Indsatsen er
fokuseret på behandling. Bagvedliggende variable: Indirekte har det betydning, at
sengeafsnittet er højtspecialiseret indenfor gastroenterologi, og at der er klare traditionsbundne
grænser mellem læger og sygeplejersker. Den igangværende proces omfatter to
typer af indlæggelsesforløb: ”de traditionelle forløb” og ”projektforløb”. Der er
endvidere tværfaglige projekter, som er ”evidens- og forskningsbaseret”. Endelig er
arbejdet organiseret i teams med hvert sit subspeciale. Mellemværende variable:
Indirekte har det stor betydning, at lægerne ikke underviser eller vejleder
sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne handler forskelligt, men en projektsygeplejerske
underviser i projektforløb. Det betyder, at lægerne afgør behandlingsforløbene, hvor et
mål om korte indlæggelser intensiverer de behandlingsmæssige opgaver, som
sygeplejerskerne skal nå. Standarder fra ”projektforløb” tages i brug. Ekstra variable:
Sygeplejerskerne arbejder under pressede arbejdsvilkår. De modtager ringe anerkendelse
fra lægerne, og de holder ingen sygeplejefaglige konferencer, hvor sygeplejefaglige
problemstillinger diskuteres. Resultatet er, at sygeplejerskerne har problemer
med at nå det, de absolut skal nå og de handler på baggrund af deres erfaringer og den
dømmekraft, som vilkårene skaber.
For den idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på effektivitet. Bagvedliggende
variable: Sengeafsnittet indgår i en funktionsbærende enhed, hvor ansvaret deles
mellem overlæge og oversygeplejerske. Økonomi og produktivitet er det centrale. Den
igangværende proces omfatter decentralisering, hvor økonomiske relevansstrukturer
dominerer. Sengeafsnittet er bundet kontraktligt op på en bestemt produktion.
Centralisering betyder overvågning og kontrol, og der uddeles ”smæk”, hvis
sengeafsnittet har et overforbrug, selv om de behandler flere patienter end kalkuleret.
Mellemværende variable: Magtfulde embedsmænd. Men oversygeplejersken anvender
konstruktiv dialog og gradbøjer regler; og afdelingssygeplejersken uddanner sig
indenfor økonomi. Det betyder, at besparelser og produktivitet inddrages i alle
beslutninger, men med et hensyn til patienten og sygeplejerskerne i den udstrækning,
det er muligt. Der er restriktioner i forhold til forbrug, og udskrivelse gøres til et
succeskriterium. Ekstra variable: Sygeplejerskerne er pressede, urolige, fortravlede og
bliver konstant forstyrret. Derudover er det dokumenteret, at sengeafsnittet har en højere
liggetid end på landsplan. Resultatet er, at produktivitet og overholdelse af budget er
målet; sygeplejerskerne har brug for standarder og checklister for at imødekomme det
kaos, de oplever. Der er auditmålinger og tiltagende regelstyring. Patienter gøres klar til
udskrivelse.

For den idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på
teknologisk anvendelse. Bagvedliggende variable: Teknologien har en vigtig betydning
i forhold til den iværksatte behandling og pleje. Men teknologi koster og driftsansvaret
er uddelegeret til afsnitsledelsen. Den igangværende proces omfatter, at nogle tekniske
hjælpemidler er udliciteret. Teknologianvendelsen skal vise sig effektiv for patient og
system. Det er vigtigt, at det er økonomisk fordelagtigt. Mellemværende variable:
Teknologianvendelse ses i stigende grad som resultat af eksterne tværfaglige projekter
mellem læger og sygeplejersker. Sygeplejerskerne anvender den teknologi, der er mulig,
til rådighed eller centralt besluttet, og de indordner sig under restriktioner. Ekstra
variable: Der er en symbolsk betydning af teknologianvendelse, som drejer sig om
funktionalitet og effektivitet. Det skaber status og prestige, når teknologien er forbundet
med videnskab. Resultatet er, at sygeplejerskernes teknologianvendelse i stigende grad
sættes i relation til omkostningskalkuleringer og andre ressourceforhold.
For den idealtypiske medmenneskelige metode: Indsatsen er fokuseret på forståelse.
Bagvedliggende variable: Patienterne er altid ved bevidsthed og kan indgå i dialog med
sygeplejerskerne. De er i forskellig grad præget af deres sygdomsforløb. Den
igangværende proces omfatter så vidt muligt korte patient indlæggelsesforløb. Med
organiseringen i teams og med daglig tildeling af patienter er der grundlag for
kommunikation mellem patient og sygeplejerske. Mellemværende variable: De fysiske
rammer og travlhed forringer muligheden for ansigt til ansigt relationer. Patienter, der
indlægges til accelererede forløb har fast for- og eftersamtaler, hvor sygeplejersken har
mulighed for at lære patienten at kende. Sygeplejerskerne gør, hvad de kan for at tage
hensyn til patienterne og imødekomme deres verbalt udtrykte ønsker og behov. Ekstra
variable: Sygeplejerskerne oplever travlhed, uro, skiftende vagter og mange afbrydelser.
Der er nogen grad af faglig selvusikkerhed, frustration og afmagt. Resultatet er, at
sygeplejerskerne har sparsom med tid og må ofte skærme sig selv for at undgå at se
patientens ansigt. Ofte har de ikke tid eller overskud til at forholde sig.
Kapitel 20
Case 3 - Imødekommelse af eksterne krav skaber nye
objektiverede betydningsstrukturer
Denne case omhandler et medicinsk sengeafsnit. Datagrundlaget for denne case bygger
på 66 observationstimer, 3 formelle interviews og uformelle samtaler med 8
sygeplejersker, 2 ambulatoriesygeplejerske og afdelingssygeplejersken, som samtidig er
oversygeplejerske. Se endvidere bilag 5, case 3.
I forhold til 2. case er analysen af denne case, med en geografisk placering ca. 35 km fra
det centrale sygehus, karakteriseret ved en institutionel orden, præget af mange
traditioner og fælles betydningsstrukturer, men med et eksternt pres, der i nogen

udstrækning kan sammenlignes med det kirurgiske sengeafsnit. Den institutionelle
orden er bl.a. betinget af mange års kamp i forbindelse med strukturel usikkerhed og et
forsøg på at overleve. Dette har skærpet sammenholdet på tværs af faggrupper og alle
har ihærdigt bestræbt sig på at vise sin faglige kompetence. Sygeplejerskerne har mødt
høj grad af anerkendelse lokalt – ikke mindst fra lægegruppen, som på grund af
problemer med rekruttering er meget afhængige af sygeplejerskerne. Denne situation
har lokalt i væsentligt omfang skabt delvise overensstemmende betydningsstrukturer på
tværs af læge- og sygeplejerskegruppe. Det har dannet grundlaget for overlevering af
objektiverede handlemåder, baseret på den sociale anerkendelse af disse institutioner. I
det eksisterende fællesskab har man derfor vidst, hvordan der typisk bør handles i
forhold til typiske problemer (Berger&Luckmann 2003:108). Der har været en ramme
af institutionaliseret adfærd, som nu udfordres af eksterne krav i en stor organisation,
hvor den geografiske afstand til centerledelsen er stor og en centralistisk tendens sætter
sig igennem. Samtidig oplever sygeplejerskerne, at sengeafsnittets medicinske speciale
nedprioriteres politisk. Det betyder normeringsforhold, som sygeplejerskerne finder
stærkt kritisable, og konsekvensen nødvendiggør en benhård prioritering. Disse forhold
er løbende verificeret af aktørerne i feltet.
Casen skaber dermed muligheden for at studere, hvordan ”sygeplejefaglig metode”
konstitueres i et spændingsfelt mellem en institutionel orden, præget af mange
traditioner og et stærkt fællesskab samtidig med, at truslen ”på livet” øger en strategisk
bevægelse i retning af de eksterne krav i en atmosfære af travlhed og pres.
For en oversigt over betydningsfaktorer, som ligger til grund for den forståelse, det
deskriptive niveau rummer, henvises til bilag 7, case 3.
20.1 Et deskriptivt niveau
20.1.1 Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittets traditionelle betydningsstrukturer
er under pres
De genererede data skaber belæg for at antage, at der er en generel angst hos
sygeplejerskerne i sengeafsnittet for at blive ”hægtet af”. Dette er fremgået af såvel
observations- som interviewdata og udgør en væsentlig motivationsfaktor for
sygeplejerskerne i forhold til deres indstilling til forandring. Sygeplejerskerne henviser
til sengeafsnittets historie som baggrund for, at der eksisterer en stærk fælles vilje i
forhold til ”at overleve”. Samtidig dokumentere de genererede data, at afsnitsledelsen er
ihærdig i et forsøg på at legitimere sengeafsnittets eksistensberettigelse ved at sikre og
dokumentere høj grad af faglig dygtighed. Mange nye teknologiske tiltag vedrører
registrering/dokumentation og en nødtvunget prioritering af arbejdsopgaver. Den nødtvungne
prioritering mindsker muligheden for at udføre de opgaver, sygeplejersken
finder fagligt relevant og udføre dem på en måde, der er fagligt tilfredsstillende.

Sygeplejerskerne stiller, ifølge afdelingssygeplejerske Hanne, store krav til sig selv.
Hun bruger termen, at ”sygeplejerskerne gerne vil gøre deres arbejde 100%”.
Sygeplejerskerne, der for langt hovedparten har været i sengeafsnittet i mere end 7 år 366 ,
er præget af en stærk socialisering, hvor Hanne har været ansat som afdelingssygeplejerske
i sengeafsnittet igennem 11 år. Både observations- og interviewdata viser, at
hun stiller tydelige krav og positive forventninger til sengeafsnittets meget erfarne
sygeplejersker.
De genererede data rummer mange eksempler på spændingsforholdet mellem traditioner
og eksterne krav om forandring. De valgte analyserede fysiske og / eller symbolske
objekter omfatter teknologi med tre eksempler på socialt konstruerede genstande, som
alle sætter sig igennem i en materialiseret form. Objekterne er valgt, fordi de er
eksemplariske til at demonstrere det pres, som sygeplejerskerne på alle niveauer
refererer til. De giver et varieret billede af konstitutionen af sygeplejefaglig metode
mellem en fastholdelse af traditionelt institutionaliserede normer for handling og
drastiske forandringer. Forandringer har i nogen udstrækning en splittende betydning
for sygeplejerskerne i forhold til deres traditionelle forhåndenværende formål om at tage
hensyn til patienten og imødekomme patientens behov og ønsker i den udstrækning, det
er muligt. Standardplejeplaner udgør det første eksempel, der analyseres. Begrundelsen
for valget hentes i den integrerende betydning, dette objekt har for sygeplejersker,
social- og sundhedsassistenter/sygehjælpere og læger på et tidspunkt, hvor et stort
eksternt pres og ”tunge patienter” udgør en trussel mod den institutionelle orden, som
eksisterer i sengeafsnittet. Bærbare computere og et IT-PROJEKT, der omfatter sygeplejerskernes
kommunikation med hjemmesygeplejersker, udgør andre empirisk relevante
fysiske objekter, som analysens fokus rettes mod. Sygeplejerskernes subjektive
meningsytringer i forhold til disse er fokus for analysen og demonstrerer de institutionaliserings
forandringer, som sygeplejerskerne aktuelt gennemgår, og som i
forskellig grad får indflydelse på konstitutionen af sygeplejefaglig metode.
20.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter
Standardplejeplaner
Afdelingssygeplejerske Hanne beskriver sig selv som drivkraften i processen omkring
udarbejdelse af standardplejeplaner, så snart hun oplever, at der er usikkerhed
forbundet med en bestemt type af opgave. Hensigten med dem er, at de skal være
brugbare redskaber som handleanvisninger på, hvordan opgaver teknisk skal udføres.
De udarbejdes, ifølge Hanne for at sikre, at ”det grundlæggende” er i orden, og
udelukker ikke en individuel sygepleje, der tager hensyn til den konkrete patient. Den
366 Dokumentet ”Personaleoversigt”, som jeg fik udleveret af afdelingssygeplejersken, viser, at der i alt er
22 sygeplejersker i sengeafsnittet. 6 sygeplejersker har været i sengeafsnittet mellem 1og 3 år. 6
sygeplejersker har været i sengeafsnittet mellem 7 og 9 år. 5 sygeplejersker har været i sengeafsnittet
mellem 10 og 12 år. 1 sygeplejerske har været i sengeafsnittet i 14 år, 1 i 15 år, 2 i 16 år og 1 i 20 år.

tekniske kvalitet bør, efter Hannes vurdering, sikres i en tid, hvor et stort arbejdspres i
forbindelse med implementering af flere omfattende teknologiske tiltag, få læger og
tunge patienter skaber hektiske arbejdsforhold for sygeplejerskerne. Herved udvikles
fælles normer for handling. De udarbejdes, ifølge Hanne, både af hensyn til læger, sygeplejersker,
social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere og godkendes af overlægen.
Hanne henviser også til, at det drejer sig om at demonstrere, at sengeafsnittet er på
forkant med udviklingen og anvender standarder, allerede inden det stilles som et
centralt kvalitets- og dokumentationskrav i forbindelse med akkreditering.
Standardplejeplanerne kan herved forstås i lyset af en symbolsk betydning. De kan
bidrage til at øge legitimeringen af sengeafsnittets eksistensberettigelse både internt og
eksternt. Endvidere har det den symbolske betydning, at afdelingssygeplejerske Hanne,
som kender sygeplejerskernes kvalifikationer, henvender sig til særligt udvalgte og
beder dem om at arbejde videre og kvalificere det oplæg, som hun allerede har
udarbejdet. Herved opnår sygeplejersken en status, som bekræfter hende i, at hun er god
nok og med til at sikre kvaliteten af sygeplejen i sengeafsnittet.
Det var som observatør muligt at se, at jo større pres, sygeplejerskerne udsættes for, des
mere øges risikoen for, at der sker forglemmelser og upræcis kommunikation i den
vante måde at handle på. Derfor er der flere faktorer, der har indflydelse på de
betydningsstrukturer, der er forbundet med standardplejeplanerne: 1) De skaber en
sikkerhed og orden og virker derved direkte befordrende for en teknisk måde at handle
på, hvis de bliver anvendt. 2) De indeholder udelukkende tekniske anvisninger, der
legitimeres erfaringsmæssigt (det plejer vi at gøre og har god erfaring med) eller ud fra
lægefaglige naturvidenskabelige relevanskriterier (teori). 3) De legitimerer et stort
gråzoneområde mellem lægens og sygeplejerskens ansvars- og kompetenceområde. 4)
De kan bruges til at imødekomme det eksterne krav om dokumentation ved en
anvendelse som checkliste med initialer påført, efter handlingen er udført. Denne form
kan også imødekomme krav om dokumentation i klagesager.
Ad 1) Med de pressede forhold og sengeafsnittets brede spekter af diagnoser, der stiller
krav om en bred fundering vedrørende sygdomme og tekniske handlinger i forbindelse
med disse, bliver forventningerne til egen og andres professionelle formåen præget af
usikkerhed. Jane, der har været ansat i 7 år, oplever eksempelvis, at der er mere og mere
kontrol, og hun erkender, at hun ind imellem laver fejl. Derfor er hun også motiveret for
systemer, der kan styrke sikkerheden.
Afdelingssygeplejerske Hanne siger under et formelt interview:
”………..Hvis der er mange, der spørger mig efter noget konkret - for eksempel i
perioder, hvor vi har subclaviadrop. Hvordan er det nu, vi skal rense det? eller
hvordan er det - skal vi heparinisere det? og sådan noget. Og så har jeg det sådan
meget med, at så laver jeg lige sådan en standardplejeplan om det, der meget
udførligt beskriver det. Sådan meget detaljeret beskriver det. Men det er nok også
fordi, at så føler jeg mig mere sikker i, at jeg ved, at den næste, der kommer, gør
det så også på den måde, som det bør gøres.”

Hun tilføjer, at det giver personalet noget ro, og øger sygeplejerskens oplevelse af at
handle professionelt. Endvidere er der mange diskussioner, der kan undgås. Derved
sikrer standardplejeplanerne, ifølge Hanne, kvaliteten i handlingerne, og er med til at
spare tid til disse diskussioner. Endvidere er blot det at afkrydse et skema som bevis på,
at en handling er gjort, med til at spare tid til dokumentation, som er en af de opgaver,
der fylder tiltagende meget i sengeafsnittet.
Et konkret eksempel på anvendelse af standardplejeplan fra feltnoter: En patient er død
og sygeplejerske Berrit, som har 8 års erfaring i sengeafsnittet og i øvrigt betragter sig
som en af ”de modne”, har været den, der sammen med en 2. semesters
sygeplejestuderende skulle sørge for at klargøre patienten. Patienten ligger i sengen og
er iklædt noget af sit private tøj. Hans øjne er lukkede, og han ser fredfyldt ud.
Gardinerne er trukket for, sådan at ingen skal kunne kigge ind. Et bord med en
brændende kærlighed og to utændte stearinlys på en gammeldags dug, står ved siden af
patientens seng. Det er første gang, at den studerende ser et menneske, der er død. Berrit
udtrykker, at hun ikke synes, at patienten har haft et værdigt liv. Den studerende
spørger, om hun mener under indlæggelsen. Ja, Berrit siger, at patienten har ligget
meget alene.
Berrit taler om, at der skal skrives tåseddel og andre ting. Jeg spørger, om hun kan
huske de forskellige ting, der skal gøres. Men hun siger, at hun checker lige på deres
standardplejeplan over MORS.
Eksemplet viser, at standardplejeplanen bruges til at sikre, at de tekniske delelementer
af denne sygeplejeopgave er i orden. Men to andre forhold bliver tydelige: a) hun viser
også betydningen af institutionaliserede normer for æstetisk og etisk adfærd i
forbindelse med et menneske, der er død. Hendes vurdering af den manglende værdighed
vidner om en institutionaliseret norm, der ikke har gjort sig gældende. b) At pleje en
døende i sengeafsnittet bliver kategoriseret som ”kærlig pleje”. Berrits vurdering af den
manglende værdighed for denne patient bygger på en institutionaliseret norm for, hvad
”kærlig pleje” bør indeholde. Hertil så jeg ingen standardplejeplan.
I forbindelse med min udarbejdede rapport til sengeafsnittet fik jeg en bekræftende
respons fra Berrit på undersøgelsens foreløbige analyser. Hun skrev dog, at hun tror, at
standardplejeplanernes værdi er ”en smule overdrevet”. Hun oplever dem mest som en
sikkerhed, fordi der har været så stor udskiftning i lægegruppen.
Standardplejeplanerne skaber, når de anvendes, en grad af sikkerhed og orden og
indeholder, i kraft af de tekniske relevansstrukturer, forskrifter for handlemåder, der kan
relateres til de idealtypiske medicinske, systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede og teknologiske sygeplejefaglige metoder
Ad 2) Standardplejeplanerne bygger ofte på erfaringsbaseret viden, men omfatter kun
den tekniske del af måden at handle på.

Afdelingssygeplejerske Hanne lægger vægt på betydningen af sygeplejerskernes
erfaring. Hun siger under det formelle interview:
”........... den viden, der er implicit i en gruppe af meget rutinerede sygeplejersker -
mange har jo været her i mange år - den viden kommer alle til gode. Også de
nyuddannede, der kommer. Fordi den nyuddannede kan jo ikke på samme måde
vide, at så skal du lige huske det, og så skal du lige vide det. Da bliver der meget
mere en følen sig frem”.
Jeg spørger Hanne efter, hvordan sygeplejerskerne bruger standard-plejeplanerne. Hun
siger, at de bliver sat ind i VIPS imellem bladet for sygeplejediagnose og handleplan.
Her bruges det som en slags checkliste. Og det er meningen, at det skal blive en
integreret del af VIPS. Efter Hannes vurdering betyder det ikke, at sygeplejerskens
måde at handle på udelukkende bliver teknisk orienteret – en vurdering, som jeg vil
vende tilbage til under tekstafsnittet om værdier.
At (rutinerede) sygeplejersker selv i nogen udstrækning har været medvirkende i
udarbejdelsen af standardplejeplanerne, kan betyde a) at den institutionaliserede
objektiverede måde at handle på i sengeafsnittet bevares - og legitimeres med
overlægens godkendelse. Dette forhold har stor indirekte konstitutiv betydning og gør,
at standardplejeplaner ikke umiddelbart står i et modsætningsforhold til eksisterende
institutionaliserede handlemåder. Men at institutionaliserede måder at handle på
reduceres til kun at omhandle den tekniske del er bemærkelsesværdig for
konstitutionsprocessen. b) At sygeplejerskerne i større grad henviser studerende/elever
eller nyansatte til disse standarder for handlinger, hvorved de har betydning for en
socialisering af nye ind i sengeafsnittet i forhold til objektiverede normer for måden at
handle på. Sygeplejerske Berrit siger, at det ikke er let at komme fra en anden
sengeafdeling og ind i denne. ”Man står meget alene”, siger hun og mener, at der burde
være en ”mentorordning”. Herved kan standardplejeplanerne udgøre en direkte
socialiserende faktor og dermed have konstituerende betydning i en teknisk retning.
Ad 3) Nogle af standardplejeplanerne indeholder lægefaglige ordinationer, der omfatter
laboratorieprøver og medicin. De kommer derved til at udgøre et arbejdsredskab for
både læger og sygeplejersker og demonstrerer derved et stort overlap mellem lægens og
sygeplejerskens arbejde. Lægefaglige relevansstrukturer kommer på denne måde til i
nogen udstrækning at øve direkte indflydelse på sygeplejerskers handlemåder.
Afdelingssygeplejerske Hanne forklarer under det formelle interview:
”Ja, det er også klart, at hver eneste gang jeg laver en, så har jeg givet den til
overlæge Z, så han har skullet godkende den, eller sagt at det var ok. Men mange
af dem bliver egentlig også brugt af lægerne. Og det er nok også der, det er, fordi
nogle gange kommer man også til at stå imellem de læger, ikke også. Den ene
læge mener, at det er sådan, det skal gøres. Den anden mener, at det er noget
andet. Hvis du så går stuegang med den ene læge den ene dag og den anden læge
den anden dag, så er det dig, der får skæld ud’en som sygeplejerske, ikke også.”

Der er et konkret eksempel fra feltnoter, der viser, hvordan sygeplejerske Kaja til en
patient, der var indlagt med angina pectoris, ikke havde bestilt ”hjertemarkør” 2. gang
til overlægens store irritation. Dette er egentlig en lægeordination. Men en
institutionaliseret norm, indeholdende normative og kognitive strukturer, skaber
forventning om, at sygeplejersken enten bestiller disse blodprøver eller gør lægen
opmærksom på at ordinere det. Denne hændelse gav straks anledning til endnu en
standardplejeplan til brug for både læger og sygeplejersker vedrørende patienter, indlagt
med angina pectoris.
Der er en tydelig tendens til, at det pres, som lægerne også oplever, får en afsmittende
virkning på sygeplejerskerne, som ifølge afdelingssygeplejerske Hanne kommer ”til at
hænge” på de fejl og mangler, dette giver anledning til. Med afdelingssygeplejerskens
udarbejdelse af standardplejeplaner institutionaliseres sygeplejerskernes opgaver i
retning af lægens domæne. Denne institutionalisering øges ved, at sygeplejerskerne
gerne vil undgå oplevelsen af, at de ikke gør deres arbejde ”godt nok”. For at undgå at
få ”skæld ud” af overlægen og skabe oplevelsen af at handle på en professionel måde,
udvikles behovet for nogle sygeplejersker for standardplejeplaner. Dette fælles
arbejdsredskab bliver indirekte det medium, der gør, at sygeplejerskerne overtager nogle
af lægens enkeltstående og tekniske opgaver. Standardplejeplanen beskriver detaljeret
og udførligt den måde, hvorpå lægen/sygeplejersken skal handle. Sygeplejerskernes
opgaver institutionaliseres i retning af mere teknisk og instrumentelt orienterede- og
behandlingsmæssige opgaver. Lægerne har stor tillid til sygeplejerskerne, og dette
virker befordrende i hele denne konstitutive proces.
At sygeplejerskerne udarbejder standardplejeplaner, som er anvendelige for lægen i
hans arbejde, understreger den konstitutive betydning af disse fælles relevansstrukturer.
Ad 4) Afdelingssygeplejerske Hanne sætter også standardplejeplanerne i relation til det
eksterne krav, der bliver stillet om dokumentation (også i forbindelse med klagesager)
og kvalitetssikring. Med planer om, at standardplejeplanerne skal implementeres i
VIPS, er Hanne på forkant med implementeringen af VIPS, hvor ideen netop er at
anvende standarder som anvisninger på handlinger, der dog knyttes til
”sygeplejediagnoser”. Hun siger:
”……….. det er da rigtig nok, at der er da mange kontroller. Vi arbejder da også
meget med, at folk klager over de mest mærkelige ting, ikke også, og vi skal
dokumentere og dokumentere. Altså meget af vores arbejdstid går med
dokumentation. Og her er det jo nemt bare lige at skrive initialer og en dato. I
stedet for, at du skal sidde og skrive det ned hver eneste gang……………..Så det
sparer også tid, ikke, for vi skal jo dokumentere, at vi gør det”.
Dette citat viser, at et topstyret krav om dokumentation og en praktisk nødvendighed i
forbindelse med klagesager dels skaber et forstærket krav om dokumentation dels
institutionaliserede handlemønstre, som er praktisk at håndtere i en fortravlet hverdag.

Bærbare computere
Data, der ligger til grund for denne beskrivelse, stammer dels fra et formelt interview
med sygeplejerske Jane, dels fra uformelle samtaler med afdelingssygeplejerske Hanne,
sygeplejerske Birthe, som har 20 års erfaring i sengeafsnittet og sygeplejerske Rikke,
som stadig føler sig som meget ”ny”. Endvidere er der flere data fra feltnoter
omhandlende stuegangssituationer, hvor computeren har været anvendt.
Computeren er et fysisk og symbolsk objekt, som igennem de seneste år har været
udpræget i sengeafsnittet 367 . Men med indførelse af THERIAK som medicinadministrationssystem
368 er der nu indført mange bærbare computere i sengeafsnittet som et
forventeligt ressourcebesparende arbejdsredskab for sygeplejerskerne. Computeren er
bærer af en institutionaliseringsproces i sengeafsnittet. Den udgør en bemærkelsesværdig
fysisk genstand, fordi den har både lægens og sygeplejerskens store opmærksomhed
som praktisk redskab til stuegangen, hvor den er placeret på det store rullebord,
som sygeplejersken har med. De bærbare computere symboliserer effektivitet, fordi
læge og sygeplejerske her kan hente og bestille blodprøver, orientere sig i den medicin,
patienten får og ændre i de medicinske ordinationer, uanset hvor de befinder sig – bare
de har computeren med. Her er direkte adgang til LABKA, PAS og THERIAK.
De bærbare computere har derved betydning for konstitutionen af ”sygeplejefaglig
metode” på flere måder, fordi de kan tillægges flere typer af betydningsstrukturer: 1) De
betydningsstrukturer, som er indlagt i den tekniske konstruktion af værktøjet,
determinerer sygeplejersken til at handle på en bestemt måde. Derved har den en direkte
deterministisk betydning, rettet mod, at hvis ikke sygeplejersken forstår at anvende den
rent teknisk, fungerer den ikke. 2) Redskabet forener læge og sygeplejerske i en
ligestillet anvendelse, hvor aktørstatus er underlagt centralt besluttede tiltag, der har
gjort de bærbare computere uundværlige. Et fælles forhåndenværende formål mellem
læge og sygeplejerske bliver herved, at computeren skal fungere. Deres forhåndenværende
viden om den er determineret af teknisk nødvendighed. Sygeplejerskens
dygtige tekniske håndtering af computeren stimulerer lægens anerkendende holdning og
afhængighed af sygeplejersken og skaber derved indirekte status omkring denne type af
måde at handle. 3) At anvende de bærbare computere under stuegang betyder også, at
sygeplejersken straks under selve stuegangen kan udføre nogle af de ordinationer, som
lægen afgiver. Når sygeplejerskerne i forvejen er pressede, opleves dette for nogle,
367 I forbindelse med indførelse af den elektroniske patientjournal har sengeafsnittet allerede
implementeret LABKA (et elektronisk standardiseret kommunikationssystem mellem Klinisk Kemisk
Afdeling og de enkelte sygehusafdelinger). Dette system har til trods for mange betænkeligheder fra
sygeplejerskerne i starten af implementeringsfasen, betydet en effektiv elektronisk arbejdsgang/metode i
forhold til kommunikationen mellem centrallaboratoriet og sengeafsnittet, hvor blodprøver let og kan
bestilles, og blodprøvesvarene let i løbet af dagen kan checkes. Systemet fungerer til alles tilfredshed og
har skabt en positiv erfaring med computeranvendelse. Det betyder, at sygeplejerskerne for eksempel kan
få de sidste nye blodprøvesvar inden stuegang og nu med indførelse af de bærbare computere også under
selve stuegangen.
368 Mens jeg var i deltagende observationsstudie i denne case blev dette system indført. Det er et
elektroniske medicinadministrationssystem for læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter.

eksempelvis af Rikke, og med opbakning fra afdelingssygeplejerske Hanne, som en helt
naturlig anvendelse af tiden til trods for, at opmærksomheden fjernes fra patienten. Som
Rikke udtrykker, bliver der så mere tid til at komme ud til patienterne efter stuegang.
Det drejer sig om at udnytte ressourcerne bedst muligt, hvilket får en konstitutiv
betydning for måden, hvorpå nogle sygeplejersker handler i forbindelse med
stuegangssituationen og de administrative opgaver, som denne giver anledning til. Dette
kan relateres til de idealtypiske teknologiske, systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede og medicinske sygeplejefaglige metoder, hvor fokus flyttes fra opmærksomheden
mod det konkrete medmenneske. For andre sygeplejersker, eksempelvis
Birte, drejer det sig om at rette hele sin opmærksomhed mod patienten under stuegang
og vente med de administrative opgaver til bagefter. Her viser det sig tydeligt, at der er
forskellige typer af argumentation og dermed betydningsstrukturer forbundet med de
bærbare computere, hvilket jeg vil vende tilbage til i det følgende tekstafsnit samt i
forbindelse med tekstafsnittet om spejlingsmekanismer.
IT-projekt har erstattet en traditionel kommunikationsmåde med hjemmesygeplejerskerne
med en elektronisk, hvorved de traditionelle betydningsstrukturer ændres.
En traditionel institutionaliseret måde at handle på i forbindelse med kommunikationen
mellem sygeplejerskerne i sengeafsnittet og kommunale hjemmesygeplejersker har
omfattet mundtlig dialog per telefon og via sygeplejebrev. Pr. 1. januar 2005 har
sengeafsnittet været med i et IT projekt, der her forstås som fysisk og symbolsk objekt.
Projektet har betydet en ændring af denne måde at kommunikere på. Projektet indebærer,
at hjemmesygeplejerskerne til patienter, der indlægges fra Y kommune, inden 24
timer efter patienten er indlagt, skal have udfyldt et elektronisk oplysningsskema om
patienten til sygeplejerskerne i sengeafsnittet. Det kan dreje sig om oplysninger
vedrørende den medicin, patienten får, anvendte hjælpemidler, navne på pårørende osv.
Sygeplejerskerne i sengeafsnittet skal inden 48 timer have meddelt tilbage til hjemmesygeplejersken
hvilken plan, der er sat i gang i forhold til patienten. Dette skal forstås
som 1. udskrivningsvarsel. Inden patientens konkrete udskrivelse skal sygeplejersken,
inden kl. 12 dagen før udskrivelsen, have sendt en udskrivningsrapport til hjemmesygeplejersken
(hvem det end må være). Afdelingssygeplejerske Hanne oplyser under samtale
om projektet, at det er vigtigt, at sygeplejerskerne ikke har lovet patienten, hvilken
hjælp han vil kunne få i forbindelse med hans udskrivelse. Det er op til hjemmesygeplejerskerne
at skønne, når patienten er kommet hjem. Så det, sygeplejerskerne i sengeafsnittet
kan, fortæller hun, er at beskrive den hjælp, som patienten har fået i sengeafsnittet.
Oplysningerne sker indenfor rammen af den standardiserede formular, der er
opstillet i programmet.
Et ledelsesmæssigt ønske om deltagelse i dette projekt kan forklares ved, at det også har
vist omverdenen vilje og evne til overlevelse ved en høj grad af ekstern tilpasning.

Herved er der ikke tale om en ren top-down styret beslutning. Sygeplejerske Berrit
betragter det dog som et ”påduttet onde” og noget, der er blevet ”påtvunget” i
sengeafsnittet. Men der er delte meninger blandt sygeplejerskerne om denne måde at
handle på og herved fremkommer der forskellige betydningsstrukturer hos
sygeplejerskerne. En begrundet fortolkningshypotese er, at der er sygeplejersker, for
hvem anvendelse af computer er en institutionaliseret del af hverdagen. For dem sker
der det, at de dels synes, at det er inspirerende at anvende informationsteknologien, dels
skaber deres smidige og hurtige betjening af dette værktøj en status omkring dem. De
bliver spurgt til råds og bliver beundret for denne tekniske kunnen. De har oplevelsen
af, at her kan de ”trække læs”, som sygeplejerske Jane siger. Det betyder noget for
deres selvværd. Der er muligvis en tendens til, at det er ”de unge”, der er mest teknisk
mindede. Sygeplejerske Berrit siger, at hun oplever, at de unge sygeplejersker er meget
optaget af de tekniske handlinger, hvorimod de mere modne sygeplejersker tillægger
betydning af samspillet mellem patient og sygeplejerske en større rolle. For de unge er
elektronikken lettere at internalisere og gøre til en del af en institutionaliseret måde at
handle på. For dem, der har vanskeligere ved at anvende denne elektroniske teknologi
og/ eller dem, for hvem dialogen direkte mellem sygeplejerskerne i primær og sekundær
sundhedstjeneste, er en væsentlig meningsbærende relevansstruktur, er der modvilje
mod at lade teknologiens standardiserede kategorier overtage sygeplejerskens faglige
beslutninger. På baggrund af den deterministisk genererende effekt, systemet har på
sygeplejerskens måde at handle på, må sygeplejersken enten handle i modstrid med det,
der for hende er vigtigt, eller hun må ændre/udvide sine relevansstrukturer og tilpasse
sig det politiske krav om at handle i overensstemmelse med samfundets teknologiske
udvikling. For alle gælder imidlertid, at der er ingen vej at undslippe, hvorved selve
måden at handle på har indbygget en determinisme, som udelukker et fagligt skøn af
sygeplejersken i den konkrete situation. Sygeplejerske Berrit udtrykker det således:
”Jeg mener stadig, at direkte kontakt med hjemmeplejen er bedst, da mange ting
ikke kan sættes ind i firkantede båse. Vel vidende at information således bliver
meget personfikseret og varierende, da det bygger på den enkeltes skøn – som kan
være varierende kvalificeret”
Udbredt blandt sygeplejerskerne er dog den opfattelse, at det er hensigtsmæssigt, at de
ikke skal bruge tid på at få fat i hjemmesygeplejerskerne. Dette har ofte har været
vanskeligt og har skullet ske indenfor en snæver tidsramme. Herved viser den praktiske
betydning at være en motivationsfaktor for sygeplejerskerne.
20.1.1.2 Værdier
Sengeafsnittet har udarbejdet mål for plejen, men målene optræder ikke i
sygeplejerskens vokabular i det daglige. Derimod er det et fremtrædende karakteristikum,
at sygeplejerskerne nødvendigvis må prioritere deres opgaver og måden, hvorpå
de udføres. Ordet ”prioritering” er hyppigt anvendt. Dette behov for prioritering

fremgår i materialiseret form i et ”prioriteringsskema”, som er udarbejdet af afdelingssygeplejersken.
Skemaet bliver tilsyneladende ikke anvendt. Men værdien i at prioritere
er fremherskende, hvorfor det danner fokus i denne analyse.
At målene ikke indgår i sygeplejerskens vokabular i det daglige udelukker ikke, at disse
er internaliseret i sygeplejerskerne og reificeret. Sygeplejerskernes arbejdsmæssige
vilkår modsætter sig imidlertid en konsekvent opfyldelse af mål. Men der er nogle
sygeplejersker, for hvem det at fokusere på patienten som menneske frem for primært at
fokusere på de tekniske handlinger er afgørende. Det er udbredt blandt sygeplejerskerne,
at i den udstrækning, det er muligt, tages der hensyn til patientens behov og ønsker.
Værdi i forhold til arbejdssituationen er at kunne prioritere
Det er en udbredt oplevelse blandt sygeplejerskerne, at de igennem de seneste år ikke
har kunnet nå det, de gerne vil omkring patienten. Eksempelvis at de ikke når at tale
med de patienter, der har det svært – for eksempel de patienter, der lige har fået
konstateret en uhelbredelig malign lidelse; døende patienter eller patienter, der er fyldt
af angst efter en blodprop i hjertet. Også det at de ikke altid når at motivere de patienter,
de ved bør mobiliseres, eller det at instruere grundigt i de medicinske præparater,
patienten skal udskrives med. Opgaver, som sygeplejerskerne ofte må minimere eller
undlade, fordi de ikke har tid. Tre forhold spiller ind:
1. Fordi det ikke er muligt at få politisk eller overordnet ledelsesmæssigt gehør for
sygeplejerskernes argumenter, repræsenteret ved afdelings/oversygeplejersken,
for en bedre normering, er det blevet ledelsesmæssigt (afdelings/oversygeplejersken
og centersygeplejersken) accepteret og nødvendiggjort, at sygeplejerskens
handlinger i pressede situationer er rettet mod det aller mest nødvendige, hvorfor
en institutionaliseringsproces omkring denne form for prioritering er i gang.
2. Til personalemøderne har begrebet ”overgreb”, ifølge sygeplejerske Jane, været
diskuteret og betydningen af ikke at ”begå overgreb”. Patientens og pårørendes
eget ansvar i forbindelse med indlæggelsen fremhæves som betydningsfuldt.
Med et fokus på patientens eget ansvar, legitimeres i nogen grad betydningen af
kun at gøre det mest nødvendige.
3. Samtidig har sygeplejeledelsen en forventning på baggrund af tidligere institutionaliserede
handlingsnormer om, at hvis patienten er ked af det, så SER
sygeplejersken dette og handler på baggrund heraf. (Dette forhold vender jeg
tilbage til i tekstafsnittet om spejlingsmekanismer). En ordveksling under et
formelt interview med afdelingssygeplejerske Hanne dokumenterer dette:
Hanne: Ja, men det er sådan noget med at: der er stuegangen i orden, der er en
plan, der ligger fremover, jeg behøver ikke gå mere i detaljer med det. Som hun (en
sygeplejerske) siger: hun får sin mad og sin pleje og sin medicin og alt det der. Og
planen kører lige så stille fremad, ikke også
Int.: Og hvis patienten så ligger der inde og er ked af det og ...

Hanne: Nej, det er da noget så klart, at så går du ind og tager fat i det.
Int.: hvis du ser det, tænker jeg!
Hanne: ja, men det gør du, DET gør du!
Afdelingssygeplejerske Hanne erkender, at det også drejer sig om sygeplejerskens
personlige overskud i en presset arbejdshverdag. Er der lagt en behandlingsplan, der
kører, og der i øvrigt ikke er noget særligt med en patient, prioriteres denne patient ikke
i det daglige. Sygeplejeopgaverne indsnævres til det nødvendige, hvorfor det kan
forventes, at sygeplejersken prioriterer de tekniske opgaver. Sygeplejerske Birte med
sine 20 års erfaring i sengeafsnittet, siger, at hver dag laver man egentlig mere eller
mindre bevidst nogle prioriteringer i forhold til sygeplejen. Der er nogle patienter, der
ikke bliver prioriteret, fordi man ved, det behøver man ikke. Dette bekræftes af
afdelingssygeplejerske Hanne. Berrit siger, ganske vist i en anden sammenhæng, at det
ofte er det, som kan måles og vejes, der bliver udført.
Sygeplejerske Jane udtrykker, at hun i nogen udstrækning har måttet lære at lukke af for
patienters følelsesmæssige reaktioner. Hun siger:
”Jeg kan godt finde på at sige til en patient, at jeg har nogle opgaver, jeg er nødt
til at gå ud til. Men det har været svært for mig at komme der til. Og det er måske
det, der er sket indenfor det sidste års tid. Jeg skulle jo overleve at være i en
medicinsk afdeling. Så jeg var nødt til at komme der til.”
Prioriteringen er ikke altid synlig, men ligger implicit i sygeplejerskernes handlinger,
efterhånden som det erkendes, at det er de aktuelle vilkår. Det får betydning for den
forhåndenværende viden og de forhåndenværende formål. Det betyder, at sygeplejerskens
måde at handle på i stigende grad omfatter de rent tekniske sygeplejefaglige
opgaver, der stiller krav om en teknisk handlemåde. Men en anden institutionaliseret
værdi er stadig presserende for nogle sygeplejersker, hvilket fremgår af næste
tekstafsnit.
Værdier i forhold til samspillet med patienten: hensyntagen til patientens ønsker og
behov
Under uformelle samtaler var der flere sygeplejersker, eksempelvis Berrit, Dorte og
Eva, som fremhævede ”omsorgens” betydning. Der er endvidere eksempler fra feltnoter,
der dokumenterer, at sygeplejersken giver sig tid til at lytte til patienten og tilpasse
sine handlinger til patienten. Dette var særlig udpræget på stillestuerne, som viser betydningen
af det fysiske rum. Sygeplejeopgaverne får derved en anden karakter, fordi de
udspringer af en forståelse for patienten som person. Måden at udføre opgaverne på
tager afsæt i denne forståelse, som derved har en direkte konstituerende betydning. For
eksempel ved hjælp til personlig hygiejne dokumenterer feltnoter et samspil mellem
patient og sygeplejerske i en stillestue, hvor sygeplejerske Eva, som har været i sengeafsnittet
i 14 år, har en dialog med patienten og retter sin opmærksomhed mod patienten,

når hun ikke bliver forstyrret i handlingen. Denne opmærksomhed får ofte patienten til
at fortælle om det, der optager ham i forbindelse med hans sygdom/aktuelle situation,
eller han stiller en anden type af spørgsmål, end når han oplever sygeplejerskens
fortravlethed.
Som et eksempel på en nærhed mellem patient og sygeplejerske fortæller sygeplejerske
Karen, at hun havde været i aftenvagt engang lige før jul, hvor en ældre dame havde
bedt om at komme til alters. Karen ringede efter præsten, som kom kl. 22. Og hun
ringede til datteren, som gerne ville komme og til sønnen, som til datterens overraskelse
også blev overbevist om at komme. Det havde været en rigtig god oplevelse for dem.
Og som Karen siger: ”Det er god sygepleje”. En sådan anekdote kan have betydning
som et mønstereksempel for kommende generationers forståelse af de opgaver, som
sygeplejersker varetager samt den måde, hvorpå sygeplejersken udfører disse opgaver.
Men i hverdagen er der ikke tid til at fortælle anekdoter.
Sammenfattende om de institutionaliserede rutiner i det medicinske sengeafsnit kan
konstateres, at følgende forhold har betydning i relation til konstitutionen af sygeplejefaglig
metode: På baggrund af min forståelse af sygeplejerskernes oplevelser, er det
tydeligt, at der er flere forhold, som skaber et grundlag for fællesskab og derved fælles
betydningsstrukturer som udgangspunkt for at imødekomme eksterne krav, der fylder
meget i sygeplejerskernes bevidsthed. Forholdene omfatter 1) mangeårigt arbejdsfællesskab,
2) overlappende fælles relevansstrukturer med lægerne, 3) afdelingssygeplejersken
skaber samling og orden og er opmærksom på og imødekommer faglig usikkerhed,
4) afdelingssygeplejersken dokumenterer udvikling og højt fagligt niveau udadtil i organisationen,
5) stor afhængighed af sygeplejerskerne på grund af lægemangel, 6) sygeplejerskernes
praktiske viden anerkendes og anvendes til udarbejdelse af standarder.
Tilsammen skaber disse forhold en naturlig indstilling og fælles forhåndenværende formål,
der er historisk rodfæstet og skaber een in-gruppe af sygeplejersker, hvor sygeplejerskerne
ved, hvad de finder fagligt relevant og betydningsfuldt og hvordan de bør
handle.
Der er imidlertid andre forhold, som modarbejder denne institutionaliseringproces, hvor
socialiseringen ind i sengeafsnittet samt en vedligeholdelse af faglige værdier sættes
under stort pres. Det drejer sig om truslen om sengeafsnittets lukning, pressede arbejdsforhold
og et sæt af ændrede relevansstrukturer. Truslen om lukning styrker på den ene
side disse fælles betydningsstrukturer. På den anden side forstærker truslen en proces,
hvor der drejer sig om at dokumentere og legitimere sengeafsnittets eksistensberettigelse.
Den lokale sygeplejeledelse arbejder derfor ihærdigt på udadtil at demonstrere
faglig dygtighed, villighed til at implementere ny teknologiske redskaber og at i mødekomme
ydre krav. For at denne proces, ifølge afdelingssygeplejersken, skal lykkes, må
hun henholde sig til den type mål, som hun har en forventning om, styrker denne

legitimeringsproces. Endvidere skal hun ledelsesmæssigt agere indenfor en snæver
ramme.
Standardplejeplanen udgør et eksempel på materialiseringen af denne proces. På den
ene side bidrager den til at fastholde et fælles sæt af objektiverede normer for
handlemåder, hvor den mindsker faglig usikkerhed og fejl, har en socialiserende
betydning og kan bruges til dokumentation i klagesager. På den anden side reduceres
sengeafsnittets traditionelle normer i formuleringen af standarder til i særdeleshed at
omfatte tekniske relevansstrukturer og demonstrere et stort gråzoneområde i forhold til
lægens arbejdsopgaver. Betydningen opleves sammen med pressede arbejdsvilkår og
forventning om effektiv udnyttelse af ressourcer eksempelvis at være den, at en døende
patient ikke længere plejes på en værdig måde, hvor medmenneskelige hensyn tages.
Benhårde prioriteringer af arbejdsopgaver og ressourceoptimeringen, legitimeret af
sygeplejeledelsen, og en opmærksomhed rettet mod patientens eget ansvar og dermed
risikoen for sygeplejersker at ”begå overgreb”, den teknologiske determinisme og
teknologiens betydning i hverdagen, understøtter den mål rationelle tekniske betydning i
sygeplejerskernes normative og kognitive relevansstrukturer. Sygeplejerskernes motiver
for handling bliver præget af for- at motiver på baggrund af forhåndenværende formål,
der primært defineres eksternt. Endvidere splitter de tekniske relevansstrukturer
sygeplejerskerne i typer af in-grupper, hvor især den gruppe, der symboliserer teknisk
dygtighed, møder stor respekt og beundring fra deres sygeplejekolleger. De to
konkurrerende processer betyder, at handlemåder, der især kan relateres til de
idealtypiske medicinske, de systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og de
teknologiske sygeplejefaglige metoder, dominerer. Dette sker på trods af et fysisk rum
med stillestuer, hvor ansigt- til ansigt relationer i afgrænsede tidsrum udfolder sig
mellem patient og sygeplejerske, og at afdelingssygeplejersken har en traditionsbundet
forventning om, at sygeplejerskerne selvfølgelig ser patientens ansigt.
20.1.2 Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Det hierarkiske system opleves
skærpet med decentraliseringen – mere kontrol, men et forsøg på at fastholde
traditionelle værdier
Økonomiske rammer og diktater presser sygeplejerskerne, men traditionelle objektiverede
betydningsstrukturer med det forhåndenværende formål rettet mod hensynet til
patienten bliver brugt til at afværge visse konsekvenser. Situationen omfatter, at afdelings/oversygeplejersken
på den ene side efterlever de krav, der bliver stillet centralt fra,
på den anden side forsøger hun at tilpasse de stramme økonomiske betingelser til sengeafsnittet
for at fastholde en grad af den traditionelle orden, som er under stærkt pres.
Driftsomkostningerne er på budgettet udregnet i forhold til antallet af indlæggelser.
Forrige år havde sengeafsnittet, ifølge afdelings/oversygeplejerske Hanne, en
belægningsprocent, der oversteg det budgetterede med 7 %. Det øgede forbrug, der

nødvendigvis opstod i forlængelse af denne ”overproduktion”, accepteres imidlertid
ikke af sygehusets direktør, og sengeafsnittet får trukket dette ”underskud” fra dette års
budget. Hanne siger om dette, som af politikerne sættes i relation til ”kvalitetssikring”:
”Ja, men politikerne ………ved at sige, at vi skal kvalitetssikre så og så meget. Vi
skal gøre os så og så meget forskning. Belægningstiden skal ned. Og vi skal
overholde budgetterne. Altså det har jeg stadigvæk ikke forstået, det der. Det er
noget af det, jeg har svært ved at forstå. Jeg fatter ikke hvordan, at man i et
system…….Man kan sige, det vi sælger, hvis du forstår, vi sælger ikke, at du kan
komme på et kurophold og komme ud som et helt nyt menneske, vel. Det kan være,
at vi går ned og giver folk en diagnose. Et anderledes liv….. Det kan være, at vi
har slukket håbet for noget, ikke også. Eller det kan være, at de har fået en kronisk
sygdom. Eller fået at vide, at …resten af deres liv, det bliver ikke, som de har
regnet med, vel. Og der snakker man om overskud og underskud………Hvordan
kan man snakke om, at sygehuset giver overskud. Det fatter jeg bare stadigvæk
ikke. Jeg synes, at man har for meget gjort det til, at sygehusvæsenet er blevet en
del af en maskine, ikke, en fabrik. Hvor det økonomiske, synes jeg, fylder alt, alt,
alt for meget……Fra amtet, kan man sige, at det siver ned igennem, ikke også. Fra
sygehusledelsen til centerledelsen til os. Og der kan man sige: ok, vi er normeret
til 93 %. Vi har sidste år haft en belægningsprocent på 99, 4%. Det er næsten 7 %
i difference. Skulle vi så ikke tilføres 7 % mere, eller hvad? Burde vi ikke
det?............Burde vi så sidde og have dårlig samvittighed og dårlig smag i
munden over, at vi har brugt medicin for mere end 300 000 mere, end vi måtte.
Jamen selvfølgelig har vi det. Vi har behandlet 7 % flere patienter.
Sengeafsnittet bliver bebrejdet dette ”overforbrug” og oplevelsen af at ”få smæk” er
genkendelig for afdelings/oversygeplejerske Hanne. ”Gammel gæld” ”overføres” til
næste års budget, hvilket hun finder urimeligt og meningsløst.
Med det decentrale ansvar for de økonomiske omkostninger kan det forventes, at der er
mulighed for, indenfor budgettets rammer, at agere udfra de markedsmekanismer, der
tilsyneladende gør sig gældende. Dette er imidlertid ikke tilfældet. Centralistiske beslutninger
skaber ikke blot rammen, men dikterer krav til produkter, eller er omfattet af
centralt indkøb, som det gælder for alle ”depotvarer”. Om dette siger afdelingsoversygeplejerske
Hanne:
”Ja, du skal redegøre for alt muligt mærkeligt, som ikke har nogen som helst
funktion. Fordi du sidder også på et marked. Hvad skal vi sige, at jeg gerne vil
have. Jeg vil gerne have en stålift. Og jeg må ikke gå ud og købe en hvilken som
helst stålift. Det skal være nogen, der er godkendt til sygehusvæsenet...... Altså
hvis du skal have en speciel madras til sygehusvæsenet. Ja, men så hedder det sig
ikke, at du kan købe en for 3000, nej så koster den pludselig 130 000. Og sådan er
det indenfor sygehusvæsenet. Det hele er SKRUET op i priser. Det er jo det
samme med medicin, ikke også? Du har jo set, at vi har de der gode slikkepinde,
som vores cancerpatienter får, som gør at de får smertelindring nu. De er fri for
at blive stukket – de patienter, der er meget ødematøse- og der kan være mange
grunde til, at de ikke lige kan optage det. Og vi kan måske ikke lægge venflon. Nej,
de der slikkepinde. De er jo så dyre, at dem må vi ikke bruge. Ja, men hvad er det
for noget?..........Men jeg kan jo ikke se, at jeg skal gå ned i afdelingen og sige: ved
I hvad. Hende der ligger nede på stue 5, jeg synes ikke, at det er i orden, at vi

uger x antal kroner på hendes behandling, fordi hun er så gammel. Det synes
jeg ikke, at vi som plejepersonale og i det hele taget sygeplejersker og læger skal
vurdere. Det er noget af det, jeg synes må ligge som amtets overordnede politik,
så. Altså det må politikerne tage sig af……..”
Sygeplejerske Berrit bekræfter under en formel samtale denne tendens ved at sige, at der
er sket en forringelse vedrørende hjælpemidler. Endvidere er der produkter, der ikke
længere kan rekvireres på centraldepotet, fordi de er for dyre.
Kamma, der er ansat i ambulatoriet og varetager en specialistfunktion i forhold til sårbehandling-
og pleje oplever imidlertid, at kvaliteten af sårprodukter bedres, og at der
udvikles produkter, som kun skal skiftes en eller to gange om ugen. Kvalitet sættes
herved i relation til en betydning, der rummer både effekt af behandlingen og en effekt
på ressourceanvendelsen, både i forhold til tid og materiale.
Holdningen er dog den i sengeafsnittet, at hvor der er mulighed for det og altså der, hvor
”varen” – produktet - stadig kan bestilles, kommer hensynet til patienten i første række,
hvilket viser, at det forhåndenværende formål om hensynet til patienten bruges som en
institutionaliseret ledetråd for måden at handle på.
Politisk regelsæt sætter sygeplejerskerne i en klemme overfor patient og pårørende
Der er, ifølge afdelings/oversygeplejerske Hanne indgået en politisk aftale, som ofte
sætter sygeplejerskerne i et dilemma i måden at handle på i forhold til patient og
pårørende. Den omhandler ansvarsfordelingen mellem sygeplejerskerne i sengeafsnittet
og kommunale hjemmesygeplejersker.
Der er indgået en aftale mellem X Amt og Kommuneforeningen i X. Denne aftale
lægger ganske vist op til et tæt samarbejde mellem sygeplejersker i sygehusafsnit og
hjemmeplejen. Men den begrænser sygehus-sygeplejerskens aktive rolle til at omfatte,
at hun skal kontakte hjemmesygeplejersken, hvis det skønnes, at patienten efter
udskrivelse vil få brug for hjælp. Men hun må på ingen måde overfor patient eller
pårørende have udtrykt sin vurdering/mening i forhold til patientens behov for hjælp
efter udskrivelsen. Dette kan sætte hjemmeplejen i forlegenhed, hvis de skønner noget
andet. Denne regel skaber mange ubehagelige situationer for sygeplejerskerne i
sengeafsnittet, fordi pårørende ikke kan imødekommes og få den støtte og opbakning,
de har brug for som forberedelse og motivation til patientens udskrivelse.
Afdelings/oversygeplejerske Hanne giver et eksempel:
”……… nu var der en af mine sygeplejersker…… - de sad ved en udskrivningskonference
med hjemmeplejen og familie. Det var så en mand, der havde fået en
blodprop i hjernen og var så skadet, at han ikke kunne genkende sin kone. Han
troede, at det var en gammel kone, der kom og besøgte ham – og han kunne ikke
HAVE det, for hans kone var jo ung og – han gravede i de andres senge – ja, men
han var jo fuldstændig skadet. Og vi kunne ikke gøre noget for ham. Jo – plejes.
Ikke også! Og hvor hjemmeplejen så siger, jamen han skal passes der hjemme. Og
konen hun sad og græd, og hun græd til den her udskrivningskonference, og

sønnen var helt i chok. Ja, men han kan ikke passes der hjemme. Så spørger
hjemmesygeplejersken: Er der noget i forhold til plejen, der gør, at han ikke kan
passes der hjemme. Nej, altså det er jo så hans mentale tilstand med, at han ikke
kan genkende folk, og at han vil gå og at han bliver aggressiv overfor konen og
sådan noget. Ja, men når du ser bort fra alt det, er der så noget i plejen ??? Nej,
jamen det var der ikke. For han kunne selv gå og han kunne passe sig og han
kunne selv spise og han kunne selv gå på toilet. Altså der var ingenting der
vel……..Og så bliver vedkommende så udskrevet hjem til. DER er det meget,
meget pædagogisk en opgave både at rede folk – personalet – dit eget personale –
jamen mit eget personale var jo nærmest ved at gå fuldstændig i hundene. Vi har
ingen steder at gå hen og klage over det der, vel. Og der er blevet sagt til
hjemmeplejen, at han kan ikke klare sig der hjemme. Men vi må ikke udtale os.”
Dette er et eksempel på en faglig forståelse, som sygeplejerskerne i sengeafsnittet har
erfaret omkring denne patient. En forståelse for patientens situation, der skaber et
grundlag for en faglig vurdering af hans situation, må ikke anvendes, fordi der er regler,
der skal følges. Reglen har en direkte indflydelse på den måde, hvorpå sygeplejerskerne
i sengeafsnittet herved har mulighed for at kommunikere med patient og pårørende.
Indirekte kan reglen have den betydning, at sygeplejerskerne bliver mere teknisk
orienterede og fastholder den nye institutionaliserede norm om kun at gøre det mest
nødvendige og følge standardiserede forskrifter for handling.
Reglen bunder tilsyneladende i den situation, at patienter, der står for at skulle
udskrives, vedrører forvaltere af to organisatorisk uafhængige økonomiske institutioner.
Forvalteren af de økonomiske rammer i hjemmeplejen skal have den suveræne ret til at
disponere over sin ramme, når patienten ER udskrevet. En måde at løse konflikter på i
forbindelse med dette kommunikative spændte forhold mellem to økonomiske systemer,
hvor de forhåndenværende formål hvert sted kan være drevet af forskellige interesser,
har været et IT projekt, som holder sig til konkrete, ”objektive” fakta omkring patienten
inden indlæggelsen og under indlæggelsen. Herved undgås, at forvalterne blander sig i
hinandens økonomiske rum. Betydningsstrukturerne kan relateres til de idealtypiske
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige metoder.
Sammenfattende om de organisationsstrukturelle betydningsforhold i forhold til
konstitutionen af sygeplejefaglig metode i det medicinske sengeafsnit kan konstateres
følgende: Lige som i et kirurgiske sengeafsnit opleves decentraliseringen at have en
særlig betydning, når dette princip ledsages af en stram central styring. Flere modsatrettede
forhold sætter sig igennem og vanskeliggør en ledelsesmæssig navigering for
afdelings/oversygeplejersken. De modsatrettede forhold omfatter flere typer af faktorer:
1) Decentraliseringen betyder, at afdelings/oversygeplejersken skal varetage det driftsmæssige
ansvar for afdelingens budget. Hun skal endvidere sikre, at sygeplejerskerne
arbejder indenfor de indgåede aftaler mellem amt og kommuneforening. Men stramme
økonomiske regler samt skarpt definerede forvaltningsmæssige systemer mindsker

hendes mulighed for at lede sygeplejerskerne på en måde, hvor hendes faglige
vurderinger anvendes i forvaltningen af det decentrale ansvar. Skarpe centrale rammer
og regler modsætter sig afdelings/oversygeplejerskens skønsmæssige vurdering og
gennemtvinger økonomiske og organisatoriske relevansstruturer, der begrænser den
sygeplejefaglige ledelse. Der uddeles straffende sanktioner ved, at gæld overføres til
næste års budget. 2) Afdelings/oversygeplejersken agerer i en organisation, som hun
betragter som menneskebehandlende. Men hun oplever, organisationen nærmere udarter
sig som en maskine eller en fabrik. I den sammenhæng sætter ”kvalitetssikring” sig
igennem, primært med økonomiske relevansstrukturer som styrende, hvorved at
begreber som ”overskud” og ”underskud” bliver centrale. 3) Det decentrale ansvar er
forbundet med at agere i et marked. Men afdelings/oversygeplejerskens beføjelser i
forhold til indkøb og forbrug er indskrænket med centrale beslutninger om produkter og
kvaliteten heraf (”hospitalsprodukter” opleves per definition at være forbundet med et
urimeligt prisniveau, hvilket sengeafsnittet økonomisk lider under), centrale indkøb
samt restriktioner i anvendelse af produkter. 4) Afdelings/oversygeplejersken får ”dårlig
samvittighed”, når hun ikke opfylder budgettets rammer. Samtidig er hun uforstående
overfor disse rammer og finder dem urimelige. 5) Afdelings/oversygeplejersken forvalter
restriktive beslutninger i forhold til produktanvendelse. Samtidig tager hun i den
udstrækning, det er muligt hensyn til traditionelt institutionaliserede værdier, som i
nogen grad sætter sig igennem i sygeplejerskers handlemåder overfor patienterne. 6)
Afdelingssygeplejersken forvalter centrale beslutninger. Samtidig bruger hun en del af
sin ledelse på at samle sit personale op som konsekvens af disse beslutninger, som hun
finder urimelige, når hensynet til patienten og hans pårørende bør være styrende.
Herved fastholder hun overfor sygeplejerskerne betydningen af at tage udgangspunkt i
en forståelse af patienterne.
Som konsekvens af disse ledelsesmæssige spændingsforhold eller dilemmaer, indskrænkes
sygeplejerskernes skønsmæssige handlingsrum. Dette sker samtidig med, at sygeplejerskerne
i den udstrækning, det er muligt, alligevel forsøger at fastholde hensynet til
den konkrete patient som et fælles forhåndenværende formål og med betydning for
deres konkrete handlemåder. Hertil udgør deres sygeplejefaglige ledelse en betydningsfuld
støddæmperfunktion. Deres motiv for måden at handle på bliver alligevel i stigende
grad styret af eksternt definerede mål. Tendensen peger i retning af handlemåder, der
især kan relateres til systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige
metoder, men hvor de traditionsbundne værdier også udgør en modvægt.
20.1.3 Spejlingsmekanismer: Spejlinger i et fagligt fællesskab skaber styrkelse af
selvet og differentieringer i to typer af sygeplejersker
Under en uformel samtale med sygeplejerske Berrit fremgår det, at det ikke er
usædvanligt, at sygeplejersken for at beskytte sig selv undlader at se patientens følelser.

I længden skaber det, sammen med de pressede arbejdsforhold, oplevelsen af afmagt.
Denne følelse kommer til udtryk hos sygeplejerske Jane under et formelt interview. Hun
henviser til en periode, hvor det havde været ”enormt hårdt”. Jane siger:
”For hvordan kan man overhovedet nå det, man skal, på en ordentlig måde?”
Hun tog sine oplevelser op til fælles diskussion i sengeafsnittet, og det gav lettelse at
dele denne følelse. Hun siger:
”Og for mig gav det luft. Men det gav faktisk også, synes jeg, at nogle kolleger
sænkede skuldrene lidt og sagde, at sådan har vi det også. Så man fik lige som lidt
fælles – en forståelse. At man ikke bare selv gik med det og syntes, at du gør det
simpelt hen for dårligt.”
At spejle sig selv i andres reaktioner, som til forveksling ligner ens egne, frem for at
spejle sig i sine egne krav, kan skabe det socialpsykologiske rum, der stimulerer til
tilpasning til de gældende betydningsstrukturer, når forholdene tilsyneladende ikke kan
forandres. Sygeplejerske Jane siger videre:
”…………... Og jeg er måske nogen steder blevet bedre til at springe over, hvor
gærdet er lavest. Fordi det får vi simpelt hen at vide.......... Man kan ikke følge
teoribogen fuldt ud……………….. Og jeg ved godt nogen gange, at patienter ikke
bliver mobiliseret så meget, som de burde. Eller at man altid får de samtaler med
dem eller fulgt op på det, man burde. (pause) Det er vilkåret.”
Hun siger samtidig, at det også kan være, at hun ”resignerer” for meget. Men denne
oplevelse modsvares af følelsen af, at hun alligevel kan gøre noget. Ikke i forhold til
vilkårene, men for patienterne. Hun siger:
”Jeg kan godt lide at mærke det der med, at jeg kan gøre noget. Jeg kan godt gøre
en forskel. Jeg kan godt observere nogle ting. Jeg kan godt tage fat i nogle ting.
Jeg kan godt være med til at formidle nogle ting i forhold til patienter og i forhold
til pårørende. Og det med kolleger og høre til i en verden mere end kun den lille
cirkel der hjemme. Fordi der møder man jo nogen, som jeg ikke selv ville opsøge
og blive fortrolig med. Det er spændende.”
Som det tidligere er fremgået kræver den institutionelle orden, at den forklares og
retfærdiggøres (Berger og Luckmann 2003:100). Det sociale rum mellem kolleger, man
kender godt, og hvor der er rum for følelsesmæssige oplevelser, giver anledning til 1) at
dele den ubehagelige følelsesmæssige oplevelse, det enkelte subjekt har og derved
skabe mulighed for at spejle sig i andres reaktioner. Oplevelsen opstår som konsekvens
af et misforhold mellem den traditionelle institutionelle orden, eller ”at sygeplejerskerne
gerne vil gøre deres arbejde 100 % “, og nuværende vilkår. Ved at dele oplevelsen
gøres den fælles og skaber legitimitet og en udadrettethed i et fokus på vilkårene frem
for en introverthed, som er opslidende og nedbrydende for selvet. Der skabes herved en
bevidsthed om, at den institutionalisering, som aktuelt finder sted ikke er i overensstemmelse
med den traditionelle institutionelle orden eller sygeplejerskernes idealer. At
spejle sig i hinandens reaktioner under eksisterende vilkår kan endvidere differentiere

sygeplejersker i to grupper: De teknisk orienterede og de mere medmenneskeligt
orienterede. 2) Med denne bevidsthed skabes fundamentet for to nye institutionaliseringsprocesser:
a) pressede arbejdsforhold forsøges indordnet under den eksisterende
institutionelle orden, b) pressede arbejdsforhold dominerer en ny institutionel orden,
som er teknisk orienteret.
Organisatorisk overlevelse forudsætter etablering af nye objektiverede betydningsstrukturer
I flere situationer udtrykker afdelings/oversygeplejerske Hanne betydningen af, at man
under sine handlinger bevarer respekten for sig selv 369 .
Det er typisk for de sygeplejersker, der indgår i undersøgelsens datasæt, at de fremstår i
en paradoksal situation mellem vilje/kampgejst og afmagt/resignation. På den ene side
kæmper de for ”egen og sygehusets overlevelse” ved at leve op til ydre krav. Samlet
udgør dette en stemning af ”vi gør alt, hvad vi kan for at vise, at vi er for dygtige til at
blive hægtet af – derfor bør vi overleve”.
På den anden side udtrykkes en kollektiv afmagt/resignation, som kommer til at udgøre
en overlevelsesmekanisme, men som betyder a) en udelukkelse af den sygepleje, som
flere sygeplejersker mener, de bør yde samt b) en erkendelse af, at sygehuset på sigt
”nok ikke overlever”. Altså en stemning af ”vi har givet op! Vi har ikke mulighed for at
gøre det, vi egentlig gerne vil som sygeplejersker. Løbet er kørt”.
Herved er der risiko for at miste respekten for sig selv i sine handlinger, når institutionaliserede
normer for måden at handle, som en del af selvets ”mig” (Mead 1934), kommer
i værdimæssig konflikt med nye måder at handle på. Den politiske ledelse af
sundhedsvæsenet stiller forventning om internalisering hos sygeplejerskerne af den ny
teknologi og desuden forventes, at sygeplejerskerne tilpasser sig pressede arbejdsvilkår.
Men billedet er mere nuanceret end som så. Det er forventeligt, at sygeplejerskernes
selvrespekt ville lide under en sådan værdimæssig konflikt. Men den værdimæssige
konflikt mindskes, når ny tiltag forbindes med positive værdier, som for eksempel øget
sikkerhed med indførelse af THERIAK. Endvidere viste flere sygeplejersker da også en
slags sejrsfølelse og begejstring, når det lykkedes dem hurtigt at håndtere dette ny
medicinadministrationssystem. Altså et udtryk for, at den bekymring/angst, som de
forinden implementeringen kunne have for, om de nu formåede at lære håndteringen af
dette elektroniske udstyr, blev erstattet af en lettelse på grænsen til eufori, når det viste
sig, at de uden de store problemer kunne tilegne sig denne nye måde at handle på. Dette
369 Med begrebet ”selvrespekt” henviser Mead til den positive oplevelse, man opnår, når man af
fællesskabets medlemmer anerkendes som en bestemt slags person. Graden af selvrespekt afhænger igen
af, i hvilken grad de egenskaber eller muligheder, der anerkendes af interaktionsparterne, er
individualiserede. Eftersom ”rettigheder” kun giver et menneske mulighed for at få anerkendt de
egenskaber, det nødvendigvis har til fælles med ethvert andet samfundsmedlem, udgør de for Mead
ganske vist et solidt, men kun et meget generelt grundlag for selvrespekt (Honneth 2006:112).

kompenserer i nogen grad for den værdimæssige konflikt, som berører selvrespekten.
Efter at have tilegnet sig den teknologisk determinerede handlemåde, genvindes følelsen
af aktørstatus, og den konkrete måde at handle på kan finjusteres af den enkelte
sygeplejerske, fordi der er tekniske finesser, der kan forvaltes forskelligt. Endvidere
frigøres den energi, der har været bundet i frygt for den ny teknologi, og oplevelsen af
”ikke at blive hægtet af”, men tværtimod at være på forkant med udviklingen, styrkes.
Når først den ny teknologi kan håndteres, genvindes overblikket over patienterne og
opmærksomheden rettes mod patienterne, hvorved selvrespekten i nogen grad
generhverves. Som sygeplejerske Jane udtrykker under et formelt interview i forhold til
at skulle indføre THERIAKsystemet:
”Ja, så jeg er egentlig ikke så skræmt over det. Men jeg føler helt bestemt, lige da
det kom, da kiggede man på computeren og ikke på mennesket. Jeg kom i en
aftenvagt, hvor jeg syntes, at de helt indlysende ting omkring patienter, hvor de
var dårlige og havde lufthunger og havde skæve væsketal, at der var slet ikke taget
hånd om det….. Da blev der kigget på computeren den dag…………
Nej, men det er jeg slet ikke så skræmt over. Og det er jeg egentlig ikke så
overrasket over, fordi jeg (ler) .......synes, at vi trænger til nogle nye ting.”
Sygeplejerskernes socialisering i sengeafsnittet rummer en kritisk forholden sig og et
internt sammenhold. Det har betydning, at også afdelings/oversygeplejersken forholder
sig kritisk til omgivelsernes krav. Til trods for en ihærdig argumentation op ad i
hierarkiet synes den kritiske forholden sig vedrørende normeringsforhold og andre
økonomiske forhold dog ikke i nævneværdig udstrækning at have andet end en
socialpsykologisk betydning = ”det er håbløst at kæmpe op ad, men vi gør dog noget”.
Det vil sige, at det umiddelbart fremstår håbløst at udgøre aktørstatus på et højere
beslutningsmæssigt niveau, så derfor ” tilpasser vi os på sengeafsnitsniveau” og
samtidig gør vi forsøg på at fastholde vores oprindelige forhåndenværende formål om at
tage hensyn til patienten. Herved styrkes selvrespekten i en tid, hvor afmægtigheden har
tendens til tage over.
Sammenfattende om spejlingsmekanismers betydning i forhold til konstitutionen af
sygeplejefaglig metode i det medicinske sengeafsnit kan konstateres: Funderet i en
institutionaliseret orden, præget af traditionsbundne, dybt rodfæstede historiske værdier
og kognitive strukturer, skaber den aktuelle situation, hvor sengeafsnittet er truet på sin
eksistens og arbejdsvilkårene er pressede, særlige mekanismer vedrørende spejling for
sygeplejerskerne. Den generaliserede anden, som sygeplejerskerne kontinuerligt spejler
sig i, ændrer karakter. Gennem en spejling i den generaliserede anden, der omfatter en
repræsentation af traditionsbundne handlemåder, fastholdes tilsyneladende en norm om
gerne at ville handle på en måde, der er 100 % i orden. Hvis sengeafsnittet skal overleve,
hvilket sygeplejerskerne kæmper for, må de imidlertid tilpasse sig pressede
arbejdsvilkår, hvor den generaliserede anden til dels repræsenterer en verden, der ligger

udenfor sygeplejerskernes. Sygeplejerskerne har tradition for at drøfte sygeplejefaglige
problemstillinger i fællesskab, og derfor skabes de praktiske muligheder herfor. Også
det at dele følelsesmæssige reaktioner som afmagt, frustration og resignation med
hinanden er legitimt. Alligevel har jeg oplevelsen af, at det var modigt gjort af den
sygeplejerske, der tager disse følelser op med sine kolleger, og at hun gjorde det, fordi
en grænse for hende var nået. En persons ”jeg” udgør en praktisk spontanitet, som
ubevidst står i modsætning til ”mig’et”. Mens mig’et rummer de sociale normer,
hvormed et subjekt kontrollerer sin adfærd i overensstemmelse med fællesskabets
forventninger, er ”jeg’et” samlingssted for alle de indre impulser, der kommer til
udtryk i de uvilkårlige reaktioner på sociale udfordringer (Honneth 2006:114). Ved at
dele sine oplevelser, som viser sig at være fælles og kan genkendes af andre
sygeplejersker, oplevede denne sygeplejerske, at hun blev taget imod og forstået.
Herved anerkendes sygeplejerskens personlige og faglige identitet, og sygeplejersken
styrkes kognitivt, følelsesmæssigt og retsligt i at være subjekt for sig selv (Mead 1934;
Vaage 1998:113-138; Mortensen 1996:122-129; Honneth 2006:). Under en sådan
proces styrkes muligheden for at fastholde værdier, som findes betydningsfulde.
Sygeplejersken oplever en anerkendelse af sig selv. Dette åbner for to muligheder, der
på forskellig vis har betydning for sygeplejerskens faglige identitet med konstituerende
betydning for måden, hvorpå hun handler: 1) Sygeplejersken kan vende den konkrete
arbejdssituation til at fokusere på det, hun kan lide, det hun er god til og det, der har
betydning for hende. Hun henholder sig til, at hun faktisk kan gøre en forskel i forhold
til patient og pårørende. I den forbindelse kan hun også se fordele i den forandrede
institutionelle orden, fordi den også, efter hendes mening, til dels skaber en tiltrængt
forandring og fordele for patienten. På baggrund heraf handler hun på en måde, der er i
overensstemmelse med hendes personlige selv, og hun kan bevare sin selvrespekt.
Herigennem styrkes hendes faglige skøn som grundlag for handlemåder, og hun vil
bestræbe sig på at handle på den måde, som fagligt kan forsvares udfra den konkrete
situation. Hun er åben for moderne rationelle handlemåder, når det opleves som et gode
for patienten, og hun kan bevare sin selvrespekt. 2) Den generaliserede anden forbliver
en fremmed for sygeplejersken. Sygeplejersken kan ikke identificere sig med de
handlemåder, den fremmede generaliserede anden repræsenterer, fordi de ligger for
langt fra hendes internaliserede værdier. Ansvaret for handlemåden lægger hun derfor
udenfor sig selv, hvilket mindsker den oplevede byrde af afmagt og frustration.
Handlemåden har ikke længere noget med hende selv at gøre. Dette kan hun gøre, fordi
hendes følelsesmæssige oplevelser genkendes og anerkendes af hendes in-gruppe. Delte
hun ikke sine oplevelser, eller blev hun ikke mødt med genkendelse og anerkendelse
havde hun, som individ, oplevet, at hun ikke magtede de opgaver, hun burde. Jævnfør
analysen fra det kirurgiske sengeafsnit. For nu at overleve med sig selv, benytter hun sig
af denne forsvarsmekanisme, som gør det muligt for hende ”at springe over, hvor

gærdet er lavest” og at fralægge sig ansvaret. Af konstituerende betydning vil hun
handle på en måde, der kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede-
/bureaukratisk regelstyrede, medicinske og teknologiske sygeplejefaglige metoder.
Hvorvidt handlemåderne i en uendelighed kan holdes udenfor sygeplejerskens personlige
selv, skal i denne analyse være usagt.
20.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 3. case
Hvad der har været karakteristisk for denne case er, at socialiseringsprocessen i sengeafsnittet
er præget af historiske overlevelsesstrategier, der har betydet etablering af fælles
objektiverede betydningsstrukturer med sygeplejerskerne som vigtige aktører. De fælles
objektiverede betydningsstrukturer eksisterer både internt i sygeplejerskegruppen, men
også delvist i forhold til lægegruppen, der opleves at være presset og meget afhængig af
sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne stiller store krav til sig selv. Sygeplejerskerne møder
anerkendelse fra lægegruppen, hvorved deres oplevelse af faglig sikkerhed styrkes.
Overlevelsesstrategierne skaber fælles forhåndenværende formål, der drejer sig om at
overleve organisatorisk. Men for at overleve organisatorisk føler sygeplejerskerne sig
pressede i forhold til at efterleve eksterne krav. Derved trues sygeplejerskernes
traditionelle institutionaliserede orden, som udvikler sig mellem tilpasning til de
eksterne krav og tilpasning af de eksterne krav til den eksisterende institutionelle orden.
Decentralisering med stærk central styring har skabt et stærkt pres i retning mod
produktivitet og effektivitet. Arbejdsvilkårene er pressede og normeringsforholdene,
ifølge sygeplejerskerne, kritisable. Den sociale kontrol eksisterer og ansvaret forskydes i
nogen grad til sygeplejeledelsen, som må tage ansvar for en prioritering af
arbejdsopgaver.
Disse kontekstuelle karakteristika skaber de overordnede rammer, indenfor hvilke
sygeplejefaglige metoder konstitueres i denne case. De udgør således overordnede bagvedliggende
sammenhængende variable som mulighedsskabende for alle fire idealtypiske
sygeplejefaglige metoder, men der er et stort pres i forhold til handlemåder, der
kan relateres til de systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede, de medicinske
og de teknologiske.
For hver af de idealtypiske sygeplejefaglige metoder kan der, på baggrund af de
empiriske data, konstrueres følgende model, vist figur 7:

Medicinsk orienteret
metode:
Sygeplejerskerne
bruger deres
erfaring. Er bange
for at begå
fejl. Når ikke det,
de vil. Anvender
standardplejeplanerne,
når de
er usikre.
Teknologiske
metoder: Sygeplejerskerarbejder
med den ny
elektroniske teknologi,
som giver
succesoplevelser
og oplevelsen af
aktørstatus for
nogle. Udnytte
ressourcer.
Pressede
arbejdsforhold, som
øger risici for fejl .
Sygeplejerskernes
erfaring anerkendes af
læger og
sygeplejeledelse
Sygeplejersker-
ne overvinder deres
angst for ikke at slå til.
Sygeplejersker med
teknisk snilde får høj
status. Lettere for de
unge
Korte indlæggelser
intensiverer
de behandlingsmæssigeopgaver,
som sygeplejersken
skal nå.
Standardplejepla
nerne skaber en
fysisk og/eller
symbolsk
sikkerhed
Computeren et
vigtigt praktisk
redskab, under
stuegang til
administrative
opgaver.
IT fylder meget.
Kommunikation
standardiseres og
regelbindes
Afdelingssyge-
plejerske: Det
grundlæggende
skal være i orden.
Er på forkant med
akkrediterings-
krav
Afdelingssyge-
plejersken motiverer
sygeplejerskerne. Der
tilrettelægges undervisning
i ny elektronisk
teknologianvendelse
Afdelingssygeple
jersken sørger for
udarbejdelse af
standardplejeplaner
med
tekniske anvisninger,
som underskrives
af
overlæge. Sygeplejerskerudfører
lægeopgaver
Ved at være på
forkant med
implementering
af elektronisk
teknologi (EPJ),
demonstreres
dygtighed og
vilje til
overlevelse.
Alment
medicinsk.
Lægemangel gør
lægerne afhængige af
sygeplejerskernes
tekniske
ekspertise
Teknologien har
en vigtig betydning i
forhold til den
iværksatte behandling
og pleje. Teknologi
koster. Driftsansvar
uddelegeret
Behandling Effektivitet
Teknologianvendelse
Case 3:
Medicinsk
sengeafsnit
Enhed i
Medicinsk Center
deler ansvar mellem
overlæge og oversygeplejerske.
Økonomi og
produktivitet det
centrale
Forståelse
Patienterne er
altid ved bevidsthed og
kan indgå i dialog med
sygeplejerskerne.
Er i forskellig grad
præget af deres
sygdomsforløb.
Decentralisering:
Økonomiske
relevansstrukturer
dominerer
Kontraktligt bundet
op på en
produktion.
Centralisering:
Overvågning og
kontrol.. ”Smæk”
ved overforbrug
Organisering i
grupper og med
daglig tildeling
af patienter er der
et grundlag for
kommunikation
mellem patient
og sygeplejerske.
Det drejer sig om
at nå det mest
nødvendige.
Nytteløs
ihærdig argumentation
opad i hierarkiet.
Afdelings/oversygeplej
ersken tager ansvar
Pragmatisk forvaltning
af rammer
Oversygeplejer-
sken tager for givet, at
sygeplejersken ser patientens
ansigt. Samtidig
legitimeres, at
sygeplejersken gør det
mest nødvendige
Med et fokus på
patientens eget
ansvar og risiko
for at begå
overgreb, legitimeresprioriteringer,
hvor kun
det mest nødvendige
gøres. Om
muligt tages hensyn
til patient.
Når sygeplejerskerne
er på
stillestuerne
præges de af ro,
patienterne fortæller
mere. I den
udstrækning der
er mulighed
tages hensyn til
patientens
udtrykte behov.
Presset
arbejdsdag
Afmagt, resignation,
usikkerhed og frygt for
fejl.
Sengeafsnittet haft
”overforbrug”
Differentiering
af sygeplejersker i
”tekniske” og ”omsorgsfulde”.Frustration
diskuteres i fælles
fora. Ansvaret lægges
over på ledelsen.
Systemverdensorienterede
metoder:
Tiltagende
regelstyring.
Afdelingssygeple
jersken har fokus
på at bevisføre
effektive
arbejdsgange.
Medmenneskelig
metode: Nogle
sygeplejersker
undgår at se
patientens ansigt.
Sygeplejersken
beskytter herved
sig selv. Andre
sygeplejersker
ser patienten og
er lyttende.
Figur 7: Modellen viser, med 3. case centralt i billedet, pile i fire forskellige retninger, der hver viser genereringsprocessen mod hhv. medicinsk orienteret-,
systemverdensorienteret-, teknologisk og medmenneskelig sygeplejefaglig metode. De firkantede kasser illustrerer det direkte processuelle forløb. Cirklerne illustrerer
tre forskellige typer af variable som øver indflydelse på processerne.

Konstitutionsprocessen kan med de fire idealtyper som omdrejningspunkt rationelt
sandsynliggøres på følgende måde:
For den idealtypiske medicinske sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på
behandling. Bagvedliggende variable: Indirekte har det betydning, at det drejer sig om
et alment medicinsk sengeafsnit, hvor lægemangel gør lægerne afhængige af
sygeplejerskernes tekniske ekspertise. I den igangværende proces sørger afdelingssygeplejersken
for udarbejdelse af standardplejeplaner med tekniske anvisninger, der
bygger på sygeplejerskernes erfaring. Disse anvisninger underskrives af overlægen.
Endvidere udfører sygeplejerskerne enkelte lægefaglige opgaver. Mellemværende
variable: For afdelingssygeplejersken er det vigtigt, at det ”grundlæggende” i sygeplejerskers
og lægers arbejde er i orden, og med standardplejeplanerne dokumenterer
hun, at hun er på forkant med akkrediterings krav. Sygeplejerskerne er præget af, at
korte indlæggelsesforløb intensiverer de behandlingsmæssige opgaver, som de skal nå.
Ekstra variable: Sygeplejerskerne arbejder under pressede vilkår, som øger risikoen for
fejl. Men det er vigtigt for dem, at deres erfaring anerkendes af læger og sygeplejeledelse.
Som resultat betyder det for den medicinsk orienterede metode, at sygeplejerskerne
bruger deres erfaring og standardplejeplanerne, når de er usikre. De er bange for
at begå fejl, og de når ikke det, de vil.
For den idealtypiske systemverdensorienterede sygeplejefaglige metode: Indsatsen er
fokuseret på effektivitet. Bagvedliggende variable: Det drejer sig om en enhed i
Medicinsk Center, hvor ansvaret deles mellem overlæge og oversygeplejerske.
Økonomi og produktivitet er det centrale. I den igangværende proces betyder
decentralisering, at sengeafsnittet kontraktligt er bundet op på en produktion, og at
økonomiske relevansstrukturer derfor dominerer. Centraliseringen viser sig i
overvågning og kontrol. Der uddeles ”smæk” ved ”overforbrug”. Mellemværende
variable: Over/afdelingssygeplejersken forsøger sig med en nytteløs argumentation
opad i hierarkiet. Samtidig tager hun ansvar og forvalter rammerne på pragmatisk vis.
For sygeplejerskerne gælder det, at med et fokus på patientens eget ansvar og risiko for
at begå overgreb, legitimeres prioriteringer, hvor kun det mest nødvendige gøres. Men
sygeplejerskerne forsøger i den udstrækning, det er muligt at tage hensyn til patienterne.
Ekstra variable: Sygeplejerskerne oplever en presset arbejdsdag, hvor de er præget af
afmagt, resignation, usikkerhed og frygt for at begå fejl. Endvidere har sengeafsnittet
haft et ”overforbrug”. Som resultat betyder det en tiltagende regelstyring, hvor
afdelingssygeplejersken har fokus på at bevisføre effektive arbejdsgange.
For den idealtypiske teknologiske metode: Indsatsen er fokuseret på teknologisk
anvendelse. Bagvedliggende variable: Teknologien har en vigtig betydning i forhold til
den iværksatte behandling og pleje, men teknologien koster og driftsansvaret er
uddelegeret. Den igangværende proces er præget af, at sengeafsnittet er på forkant med

implementering af informationsteknologi i forbindelse med den elektroniske patientjournal.
Herved demonstreres dygtighed og vilje til overlevelse. Mellemværende
variable: Afdelingssygeplejersken motiverer sygeplejerskerne og der tilrettelægges
undervisning i den ny teknologi. Det betyder, at for sygeplejerskerne bliver computeren
et uundværligt praktisk redskab, der under stuegang kan anvendes til løbende at bruge
tiden på at udføre administrative opgaver. Informationsteknologien fylder meget. Ekstra
variable: Sygeplejerskerne overvinder deres angst for ikke at slå til, hvad angår
teknologien. Sygeplejersker med teknisk snilde får høj status. Teknologien er lettere at
anvende for de unge. Som resultat betyder det, at sygeplejerskerne arbejder med den ny
elektroniske teknologi, som giver succesoplevelser og oplevelsen af aktørstatus for
nogle. Informationsteknologien bruges af nogle til at effektivisere arbejdsgange
For den idealtypiske medmenneskelige sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret
på forståelse. Bagvedliggende variable: Patienterne er altid ved bevidsthed og kan indgå
i dialog med sygeplejerskerne. De er i forskellig grad præget af deres sygdomsforløb.
Den igangværende proces omfatter en organisering i grupper med daglig tildeling af
patienter. Herved er der grundlag for kommunikation mellem patient og sygeplejerske,
men det drejer sig om at nå det mest nødvendige. Mellemværende variable: Afdelings-
/oversygeplejersken tager for givet, at sygeplejersken ser patientens ansigt, hvis
patienten reagerer følelsesmæssigt. Samtidig legitimeres det, at sygeplejersken kun gør
det mest nødvendige. Når sygeplejerskerne er på stillestuerne, præges de af ro, og
patienterne fortæller mere. I den udstrækning, der er mulighed for det, tages der hensyn
til patienternes udtrykte behov. Ekstra variable: Sygeplejerskerne differentierer gruppen
af sygeplejersker i ”tekniske” og ”omsorgsfulde”. Deres frustration over ikke at nå det,
de vil, diskuteres i fælles fora, hvor ansvaret lægges over på ledelsen. Som resultat
betyder det, at nogle sygeplejersker undgår at se patientens ansigt. Sygeplejerskerne
beskytter herved sig selv. Andre sygeplejersker ser patienten og er lyttende.
Kapitel 21
Case 4 - Objektiverede betydningsstrukturer mellem
institutionaliseret orden og privatisme
Denne case omhandler et psykiatrisk sengeafsnit. Datagrundlaget for denne case bygger
på 69 observationstimer, 3 formelle interviews og uformelle samtaler med 4
sygeplejersker, afdelingssygeplejersken samt 1 projektsygeplejerske, som ikke var ansat
i sengeafsnittet, men som af og til kom i forbindelse med sit igangværende projekt. Der
var ingen uformelle samtaler med oversygeplejersken, som jeg ikke så i sengeafsnittet
og det var først muligt at få aftale om et interview ca. en måned efter det deltagende
observationsstudie.

Se endvidere bilag 5, case 4.
Datagrundlaget er det mest sparsomme i forhold til de øvrige cases. Det har betydet en
forholdsvis større vægtning af dokumenter som datagrundlag for at få bekræftet,
afkræftet eller forstærket forståelseshypoteser, som var dannet ved at tale med og
observere sygeplejerskerne.
Under datagenereringen var der især tre forhold, som var påtrængende, når
opmærksomheden var rettet mod sygeplejerskernes intentionalitet og hvad der havde
stor betydning for dem. Det drejede sig om at fastholde et miljø af orden og struktur,
som skabte stor grad af forudsigelighed. Det drejede sig om at bruge sig selv som
person i sin kommunikation med patienten. Endelig drejede det sig om trangen til at
møde kollegial anerkendelse. Disse betydningsforhold er verificeret af sygeplejerskerne
under selve datagenereringen. Casen er karakteriseret ved, at der på samme tid
eksisterer objektiverede betydningsstrukturer, som bruges terapeutisk og skaber en tydelig
orden og ro, og betydningsstrukturer horisontalt såvel som vertikalt, som kun i nogen
udstrækning er overensstemmende. Uoverensstemmelserne kan forklares i vedvarende
organisatoriske forandringer, aktuelt med sammenlægning med andet sengeafsnit og
afventning af tidspunkt for flytning, lægemangel, stor udskiftning af sygeplejersker, et
politisk ændret syn på sindslidendes ansvar for eget liv samt effektivitet og
resultatorientering. Samtidig forsøges centralt fra at imødegå sygeplejerskers
tilsyneladende forskellige måder at handle på ved at stille krav om dokumentation af
sygeplejen og indførelse af standarder.
Casen skaber dermed muligheden for at studere, hvordan ”sygeplejefaglig metode”
konstitueres i et spændingsfelt mellem en institutionel orden, præget af sygeplejerskernes
personlige udfoldelser og en traditionelt betinget trang til orden og struktur sammen
med mange ny programmer. For en oversigt over betydningsfaktorer, som ligger til
grund for den forståelse, det deskriptive niveau rummer, henvises til bilag 7, case 4.
21.1 Et deskriptivt niveau
21.1.1 Institutionaliserede rutiner: traditionelle terapeutiske objektiverede betydningsstrukturer
dækker over en forskellighed i sygeplejerskers meningsuniverser
De genererede data skaber belæg for at antage, at institutionaliserede måder at handle på
anvendes terapeutisk for patienterne, som defineres til at have behov for struktur og
forudsigelighed i forbindelse med deres psykiske ustabile og måske psykotiske tilstand.
Derfor er der mange rutiner for både patienter og personale. Den betydningsfulde orden
og struktur 370 sætter sig også igennem i måden, hvorpå personalet tilrettelægger deres
arbejdsdag, som er meget orienteret mod konkrete opgaver. Men på grund af
370
”Begrebet ”struktur” anvendes her i en betydning, som relaterer sig til den psykiatriske sygepleje
(Strand 1995)

sygeplejerskernes koordinerende og aktive rolle ud ad i organisationen, sker der mange
afbrydelser og forstyrrelser. Derfor tiltales de af checklister og forlydender om at
indføre standarder, som kan fastholde strukturen. Umiddelbart kan dette forstås på den
måde, at her eksisterer en tydelig institutionel orden af betydningsstrukturer, der er
sammenhængende. Men der er flere udtalelser, der tyder på, at den relation, som
sygeplejersken opbygger med patienten i forbindelse med kontaktpersonsystemet som
plejeform, mere bygger på den enkelte sygeplejerskes personlige viden, erfaring,
interesser, engagement og værdier end på fælles objektiverede måder at tænke og
handle på. Dette vil jeg argumentere for i det følgende. Samtidig ligger der i næsten alle
formelle organisatoriske rammer et syn på patienten som ansvarsfuldt og aktivt. Det
betyder, at mange regler og rutiner, der sætter dagen ind i en fast struktur og orden gør
sig gældende samtidig med, at det legitimeres, at sygeplejerskerne i deres relation til
patienten handler i overensstemmelse med sygeplejerskernes personlige baggrund, og at
patienten selv skal tage ansvar. Ledelsesmæssigt arbejdes der dog ihærdigt i det daglige
på at udvikle og styrke handlemåder, der kan imødegå privatistiske handlemåder og
skabe større effektivitet og målrationalitet. Sygeplejerskerne er imidlertid ofte tilbageholdende
med at stille deres måder at handle på til skue for fagfæller, hvorved de efterhånden
er blevet tillagt et legitimitetsproblem. Den institutionelle orden kan forstås som
værende under stærk forandring, hvor der kræves gennemskuelighed og effektive
handlemåder.
I datagrundlaget indgår mange objektiverede rutiner. Jeg har udvalgt tre objekter, som
jeg anser for eksemplarisk for at demonstrere det spændingsfelt af betydningsstrukturer,
sygeplejerskerne skal håndtere. Morgenmødet er et eksempel på en stærkt institutionaliseret
måde at handle på, hvor det forhåndenværende formål er at skabe en struktur,
som patienten kan spejle sig i og dermed få skabt en højere grad af orden i sit sind.
Statussamtale indgår i analysen som et eksempel på et formaliseret tiltag, der skal sætte
den personlige relation mellem sygeplejerske og patient ind i en systematisk planmæssig
ramme, hvor patienten tillægges aktørstatus og et ansvar i forhold til sit plejeog
behandlingsforløb. Kontaktpersonsystemet rummer en historisk tradition som plejeform
i psykiatrien siden 1970’erne, hvor de professionelle blev kritiseret for at begå
overgreb og være formynderiske (Crafford 1994). Kontaktpersonsystemet rummer i dag
et syn på patienten som ansvarlig, aktiv og aktør i forhold til sin pleje- og behandlingssituation
og har derfor betydning for måden, hvorpå sygeplejefaglig metode konstitueres.
21.1.1.1 Fysiske og / eller symbolske objekter
Morgenmødet institutionaliseret som et af mange ”tilbud”
Morgenmødet er et tilbud til patienterne om hver dag klokken 8 30 at mødes i
dagligstuen med mindst et personalemedlem. Morgenmødet gennemføres ud fra en på
forhånd fastlagt struktur.

Når patienterne indlægges i sengeafsnittet får de en velkomstmappe med forskelligt
informationsmateriale. Heriblandt en Velkomstpjece, hvor der bl.a. er et skema over
”Fast daglig struktur”, hvori ”Morgenmøde” indgår. Kun få patienter benytter sig af tilbudet
om morgenmøde. Men enkelte møder trofast op. Jeg deltog i morgenmødet 4
gange.
Morgenmødet er en institutionaliseret mangeårig betydningsfuld måde at realitetsorientere
og fastholde en daglig struktur, både ved at det er et fast holdepunkt for
patienterne, og også fordi det er her dagens aktiviteter og struktur italesættes. Herved
har morgenmødet indirekte indflydelse på den betydning, det har, at alle plejepersonalets
opgavefordelinger ligger klar og er tydelige og præcise allerede inden morgenmødet.
Det tenderer en formalisme og en opgavefokusering 371 , som får indflydelse på
den måde, hvorpå sygeplejersker socialiseres ind i en institutionalisering af orden og
struktur. Data fra en uformel samtale med sygeplejerske Hanne, som har været i
sengeafsnittet i ca. ½ år, samt feltnoter dokumenterer, at det er almindeligt, at sygeplejerskerne
er meget åbne overfor indførelse af checklister og standarder, hvilket kan
hænge sammen med denne socialisering til orden og struktur. Dette forhold forstærkes
sandsynligvis af vedvarende og omfattende organisatoriske strukturændringer.
Morgenmødet har flere betydninger som konstituerende faktor: 1) En behandlingsmæssig
eller instrumentel betydning, idet det bruges direkte som en miljøterapeutisk
eller støttende del af sygeplejen til den psykisk syge. Som del heraf signaleres en
forventning om aktivitet 372 fra patienten som aktør ved at møde op. 2) En betydning, der
indeholder et menneskesyn på patienten som aktivt og ansvarligt med valgfrihed. Denne
betydning viser det syn på sindslidende, som politisk er fremherskende 373 , og som
konkret viser sig i den måde, miljøet tilrettelægges for patienten og derved har en stærk
konstituerende betydning for sygeplejerskers måde at handle på.
371 Efter arbejdsopgave fordelingen, som også omfatter, hvem der spiser frokost hvornår, ved alle stort
set hvem, der er ansvarlige for hvilke opgaver som ”kontorvagt”, ”Vækning”, ”Morgenmøde”,
”Medicin”, ”Tilgængelig på gangen”, ”Kalde til middag”, ”Sidde i spisestuen”, ”Eftermiddagskaffe med
personale”, ”Middagskonference”, ”Middagsrefleksion”, ”Stuegang i gruppe1 og gruppe 2”, ”Modtage
nye patienter”.
372 ”Aktivitet” er et meget centralt begreb i sengeafsnittet. Sengeafsnittet er fyldt med tilbud om
”aktivitet”: morgenmøde og daglige gåture. Hvis patienten har fri udgang, må vedkommende gerne tage
hjem eller gøre, hvad han har lyst til udenfor sengeafsnittet. Der er tilbud om sportsudøvelse i kondisalen
og løbegruppe om mandagen. Volleyball om tirsdagen, madgruppe om tirsdagen, løbegruppe og
basketball om fredagen. ”Fredagshygge” fredag eftermiddag med kaffe, fællessang og spil m.m. Der
udover kan man blive henvist til aktivitetscentret. Og der er mulighed for at sidde ved en computer eller
spille bordtennis i afsnittet. Både i informationsmaterialet til patienterne og på døren til dagligstuen
fremgår, hvilke aktivitetstilbud der er. Derudover er der så påbud om aktivitet i forbindelse med
medansvaret for rengøring dels i sengeafsnittet, dels på egen stue.
373 Et studie af Lov nr. 331 af 24.maj 1989 Om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien har vist, at
velfærden omkring den sindslidende er domineret af to forskellige diskurser ”den traditionelle
psykiatriske diskurs” og ”den moderne psykiatriske diskurs”. Det er især ”den moderne diskurs”, der
præger denne lovgivning, hvor patientens ret til selvbestemmelse er dominerende og hvor psykiaternes
magtbeføjelser er blevet væsentlig reduceret (Svanholm 2000).

Sengeafsnittets ergoterapeut er hver onsdag ansvarlig for, at de ugentlige arbejdsopgaver
uddelegeres til patienterne som en del af en social aktivitet i miljøterapeutisk
sammenhæng. Den målrationelle adfærd, der karakteriserer ergoterapeutens behandlingsorienterede
tilgang er aktuelt kun svagt institutionaliseret hos sygeplejerskerne,
som derfor har tendens til at acceptere patienternes fravalg og selv fravælge denne
opgave.
Den institutionalisering som tidligere var forbundet med ”morgenmødet”, hvor den
behandlingsmæssige betydning var stærkere, og den symbolske værdi mere omfattede
kontrol, har ændret sig (Crafoord 1994:19-29). Det paradoksale er, at institutionaliseringen
af betydningen af orden og struktur for patienterne stadig er fremtrædende,
men institutionaliseringen af synet på patienten har ændret sig, hvilket jeg vil komme
tilbage til i analysen om værdier.
Statussamtaler er et centralt besluttet tiltag, som rummer rationelle, planmæssige,
bevidste og systematiske samt patientaktiverende betydningsstrukturer
Statussamtaler er formaliserede samtaler, som bliver afholdt hver 14. dag igennem hele
patientens indlæggelsesforløb mellem patient og den faste eller daglige kontaktperson.
Samtalen er styret af standardiserede spørgsmål i et ”Statussamtaleskema”. Det dokumenteres,
at samtalen har været afholdt ved, at kontaktpersonen har udfyldt besvarelser
af spørgsmålene i særlige felter i skemaet og signeret. Patientens svar og sygeplejerskens
kommentarer noteres i skemaet. Endvidere skal det noteres, hvad sygeplejersken
gør inden næste statussamtale. Indførelse af statussamtale er en central beslutning og er
indført i alle afdelinger. Jeg var observatør ved 6 statussamtaler med to forskellige
sygeplejersker og iagttog efterfølgende, hvordan sygeplejerskerne udfyldte
samtalearket. I kapitel 15.1 er et forløb allerede beskrevet.
Hensigten med statussamtaler er et supplement til afklaring af patientens behov, ønsker
og problemer. Endvidere at sikre, at patienten får relevant information om alle dele af
behandlingen, så behandlingsforløbet opleves effektivt og sammenhængende. Endelig er
det for at sikre, at patienten får medbestemmelse og kendskab til evt. valgmulighed.
Denne institutionaliserede rutine har en socialiserende funktion, fordi det er et
formaliseret tiltag til hver indlagt patient. Alle sygeplejersker knyttes til patienter som
kontaktpersoner.
De standardiserede spørgsmål forudsætter, at patienten er bevidst om, hvad der sker i
plejen- og behandlingen af ham, hvilke ønsker og behov han har, hvilke muligheder, der
samarbejdes om, hvilke konkrete planer, der er og hvad han selv gør, inden næste
statussamtale. Der ligger her et ansvar hos patienten, hvor det forudsættes, at hans jeg-

funktioner 374 er in takt, hvis denne samtale ikke skal ende i nederlagsfølelse hos
patienten. En forventning om rationel forståelse og handling lægges over til patienten.
Fordi mange handlinger, som sygeplejersken udfører, er institutionaliserede og
reificerede, kan det virke paradoksalt, at det forventes, at patienten er bevidst om og kan
redegøre for, hvad der sker i behandling/pleje. Indirekte får dette en betydning for
konstitutionen af sygeplejefaglig metode: Sygeplejersken må dels have givet patienten
forudsætninger for at svare ved eksplicit at fortælle ham indlæggelsens behandlende
sigte, således at han reelt har mulighed for at ytre sig om dette spørgsmål. Dels
forudsætter det, at sygeplejersken er bevidst om den sygeplejefaglige indsats.
Under et formelt interview med Hanne spørger jeg, hvad hendes erfaringer er med
patientens svar på den sygeplejefaglige indsats. Jeg spørger konkret, om sygeplejen er
tydelig for patienterne. Hun svarer:
Nej, det oplevede jeg jo for eksempel med Y. Y spurgte mig jo, fordi hun var
usikker på, hvad det var. Der tænkte jeg: hov, det kan godt være, at jeg slet ikke
har fået sagt: hvad kunne hun bruge mig til. Hvor er jeg henne i alt det her.
Formelle samtaler mellem kontaktperson og patient er ikke nyt. De senere års konstante
organisatoriske strukturforandringer og manglen på læger har påvirket institutionaliseringsprocesser
og ifølge afdelingssygeplejerske Ida, har det svækket fælles normer for
måder at handle på. Med statussamtalen er en personlig og medmenneskelig kontakt
ikke udelukket, og sygeplejersken kan både supplere med spørgsmål og uddybe.
Men skemaet har en deterministisk funktion i sin form, som tvinger sygeplejersken til i
nogen grad at udfylde felterne og signere for samtalen. I sin opbygning viser der sig
betydningsstrukturer, som dels bygger på en mål-middelrationalitet, hvor bevidsthed,
planmæssighed og systematik er herskende. Dels lægger det op til at inddrage patienten
som medansvarlig for et engagement i sin pleje- og behandling. Endelig forudsætter det
eller skaber en bevidsthed hos sygeplejersken om, hvilke konkrete sygeplejefaglige
tiltag, der er iværksat. Indirekte er denne institutionaliserede rutine en udfordring til
tidligere institutionaliserede normer for måden at handle på. MEN statussamtalen
foregår stadig bag en lukket dør, hvor kun patient og sygeplejerske ved præcist, hvilken
måde samtalen forløber på. Hermed kan være forskel på, hvad der på papiret fremgår at
være sket, og hvad der er sket under den konkrete samtale 375 .
374 ”Jeg-funktioner” er et psykodynamisk begreb, der anvendes som grundlag for forståelse af ”jegstøttende”
sygepleje (Strand 1995). Liste over ”jeg-støttende” principper hænger på sengeafsnittets
opslagstavle og sengeafsnittet deltager i et projekt omkring det princip, der hedder ”skærmning”.
375 Goffmans begreber ”backstage” og ”frontstage” udtrykker, at individet prøver at definere sin egen
rolle under optræden ved hjælp af en facade. Facaden er det, der sker ”frontstage”. ”Backstage” er
pauseområde, hvor individet ikke behøver at spille en rolle, men kan være sig selv (Goffman 1992:96-
98). Med disse begreber kan det problematiseres, hvad der i sygeplejerskens måde at handle på betragtes
som hhv. frontstage og backstage. Hvem er sygeplejerskens publikum? Hvem spiller hun en rolle for og
påtager sig en facade, hvor hun ikke er sig selv? Er det patienten eller er det kontrollanterne?

Den institutionaliserede rutine har imidlertid flere betydninger: 1) Den skaber et billede
af sygeplejerskens handlinger som målrationelle, hvor bevidsthed og systematik er indlejret
og 2) den skaber et billede af den sindslidende som bevidst, rationelt og ansvarsfuldt.
Disse betydningsstrukturer har indflydelse på sygeplejerskernes måde at dokumentere
deres handlemåder på og kan relateres til idealtypiske medicinske og systemverdensorienterede
sygeplejefaglige metode. Observationsdata viser, at betydningsstrukturer,
der også kan relateres til de idealtypiske medmenneskelige metoder, kan sættes i
relation til statussamtalen. Men disse betydningsstrukturer bliver ikke dokumenteret.
Kontaktpersonordningen
Kontaktpersonordningen har indbygget to typer af betydningsstrukturer. I velkomstmappen
til patienten findes en pjece, som er et materialiseret fysisk objekt,
omhandlende ”Kontaktpersonordningen på.........”. En betydning, der omfatter relationen
mellem patient og en fagperson. Patientens kontaktperson er en, som patienten kan
have tillid til, og som under patientens indlæggelse kan udgøre
”et positivt støttepunkt i behandlingshverdagen. Kontaktpersonerne er de
nærmeste til at se, lytte, hjælpe, når der er behov herfor. Kontaktpersonerne
bestræber sig på at få et godt kendskab til dig, således at de får lettere ved at
forstå dig og tage hensyn til din problemstilling. Kontaktpersonen vil i samarbejde
med dig lave realistiske og opnåelige mål for indlæggelsen”. (Tekstuddrag fra
pjecen ”Kontaktpersonordning på Afsnit x y Psykiatriske Sygehus” )
Kontaktpersonens ansvar fremgår her tydeligt. En betydning, der omfatter patientens
initiativ og ansvar, ses i næste citat, hvor pjecen indledes med en definition af ”kontaktpersonen”:
”En kontaktperson er et personale, som du kan henvende dig til under
indlæggelsen med spørgsmål efter behov.......” (Tekstuddrag fra pjecen
”Kontaktpersonordning på Afsnit x y Psykiatriske Sygehus” )
At have forventninger til patienten som aktiv og ansvarlig under sit indlæggelsesforløb
ses i denne information at være en institutionaliseret norm. Denne norm har
handlingsmæssige konsekvenser for både patient og sygeplejerske. For patienten kræver
det handling at henvende sig. For sygeplejerskerne er handlingen den, at de altid er
meget åbne og i mødekommende, når patienten henvender sig. Men det kræver et
overskud for patienten at henvende sig. Observationsdata dokumenterer, at patienterne
sjældent henvender sig, men forbliver på deres stuer. Dette sker, fordi det er patientens
valgte ønske, eller når patienten for eksempel er præget af angst, stærk paranoia eller
hallucinationer, eller han decideret af stemmer får at vide, at han ikke må tale med
personalet. Det er ikke manglende vilje til aktiv opsøgende kontakt, der styrer sygeplejerskerne.
Men de har internaliseret en norm om, at patienten må henvende sig, hvis
han har behov. Dette er en politisk og ledelsesmæssig betinget norm, som efter
psykiatriloven af 1984 har betydet et formelt ændret syn på sindslidende, efterfulgt af en

skærpet opmærksomhed mod, at de professionelle respekterer patientens ret til
selvbestemmelse (Svanholm 2000). Denne holdning er efterhånden som en regulativ
norm internaliseret i sygeplejerskerne og betyder, at de har en mere tilbagetrukket
tilbudsorienteret tilgang til patienten, som ofte foretrækker ikke at være i sengeafsnittet,
men at tage hjem eller være andre steder.
Patientens ansvar og ret til selv at vælge kan mindske sygeplejerskens reelle betingelser
og normer for handlinger, rettet mod den relationelle betydning af kontaktpersonordningen.
Situationen er kompliceret:
1) En dag overværede jeg, at telefonen ringede og en psykolog efterlyste en patient, som
skulle være kommet til samtale. Først mente personalet, at patienten var til madgruppe,
men så fandt de ud af, at det var en anden patient. Det plejepersonale, der talte i
telefonen, ville checke på patientens stue, om han var der. Hun meldte tilbage til
psykologen, at patienten havde det rigtig dårligt. Han kunne ikke komme i dag.
Tilsyneladende havde ingen været klar over, at patienten havde det meget dårligt og
puttede sig under dynen som hans eneste beskyttelses foranstaltning.
2) En sygeplejerske, Hanne, efterlyser under et formelt interview fælles
betydningsstrukturer i forhold til patienten. Hun siger:
”.............jeg synes, at der mangler... jeg synes at vi kunne havde god gavn af, at vi
satte os ned og fik lavet noget fælles fodslaw. Nu har vi godt nok det der med, at vi
kan mødes en halv time to gange om ugen, hvor vi sådan gennemgår patienterne.
Men det er gennemgang, ikke. Det er jo ikke sådan, at vi går i dybden og spørger
ind til: var der ikke noget med det, og hvad har vi tænkt os, så vi får nogle fælles
holdninger og også støtte i, at man så går ud og laver det der stykke arbejde. Man
ved at ens kolleger støtter op omkring det her, ikke.”
Sygeplejerskerne er i et dilemma, hvor et forhåndenværende formål om at respektere
patientens ret til at gå fra sengeafsnittet eller være alene på sin stue søges respekteret.
Men samtidig efterlyses et forhåndenværende formål om at indgå i et aktivt samspil
med patienten, hvor sygeplejerskerne gennem fælles socialt accepterede normer for
måden at handle på i konkrete situationer, er professionelt forberedt til denne opgave.
Kontaktpersonordningen tilstræber, at det er de samme mennesker, der er omkring patienten
under hele indlæggelsen, sådan at der er få skift og kun de nødvendige, som
involveres i behandlingen. Planlægningsmæssige forhold forhindrer imidlertid ofte
denne hensigt og får dermed indirekte konstitutiv betydning for sygeplejerskers mulighed
for at handle på den måde. En dag oplevede jeg, at der i en gruppe kun var en daglig
kontaktperson til samtlige gruppens 9 patienter (hvoraf dog ikke alle var i sengeafsnittet).
Sygeplejerske Lene siger under en uformel samtale på kontoret, at der kan være
rigtig meget personale om morgenen, men pludselig er alle væk.
Der er ingen tvivl om, at der på alle organisatoriske niveauer tillægges stor betydning til
relationen mellem patient og sygeplejerske. Men de aktuelle kontekstuelle betingelser
skaber legitimitetsproblemer for sygeplejerskerne i en situation, hvor patienten

”fravælger” at være i sengeafsnittet eller ”vælger” at gemme sig under dynen. Denne
situation er befordrende i forhold til at flytte fokus fra rollen som kontaktperson til alle
de konkrete praktiske, administrative, koordinerende opgaver, der skal løses, for at
sengeafsnittet kan fungere. Måden at handle på knyttes derfor an til konkrete opgaver,
hvor standarder eller checklister for måden at udføre disse opgaver hjælper til at skabe
orden i en kompleks arbejdshverdag. Her udgør struktur og orden en terapeutisk
funktion som den traditionelt institutionaliserede norm for handling, som trods alt stadig
i nogen grad gælder.
21.1.1.2 Værdier
Arbejdssituationen: Det drejer sig om at få hverdagen til at hænge sammen – bl.a. ved
hjælp af tydelig opgavefordeling.
Sygeplejerskernes arbejdshverdag er splittet op i mange delelementer. Sygeplejerskerne
synes, at de har travlt. Derfor er det vigtigt for dem at få dagen til at hænge sammen.
Fordeling af arbejdsopgaver og en ensretning i måden at løse disse på, kommer til at
udgøre institutionaliserede handlemåder. Disse skaber på den ene side orden/ struktur og
bevidsthed for den enkelte sygeplejerske om, hvad hun skal lave. På den anden side kan
det som observatør opleves som en slags fastlåsthed og rigiditet, der ikke imødekommer
en kompleks arbejdshverdags ”uorden”. Endvidere mindsker det sygeplejerskens faglige
handle- og udviklingsrum i et socialt fællesskab til trods for, at afdelingssygeplejerske
Ida arbejder ihærdigt på en sådan proces ved bl.a. at indføre ”tvillingesamtaler” 376 og
”middagsrefleksion” 377 .
Feltnoter dokumenterer, at der bruges mellem ¼ - ½ time for alt mødt plejepersonale
om morgenen til at uddele arbejdsopgaver og fastlægge dagens gøremål. På forhånd
definerede opgaver, der SKAL gøres, er styrende for denne proces. Men der udover
drejer det sig om i praksis at få dagen til at hænge sammen. Til trods for forsøget på at
skabe orden og struktur, - for patienternes skyld og for plejepersonalets skyld - lader
hverdagens kompleksitet sig ikke sådan styre: Ofte er der undervisning i noget,
sygeplejerskerne skal gå til. Eller møde i en projektgruppe. Eller andre mødeaktiviteter.
Der kan ske det, at der faktisk er mange personalemedlemmer om morgenen, men
pludselig er der næsten ingen. Alle er gået til noget. Til stor frustration for de
tilbageblevne, som kan have svært ved at få tingene til at hænge sammen. Dagen er ikke
primært tilrettelagt udfra en prioritering og vurdering af patienternes behov/problemstillinger,
men ud fra den faste opgavestruktur. Denne type af gøremål skal passes ind i
dagens øvrige tilrettelæggelse, og det kan være vanskeligt, når man ofte bliver
376
”Tvillingesamtaler” er et tiltag, som rummer, at i stedet for, at kun een sygeplejerske har en samtale
med en patient, er det to sygeplejersker. De kan så bagefter i fællesskab reflektere over samtalen og give
hinanden feed-back.
377
”Middagsrefleksion” afholdes to gange om ugen i en halv time, hvor plejepersonalet samles for at
drøfte en aktuel problemstilling.

forstyrret. Til trods for, at dagen tilsyneladende om morgenen er lagt på skinner på
baggrund af de mere eller mindre rutineprægede opgaver, der skal løses på bestemte
måder, så kan dagen virke ustruktureret og tilfældig, fordi der hele tiden sker mere eller
mindre uforudsigelige og forstyrrende ting. Det mindsker den terapeutiske ro og orden,
når sygeplejerskerne er fortravlede. Derfor motiveres sygeplejerskerne for standarder
og checklister. De finder det vigtigt, at tingene gøres ens, og at de husker at gøre det, de
skal.
Samspil: Sygeplejerskerne finder kommunikationen med patienterne vigtig – men
hvordan balancere mellem egenomsorg og omsorg?
I forhold til værdier, knyttet til samspillet mellem patient og sygeplejerske bliver
begreberne ”egenomsorg” 378 og ”omsorg” 379 centrale. Ikke på den måde, at begreberne
italesættes af sygeplejerskerne i det daglige. Men indirekte afspejler disse to begreber
værdier, som er i spil i institutionaliserede måder at handle på eller institutionaliserede
måder at stille forventninger til sygeplejerskers måde at handle på. Det har derved
betydning for konstitutionen af sygeplejefaglig metode. Lad mig uddybe:
Af pjecen ”Velkommen til XX” fremgår det, at hovedprincippet i behandling og pleje er
”hjælp til selvhjælp”. Dette princip bygger på et normativt eksistentialistisk universalistisk
grundlag, hvor patientens ret til selvbestemmelse gør sig gældende (Hummelvoll
1997). Patienten er selvbestemmende og ansvarlig for sit liv og må derfor holdes aktiv i
denne ansvarlighed (ibid). Egenomsorg defineres af Orem som ”de aktiviteter individet
selv tager initiativ til og udfører på egne vegne for at opretholde liv, sundhed og
velvære” (Karoliussen & Smeby 1991:84). Ved princippet ”hjælp til selvhjælp”
fremføres ”egenomsorg” for patient og pårørende som en vigtig betydningsstruktur. I
samme pjece fremgår det under afsnittet om ”Oprydning”, at
”Alle er medansvarlige for at holde orden i afdelingen, og for at rydde op efter sig
selv.......Patienter vil på skift blive sat på praktiske opgaver som opvask og
oprydning i linneddepotet. Denne fordeling sker på morgenmødet 1 gang
ugentligt.
På sengestuerne forventes det, at man selv holder orden. Rent sengelinned kan
frit benyttes. Har man brug for assistance, hjælper personalet gerne”. (ikke min
fremhævning med fed skrift). (Tekstuddrag fra velkomspjece )
378 ”Egenomsorg” er et begreb, der i sygeplejen blev italesat af den amerikanske sygeplejeteoretiker Orem
i 1971 i bogen Nursing. Concepts of Practice. Orem opfatter, på baggrund af en systemteoretisk tilgang,
sygepleje som erstatning for sundhedsrelaterede handlinger (egenomsorg) i situationer, hvor patienten
ikke er i stand til selv at foretage disse. Sygeplejens mål er at hjælpe patienten til størst mulig
uafhængighed i disse aktiviteter (Kirkevold 1993:100)
379 ”Omsorg” er et begreb, der i sygeplejen er blevet italesat i slutningen af 1980 af eksempelvis
sygeplejeteoretikeren norske Kari Martinsen i bogen Omsorg, sykepleie og medicin. Martinsen anser
omsorg som et ontologisk fænomen og sætter det i relation til menneskers afhængighed af hinanden
(Kirkevold 1993:158). Også sygeplejeteoretikeren finske Kattie Eriksson italesætter ”omsorg” i bogen
Vårdandets ide. Erikssons italesættelse af omsorg omfatter et bud på omsorgens ”essens” eller
”oprindelige ide”, og hun ønsker at beskrive, hvad der er den virksomme ”faktor” i al omsorg (Kirkevold
1993:173).

Dette er et eksempel på, at patienten pålægges et ansvar 380 . Ganske vist kan han få
hjælp. Men hovedprincippet er, at ansvaret er hans. Det kan forekomme paradoksalt på
to måder: 1) patienten indlægges, fordi han ikke længere magter sin hverdag på grund af
psykisk lidelse. Han har brug for hjælp. Der hersker hos plejepersonalet en tilbageholdenhed/frygt
for at komme til at tage over for patienten, så hans ansvar fratages ham.
Dette kan forklares ved, at eksistentialistiske betydningsstrukturer er blevet indskærpet
sygeplejersker. Denne indskærpelse er sket som konsekvens af den velfærdskritik, der i
slutningen af 1970’erne blev rejst mod den institutionalisering (Hegland 1994), som
bl.a. medførte overgreb på sindslidende 381 . 2) Patienten betragtes som et ansvarligt
menneske, og alligevel definerer systemet krav, som patienten skal opfylde som del af
sin indlæggelse. Paradokset indeholder modsætningsfyldte betydningsstrukturer. De
fasttømrede systemkrav kan forstås som tilbageblevne objektiverede betydningsstrukturer,
som kan relateres til den betydning, som orden og fast struktur traditionelt har haft
i behandlingen af patienter, der er psykisk syge.
Psykiatriloven bygger på ”det mindste middels princip” (Justitsministeriet 1998).
Sygeplejerskerne arbejder indenfor rammen af denne lovgivning, som sætter patientens
ret til selvbestemmelse eller medbestemmelse central. Ansvarsplaceringen forskydes på
dette formelle plan fra læge/sygeplejerske til patient. Dette afspejler sig tydeligt i det
informationsmateriale, som udleveres til patienten ved indlæggelsesstart. Systemkravene
blødes dog i praksis op. Der er 3 måder, hvorpå sygeplejerskerne agerer: 1) De
holder fast i behovet for struktur og orden. 2) De lader stå til og overlader ansvaret til
patienten. 3) De indtager en mellemposition, hvor de tager et ansvar for patienten, når
han ikke selv magter det. En patient udtrykker sig eksempelvis meget positivt om det
pleje- og behandlingsforløb, han har oplevet under sin indlæggelse. Han siger, at han
har skullet vænne sig til, at det ofte er sygeplejerskerne, der ”sætter dagsordenen” og
ser, hvilke behov, man har. For ham har det været godt at slippe ansvaret for en tid og
opleve, at det er i orden. Ikke at tale, når man ikke orker.
Værdierne er betydningsfulde for konstitutionen af sygeplejefaglig metode. Den formelt
set mest dominerende værdi er, at patienten selv skal tage ansvar. Når sygeplejersken
380 Dette kan også udlægges på den måde, at patienten tillægges en rolle. Der kan skelnes mellem tre typer
af roller: konsument, bruger og klient. Som konsument er der mulighed for at vælge, og en stærk
konsumentrolle forudsætter, at borgeren har ressourcer i form af penge, viden og handlekraft. ”Klient”
betegnes i moderne sprogbrug som kunde, patient, sagsøger eller på anden måde afhængig af hjælp fra en
fagmand”. Ordet ”klient” betyder ”en person, der står under nogens beskyttelse”. Brugerrollen er en
mellemform mellem konsument og klient, hvor der er en forventning om medvirken og indflydelse
(Salonen 1999:27-28). Der er empirisk belæg for at konstatere, at den rolle patienten tildeles under
indlæggelsen i særdeleshed på et formelt plan og til dels i praksis kan relateres til en rolle mellem
konsument og bruger.
381 I 1982 nedsatte justitsministeriet et udvalg, som på baggrund af den kritik, der var rejst, skulle vurdere
sindslidendes retsstilling. Hensigten var, at sindslidende principielt burde tillægges samme rettigheder
som andre (Justitsministeriet 1986).

som kontaktperson samtaler med patienten, er det oftest bag en lukket dør 382 .
Observationsdata viser, at sygeplejersken sætter ”dagsordenen” og bestemmer (ofte
reificeret), hvilken type af spejling, hun viser patienten. Derfor bliver det vanskeligt at
tale om og at dokumentere det, hun gør.
Uformelle interviewdata fra de fire sygeplejersker, der bidrager med data,
dokumenterer, at de synes, at den kommunikative side af sygeplejen er spændende, og
at de kan lide at kommunikere med patienterne. Men både patienter og sygeplejersker
selv udtrykker, at sygeplejerskerne i sengeafsnittet er meget forskellige. Dette må
nødvendigvis være en konsekvens af, at sygeplejerskerne bruger sig selv som person i
kommunikationen med patienterne.
Da en patient under en udskrivningssamtale udtrykker sin tilfredshed til kontaktsygeplejerske
Hanne, uddyber han sin tilfredshed ved bl.a. at sige: ”Det er sådan din
facon. Din udstråling og din bestemthed”.
Oversygeplejersken har en institutionelt betinget forventning til sygeplejerskerne i
sengeafsnittet om at drage omsorg for patienterne. ”Omsorg” er det, der hæver
mennesket op fra en snæver selvoptaget selvbevarelse til ømhed for og beskyttelse af
andre mennesker. Konsekvensen af omsorgshandlinger er livskraft under hensyntagen
til det særegent menneskelige (Strand 1995:21). For oversygeplejerske Jane er
”omsorgen” en selvfølge, men som hun her udtrykker under et formelt interview, er den
ikke tilstrækkelig.
” ........men det er ikke sikkert, at de bliver hjulpet på den rette måde over den rette
tid. Alt flytter sig jo. Og det gør patienterne jo også, hvis der går lang tid nok, kan
man også sige. Jeg synes noget af det, vores bruger tilfredsheds-undersøgelse
også sagde, da vi lavede den første – det var, at man oplevede plejepersonalet som
åbne og anerkendende, og at de var der og sådan noget. Og hvor jeg tænker, at
det er jo godt, at man er det, men der skal altså ligge noget andet end almindelig
omsorg i det. For det er altså ikke nok, det her. Der skal altså være en faglighed,
der tæller. Men min personlighed skal selvfølgelig være omsorgsfuld og
anerkendende og venlig og rar og være til stede, ikke også. Men der skal altså
ligge en plan i mit hoved i forhold til, hvorfor jeg gør hvad, for ellers kan vi blive
ved med at have patienterne indlagt i 60 år, fordi der vil altid dukke noget nyt op,
som vi kan tage os af.”
Omsorgen tages for givet af Jane og påkalder sig derfor ikke yderligere opmærksomhed.
Opmærksomheden er i stedet rettet mod forventninger om en betydningsfuld faglig,
382 Due og Madsen har lavet en undersøgelse af lærerkulturen, hvor lærerens rolle i en bureaukratisk
organisation forvaltes mellem en fraværende autonomi, når det drejer sig om den administrative zone,
fordi læreren er ansvarlig i forhold til en overordnet, som igen er ansvarlig overfor en ydre autoritet. På
det uformelle plan, som omhandler undervisningszonen, er diffuse regler reelt kontrolleret af læreren. Her
anvendes udtrykket ”den lukkede dørs politik”, som også kaldes ”privatisme” i undervisningen, hvor
læreren sikrer sig en reel autonomi i arbejdet (Due & Madsen 1990:376-377). Til trods for, at
undersøgelsen er 16 år gammel, er der genkendelsesaspekter, som er relevante for denne undersøgelse.
Disse aspekter vil jeg vende tilbage til i analysen af sygeplejefaglige metoders konsekvenser for
sygeplejeprofessionen.

målrationel og effektiv intervention. Herved viser endnu en værdimæssig faktor at gøre
sig gældende mellem omsorg og egenomsorg. Denne faktor kan relateres til idealtypiske
medicinske sygeplejefaglige metoder, hvor målrettet behandling er i fokus.
Sammenfattende om de institutionaliserede rutiner i det psykiatriske sengeafsnit kan
konstateres, at følgende forhold har betydning i relation til konstitutionen af sygeplejefaglig
metode: På baggrund af min forståelse af sygeplejerskerne, er det tydeligt, at
institutionaliserede rutiner udspilles i et spændingsfelt mellem traditionelt betingede
rutiner og de strukturelle forandringer, som sygeplejerskerne gennem en lang periode
har oplevet. Den institutionelle orden er under stærk forandring og traditionelt betingede
rutiner udfordres af et nyt sæt af relevansstrukturer. Spændingsfeltet rummer yderligere
et paradoks, som har betydning som konstitutiv faktor: På den ene side er betydningsstrukturer,
knyttet til orden og struktur tydelig for såvel traditionelt betingede rutiner
som den målrationalitet, der afspejler sig i ny tiltag som eksempelvis statussamtaler.
Orden og struktur har tilsyneladende en terapeutisk funktion for såvel patient, sygeplejerske,
sengeafsnit som organisationen. Det terapeutiske behov for orden øges hos
sygeplejerskerne med kravet om dokumentation og effektivitet, som udgør en væsentlig
del af de strukturelle forandringer, sygeplejerskerne oplever. Et principielt/dogmatisk
syn på patienten som aktiv og ansvarlig indgår også i denne orden. For sygeplejerskers
måde at handle på drejer det sig om tydeligt definerede og beskrevne opgaver og
fordeling af disse. Opgaverne er beskrevet i form af standarder og checklister. På den
anden side er betydningsstrukturer, knyttet til uorden, en væsentlig del af sygeplejerskernes
hverdag. Der er vedvarende strukturelle forandringer, der aktuelt betyder
sammenlagte sengeafsnit, blandet personale og usikkerhed med hensyn til flytning.
Patienternes sind afspejler ofte høj grad af uorden, som viser sig i, at de er indlagte og
har brug for hjælp. Hverdagen forstyrres af uforudsigeligheder, og sygeplejerskerne er
også involveret i aktiviteter, der trækker dem bort fra de opgaver, der er forbundet med
de patienter, de er kontaktpersoner for. Sygeplejerskerne er forskellige og de handler
ofte på forskellige måder i forhold til patienterne. Patienternes ret til selv at vælge under
deres indlæggelse skaber også uorden og uforudsigelighed i et målrationelt behandlingsforløb.
Sygeplejerskernes kognitive og normative strukturer skabes indenfor disse rum af
forskellige betydningsstrukturer, hvor hensyn til patienten, sengeafsnittet og organisationen
skal varetages under forhold, hvor sygeplejerskerne kan have svært ved at finde
deres identitet og rolle som sygeplejersker. På den ene side betyder dette, at behovet for
orden styrkes og risikoen for at begå fejl søges imødegået. Når patienterne ofte fravælger
at være i sengeafsnittet, eller de opholder sig meget på deres stuer, flyttes fokus i
nogen grad fra patient til system. Motiverne for handling udspringer af mål, der er rettet
mod patientens medicinske behandling samt dokumentation af de opgaver, sygeplejer-

skerne har udført. På den anden side betyder dette, at sygeplejerskerne efterlyser fælles
kognitive og normative strukturer eller ”fælles fodslaw”, med fokus på konkrete
patientsituationer, hvor den enkelte sygeplejerske har brug for støtte og styrkelse til
socialt accepterede måder at handle på i forhold til den patient, hun er kontaktperson
for. Motiverne i denne betydning tenderer både for- at motiver, hvor mål kan diskuteres
i fællesskab, men også fordi motiver, der både kan forstås i forhold til konkrete ansigt til
ansigt relationer mellem patient og sygeplejerske samt sygeplejerskens subjektive
holdning. Endvidere betyder det, at hun agerer på to forskellige måder, afhængig af, om
hun føler sig iagttaget. Hun føler sig iagttaget, når hun dokumenterer (frontstage).
Derfor følgerne hun forskrifterne i statussamtalearket. Eller hun handler på den måde,
som HUN finder er den rigtige måde at handle på i forhold til den konkrete patient bag
den lukkede dør til samtalerummet (backstage). Motivet for handlemåden vil fremstå
som målrationelt i hendes dokumentation i statussamtalearket, men i praksis også
omfatte fordi-motiver, bundet til sygeplejersken som person og til ansigt- til ansigt
relation med patienten.
21.1.2 Organisationens formelle struktur: Specialisering skal øge forvalternes
effektivitet
Med valget af Exellence-Modellen 383 som psykiatriens ledelses/ styringsværktøj
signaleres en målrationel organisation 384 , hvor organisationens resultater løbende måles
og giver nye input til indsatsområder med den hensigt at blive mere kvalificeret og
effektiv. Ifølge den norske sociolog Denvall signalerer ”planlægning” på overfladen
tillid til omgivelserne og får en symbolsk og legitimerende funktion. Men hvad, der
reelt sker, er skjult (Denvall 1999:159). Empirisk er der i denne case belæg for at
konstatere, at der ledelsesmæssigt er en reel forventning om synlig forandring. Jeg vil
derfor argumentere for, at den personlige sygeplejefaglige udfoldelse, der nogle gange
har karakter af privatisme, er sat under stærkt pres centralt fra i et forsøg på ”at
imødekomme patientens behov for behandling med de mest effektive midler”.
Medarbejdere har mulighed for at blive inddraget i udviklingsarbejdet og kan for
eksempel ”komme med forslag til at forbedre behandling og pleje eller til at forbedre
arbejdsgange”. Oversygeplejerske Jane taler således om uddelegering af opgaver til
383 Den bygger på ledelsesfilosofien bag TQM (Total Quality Management), som er en model for
kvalitetsledelse. TQM forudsætter, at virksomheden betragtes som en produktionsvirksomhed. Ledelsens
engagement er det centrale udgangspunkt for at sætte brugerne og medarbejderne i centrum, alle deltager
aktivt, et kontinuerligt fokus på fornyelse og forbedringer og fakta- og informationsbaserede
beslutningsprocesser (Strømsnes 2001:224). I modsætning til NPM er udviklingen af denne model
foregået uden de store kontroverser, fordi begrebet ”kvalitet” ikke er kontroversielt (ibid:223)
384 Sociologisk defineres organisationer som ”den rationelle organisation”, ”den lærende organisation”,
”den politiske organisation” og ”den institutionaliserede organisation” (Dahler-Larsen 1998:29). En
”rationel organisation” defineres som et system, der loyalt implementerer planer, besluttet efter
kortlægning af mål og beregning af alternativer (ibid:30-31).

”nøglepersoner”. Citatet er fra et formelt interview med Jane, hvor fokus er på den
ændring, der er sket med oversygeplejerskefunktionen :
”Den har jo ændret sig over de 10 år, hvor jeg har været oversygeplejerske. Da
jeg startede, da var der meget fokus på det faglige. Jeg havde tættere relationer til
afdelingssygeplejersken omkring det faglige, og jeg kom også meget mere i
afsnittene og deltog ind imellem i behandlingsmøder og var synlig på det faglige
område også. Ikke decideret arbejde. Men jeg kom i afsnittene, fordi fokus også
var fagligt. Og det må jeg nok sige inden for de sidste år - det er svært at sige hvor
mange – men i hvert fald de sidste 4 -5 år, da er ledelsesdelen blevet anderledes.
Altså oversygeplejerske funktionen – opgaverne - på den måde, at det er mere
administrativt, men alligevel fagligt på den måde, at det er strategi og taktik,
altså, men jeg er ikke direkte involveret. Det er så det næste led, der
operationaliserer – altså afdelingssygeplejersker og de andre fagledere. Specielt
indenfor sygeplejen er det afdelingssygeplejersken. Og at vi jo også organiserer
os ved at have nøglepersoner, som jo også får et større ansvar – altså
kvalitetskonsulenter – bygger en organisation op omkring kvalitetsudvikling.
Uddannelsesråd bygges op omkring både medarbejdere og ledere, der får ansvar.
Nøglepersoner i afsnittene omkring det ene og det andet. Altså på den måde uddelegeres
meget fagligt, tænker jeg også, hvor det handler mere om strategi, og
hvilken retning skal vi gå i – hvad skal vi prioritere indenfor det faglige i forhold
til de opgaver, vi skal løse. Men det bliver de andres opgave at omsætte det og
implementere det.”
Der er to forhold i dette citat, som er centrale for at forstå sygeplejerskernes situation: 1)
Sygeplejerskerne trækkes bort fra den direkte sygepleje og indgår i en indirekte
sygepleje med fokus på udviklingsprojekter med henblik på kvalitetsforbedringer. Dette
kan forklare, hvorfor der reelt ikke er mange sygeplejersker tilbage i sengeafsnittet til at
varetage sygeplejen til patienterne. 2) Oversygeplejerskens opgaver betyder, at hun ikke
længere har fokus på ”det faglige”. Også afdelingssygeplejersken har udtrykt, at også
hendes opgaver er blevet meget administrative. Sygeplejeledelsens opgaver fremkommer
hermed som enten strategisk/taktiske, hvilket dog kan få stor indflydelse på sygeplejefaglighedens
rammer, eller administrative. Denne opgavefordeling sætter
sygeplejerskerne i en situation, hvor de pålægges det faglige ansvar for operationalisering
og forvaltning af resultaterne af strategisk/taktiske handlinger fra ledelsesniveau
385 . Det forventes, at sygeplejerskerne operationaliserer og forvalter de ”kvalitetsideer”,
som ledelsesmæssigt er blevet besluttet, fordi:
”Psykiatrien konstant må dække nye behov, vise mere åbenhed og forny sig fagligt
– og samtidig have fokus på løbende kvalitetsforbedringer. Og samtidig skal
udviklingen altid ske under hensyntagen til den bedste ressourceudnyttelse”
(Tekstafsnit fra Psykiatrien i XXXX Amt 2003).
385 Lipsky har i 1970 beskrevet denne type af dilemma, som frontmedarbejderen står i mellem det
politisk/strategiske niveau og mødet med klienten i Street-level bureaucracy. Dilemmas of the Individual
in Public Services (Lipsky 1970). Til forskel fra Lipskys beskrivelser er der i denne case en forventning
om, at operationaliseringen sker på en måde, hvor frontmedarbejdernes måde at handle på kan beskrives
og dokumenteres i form af standarder, hvorved kontrol bliver mulig.

Det drejer sig om at blive bedre til at udnytte de ressourcer, der er til rådighed i
organisationen under ”de givne økonomiske rammer”, som ”ikke forventes at blive
større fremover” (Psykiatrien i XXXX Amt 2003), så der kommer ”mest muligt ud af
den store indsats, som dagligt ydes rundt om på Psykiatriens arbejdspladser”.
Betydningsstrukturerne kan relateres til en integration af idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede og medicinske sygeplejefaglige metoder.
Det er disse betydningsstrukturer samt fokus på den sindslidende som ansvarlig, som er
med til at definere de værdier og den udvikling, som sygeplejerskerne skal gebærde sig
indenfor og derved indgå i den dialektiske proces, hvorunder konstitutionen af sygeplejefaglige
metode sker.
I forhold til disse betydningsstrukturer er der særligt et begreb, som empirisk findes
centralt: Specialisering.
Dette begreb kan sættes i relation til de visioner, som er beskrevet i Psykiatriens værdigrundlag,
hvor det bl.a. fremgår, at den enkelte patient og beboer oplever ”effektive,
individuelle, sammenhængende og dokumenterede behandlingsforløb” (Psykiatrien i
XXXX Amt 2005).
Om specialisering siger oversygeplejerske Jane:
”........sådan tænker jeg da også i det somatiske, hvis jeg bliver syg med en
somatisk sygdom, så vil jeg gerne behandles og plejes af dem, der har det største
kendskab til den lidelse, jeg får. Og det tror jeg også, at psykiatriske patienter
tænker. De er nok ikke anderledes på det område. Og at vi kan ikke efterhånden
være eksperter indenfor alle områder. Hverken læger eller sygeplejersker.
Patienterne er jo næsten i en situation, hvor de kan gå ind på nettet og opsøge
mere viden, end sygeplejersker ude i afsnittet har, fordi de ikke har viden omkring
lige det specielle præparat eller den specielle behandling - om det er kognitiv
eller hvad det er. Så ideen synes jeg godt om, fordi at vi kan blive dygtigere på
nogle områder, som har vores interesse og være eksperter. Vi kan give en meget
mere intensiv, målrettet, struktureret behandling, sådan at vi jo også mindsker
indlæggelsestiden. Og det tror jeg også har gavn for patienterne. Jeg tror ikke, at
patienterne har godt af årevise indlæggelser, men en kort indlæggelse i en intensiv
periode og så hjem i distriktspsykiatrien og social støtte og hvad der nu skal til.
Det tror jeg er fremtiden, og at vi laver meget mere forebyggelse også i forhold til
tidlig intervention og gør en indsats. Og det er også en specialisering at tage sig
af de unge, der kommer ind og have det kendskab. Så jeg tror på, at det er
fremtiden også inden for psykiatrien, at vi skal ikke kunne det hele.”
Sygeplejefaglige metoder skal i denne sammenhæng forstås som en del af
”behandlingen”. På mit spørgsmål om, hvilke kompetencer sygeplejerskerne skal have i
forbindelse med en sådan specialisering, siger oversygeplejerske Jane:
”........ det er vi jo ikke kommet til endnu, altså, det skal jo beskrives nu. Altså det
afhænger helt af, hvad er det for nogen, vi ser, som det vi vil satse på her og nu.
Bl.a. har vi jo lige været en gruppe, der er ved at afslutte og beskrive patientforløb
omkring skizofreni. Det har jo så været over to år eller 1 ½ år, den gruppe har
siddet. Så den barsler nu, og der vil det jo helt klart ligge, hvad er det for en

ehandling, patienterne skal have, hvis man lider af en skizofreni. Så uanset hvor
man kommer hen, så er det det, som er minimumskravet. Og når vi ser på det, så
er det jo de kompetencer, vi skal sikre os, at vores medarbejdere har. Det kan
være psyko- education. Hvordan er det, man har grupper, når man kender noget
om gruppeprocesser og det at sidde og have ansvar for en gruppe patienter; det
kan være pårørende; det kan være som familie. Vi har ”spørg til børnene”, det er
også kompetencer, der er blevet udviklet. Vi skal kunne score dem måske på deres
funktionsniveau omkring GAF-scoring 386 . Vi skal kunne gå ind og lave
miljøterapi, målrettet lige nøjagtigt til dem intensivt. Det er sådan nogle ting, jeg
forestiller mig, at vi skal ind og have beskrevet. Hvad er det for noget for eksempel
omkring skizofreni, og det er måske der, vi starter, fordi der er en gruppe, der
sidder, men det næste det er omkring depressioner.”
Senere i interviewet henviser oversygeplejerske Jane til Psykiatriens værdigrundlag.
Hun siger:
”.........der står vel, at vi skal bruge den mest effektive dokumenterede behandling
til vores patienter. Det bedst dokumenterede effektive behandling. Det er vel vores
vision nummer et.”
Begrebet evidens fremstår her helt centralt i en form, knyttet til den medicinske
forståelse af evidens 387 . Udover idealtypiske medicinske sygeplejefaglige metoder, kan
citaterne endvidere relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelorienterede sygeplejefaglige metoder, fordi sygdomsfokuserede behandlingsinterventioner
sættes i relation til effektivitet og ressourceforbrug. På mit spørgsmål om,
hvorvidt der i dag arbejdes ud fra en dokumenteret viden, svarer hun:
”Ja, men altså det er ikke godt nok. Og det er også derfor, at vi laver de her
patientforløb, for det skulle jo gerne ende med, at det er dokumenteret viden, som
fremkommer som det forslag, der skal ligge i forhold til, hvad det så er, vi skal
tilbyde vores.... altså hvad er det, der virker? ... Hvad har de af erfaring andre
steder. Hvad har OPUS projektet fortalt os om tidlig intervention til unge, ikke.
Hvad har de andre steder i verden, som vi kan tage ind der ikke. Så det er det, det
handler om. Det er jo ikke kun os selv”.
På mit spørgsmål om, hvad der er styrende i denne tankegang svarer oversygeplejerske
Jane:
”...... Det er fagligheden. Jeg synes, at det er vigtigt, at det er fagligheden – det er
kvaliteten af det arbejde, vi laver, som gavner patienten. Som jeg startede med at
sige, jeg tror på, at man gerne vil have den bedste behandling. Og jeg tror på, at
den bedste behandling, det er heller ikke indlæggelse. Så det hænger sammen med,
at det er ikke det, vi har fået til opgave.”
386 GAF – Global Assessment of Functioning Scale (Reference: Det Nationale Indikatorprojekt –
Skizofreni – Standarder, Indikatorer og prognostiske faktorer. Revideret udgave 31. januar 2003,
http://www.nip.dk.
387 Evidens er blevet et centralt begreb i sygeplejen, men der er mange typer af betydningsstrukturer
forbundet med begrebet (Angel 2002). Den form for evidens, som oversygeplejersken henviser til kan
jævnføres med den medicinske evidensbasering med randomiserede kontrollerede forsøg (ibid:46-47),
som defineres som den mest sikre måde, hvorpå evidens udvikles.

Dette citat viser sammen med et tidligere citat om betydningen af, at sygeplejerskerne
bør handle plan- og målrettet, at de eksisterende betydningsstrukturer på dette niveau
næres af (eller anvendes som skræmmebillede) frygten for institutionalisering i betydningen
klientgørelse af sindslidende 388 . Det er min fortolkning, at denne opfattelse er
med til gennem sygeplejerskers spejlingsprocesser i sygehusledelsen at skabe en frygt i
sygeplejerskerne for at påtage sig rollen i en klientgørelsesproces af den sindslidende.
Indlæggelse defineres af oversygeplejersken som noget, der helst skal undgås. For de
sindslidende, der alligevel bliver indlagt, drejer det sig om at igangsætte en effektiv
behandling, så patienten snarest muligt kan blive udskrevet. Dette defineres som
”faglighed” - den bedst dokumenterede effektive måde at hjælpe den sindslidende på
(jævnfør idealtypiske medicinske sygeplejefaglige metoder). En legitimering af denne
forståelse understreges af et forhåndenværende formål om at give patienten den bedste
behandling, som enhver med respekt for sig selv ville ønske sig.
Med disse tydelige ledelsesmæssige definitioner, hjulpet på vej af moderne styringsværktøjer,
eksemplificeres hermed de formelle strukturelle forhold, som befordrer
institutionaliseringsprocesser på vej i retning af moderne målrationalitet. Begrebet
”behandlingsmetoder” anvendes for eksempel i forbindelse med ”relationsbehandling”
og ”afprøvning af ny medicin” (Psykiatrien i XXXX Amt 2003), og tenderer hermed
naturvidenskabelige relevanskriterier.
Sammenfattende om de organisationsstrukturelle betydningsforhold i forhold til
konstitutionen af sygeplejefaglig metode i det psykiatriske sengeafsnit kan konstateres
følgende: De organisationsstrukturelle betydningsforhold indgår som væsentlige faktorer
i en forståelsesproces af konstitutionen af de kognitive og normative strukturer, som
de skabes hos sygeplejerskerne og derved har betydning for måden, hvorpå sygeplejersker
handler. Lige som i det kirurgiske og medicinske sengeafsnit har den decentrale
ledelsesstil med stærke centrale styringsredskaber stor betydning i denne konstitutionsproces,
som i denne case forstærkes af splittede og modsatrettede betydningsstrukturer.
I modsætning til de øvrige cases ser oversygeplejersken sig selv sammen med den
centrale ledelse, hvor hun klart definerer sin rolle som strategisk og taktisk, hvilket bl.a.
omhandler indsats- og prioriteringsområder. Også afdelingssygeplejersken ser sin rolle
som administrativ. Den faglige udvikling på baggrund af implementering og operationalisering
af centrale ledelsesstrategier overlades herved til sygeplejersker og ”kvalitetskonsulenter”
i form af ”nøglepersoner” i sengeafsnittet. Oversygeplejersken italesætter
centrale ledelsesstrategier i forbindelse med begrebet ”kvalitet”. Som det fremgår af
388 Klientgørelse henviser til den proces, hvor patienter fra psykiatriske hospitalsafdelinger bliver ude af
stand til at fungere socialt uden for denne institution (Goffman 1993). Med henvisning til Goffman
anvendes også udtrykket ”hospitaliseringssyndromet” om det manglende initiativ, den ansvarsberøvelse
og den isolation, patienten udsættes for, når sygeplejerskerne udelukkende anvender en tilgang til
patienten, hvor de tager over i en hel kompensation for patientens svigt af egenomsorg (Strand 1990:130).

oversygeplejerskens udtalelser understøttet af formelle organisationsdokumenter, sættes
”kvalitet” og ”visioner” i relation til følgende: 1) Uddelegering af fagligt ansvar til
ledere og sygeplejersker i sengeafsnittene med henblik på, at de skal omsætte,
operationalisere og implementere den centrale ledelses beslutninger. 2) Udvikling skal
ske ud fra den ”bedste” ressourceudnyttelse indenfor ”de givne økonomiske rammer”.
3) At få mest muligt ud af indsatsen. 4) Specialisering ud fra diagnoser i retning af mere
intensiv, målrettet og struktureret ”behandling”. 5) Reduktion af indlæggelsestiden. 6)
Patienterne skal opleve et struktureret, effektivt og sammenhængende indlæggelsesforløb.
7) Prioriteringer ud fra det, man fra ledelsen vil satse på. 8) Udarbejdelse af
standarder som minimumskrav – uddannelse af sygeplejerskers kompetencer i forhold
hertil. 9) Anvendelse af den mest effektive dokumenterede behandling.
Relevansstrukturerne, der fremgår af disse kvalitetsbeskrivelser kan alle relateres til
”den rationelle organisation” med specifikke værdi-ideer, der kan relateres til New
Public Management, indlejret. Der er forventning om, at det, der er planlagt, direkte
føres ud i livet af organisationen, der mest af alt ligner en maskine (Dahler-Larsen
1998:30). Arbejdsdeling, koordinering, hierarki og en unitær ledelsesstruktur har til
hensigt at sikre optimal forudsigelighed og hermed orden i de faktiske handlinger i
forhold til målene (ibid). I forhold til de modsætningsfyldte relevansstrukturer, der var
forbundet med institutionaliserede rutiner forstås, at sygeplejerskerne på den ene side
kan opleve de ledelsesmæssige forventninger befordrende for at få skabt den
terapeutiske ro, som de higer efter. Derfor bruger de også meget tid på planlægning og
uddelegering af opgaver. På den anden side agerer de i et uforudsigeligt miljø, hvor alt
ikke kan planlægges og sætte sig igennem som rationelle handlinger. Modsætningsfyldte
strukturer kan her eksemplificeres ved at sætte oversygeplejerskens relevansstrukturer
overfor patientens. Oversygeplejersken udtrykker, at den bedste behandling
ikke er indlæggelse, og hun henholder sig så i øvrigt til handlemåder, der har dokumenteret
effekt. En patient siger direkte i forbindelse med hans udskrivelse til sin kontaktsygeplejerske,
at han har skullet vænne sig til, at det ofte er sygeplejerskerne, der
”sætter dagsordenen” og ser, hvilke behov, man har. For ham har det været godt at
slippe ansvaret for en tid og opleve, at det er i orden. Ikke at tale, når man ikke orker.
Samme patient udtrykker sin tilfredshed med sit indlæggelsesforløb ved at sige til
sygeplejerske Hanne: ”Det er sådan din facon. Din udstråling og din bestemthed”. For
sygeplejerskernes måde at handle på er der en tendens, der peger i retning af, at hendes
autonomi indskrænkes og handlingsgrundlaget i stigende grad styres af handlingsanvisninger,
der har dokumenteret effekt. Disse handlemåder kan relateres til de idealtypiske
medicinske og systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede. Samtidig er der en
tendens, der peger i retning af, at den enkelte sygeplejerske påtager sig det ansvar for
patienten, som hun finder nødvendigt, og at hun med udgangspunkt i en forståelse for
den konkrete patient og med sig selv som redskab gør det, HUN finder mest

hensigtsmæssigt. Der er tilsyneladende betydningsstrukturer, forbundet med ”den
rationelle organisation”, som gør det nødvendigt for sygeplejerskerne, hvis de vil
imødekomme patientens behov for hjælp, at arbejde ”backstage”, hvorved
handlemåderne forbliver ”privatistiske”.
21.1.3 Spejlingsmekanismer: Forskellige typer af objektiverede betydningsstrukturer
splitter fællesskabet og skaber alenehed, som forstærker behovet for anerkendelse
og åbner for moderne tiltag
Et gennemgående tema i alle typer af datakilder i denne case har været begrebet
”anerkendelse”, som efterlyses. Menneskets selv skabes i kommunikationen med andre
(Berger & Luckman 1966; Vaage 1998:113-138). Denne viden er vigtig i denne case for
at forstå den betydning kommunikationen mellem sygeplejersken og hendes kolleger
har for hendes oplevelse af sig selv som fagperson. Jeg vil argumentere for, at
sygeplejerskerne er blevet sat i en form for social identitetsforvirring, fordi de har
vanskeligt ved at finde deres rolle og sætte ord på det, de gør i relationen med patienten.
Denne analyse har fokus på den betydning, sygeplejerskens relation med kolleger har
for hendes selv, idet dette anses for et være en betydningsfuld indirekte konstitutiv
faktor for den måde, hvorpå sygeplejersken handler.
”Anerkendelse” betyder ifølge sygeplejerske Hanne meget for ens faglige identitet.
Anerkendelse forstås som det at blive bekræftet på sine faglige handlinger igennem
spejlingsprocesser i andre. I en medarbejderundersøgelse i sengeafsnittet har det vist
sig, at plejepersonalet oplever, at de får for lidt feedback og anerkendelse af hinanden.
Interviewdata viser, at det også drejer sig om en mangel på anerkendelse fra
lægegruppen. Hanne udtrykker, at man som sygeplejerske oplever at stå alene med
svært syge sindslidende.
Sygeplejersken forsøger typisk at aflæse andre fagpersoners reaktioner og udtryk i
forhold til om det, hun gør, er ”godt nok” eller indenfor socialt accepterede normer for
rigtig handling. Men når måden at handle på, som det allerede er beskrevet, forbliver
usynlig overfor kolleger, er det vanskeligt at få denne spejling. Med de forskellige
betydningsstrukturer, der gør sig gældende i sengeafsnittet, og karakteriseret ved en
institutionel orden, der både bære præg af traditionelt institutionaliserede handlemåder
og løst koblede privatistiske måder at handle på, svækkes fælles forhåndenværende
formål og et fælles videnslager. Afdelingssygeplejerske Ida oplever også, at der generelt
ikke er en atmosfære af faglig anerkendelse i sengeafsnittet, og hun kan også have
oplevelsen af ”afmagt” hos plejepersonalet. Hun siger om anerkendelse:
”Det er ikke en naturlig ting at gøre. Men det er et stort ønske. Så jeg tænker et
eller andet sted, så er grundlaget der for at begynde at gøre det. I hvert fald noget
af det. Så det kan godt være, at det simpelt hen er der, jeg skal have lavet min
største indsats, tror jeg. Fordi jeg egentlig synes, at der er meget faglighed, hvis
man efterrationaliserer. Så det er et eller andet med at få det til at blomstre på en
eller anden måde.”

Der er tilsyneladende ikke institutionaliserede normer i sengeafsnittet for at bekræfte
eller støtte hinanden i måden at handle på i hverdagen. Det betyder også, at den sociale
kontrol, som institutionaliserede handlemåder medfører (Berger&Luckman1992:73), i
nogen grad mangler.
Men der er flere forhold, der kan forklare den manglende anerkendelse, og hvilken
betydning den har for konstitutionen af sygeplejefaglig metode: Den sygeplejefaglige
ledelse, inklusiv afdelingssygeplejerske Ida, som har kontor midt i sengeafsnittet og er
en del af fællesskabet i det daglige, er optaget af strategisk/taktiske og administrative
opgaver. Ida forsøger ganske vist at igangsætte refleksionsprocesser, som skaber fælles
betydningsstrukturer. Men ofte følger disse refleksionsprocesser ikke til ændrede måder
at handle på i praksis, fordi de ikke følges op og støttes ledelsesmæssigt på længere sigt.
De bliver ikke institutionaliseret, hvorfor de forskelligartede og modsætningsfyldte
eksisterende betydningsstrukturer derfor stadig er dominerende og mindsker fornemmelsen
for, hvad en socialt anerkendt måde at handle på betyder. Det skaber usikkerhed
i forhold til, hvilke handlinger og måder at udføre opgaver på, der befordrer
anerkendelse.
I sammenhæng hermed har sygeplejerskerne vanskeligt ved at sætte ord på det, de gør i
forhold til de patienter, de er kontaktperson for. De sætter hellere ord på de handlinger,
patienterne gør, hvis de har mulighed for at observere dette. Sygeplejerskerne dokumenterer
ikke deres sygepleje, men henviser i deres skriftlige dokumentation til de lægefagligt
besluttede tiltag. Det er en institutionaliseret norm 389 , som kan have flere
forklaringer, men som i denne analyse sættes i sammenhæng med, at sygeplejerskerne
efterlyser anerkendelse. Men der er også tydelige institutionaliserede værdier som
eksempelvis princippet om hjælp til selvhjælp og patientens ret til at vælge til og fra.
Endvidere er der en overordnet politisk holdning om, at sindslidende helst ikke skal
indlægges, fordi dette pr definition ikke er godt for dem. Denne holdning indeholder en
slags mistænkeliggørelse af sygeplejerskerne (og andre faggrupper) og kan opfattes som
et generelt udtryk for manglende anerkendelse af deres arbejde. Dette sker på trods af, at
patienter sædvanligvis får det bedre af en indlæggelse, hvor de føler sig forstået og
imødekommet af bl.a. sygeplejerskerne.
Indirekte betyder den manglende anerkendelse, som sygeplejerskerne efterlyser, nogen
grad af faglig usikkerhed blandt sygeplejerskerne, som vedbliver at handle bag en
389 Niels Buus har i sin ph.d. afhandling igennem antropologisk feltarbejde og detaljeret diskursanalyse
undersøgt kommunikationen mellem psykiatriske sygeplejersker, herunder også deres dokumentation
(Buus 2005). Buus dokumenterer, at sygeplejerskerne i deres indbyrdes kommunikation anvender
erfaringssproget, og at meget kommunikation er indforstået. Klinisk viden bliver medieret af sociale
processer og påvirket af den hierarkiske positionering mellem plejepersonalet. Mange antagelser forbliver
implicitte i personalets kommunikation. Plejepersonalets hverdagssprog bliver begrænset af en
institutionel orden, som består af en dokumentationsdiskurs, som tilstræber kontrol og synlighed over
personalets handlinger og som tvinger personalet til at omsætte deres erfaringer til skrift. Endvidere består
den institutionelle orden af en medicinsk-psykiatrisk diskurs.

lukket dør. Herved styrkes sygeplejeskernes forskellighed, som har direkte indflydelse
på måden at handle på. En patient, der står overfor udskrivelse siger under en statussamtale,
som jeg overværer, at der under hendes indlæggelse har været mange at spejle
sig i og ”sygeplejerskerne har været meget forskellige at spejle sig i”. Denne forskellighed
kunne gøres til genstand for fælles refleksioner og give anledning til anerkendelse,
med henblik på at skabe fælles afsæt for mulige objektiverede måder at handle
på. Men som afdelingssygeplejerske Ida antyder, kræver dette, at sygeplejerskernes
faglighed ses af den sygeplejefaglige ledelse, som i dag primært beskæftiger sig med
strategiske/taktiske og administrative opgaver. Først når sygeplejerskernes handlinger
ses, kan sygeplejerskerne spejle sig i de seendes reaktioner.
Der er imidlertid også empirisk belæg for at konstatere, at den manglende anerkendelse,
åbner for måder at handle på, som per definition skaber forventning om anerkendelse fra
ledelsen. Der var således motivation for at arbejde med standarder og indgå i
projektarbejder (eksempelvis skærmningsprojektet). Ekspert og specialistfunktionen
anerkendes, hvilket er befordrende for sygeplejerskernes motivation for dette arbejde.
På et tidspunkt møder jeg projektsygeplejerske Karen, som tilfældigt har et ærinde i
sengeafsnittet. Hun fortæller, at hun er ansat dels som projektsygeplejerske, hvor hun
hjælper lægerne. Dels har hun sit eget projekt/forskning. Hun fortæller, at på grund af
lægemanglen har hun lavet tests på patienter via Hamilton depressionsskema og Panssraising
med henblik på diagnosticering af skizofreni. Egentlig er den sidstnævnte test
noget, sygeplejerskerne kunne bruge i deres daglige arbejde. Hun siger:
”Ja, egentlig gør de det, men uden at de er bevidste om det. De er ikke klar over,
hvor meget deres observationer betyder”.
Endvidere har Karen været med i et projekt, som nu er omsat i formaliserede samtaler
med børn til sindslidende. Hun oplever sig som ekspert på sine arbejdsområder og
fortæller, at hun oplever stor anerkendelse for sit arbejde.
Også sengeafsnittets tværfaglige samarbejdspartnere, ergoterapeuterne, som i forhold til
sygeplejerskerne er ”behandlingsorienterede”, oplever, at de møder anerkendelse. Det
fremgår af en uformel samtale, som jeg havde med sengeafsnittets ergoterapeut.
Indirekte er der en sandsynlighed for, at sygeplejerskers søgen og hunger efter at møde
kollegial og lægelig anerkendelse får den betydning, at de tilpasser sig de eksternt
definerede krav til ”faglighed”, som defineres som ”den rigtige måde at handle på”.
Sammenfattende om spejlingsmekanismers betydning i forhold til konstitutionen af
sygeplejefaglig metode i det psykiatriske sengeafsnit kan konstateres: Funderet i en
institutionaliseret orden, præget af de beskrevne modsætningsfyldte betydningsstrukturer,
skabes vanskelige vilkår for spejling, og sygeplejerskernes behov for anerkendelse
bliver påtrængende. At sygeplejerskerne ikke oplever anerkendelse er indirekte
befordrende for at fastholde dem i personlige forskelligheder, som viser sig i måden,

hvorpå de handler, når det er muligt at iagttage. For ofte handler sygeplejerskerne bag
en lukket dør, hvor måden at handle på forbliver usynlig for andre end patienten. Den
manglende anerkendelse skaber faglig usikkerhed, som videre lægger en dæmper på
modet til at ”blotte” sig, hvilket mindsker gennemslagskraften af fælles refleksioner.
Som konsekvens af de modsætningsfyldte betydningsstrukturer mangler socialt accepterede
normer for måder at handle på, repræsenteret i den generaliserede anden.
Den faglige usikkerhed opstår som konsekvens af, at sygeplejerskerne ikke har
mulighed for at blive objekt for sig selv, hvorved de har vanskeligt ved at blive subjekt
for deres handlinger. Men i deres møde med patienten og på baggrund af patientens
reaktion på måden, hvorpå sygeplejersken handler, er der mulighed for at spejle sig. Det
er herigennem sygeplejersken alligevel udvikler sit faglige skøn og fornemmelsen for,
hvad der er en rigtig måde at handle på. Men denne faglige udvikling sker isoleret i
forhold til det faglige fællesskab i sengeafsnittet. Patienten udgør ikke som sådan en
generaliseret anden. Sygeplejersken får ikke italesat eller drøftet sine erfaringer i
fællesskab, hvorved hendes viden forbliver privat.
Spejlingsmulighederne udvikler sig i to retninger. 1) Afdelingssygeplejersken er blevet
klar over sygeplejerskernes behov for anerkendelse og kan ved efterrationalisering se, at
sygeplejerskerne besidder en faglighed. Denne erkendelse skaber et grundlag for at
bekræfte sygeplejerskerne, hvorved de føler sig set og deres måder at imødekomme
patientens behov på anerkendt. Herved skabes grundlaget for tryghed i sygeplejerskerne,
fordi de er blevet subjekt for deres handlemåder, og der åbnes for sygeplejerskernes
”privatistiske” handlemåder, som bliver tilgængelige for sociale drøftelser.
Denne udviklingsretning er ikke empirisk dokumenteret, men ligger som fortolkningsmulighed
i de empiriske data. 2) Med den mistænkeliggørelse af sygeplejersker,
som er omgærdet med sindslidende patienters indlæggelse, med den anerkendelse, som
sygeplejerskerne kan se specialistsygeplejersker modtager, med de ledelsesmæssige
strategier, der involverer sygeplejerskerne i implementering af rationelle ledelsesmæssige
ideer, med synet på patienten som aktivt og ansvarligt, udvikles en anden type af
spejling. Den generaliserede anden skabes under en forventning om, at internalisering af
liberale og mål- rationelle værdier er det, der skal til, for at imødekomme patienten på
”den rigtige måde”. Ved at handle på baggrund af disse internaliserede værdier, skabes
forventningen om udvikling af et fagligt selv, som anerkendes. De empiriske data peger
imidlertid i en retning, hvor det ikke er sygeplejersken som subjekt, der herved anerkendes.
Det gør de internaliserede værdier, som i nogen grad er tilegnet for at tækkes
andre, men som dog også forventes at kunne forbedre sygeplejerskernes handlemåder i
forhold til patientens situation. En af Meads pointer er, at anerkendelsesforhold er
gensidige. For at en person kan føle sig anerkendt som et medlem af den sociale
kooperationssammenhæng, må denne person anerkende andre (Honneth 2006:111).
Spørgsmålet er imidlertid, hvilken type af kooperationssammenhæng, der eksisterer og

om gensidighed ligger som en mulighed heri. Med en oversygeplejerske, der ikke fysisk
færdes i det faglige miljø og med en sygeplejeledelsesmæssig fokusering på
administration og udvikling af ideer og strategier, som sygeplejerskerne herefter skal
implementere, skabes en distance til de faktiske udøvere af sygepleje. Herved svækkes
grundlaget for fællesskab og hermed gensidighed som forudsætning for anerkendelse.
21.2 Et modelniveau: Delkonklusion for 4. case
Hvad der har været karakteristisk for denne case er, at socialiseringsprocessen i sengeafsnittet
er præget af forskellige og til dels modsætningsfyldte betydningsstrukturer
under tilsyneladende vedvarende organisatoriske forandringer. Disse betydningsstrukturer
skaber en institutionel orden, som både rummer traditionelle, individuelle eller
eksterne institutionaliserede betydningsstrukturer, hvilket svækker den sociale kontrol.
De traditionelt institutionaliserede betydningsstrukturer rummer bl.a. terapeutiske
handlemåder, hvor forudsigelighed, orden og struktur rummes i de konkrete handlemåder.
Disse handlemåder anvendes også af sygeplejerskerne selv til at skabe orden i
hverdagen med opgavefokusering og beskrivelser/checklister for, hvad der skal gøres og
hvordan. Betydningsstrukturer, der er knyttet til den enkelte sygeplejerske, viser
sygeplejerskernes forskellighed og er bundet til den enkelte sygeplejerskes personlige
erfaring, interesse og værdier. Eksterne betydningsstrukturer, bl.a. udtrykt i Excellencemodellen,
signalerer målrationalitet, effektivitet, intensive og ressourceudnyttende
værdier. Der sker tilsyneladende en forskydning af kognitive og normative betydningsstrukturer
i retning mod eksternt definerede krav. Men sygeplejerskerne er usikre på
deres roller i forhold til patienterne, som har brug for hjælp og samtidig betragtes som
ressourcefulde med mulighed for at fravælge tilstedeværelse i sengeafsnittet.
Sygeplejerskernes samtaler med patienterne foregår ofte bag en lukket dør. Sygeplejerskerne
efterlyser anerkendelse fra lægerne, der er mangel på.
Disse kontekstuelle karakteristika skaber de overordnede rammer, indenfor hvilke sygeplejefaglige
metoder genereres. De udgør således overordnede bagvedliggende
sammenhængende variable som mulighedsskabende for alle fire idealtypiske sygeplejefaglige
metoder, men der er et stort pres i forhold til de medicinske, de systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede og de teknologiske.
For hver af de idealtypiske sygeplejefaglige metoder kan der, på baggrund af de
empiriske data, konstrueres følgende model, vist figur 8:

Medicinsk
orienterede
metode:
Orden og struktur.
Svært at observere
og behandlefraværende
patienter. Sygeplejersker
handler forskelligt
Teknologiske
metoder:
Sygeplejerskerne
er ikke
apparatfokuserede.
De
anvender
teknologien
rutinepræget
Sygeplejer-
skerne meget fokuserede
på prædefinerede
opgaver. Ringe anerkendelse
fra læger og
ledelse Er bange for at
begå overgreb
Afslappet
forhold til
informationsteknologien
Korte
indlæggelser,
hvor patienter
ofte fravælger
kontakt. Sygeplejerskerneinddrages
i kvalitetsprojekter.
Ofte er
der ikke mange
sygeplejersker i
sengeafsnittet
Sygeplejerskerne
arbejder
institutionaliseret
med de implementerede
IT
systemer.
Sygeplejerskerne
skal specialiseres efter
psykiatriske diagnoser.
Indlæggelser bør
undgås. Patienten
betragtes som aktiv og
ressourcefuld
Den
symbolske betydning i
den elektroniske
teknologi ligger i
effektivitet.
Miljøterapi,
morgenmøde og
kontaktpersonsystem
udgør
behandlingsinstitutioner.
Statussamtaler
skal sikre og
synliggøre
effektive og
målrettede forløb
THERIAK og
LABKA er
implementeret
som del af EPJ.
Alment
voksenpsykiatrisk.
Klare traditionsbundne
grænser mellem lægens
og sygeplejerskens
arbejde
Teknologien
fylder ikke meget i
denne case og kan
afgrænses til
informationsteknologien.
Behandling Effektivitet
Teknologianvendelse
Case 4:
Psykiatrisk
sengeafsnit
Enhed i afdeling,
ansvar deles mellem
oversgpl. og overlæge.
Centrale: effektivitet
og målrationalitet ud
fra bedste ressource-
udnyttelse
Forståelse
Patienterne er
altid ved bevidsthed og
kan indgå i dialog med
sygeplejerskerne.
Patienterne er i forskellig
grad præget af deres
sygdomsforløb
Excellencemodel
Decentralisering:
Det faglige
uddelegeres og
operationaliseres
Centralisering:
Resultater måles
løbende
Kontaktpersonsystem.Relationen
mellem
patient og sygeplejersketillægges
stor betydning.”Relationsbehandling”.
Patienten skal
selv være aktiv i
kontakten.
Ledelsesstrategi:
Korte intensive
indlæggelsesforløb.
Der skal arbejdes med
dokumenteret effektviden.
Bedst at undgå
indlæggelse
Sygeplejeledel-
sen forventer omsorg,
målrationalitet og effektivitet.Planlægningsmæssige
forhold
forstyrrer kontaktpersonsystemet
Stor opgavefokusering.
Planlægning fyldermeget.Opgaver
er prædefinerede/standardiserede.Projekter:
udarbejdelse af
minimumsstandarder.
Tilbud til
patienter
Ofte henvender
patienterne sig
ikke. Sygeplejerskerne
henvender
sig til patienten i
starten af
indlæggelsesforløbet.
Har ellers
en tilbagetrukket
tilbudsorienteret
tilgang.
Pres og
faglig usik-
kerhed i hverdagen.
Afmagt.
Samtaler bag lukket
dør.
Travlhed.
Sygeplejerskerne har
faglig usikkerhed og
mangler fælles
holdning og kollegial
støtte. Samtaler bag
lukket dør
Figur 8: : Modellen viser, med 4. case centralt i billedet, pile i fire forskellige retninger, der hver viser genereringsprocessen mod hhv. medicinsk-,
systemverdensorienteret-, teknologisk- og medmenneskelig sygeplejefaglig metode. De firkantede kasser illustrerer det direkte processuelle forløb. Cirklerne
illustrerer tre forskellige typer af variable som øver indflydelse på processerne.
Systemverdensorienterede
metoder:
Tiltagende
stadnardisering-
og regelstyring
Frygt for at ”tage
for meget over”
og ”klientgøre”
patienten
Medmenneskelig
metode:
Standardisererede
samtaler afholdes
enten med
udgangspunkt i
patienten eller i
de standardiserede
spørgsmål

Konstitutionsprocessen kan med de fire idealtyper som omdrejningspunkt rationelt
sandsynliggøres på følgende måde:
For den idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode: Indsatsen er
fokuseret på behandling. Bagvedliggende variable: Indirekte har det betydning, at det
drejer sig om et alment voksen psykiatrisk sengeafsnit, hvor der er klare
traditionsbundne grænser mellem lægens og sygeplejerskens arbejde. I den
igangværende proces udgør bl.a. miljøterapi, morgenmøde og kontaktpersonsystem
behandlingsinstitutioner. Det formaliserede redskab, statussamtaler, skal sikre og
synliggøre effektive og målrettede indlæggelsesforløb. Mellemværende variable:
Sygeplejerskerne skal specialiseres efter psykiatriske diagnoser. Holdningen er, at
patienten betragtes som aktiv og ressourcefuld, og at indlæggelse så vidt muligt bør
undgås. Patienter fravælger ofte kontakt under deres korte indlæggelser. Sygeplejersker
inddrages i kvalitetsprojekter, hvilket betyder, at der ofte ikke er mange sygeplejersker
tilbage i sengeafsnittet. Ekstra variable: Sygeplejerskerne er meget fokuserede på
prædefinerede opgaver. Endvidere modtager de ringe anerkendelse fra læger og ledelse,
og de er bange for at tage for meget over for patienterne. Som resultat betyder det, at
det er svært at observere og behandle patienter, der fravælger kontakt. Endvidere
handler sygeplejerskerne forskelligt på baggrund af deres erfaringer.
For den systemverdensorienterede sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på
effektivitet. Bagvedliggende variable: Det har betydning, at sengeafsnittet er en enhed i
en afdeling, hvor ansvaret deles mellem oversygeplejerske og overlæge. Her er det
centrale effektivitet og målrationalitet ud fra bedste ressourceudnyttelse. I den
igangværende proces anvendes Excellencemodellen ledelsesstrategisk. Decentralisering
har betydet, at det faglige uddelegeres og operationaliseres på baggrund af centrale
beslutninger. Centralisering viser sig ved, at resultater løbende måles. Mellemværende
variable: Ledelsesstrategien omfatter korte intensive indlæggelsesforløb. Endvidere skal
der arbejdes med dokumenteret effektviden og indlæggelser bør så vidt muligt undgås.
Hvad der karakteriserer det, sygeplejerskerne gør er, at de er meget opgavefokuserede
og deres planlægning af dagen fylder meget. Opgaverne er prædefinerede-
/standardiserede. Endvidere er der projekter i gang, der drejer sig om at udarbejde
minimumsstandarder for indlæggelsesforløb af patienter med bestemte diagnoser.
Kontakt og behandling er tilbudsorienteret. Ekstra variable: Sygeplejerskerne er
pressede og er fagligt usikre i hverdagen. Der er afmagt. Samtidig samtaler de med
patienten bag en lukket dør. Som resultat betyder det, at sygeplejerskerne i stigende
grad handler på baggrund af standardisering og regelstyring. De frygter at ”tage for
meget over” og ”klientgøre” patienterne.
For den idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metode: Indsatsen er fokuseret på
teknologianvendelse. Bagvedliggende variable: Teknologien fylder ikke meget i denne
case og kan afgrænses til informationsteknologien. Den igangværende proces viser, at

THERIAK og LABKA er implementeret som del af EPJ. Mellemværende variable: Den
symbolske betydning i informationsteknologien ligger i effektivitet. Hvad der sker er, at
sygeplejerskerne arbejder institutionaliseret med de implementerede elektroniske
systemer. Ekstra variable: Sygeplejerskerne har et afslappet forhold til informationsteknologien.
Som resultat er sygeplejersker ikke apparat fokuserede. De anvender
teknologien rutinemæssigt.
For den idealtypiske medmenneskelige metode: Indsatsen er fokuseret på forståelse.
Bagvedliggende variable: Patienterne er altid ved bevidsthed og kan indgå i dialog med
sygeplejerskerne. Patienterne er i forskellig grad præget af deres sygdomsforløb. Den
igangværende proces omfatter kontaktperson systemet som plejeform. Relationen
mellem patient og sygeplejerske tillægges stor betydning og begrebet ”relationsbehandling”
anvendes. Det forventes, at patienten selv er aktiv i kontakten. Mellemværende
variable: Sygeplejeledelsen forventer, at sygeplejerskerne viser patienterne omsorg, er
målrationelle og effektive. Endvidere har det betydning, at planlægningsmæssige
forhold forstyrrer kontaktperson systemet. Hvad der sker er, at patienterne ofte ikke
henvender sig. Sygeplejerskerne henvender sig til patienterne i starten af
indlæggelsesforløbet. Ellers har de en tilbagetrukket tilbuds orienteret tilgang. Ekstra
variable: Sygeplejerskerne oplever travlhed. Endvidere er der nogen faglig usikkerhed,
og sygeplejerskerne mangler fælles holdning og kollegial støtte. Men samtaler foregår
bag en lukket dør, hvor ingen andre end sygeplejerske og patient ved, hvad der sker.
Som resultat viser det sig, at de standardiserede statussamtaler hver 14. dag styrer,
hvornår der skal samtales med patienten. Enten tager sygeplejerskerne udgangspunkt i
det, patienten ønsker at tale om, eller de tager udgangspunkt i de præformulerede
spørgsmål eller en kombination af begge. Det betyder, at målet ikke nødvendigvis er
forståelse af patienten, men et forsøg på at demonstrere effektive, målrettede
indlæggelsesforløb.
Kapitel 22
Fremmende konstitutive faktorer i forhold til
idealtypiske sygeplejefaglige metoder
Gennem fænomenologiske analyser af de fire cases har det været muligt at skabe en
forståelse de relevansstrukturer, der karakteriserer hver enkelt case. Forståelsen er skabt
på baggrund af det, sygeplejerskerne har rettet deres opmærksomhed imod og hvad de
gennem sprog og anden type af handling har udtrykt i forhold til, hvad der for dem er
betydningsfuldt i deres arbejdshverdag. Den rationelle fortolkningsmåde, som har til
hensigt et gøre det muligt gennem forståelse og kausalitet at opfange meningsfulde
relationer mellem forskellige fænomener og forskellige elementer af det samme
fænomen (Weber 1993:17-18; Freund 1968:57), er anvendt i modeldannelserne, hvor

konstitutionsfaktorer for hver enkelt case skønsmæssigt er søgt forklaret. De fire
idealtypiske sygeplejefaglige metoder, med deres indbyggede mål- (for den medicinske,
den systemverdensorienterede, den teknologiske) og værdibaserede (for den
medmenneskelige) rationalitet har i forhold til modeldannelserne været redskaber, der
for hver case har demonstreret betydningsfaktorer som hhv. fremmer eller hæmmer
målrationelle og/eller værdibaserede handlingstyper.
Resultaterne giver dokumenterede antagelser om, at visse kontekstuelle betingelser fører
til bestemte handlemåder. Med baggrund i modeldannelserne fra de fire cases er det nu
muligt at fremhæve de konstitutive faktorer, der i særdeleshed fremmer handlemåder,
der kan relateres til den enkelte idealtypiske sygeplejefaglige metode. Herved
konstrueres programteorier for hver af disse fire typiske handlemåder. Programteorierne
er således et udtryk for, at hvis bestemte karakteristika er til stede i forhold til den
enkelte indsats, øges sandsynligheden for at særlige rationelle eller værdibaserede
handlemåder fremmes. For hver handlemåde kan de forskellige karakteristika relateres
til de fire cases.
Herefter vil jeg i kapitel 23, ved at sammenligne de fire cases, analysere de
kontekstuelle betingelser, der kan relateres til de overordnede bagvedliggende variable.
22.1 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metoder
Med behandling som indsats og handlemåder, der kan relateres til idealtypiske
medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode som effekt, kan en programteori
illustreres som vist i figur 9.
Med behandling som indsats virker det fremmende med de bagvedliggende variable,
når disse omfatter forpligtelsen overfor det syge menneske. Et forhold, der var mest
udpræget i det intensive sengeafsnit, men som indirekte viste sig tydeligt i det
kirurgiske og medicinske sengeafsnit i sygeplejerskernes afmagt og frustration over ikke
at kunne nå det mest nødvendige; og for det psykiatriske sengeafsnit sygeplejerskernes
usikkerhed, når patienterne ofte fravalgte kontakt, hvorved muligheden for at observere
og behandle patienterne forringedes.

Behandling
Forpligtelse
overfor det syge men-
neske. Højt specialise-
ret sengeafsnit. Uklare
grænser mellem lægens
og sygeplejerskens
arbejde.
Sygeplejerskerne
har et stort
behandlingsmæssigt
ansvar.
Sygeplejersken er
ansvarlig for få
patienter eller har
afgrænsede
opgaver. Fælles
forskningsbaserede
og
evidensudviklende
projektforløb
mellem læger og
sygeplejersker.
Læger og
projektsygeplejerske
underviser og er
konsulenter. Specialuddannelse.
Patienterne er
indlagte så længe
det vurderes
formålstjenligt.
Der arbejdes
intensivt og
målrettet med
observation og
behandling.
Patientens
ressourcer
anvendes i den
udstrækning, at
det behandlingsmæssigt
er
hensigtsmæssigt
Oplevelse af
tilfredsstillende
arbejdsforhold.
Anerkendelse fra læger
og ledelse. Sygeplejerskerne
oplever status
og prestige
Sygeplejerskerne
har stor naturvidenskabeligforståelse
og handlingskompetence.
Sygeplejersken
har høj grad af
autonomi.
Figur 9: Viser den programteoretiske proces mellem behandling som indsats og handlemåder, der
kan relateres til idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode som resultat.
Specialisering, som er rettet mod patientens diagnose, fremmer behandlingsindsatsen.
Denne faktor var udpræget i det intensive sengeafsnit, hvor sygeplejerskerne var
afhængige af en omfattende oplæring for at kunne fungere i forhold til patientens
behandling. I en vagere form var der tale om specialisering på det kirurgiske og medicinske
sengeafsnit, hvor der ganske vist var team- eller gruppeinddelinger, som var
rettet mod særlige patientkategorier, men uden at sygeplejerskerne i samme omfattende
grad havde modtaget oplæring eller uddannelse indenfor disse områder. I det
psykiatriske sengeafsnit var specialisering af sygeplejerskerne en strategi for fremtiden,
og forberedende handlinger i form af generelle diagnoseorienterede forløbsbeskrivelser
for særlige patientkategorier var sat i værk.
Uklare grænser mellem lægens og sygeplejerskens arbejde eller et gråzoneområde
fremmer indirekte naturvidenskabelige relevanskriterier på den måde og under den
forudsætning, at lægernes jurisdiktion ikke trues. De uklare grænser gør, at sygeplejersken,
når der er mangel på læger, påtager sig lægefaglige enkeltopgaver. Dette gjorde
sig specielt gældende i det intensive og det medicinske sengeafsnit, hvor en
anerkendende holdning fra lægernes side var fremherskende.
Den proces, der fremmer behandlingen, er bevirket af, at sygeplejersker får tildelt et
stort behandlingsmæssigt ansvar. Også dette var i særlig grad tilfældet i det intensive og
det medicinske sengeafsnit, hvilket igen kan sættes i relation til en høj grad af
anerkendelse fra såvel lægers som ledelsens side. Hvad der også fremmer behandlingen
er, når sygeplejerskerne er ansvarlige for få patienter, som hun har mulighed for over tid
og i et roligt rum at observere og behandle. De bedste betingelser for dette var på det

intensive sengeafsnit, hvor sygeplejersken var ansvarlig for en patient over en hel vagtperiode,
eller på det psykiatriske sengeafsnit, hvor sygeplejersken bag en lukket dør i et
afgrænset tidsrum kunne observere og målrettet og terapeutisk samtale med patienten.
Også fælles forskningsbaserede og evidensudviklende projektforløb mellem læger og
sygeplejersker indgår i den proces, der fremmer handlemåder, der kan relateres til
idealtypisk medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode. Eksempler på dette er fra
det kirurgiske sengeafsnit, hvor der blev arbejdet med ”accelererede patientforløb” og
også i det psykiatriske sengeafsnit, hvor der blev arbejdet med udvikling af
forløbsstandarder. Der er empirisk belæg for at påstå, at hvis økonomiske faktorer
imidlertid prioriteres frem for den behandlingsmæssige faglige vurdering, risikerer disse
faktorer at forringe betingelserne for handlemåder, der kan relateres til den idealtypisk
medicinsk orienterede sygeplejefaglige metode. Et forhold, som jeg senere vil uddybe.
På det medicinske sengeafsnit blev sygeplejerskernes praktiske og teoretisk erfaringer
brugt som grundlag for at udarbejde standardplejeplaner med instrumentelle anvisninger
til brug for både læger og sygeplejersker.
Mellemværende variable, der støtter denne proces, omfatter at sygeplejerskerne får den
tilstrækkelige undervisning og vejledning, som gives af eksperter indenfor det
medicinsk naturvidenskabelige område, og at sygeplejerskerne har mulighed for at
specialuddanne sig. Undervisning af læger samt mulighed for specialuddannelse var
udpræget i det intensive sengeafsnit, hvor daglig vejledning fremmede såvel den
naturvidenskabelige forståelse som handlingsberedskab. På det kirurgiske var det en
projektsygeplejerske eller nøglepersoner, der varetog undervisning i forbindelse med
implementering af ny projekter. I det medicinske var det sygeplejerskerne, der med
deres erfaring viste vejen for uerfarne læger og sygeplejersker, og i det psykiatriske
sengeafsnit var nogle sygeplejersker involveret i projekter, hvorimod der ikke var
beviser på undervisning eller vejledning fra læger.
Den præstation, der kommer ud af den igangværende programteoretiske proces med
virkning af de mellemværende variable er, at patienterne er indlagte så længe, det
vurderes behandlingsmæssigt formålstjenligt. For såvel det kirurgiske, det medicinske
og det psykiatriske sengeafsnit var ”udskrivelse” på dagsordenen fra den dag, patienten
blev indlagt. ”Behandlingsmæssigt formålstjenligt” er empirisk meget tæt sammenvævet
med kravet om produktivitet, eller en holdning om, at det ikke er godt for
patienten at være indlagt. Herved viser de økonomiske relevansstrukturer at udgøre et
stort pres. Men når dette pres skaber opmærksomheden på at arbejde intensivt og
målrettet med observation og behandling på en måde, der gavner behandlingsforløbet,
har det en fremmende effekt for handlemåder, der kan relateres til idealtypisk medicinsk
orienterede sygeplejefaglige metoder.
Under præstationen indgår også den variable, der drejer sig om at udnytte patientens
ressourcer i den udstrækning, at det er behandlingsmæssigt hensigtsmæssigt. I det

intensive sengeafsnit blev patientens ressourcer udnyttet på den måde, at selv de
mindste udtryk, som patienten viste, blev modtaget og tolket med henblik på handling. I
de øvrige cases blev patientens ressourcer i form af ansvar, aktivitet og beslutningstagning
anvendt på en måde, hvor begrundelserne mere var relateret til en dogmatisk
tilgang eller praktisk nødvendighed end til patientens specifikke behandlingssituation. I
det kirurgiske sengeafsnit blev der imidlertid tilført ressourcer ud over det vante, når
forskningsresultater skulle implementeres, for eksempel intervention i forhold til kost
og rygestop.
Af ekstra variable er tilfredsstillende arbejdsvilkår, anerkendelse fra læger og ledelse
samt sygeplejerskernes oplevelse af status og prestige af stor betydning for den konkrete
måde at handle på. I det intensive sengeafsnit var samtlige af disse faktorer til stede,
hvorimod de øvrige tre cases havde pressede vilkår. For det kirurgiske og psykiatriske
sengeafsnit oplevede sygeplejerskerne endvidere manglende anerkendelse fra læger og
ledelse, hvorfor der intet grundlag var for oplevelse af status og prestige.
Sygeplejerskers handlemåde, der kan relateres til den idealtypiske medicinsk
orienterede sygeplejefaglige metode indebærer, at sygeplejerskerne har dyb naturvidenskabelig
forståelse og handlekompetence, og at sygeplejersken på den baggrund besidder
en høj grad af autonomi som grundlag for sin dømmekraft. Autonomien giver hende
mulighed for at anvende sin forståelse til at imødekomme behandlingsbehov for netop
den patient, som hun har ansvar for. Dette viste sig i særlig grad i det intensive sengeafsnit,
hvor sygeplejersken netop på baggrund af hendes forståelse af og kendskab til
den konkrete patient var den, der indenfor en angivet ramme, var bedst til at vurdere den
optimale behandling. Dette handlingsgrundlag og denne måde at handle på skærpede
sygeplejerskens forpligtelse overfor det syge menneske. I de øvrige cases var der en
tendens til, at udøvelsen af denne type af handlemåder lå i et spændingsfelt mellem
tilfældighed og standarder, mellem traditionsbundne normer og rationelle forskrifter.
22.2 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske systemverdens orienterede/bureaukratisk
regelstyrede sygeplejefaglige metoder
Med effektivitet og produktivitet som indsats og handlemåder, der kan relateres til den
idealtypiske systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede metode som effekt, kan en
programteori illustreres, som vist i figur 10:

Effektivitet
og
produktivitet
Organisering,
der deler ansvaret
mellem overlæge og
oversygeplejerske. Effektivitet,
produktivitet
økonomi og målrationalitet
det centrale
Bestemte rationelle
kvalitets- og styringsmodeller
vedtages.
Akkrediteringssystemer.Dokumentationssystemer.Forløbsstandarder
Direkte sammenhæng
mellem diagnose og
kroner.
Decentralisering:
Forvaltning af centrale
beslutninger
Centralisering:
Overvågning, kontrol
Magtfulde
embedsmænd. Afdelings/oversygeplejersken
tager ansvar og
uddanner sig i økonomi.
Korte indlæggelser.
Konkurrence
Besparelser og
produktivitet
inddrages i alle
beslutninger.
Restriktioner i
forbrug.
Planlægnings- og
opgavefokusering
Udarbejdelse af
minimumsstandarder.
Fokus på
patientens eget
ansvar og risiko
for at begå
overgrab
legitimerer
minimumsydelser
Presset arbejds
dag. Usikkerhed.
Utilstrækkelighed.
Afmagt. Resignation.
Svag institutionalisering
af andre
metoder .
Relevansstruktu
-rer underlæggesembedsmænd.
Øget
struktur og
orden. Regelstyret
sygepleje.
Sygeplejerskens
mulighed for
fagligt skøn
mindskes
Figur 10: viser en programteoretisk proces mellem effektivitet og produktivitet som indsats og
handlemåder, der kan relateres til den idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede metode som resultat.
Med effektivitet og produktivitet som indsats virker det fremmende med de
bagvedliggende variable, når disse omfatter en organisering, hvor overlæge og oversygeplejersker
sammen ansvarliggøres for driften af en enhed, og hvor de centrale
værdier er effektivitet, målrationalitet, produktivitet og økonomi. For alle fire cases gør
dette sig gældende. Om det har betydning for det intensive sengeafsnit, at den øverst
ansvarlige i sektoropdelingen er læge, skal jeg lade være usagt.
Den proces, der fremmer effektivitet og produktivitet er bevirket af, at der er vedtaget
bestemte kvalitets- og styringsmodeller. Når markedsmekanismer bliver en del af
sygeplejerskens hverdag, skal alle ydelser måles. Faktorer, som har direkte betydning er
forberedelse til akkrediteringsprocesser og auditmålinger, hvor alt skal måles i forhold
til kvantitative indikatorer. Dokumentationsredskaber, implementeret som forberedelse
til denne proces lægger grundlaget for benchmarking 226 . Sygeplejerskernes påførte
dokumentationsproblem er karakteristisk i denne proces, fordi sygeplejerskerne således
umiddelbart får løst disse problemer. Forløbsstandarder kan udgøre checklister og har
herved direkte betydning som fremmende faktor.
Patientens tildelte diagnoser udløser kroner, hvorfor der spekuleres i diagnosetildeling.
Processen indebærer decentralisering, som drejer sig om at forvalte centralt besluttede
tiltag og centralisering, som viser sig ved stærk overvågning og kontrol. For det
kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit var disse variable udbredte.
226
Benchmarking gør det muligt at sammenligne organisatorisk sammenlignelige områder (Klausen
2001:29).

For det intensive sengeafsnit drejede det sig mest om at skabe gode ledelsesplatforme
og gennem dialog inddrage sygeplejerskerne. Herved modereredes kravene og blev
tilpasset sygeplejerskerne, for hvem hensynet til patienten kom først. At dette kan ske
kan forklares ved, at behandlingstiltag indgik som en central værdi sammen med
økonomi i den øverste ledelse.
Mellemværende variable, der støtter denne proces omfatter magtfulde embedsmænd, og
at afdelings- og oversygeplejersken tager ansvar og uddanner sig i økonomiforståelse og
-håndtering. Endvidere indgår korte indlæggelsesforløb og konkurrence mellem
sengeafsnit/sygehuse eller varetagelse af egne interesser. Til trods for magtfulde
embedsmænd er det intensive sengeafsnit det, der er mindst produktivitetspresset. Selv
om presset er stort på det kirurgiske og det medicinske sengeafsnit, tilpasser de to
oversygeplejersker så vidt muligt centrale krav til lokale forhold på sengeafsnittene og
gradbøjer derved regler i den udstrækning, at det er muligt. Dette modererer kravene en
smule. Dette er ikke tilfældet i det psykiatriske sengeafsnit. Jo mere presset og isoleret
sengeafsnittene er, des mere tendens til at isolere sig i en egen interessevaretagelse.
Den præstation, der kommer ud af den igangværende programteoretiske proces med
virkning af de mellemværende variable er, at besparelser og produktivitet inddrages i
alle beslutninger. Restriktioner i forhold til hjælpemidler, typer af medicin og depotvarer
er karakteristisk, hvor ”kvalitet” gøres op i forhold til økonomiske termer som
”driftsomkostninger”, ”overproduktion” og ”underskud”. Der fokuseres på at minimere
antallet af indlæggelsesdage, ”at udskrive” patienter og på at ressourceoptimere.
Der fokuseres på planlægning og opgaver; og der udarbejdes minimumsstandarder. I
den sammenhæng er der fokus på patientens eget ansvar; og risiko for at begå overgreb
legitimerer minimumsydelser. Begrebet ”egenomsorg” har en fremmende betydning i
denne sammenhæng. ”Det mindste middels princip” skærper denne betydning. Disse
variable ses stort set ikke i det intensive sengeafsnit, men er udbredte i de tre øvrige.
Af ekstra variable har en presset arbejdsdag samt følelser af afmagt og resignation en
fremmende betydning. Den konstante kontrol skaber følelsen af usikkerhed og
utilstrækkelighed i sygeplejerskerne, hvilket skaber behovet for sikkerhed, orden og
struktur samt ønsket/kravet om at fralægge sig et ansvar. Også afdelingssygeplejersken
stimuleres til sikre systemer. Endvidere hjælpes disse handlemåder på vej, når der er
svag institutionalisering af andre handlemåder. Især i det kirurgiske og det psykiatriske
sengeafsnit, men også i nogen grad i det medicinske sengeafsnit, gjorde disse variable
sig gældende.
Handlemåder, der kan relateres til idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede sygeplejefaglige metode indebærer, at sygeplejerskerne underlægges
embedsmændenes relevansstrukturer, hvor øget struktur, orden og regelstyret sygepleje
er karakteristisk. Sygeplejerskernes mulighed for at handle på baggrund af fagligt skøn
mindskes. Fælles videnskabeligt baserede og dokumenterede projekter, ofte centralistisk

esluttet, mellem læger og sygeplejersker fremmer bevisførelsen på effektiv
ressourceudnyttelse med effektive arbejdsgange Til trods for sygeplejerskers villighed
til at arbejde med at effektivisere handlemåder, er disse karakteristika ikke udbredte i
det intensive sengeafsnit, hvorimod det er denne handlemåde, der i de øvrige
sengeafsnit i tiltagende grad dominerer de øvrige handlemåder.
22.3 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metoder
Med teknologisk anvendelse som indsats og handlemåder, der kan relateres til den
idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metode som effekt, kan en programteori
illustreres som vist i figur 11:
Teknologisk
anvendelse
Højteknologisk
sengeafsnit rettet mod
effektiv behandling og
information.
Konsensus på alle
hierarkiske niveauer
om teknologisk
Behandlings- eller
informationstekno
-logiske (EPJ)
hjælpemidler, der
forventes at
effektivisere
behandling eller
kommunikation
anvendes eller
implementeres.
Tilrettelæggelse af
oplæring.
Uddannelse af
superbrugere.
Produktfirmaer
underviser
sygeplejerskerne.
Teknologien
forbindes med
effektivitet og kontrol.
(behandling/ ressourceforbrug)
Afhængighed
af produktfirmaers
salgsteknikker
Stigende
mængde
teknologiske
opgaver, især
informationsteknologiske.
Ingen restriktioner.
Der
arbejdes med
manualer og
produktvejlednin
ger. Produktfirmaer
får tiltagende
indflydelse
i sygeplejerskernes
hverdag.
Teknologien
forudsætter korrekt
håndtering
Det skaber
faglig sikkerhed og
succes at kunne håndtere
teknikken.
Medfører status at være
teknisk dygtig
Sygeplejersker
tilpasser sig
elektroniske
og teknologiskestandardiserede
handlemåder.
Når sygeplejersken
kan
teknikken,
frigøres
energi, som
øger
”handlefriheden
og skaber
et overskud
Figur 11: viser en programteoretisk proces mellem teknologianvendelse som indsats og
handlemåder, der kan relateres til idealtypisk teknologiske sygeplejefaglige metoder som resultat.
Med teknologianvendelse som indsats virker det fremmende med de bagvedliggende
variable, når disse omfatter et højteknologisk sengeafsnit, rettet mod effektiv behandling
og information/kommunikation. Endvidere er det fremmende, når der på alle
hierarkiske niveauer er konsensus om optimal teknologisk intervention. For alle sengeafsnit,
undtagen det intensive sengeafsnit, var den informationsteknologiske implementering
af ny EPJ redskaber enten institutionaliseret eller på vej til dette. Det er en central
beslutning, som fremmes, når den bliver støttet og taget positivt imod i de kliniske
sengeafsnit. I det medicinske sengeafsnit var der enkelte sygeplejersker, der var imod

det ny elektroniske samtalesystem med hjemmesygeplejersker, men de var underlagt
beslutningen om den ny teknologi. Traditionelt institutionaliserede meningsbærende
relevansstrukturer, som eksempelvis betydningen af dialog, medfører her modvilje mod
at lade teknologiens standardiserede kategorier overtage sygeplejerskens faglige
beslutninger eller handlinger.
Den proces, der fremmer teknologianvendelse er bevirket af behandlings og/ eller
informationsteknologiske hjælpemidler under forventning om at effektivisere. Endvidere
af, at der tilrettelægges oplæring og der uddannes superbrugere. Produktfirmaerne
underviser, og der er udarbejdet tekniske manualer til sygeplejerskerne. For det kirurgiske
og det medicinske sengeafsnit var der i forbindelse med afgrænsede behandlingsteknologier
restriktioner for anvendelse. Dette skyldtes, at det driftsmæssige ansvar var
uddelegeret eller centrale diktater, og at en restriktion kunne betyde besparelser. Der var
dog eksempler på, at forbud blev overset, hvis det gavnede patienten.
Mellemværende variable, der støtter denne proces omfatter den betydning det har, at
teknologien forbindes med effektivitet og kontrol. I forhold til behandling er teknologi
blevet et tiltagende mantra i den moderne verden, hvor døden fortrænges i en
forherligelse af den teknologiske udvikling. Dette mantra har en væsentlig indirekte
betydning. I forhold til kommunikation er teknologianvendelse en mulighed for
standardisering, kontrol og dokumentation.
De markedsvilkår, som sygeplejerskerne i sengeafsnittet mærker i forbindelse med
indkøb eller leasingaftaler, skaber øget afhængighed af produktfirmaers salgsteknikker.
Herved har produktfirmaernes profitinteresser og god kontakt mellem produktkonsulenter
og sygeplejersker indirekte en fremmende betydning. Afhængighed af
produktfirmaer, som arrangerer kurser for sygeplejersker og støtter sygeplejerskers
faglige udvikling økonomisk, udgør også en indirekte fremmende betydning for
processen i retning af teknologiske handlemåder. Disse variable var især karakteristisk
for det intensive sengeafsnit, men gjorde sig også gældende for det kirurgiske.
Den præstation, der kommer ud af den igangværende programteoretiske proces med
virkning af de mellemværende variable er en stigende mængde teknologiske opgaver
uden restriktioner, især informationsteknologiske. Der arbejdes med manualer og
produktvejledninger; og produktfirmaer får en tiltagende indflydelse i sygeplejerskernes
hverdag. Sygeplejerskerne lærer sig den korrekte teknologiske håndtering. Dette var
gældende for alle fire cases.
Af ekstra variable er den effekt, som teknisk mindede sygeplejesker, ofte unge
sygeplejersker, har i forhold til andre – ofte modne og ældre sygeplejersker. Deres
engagement og begejstring ved at anvende behandlings- og informationsteknologien
skaber smidig og hurtig institutionaliseret betjening af sådanne redskaber. Endvidere
rådspørges disse sygeplejersker og beundres af deres kolleger, hvilket stimulerer dem
yderligere. I denne spejling styrkes deres faglige selvværdsfølelse. Endvidere udgør den

sejrsfølelse og begejstring, sygeplejersken oplever, når det lykkes hende hurtigt at
håndtere en ny teknologi, en betydning. Disse variable var i særlig grad udpræget i det
intensive og det medicinske sengeafsnit, og bevirkede sygeplejerskernes egen
kategorisering i ”de tekniske” og ”de omsorgsfulde”. I det psykiatriske sengeafsnit, hvor
THERIAK var implementeret, gav denne teknologiske færdighed ikke anledning til
nogen registreret oplevelse i sygeplejerskerne af hverken anerkendelse eller begejstring.
Handlemåder, der kan relateres til den idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige
metode indebærer, at sygeplejersker tilpasser sig elektroniske og teknologiske standardiserede
handlemåder. Når sygeplejersken kan teknikken, frigøres energi, som øger
hendes ”handlefrihed” og skaber et overskud. Dette var tilfældet i det intensive
sengeafsnit og for de unge sygeplejersker i det medicinske. I det kirurgiske og det
psykiatriske sengeafsnit tilpassede sygeplejerskerne sig den teknologi, der var besluttet.
Den effektivitet, der er forbundet med denne type af handlemåde kan relateres til
behandlingseffekt og/ eller ressourceforbrugseffekt – herunder dokumentationseffekt.
22.4 Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres
til idealtypiske medmenneskelige sygeplejefaglige metoder
Med forståelse som indsats og handlemåder, der kan relateres til idealtypiske
medmenneskelige sygeplejefaglige metoder som effekt, kan en programteori illustreres,
som vist i figur 12:
Med forståelse som indsats virker det fremmende med de bagvedliggende variable, at
patienten er i et afhængighedsforhold til sygeplejersken, og at patienter er forskellige og
udtrykker sig forskelligt. For alle fire cases var dette tilfældet, men det var påfaldende,
at på det intensive sengeafsnit, hvor patienterne var mest begrænset i deres mulighed for
at udtrykke sig i forhold til deres oplevelse, var sygeplejerskerne mest opmærksomme.
Når patientens tilstand forhindrer en ansigt til ansigt relation og en dialog, men
sygeplejersken besidder en stor ansvarlighed for patientens liv og en stærk forpligtelse
til at handle på den bedste måde, skærper det sygeplejerskens sanselighed overfor
patientens udtryk. For især det kirurgiske og det medicinske sengeafsnit var der en
tendens til, at patienternes forskellighed mest fremkom i deres verbalt udtrykte ønsker
og behov. Ellers var det patienten i forhold til hans diagnose- og behandlingsforløb, der
var centralt. For det psykiatriske sengeafsnit blev relationen mellem patient og
sygeplejerske tillagt stor betydning, men samtidig var der en tendens til at reducere
patientens afhængighed til et minimum, hvilket i nogen grad begrænsede sygeplejerskernes
relation med patienten.

Forståelse
Patienter
er i en afhængighedssituation
i forhold
til sygeplejersken.
Patienterne er forskellige
og udtrykker sig
forskelligt
Organiseringen
af sygeplejen er
tilrettelagt således,
at sygeplejersken
har mulighed
for tid og
rum til forståelse
af patienten. Der
er en fælles holdning
om, at sygeplejerskens
måde
at handle på skal
tilpasses det unikke
menneske.
Endvidere en
fælles holdning
om, at det har
betydning at
forstå patienten.
Beherskelse
af de naturvidenskabelige
og de teknologiske
metoder. Ledelsens
krav til sygeplejerskerne
er komplementerende
Sygeplejerskerne
har vilje og mod
til at sanse og
forstå patienten.
Ledelsesmæssig
støtte
Patienterne
ønsker kontakt
og dialog med
sygeplejerskerne.
Kommunikation
med patienten er
en naturlig del af
hverdagen.
Normerings-
forhold, fysiske og
sociale rammer gør
forståelse mulig.
Sikker sygeplejefaglig
identitet og overskud
Når der ikke er
tale om en akut
livstruende situation,
ser og
indlever sygeplejersken
sig i
patientens og
pårørendes reaktioner,
forsøger at
forstå og tager
hensyn til denne
forståelse i måden
at handle på.
Figur 12 viser en programteoretisk proces mellem forståelse som indsats og handlemåder, der kan
relateres til den idealtypiske medmenneskelig sygeplejefaglige metode som resultat.
Den proces, der fremmer forståelse er bevirket af, at organiseringen af sygeplejen er
tilrettelagt således, at sygeplejersken har mulighed for tid og rum sammen med
patienten. Endvidere har det betydning, at der er en fælles holdning om, at sygeplejerskens
måde at handle på skal tilpasses den enkelte patient, og at det har betydning
for patientens oplevelse af sig selv, hvordan sygeplejersken kommer ham i møde. For
alle cases gjaldt, at organiseringen umiddelbart var tilrettelagt på en måde, der kunne
tilgodese kontakten og relationen mellem patient og sygeplejerske. Men faktiske forhold
som uro, forstyrrelser, andre gøremål ud af sengeafsnittet og skiftende vagter,
forhindrede dette i alle cases undtaget det intensive sengeafsnit. På det medicinske
sengeafsnit skabte stillestuerne mulighed for ro, og det havde en smittende virkning på
både patient og sygeplejerske.
En fælles holdning er betinget af graden af og indholdet i socialisering og
institutionaliserede værdier. Det var karakteristisk for det intensive sengeafsnit at
”omsorg” for patienten blev taget for givet og derfor sjældent blev italesat og aldrig
dokumenteret. For de øvrige sengeafsnit blev ”omsorg” taget for givet på et
oversygeplejerske- og afdelingssygeplejerske niveau, men afmagt, frustration og
resignation hos sygeplejerskerne dokumenterede, at der enten ikke var en fælles
holdning, eller at denne havde svære betingelser for at sætte sig igennem. Endelig, at det
var vanskeligt at mødes og i fællesskab diskutere relevante problemstillinger.

Mellemværende variable, der støtter den ideelle proces, omfatter den betydning det har,
at sygeplejerskerne behersker de naturvidenskabelige og teknologiske handlemåder,
fordi det giver dem et overskud og et overblik, der befordrer sanseligheden. Det var
særlig udtalt i det intensive sengeafsnit i forhold til de øvrige cases.
Endvidere støtter det processen, når ledelsens krav til sygeplejerskerne er komplementerende
og ikke modsætningsfyldte. Når sygeplejeledelsen forventer omsorg,
målrationalitet og effektivitet og arbejdsvilkårene udelukkende favoriserer produktivitet,
målrationalitet og effektivitet, bliver disse krav modsætningsfyldte 227 og skaber
frustration hos sygeplejerskerne. Dette var fremtrædende i det kirurgiske, det
medicinske og det psykiatriske sengeafsnit, hvorimod i det intensive var kravene
komplementerende med en tro på sygeplejerskens evne til at vurdere vægtningen af
handlemåder afhængig af den konkrete situation.
Den præstation, der kommer ud af den igangværende programteoretiske proces med
virkning af de mellemværende variable er, at sygeplejerskerne har vilje og mod til at
sanse og forstå patienten; og at de har ledelsens støtte. Kommunikation bliver herved en
del af hverdagen. Forudsætningen er naturligvis, at patienterne ønsker kontakt og dialog
med sygeplejerskerne. I det intensive sengeafsnit er der til trods for, eller måske på
baggrund af en høj grad af teknologianvendelse en særlig opmærksomhed mod at
fornemme patienten. I forhold til de tre øvrige cases oplevede jeg hos flere
sygeplejersker både vilje og mod til at indgå i dialog med patienter, der havde det svært.
Men hyppigt var billedet præget af deres frustrationer over at være begrænset i disse
handlemåder. Kun i det intensive sengeafsnit var ledelsens støtte entydig. For de øvrige
var støtten ikke entydig.
Af ekstra variable er gode normeringsforhold og gode fysiske og sociale rammer.
Endvidere at sygeplejerskerne har en sikker sygeplejefaglig identitet og et overskud.
Disse ekstra variable var ikke udtalte i det kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske
sengeafsnit. Men på forskellig vis. Nogen faglig usikkerhed var for eksempel mest
udtalt i det kirurgiske og i det psykiatriske sengeafsnit. De ekstra variable var mest
udbredt i det intensive sengeafsnit.
Handlemåder, der kan relateres til den medmenneskelige sygeplejefaglige metode
indebærer, at sygeplejersken, når der ikke er tale om en akut livstruende situation, ser og
indlever sig i patientens og pårørendes reaktioner, forsøger at forstå og tager hensyn til
denne forståelse i måden at handle på. Dette anerkendes institutionelt som begrundelse
for handling. Det intensive sengeafsnit var den case, hvor disse handlemåder var mest
udpræget. De øvrige cases, hvor moderne rationelle organisationsopskrifter forbundet
med krav om effektivitet og produktivitet var fremherskende, blev handlemåder, der kan
227 Denne modsætningsfyldthed kan også udtrykkes som et krydspres. Et krydspres er udtryk for en
situation, der skyldes, at et individ eller en gruppe udsættes for mindst to modstridende værdier, som
udspringer af forskellige sociale miljøer (Andersen 1998:140).

elateres til de systemverdens orienterede/bureaukratisk regelstyrede med hjælp af de
naturvidenskabelige og de teknologiske prioriteret, hvorved handlemåderne ikke
komplementerede hinanden, men var konkurrerende.
Et problem i forhold til de probabilistiske forklaringer, der er indeholdt i de fire
programteorier er, at de er de-kontekstualiserede. Disse programteorier har haft fokus på
sammenhængen mellem indsats og handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske
sygeplejefaglige metoder. Der er imidlertid belæg for at påstå, at de bagvedliggende
variable rummer forhold, som har en ganske særlig betydning for konstitutionen af
sygeplejerskers typiske handlemåder og for sammenhængen mellem disse. Disse
forhold vil blive uddybet i en komparativ analyse af de fire cases, hvor det drejer sig om
at afgøre, hvad konteksten må sige noget om, når fokus er på konstitutionen af
sygeplejefaglig metode.
Men først vil jeg kort besvare spørgsmålet om, hvilke konsekvenser de generative
mekanismer har for hver case, i forhold til en integration af eller vægtning mellem
handlemåder, der kan relateres til de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder.
For det intensive sengeafsnit har der for hver af de fire metoder, der indgår i den
rationelle modeldannelse vist sig betydningsfulde direkte og indirekte variable, som har
støttet processen fra indsats til resultat. Alle fire metoder kan genkendes i relation til de
fire programteorier. Metoderne supplerer hinanden i retning af fælles forhåndenværende
formål. De overordnede bagvedliggende variable har indirekte stor betydning for de
enkelte metoder. Men de har også stor betydning for en integration af dem, idet den
konkrete patientsituation sammen med den enkelte sygeplejerske definerer måden,
hvorpå der bør handles. Herved får de en dynamisk karakter, der dog er betinget af den
konkrete sygeplejerskes dømmekraft. Der er god overensstemmelse mellem de
overordnede bagvedliggende variable og de øvrige variable. Mellemværende indirekte
variable støtter de igangværende processer. Faktorer, der truer den eksisterende
institutionelle orden – for eksempel magtfulde embedsmænd - holdes i ave af fagligt
sikre sygeplejersker med aktør status. Fordi metoderne funderes i de overordnede
bagvedliggende variable, hvor en stærk socialisering efter fælles objektiverede normer
gør sig gældende, hvor en social kontrol derfor er tydelig, ansvaret uddelegeret til
sygeplejerskerne med en tro på deres faglige formåen samt eksistensen af rimelige
arbejdsvilkår, er der tilsyneladende på datagenererings tidspunktet en fastholdelse af
værdiideer, der støtter en integration af metoderne.
For det kirurgiske sengeafsnit har der for hver af de fire metoder vist sig
betydningsfulde direkte og indirekte variable, som både støtter og hæmmer processen
fra indsats til resultat. Resultaterne er i forskellig grad genkendelige i forhold til de fire

programteorier. Især er den medicinsk orienterede og den medmenneskelige metode
præget af variable, der afviger tilsvarende programteorier. De overordnede
bagvedliggende variable, som er præget af forskellige og konkurrerende betydningsstrukturer
har betydning i forhold til dette sammen med indirekte mellemværende
og ekstra variable, der især modvirker indsatserne. For begge metoder drejer det sig
bl.a. om pressede arbejdsvilkår. For den medicinsk orienterede metode drejer det sig om
ringe anerkendelse fra lægerne og for den medmenneskelige metode frustration og
afmagt. Den systemverdensorienterede metode, hvor indsatsen er effektivitet, vægtes og
styrkes ved den betydning, økonomi og produktivitet tillægges. Metoderne splittes og
der sker en mere statisk orientering, hvor effektivitet som indsats bliver styrende for den
medicinske og den teknologiske metode. Anvendelse af standarder og checklister støtter
denne proces og behovet for sygeplejerskernes dømmekraft mindskes.
For det medicinske sengeafsnit har der for hver af metoderne vist sig betydningsfulde
direkte og indirekte variable, som både støtter og hæmmer processen fra indsats til
resultat. Især er den medmenneskelige metode præget af variable, der afviger
tilsvarende programteori. De overordnede bagvedliggende variable har betydning på
flere måder. De betydningsstrukturer, der drejer sig om overlevelse, styrker overordnet
den systemverdensorienterede, den teknologiske og i nogen grad den medicinsk
orienterede metode. De betydningsstrukturer, der skaber fællesskab mellem læger og
sygeplejersker styrker de medicinsk orienterede metoder. Endelig betyder den
traditionelle eksisterende orden, at der også er modstand og forsøg på at afværge konsekvenserne
af, at de økonomiske relevansstrukturer dominerer. Dette viser sig konkret i
de mellemværende variable i forhold til processen, hvor afdelings/oversygeplejersken
tager ansvar og der er en pragmatisk forvaltning af rammer. Men især de ekstra
variables styrke overstiger denne modstand. De teknologiske metoder støtter de systemverdensorienterede
i den udstrækning, at de anvendes med effektivitet som mål. De
medicinsk orienterede metoder støtter også de systemverdensorienterede i den udstrækning,
at standardplejeplanerne bliver anvendt og modtaget som bevisførelse på effektive
arbejdsgange. De fælles objektiverede betydningsstrukturer er under pres og forandring.
Der er en integration af de medicinsk orienterede og teknologiske metoder med den
systemverdensorienterede som overordnet. Men sygeplejerskernes instrumentelle erfaring
fastholder i nogen grad betydningen af sygeplejerskernes dømmekraft. Den medmenneskelige
metode er under risiko for at blive ekskluderet. Men stillestuerne og nogle
sygeplejerskers aktørmæssige fastholden i betydningen af omsorg, modsætter sig en
eksklusion.
For det psykiatriske sengeafsnit har der for hver af metoderne vist sig betydningsfulde
direkte og indirekte variable, som både støtter og hæmmer processen fra indsats til

esultat. Resultaterne er i forskellig grad genkendelige i forhold til de fire
programteorier. Især er den medicinsk orienterede og den medmenneskelige metode
præget af variable, der afviger tilsvarende programteorier. De overordnede
bagvedliggende variable har betydning på flere måder. De forskelligartede og modsætningsfyldte
betydningsstrukturer, der er konsekvensen af vedvarende strukturelle
forandringer, svækker den sociale kontrol og åbner derved for usikkerhed og tilfældige,
individuelle handlemåder. Samtidig åbner denne situation for de eksterne krav om
ressourceudnyttelse, effektivitet og målrationalitet, som på en statisk måde gør disse
mål styrende og begrænser muligheden for både behandling og forståelse. Herved
styrkes den systemverdensorienterede sygeplejefaglige metode, hvilket illustreres ved,
at værdier herfra indgår som indirekte variable under de øvrige forløb. Af faktorer i de
ekstra variable for både den systemverdensorienterede og den medmenneskelige metode
indgår det forhold, at sygeplejerskerne samtaler med patienten bag en lukket dør. Dette
giver sygeplejerskerne mulighed for at sætte deres egen dømmekraft igennem under den
konkrete samtale. Det samlede billede af fjerde case viser, at vægtningen af de
sygeplejefaglige metoder peger i retning af den systemverdensorienterede som
dominerende i forhold til de øvrige metoder. Det betyder et forhold, hvor
sygeplejerskens konkrete dømmekraft både kan udvikles med naturvidenskabelige
relevansstrukturer med specialiserings planerne, men samtidig indskrænkes, hvis
regelstyringen bliver så stærk, at patientens særlige situation mistes som
vurderingsgrundlag for behandling.
Kapitel 23
Komparativ analyse af de fire cases - med fokus på de
kontekstuelle betingelsers betydning
Med et fokus på institutionsdannelser, som skaber det vidensgrundlag i form af kogniti-
ve, normative og regulative strukturer, der indvæves i sygeplejerskers handlemåde, udelukkes
andre betydningsfulde foki fra synsfeltet. Det være sig individets unikke, kreative
og fantasifulde udfoldelser af selvet, som hører jeg’et til, og som er den udfoldelse,
der skaber en mangfoldig virkelighed af handlemåder. Individuelle handlemåder er i
analysen blevet betragtet som ”privatistiske” og på den måde udlagt problematiske i
forhold til arbejdsfællesskaber. Men af analysen er også fremkommet sekvenser, hvor
sygeplejersker som personer forholder sig, udfordrer og modsætter sig igangværende
institutionaliseringsprocesser, hvorved subjektet i sygeplejersken som aktør er vigtig for
at forstå, at institutionaliseringsprocesser ikke er passive tilpasningsprocesser. Det være
sig også organisationen som system i tæt relation med sin omverden. Men studiet er
ikke en analyse af organisationen. Af analysen fremgår det imidlertid, hvilken omfattende
betydning organisatoriske strukturer har for konstitutionen af sygeplejefaglig

metode, fordi processen foregår indenfor rammen af en organisation. Det være sig også
samfundet, som sygeplejerskerne i organisationen er en del af, og som de indgår i et
dialektisk samspil med. Men selv om dette studie ikke omfatter et samfundsanalytisk
niveau, er der flere steder i analysen fremdraget sekvenser, som viser betydningen af
dominerende politiske og samfundsmæssige værdier, som får indflydelse på
institutionaliseringsprocesser med stor betydning for sygeplejerskers handlemåde. Det
være sig endelig også andre aktører, som læger, embedsmænd og politikere, som i
organisationen tillægger andre institutionsdannelser betydning og som forstår verden på
en anden måde, end den er udlagt i dette studie. At disse andre aktører ikke er inddraget
med udgangspunkt i deres perspektiv, peger på betydningen af igen at understrege dette
studies antirealistiske karakter. Når andre aktører således inddrages i analysen, er det i
lyset af et sygeplejerskeperspektiv.
Med dette studies afgrænsede fokus, har institutionsdannelser en helt central funktion: at
demonstrere de typer af relevansstrukturer, der i særdeleshed aktuelt eller potentielt er
indlejret i den måde, sygeplejersker handler på i deres praksisudøvelse. Institutionsdannelser
har stor betydning for sygeplejerskerne i deres hverdagsliv, fordi en form for
orden og struktur er en nødvendighed, når det drejer sig om at undgå fejl og handle på
en fagligt forsvarlig måde. Det fænomenologiske niveau i analyserne af de fire cases har
demonstreret de lag af institutionaliserede rutiner, organisationsstrukturelle betydningsforhold
og spejlingsmekanismer, som kognitive, normative og regulative strukturer er
indvævet i. Det rationelle forklaringsniveau har demonstreret konkrete direkte og indirekte
variable af betydning for institutionaliseringsprocesser for hver case og herved
skabt grundlag for at sandsynliggøre de træk, som i særlig grad fremmer handlemåder,
der kan relateres til de enkelte idealtyper.
Den forestående analyse er fænomenologisk, fordi den i særlig grad har fokus på de
relevansstrukturer, der er indeholdt i et deltagerperspektiv og derfor tager afsæt i 1.
ordens forståelse. Analysen er samtidig hermeneutisk og af 2. orden, fordi det også
drejer sig om at komme dybere i en forklarende forståelse af disse relevansstrukturer
(jævnfør Webers verstehen-begreb), som typisk udgør sygeplejerskernes motiv for
måden at handle på 228 . De idealtypiske sygeplejefaglige metoder har dog igen en perifer
rolle. Analysen foretages ved at kombinere Berger og Luckmanns socialkonstruktivistiske
videnssociologi med nyinstitutionel organisationsteori samt med teorier om New
Public Management.
228 Ifølge Weber er en korrekt forklaring på en konkret adfærd opnået, når en åbenlys adfærd og dens
motiver er rigtigt konstateret og når motivernes relationer er blevet gjort forståelige på en meningsfuld
måde (Weber 1993:40). Der er altså her tale om en anden type af 2. ordens konstruktioner end
idealtypekonstruktion. Den rationelle forklaringsmodel, der har efterfulgt den fænomenologiske analyse
af de fire cases har imidlertid bidraget til en meningsfuld fortolkning, fordi særlige sammenhænge er
blevet gjort tydelige.

Tre hovedområder har vist sig at have stor betydning for genereringen af
relevansstrukturer i de fire cases og kan kategoriseres i: Samarbejdsrelationer,
arbejdsorganisering og arbejdsrum. De tre hovedområder vil blive anvendt analytisk. De
indgår i en dynamisk sammenhæng, hvor det mere er sammenhænge frem for
enkeltfaktorer, der findes meningsfuldt, og hvor det er forholdet mellem den enkelte
sygeplejerske og det sociale, der er omdrejningspunktet.
Med arbejdsrum henvises til betydningen af arbejdets rammer og de muligheder, disse
rammer skaber.
Med samarbejdsrelation henvises til betydningen af måden, hvorpå man relaterer sig
til hinanden.
Med arbejdsorganisering henvises til betydningen af arbejdets indhold og måden det
organiseres på.
Analysen af de fire cases har vist, at institutionaliseringens omfang og karakter i de fire
cases er forskellige. I den forestående analyse sættes fokus på at skabe forståelse for
dette og diskutere de typer af forskelle, der er mellem de fire cases med den hensigt at
sandsynliggøre, hvilke konsekvenser, forskellene har for konstitutionen af
”sygeplejefaglige metoder”. De tre hovedområder vil blive anvendt analytisk.
23.1 Institutionaliseringens omfang
Formelt set afhænger institutionaliseringens omfang af, hvor generelle relevansstrukturerne
er. Sagt på en anden måde: det, der institutionaliseres er det, der har fælles
relevans. Hvis de fleste af et samfunds relevansstrukturer deles af stort set alle, vil
institutionaliseringen være af et stort omfang. Hvis kun få relevansstrukturer er fælles
for de fleste, vil institutionaliseringen være af et ringe omfang (Berger&Luckmann
1966:99). Overført til institutionaliseringsomfanget i et sengeafsnit betyder det umiddelbart,
at hvis mange relevansstrukturer deles af alle uanset faggruppe og hierarkisk
placering, vil det betyde en institutionalisering af et stort omfang. Omvendt hvis der er
få. For undersøgelsens fire cases er institutionaliserings-omfanget forskelligt til trods
for, at de overordnet betragtet må vurderes, i kraft af at være en del af det danske sygehusvæsen,
at være af et generelt stort omfang (Kragh-Jespersen 2005; Sognstrup 2003).
Indenfor denne institutionaliserede verden medfører arbejdsdelingen dog en opsplitning
af betydningsstrukturer i subuniverser, som ses i faggrupperinger (Berger & Luckmann
1966:85). Arbejdsdelingen udgør den vigtigste faktor i begrænsningen af
institutionaliseringens omfang (Berger & Luckmann 2003:119) Forskellighederne i de
fire cases kan relateres til de analytiske hovedområder. Lad mig uddybe:
I det intensive og det medicinske sengeafsnit var institutionaliseringen præget af et forholdsvis
stort omfang. Størst i det intensive sengeafsnit, hvor den konkret udmøntede
sig i, 1) at sygeplejersken som udgangspunkt blev omhyggeligt indført i eksisterende
objektiverede handlemåder. Arbejdsrummet var præget af en stærk intern kontrol, hvor
der var gode muligheder for fælles faglige og tværfaglige drøftelser og hvor der var

gode muligheder for at spejle sig i andre i forhold til ”den rigtige handlemåde”. Herved
var det tydeligt, hvad der blev forventet og fælles forhåndenværende formål var klare.
Gennem spejlingerne kunne sygeplejerskerne skabe sig selv på en måde, der var i
overensstemmelse med de eksisterende og dog foranderlige relevansstrukturer. 2) Samarbejdsrelationerne
internt i sygeplejerskegruppen, mellem sygeplejersker- og læger,
mellem sygeplejersker og deres lokale sygeplejeledere og mellem de lokale sygeplejeledere
og sygehusledelsen var præget af åbne, gensidige samarbejdsrelationer, hvilket
både betød anerkendelse af sygeplejerskerne, men også at sygeplejerskerne havde forståelse
for og var åbne for at imødekomme systemhensyn. Sygeplejerskens samarbejdsrelation
med patienten blev støttet. 3) Arbejdsorganiseringen var præget af høj specialiseringsgrad
og der var et fælles fokus på og ansvar i forhold til patientens afhængighed
af at blive mødt af sygeplejerskerne på en sanselig og kvalificeret måde. Sygeplejerskerne
blev støttet i at udvikle deres kompetencer ved at blive inddraget i det praktiske
arbejde af erfarne sygeplejersker og læger og have mulighed for videreuddannelse.
Patientforløb blev tilrettelagt på en måde, hvor alle, horisontalt såvel som vertikalt i
organisationen, var enige om, hvad det vigtigste var. Det betød en forpligtelse på alle
niveauer til at skabe forudsætninger for, at sygeplejerskerne, for deres del, kunne
imødekomme fælles forhåndenværende formål. Et stort overlap af relevansstrukturer
betød endvidere, at til trods for en tydelig arbejdsdeling mellem læger og
sygeplejersker, var sygeplejerskerne åbne overfor og i stand til at varetage afgrænsede
lægefaglige opgaver. Endelig blev sygeplejerskerne inddraget i beslutninger i forhold til
sengeafsnittets funktion. De handlede på baggrund af en prædefineret norm for ”den
rigtige måde at handle på”. Men karakteristisk var det alligevel, at sygeplejerskerne i
denne case var dem, der gav udtryk for, at de oplevede en stor ”handlefrihed”.
Denne institutionaliseringstype skaber både stor tilpasningsevne til ny krav/behov
(patienten/systemet), men samtidig stor modstandsdygtighed, når fælles forhåndenværende
formål eller arbejdsgange, der opleves effektive i forhold til disse formål, trues.
I det medicinske sengeafsnit var institutionaliseringen også præget af et stort omfang
med mange ligheder med det intensive sengeafsnit. Eksempelvis mødte sygeplejerskerne
stor anerkendelse af læger, der var nogen tradition for faglige drøftelser, og sygeplejerskerne
blev moralsk bakket op af deres lokale sygeplejeledelse. Men der var
alligevel væsentlige forskelle. 1) Arbejdsrummet fremstod på den måde, at der var
pressede og fortravlede arbejdsforhold. Fælles forhåndenværende formål var splittet
mellem at været rettet mod hensynet til patienten og mod lægers og sygeplejerskers
fælles mål om at kæmpe for sengeafsnittets overlevelse. Kampen for overlevelse betød
en villighed til at imødekomme eksterne krav, hvorved arbejdsrummet formedes efter
dette. Sygeplejerskernes handlefrihed reduceredes og sygeplejerskerne underlagt
stigende ekstern kontrol. 2) ”Et gensidigt forhold” betyder, at man erkender sig selv i
den anden (ibid:64). Samarbejdsrelationerne internt i sengeafsnittet var præget af

gensidighed, men gensidighed gjorde sig ikke gældende mellem den lokale
sygeplejeledelse og embedsmænd, repræsenteret ved den centrale ledelse. Den centrale
ledelse var ikke lydhør overfor påtaler om utilfredsstillende arbejdsforhold. 3) Arbejdsorganiseringen
var præget af lav specialiseringsgrad, hvorved truslen om lukning og
dermed tilpasningskravet til centralt definerede mål var forstærket. Opgaver måtte
nødtvunget prioriteres. Typen af decentraliseringsproces betød, at afdelings/oversygeplejerskens
opmærksomhed blev rettet mod økonomiske relevansstrukturer på en måde,
hun fandt urimelig i en menneskebehandlende institution.
Konkret udmøntede institutionaliseringen sig her i et spændingsfelt mellem a) udbredt
institutionalisering på det lokale niveau med fællesskab, intern kontrol og selvrespekt,
og b) en tilpasning til centralt definerede mål, præget af økonomiske relevansstrukturer
og med et fokus på at skabe mere effektive og produktive arbejdsgange. Tilpasning til
omverdenskrav var derfor fremherskende, men med nogen modstandsdygtighed-
/stødpudefunktion i kraft af traditionsbundne værdier. Presset i sengeafsnittet øgede
risiko for fejl, hvilket befordrede sygeplejerskernes tilpasning til institutionaliseringsprocesser
i retning af standardiserede og sikre arbejdsgange. Denne type af proces, som
eksempelvis indeholdt udarbejdelse af standardplejeplaner vidner om sygeplejerskernes
aktive deltagelse i retning mod at skabe den nødvendige orden og struktur, for at de kan
handle fagligt forsvarligt.
I det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit var institutionaliseringen præget af et
mindre omfang: 1) For begge sengeafsnit var en relativ svag intern kontrol karakteristisk.
Selv om der, som det var tilfældet i det psykiatriske sengeafsnit, blev afsat tid til
fælles faglige drøftelser, medførte dette ikke udviking af en fælles naturlig indstilling og
fælles forhåndenværende formål, der forenede i fælles normer for måden at handle på.
Pressede arbejdsforhold skabte især i det kirurgiske sengeafsnit vanskeligheder for
sygeplejersker med at handle på måder, som de selv, ud fra individuelle normer, kunne
forsvare. For begge sengeafsnit var det gældende, at sygeplejerskernes spejling i
lægerne var afhængige af den enkelte sygeplejerske, hvorved oplevelse af bekræftelse
og anerkendelse var individuelt betinget. Med manglende fælles forhåndenværende
formål, som sygeplejerskerne selv har været med til skabe, vanskeliggøres spejlingsprocesser,
hvilket dels betyder, at sygeplejerskerne gennem deltagelse i et fællesskab
har vanskeligt ved at identificere en generaliseret anden. Dels betyder det, at de ikke
opnår anerkendelse, fordi anerkendelse fordrer en bekræftelse på internalisering af den
generaliserede anden (Honneth 2006:111). Sygeplejerskens faglige identitet svækkes
derfor, og hun er henvist til sig selv og tidligere internaliserede værdier. 2) Samarbejdsrelationerne
internt i sygeplejerskegruppen i begge sengeafsnit kan kun i begrænset
omfang karakteriseres som gensidige. Men villigheden til at hjælpe hinanden, når der er
tid, og et fælles forhåndenværende formål om at få sengeafsnittet til at fungere, skaber
alligevel et minimum af gensidighed, som sygeplejerskerne flygtigt erkender sig selv

igennem. Sygeplejerskerne oplever sig i nogen udstrækning alene i deres handlemåder.
Samarbejdsrelationen mellem sygeplejerskerne og deres lokale sygeplejeledelse i de to
cases er ens i den udstrækning, at afdelingssygeplejerskerne gør, hvad de kan for at
skabe retningslinjer og regler for handlemåder, der skaber den nødvendige orden og
struktur og imødekommer et stigende krav om dokumentation og begyndende akkreditering.
Retningslinjerne og reglerne kan hermed være handlingsanvisende for sygeplejerskerne.
I det kirurgiske sengeafsnit har oversygeplejersken sin daglige gang i
sengeafsnittet og derfor ser og møder hun sygeplejerskerne. Her igennem har hun en
betydningsfuld fornemmelse for deres situation. Dette er imidlertid ikke tilfældet for
oversygeplejersken i det psykiatriske sengeafsnit, som ikke møder sygeplejerskerne i
deres dagligdag, og som tilsyneladende helt identificerer sig med den centrale ledelse.
3) Arbejdsorganiseringen var præget af centrale forventninger om specialisering med
henblik på standardiserede patientforløb med afsæt i, at et ”traditionelt forløb” ikke er
”godt nok” og en imødekommelse af eksterne krav om akkreditering. Sygeplejerskerne
inddrages i denne proces ved at implementere de centralt definerede krav og leve op til
centralt opstillede mål. Sygeplejerskerne indgår aktivt i denne proces i et forsøg på at
skabe sig selv.
Konkret udmøntede institutionaliseringen sig mellem a) en begrænset institutionalisering
med svag intern kontrol, splittede, individualiserede relevansstrukturer internt i
sygeplejerskegruppen og privatistiske handlemåder og b) en tilpasning til centralt definerede
mål, præget af økonomiske relevansstrukturer og med et fokus på at skabe mere
effektive og produktive arbejdsgange. Tilpasning til omverdenskrav var fremherskende,
men alligevel i en modificeret form. For det kirurgiske sengeafsnit med den modstandsdygtighed,
der var forbundet dels med den lokale sygeplejeledelses tilpasning af centrale
beslutninger under hensyntagen til sygeplejerskernes praktiske virkelighed. Dels med
sygeplejerskernes egen modificering til det, der var praktisk håndterbart. For det psykiatriske
sengeafsnit med den modstandsdygtighed, der er forbundet med det at arbejde
bag en lukket dør, hvor ansigt til ansigt relation med patienten gjorde, at sygeplejersken
havde mulighed for at handle på den måde, som HUN fandt, var bedst for den konkrete
patient.
Institutionaliseringsprocesser, der er knyttet til de fire cases, kan forstås som et kontinuum,
hvor intern kontrol og autonomi som konsekvens af selvreferentiel konsensus
udgør den ene ekstrem. Tæt herpå er det intensive sengeafsnit. Relevansstrukturerne,
der ligger til grund for institutionaliseringsprocesserne, støttes ledelsesmæssigt. Den
anden ekstrem udgøres af en multitude af selvreferentielle deluniverser med begrænset
intern kontrol og manglende autonomi som konsekvens af mangel på fælles
relevansstrukturer og dermed et fælles fagligt ”selv”. Denne ekstrem må dog forstås i
forhold til den eksisterende arbejdsdeling, hvor der ganske vist stilles krav til resultatet

af sygeplejerskernes indsats. Måden, hvorpå resultatet opnås, selve handlemåden, er dog
op til den enkelte. Derfor må sygeplejerskerne referere til individuelle værdinormer og
eksterne organer og ser en mulighed for herigennem at skabe et fagligt ”selv”. Tæt
herpå er det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit. Midt imellem disse ekstremer er
det medicinske sengeafsnit.
Tæt forbundet med institutionaliseringsgrad er socialiseringsgrad, fordi socialisering
indebærer en indføring i en social verdens institutioner, som står overfor individet som
historiske og objektive uomtvistelige kendsgerninger. Institutioners virkelighed formindskes
ikke af, at individet ikke forstår deres formål og virkemåde (Berger & Luckmann
1966:78). Graden af socialisering er altså sammenhængende med graden af
institutionalisering, fordi en udbredt institutionalisering vil udgøre en stærk forventning
til individet om bestemte tænke- og handlemåder gennem de magt- og kontrolmekanismer,
der er forbundet med institutioner. Vil sygeplejersken være en del af ”ingruppen”
af sygeplejersker, må hun tilpasse sig ved at integrere den generaliserede
andens forventning som en del af sin personlige indstilling i forhold til, hvordan hun bør
handle (Mead1934). Gør hun dette, bliver hun et accepteret medlem af ”in-gruppen.
Udlagt på denne måde udgør socialiseringsaspektet en tilpasning, der ikke yder hverken
de empiriske data eller begrebet ”socialisering” retfærdighed.
Som det allerede er fremgået af den tidligere analyse kan sygeplejersken kun blive
subjekt for sine handlinger, hvis hun først bliver et objekt for sig selv og tager andre
individers holdninger mod sig selv i betragtning i løbet af den fælles adfærd (Mead
1934; Honneth 2006:106). Når disse andres holdninger er tydelige, hvilket var tilfældet i
det intensive sengeafsnit, skaber det et grundlag for mentalt at projicere, hvordan andre
vil reagere på ens adfærd (Mortensen 1996:127). Netop det at blive subjekt for sine
handlinger gennem socialiseringsprocessen kan forklare sygeplejerskers oplevelse af
handlefrihed og autonomi i forhold til deres handlemåder i det intensive sengeafsnit.
Herigennem sker en integration af selvets ”jeg” og ”mig”, som skaber grundlaget for
kreativitet og fantasifulde løsninger på daglige problemstillinger med stor sandsynlighed
for at blive modtaget med respekt og anerkendelse (Honneth 2006:115). På
baggrund af en begrænset institutionalisering i det kirurgiske og psykiatriske sengeafsnit
fik det konsekvenser for socialiseringsprocessen i sengeafsnittet, hvor den generaliserede
anden fremstod som utydelig med splittede betydningsstrukturer. En faglig
selvidentitet og -udvikling var derfor især betinget af tidligere tiders internaliseringer.
På denne måde fik sygeplejerskerne karakter af individualister og handlede privatistisk.
Herved havde sygeplejerskerne kun begrænset mulighed for at blive subjekt for sig selv
og derved med baggrund i en sikker identitet komme til sin ret i en selvudfoldelse
mellem et integreret ”jeg” og ”mig”. I sådanne situationer er det forståeligt, at centrale

manifestationer for sygeplejersker kan udgøre et alternativ til dels at skabe samling og
fællesskab, dels gennem denne samling at skabe sig selv.
Men endnu et aspekt af socialiseringsdimensionen må tages i betragtning. Det drejer sig
om en moralsk dimension. ”Jeg’et” står overfor ”mig’et” og er individets reaktion på
fællesskabets holdning, sådan som den viser sig i individets erfaring. Det er en ubevidst
kraft, der står i modsætning til ”mig’et”. ”Jeg’et” er således samlingsstedet for alle de
indre impulser, der kommer til udtryk som reaktion på sociale udfordringer (Honneth
2006:114). I det kirurgiske sengeafsnit udtrykte en sygeplejerske, at for hende drejede
hver dag sig om at overleve. Umiddelbart forstod jeg dette udtryk med henvisning til de
pressede arbejdsvilkår. Men ved at tænke vilkårene som et arbejdsrum, der henviser til
betydningen af arbejdets rammer og de muligheder, disse rammer skaber i forholdet
mellem den enkelte sygeplejerske og det sociale, får udtrykket en anden betydning.
Sygeplejerskens mulighed for at komme til sin faglige ret i kraft af en selvudfoldelse var
reduceret til mekaniske og instrumentelle handlinger på baggrund af en nødtvunget
prioritering af det mest nødvendige, som hun dog, på baggrund af 8 års erfaring i
sengeafsnittet, sikkert manøvrerede. En konsekvens af sygeplejerskens oplevelse er, at
hun beskytter sig selv mod patientens udtryk ved ikke at se patienten. ”Resignation”
udtrykt af en sygeplejerske i det medicinske sengeafsnit som konsekvens af ikke at
handle på den måde, hun fandt rigtig, omhandler den samme reaktion på ikke at handle i
overensstemmelse med sig selv. Goffman kalder en sådan handling for ”undvigeproces”
som udtryk for, at den sikreste måde at forhindre trusler mod ens ansigt er ved at undgå
kontakter, hvor det er sandsynligt at disse trusler vil optræde (Jacobsen&Kristiansen
2004:48). Dette minimerer opkomsten af dialog mellem ”jeg’et” og ”mig’et”, men
skaber ikke moralske handlinger, som forudsætter at handlingen udføres på en måde,
der er i overensstemmelse med, hvad der er indlejret som vigtigt af socialiserede
værdier. Men hvis ”mig’et” kun er svagt udviklet på baggrund af en svag
socialiseringsproces, fremstår det utydeligt for selvet, hvad der ER vigtigt. Den indre
dialog mellem ”jeg” og ”mig” udebliver, og blot er der en intuitiv fornemmelse af, at
der er noget, der ikke er i orden. Selv om socialiseringsprocessen i sengeafsnittet er
svag, kan sygeplejersken have internaliseret tydelige værdier gennem tidligere
erfaringer. Derfor kan hun også opleve, at hun ved blot ”at overleve” begrænses i en
selvudfoldelse. I det medicinske sengeafsnit fremhævede afdelings/oversygeplejersken
”selvrespekten” som et vigtigt parameter i forhold til måden at handle på. Den moralske
dimension i socialiseringsaspektet kan både være rettet mod konsekvensen af eller
årsagen til en begrænset institutionalisering, hvor hver sygeplejerske handler udfra
hendes private overbevisning. Men den kan også være rettet mod de rationelle tiltag,
som fører med central styring. Den moralske dimension må forudsættes kontinuerligt at

være aktiveret, hvor en udbredt institutionalisering sammen med en stærk socialisering,
som den vil blive beskrevet, gør sig gældende 229 .
Med baggrund i de aspekter, der er inddraget i den foreløbige analyse, kan jeg konstatere,
at institutionaliseringens omfang påvirker, hvilke faktorer der har indflydelse på
sygeplejerskers handlemåder. Der er antydet et kontinuum af institutionaliseringsgrader
mellem ”udbredt” og ”begrænset” på baggrund af de historiske processer, som
sygeplejerskerne har refereret til. Som yderpunkter på et kontinuum indgår:
• En udbredt institutionalisering, som a) inddrager sygeplejerskerne som aktører i
et arbejdsfællesskab i en kontinuerlig udviklingsproces b) med organisatorisk
opbakning og støtte. c) Hvor gensidige relationer og anerkendelse er udpræget,
d) hvor forhåndenværende formål skabes i fællesskab med fokus på patienten og
sikkerhed vedrørende handlemåder og e) hvor en stærk intern kontrol og forpligtelse
gør sig gældende og f) derfor skaber forventninger til andre. Den
udbredte institutionalisering har en sammenhæng med en stærk socialisering,
hvor a) den generaliserede anden er tydelig og tilgængelig, b) og skaber et
grundlag for internalisering hos sygeplejersken, c) på en måde, hvor sygeplejersken
aktivt forholder sig til det normative indhold i handlemåden d) for
herigennem at skabe sin identitet e) i en aktiv moralsk selvudfoldelse f) præget
af autonomi og kreativitet.
• En begrænset institutionalisering, a) hvor arbejdsfællesskabet er præget af
splittede betydningsstrukturer og der b) derfor ikke eksisterer nogen særlig
samlende kraft. c) Hvor der kun er den helt nødvendige organisatoriske støtte og
opbakning for, at sengeafsnittet kan fungere. d) Hvor relationer er præget af
sparsom gensidighed, og der derfor ikke skabes grundlag for anerkendelse. e)
Hvor hver enkelt har sine egne private mål, som forfølges. f) Hvor den interne
sociale kontrol er svag og dermed forpligtelsen i forhold til andre og forventningerne
til andre. En begrænset institutionalisering har en sammenhæng med en
svag socialisering præget af at, a) den generaliserede anden er utydelig og utilgængelig,
b) og overlader sygeplejersken alene med de internaliserede kognitive
og normative strukturer, som hun allerede har internaliseret c) og skaber usikkerhed
både i forhold til, om det hun gør, er ”godt nok” og i forhold til, hvad hun
kan forvente af andre. d) Herved svækkes sygeplejerskens identitet og den
sociale bekræftelse på hendes normative idealer e) hvorved hendes moralske
dømmekraft forringes.
229 Goffman definerer i sit skrift ”Ærbødighed og opførsel” en ”adfærdsregel” som en forskrift for
handling, der ikke er anbefalet, fordi den er behagelig, billig eller effektiv, men fordi den er passende eller
retfærdig (Jacobsen&Kristiansen2004:77). Adfærdsregler øver indflydelse på individer på to overordnede
måder: Direkte som forpligtelser, der fastsætter de moralske begrænsninger på ens opførsel, og indirekte,
som forventninger, der fastsætter hvordan andre er moralsk forpligtede til at handle over for en (ibid:78)

Ingen af disse to ekstremer kan i sine rene former genfindes i de fire cases.
Der er endvidere antydet en ny type af institutionaliseringsproces, der presser sig på
med centrale krav i forbindelse med effektiviserings- og rationaliseringsprocesser.
Det er antydet, at en udbredt institutionalisering og en stærk socialisering rummer stor
modstandsdygtighed overfor truende forhold 230 . Samtidig er antydet, at aktører, der
indgår i en begrænset institutionalisering med en svag socialisering er søgende efter
orden og struktur 231 . Det er spændingsforholdene mellem disse typer af
institutionaliseringsprocesser, der i den videre analyse vil blive forfulgt i forsøget på at
skærpe og fokusere den fortsatte komparative analyse. Jeg vil indlede med at
argumentere for, at det for alle cases havde betydning, at der var et pres i retning af en
ny type af institutionaliseringsproces, omfattende moderne organisationsopskrifter.
Herefter vil jeg argumentere for, at det er hvor institutionaliseringen er begrænset og
socialiseringen svagest, at moderne organisationsopskrifter sætter sig tydeligst igennem.
Dette vil jeg gøre ved at anvende begrebet om legitimering.
23.1.1. Alle oplever et pres i retning af moderne organisationsopskrifter
For samtlige cases var det karakteristisk, at en opmærksomhed mod mere effektive
arbejdsgange var fremherskende. I det intensive sengeafsnit overtog sygeplejersker
lægers opgaver, når det gav mere smidige og hensigtsmæssige arbejdsgange. I det kirurgiske
sengeafsnit indførtes for eksempel accelererede, standardiserede patientforløb. I
det medicinske indførtes standardplejeplaner med fokus på de tekniske handlinger; og i
det psykiatriske var indført statussamtaler for at sikre sammenhæng, effektivitet og
målrationalitet. Endvidere var økonomiske rammeaftaler, produktivitetsaftaler, krav om
dokumentation i en prædikteret form, elektronisk patientjournal med foreløbig implementering
af PAS, LABKA og THERIAK fremtrædende. Forklaringen af denne tendens
kan relateres til samfundsmæssige og politiske værdier.
Ifølge Meyer og Rowan bliver populære organisationsopskrifter ofte opfattet som den
samfundsmæssige moderniserings organisatoriske udtryk. De fremstår som samtidens
bedste redskaber for og symboler på udvikling, effektivitet, fremskridt, fornuft og
fornyelse. Men de udgør myter og sætter sig sjældent igennem i den fremtrædende
sociale adfærd (Meyer & Rowan1991). I modsætning til hvad Meyer og Rowan påstår,
er der empirisk belæg for at konstatere, at handlemåder, bundet til disse opskrifter,
faktisk sætter sig igennem i sygeplejerskers sociale adfærd. Begrebet isomorfisk
institutionel forandring er et udtryk for, at forskellige organisationer i samme felt 232
230
Omkostningen ved en omfattende institutionalisering er, at den bliver omklamrende og overdrevent
kontrollerende.
231
Det afhænger dog også af, hvor udviklet deres faglige identitet i øvrigt er.
232
Et organisatorisk felt er et analyseniveau og et mellemliggende system mellem organisationer og
samfund. Scott definerer et felt således: “The notion of a field connotes the exsistence of a community of

adopterer næsten identiske strukturer eller organisationsopskrifter på samme tid (Tolbert
& Zucker 1996). I min undersøgelse indgår kun to forskellige organisationer i samme
amtslige regi, og min undersøgelse er ikke som sådan organisationsteoretisk. Alligevel
er det påfaldende, at til trods for de fire cases forskelligheder, er der tilsyneladende mere
generelt udbredte påtrængende tendenser, ideer eller fænomener – uafhængig af
organisation, og uafhængig af grad af institutionalisering og socialisering - om end
modstandsdygtigheden varierer.
I løbet af de seneste 20 år har det været karakteristisk, at større organisationer i Europa
og USA har etableret specialiserede administrative enheder som arbejder med
organisations- og personalepolitiske spørgsmål med henblik på rationaliseringsprocesser
(Meyer 1994). Vidensformer, knyttet til videnskab, økonomi og teknologi kan alle henføres
til rationelle betydningsstrukturer, hvor et organisatorisk værktøjsperspektiv gør
sig gældende. Dette perspektiv gør sig gældende, hvor ideer om effektivitet og målmiddel
rationalitet er herskende. Perspektivet er forbundet med troen på, at organisationen
lader sig styre rationelt og har derfor indbygget en udviklingsoptimistisk
orientering med en forventning om et stadigt bedre organisationsfagligt kundskabsgrundlag
(Røvik 1998:31-32). Perspektivet kan med god grund sættes i relation til en
vægtning af instrumentelle handlemåder. Det er allerede i min undersøgelse dokumenteret,
at handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede, de medicinske og teknologiske sygeplejefaglige metoder
udgør en dominerende konstellation på bekostning af handlemåder, der kan relateres til
den idealtypisk medmenneskelige sygeplejefaglige metode, hvilket især ses i databearbejdningen
af det kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit 233 . Det
modernes tro på videnskabens og teknologiens betydning i forhold til at beherske og
kontrollere verden og naturen, er med økonomiens gennemslagskraft, erstattet af et
overordnet dogme: det, som er effektivt, er godt (Pedersen 1996:441). Knyttet til
organisationsopskrifter kan dette dogme genkendes i de genererede data og har en
tiltagende betydning for sygeplejerskerne i deres sociale adfærd.
Legitimeringen af rationaliseringsprocesser implicerer forskellige typer af viden og
præsenteres som én erkendelsesinteresse til trods for, at mindst tre typer af normativitet
og erkendelsesinteresser er på spil: den videnskabelige, den økonomiske og den teknologiske.
Der er en tendens til, at den overordnede, integrerende, er den økonomiske, som
decentraliseres, og dermed medfører ændret opmærksomhed. Som eksempelvis afdelingssygeplejersken
i det medicinske sengeafsnit udtrykker, kan hun ikke begribe,
hvordan ”overskud” og ”underskud” kan hænge sammen med en organisation, som for-
organizations that partakes of a common meaning system and whose participants interact more
frequently and fatefully with another than actors outside the field” (Scott 1995:56)
233 Dette resultat underbygges i rapporten Sygeplejerskers fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske
afdelinger fra Institut for Sundhedsvæsen, hvor det dokumenteres, at sygeplejersker kun bruger 1,2% af
deres tid til omsorg, defineret som tid anvendt til at tale med patienten for at hjælpe denne med at
håndtere sin sygdom psykologisk og socialt (Holm-Petersen et al 2006)

søger at hjælpe mennesker, der er blevet syge. Alligevel giver det hende dårlig samvittighed,
når budgettet overskrides, til trods for, at der er behandlet 7 % flere patienter end
budgetteret.
At økonomien og produktiviteten sætter sig igennem i de enkelte sengeafsnit har en
sammenhæng med de krav, der fra centralt politisk hold stilles til sygehusenes
nuværende arbejdsgivere, amterne, som grundet strukturreformen fra 1. januar 2007 vil
overgå til de ny regioner. Den aftalemodel, der ligger til grund for hvert amts totale
(også amtsskatter) økonomi, fastlægges årligt mellem amtsrådsforeningen og regeringen
og udgør i dag en meget stram total økonomistyring. Fra 2003 er der ved lov indført
mulighed for strenge sanktioner til amterne overfor budgetoverskridelser (Kragh
Jespersen 2005:42). Når såvel afdelingssygeplejersker som oversygeplejersker anvender
begrebet ”smæk”, kan det henføres til de konsekvenser, denne centrale styring har
igennem det politisk hierarkiske system, som sygeplejerskerne til dels 234 er underlagt.
Økonomistyringssystemer, som er karakteriseret ved et ”tælleregime”, ”what counts is
what works”, har skabt sin egen kommercielle, bureaukratiske magtmodel, hvor ledere
og administratorer, som behersker styringssystemets logik og vidensressourcer, sætter
den politiske dagsorden (Klausen 2001:27). Sygeplejeledelsen gøres ansvarlig for den
økonomiske drift. Derfor bliver en dygtiggørelse indenfor dette område nødvendigt,
hvis den ledende sygeplejerske skal have en chance for at påtage sig dette ansvar og få
indflydelse. Videreuddannelse, som sikrer en dygtiggørelse indenfor det økonomiske
felt, er et empirisk eksempel, hvor afdelingssygeplejersken i den kirurgiske case direkte
refererer til, at det er en nødvendighed for at kunne forstå og være på forkant med sine
arbejdsopgaver. I den psykiatriske case udtrykker oversygeplejersken og afdelingssygeplejersken
direkte, at deres arbejdsopgaver har ændret karakter fra et engagement i
sygeplejerskernes daglige problemstillinger til administration/strategi/taktik. I forhold til
sygeplejerskers handlemåder får det den betydning, at fokus i nogen grad flyttes fra
videnskabelige, teknologiske og medmenneskelige relevanskriterier som motiv for
handling til økonomiske motiver.
Forholdet mellem omverdenskrav og traditionelt institutionaliserede normer for
handling (omfattende både udbredt og begrænset institutionalisering 235 ) udgør en
kontekstuel betydningsfaktor og kan illustreres som vist i figur 14:
234 Når jeg her anvender udtrykket ”til dels” hænger det sammen med den decentrale organisering, som i
øvrigt traditionelt har præget det danske sundhedsvæsen og betydet magtbeføjelser for ledende læger og
sygeplejersker (Kragh Jespersen 2005: 33)
235 I den efterfølgende tekstafsnit, der vedrører legitimering bliver endnu en afgørende betydningsfaktor
inddraget, nemlig spørgsmålet om modstandsdygtighed i forhold til forandring.

Traditionelt institutionaliserede normer
for handling: Internt accepterede
normer og forventninger til
sygeplejerskens handlingsmåde
Sygeplejefaglig metode
Omverdenskrav:
Eksternt definerede krav, der
omfatter forskrifter på
rationelle handlingsmåder
Figur 14 viser, at sygeplejefaglig metode konstitueres i spændingsfeltet mellem hhv. internt
accepterede normer og forventninger til sygeplejerskens måde at handle på og eksternt definerede
krav, der omfatter forskrifter på rationelle handlinger.
Konkurrerende betydningsstrukturer er udpræget, hvor institutionaliseringen er begrænset
(Berger & Luckmann 1966:77). Der er allerede argumenteret for, at især i det kirurgiske
og psykiatriske men også til dels i det medicinske sengeafsnit er der flere og
konkurrerende betydningsstrukturer. Der er empirisk belæg for at påstå, at konkurrerende
betydningsstrukturer og styrken, hvormed nogle sætter sig igennem, udgør en
betydningsfuld kontekstuel faktor. Konkurrerende betydningsstrukturer kan også
udtrykkes med begrebet ”krydspres”, hvor et individ eller en gruppe udsættes for mindst
to modstridende værdier, som udspringer af forskellige sociale miljøer (Andersen
1998:140). Forskellige sociale miljøer kan forstås som subuniverser af mening og kan
derfor også være indeholdt i gruppen af sygeplejersker i et sengeafsnit.
Der er i den tidligere analyse argumenteret for, at konkurrerende betydningsstrukturer
kan findes internt i sygeplejerskejurisdiktionen, mellem sygeplejerske- og lægejurisdiktionen
og vertikalt i organisationen. Stærke omverdenskrav udgør de konkurrerende
betydningsstrukturer, der i denne undersøgelse har vist sig enten at udfordre en udbredt
institutionalisering eller tilbyde et alternativ til handlemåder, der er funderet i en
begrænset institutionalisering.
Moderne organisationsopskrifter, rationaliseringsprocesser, værktøjsperspektiv og
effektivitet som dogme er genkendeligt i alle cases, men de fremstår forskelligt i de
enkelte cases, afhængig af den konkrete kontekst. Opskrifterne har derved forskellig
gennemslagskraft og styrke.
23.2 Legitimering af handlemåder – forholdet mellem intern og
ekstern kontrol
For at opretholde sygeplejerskers objektiverede handlingsnorm, må institutionaliserede
handlemåder hele tiden legitimere sig selv ved at forklare og retfærdiggøre sig selv
(Berger & Luckmann 2003:131). Legitimitet, bliver herved endnu et centralt teoretisk
begreb, når fokus er på konstitutionen af sygeplejefaglige metoder.

Legitimiteten af den konkrete måde at udføre sygeplejefaglige opgaver på sker umiddelbart
indenfor rammen af en organisation. Men organisationen må forstås i relation til
samfundsmæssige værdier og den politiske dagsorden (DiMaggio 1998:696-705). Forskellige
træk i organisationen skaber i forlængelse heraf forskellige betydningsforhold
for konstitutionen af sygeplejefaglig metode, hvor også forholdet mellem den enkelte
sygeplejerskes selv og det sociale er centralt.
Karakteristisk for legitimering er, at den må være konsistent og dækkende for den
institutionelle orden. På den måde udvikler den institutionelle orden
”en tilsvarende legitimeringstronhimmel, der strækker sig hen over den som
beskyttende dække, der rummer både erkendelsesmæssige og normative tolkninger”
(Berger & Luckmann 1966:80).
Konstitutionen af sygeplejefaglig metode kan hermed forstås som en kontinuerlig
proces, som foregår enten indenfor den eksisterende institutionelle ordens ramme eller i
et samspil mellem den eksisterende institutionelle orden og konkurrerende betydningsstrukturer,
der presser sig på.
En legitimeringstronhimmel er ikke stationær, den skal overtages aktivt af de aktører,
som den vedrører. Forholdet mellem viden og dennes sociale basis er herved dialektisk,
hvilket betyder, at viden er en faktor for social forandring (ibid:106). De genererede
data fra det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit viser, at moderne betydningsstrukturer
kan være det, der opleves at skabe den nødvendige orden og struktur,
når mange modsætningsfyldte relevansstrukturer gør sig gældende samtidig. Hermed
skabes en mulighed for igennem disse kognitive og normative strukturer at skabe ”et
selv” eller en generaliseret anden på sengeafsnits niveau, på lokalt professions niveau,
på praksisfællesskabs niveau og på niveauet for den enkelte sygeplejerske, der har
vanskeligt ved at finde sig selv i en kaotisk hverdag. Dette sker under en aktiv tilegnelse
af rationelle værdier. Men med et forholdsvis ”svagt selv”, på baggrund af en ”svag
socialisering”, svækkes dialogen mellem ”jeg” og ”mig”, hvorved de eksterne værdier
vil have forholdsvis ”fri adgang” i en internaliseringsproces. Uden et ”stærkt selv” eller
selvbevidsthed vanskeliggøres en aktiv forholden sig, der også indeholder en moralsk
vurdering (Berger & Luckman 2003:125). Ledelsesværktøjer som excellencemodellen
og akkrediteringsforberedelser udgør empiriske eksempler på problemløsende tiltag, når
organisationen ikke vurderes tilstrækkelig effektiv. Et eksempel på en internalisering af
værdier som produktivitet og effektivitet kommer til udtryk, når det at ”udskrive en
patient til tiden” i en konkret situation bliver udlagt som et succeskriterium i
forbindelse med de accelererede patientforløb. En sådan udlægning må dog forstås i en
kontekst, hvor læger og sygeplejersker holdt hinanden fast i fagligt forsvarlige
udskrivelser. I det psykiatriske sengeafsnit var der en forventning i dagligdagen om at
”planlægning” ved standardbeskrivelser kunne skabe en forudsigelig hverdag. ”Rask
tilkobling” indeholder den type af tilpasning, hvor et færdigt udviklet værktøj forventes

hurtigt at blive taget i anvendelse – at blive koblet til –og nedfælle sig som rutine og få
styrende virkninger på aktiviteter i organisationen. Forudsætningen er blot, at det
”installeres” på den rigtige måde (Røvik 1998:146. Det kan konstateres, at ”rask
tilkobling” som udtryk for et modernistisk værktøjsperspektiv, præget af en
udviklingsoptimisme, virker forførende og ordnende, når arbejdsvilkårene er pressede,
arbejdssituationen er yderst kompleks, og der hersker en begrænset institutionalisering.
Retfærdigvis overfor det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit må også nævnes, at
der blev anvendt tilpasningsmekanismer, som betød, at sygeplejerskerne af og til
trodsede implementeringsforsøg og handlede på den måde, som den enkelte
sygeplejerske i modstrid med opskriftens hensigt fandt mest rigtigt. Eksempelvis i det
psykiatriske sengeafsnit, hvor det at samtale bag en lukket dør, skabte mulighed for at
demonstrere to typer af adfærd. En ”frontstage” adfærd, hvor handlinger dokumenteres i
standardiserede samtaleark og derved signalerer tilpasning. En ”backstage” 236 -adfærd,
hvor der blev handlet på en måde, hvor sygeplejerskens ansigt til ansigt relation med
patienten blev afgørende for sygeplejerskens konkrete handlinger, hvor kun en
begrænset del blev dokumenteret og indgik i en målrationel handleplan. Hvad der
imidlertid karakteriserer denne adfærd er, at den måde, hvorpå sygeplejersken lader sig
involvere forpligtende i en relation til patienten holdes skjult udenfor dette rum. Herved
adskiller legitimiteten af den type af handling sig fra den, der i øvrigt karakteriserer
begrænset institutionalisering.
For det medicinske sengeafsnit, som er kategoriseret midt på kontinuum af institutionaliseringsgrad,
drejede det sig især om at tilpasse sig eksterne krav for at vise sig
værdig til som sengeafsnit at ”overleve”. Med forekomsten af den generaliserede anden,
til at måle sin handlinger i forhold til, vil der nødvendigvis opstå en legitimitetskonflikt.
Enten reagerer sygeplejerskerne i modstrid med sig selv, hvorved de krænkes (Honneth
2006:115; Jacobsen & Kristiansen 2004:59). Dette skaber følelsen af afmægtighed, som
det eksempelvis fremgik af Berrits fortælling, hvor hun til sidst beslutter at dele sine
følelsesmæssige oplevelser med sine fagfæller. Eller sygeplejerskerne fralægger sig et
ansvar for deres handlemåder, som blev konsekvensen efter Berrits diskussion med sine
fagfæller. Herved forsøger de at adskille deres måde at handle på fra deres selv.
Gennem dialog og ”forhandling” (Berger & Luckman 2003:69) med afdelingssygeplejersken
bliver der skabt det billede, at sygeplejerskerne kan fralægge sig deres
ansvar. Herefter er sygeplejerskens samvittighed lettet. Afdelingssygeplejersken har
påtaget sig ansvaret for sygeplejerskernes handlemåder. Hun handler herefter ud fra det
236 Goffmans begreb ”backstage” kan relateres til den type af tilpasning, der i nyinstitutionel teori
udtrykkes med ”frikobling”. Dette henviser til, at selv om populære organisationsopskrifter både er vage
og for enkle i forhold til kompleksiteten i de opgaver, organisationen må løse, og selv om de opleves ikke
at være i overensstemmelse med de værdier, der er i organisationen, så vil moderne organisationer
alligevel opleve et pres fra institutionelle omgivelser i forhold til at inkorporere de tidsrigtige og legitime
opskrifter. En måde at tackle denne situation på er ved at sørge for at holde dem frikoblet, sådan at de
ikke i nævneværdig udstrækning får nogen styrende virkning for praksis. Der vil være forskel på, hvad
man siger, og hvad man gør (Røvik 1998:149).

minimum, som hårde prioriteringer betyder, hvilket befordres af værdier om ”ikke at
begå overgreb” og ”patientens eget ansvar” 237 . Endelig er sygeplejerskerne åbne
overfor de ny strukturer, som også kan bibringe forbedringer. For eksempel en øget
sikkerhed. Men i det medicinske sengeafsnit var det også fremherskende, at ved et
forsøg på - ved hjælp af aktører i sengeafsnittet - selv at være på forkant med de
eksterne krav i udarbejdelsen af standardplejeplaner, blev disse oplevet mindre
konkurrerende og ”oversat” på en måde, hvor sygeplejerskernes erfaringer blev
anerkendt og sygeplejerskerne i det hele taget havde oplevelsen af deltagelse i denne
proces 238 . Standardplejeplanernes tekniske indhold og dermed reduktion af det,
sygeplejerskerne sædvanligvis anså som betydningsfuldt i forhold til eksempelvis det at
pleje en døende, var dog en konsekvens af tilpasningen og bidrog til at legitimere en
ændring af sygeplejerskernes vidensgrundlag.
For det intensive sengeafsnit, hvor der herskede en udbredt institutionalisering, var der
ikke nogen særlig oplevelse af et eksternt pres og konkurrerende betydningsstrukturer.
Sygeplejerskerne handlede i overensstemmelse med sig selv, som var i overensstemmelse
med hele sengeafsnittet. Det er bemærkelsesværdigt, at netop det, at sygeplejerskerne
i dette sengeafsnit på grund af patienternes tilstand ofte ikke kunne indgå i en
ansigt til ansigt relation, syntes at fremme sanseligheden og opmærksomheden på også
at inddrage en forståelse for patientens konkrete udtryk som begrundelse for måden at
handle på. De få antydninger af ydre pres, der var, kunne ikke udfordre den eksisterende
institutionelle orden, som var solidt funderet i fællesskabet. De krav, der blev stillet,
kunne indordnes under den eksisterende legitimeringstronhimmel, og i den grad det
fandtes hensigtsmæssigt og passende, som for eksempel overtagelse af nogle af lægens
opgaver, inddrages i den eksisterende orden.
Af analysen fremgår flere betydningsfulde indsigter: Konsekvensen af en ”rask
tilkobling” af moderne opskrifter, som samtidig er identitetsskabende uden modspil af
tidligere internaliserede værdier med en moralsk implikation, udelukker medmenneskelige
hensyn. Hvad der har været karakteristisk for samtlige cases er, at der ER andre
internaliserede værdier, enten i den enkelte sygeplejerske eller i sengeafsnittet som
helhed; værdier som moderne opskrifter sættes i relation til og som har betydning som
begrundelse for måden, hvorpå der handles. Goffman argumenterer i sine tekster ”Om
ansigtsarbejde” og ”Ærbødighed og opførsel” for, at individet, som besidder en universel
menneskelig natur, for at gebærde sig som socialt væsen må lære at være opmærksom,
at forbinde følelser med selvet og udtrykke selvet gennem ansigtet, at besidde
237 ”Virus-teorien” tager afsæt i den betydning, det har, at populære organisationsopskrifter er særlig godt
sprogliggjorte ideer. Den centrale antagelse er, at selv om frikoblingsmekanismer træder i kraft mellem
sprog og praksis, vil denne frikopling oftest ikke være permanent, men blot midlertidig. Over en længere
periode vil der ske det, at de ny udtryksmåder, der er forbundet med opskriften, langsomt nedfælder sig
og præger de konkrete aktiviteter (Røvik 1997:149).
238 En mere nuanceret analytisk tilgang anvender Røvik dog i sin teori om ”oversættelse” af
organisationsopskrifter (Røvik 1997:151-170).

stolthed, ære og værdighed, at nære omsorg, at udvise takt og et vist mål af ligevægt. At
lære dette sker gennem moralregler, der påtvinges ham udefra. Når disse regler, gennem
ritualer, bliver fulgt, afgør de, hvordan han vurderer sig selv og sine meddeltagere i
mødet, og hvad han skal gøre for at opretholde en ”rituel ligevægt”. Hvis bestemte
personer eller grupper har deres helt egen karakter, så er det fordi deres standardmængde
af menneskenaturens elementer er udvalgt og sammensat på en bestemt måde
efter den aktivitet, de deltager i. Men hver af de deltagende personer må stadig i sig
rumme noget af den balance af karaktertræk, som det kræves i et hvilken som helst
rituelt struktureret system af social aktivitet, og som fastholder ”det hellige” (Jacobsen
& Kristiansen 2004). Med baggrund i Goffmans argument er det muligt at forstå hvorfor,
der uanset type af traditionel institutionalisering, er reaktioner på moderne opskrifter,
som udelukker ”hensynet til patienten” eller at sygeplejersken forhindres i faglige
diskussioner med sine fagfæller og arbejder meget alene. Samtidig er det også muligt at
forstå, at hvis ritualer af menneskelig omgang reduceres til et minimum, og
menneskelige aktiviteter udelukkende bliver rettet mod produktion og rationaliseringsprocesser,
sker der en ændring af den legitimeringstronhimmel, der retfærdiggør
sygeplejerskers handlemåder. ”Det hellige” forstået som den moralske orden, der er indbygget
i ansigt til ansigt relationer forsvinder. En begrænset institutionalisering, hvis
moralske implikationer per definition er svage, mødes aktuelt af krav om legitimering af
handlemåder. Når identiteten er svag tilbyder moderne organisationsopskrifter en
mulighed for et legitimeringsgrundlag, som i første omgang ligger udenfor sengeafsnittet,
men som internaliseringsprocesser vil befordre, netop fordi de moderne
opskrifter ikke fokuserer på ansigt til ansigt relationer og ikke inddrager sygeplejersken
som et subjekt med følelser.
Der er i dette tekstafsnit argumenteret for, at en begrænset institutionalisering mindsker
modstandsdygtigheden overfor moderne eksterne krav, som modsat opleves som en
mulighed for at skabe identitet, orden og struktur indenfor en legitimitetsramme, der
især og af gode grunde, støttes centralt. Legitimiteten sker også med afsæt i det
forholdsvise svage ”selv”, som følge af den begrænsede institutionalisering, hvor ”rituel
ligevægt” og ”hellighed” ikke markerer en gensidig afhængighed mellem forpligtelse og
forventning, og den moralske implikation derfor er svækket. ”Rask tilkobling” og
”undvigemekanismer” befordrer denne legitimering, hvor ”hellighed” erstattes af målrationelle
tekniske handlinger. Samtidig er der dog individuelle kræfter, der trækker den
modsatte vej. En udbredt institutionalisering øger modstandsdygtigheden overfor
moderne krav, hvis disse ligger udenfor den eksisterende legitimeringstronhimmel,
indenfor hvilken en social accepteret orden og struktur er herskende, hvor den enes
forpligtelse bliver til den andens forventning, hvorved ”rituel ligevægt” styrkes, og
”helligheden”, forbundet med social interaktion, fastholdt.

Der er især to typer af legitimeringsprocesser, der støtter de moderne krav. En analyse
heraf skal bruges til at uddybe forståelsen af hvilke moderne kræfter, der er på spil og
tydeliggøre forskellen mellem typerne af institutionalisering. De to typer af legitimeringsproces
omfatter hhv. dokumentations- og evalueringskrav og evidens.
23.2.1 Dokumentations- og evalueringskrav
Sygeplejersker på de undersøgte organisatoriske niveauer og i særdeleshed i det
kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit oplever, at de i stigende grad
bliver kontrolleret og/eller, at der reelt er et behov herfor. Kontrollen opleves konkret i
sammenhæng med et udbredt dokumentationskrav, der omfatter både sygepleje- og
ledelsesopgaver. Betydningen af disse krav peger udviklingen i retning af moderne opskrifter
på to måder: 1) En instrumentel betydning på baggrund af de værdier, der ligger
indbygget i evaluerings- og dokumentationssystemerne, og som påtvinger en opmærksomhed
mod særlige indikatorer/værdier. Der er en sandsynlighed for, at de sproglige
ytringer og værdier, der er forbundet med disse evaluerings- og dokumentationssystemer,
over tid nedfælder sig i den sociale praksis og præger de konkrete aktiviteter
(Røvik 1997:149). 2) En symbolsk betydning, som kan relateres til, at hvis et sengeafsnit
vil gøre sig forhåbninger om anerkendelse/overlevelse, fordrer det en efterlevelse
af ikke blot at dokumentere sine ”ydelser”, men disse skal også efterleve de mål-
/indikatorer, der er opstillet. Det øger det eksterne omverdens pres i særlig grad i retning
af moderne rationelle organisationsopskrifter. Evalueringsteknikker er et udtryk for
moderne organisationsopskrifter (Røvik 1997:15; Dahler-Larsen&Krogstrup 2001:13-
14; Dahler-Larsen 2004:8). Der er et forhold, som bliver empirisk påfaldende, når
teoretiske evalueringsbegreber sættes i spil. Forholdet kan relateres til spændingsforholdet
mellem centraliserings og decentraliseringstendensen 239 . Det drejer sig om, at
den kontrol, som primært udspringer af centrale tendenser, i nogen grad udlægges til
decentral forvaltning/operationalisering. Evalueringer indgår i et fortløbende spil om
magt og interesser og er per definition politisk ladede, fordi de medvirker til at udpege,
hvilke programmer, der fortjener opmærksomhed, hvordan ”symboler på henholdsvis
helte og syndebukke fordeles i organisationen, og hvordan ressourcer fordeles”
(Dahler-Larsen 1998:43). De evalueringsopskrifter 240 , der bliver taget i anvendelse, er a
239 Begrebet ”accountability” refererer på samme tid til en ansvarliggørelsesproces og en forventning om
at kunne og skulle ”stå til regnskab” og redegøre for sine handlinger. ”At stå til regnskab” i denne
sammenhæng betyder også en forventning om øget produktion af ”regnskaber” i bred forstand. Kravet om
redegørelser medfører en betydelig produktion af skriftlige dokumenter, der både gør transport af viden
mulig og dermed også kontrol og styring over afstande i både tid og sted (Justesen 2005:217).
240 Der skelnes mellem effektevaluering, målopfyldelsesevaluering, monitorering og formativ evaluering
(Dahler-Larsen&Krogstrup:2001). Effektevaluering er relevant i forbindelse med policy- eller
programevaluering (Albæk & Rieper 2001:130). Målopfyldelsesevaluering drejer sig om, hvorvidt
politisk formulerede målsætninger er indfriet (Krogstrup 2001: 96). De empiriske data peger imidlertid i
retning af monitorering (og i mindre men også betydningsfuld grad modificeret formativ
evaluering/forskningsbaseret erfaringsopsamling som særlig relevante teoretiske begreber for at begribe
kraften af det omverdenspres, der har betydning som moderator for konstitutionen af sygeplejefaglig

priori politisk ladede, inden de institutionaliseres. Derfor er en decentralisering af
dokumentations- og evalueringssystemer betydningsfulde for at forstå de politiske og
hermed værdifyldte mekanismer. Disse infiltrerer konstitutionen af sygeplejefaglig
metode, når det drejer sig om legitimering og den kraft, hvormed den sætter sig
igennem.
Der er især en type af evaluering, der er særligt empirisk relevant. Det drejer sig om
monitorering, som befordrer ekstern kontrol og sanktioner. Monitorering betyder
registrering og måling og har, ifølge Dahler-Larsen, ofte bibetydningen ”overvågning”
241 . Det henviser til en central instans’ opsyn med en række underordnede
instanser via et fåtal af kvantitative opgørelser. Ambitionen er, at reducere ”en kompleksitet
af subjektive vurderinger til et eneste objektivt mål” (Dahler-Larsen 2001:156).
Kvantitative opgørelser og mål, som ved auditbestemmelser samt akkreditering, som jeg
tidligere har sat i relation til det Nationale Indikatorprojekt 242 , er eksempler på den type
af dokumentation og evaluering, der kan relateres til begrebet ”monitorering”.
Accelererede patientforløb i relation til patienter, der er indlagt til colonresection,
kostregistrering, THERIAK, VIPS, kommunikationssystemet med hjemmesygeplejersker
og statussamtaler er eksempler på centralt besluttede standardiserede handlemåder.
De har indbyggede monitoreringssystemer, der gør det muligt ved hjælp af simple
indikatorer at bestemme og i særdeleshed at kontrollere, hvordan de indsatser, der er
forbundet med disse opskrifter, udvikler sig og hvilke resultater, der opnås. Også den
lokale sygeplejeledelses driftsmæssige forbrug og opfyldelse af budgetmæssige rammer
og andre foreliggende målsætninger kan henregnes til denne type af organisatorisk
kontrolfunktion, hvor fokus er på ”output” (Albæk&Rieper 2001:134).
I princippet fratages sygeplejersken med denne type af indsats og kontrol en del af sin
”frihed” i forhold til måden at handle på. Men når handlefriheden, som det er tilfældet
ikke er udpræget i sociale miljøer med begrænset institutionalisering og svag socialisering,
opleves disse kontrolsystemer i nogen udstrækning at kunne forbedre kvaliteten af
handlemåder. Den forholdsvis svage interne kontrol erstattes af en ekstern kontrol.
Eksempelvis blev der i det kirurgiske sengeafsnit lavet audit på 100 sygeplejejournaler
metode, hvorfor jeg afgrænser mig til disse to begreber. Den empirisk mest betydningsfulde er
monitorering, hvorfor analyse af de empiriske data i forhold til dette begreb indgår i tekstafsnittet.
Analysen af ”modificeret formativ evalusering/forskningsbaseret erfaringsopsamling vedlægges som
bilag 4 under overskriften Udviklings- og kvalitetsarbejde på systemets præmisser.
241 ”Monitorering” kan ifølge Laustsen også betyde, at sygeplejersker på ”et evidensbaseret grundlag
måler, sammenligner, dokumenterer og udvikler den sygeplejefaglige kvalitet” (Laustsen 2002).
242 I begyndelsen af 1990-erne blev det af de centrale myndigheder betonet, at kvalitetsudvikling
organisatorisk set skulle ske ”nedefra og op”. I 1999 blev det Nationale Råd for kvalitetsudvikling i det
danske sundhedsvæsen etableret med repræsentation fra de centrale sundhedsmyndigheder Formålet er at
koordinere kvalitetsudviklingsaktiviteter på det nationale niveau. Et af initiativerne er Det Nationale
Indikatorprojekt, som fokuserer på at evaluere kvaliteten af sundhedsfaglige kerneydelser: forebyggelse,
diagnostik, pleje og rehabilitering. Ud over sundhedsfaglige kerneydelser indgår også den
organisatoriske kvalitet, som omhandler kontinuiteten og koordinationen af patientens
indlæggelsesforløb, og den patientoplevede kvalitet i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (Mainz
2001:172-173).

i forhold til kostregistrering. I det medicinske sengeafsnit blev der lavet 5 audits på
VIPS journalerne om måneden. At der udføres disse kontroller, signalerer den eksternt
definerede betydning af målrationelle værdier.
Denne type af ekstern kontrol har en konstituerende betydning for sygeplejerskers
handlemåder, fordi disse sammenholdes med en eksternt defineret målestok for,
hvordan der bør handles. Målestokken er forbundet med en mål-middel rationalitet, og
handlingen struktureret med henblik på en bevidst, systematisk og planmæssig
gennemførelse. Men som det fremgik under ”frikoblings-” eller ”oversættelsesadfærd”
betyder det, når handlemåden ikke er fuldt elektronificeret, sandsynligheden for, at
sygeplejerskerne ikke helt efterlever forventningerne, men i nogle situationer gør det, de
er vant til eller finder mest hensigtsmæssigt i situationen. Når kontrollen imidlertid
medfører sanktioner som uddeling af ”smæk”, strammes den genererede kontroleffekt
og har karakter af determinisme. Da kan de strukturelle krav ikke omgås uden mærkbare
konsekvenser, som alle sygeplejersker i sengeafsnittet får at føle, når straffen i form af
et reduceret budget og hermed yderligere pressede arbejdsvilkår, gennemføres.
Denne type af evalueringsopskrifter fremmer tendensen til handlemåder, knyttet til
værktøjsperspektivet, fordi disse handlemåder kan formuleres i eksakte termer og mål
og derved lader sig dokumentere og evaluere. Implementering af informationsteknologi
har gjort det teknisk muligt at gennemføre denne form for kontrol. Med henvisning til
især afdelings- og oversygeplejerskers interviewcitater i det kirurgiske og det medicinske
sengeafsnit er det tydeligt, at de oplever sig stærkt kontrollerede, når det gælder
kvantitativt dokumenterede opgørelser over eksempelvis forbrug. Men også sygeplejerskerne
i den kliniske praksis oplever en stigende kontrol. Sygeplejerskerne konfronteres
eksempelvis med begrebet ”overforbrug”. Standarder, indbygget i ”medicinadministrationsark”
i det kirurgiske sengeafsnit, i THERIAK i det medicinske og psykiatriske sengeafsnit,
det elektroniske kommunikationssystem mellem sygeplejerske i det medicinske
sengeafsnit og kommunale hjemmesygeplejersker og i ”statussamtalerne” i det
psykiatriske sengeafsnit, er eksempler på handlemåder med indbyggede kontroller. Når
sygeplejersken underskriver for handlingen med sine initialer, er det muligt at
kontrollere den handlende. Kontrollen medfører en teknisk udvendig forpligtelse, der
ikke involverer ansigt til ansigt relationer.
Med et presset arbejdsrum øges risiko for fejl og kommunikationsbrist, som søges
imødegået ved kontroller. Denne risiko er sygeplejerskerne opmærksomme på, hvorfor
kontrollerne giver dem en oplevelse af sikkerhed. Kontrollerne medfører imidlertid i
nogen udstrækning flere arbejdsopgaver, hvilket forstærker presset. De ny evalueringsog
kontroltiltag synes meningsfulde i en institutionel orden, hvor der er legitimitets
problemer, og som er karakteriseret ved en begrænset institutionalisering.

23.2.1.1 Krav om effektiv bevisførelse
Med et stigende eksternt krav om dokumentation og bevisførelse for effektive
interventioner og de derved definerede legitimitetsproblemer for sygeplejersker, er
”evidens” blevet et relevant begreb i forhold til evaluering og kontrol. De empiriske
data involverer forskellige typer af evidenstilgange- og kilder. Men der er en tendens til,
at omverdenskravene påvirker evidenskravet i en retning, som kan relateres til de idealtypiske
medicinske, systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og teknologiske
sygeplejefaglige metoder. Medmenneskelige handlemåder tages tilsyneladende for
givet på det ledelsesmæssige og politiske niveau, hvor der dog også er en interesse for
patienttilfredshedsundersøgelser.
På baggrund af en etymologisk undersøgelse konkluderer blandt andre Kattie Eriksson
om evidens:
”Rent språkligt kan man säga att evidens betyder att veta, ha en uppenbar visshet,
att se, erfara og känna. Evidens refererer til något naturligt, uppenbart, påtagligt,
sant och äkte” (Eriksson 1999:18).
Sat i relation til sygeplejen udtrykker Kattie Eriksson sig således:
”Evidens i vårdandet uppnås inte enbart med hjälp av den vetenskapeliga
kundskapen och olika forskningsresultat, uten genom en förening af av huvudets,
handens och hjertats logik med vårdandets ethos, caritas. (Eriksson 1999:2).
I forhold til denne udlægning skal sygeplejefaglig metode relateres til såvel
videnskabelig viden (”hovedet”), det praktiske og tekniske (”hånden”) og det etiske og
moralske (”hjertet”) (ibid:19). Også sygeplejeteoretikerne Kari Martinsen (Martinsen
2005:115-132) og Jean Watson (Watson et al 2003) anlægger et bredt syn på evidensbegrebet
i sygeplejen, hvor åbenheden overfor patientens udtryk, forståelsen for patienten,
det historiske og situationsbundne fremhæves som lige så betydningsfuldt som en
videnskabsbaseret viden.
”Evidensbaseret praksis” er et begreb, der oprindeligt kommer fra evidens baseret
medicin (EBM). EBM defineres som
“The conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care
research in the management of individual patients (Sackett et al 1996)” (Egerod
2005).
Det er bemærkelsesværdigt, at det er ordet “care” der anvendes i denne definition, når
den medicinske forskning, som fremført af Wulff, hovedsageligt bygger på et
naturvidenskabeligt grundlag, og er fokuseret på diagnostiske og behandlingsmæssige
undersøgelser og primært anvender kontrollerede behandlingsforsøg som videnskabelig
metode (Wulff 1994). Om formålet med EBM lyder det:
”The aims of EBM include information management, cost containment and
optimization of patient care, while the means are the integration of research
evidence, clinical expertice and patient preferences (Wharton 1999). Research
evidence includes patient-centred clinically relevant research, and it is assumed

that new evidence invalidates previously accepted knowledge and replaces it with
newer and better diagnostic tests and treatment” (Egerod 2005).
Denne type af evidensforståelse kan relateres til den forskningsbasering, der eksempelvis
ligger til grund for moderne organisationsopskrifter som accelererede patientforløb,
kostregistrering og rygestop. Der er flere elementer i de sidste to citater, der viser, at den
samlede betydningsstruktur, som er indeholdt i IBM, indeholder et værktøjsperspektiv,
der samtidig åbner for et økonomisk driftsorienteret perspektiv, hvor rationaliseringseller
optimeringsprocesser er centrale. Værktøjsperspektivet udgør i denne sammenhæng
en tro på, at den videnskabelige konstruktion af universel viden, som hele tiden
forbedres igennem ny forskning og nye teknologiske fremskridt, kan anvendes som
informationer til ledelsen. Herfra kan de vurderes med henblik på at blive implementeret
i praksis og derved skabe mere effektiv og mere økonomisk fordelagtige behandlingstiltag.
Det fremgår også, at denne viden skal anvendes sammen med den kliniske
eksperts erfaring og ud fra patientens værdier (Egerod 2005).
De genererede data viser et nuanceret billede af sygeplejerskers forhold til evidenstype.
Især i det intensive og det medicinske blev sygeplejerskers erfaringsbaserede viden
tilskrevet stor værdi, fordi den var funderet i en socialt anerkendt klinisk praksis. I det
kirurgiske og psykiatriske sengeafsnit, hvor institutionaliseringen var mindst udbredt,
behovet for anerkendelse størst og legitimeringsproblemer derfor var mest udpræget,
var der især på det lokale sygeplejeledelsesniveau en tendens til åbenhed overfor den
medicinsk inspirerede evidensbasering, som har effektivitet som det væsentligste mål.
Nogle sygeplejersker tog denne form for evidenskonstruktion som udtryk for sand viden
og lod sig per definition overbevise om rigtigheden i standardiserede handlemåder. For
eksempel i forhold til de accelererede patientforløb, som er ”forskningsbaserede”.
Andre sygeplejersker forholdt sig skeptiske, og der blev udtrykt bekymring for, at
standarder blev styrende for sygeplejerskens handlemåde 243 . I praksis synes denne form
for evidens at indeholde flere problemstillinger: 1) Det drejer sig om, at forskningsresultater
bliver omsat i konkrete handlingsforskrifter. Disse udgør standardiserede og
dermed indskrænkede handlemåder for sygeplejerskerne samtidig med, at evidensen
dog kan bibringe større forståelse for betydningen af særlige sammenhænge. Når den
traditionelle institutionalisering er mindst udbredt, er det eksterne omverdenspres sandsynligvis
størst i forhold til at handle, som anvisningen foreskriver. Når arbejdsvilkåre-
243 Denne empiriske iagttagelse kan sættes i relation til den kritik, der flere steder rejses af måden, hvorpå
anvendelse af videnskabsbaseret evidens er blevet et politisk anliggende. Callewaerts anvender således
udtrykket ”reklamekampagne” som omhandler det budskab, at kun ”professionel praktik, som virker efter
hensigten og er baseret på evidens samt forskning som frembringer sådan evidens skal finansieres af
offentlige midler”. ”Reklamekampagnens” budskab sætter Callewaert i relation til neoliberal politik
(Callewaert 2006:10-13). At ”evidensbasering” er blevet et politisk anliggende støttes også af fire andre
professorer, repræsenterende fire danske universiteter (KU, SDU, AaU, RUC). De fire professorer sætter
begrebet i relation til simple redskaber for styring og økonomisering med den konsekvens, at ”evidens”
simplificeres til den viden, der kan måles g vejes og vigtige praktiske indsigter bliver tilsidesat eller
nedprioriteret (Borgnakke et al:2006).

ne samtidig er pressede, vil der være en sandsynlighed for, at denne tendens forstærkes.
Når den kliniske ekspert kun møder ringe anerkendelse, og arbejdsrummet reducerer
sygeplejerskens mulighed for at forstå patientens præferencer, er der en sandsynlighed
for et fokus på tekniske minimumsstandarder. I det psykiatriske sengeafsnit er der med
nogle sygeplejerskers involvering i projektgrupper med udarbejdelse af diagnoserelaterede
forløbsstandarder en forventning om at skabe effektive, målrettede og kortvarige
indlæggelsesforløb. Forventningen var tydeligst hos oversygeplejersken. Med baggrund
i evidensbasering vil måden, hvorpå der udføres sygeplejefaglige handlinger kunne
legitimeres med reference til videnskaben eller teknologien. Driftsmæssige
omkostninger og kalkulationer, der inddrager vægtninger mellem omkostninger og typer
af output, indgår i evidenskonstruktionen. Der ligger en klar utilitaristisk tænkning i
denne form for handling, hvor måden at handle på bliver midlet til at opfylde givne
rationelle mål, som integrerer økonomisk, videnskabelig og teknologisk viden. Konstruktionen
af evidens på effektive arbejdsgange bygger på videnskabelige resultater og
opfattes som objektiv og neutral (Rycroft-Malone 2005), men er egentlig forbundet med
såvel naturvidenskabelige som politiske/økonomiske værdier (Svanholm 2007).
Evidenskonstruktionen inddrager økonomiske vurderinger 244 og med et økonomisk
presset sygehus, tvinges de økonomiske eller liberale ræsonnementer yderligere ind i
den ledelsesmæssige vurdering, der ligger til grund for en implementering af
standardiserede handlemåder 245 . Hensyntagen til patientens præferencer kan i denne
sammenhæng udmønte sig i en liberal tænkning, hvor patienten betragtes som ”kunde”
og sygepleje og behandling som ”ydelser”, som patienten kan til- eller fravælge, hvilket
var udpræget i det psykiatriske sengeafsnit.
2) Denne type af handlingsanvisning bygger på den epistemologiske antagelse, at viden
er objektiv og neutral. Derved ekskluderes dels en tro på betydningen af patientens dels
på sygeplejerskens erfaringer og oplevelser, fordi disse udspringer af subjektivitet og
244 Et eksempel på evidenskonstruktion, der inddrager økonomiske kriterier i evidenskonstruktionen, kan
ses på The Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute blev etableret i 1995 og er en international
forsknings- og udviklingsafdeling på Royal Adelaide Hospital i Australien. Instituttet har samarbejdende
centre indenfor det sundhedsfaglige område i mange verdensdele, herunder Europa, hvor Spanien,
Skotland og England og snart også Sverige er involveret. Derudover samarbejder de med organisationer,
professionelle grupper og forbrugere (www.joannabriggs.edu.au).
Dannelsen af instituttet skete i erkendelse af behovet for en samarbejdende tilgang til evaluering af
evidens og dets mange betydninger og til oversættelsen, transformeringen og anvendelsen af den ”bedst
tilgængelige” evidensbaserede viden i sundhedsfaglig praksis. Evidenskriterierne er gennemførlighed,
hensigtsmæssighed, meningsfuldhed og effektivitet, som er det overordnede kriterium og som også
inddrager økonomiske vurderinger (Svanholm 2007). For yderligere informationer kan henvises til
www.jonnabriggs.edu.au
245 Såvel Kehlet (2001) som Hessov (2001), der begge repræsenterer EBM, er opmærksomme på og
understreger betydningen af, at effektiviserede behandlingsforløb stiller større krav til
personaleressourcer, når målet er ”en god behandling”. Hessov stiller derfor spørgsmål ved, om
accelererede patientforløb vil føre til kortere indlæggelser, økonomiske besparelser, kortere econvalecens
og bedre livskvalitet (Hessov 2001:415). I Kehlets artikel fremgår imidlertid af en tabel over ”resultater
fra studier af accelererede operationsforløb sammenholdt med estimeret postoperativ hospitalisering ved
traditionelt forløb”, at det især er de økonomiske besparelser, men også patienttilfredshed og sikkerhed,
der henvises til (Kehlet 2001:422).

kan være præget af følelsesladethed. At monitorere kan netop være en konsekvens af
medicinsk baseret evidenskonstruktion og er et udtryk for en reduktion af virkeligheden
til målbare indikatorer. Kravet om denne type af evidensbasering er et eksternt centralt
krav, der indirekte udfordrer den form for evidens, der af flere forskere er fundet sygeplejerskernes
foretrukne, nemlig den viden, de har erhvervet gennem deres praktiske
erfaring (Thompson 2006; Egerod 2005; Gerrish 2004). At stille et eksternt krav om, at
sygeplejerskernes måde at handle på skal bygge på en særlig type af evidens, kan tolkes
som tvivl eller mistillid til sygeplejerskens faglige dømmekraft 246 .
En manglende tillid til sygeplejerskens faglige dømmekraft, men en tro på, at hun kan
handle rationelt ud fra standarder, best practice guidelines og manualer, skærper en
særlig type af værktøjstankegang i retning af mere kontrol udfra minimumskriterier og
standarder. Men kriterierne tilsidesætter i udgangspunktet sygeplejerskens faglige dømmekraft.
Disse vilkår forringer generelt sygeplejerskens mulighed for at skabe ansigt til
ansigt relationer med patienten. En sådan relation forudsætter, at deltagerne har rum og
tid til fælles, så længe forholdet varer (Schütz 2005:205). Den sociale interaktions
typifikationer bliver mere og mere anonyme, jo mere de fjerner sig fra den situation,
hvor man står ansigt til ansigt (Berger&Luckmann 2003:69). Det betyder, at ved at
udelukke betydningen af ansigt til ansigt relationer i sin måde at handle på, kan sygeplejersken
fastholde de anonyme og generaliserede typifikationer vedrørende patientens
problemer og de dertil knyttede handlingsanvisninger. Undvigeprocesser svækker den
moralske implikation (Jacobsen & Kristiansen 2004:48), hvorved den type af
institutionalisering, der udspringer af sådanne processer, altid vil adskille sig væsentligt
fra en traditionel udbredt institutionalisering. De instrumentalistiske, resultatorienterede
handlemåder fremmes. Disse handlemåder fremkommer i de genererede data, når
sygeplejersken føler sig tilstrækkeligt presset. Handlemåderne udgør i disse situationer
en overlevelsesstrategi og konstituerer et teknisk vidensgrundlag.
Et menneskesyn, som politisk sætter sig igennem i forhold til patienten, hvor respekt for
patientens valg og ansvarlighed og et syn på patienten som ekspert på sit liv overordnes
sygeplejerskens faglige kompetence, skaber i nogen grad usikkerhed for sygeplejersken
246 En sådan tvivl eller mistillid til sygeplejerskerne kan forklares ved hjælp af principal-agent-teorien (en
af de økonomiske teorier, der ligger bag NPM), hvor der specielt fokuseres på styringsproblemer mellem
en principal, som udtryk for lederen eller politikeren, og en agent, som udtryk for en underordnet (Busch
2001:79). Teorien drejer sig om, hvordan principalen kan sikre sig, at agenten udøver en adfærd, som er i
principalens interesse. Principalen sidder i en magtposition, som agenten til en vis grad må acceptere for
at blive i systemet. Agenten skal gennem sit arbejde nå principalens mål. Men i en offentlig virksomhed
kan principal og agent have forskellige mål. For eksempel kan principalen være optaget af sine
økonomiske mål, mens agenten er optaget af kvalitet. Agenten betragtes som opportunistisk, hvis
medarbejderen i det skjulte udnytter sit handlingsrum til at arbejde mod mål, der ikke er afklaret med
ledelsen. For lederen er endvidere medarbejderens viden såvel som handling i sin konkrete kontaktflade
ofte skjult, hvilket betyder, at lederen ikke har indsigt i medarbejderens handlingsgrundlag.
Konsekvensen er kontrol- og styringsrutiner fra principalen. Stærk kontrol fra principalen kan opleves
som mistænkeliggørelse (ibid.:81).

i forhold til hendes identitet som sygeplejerske. I det psykiatriske sengeafsnit er tendensen
særlig udtalt i en holdning, der udtrykker, at mennesker med psykiske lidelser helst
ikke skal indlægges, fordi der hermed er risiko for, at de institutionaliseres og er indlagt
unødvendigt længe. Det øger sandsynligheden for en tilbageholdenhed fra sygeplejerskernes
side og konstituerer et fokus på det tekniske, som ved hjælp af evidensbaserede
prædikterede forskrifter kan dokumenteres.
Især i det intensive, men også i det medicinske sengeafsnit blev sygeplejerskernes
institutionaliserede handlemåder anerkendt i kraft af sygeplejerskernes erfaringer og
evne til faglig dømmekraft. Muligheden for dømmekraft forringes dog med pressede
arbejdsvilkår, som gjorde sig gældende i det medicinske sengeafsnit. Men traditionelt
institutionaliserede anerkendte handlemåder åbner for en anden proces omkring
evidenskonstruktion, hvor sygeplejerskernes institutionaliserede praktiske erfaringer
udgør en kilde til evidenskonstruktion. I det intensive og det medicinske sengeafsnit var
det karakteristisk, at afdelingssygeplejerskerne overlod et stort ansvar til sygeplejerskerne
og havde tillid til deres dømmekraft. Der er to forhold omkring denne erfaringsbaserede
evidens, som er væsentlige at fremhæve: 1) Når institutionaliserede handlemåder
anerkendes socialt, mindskes behovet for dokumentation, fordi handlingen
forventes udført på baggrund af en kvalificeret faglig dømmekraft. 2) Når et eksternt
dokumentationskrav skal opfyldes i skriftlig formulering, og praktiske standardplejeplaner
konstrueres, reduceres sygeplejerskens handlemåde til ren teknik og hårde data.
Der er ingen tid til anekdoter.
Endnu mangler en væsentlig kontekstuel faktor, som har betydning for legitimeringen af
sygeplejefaglige handlemåder. Det drejer sig om type af bureaukrati. Herefter afsluttes
undersøgelsens andet trin med en opsummering. Herefter er undersøgelsesprocessen
nået sin tredje fase, der drejer sig om en kort professions sociologisk analyse af de
konsekvenser, som konstitutionen af sygeplejefaglig metode har for udviklingen af
sygeplejen som profession.
23.2.3 Bureaukratisering – forholdet mellem maskin- og fagbureaukrati
At embedsmændene har en afgørende rolle som medvirkende i konstitutionen af sygeplejefaglig
metode er et udtryk for den tendens, der siden 1980erne har præget det
danske sundhedsvæsen, hvor de centrale myndigheder i væsentlig udstrækning har lagt
vægt på økonomisk rammestyring, effektivitet og produktivitet (Kragh Jespersen
2005:33-35). Når en oversygeplejerske brugte udtrykket ”en politisk hierarkisk

organisation” 247 er det et udtryk for hendes oplevelse af aktuelle centralistiske
tendenser med fokus på rationaliseringsprocesser.
1990erne var, ifølge Røvik, tiåret for organisatoriske slankeopskrifter, hvor især to
doktriner gjorde sig gældende i forhold til ledelsessatsninger i organisationer: 1) Kravet
om mere resultat orienteret ledelse, 2) kravet om mere ændrings orienterede ledere.
Endvidere at den formelle organisationsstruktur gennemgår store forandringer med
henblik på centralisering, nedlæggelser og sammenlægninger (Røvik 1998:246-247).
Ganske vist byggede Røviks undersøgelsesgrundlag på norske data. Men der er meget,
der tyder på, at disse doktriner og organisations- strukturelle forandringer kan
genkendes i denne undersøgelses fire danske cases, hvor imellem der er såvel ligheder
som forskelle. For alle fire cases er det karakteristisk, at de indgår i ændrede
organisations- strukturelle sammenhænge. For det medicinske sengeafsnit eksisterede
endvidere truslen om lukning; for det psykiatriske sengeafsnit en midlertidig
sammenlægning med andet sengeafsnit og en forventning om snarlig flytning i ny
fysiske rammer. Især i det kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit var
der klare centralistiske tendenser samtidig med, at sygepleje lederne blev inddraget i
ændringsprocesser.
Når sygeplejersker, som det var tilfældet i det medicinske sengeafsnit, i resignation og
afmagt fralægger sig et fagligt ansvar, som overdrages til afdelings/oversygeplejersken i
forhold til, hvilke opgaver, der nødvendigvis skal prioriteres ud fra de givne ressourcer,
er det et udtryk for en forskydning af det ansvar og den magt, der traditionelt har været
tildelt sygeplejerskerne. Når sygeplejersker, som det var tilfældet i det kirurgiske
sengeafsnit går grædende hjem, fordi de ikke har nået det, de absolut skal nå; og de
frygter weekendvagter, fordi de ved, arbejdssituationen er håbløs, er konsekvensen
frustrerede sygeplejersker, der ikke handler på den måde, som de fagligt kan forsvare 248 .
Den udbredte opfattelse blandt sygeplejersker på alle niveauer af en tiltagende ekstern
kontrol 249 , at embedsmænd udgør en stor magt, og at det centrale ledelsesniveau dikterer
ny måder, hvorpå sygeplejersker bør/skal handle, skærper den teoretiske opmærksomhed
på den type af bureaukrati 250 , sygeplejefaglig metode konstitueres i som
247 En teoretisk forståelse af ”den politiske organisation” bygger på den opfattelse, at organisationen er
pluralistisk, og at det er magtkampe, styret af interesser, der afgør hvilken koalition, der dominerer
organisationen (Dahler-Larsen 1998:43).
248 Karen Marie Dalgaard har netop afsluttet en undersøgelse af indsatsen på hospitaler og hjemmeplejen i
forhold til døende mennesker. Hun har mødt sygeplejersker, der tager afstand fra deres arbejde, fordi de
ikke har tid til omsorgen. Eksempelvis udtaler en sygeplejerske: ”Her ønsker jeg ikke min mor indlagt”
(Dalgaard 2007).
249 Allerede Weber fremhævede, at dokumentation er et af de væsentlige aspekter, der kendetegner den
idealtypiske bureaukratiske organisationsform (Weber 2002).
250 Max Weber var optaget af at studere magtforhold i sine studier af moderniseringen. Weber
formulerede i 1922 en omfattende teori om bureaukratiets fundamentale egenskaber og dets rolle i
samfundsstrukturen. Weber sætter bureaukratiet i relation til kapitalistiske markedsøkonomi, fordi begge
har målrationalitet som en bærende værdi med fokus på effektivitet og en fordrivelse af traditioner og
personlige hensyn (Weber 1982).

organisatorisk ramme. Typen af bureaukrati udgør en væsentlig betydningsfaktor og kan
relateres til såvel arbejdsrum, arbejdsrelationer som arbejdsorganisering.
Mintzberg skelner mellem to typer af bureaukrati: fagbureaukratiet og maskinbureaukratiet.
Fagbureaukrati – også kaldet professionsbureaukrati – er præget af horisontal
specialisering og decentralisering, hvor professioner spiller en vigtig rolle i arbejdskernen
(Mintzberg 1979). Maskinbureaukratiet – svarer til en mekanistisk organisationsform
– er præget af formalisering og specialisering med udviklede planlægningssystemer.
Koordinering sker ved standardisering af arbejdsprocesser, hvor arbejdsopgaver
udføres og gennemføres udfra tekniske præmisser uden særlig hensyn til helheden
(ibid).
Bureaukratiet er som organisationsform karakteriseret ved en høj grad af stabilitet, men
omverdenens kompleksitet rummer yderpunkterne enkel - kompleks. Fagbureaukratiet
er karakteriseret ved en kompleks omverden og maskinbureaukratiet ved en enkel
(Mintzberg 1979). I forhold til de genererede data viser sygeplejerskens handlemåde sig
i praksis oftest indvævet i et net af kompleksitet, hvor sygeplejerskens specialiserede
viden indenfor hendes jurisdiktion er afgørende for at kunne håndtere de problemstillinger,
som hun konstant må prioritere mellem og tage sig af. Beskrivelserne i kapitel
15.1 viser dette. Hendes faglige dømmekraft er legitim i kraft af hendes faglige uddannelsesmæssige
baggrund, hendes personlige og praktiske erfaring, og hun bidrager til
sengeafsnittets funktion. Når undersøgelsesfokus flytter sig til de konstitutive faktorer
viser det sig imidlertid, at den kompleksitet, som er indeholdt i sygeplejerskens arbejde i
det medicinske, det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit er stigende. Dette skyldes
et stort flow af patienter med fokus på produktion, stærkt ekstern pres og pressede
arbejdsvilkår. Med en stigende central indflydelse ændres bureaukratiets form i nogen
udstrækning i disse cases i retning af et maskinbureaukrati, som er karakteriseret ved en
enkelhed. Maskinbureaukratiet fremtræder som en antagonist eller modvægt mod en
stigende kompleks virkelighed. At strukturen forenkles viser sig også ved den direkte
styring, der ligger i centraliserings tendensen, hvor monitorering er et eksempel på
kontrol, der sikrer centrale beslutningstageres myndighed. Ved centralt at ville
regelstyre, signaleres en forventning om en anden type af institutionaliserede måder at
handle på blandt sygeplejerskerne end traditionelt betingede og med afsæt i
sygeplejerskernes faglige dømmekraft, bundet til sygeplejerskens kognitive og
normative relevansstrukturer.
Det er disse forhold, som sygeplejerskerne i det kirurgiske og det psykiatriske og til dels
også det medicinske sengeafsnit dagligt spejler sig i, og som har betydning for den
legitimitet, hvori deres måder at handle på kan henholdes.
Fagbureaukratiet, som bygger på en ekstern tro på sygeplejerskers institutionaliserede
former for handlemåder som kompetente og ekspert orienterede og med embedsmænd,
der udelukkende sidder i stabsfunktion og ikke udgør nogen magtfuld rolle overfor de

professionelle, svækkes i og med, at måden, sygeplejerskerne handler på, kritiseres for
eller antydes at være tilfældige og uensartede. Dette gjorde sig gældende i det kirurgiske
og det psykiatriske sengeafsnit 251 . Kontrolsystemer, som ligger indlejret i en foreskrevet
opskrift på handlemåde, adskiller sig væsentligt fra den kontrolfunktion, der ligger i en
stærk traditionel institutionel orden og indikerer en styrkelse af handlemåder, der kan
relateres til de idealtypiske medicinske, de systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede og de teknologiske sygeplejefaglige metoder.
Pressede arbejdsforhold med negative forventninger i forhold til sygeplejerskerne hæmmer
udvikling af en traditionel udbredt institutionaliseret orden. Der er sandsynlighed
for, at denne situation er betinget af eller åbner for et maskinbureaukrati, hvor embedsmænds
rolle dominerer i formaliseringens navn på bekostning af det professionelle
bureaukrati.
Et maskinbureaukrati, der bunder i centralistiske tendenser og magtfulde embedsmænd
har deterministiske træk i sin form og sætter i nogen grad den enkelte sygeplejerske som
aktør ud af spillet. Konsekvensen er, at hun handler rationalt på baggrund af forskrifter
på handling fremfor på baggrund af sin faglige dømmekraft. Hermed åbnes for en
foreskrivende eller teknokratisk anvendelse af evidensbasering, hvor helheden omkring
patienten forsvinder i tekniske, forskningsbaserede anvisninger. Alternativt kunne
forskningsbaserede evidenskonstruktioner berige sygeplejersken med ny viden, som hun
kunne forvalte skønsmæssigt. Når eksempelvis det at udskrive en patient, som har fået
fjernet en ondartet tumor i sin tarm, på 4. dagen gøres til et succeskriterium, er der en
sandsynlighed for, at det er reglen (som bunder i ”forskningsbasering”) frem for en
vurdering af den konkrete patients situation, der er styrende. Forskningsresultater bruges
således til at formalisere og teknokratisere praksis.
En motivation for sygeplejersker til at arbejde på denne måde er, at de møder anerkendelse
fra systemrepræsentanter, f.eks. ved positive audits, og at nogle sygeplejersker
faktisk oplever, at deres arbejde kvalificeres igennem standarderne.
Allerede i 1980 beskrev Lipsky det dilemma, som offentlige omsorgsudøvere står i, når
der både skal tages hensyn til det menneske, der har brug for hjælp og organisatoriske
forpligtelser. Han forudså det angreb, der ville komme på den offentlige omsorg, når det
drejer sig om menneskelige serviceydelser. Angrebet ville bl.a. bestå i bureaukratisk
kontrol og økonomisk ansvarlighed hos de professionelle, der står i direkte kontakt med
dem, der har brug for hjælp (Lipsky 1980). Centralisme 252 og decentralisme 253 fremgår
251
En sådan kritik gør sig ikke bare gældende indenfor sygeplejen, men viser sig også i andre
professioner indenfor den sundhedsfaglige, sociale og pædagogiske sektor, hvor reformer mindsker de
professionelles traditionelle roller som eksperter og dem, der ved bedst. Stephan Ball anvendte således
udtrykket ”they loose their passion” om engelske folkeskolelærere i forbindelse med en tiltagende
mængde af reformer, der udelukker skolelærernes personlige deltagelse og engagement i udviklingen og
udførelsen af deres profession, som Ball mente var under afvikling. Udtrykket hørte jeg til en konference
på DPU, maj 2003.
252
Centralisme betyder, at formel myndighed og/eller opgaver er placeret centralt i en organisation
(Bakke&Fivelsdal 1992:49)

her som to begreber, som fremfor at være antagonister befordrer hinanden, når
decentralisering betyder en forvaltning af centralt besluttede tiltag 254 . Forvaltning af
centralt besluttede organisationsopskrifter bliver et anliggende for bl.a. sygeplejeledelse
og sygeplejersker i sengeafsnit. Med decentraliseringen som maskinbureaukratisk værdsat
forvaltningsprincip bliver aktørerne, som primært omfatter ansvarsbevidste sygeplejeledere,
men også kliniske sygeplejersker, draget ind i ændrede kognitive strukturer,
som påvirker deres handlemåder, som de bagefter kan kritiseres for centralt fra. Regulative
strukturer understøtter denne proces. Der er en sandsynlighed for, at sygeplejerskerne
internaliserer disse værdier og gør dem til deres normative strukturer 255 .
Sandsynligheden øges, hvis behovet for anerkendelse er stort og de idealer, der var
engang, ikke vedligeholdes. Ifølge Webers bureaukratiske idealtype domineres
adfærden i bureaukratiske forvaltningsstabe af målrationel adfærd og autoriteten af målrationel
legitimitet (Weber 1982). Når sygeplejersker gøres til en forvaltningsstab i et
bureaukrati, der har mekanistiske træk, er der sandsynlighed for en reduktion i anvendelsen
af sygeplejefaglige metoder med eksklusion af handlemåder, der kan relateres til
de idealtypiske medmenneskelige metoder.
Heri ligger et konsekvensialistisk perspektiv 256 , løsrevet fra ansigt til ansigt relationer.
Sygeplejerskerne i alle cases er dog opmærksom på den betydning, det har for deres
måde at handle på, at de så vidt muligt tager hensyn til patientens udtrykte ønsker og
behov. Herved modarbejdes den rene konsekvensialisme og maskinbureaukratiske
kræfter. At tage dette hensyn er en udbredt og karakteristisk værdi for sygeplejerskerne i
alle cases.
De genererede empiriske data fra især det intensive og i nogen grad fra det medicinske
sengeafsnit peger i en retning, hvor fagbureaukratiet gennem anerkendelse af sygeplejerskernes
handlemåder og positive forventninger til deres dømmekraft fastholdes i
den udstrækning, det er muligt. ”Selvrespekt” fremhæves af afdelings/oversygeplejersken
i det medicinske sengeafsnit som den målestok, der i den udstrækning, det er
muligt, er med til at fastholde traditionsbundne værdier. Når disse værdier begrundes i
253
Decentralisme betyder, at formel myndighed og/eller opgaver flyttes fra centralt niveau til lavere
hierarkiske niveauer (Røvik 1998:188)
254
Ifølge Buschs udlægning af principal-agent-teorien går trenden i dag i retning af ansvarliggørelse i
stedet for regelstyring. Agentens ansvarsfølelse skal herved skærpe en målopfyldelse, der ligger tæt på
principalens (Busch 2001:81).
255
Habermas beskriver den situation, hvor markedsøkonomiske nyttekalkuler eller statslige direktiver og
regler, som udtryk for systemverdenen, koloniserer skabelse af mening, solidaritet og personlig identitet,
som udtryk for livsverdenens kommunikative processer (Habermas 1996:326-382; Loftager 1990:316-
319).
256
Konsekvensialisme er en etisk teori og betyder, at rigtigheden af en handling udelukkende afhænger af
dens konsekvenser. Deontologi er en anden etisk teori og betyder, at rigtigheden af en handling ikke bare
afhænger af dens konsekvenser, men også af andre faktorer (Føllesdal 1990). Når jeg i denne
sammenhæng anvender begreber konsekventialisme skal det forstås i sammenhæng med, at
sygeplejefaglige metoder grundes i præcise definitioner og universelle, standardiserede og tekniske
anvisninger sammen med rationelle effektivitetsforventninger (og ikke faktiske konsekvenser), der udgør
handlingens konsekvens. Det overordnede motiv for handling knyttes an til et for-at motiv.

socialt forankrede værdier og udspringer af nære ansigt til ansigt relationer, rettet mod
at værne om patientens værdighed og integritet, er de aktuelt under pres. Hvis de
derimod begrundes i nyliberal ideologi, bliver de hjulet på vej af et syn på patienten som
forbruger eller kunde, der kan til- eller fravælge systemets tilbud.
23.2.4 Opsummering
Der har igennem analysen været sat fokus på at beskrive og diskutere de typer af
forskelle, der er mellem de fire cases med den hensigt at skabe forståelse for de
dynamiske processer, der har betydning for konstitutionen af sygeplejefaglig metode.
Der er igennem analysen argumenteret for, at en udbredt institutionalisering med en
stærk socialisering og en begrænset institutionalisering med en svag socialisering er to
ekstremer på et kontinuum, hvorpå alle fire cases kan placeres. Med en udbredt
institutionalisering, som den er beskrevet, er det karakteristisk, at den enkelte sygeplejerske
indgår i et aktivt subjekt forhold til fællesskabet, hvor en tydelig generaliseret
anden skaber grundlaget for at forholde sig i en dialog mellem den enkeltes ”jeg” og
”mig”. Med et arbejdsrum, præget af anerkendelse og gensidige relationer, skabes
grundlaget for ”rituel ligevægt” og moralske implikationer, som holdes ”hellige” i
forhold til måden at handle på. Sygeplejerskens forpligtelse er rettet mod patienten og
mod fællesskabet og besvares med forventninger. Den interne kontrol, som denne
institutionalisering medfører skaber en overbevisende legitimering i forhold til måden,
der handles på, og modsætter sig moderne organisationsopskrifter, der ikke findes
passende eller hensigtsmæssige. Potentielt rummer denne institutionaliseringstype
handlemåder, der kan relateres til alle fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder.
Handlemåderne udfoldes udfra sygeplejerskens faglige dømmekraft. Der er ligeledes
gennem analysen argumenteret for, at med en begrænset institutionalisering, som den er
beskrevet, er det karakteristisk, at på baggrund af mange forskelligartede og konkurrerende
relevansstrukturer og mangel på en generaliseret anden til at vise vejen,
svækkes sygeplejerskens grundlag for at finde sig selv i sin faglighed. Med et arbejdsrum
præget af manglende anerkendelse, svækkes den interne kontrol og skaber grundlaget
for ”rituel uligevægt”, hvor ansigt til ansigt relationer gennem undvigelsesprocesser,
udelades og lader alle alene – også patienten. Herved er intet ”helligt” og
moralske implikationer er udeladt. Sygeplejersken agerer ikke som subjekt for sine
handlinger. Sygeplejerskens svækkede faglige identitet skaber faglig usikkerhed, fejl og
legitimitetsproblemer og åbner for ekstern kontrol. Relevansstrukturerne, forbundet med
den eksterne kontrol, for eksempel i form af monitoreringssystemer og medicinsk
evidensbasering, skaber et samlende grundlag for handlemåder, der splitter og i
særdeleshed favoriserer handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske medicinske,
systemverdensorientrede/bureaukratisk regelstyrede og teknologiske.

Der er endvidere argumenteret for, at omdrejningspunktet for aktuelle institutionaliseringsprocesser
sker i forhold til moderne organisationsopskrifter, som rummer et forsøg
på at styre organisationer i retning af udvikling, effektivitet, fremskridt, fornuft og
fornyelse. Argumenterne kan illustreres, som vist i figur 15, med fire forskellige typer af
institutionalisering.
A
Bundet til
traditioner
C
Bundet til
relativ
normløshed
Grad af traditionel
betinget
institutionalisering
B
Bundet til faglig
dømmekraft som baggrund
for håndtering af moderne
opskrifter
Akserne, som konstitutionen af sygeplejefaglig metode drejer om, er hhv. graden af
traditionel institutionalisering og graden af pres i retning af moderne organisationsopskrifter,
som eksempelvis dokumentations- og evalueringskrav, der kan relateres til
hhv. monitorering og evidens. Der er fire typer af institutionalisering, der kan udledes
heraf. A) Hvis der er høj grad af traditionel betinget institutionalisering og ringe grad af
pres i retning af moderne organisationsopskrifter, er institutionaliseringsprocessen
bundet til traditioner, og de udfordres ikke af omgivelseskrav. B) Hvis der er høj grad
af traditionel betinget institutionalisering og af høj grad af pres i retning af moderne
organisationsopskrifter, er institutionaliseringsprocessen præget af, at sygeplejerskerne
anvender deres faglige, socialt anerkendte dømmekraft i håndtering af moderne organisationsopskrifter.
Der vil være en sandsynlighed for en aktiv forholden sig til moderne
organisationsopskrifter og brug af ”frastødnings”- ”frikoblings”- eller ”oversættelsesadfærd”.
C) Hvis der er lav grad af traditionel betinget institutionalisering og lav grad af
pres i retning af moderne organisationsopskrifter, er institutionaliseringsprocessen
præget af relativ normløshed, hvor tilfældigheder og sygeplejerskers individuelle
vurderinger gør sig gældende. D) Hvis der er lav grad af traditionel betinget institutiona-
D
Bundet til
standarder
Grad af
pres i
retning af
moderne
organisationsopskrifter
Figur 15 viser to akser: x-aksen viser graden af traditionel betinget institutionalisering. y-aksen
viser grad af pres i retning af moderne organisationsopskrifter. Akserne danner fire felter: A, B,
C og D, som viser fire institutionaliseringstyper.

lisering og høj grad af pres i retning af moderne organisationsopskrifter, er
institutionaliseringsprocessen præget af standarder. Disse vil kunne relateres til de
idealtypiske medicinske, de systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og
teknologiske. Standarderne besidder en målbar, dokumenterbar, mål- middelrationalitet,
hvor effektivitet og produktivitet er formålet.
Pressede arbejdsvilkår med 1) indskrænket tid og rum i forhold til at møde patienten og
skabe forståelse for ham, 2) ringe mulighed for at have faglige diskussioner, hvor
værdier og daglige problemstillinger drøftes og 3) et traditionelt værdisæt, som ikke
vedligeholdes, øger sandsynligheden for, at institutionaliseringsprocesser, der ellers har
kunnet kategoriseres i B bevæger sig i retning af D.
Entydigt at placere de fire cases i de fire bokse ville være at begå vold mod dem. Det
udelader imidlertid ikke muligheden for i tanken at lege med forskellige placeringer for
hver case. I nogen udstrækning vil det intensive sengeafsnit kunne placeres i A, fordi
institutionaliseringen er udbredt og et pres om tilpasning til moderne organisationsopskrifter
er begrænset. At kalde institutionaliseringsprocessen bundet til traditioner skal
sættes i det lys, at traditionerne gradvist ændres, således at der er tale om en dynamisk
udvikling, der peger i retning af B. Det kirurgiske og psykiatriske sengeafsnit kan
delvist placeres i C, men tæt på A, fordi der dog eksisterer sociale normer, men i en
relativ svag form. At kalde institutionaliseringsprocessen for mere eller mindre
traditionsbunden skal dog ses i det lys, at tendensen peger stærkt i retning af D. Det
skyldes, at der er et eksternt pres i retning mod at implementere moderne opskrifter,
hvor standardiserede handlemåder anvendes. Det medicinske sengeafsnit kan placeres i
B, fordi institutionaliseringen er udbredt samtidig med, at der er et eksternt pres i
forhold til moderne organisationsopskrifter. At sygeplejerskerne anvender deres faglige
dømmekraft vedrørende brug af moderne organisationsopskrifter skal dog forstås i lyset
af deres pressede arbejdsvilkår, som begrænser deres faglige dømmekraft og peger i
retning af D, hvor institutionaliseringsprocessen er præget af standarder.
23.3 Sammenfatning: Konstitutive faktorer og deres betydning for
sygeplejefaglig metode
Med baggrund i den komparative analyse, er forskelligheder mellem de fire cases
tydeliggjort og har lagt grundlaget for en oversigt over konstitutive faktorer, som har
vist sig at have betydning for de typer af institutionaliseringsprocesser, der finder sted:
Forholdet mellem den enkelte og det sociale kan relateres til:
Arbejdsrummet:
• Inddragelse i et arbejdsfællesskab
• Fælles relevansstrukturer
• Fælles forhåndenværende formål
• Kontinuerlig udviklingsproces
• Udvikling af faglig identitet

• Anerkendelse
• Status
• Sikkerhed
• Mulighed for ansigt til ansigt relationer
Samarbejdsrelation
• Gensidighed internt og vertikalt/horizontalt
• ”Rituel ligevægt”
• Forpligtelse –forventninger
• ”Hellighed”
• Samlende kraft
• Moral
Arbejdsorganisering:
• Kontrol
• Autonomi
• Organisatorisk opbakning og støtte
• Legitimitet
• Dokumentation
• Bureaukrati
• Ekstern trussel/pres
• Symbolsk orden
Konsekvensen af samspillet mellem disse faktorer er sygeplejefaglige metoder med
indbyggede værdier af forskellig karakter.
Der er stor sandsynlighed for, at en udbredt traditionel institutionalisering, hvor der
hersker en tro på sygeplejerskers faglige dømmekraft, hvor sygeplejerskerne møder høj
grad af anerkendelse, hvor faget har høj status og arbejdsvilkårene derfor nødvendiggøres
at være acceptable/favorable, hvor sygeplejerskerne har tid og rum til at indgå i
ansigt til ansigt relation med patienterne, hvor sygeplejerskerne bliver inddraget som
aktører i udviklingen af egne handlemåder, hvor sygeplejerskernes selvrespekt indgår
og bliver legaliseret som en af flere målestokke i forhold til handlemåde, og hvor
sygeplejerskerne har mulighed for hyppige faglige diskussioner skaber mulighedsbe-
tingelser for at integrere handlemåder, der kan relateres til de fire idealtypiske syge-
plejefaglige metoder. Eller at disse forhold giver sygeplejersken mulighed for fagligt at
bedømme den konkrete situation med hensyn til en vægtning af handlemåder, der kan
relateres til de fire idealtyper.
Der er stor sandsynlighed for, at en begrænset institutionalisering med modsatte fortegn
end dem, der netop er blevet beskrevet, fører til faglig usikkerhed hos sygeplejerskerne.
De lader sig derved ukritisk forføre af moderne, rationelle organisationsopskrifter, som
de raskt tilkobler deres praksis, fordi de findes meningsskabende og umiddelbart løser
aktuelle legitimerings- og identitetsproblemer.

Der er stor sandsynlighed for, at en begrænset traditionel institutionalisering, som
erstattes med rationelle omverdenskrav, hvor sygeplejerskernes traditionsbetingede
faglige dømmekraft bliver mødt med skepsis og mistillid, hvor faget har lav status og
arbejdsvilkårene derfor er kritisable, hvor sygeplejerskerne ikke har tid og rum til at
indgå i ansigt til ansigt relation med patienten, hvor centralistiske beslutninger bestemmer
udviklingen af sygeplejerskers handlemåder gennem ensretning og standardiseringer,
hvor monitoreringer og eksternt besluttede mål udgør målestokke for sygeplejefaglig
handlemåde, og hvor sygeplejersker er frataget deres aktørstatus og mulighed
for faglige diskussioner, skaber mulighedsbetingelser for splittende handlemåder.
Handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske medmenneskelige metoder
ekskluderes og handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske medicinske og
teknologiske underordnes handlemåder, der kan relateres til idealtypiske
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede.
Der er stor sandsynlighed for, at en udbredt institutionalisering med modsatte fortegn
end dem, der netop er blevet beskrevet, fører til faglig sikkerhed hos sygeplejerskerne.
De modsætter sig moderne rationelle organisationsopskrifter gennem frikoblings og
oversættelsesaktiviteter, når de ikke skaber mening i forhold til deres handlemåder og
truer deres identitets- og legitimeringsstatus.
Som konklusion på denne undersøgelses kulturelle og historiske forforståelse fremgik
seks typer af metodeforståelse
• Metodeforståelsen som fænomen, bundet til det konkrete.
• Metodeforståelsen som begreb, bundet til dogmer.
• Metodeforståelse som begreb, splittet mellem dogmer og følelser
• Metodeforståelsen som begreb, bundet til videnskaben
• Metodeforståelsen som fænomen, knyttet til pluralisme
• Metodeforståelse som begreb, knyttet til egenomsorg
Med baggrund i de genererede data er der belæg for at konstatere, at alle disse
metodeforståelser kan være indeholdt i nutidige institutionaliserede sygeplejemiljøer.
Med baggrund i en udbredt traditionel institutionalisering, som den er beskrevet, indgår
metodeforståelse som fænomen, bundet til det konkrete med fokus på patientsituationen
som en væsentlig betydningsfaktor, fordi det er herfra sygeplejersken vurderer, hvilke
handlemåder, hun skal trække på og vægtningen herimellem. Herved undgås en
teknokratisk tilgang, hvor dogmer, som udspringer af enten videnskaben, teknologien,
egenomsorgen eller økonomien på forhånd har prædefineret handlemåden.
Med baggrund i de genererede empiriske data er der belæg for at konstatere, at
pluralisme kan relateres til, at mange forskellige og konkurrerende betydningsstrukturer
er årsagen til og konsekvensen af en begrænset institutionalisering. I en organisation,
som politisk afkræves styring, forudsigelighed og effektivitet, åbner denne situation for

dogmer. Med baggrund i en begrænset traditionel institutionalisering, som den er
beskrevet, indgår metode som diskurs og praksis med fokus på universalisme,
standardisering og ”objektivitet”. Men hvor metodeforståelse, knyttet til økonomi, er
den overordnede betydningsfaktor. I forhold hertil anvendes sygeplejefaglige målrationelle
handlemåder, der kan relateres til den systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede, den videnskabelige og den teknologiske. En teknokratisk tilgang er efterstræbelsesværdig,
fordi den indeholder en forventning om, at virkeligheden kan
indordnes i systemets prædefinerede forordninger.
Typer af sammensathed i forhold til sygeplejerskers handlemåder kan hermed
illustreres, som vist i figur 16:
Metode-
kompleksitet
Metode-
kontekstualitet
Udbredt traditionel
institutionalisering
Integrerede sygeplejefaglige
handlemåder
Situationsbetingede sygeplejefaglige
metoder - på
baggrund af sygeplejerskens
dømmekraft
Begrænset traditionel
institutionalisering, som erstattes
med rationelle omverdenskrav
Splittede sygeplejefaglige
handlemåder
Prædefinerede, standardiserede
sygeplejefaglige handlemåder
Figur 16 viser fire typer af sammensathed i forhold til sygeplejefaglig metode betinget af hhv.
udbredt traditionel institutionalisering/ begrænset traditionel institutionalisering, som er stattes med
rationelle omverdenskrav og metodekompleksitet/metodekontekstualitet.
I forhold til forforståelsens to tentative idealtyper
”sygeplejefaglig metode er den bevidste, planlagte og systematiske måde, hvorpå
sygeplejersken udfører en konkret sygeplejefaglig opgave i praksis” og
”sygeplejefaglig metode er den konkrete, situationsafhængige, praksis- og
traditionsbaserede, overvejende implicitte måde, hvorpå sygeplejersken udfører en
konkret sygeplejefaglig opgave i praksis”.
kan det nu konstateres, at det at definere og forstå sygeplejefaglig metode nødvendigvis
må sættes i relation til den kompleksitet og kontekst, som danner udgangspunktet for
definitionen. I forhold til begge tentative idealtyper vil det derfor være oplagt at spørge:
”under forudsætning af hvad? og med hvilke konsekvenser for sammensætning og
vægtning i forhold til konkrete handlemåder?”.

Tredje trin
Konsekvenserne af konstitutionsprocesser
Kapitel 24
Analyse af konsekvenser i forhold til professionen
sygepleje
De foreløbige undersøgelsesresultater har vist, at sygeplejerskers handlemåder
konstitueres på baggrund af a) traditioner, b) en faglig dømmekraft som baggrund for
håndtering af moderne opskrifter, c) relativ normløshed og d) standarder. Det overordnede
formål i denne analyse er at undersøge de konsekvenser, konstitutionsprocesserne
har for sygeplejen som profession. Analysen skabes på baggrund af de relevansstrukturer,
der allerede har vist sig betydningsfulde, sammen med en professionsteoretisk
forståelse. Dette sker ved at fastholde de fire typer af konstitutionsvilkår og relatere
disse til de analytiske spørgsmål, der vil blive rejst i forhold til begreberne ”det
professionelle projekt” og ”organiseret autonomi”. Herved konstrueres fire professionsscenarier,
som vil blive relateret til de fire cases. De idealtypiske sygeplejefaglige
metoder har en perifer rolle. Positioneringen og optikken i forhold til analysen vil jeg
redegøre for. Men først vil jeg afklare, hvilken betydning det har, at sygeplejen
defineres som ”en profession”, hvorefter jeg kort vil introducere til professionssociologien.
I forhold til at forstå sygepleje som en profession er der, ifølge Sygeplejeuddannelsens
bekendtgørelse fra 2001 (Undervisningsministeriet 2001), to forhold, der er væsentlige
at fremdrage: 1) Krav, der svarer til kundskaber og færdigheder, som kan sættes i relation
til de idealtypiske medicinsk orienterede, systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede, teknologiske og medmenneskelige sygeplejefaglige metoder har alle stor
betydning i forståelsen af sygeplejen som en profession. 2) Professionel omsorg skal
tages med afsæt i en faglig identitet, en kommunikativ kompetence og en
sygeplejefaglig vurdering. Herved fremgår sygeplejerskens sygeplejefaglige vurdering
eller skøn som betydningsfuld for at forstå sygeplejen som en profession. Disse to
forhold vil blive forfulgt i analysen, forstået som regulative strukturer i forhold til
konstitutionen af sygeplejen som profession.
At forstå sygeplejen som en profession forudsætter herved en fastholdelse af sygeplejen
som en specifik social faglig praksis, som rummer det brede spekter af værdier, der er
fremkommet under de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder og sygeplejerskens

legitimerede ret som aktør til at udvikle og udfolde disse på den bedste måde under
hensyn til patientens situation.
Under analysen af sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer er sandsynliggjort, at
forholdet mellem graden af traditionel betinget institutionalisering samt graden af pres i
retning af moderne organisationsopskrifter indgår som en betydningsfuld faktor. Dette
forhold er også i denne analyse et omdrejningspunkt. Men for at sikre et professionssociologisk
perspektiv inddrages relevante professionssociologiske begreber med
henblik på at konstruere en analytisk position.
24.1 Kort introduktion til professionssociologien
Professio (lat.) betyder ”jeg bekender, erklærer, forsikrer....”. Det var det løfte, som
novicerne i den romersk-katolske kirke aflagde, når de blev endeligt optaget i ordenen.
Begrebet profession har således som udgangspunkt en religiøs betydning –signalerer en
stræben efter noget, der ligger hinsides egeninteressen. Men det signalerer også medlemsskab
af et trosfællesskab – et fællesskab af ligesindede, der stræber mod samme
højere mål (jf. Den Store Danske Encyklopædi). Professionsbegrebet bliver således
aktualiseret i lyset af den historiske analyse fra det traditionelle samfund (kapitel 12),
hvor sygeplejefaglig metode blev relateret til forskellige former for kaldsstanker.
Historisk kan professionsbegrebet altså spores tilbage, hvor kirken og de statslige
bureaukratier tilskyndede til kollektiv professionel handlen (Burrage 1990:17).
Om den religiøse betydning, knyttet til professionsbegrebet, helt forsvinder med det moderne
samfund, er næppe til diskussion. Det moderne samfund erstatter tro med viden.
Men som det fremgik under analysen af Giddens og Martinsen rummer vidensaspektet
en dobbelttydighed, som udspringer af hhv. en tro på eller manglende tro på et sikkert
erkendelsesmæssigt grundlag. Denne erkendelsesteoretiske dobbelttydighed får afgørende
betydning, når fokus er på professionaliseringsprocessen i de fire cases og vil senere
i denne analyse blive problematiseret.
I dag sættes begreberne profession og professionalisering i relation til moderniseringsdiskursen
og udgør upræcise ”ballonbegreber” (Hjort 2005:9). Moderniseringsdiskursen
indeholder, som det allerede fremgik under analysen af den moderne epoke i kap 12.3,
en høj grad af kompleksitet, hvor forskelligartede og modsatrettede værdier gør sig
gældende på samme tid. At forstå sygepleje som en profession i et velfærdssamfund,
hvis oprindelige mål i 1800 tallet var at varetage den samfundsmæssige forpligtelse, der
fulgte af det sekulariserede samfund (Hegland 1994), indebærer et flersidigt fokus, hvor
forskellige interessenter har forskellige interesser i at definere sygeplejen som
profession og påvirke udviklingsbestræbelserne.
Professionssociologien rummer et spekter af perspektiver, som udtryk for det
historiske/kulturelle/geografiske og ideologiske afsæt, det repræsenterer. Især har

sygehusvæsenet været genstand for professionssociologiske undersøgelser 257 . I denne
introduktion afgrænses professionssociologien til de to mest dominerende traditioner:
En funktionalistisk og en interaktionistisk tradition.
En funktionalistisk tradition er repræsenteret ved Parsons 258 , som var stærkt inspireret af
den privat praktiserende læge, ingeniør eller advokat som prototype for den professionelle.
Parsons’ professionsteori er formuleret fra sidst i 1930’erne til ind i 1970’erne.
Den er normativ i den udstrækning, at Parson beskriver en dominerende samfundsudvikling,
som han selv er tilhænger af (Laursen 2004:28). I den funktionalistiske professionsteori
forstås de professionelle som en slags avantgarde i forhold til de rationelle
værdier, som også indebærer en professionsetik (affektiv neutralitet, universalisme,
kollektiv orientering, præstationsorientering og specificitet). De professionelle er ikke
orienteret mod profit, magt og kontrol. Kernen er, at professionerne udfører deres handlinger
på baggrund af rationel viden, hvor hensynet til patienten sættes over alt andet.
Parsons havde stor tiltro til de professionelles indflydelse og gennemslagskraft, og han
havde en tro på, at deres betydning sætter sig igennem i organisationen i retning af
mindre hierarki og mere kollegialitet mellem ligeværdige. Bureaukrati eller økonomiske
hensyn må ikke forstyrre relationen mellem patient og den professionelle. Fokus er forholdet
mellem den professionelle og patienten. Samfundet opnår gennem specialisering
og arbejdsdeling således et rationelt og sammenhængende samfund. De professionelle
betragtes som eksperter, som i stor udstrækning er autonome og gennem altruisme har
en etisk forpligtelse overfor patienten og på effektiv teoretisk vidensbaseret vis arbejder
for det alment bedste. Gennem den interne kontrol, som sker gennem socialiseringen og
organisationen garanteres, at normerne efterleves 259 . Endvidere er ekstern kontrol ikke
en praktisk mulighed, efter som de professionelle per definition er eksperterne (Brante
1989:126). ”Trosfællesskab” kan derved relateres til de professionelle, som dels tror på
især videnskabens betydning til løsning af sundhedsproblemer, dels til fællesskabet af
257 Forholdet mellem klinisk professions udøvelse i forhold til sygeplejerske- og lægeprofessionen har i
nyere dansk litteratur fremstået som et centralt tema (eksempelvis Hedegaard Larsen 2005; Frederiksen
2005, Antoft 2005). Også den ledelsesmæssige professionsdimension (eksempelvis Kragh-Jespersen
2005; Sognstrup 2003; Elgaard Sørensen 2006) såvel som den uddannelsesmæssige professionsdimension
er i forhold til sygeplejen og beslægtede professioner gjort til genstand for dansk professionssociologisk
undersøgelse i bred betydning (eksempelvis Hjort 2005, 2004; Larsen 2000; Kupferberg 1999;
Due&Madsen 1990).
258 Strukturfunktionalismen fik sin opblomstring på Harward University, som i forhold til det sociale
arbejde var kendetegnet ved en ”diagnostisk tradition”, hvor ændringspotentialet blev sat i relation til en
systematisk og grundig handling i forhold til diagnosen (Hutchinson&Oltedal 1996:15-19)
259 Det er bemærkelsesværdigt, at der i 1970-erne blev rejst politisk kritik af de velfærds- og
socialstatslige strukturer som værende fastfrosset i nogle standardiserede, organisatoriske og
funktionsmæssige former (Hegland 1994). De ansvarlige politikere og embedsmænd fremkom på
baggrund af kritikken med en omstillings- og udviklingspolitik, som blandt andet omfattede
decentralisering, af- institutionalisering og af- professionalisering (ibid). Det betyder for denne
undersøgelse, at den funktionalistiske professionsteori var fremsat på et ideelt grundlag, og at der ikke er
nogen garanti for, at de professionelle forvalter deres autonomi på en måde, der er til patientens bedste.
Spørgsmålet er så, om det er dette kriterium, som udgør et relevanskriterium, når vi henholder os til år
2004, hvor denne undersøgelses empiriske datagrundlag er lagt.

fagfæller, som forudsættes at dele det samfundsmæssige værdisyn. Traditionen er af
kritikere blevet betragtet som naiv (Brante 1989).
Dette professionssyn kan relateres til de sygeplejeteoretikere, som i kapitel 10 blev
kategoriseret med en positiv forventning til og tro på videnskabens rolle i forhold til at
kvalificere sygeplejerskens faglige metoder. Endvidere kan dette professionssyn
relateres til den første tentative idealtype: ”sygeplejefaglig metode er den bevidste,
planlagte og systematiske måde, hvorpå sygeplejersken udfører en konkret sygeplejefaglig
opgave i praksis”.
En symbolsk interaktionistisk tradition er repræsenteret ved bl.a. Freidson, Becker og
Hughes (Antoft 2005:88). Denne tradition opstod i USA i 1960’erne som en modpol til
den funktionalistiske tradition 260 (Larson 1988:xii). Traditionen indebærer en interesse
for interaktionen mellem professionelle indbyrdes og mellem professionelle og andre
faggrupper med henblik på at undersøge, hvordan den faglige identitet og arbejdspraksisser
skabes via indbyrdes interaktion, og hvordan individuelle og kollektive
professionelle karrierer og positioner konstrueres (Kragh Jespersen 2005:66).
Normativiteten i denne tilgang viser sig i en kritisk tilgang til den funktionalistiske
professionsforståelse, som gennem empiriske undersøgelser dokumenteres ikke altid at
udgøre et troværdigt billede af virkeligheden.
En nyweberiansk tilgang kan henregnes under den symbolsk interaktionistiske tradition
(Antoft 2005:90), og den har med afsæt i det weberianske begreb ”social closure” 261 et
særligt fokus på en faggruppes forsøg på at fastholde et monopol på sit arbejdsområde
og den tilhørende viden. Tilgangen kaldes også for ”magt-tilgangen”. Blandt andre
Freidsson (Freidson 1994), Larsson (1977) og Abbott (1988) forbindes med denne
tradition.
Et symbolsk interaktionistisk professionssyn kan relateres til de sygeplejeteoretikere,
som i kapitel 10 blev kategoriseret med en kritisk tilgang til videnskabens rolle i forhold
til at kvalificere sygeplejerskens faglige metoder.
24.2 Positionering og analytiske spørgsmål
Resultaterne af undersøgelsen af konstitutionen af sygeplejefaglig metode, har
sandsynliggjort betydningen af den organisatoriske ramme inden for hvilken,
virkeligheden skabes i et dialektisk forhold mellem den enkelte og det sociale.
Funktionalistiske karaktertræk som eksempelvis sygeplejefaglig autonomi, altruisme
260 Denne tilgang opstod i tilknytning til ”Chicagoskolen”, som i forhold til det sociale arbejde kritiserede
behandlingstraditionen for at være individualistisk og tildækkende i forhold til den sammenhæng, der er
mellem problemer og mere dybtgående samfundsmæssige processer og strukturer (Hutchinson&Oltedal
1996:19-23)
261 Webers begreb om ”social closure” kan henføres til hans studier af traditionelt regulerede samfund i
oldtiden og middelalderen. De viste, at bestemte grupper i samfundet med basis i tilhørsforhold til stand,
lavsorganisering eller religion altid har søgt at opnå særlige privilegier (Weber 1995:226-229)

med en etisk forpligtelse overfor patienten, at arbejde på effektiv teoretisk videnskabsbaseret
vis og besiddelse af en intern kontrol viser sig, på baggrund af de
genererede data, kun i begrænset omfang i daglig praksis. Andre logikker udfordrer og
spiller ind i konstruktionen af sygeplejen som profession.
Professionsrelevante begreber som status, anerkendelse, faglig dømmekraft, fagidentitet
og autonomi har vist sig betydningsfulde som motivationsfaktorer for sygeplejerskerne i
forhold til at fastholde, udvikle eller etablere deres jurisdiktion/arbejdsområde.
Freidson, Larsson og Abbott opererer med forskellige begreber. Abbotts begreb om
jurisdiktion 262 har allerede været anvendt i analysen af sygeplejefaglig metodes
konstitutive faktorer til at tydeliggøre den betydning, det har for sygeplejerskers
arbejdsområde, når eksempelvis sygeplejersker overdrages lægefaglige opgaver. Abbott
beskæftiger sig især med undersøgelser af forholdet mellem faggrupper (1988). Min
undersøgelse har ikke primært fokus på sygeplejerskers forhold til andre faggrupper.
Men fordi undersøgelsen inddrager sygeplejerskers interaktioner med andre faggrupper,
under en forventning om at forstå sygeplejefaglige metoder, har især sygeplejerskers
forhold til læger og til embedsmænd empirisk vist betydning. I den udstrækning, at
jurisdiktionsbegrebet kan bidrage yderligere til at indkredse konsekvenser af sygeplejefaglig
metode for sygeplejen som profession, anvendes dette begreb.
Hovedpositionen tages ganske vist i, at professioner er interessegrupper, hvorved professionalisering
bliver et spørgsmål om et ”kollektivt mobilitetsprojekt”, hvor faggrupper
forsøger at forbedre deres økonomiske position, sociale status og prestige (Freidson
1994:3). Men med baggrund i min undersøgelses genererede data vil jeg dog modificere
magtperspektivet ved at understrege, 1) at sygeplejerskers økonomiske position ikke
fremgår som et betydningsfuldt motiv i forbindelse med deres arbejde. 2) Endvidere er
det udpræget, at sygeplejerskers interesser ikke bare er fokuseret på egne kollektive
interesser, men også er fokuseret på såvel patient som at få det enkelte sengeafsnit til at
fungere - uden at en strategisk egeninteresse fremstår som motiv 263 . 3) Endelig viser de
empiriske begreber om ”selvrespekt”, ”resignation” og ”afmagt”, at for nogle sygeplejersker
foregår der en kamp i deres selv, hvor tidligere internaliserede værdier er i
strid med de vilkår og de krav, der skaber rammen for at udøve sygeplejefaglige handlemåder.
Sygeplejerskers individuelle eller fælles stræben efter værdighed spiller herved
ind 264 . Det væsentligste forhold er, at sygeplejeprofessionen konstitueres i mellem syge-
262 Jurisdiktioner udgør de bånd, som forbinder en given profession og dens opgaver. Styrken eller
svagheden af disse bånd etableres og genetableres til stadighed via håndtering af de faktiske opgaver
(Abbott 1988:33)
263 At dette ikke fremkommer som et synligt motiv kan forklares ved socialiserings- og
institutionaliseringsprocesser, som medfører en mere eller mindre aktiv tilegnelse af handlemåder, som
tages for givet uden bevidsthed om motivet. Jævnfør reifikationsprocesser.
264 Med afsæt i Goffman agerer mennesket på en måde, hvorved det bestræber sig på at bevare værdighed
som menneske (Goffman 1959; Goffman 1993; Jacobsen&Kristiansen 2004). Det individuelle
handlingsniveau har hermed også betydning for konstitutionen af sygeplejen som profession som et
kollektivt anliggende.

plejersker på individniveau, in-gruppeniveau og organisatorisk niveau i et dynamisk
samspil. Hovedpositionen er derfor ikke bare kynisk 265 .
De genererede data nødvendiggør, at hovedpositionen har åbenheden for at inddrage
eller problematisere de funktionalistiske træk, som kan være med til at karakterisere de
konsekvenser, metodekonstitutionen har for sygeplejen som profession.
I forhold til det ”kollektive mobilitetsprojekt” er der to begreber, der vil blive anvendt.
Det ene tager afsæt i Larsons begreb om ”det professionelle projekt” 266 . Udgangspunktet
er konflikter mellem aktører på den professionelle arena, og hvordan disse
professioner søger at organisere sig med henblik på, at de kan få kontrol med og magt
over et givent marked. Det marked, der er knyttet til den enkelte profession er bestemt
af de brede sociale strukturer, som skaber behovet for en social service og derfor
definerer professionens aktuelle eller potentielle publikum (Larson 1977:18). Larson
forholder sig ikke til det faktiske professionelle arbejde, hvilket er et problem for en
anvendelse i forhold til mine empiriske data. Med inspiration fra Sognstrup erstattes
begrebet derfor af ”det lokale professionelle projekt” (Sognstrup 2003), som kan knyttes
an til de konkrete genererede data, omhandlende sygeplejerskers faktiske professionelle
arbejde 267 . Sognstrup fortolker Larsons professionaliseringsforståelse som
”en kollektiv kamp, medlemmerne af en profession fører for at definere omstændighederne
og metoderne i deres arbejde, for at kontrollere adgangen af uddannelsen
af nye medlemmer og for at etablere en kognitiv base og legitimitet for
deres erhvervsmæssige autonomi” (Sognstrup 2003:63)
På det konkrete praksisniveau drejer det sig om at afgøre, hvordan sygeplejerskerne
processuelt påvirker de institutionelle rammer, hvori de virker som profession. Konkret
vil der i analysen være fokus på sygeplejerskernes ageren i forhold til monopolisering af
deres vidensområde på sengeafsnitsniveau, samt hvordan de søger at opnå høj status,
respekt, tillid samt anerkendelse. Det drejer sig om at undersøge, hvordan sygeplejersker
forhandler og fastholder deres særlige position, når udgangspunktet tages i
institutionaliserede kontekstuelle betingelser, som de er analyseret (fig. 15).
Det andet begreb tager afsæt i Freidsons beskrivelse af ”organiseret autonomi”, som er
skabt på baggrund af hans undersøgelse af lægeprofessionen. Ifølge Freidson er ”organiseret
autonomi” det, der adskiller en profession fra et erhverv. Den etablerede ”organi-
265 Nyweberianerne kritiseres iøvrigt for deres forudfattede fokus på magtrelationer og professioners
egeninteresse (Sognstrup 2003:68). Ved ikke på forhånd at have indtaget en kynisk holdning,
imødekommer jeg dette kritikpunkt.
266 ”Det professionelle projekt” er konstrueret på baggrund af studier af professioner og
professionaliseringsprocesser i USA og Storbritannien (Larsson 1977). Den angelsaksiske tradition
indebærer et stærkt fokus på markedet og markedsvilkår, hvorimod den kontinentale tradition er
karakteriseret ved, at statsmagten har en betydelig større rolle for de professionelle.
Uddannelsesdimensionen, som indgår som en væsentlig monopoliserende og selekterende magtfaktor i
Larsons professionsudlægning, har ikke været indraget i min undersøgelse, hvorfor denne faktor kun
indgår i forhold til sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse.
267 Det betyder, at uddannelses-, fagforenings- og samfundsniveauet er udeladt i denne undersøgelse, som
ellers også inddrages i det ”lokale professionelle projekt”.

serede autonomi” består af en legitimeret autonomi, der indeholder retten til at kontrollere
sit eget arbejde og modsætte sig andres kontrol (Freidson 1988:71-72). En profession
kan ikke opnå organiseret autonomi, hvis ikke den får støtte fra den politiske, økonomiske
og sociale samfundsmæssige elite (Freidson 1988). Den organiserede autonomi
er altså altid i et eller andet omfang begrænset af den politiske magt og er derfor
relativ. Begrænsningerne varierer over tid og lokalt. Når en profession har opnået mandat
og monopol, vil den selvstændigt og uafhængigt af eliten være i stand til at etablere
sig gunstigt på den sociale rangstie. På grund af konkurrencesituationer, hvor andre professioner
udfordrer den etablerede sociale status og prestige, må professionen dog
løbende forsvare sin organiserede autonomi mod indtrængen fra andre professioner eller
faggrupper (Freidson 1988). For denne undersøgelses foreløbige resultater har det været
tydeligt, at den politiske magt aktuelt øver indflydelse på sygeplejerskers organiserede
autonomi, som i det kirurgiske, det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit er sat
under hårdt pres. Sygeplejerskernes autonomi og muligheden for at anvende deres faglige
dømmekraft på baggrund af andres respekt og anerkendelse er allerede indgået i
den foreløbige analyse. Konkret vil der i analysen nu være fokus på den type af organiseret
autonomi, der gør sig gældende for sygeplejerskerne. Det drejer sig om at typologisere,
hvordan sygeplejerskernes støttes politisk, økonomisk og socialt af samfundets
elite. Den samfundsmæssige elite forstås som det politiske- og ledelsesmæssige niveau,
der har indflydelse på de organisatoriske ramme, sygeplejen udfoldes indenfor.
En grundantagelse i analysen er, at sygeplejersken gennem sin formelle monopolistiske
uddannelse har erhvervet en grundlæggende kognitiv og teknisk basis, som adskiller
hende fra lægmand (Larson 1977:45).
24.3 Traditionsbundet sygeplejeprofession
Med udgangspunkt i den institutionaliseringsproces, hvor der er en høj grad af traditionel
betinget institutionalisering og ringe grad af pres i retning af moderne organisationsopskrifter
er det især det traditionsbundne, der karakteriserer processerne. Det
traditionsbundne er i forskellig grad genkendeligt i samtlige fire cases og refererer
eksempelvis til den sygeplejerske (1c, Nina), som udtaler: ”Sådan gør vi ikke HER!”.
Det er på baggrund heraf, at et statisk professionsscenarie konstrueres.
Scenariet holdes oppe af omgivelsernes institutionaliserede positive forventninger til
sygeplejerskernes vurderinger og handlemåder, hvor samfundets elite gennem formel
støtte er med til at legitimere sygeplejerskers eksistensberettigelse og deres handlemåder.
Omgivelsernes forventninger, svarende til de kvaliteter til handlemåder, som
ligger i den funktionalistiske professionsforståelse og forbundet med et formelt uddannelsessystem,
gør sig gældende. Sygeplejerskerne møder herved en institutionaliseret
betinget anerkendelse, hvorved de bekræftes, opnår status og andre privilegier. Med
tiden henviser den generaliserede anden til sygeplejerskerne selv lokalt, hvorved det
bliver indenfor egen fagrække, institutionaliseringsprocesser af måden at handle på

finder sted. Sygeplejerskernes viden indgår herved i deres lokale projekt og udlægges
som esoterisk – altså kun forståelig for indviede, hvilket ifølge Larson er et udtryk for
sygeplejerskernes tilegnelse af og kontrol over deres kognitive og tekniske base (Larson
1977:180; Freidson1994:13). Den esoteriske viden signalerer til omverdenen – inklusiv
patienten - at den bygger på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag. I det lokale projekt
er typen af socialiserings- og institutionaliseringsprocesser afgørende for denne
tilegnelse af og kontrol med viden. Som det fremgik af kapitel 14 og 15 er sengeafsnittets
generelle betydningsorden afgørende for disse processer, hvor sygeplejerskerne
igennem internaliseringsprocesser tilegner sig ”den rigtige” handlemåde i det
specifikke sengeafsnit. Efterhånden som rutinen opstår, reificeres handlingen, som ikke
længere reflekteres, men tages for givet. Der er tale om en uformel intern selvkontrol,
som foregriber en velovervejet og systematisk kontrol (Freidson 1994:129). Kontrollen
vedligeholdes af omgivelsernes positive forventninger og de privilegier, som denne
professionsudøvelse afstedkommer. Med reifikationsprocesser mindskes imidlertid den
aktive forholden sig til gældende normative og kognitive strukturer, som er indbygget i
sygeplejerskernes måder at handle på.
Politisk viser sygeplejerskernes privilegier 268 sig blandt andet ved, at de er omfattet af
en autorisation, der bygger på en formel uddannelse. Herved er en institutionaliseret
tillid skabt til sygeplejerskerne med en forventning om, at de ved bedst, når det drejer
sig om sygeplejefaglige handlemåder. Sygeplejerskerne er beskyttet i det offentlige regi,
og der er ikke markedsforhold, som truer eller presser dem (Larson 1977; Freidson
1994). Økonomisk viser privilegierne sig ved acceptable normerings- og arbejdsvilkår.
Socialt viser privilegierne sig ved, at sygeplejerskerne bliver mødt med anerkendelse,
tillid og respekt. Sygeplejerskerne oppebærer en institutionaliseret ekspertstatus og
prestige, fordi de per definition er dem, der ved bedst. På grundlag af omverdenens
institutionaliserede positive forventninger, der kan sammenlignes med de funktionalistiske
træk, og sygeplejerskerne derved oppebærer en suveræn beskyttet magt,
drives de ikke i retning af aktiv forholden sig og udvikling om deres professionelle
projekt med henblik på forsvar eller udvikling. Sygeplejerskerne lukker sig om sig selv i
selvtilstrækkelighed. Der er tale om et lukket fagbureaukrati. Deres lokale professionelle
projekt er så institutionaliseret, at det ikke længere italesættes, huskes eller
vedligeholdes. Aktiviteter med henblik på at fastholde sit projekt bliver unødvendigt.
Når professionen ikke udfordres af sine omgivelser og derfor forfalder til den rene
traditionalisme, bliver det traditionernes indhold og værdier, der karakteriserer professioner
i deres møde med omgivelserne. Traditionernes indhold og værdier er lokalt
bestemte, opstået på baggrund af institutionaliserede vilkår, som også indeholder
interesse- og magtforhold. Derfor kan de heller ikke entydigt relateres til de idealtypiske
268 Indenfor den angelsaksiske nyweberianske professionslitteratur anvendes begrebet ”credential” om de
privilegier, som den professionelle tilkæmper sig (for eksempel Freidson 1986). Af typiske privilegier er
for eksempel autorisation (ibid:65).

medicinske, teknologiske, systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede eller
medmenneskelige sygeplejefaglige metoder.
Begrebet inerti anvendes om den træghed, der er forbundet med ændringer og forbindes
ofte med ensartethed, tryghed og solidaritet (Wagner 2002). Men som det tidligere er
fremgået, betyder rutinerede arbejdsgange udvikling af et overskud, som kan anvendes
til at øge overblikket og handle fagligt adækvat i forhold til konkrete situationer.
Dette professionsscenarie, som indebærer en vis staticitet eller stabilitet, er ikke udpræget
i nogen af de fire cases, men alligevel er det yderst genkendeligt. Generelt for de fire
cases er det mest genkendeligt i forhold til sygeplejerskers esoteriske viden og reificerede
handlemåder, som er udbredt i samtlige cases. Især i det intensive sengeafsnit,
hvor et overordnet fælles forhåndenværende formål vertikalt i organisationen sammen
med en stor afhængighed af sygeplejerskerne, positive forventninger og mange privilegier
styrker sygeplejerskernes magt- og kontrolposition, hvilket tenderer træghed.
Men den teknologiske udvikling, flere sygeplejerskers involvering i udviklingsprojekter,
mulighed for faglige diskussioner, en moralsk forpligtelse og den intense undervisning
fra lægerne og overdragelse af lægefaglige opgaver samt mulighed for specialuddannelse
forhindrer et lukket fagbureaukrati. Bl.a. herved mindskes risikoen for selvtilstrækkelighed.
Omverdenens institutionaliserede positive forventninger og anerkendelse er kun i
begrænset omfang genkendeligt for det kirurgiske og det psykiatriske sengeafsnit.
Udviklingen af sygeplejen som profession sker i et spændingsfelt mellem inerti og
forandring. Jo større pres i retning af moderne organisationsopskrifter, des svagere står
dette scenarie, som har rødder tilbage i tiden før professionskritikken i starten af
1970’erne. Den vedvarende teknologiske udvikling, vedvarende eksterne dokumentations,
evaluerings- og evidenskrav, strukturændringer, centralistiske tendenser, pressede
arbejdsvilkår og meget andet modsætter sig i dag dette scenarie, og sygeplejerskerne
skal kæmpe for en organiseret autonomi. Aktiviteter rettet mod det lokale professionelle
projekt, bliver en vigtig del af hverdagen og selve professionsudøvelsen, hvilket leder til
det næste scenarie.
24.4 Dynamisk sygeplejeprofession
Med udgangspunkt i den institutionaliseringsproces, hvor der er en høj grad af traditionel
betinget institutionalisering og et stort pres i retning af moderne organisationsopskrifter,
er det karakteristisk, at sygeplejersken anvender sin faglige dømmekraft
i håndteringen af moderne organisationsopskrifter. Det dynamiske i denne
institutionaliseringstype er i forskellig grad genkendeligt i de fire cases og refererer
eksempelvis til den (over)sygeplejerske (2.c), som udtaler: ”er det her nødvendigt, eller
er det ikke nødvendigt, og kunne der være et andet tilbud?”.
Sygeplejerskerne har på baggrund af en traditionel betinget institutionalisering opnået
en organiseret autonomi på baggrund af politisk og organisatorisk ledelsesmæssig støtte.

De har en samfundsmæssig status og bliver mødt med anerkendelse for deres faglige
viden. Men de privilegier, som sygeplejerskerne har tilkæmpet sig gennem tiden, udfordres
af samfundsmæssige krav om effektivisering, kvalitetssikring og øget produktivitet.
Derfor må sygeplejerskerne strategisk udvikle deres professionelle projekt for at
sikre sig de allerede tilkæmpede privilegier. De eksterne krav er stærke, hvilket tvinger
sygeplejerskerne til at forholde sig til og udvikle deres normative og kognitive strukturer,
som aktivt formuleres og anvendes funktionelt i forhold til deres projekt. På baggrund
af deres tilkæmpede status, er omgivelserne lydhøre for faglig argumentation,
fordi sygeplejerskernes autoritet og ekspertstatus anerkendes. Men anerkendelsen skal
vedligeholdes, fordi den ikke bæres oppe af institutionaliserede forventninger. Sygeplejerskerne
står imidlertid i et argumentationsdilemma: De traditionelle funktionalistiske
træk, som indebar, at hensynet til patienten var overordnet alt andet er kompliceret
af, at hensynet til organisationen tilsyneladende overgår dette. Sygeplejerskernes
professionelle projekt kompliceres. For det første er det vigtigt, at bevare den politiske
støtte og beskyttelse ved at vise velvillighed i forhold til krav om dokumentation og at
arbejde på at kunne føre bevis på effektive arbejdsgange. Derfor opfylder sygeplejerskerne
dokumentationskravene på en kompromissøgende måde, hvor de viser velvillighed
og alligevel indgår som aktører i måden at handle på. Kontrollen er herved dynamisk,
når de således anvender forskellige typer af tilpasnings- og oversættelsesmekanismer.
For det andet er der næppe sandsynlighed for yderligere økonomiske privilegier,
men at undgå straf, hvis tilpasningen til de eksterne krav prioriteres. I forhold til det
professionelle projekt er det vigtigt ikke at blive straffet, men hellere anerkendt for at
leve op til definerede rammer. Det professionelle projekt indebærer en vægtning af
privilegier, og frem for tilsyneladende urealistiske økonomiske privilegier, satses på
sociale, nemlig status og anerkendelse. For det tredje er der det dilemma, at det, der
skaber anerkendelse fra patienterne ikke nødvendigvis er det, der skaber politisk og
ledelsesmæssig anerkendelse. De genererede data viser i forhold til dette, at sygeplejerskerne
tilsyneladende møder anerkendelse fra patienterne, som har stor forståelse for
dem i deres ofte fortravlede situationer, hvorfor det er anerkendelse fra kolleger, læger
og ledelse, der efterlyses. For det fjerde bliver det professionelle projekt et vedvarende
forsøg på at tilkæmpe sig anerkendt ekspertstatus. Der er tale om et åbent fagbureaukrati,
hvor sygeplejerskerne motiveres for specialisering og faglig efter- og videreuddannelser,
hvilket bliver en aktivitet i forhold til deres lokale projekt. Deres lokale
professionelle projekt er præget af aktiv tilpasning til eksterne krav i en vedholdende
strategisk argumentation, hvor en forholden sig til og udvikling af normative og kognitive
strukturer anvendes med henblik på at udvikle projektet, så der skabes legitimitet
for sygeplejens eksistensberettigelse i et moderne samfund. Professionen er derfor
udfordret af sine omgivelser og må gebærde sig mellem modstridende interesser. Tilpasningskravet
til omgivelserne betyder, at især handlemåder, der kan relateres til de

idealtypiske naturvidenskabelige, de teknologiske og de systemorienterede/bureaukratisk
søges imødegået. ”Omsorgen” og hensynet til patienten – tenderende de medmenneskelige
handlemåder - forsøges også inddraget i en argumentation og i konkrete
handlinger i den udstrækning, at det er praktisk muligt, og sygeplejerskerne stadig
oplever, at det er meningsfuldt i forhold til deres projekt. Udvikling og omstillinger
karakteriserer dette professionsscenarie, og sygeplejerskerne bruger meget af deres
energi på at gebærde sig på en måde, der gavner deres professionelle projekt så de kan
bevare en faglig identitet, som de kan leve med i ”selvrespekt” og oppebære deres
privilegier, som ikke længere er en selvfølge. Men fokus flyttes fra patienten i denne
aktivitetsproces, hvor moderne teknologi og pressede arbejdsvilkår flytter et fokus bort
fra ansigt til ansigt relationer. Herved risikerer den moralske dimension, som udspringer
af den hellighed, hvormed forpligtende relationer er forbundet, at svækkes. Dette
sandsynliggør forringede betingelser for handlemåder, der kan relateres til idealtypiske
medmenneskelige sygeplejefaglige metoder.
Dette professionsscenarie, som indebærer en høj grad af dynamik, er udpræget i de fire
cases. Især i det medicinske sengeafsnit, hvor sygeplejerskerne har tilkæmpet sig en høj
grad af anerkendelse, som de forsøger at fastholde ved både at tilpasse sig omverdenskravene,
men samtidig argumentere for de værdier, som er betydningsfulde for dem.
Udarbejdelsen af standardplejeplaner omfatter kun tekniske anvisninger, hvilket viser en
høj grad af tilpasning til de forventninger, der tillægges omverdenskravene. Frastødningsmekanismer
som eksempelvis omfatter den situation, hvor der til trods for restriktioner
på anvendelse af ”slikkepind” som smertestillende alligevel tages hensyn til konkrete
patienter vidner om faglige handlemåder, hvor hensynet til patienten prioriteres på
trods af systemkrav. Også i det kirurgiske sengeafsnit er ”oversættelsesmekanismer”
fremtrædende hos oversygeplejersken, når nye tiltag skal implementeres.
Udviklingen af sygeplejen som profession sker i et spændingsfelt mellem forholden sig
til lokale traditionelle normative og kognitive strukturer og moderne organisationsopskrifter,
som gennem omverdenskrav presser sig voldsomt på.
24.5 Individualistisk sygeplejeprofessionen
Med udgangspunkt i den institutionaliseringsproces, hvor der er en lav grad af
traditionel betinget institutionalisering og ringe grad af pres i retning af moderne organisationsopskrifter,
er det karakteristisk, at sygeplejerskerne indgår i et miljø, der er
præget af en relativ normløshed. Sygeplejerskernes henvisning til dette miljø skaber
grundlaget for at konstrueres et individualistisk professionsscenarie, tenderende det
relativt anarkistiske 269 . Anarki betyder en tilstand, der er præget af opløsning og mangel
på styring, en slags lovløshed (Katlev 2003). Dette skal naturligvis forstås i forhold til,
at undersøgelsen foregår i hospitalsvæsenet, som traditionelt har en høj grad af udbredt
269 Freidson anvender udtrykket ”organized anarchy” med henvisning til en undersøgelse (Cohen og
March, 1972) af universitetsledelse (Freidson 1994:138).

institutionalisering (Kragh-Jespersen 2005). Derfor fastholdes udtrykket ”individualistisk”
frem for ”anarkistisk”. Det individualistiske er i nogen grad genkendeligt i
de fire cases og refererer eksempelvis til den (afdelings)sygeplejerske (2c), som udtaler:
”.. det har været meget sådan op til den enkelte, ... sådan meget frit, kan man sige....”.
Scenariet holdes oppe af fire forhold, men hvor det gennemgående tema er, at det fælles
lokale professionelle projekt nedbrydes og individualiseres. Det drejer sig primært om
opløsningen af fælles relevansstrukturer og beskyttelsen af sig selv. De fire forhold er:
1) En manglende tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag, som har skabt en relativistisk
indstilling, hvor den ene ansvarlige handlemåde kan være lige så god som den
anden. Det bliver herved op til den enkelte individuelle sygeplejerske at handle, og der
eksisterer kun et minimum af fælles retningslinjer for handlemåder. 2) En skeptisk eller
kynisk institutionaliseret holdning fra omverdenen med negative forventninger i forhold
til traditionsbundne institutionaliserede handlemåder, hvilket har rødder tilbage til professionskritikken
i starten af 70-erne (Freidson 1994, Hegland1994). 3) Organisationsstrukturelle
forandringer som eksempelvis pressede arbejdsvilkår og vedvarende omstruktureringer,
hvilket nedbryder traditionelt betingede institutionaliserede handlemåder.
4) Afmagt og resignation hos sygeplejersker, der har opgivet kampen om et
fælles projekt enten på grund af eksistensen af mange forskelligartede betydningsstrukturer,
bundet til individer, eller af en opgivende holdning i forhold til de arbejdsvilkår,
som findes urimelige.
Sygeplejersken spejler sig i sig selv, udfra hvad hun med sin personlige baggrund finder
vigtigt og muligt. Hun har en indre dialog mellem den generaliserede anden i sig selv,
som hun på baggrund af sine tidligere personlige erfaringer og spejlinger har
internaliseret og sit ”jeg”, som må forholde sig til konkrete her- og nu situationer. Når
sygeplejersken har resigneret eller føler afmagt, er det et udtryk for, at måden hun
handler på ikke lever op til de normer, hun selv har til måden at handle på.
Sygeplejerskernes handlemåder er mere eller mindre reflekteret og bundet til den individuelle
sygeplejerske. Sygeplejerskers viden er relativ forskellig og tilfældig, betinget af
hendes personlige erfaringsverden, og hvad hun tillægger betydning. Derfor vil det være
person afhængigt, på hvilket faglige niveau, hun handler og anvendelsen og vægtningen
mellem handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske medicinske, teknologiske,
systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede og medmenneskelige sygeplejefaglige
metoder. Eksempelvis ved Berrit (3c) godt, at der prioriteres forskelligt blandt
sygeplejerskerne. Hun siger, at man nok skal sørge for, at det, man selv synes er vigtigt
eller det, der interesserer een, bliver gjort. Jeg spørger til hvordan det er med at se patientens
angst for eksempel. Og da svarer Bente, at man ofte for at beskytte sig selv undlader
at se patientens følelser. Men hun mener dog, at hun for det meste ser patienten.
Kontrollen med måden at handle på ligger hos den enkelte sygeplejerske og
sygeplejersken vægrer sig ved at beskrive sine handlemåder for andre på grund af

usikkerhed. Der opstår konkurrence eller ligegyldighed indbyrdes mellem sygeplejerskerne
i et forsøg på at opnå personlig anerkendelse. Sygeplejersken føler sig grundlæggende
usikker på sin faglige formåen, hvilket øger behovet for anerkendelse, som vil
kunne styrke den faglige sikkerhed.
Det fælles professionelle projekt, der som et minimum eksisterer mellem sygeplejerskerne,
er at sikre en grad af legitimitet ved trods alt at få hverdagen til at hænge
sammen. Der er kun få formelle rammer. Sygeplejerskerne modtager ringe anerkendelse
og status, ikke mindst fra lægerne. Dette forstærker splittelsen mellem sygeplejersker,
og mindsker muligheden for samling om et fælles professionelt projekt. Mængden af
fejl og kommunikationsbrist stiger sammen med arbejdsbelastningen og den manglende
anerkendelse.
På baggrund af omverdenens ringe opbakning og den individuelle sygeplejerskes faglige
sårbarhed indskrænkes sygeplejerskens organiserede autonomi, om end hun stadig
har tildelt en magt til personligt at kontrollere sit eget arbejde og dermed sin måde at
handle på. Men som det er fremgået under analysen af sygeplejefaglig metodes konstitutive
faktorer, er der mange andre forhold end sygeplejersken selv, der har indflydelse
på hendes handlemåder.
Dette professionsscenarie indebærer en slags anarki og tendens til professionsopløsning,
fordi de væsentligste aktører, staten og de professionelle (Sognstrup 2003:66-67), ikke
indgår i noget positivt samarbejde 270 . Sygeplejerskerne udgør ikke en samhørig gruppe
med fælles erfaring og identitet (Freidson 1994:144). Sygeplejerskernes organiserede
autonomi, som indebærer en forpligtende aktivt støttende tillid til sygeplejerskerne,
udebliver. Endvidere konstateres på det organisatoriske niveau, at udbyttet af den
faglige ydelse (som næppe fremstår i forhold til jurisdiktioner, men i forhold til en
samlet produktionsydelse) ikke står mål med det, der forventes.
Scenariet er genkendeligt i flere af de undersøgte cases, men aldrig som det eneste.
Eksempelvis oppebærer sygeplejerskerne i det kirurgiske og det medicinske sengeafsnit
sparsomme privilegier, hvad angår arbejdsmæssige vilkår. Dette betyder en indskrænkelse
af deres organiserede autonomi. I såvel det kirurgiske, som det psykiatriske sengeafsnit
efterlyses fælles faglige diskussioner og et ”fælles fodslaw”. Der mangler ganske
enkelt et fælles lokalt professionelt projekt. Det er et udbredt og udtrykt fænomen, at
sygeplejerskerne er meget forskellige og handler meget forskelligt. Endvidere er det
udbredt, at sygeplejerskerne udtrykker en mangel på anerkendelse. Det giver anledning
til en nedbrydende tendens. I det kirurgiske sengeafsnit udtrykker afdelingssygeplejersken
det meget præcist ved at sige, at sygeplejerskerne efterhånden ikke er vant til at
270 Samarbejdet mellem stat og profession er alt afgørende for professionelle projekters opståen og
vedligeholdelse. Relationen mellem stat og profession har karakter af regulativ forhandling med både
pligter og rettigheder. Profesionens rettigheder ligger i det anerkendte monopol og den dertil hørende
autonomi. Omvendt bliver professionen så også forpligtet til at udøve selvregulering og til at udøve en vis
etisk adfærd (Sognstrup 2003:67)

tale om sygeplejen, og at de efterhånden på grund af tidspresset er utrænede i at
reflektere. Dette må tages som et udtryk for, at deres fælles kontrol med deres metoder
er svækket. Meget af det, som sygeplejerskerne oplever som kritisable forhold, som har
betydning for deres måde at handle på, deles ikke i et fællesskab og bliver ikke anvendt
i en argumentation for ændrede vilkår.
Udviklingen af sygeplejen som profession sker imidlertid gennem et regulativt forhold
mellem stat og profession (Sognstrup2003:66-67). Når professionen har svækket kontrollen
over deres vidensområde som en del af deres organiserede autonomi på et tidspunkt,
hvor økonomisk rammestyring, effektivitet og produktivitet dominerer centrale
myndigheders prioritering (Kragh Jespersen 2005:41-46; Hjort 2005), er der en sandsynlighed
for, at staten vil blande sig på en særlig måde. En stærk statslig økonomistyring
modsætter sig på denne måde dette scenarie, hvor sygeplejersker skal kodificere
deres viden, således at den kan dokumenteres og gøres målbar og sammenlignelig. Dette
leder til næste scenarie.
24.6 Teknokratisk sygeplejeprofession
Med udgangspunkt i den institutionaliseringsproces, hvor der er en lav grad af
traditionel betinget institutionalisering og en høj grad af pres i retning af moderne
organisationsopskrifter, er det karakteristisk, at krav om at opfylde standarder har en
central og styrende rolle for sygeplejerskerne. Begrebet teknokrati refererer til, at et
samfund ledes af tekniske eller økonomiske eksperter (Katlev 2003:739). Det
teknokratiske i denne institutionaliseringstype er i forskellig grad genkendeligt i de fire
ses og refererer eksempelvis til den sygeplejerske (3c, Berrit), som udtaler ”det er ofte
det, der kan vejes og måles, som bliver lavet”.
Scenariet holdes oppe af tre væsentlige forhold: 1) Det politiske og organisatorisk ledelsesmæssige
niveau har institutionaliserede negative forventninger til sygeplejerskernes
vurderinger og handlemåder, som tillægges tilfældigheder og følelser, fordi de er bundet
til den enkelte sygeplejerske. De negative forventninger viser sig i manglende støtte i
forhold til sygeplejerskernes organiserede autonomi. Sygeplejerskerne presses på deres
arbejdsvilkår, hvor muligheden for at have et fælles lokalt projekt ud over ”overlevelse”
forsvinder. 2) Sygeplejerskerne har mistet deres lokale professionelle projekt sammen
med deres faglige sikkerhed og deres orienteringspunkter. De er desperat søgende efter
anerkendelse og er villige til at tilpasse sig det, der af samfundets elite afstedkommer
privilegier. 3) Organisationernes størrelse og kompleksitet er voksende, og nationale og
overnationale evalueringer og kvalitetsstandarder spiller en voksende rolle i fastsættelse
af målsætninger og resultatkrav til organisationens resultater (Hjort 2005:7).
Disse tre forhold forstærker gensidigt hinanden, hvor sygeplejerskens autoritet og
prestige er truet, og hver dag bliver en kamp om at dokumentere sin berettigelse. Dette
åbner for centralistiske tendenser med decentralistiske forvaltningsstrukturer, hvor
modsætningsfyldte statslige og markedsorienterede strukturer sætter den ramme, inden-

for hvilken sygeplejersker kan udvikle deres lokale professionelle projekt. Udviklingen
af professioner må forstås bl.a. med baggrund i økonomiske konjunkturer (Brante-
1990:89). Sygeplejerskerne er ikke som tidligere beskyttet af det lokale bureaukratiske
sygehussystem, fordi resultater i dette system via benchmarking sammenlignes med
andre systemers resultater. Endvidere drejer det sig om for organisationen at få mest
muligt ud af sine medarbejdere. Bureaukratiet er ændret fra et fagbureaukrati til et
maskinbureaukrati, fastklemt mellem markedsorientering og statslig styring, centralisering
og decentralisering. NPM har at gøre med en liberalistisk markedsorientering i og
af den offentlige sektor begrundet i økonomiske ræsonnementer fra nyinstitutionel
økonomisk teori (public choise 271 , principal-agentteori 272 ) (Klausen 2001:27).
Sygeplejerskernes lokale monopol svækkes, og sygeplejerskerne indgår i konkurrence
med andre, men uden selv at kunne kontrollere betingelserne og deres metoder. Deres
jurisdiktion er truet. Markedet er åbnet.
Den organiserede autonomi betyder i dette tilfælde, at sygeplejerskerne kun er beskyttet,
hvis de er i stand til at leve op til de snævert definerede rammer, der er sat. Den generaliserede
anden, som sygeplejerskerne spejler sig i, og hvorfra værdier og kognitive
strukturer internaliseres, udgøres af systemrepræsentanter, ofte embedsmænd, hvorfor
institutionaliseringsprocesser strategisk tilpasses systemkrav. Herved legitimeres
handlemåder, der kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede sygeplejefaglige metoder. Sygeplejerskernes tid og rum til
medmenneskelige handlemåder er rationaliseret bort og deres mulighed for at tilpasse
deres handlemåder til konkrete situationer er sammen med deres organiserede autonomi
ikke eksisterende. Som afdelings/oversygeplejersken svarer (3c), da jeg spørger hende,
hvordan hun oplever betingelserne for at forstå den enkelte patient
Inf.: Ja, men (rømmer sig) hvis jeg tænker set i perspektiv over tid, ikke også, ja
men det er noget så klart. Det bliver mere og mere presset. Det bliver mere og
mere inde bag ved en computer og mere og mere inde bag ved en skærm og papir.
Altså det er meget det, der er i højsæde. Altså når vi sådan rigtig joker, så siger vi,
at det er mere vigtigt, at du har skrevet, at du har kigget på venflonen, end det er,
271 Public Choice teorien bygger på to grundlæggende forudsætninger: 1) offentlige administratorer vil
søge at maksimere egne interesser, 2) metodologisk individualisme, hvilket indebærer at den
grundlæggende enhed i alle analyser er det enkelte individ og at den enkelte udfra egoistiske og rationelle
handlinger vil forsøge at maksimere sin egen nytte. Teorien har som formål at beskrive, hvad som reelt
sker indenfor den offentlige sektor, og er derfor ikke en normativ handlingsanvsende teori (Busch
2001:82). At den ved at beskrive, hvad som reelt sker kategoriseres som ”positiv”, viser efter min
vurdering dens liberale karakter. Public Choise teoriens vigtigste bidrag indenfor NPM er at sætte fokus
på, at opportunistisk adfærd kan forekomme indenfor den offentlige sektor med overproduktion eller lav
produktivitet som muligt resultat. For at undgå disse problemer må der etableres interne kontrol- og
incentivsystemer som reducerer muligheden for opportunistisk adfærd. Dette kan gøres gennem
regelmæssig kontrol af adfærden, gennem målstyring med kontrol af resultaterne eller ved at etablere
normer og værdier for acceptabel adfærd (Busch 2001:82-85). Og så bliver teorien efter min vurdering
normativ, fordi den sammen med NPM bliver handlingsanvisende og prædikterende.
272 Principal-agent-teori fokuserer specielt på styringsproblemer mellem en principal og en agent, hvilket
vil sige, at principalen er afhængig af, at agenten udfører den handling, der skal til for at principalen kan
opnå egne mål (Busch 2001:79)

at du reelt set har gjort det, ikke også. Det er faktisk meget vigtigt, at du har
dokumenteret, at du har gjort det
Viden kodificeres, standardiseres og anvendes til at prædiktere patientforløb, hvor
patienten, efter at have fået stillet en diagnose, gennemgår et forudsigeligt, rationaliseret
og effektiviseret skemalagt forløb. Som en slags samlebånd. Som to af de fire
oversygeplejersker (2c, 3c) udtrykker, betragter de i stigende grad organisationen som
en ”fabrik” eller ”en maskine”. Organisationens interesser bliver afgørende for
sygeplejefaglige metoder. Troen på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag afgrænses til
økonomisk teori og beregninger, som overordnes og strategisk anvendes i forhold til al
anden viden, som defineres som usikker.
Når en profession imidlertid adskiller sig fra andre typer af erhverv ved en legitimeret
organiseret autonomi, som indeholder retten til at kontrollere sit arbejde, (Freidson
1988:71-72) er der grund til at stille spørgsmål ved, om sygeplejen, når sygeplejersker
er underlagt systemkrav og udelukkende tilpasser sig disse, kan defineres som en
profession. De-professionalisering er når en profession mister sin position af prestige og
tillid (Freidson 1994:130) 273 og kan sættes i relation til rutinearbejde og ekstern kontrol,
præget af taylorisering 274 og bureaukratisering (Freidson 1994:137; Hjort 2005:10). Nytailorisering
omfatter, at de planlæggende og ikke mindst de evaluerende dele af
arbejdsprocessen løsrives, så opgaveudførelsen standardiseres og rutiniseres, samtidig
med at arbejdstempoet intensiveres (Hjort 2005: 49). Den formelle, eksterne kontrol er
skærpet, og sygeplejerskerne har mistet så mange privilegier, at de ikke længere har
eller er i stand til at kæmpe for et professionelt projekt, som overlades til embedsmænd
som de vigtigste systemrepræsentanter.
Der er grund til at sandsynliggøre, at dette professionsscenarie indebærer en central
styring med en risiko for lokal de-professionalisering. Det skyldes flere faktorer: 1)
sygeplejerskerne har mistet deres prestige og tillid – i hvert fald på systemniveau. 2)
Sygeplejerskernes faglige dømmekraft, bundet til enten traditioner, faglig argumentation
eller sygeplejersken som person, er erstattet af et forceret rutinearbejde, som grundes i
standarder. Disse er centralt defineret 275 , løsrevet fra lokale sygeplejerskers egen
kontrol, som de har mistet. Sygeplejerskernes mulighed for i forhold til konkrete
situationer at vurdere vægtning mellem handlemåder, der kan relateres til de fire
273
Freidson, som primært har fokus på det amerikanske samfund, henviser til Maria R. Haug i forbindelse
med de-professionaliseringtesen. Freidson selv argumenterer mod, at der selv i bureaukratiske
organisationer sker en de- professionalisering, men mener, at en øget statificering indenfor den enkelte
profession er med til at øge konflikter mellem eliter, som er med til at udforme standarder, og den menige
udøvende. Professionen i sin helhed mister ikke prestige og tillid (Freidson1994:130-146). Min analyse
afgrænser sig til det lokale niveau og sker på baggrund af data fra menige sygeplejerskers og deres
sygeplejelederes arbejdsverdener. På dette niveau er de-professionalisering sandsynlig.
274
Taylorisering af arbejdsopgaver stammer fra industriel produktion og omfatter for eksempel udvikling
af en detaljeret opdeling af arbejdet, hvor udførelsen kontrolleres via hierarkisk opbygget kontrol
(Freidson 1988:137).
275
Disse standarder kan være dannet på baggrund af forskende sygeplejerskers undersøgelser og
involvering (Freidson 1994).

idealtypiske sygeplejefaglige metoder er udelukket. 3) Det eneste privilegium, der er
tilbage, er sygeplejerskernes ”overlevelse”, som også indimellem føles truet. Der er
ikke længere et professionelt projekt, som defineres og holdes oppe af sygeplejerskerne.
Der er flere empiriske forhold, der er genkendeligt i dette scenarie. I såvel det kirurgiske,
det medicinske og det psykiatriske sengeafsnit er der eksempler på, at produktivitet,
rationaliseringsbestræbelser og markedstermer gennem deterministiske tendenser
og med eksterne kontrolmekanismer sætter sig igennem og reducerer sygeplejerskernes
mulighed for autonomi. Afmagtsfølelse og resignation hos sygeplejersker, også i forhold
til embedsmændenes magtudøvelse, vidner om berettigelsen af konstruktionen af
dette scenarie, såvel som sygeplejerskers behov for orden, struktur og passiv tilpasning
til eksternt definerede rammer. Spørgsmålet kan dog rejses, om dette scenarie på et
tidspunkt skaber et grundlag for et fornyet fagligt mobiliseringsprojekt, enten fordi
sygeplejerskerne selv siger fra og genetablerer sig med et fagligt mobiliseringsprojekt
eller at patienter/pårørende eller patientforeninger siger fra. Eller at det centralt fra
erkendes, at sygeplejerskernes faglige indsats, bestående af deres faglige vurdering af
konkrete, kontekstafhængige situationer, hvor måden at møde patienten på, har stor
betydning for at kunne handle professionelt. At det erkendes af såvel omverdenen som
af sygeplejerskerne, at de er uundværlige i forhold til at imødekomme befolkningens
behov for kvalificeret omsorgsfuld sygepleje.
Men det forudsætter politisk, økonomisk og social støtte i forhold til de sygeplejersker,
hvis arbejdsliv er rettet mod mennesker, der er afhængige af kvalificeret hjælp.
24.7 Sammenfatning: Sygeplejeprofessionen udspændt mellem
traditionelle, moderne og senmoderne relevansstrukturer
Ved at sætte de relevansstrukturer, som er analyseret i forhold til sygeplejefaglig
metodes konstitutive faktorer, i spil i forhold til relevante professionsbegreber, har det
været muligt at konstruere fire professionsscenarier som konsekvenser på fire typer af
konstitutionsprocesser. De fire scenarier fremgår af fig. 17.

A: Traditionalistisk professionsscenarie
Sygeplejeprofession præget af inerti og
selvtilstrækkelighed (Lever højt på tildelte
previlegier)
-intern kontrol
-det lokale projekt skal beskyttes
C: Individualistisk professionsscenarie
Sygeplejeprofessionen præget af
manglende fælles orienteringspunkter,
hvor enhver er sig selv nok
-selvkontrol
-der er individuelle professionelle projekter
Grad af
organiseret
autonomi
B: Dynamisk professionsscenarie
Sygeplejeprofessionen præget af aktiv
tilpasning til eksterne krav
-dynamisk kontrol
-det lokale projekt skal udvikles
D: Teknokratisk professionsscenarie
Sygeplejeprofessionen præget af passiv
tilpasning
-ekstern kontrol
-sygeplejerskerne har mistet deres lokale
professionelle projekt
Figur 17: Fire professionsscenarier: A, B, C g D. Typer er adskilt af to koordinater: Grad af
organiseret autonomi og grad af omverdenspres
Udfra et traditionelt funktionalistisk perspektiv er det nu relevant at rejse spørgsmålet,
hvorvidt hvert af de fire professionsscenarier lever op til de krav, der sikrer
sygeplejerskens legitime ret til faglig dømmekraft under hensyn til den konkrete situation
samt hendes anvendelse af og vægtning mellem handlemåder, der kan relateres til
de fire idealtypiske metoder, hvor der handles bedst muligt med patienten i centrum.
Hertil må svaret være, at der ikke er nogen sikkerhed for en professionel fagudøvelse,
hvis sygeplejerskerne handler selvtilstrækkeligt eller individualistisk. Men indholdet i
traditionerne og i måden den enkelte sygeplejerske handler på, kan være præget af høj
grad af professionalitet. Hvis sygeplejersken handler teknokratisk, er hendes
handlemåde på forhånd teknisk defineret, sygeplejerskens dømmekraft er udelukket og
hensynet til systemet er det centrale frem for hensynet til den enkelte patient. Derfor er
dette professionsscenarie det, som konsekvent udelukker professionel fagudøvelse. Den
største sandsynlighed for professionel fagudøvelse udfra et funktionalistisk perspektiv
ligger i spændingsfeltet mellem det traditionalistiske og det dynamiske professionsscenarie,
hvor sygeplejerskerne er sikret de optimale betingelser for en organiseret
autonomi (politisk, økonomisk og social støttet) og derfor hele tiden må forholde sig til
og udvikle egne normative og kognitive strukturer, som udsættes for vurdering og
respons. Sker der et skred fra de traditionelle funktionalistiske karaktertræk, og det ikke
længere er patienten, der er central, men systemet, er der stor sandsynlighed for, at
sygeplejen de-professionaliseres.
Grad af
fælles omverdenstilpasning

KONKLUSION
Kapitel 25
Sammendrag af analysens konklusioner
Analysen er nu nået sin samlende og konkluderende fase.
Formålet med analysen var igennem en empirisk undersøgelse med et multiple casestudium
som design og et deltagende observationsstudium som metode at skabe forståelse
for, hvordan sygeplejefaglig metode kan defineres samt en forståelse af og en forklaring
på, hvordan sygeplejefaglig metode konstitueres, og hvilke konsekvenser det har for
udviklingen af sygeplejen som profession.
Begrundelsen for at undersøge ”sygeplejefaglig metode”, knyttet til sygeplejerskens
hverdagsliv, er en tiltagende anvendelse af begrebet i sygeplejelitteratur og sygeplejeuddannelsens
bekendtgørelse, men uden en begrebsdefinition eller -problematisering. På
baggrund af en beskrevet analytisk optik med afsæt i undersøgelsens metateoretiske
position, har den empiriske datagenerering- og bearbejdning fundet sted.
En forforståelse af ”sygeplejefaglig metode” er systematisk beskrevet og har skabt
grundlaget for konstruktion af to tentative idealtypiske sygeplejefaglige metoder. Disse
har hjulpet til at skærpe fokus i denne eksplorative undersøgelse.
Analysens konstruktioner opbygger en logisk sammenhængende forståelsesproces, der
omfatter hhv. den diskursive betydning af og den praktiske bevidstheds betydning af
”sygeplejefaglig metode” og institutionaliseringsprocesser med relevans for ”sygeplejefaglig
metode” med de deraf følgende professionaliseringskonsekvenser. Forståelsen er
indtil videre løbende sammenfattet i den analytiske proces. I dette konkluderende
kapitel sammendrages delafsnittenes konstruktioner med henblik på at præcisere undersøgelsens
videnssociologiske bidrag.
25.1 ”Sygeplejefaglig metode” som den udtrykkes i praksis
Sygeplejens ”scene”, som den er oplevet og beskrevet i de fire cases, indebærer en kompleksitet,
som er ganske særegen. Parallelt forløbende er dels, at sygeplejerskerne handler
planlagt og struktureret på baggrund af deres internaliserede erfaringsgrundlag og
det, den konkrete arbejdsdag i overordnede træk fordrer i forhold til patient og system.
Dels udsættes sygeplejerskerne konstant for små og store hændelser, der ”forstyrrer”
og nødvendiggør, at sygeplejerskerne ”zigzagger” i deres planlægning og handlemåder
for at få tingene til at hænge sammen og handle hensigtsmæssigt. Des større pres, jo
større er behovet for struktur og orden, men des større er også sårbarheden for og
sandsynligheden for ”forstyrrelser”. Hverdagslivet for sygeplejerskerne indeholder
derfor en praktisk logik eller en praktisk sans, hvor det er internaliserede personlige og

fælles målsætninger, sammenfiltret med konkrete her- og nu hændelser, der definerer
”sygeplejefaglig metode” og er styrende for sygeplejerskers handlemåde.
Sygeplejerskernes relevansstrukturer skabes på baggrund af en kompleks hverdag, hvor
det drejer sig om at fungere i praksis i et socialt fællesskab. Gensidige forventninger,
svarende til perspektivernes reciprocitet, skaber betingelsen for en fælles realitet og
dermed en grad af forudsigelighed. På baggrund heraf benytter sygeplejerskerne ikke
ordet ”metode”. Begrebet indgår ikke som en kognitiv struktur, der har betydning i
deres dagligdag. I stedet handler sygeplejerskerne bare eller taler om, hvad og hvordan
de skal gøre. På denne måde indgår de i konstruktionen og vedligeholdelsen af den
sociale realitet.
Det betyder, at professionsudøvelsen, som i denne analyse er betinget af de konstitutive
faktorer, virker tilbage på den konkrete handlemåde og vanskeliggør italesættelsen af
sygeplejefaglig metode som en beskrivelse af det, sygeplejerskerne konkret gør. Det er
ganske enkelt for komplekst i forhold til den praktiske virkelighed og unødvendigt for,
at dagligdagen med dens forpligtelser fungerer.
Moderne opskrifter, som besluttes implementeret, indgår i denne proces af praksisudøvelse
og ændrer ikke på den måde, viden skabes som grundlag for handling eller den
praksislogik, der eksisterer i dagligdagen. Når sygeplejerskerne har internaliseret en ny
opskrift under en eller anden form, er det blot endnu en opgave, der indgår i kompleksiteten
af gøremål. Reifikation, eller situationen, hvor handlemåden betragtes som
en selvfølge og er indforstået, erstatter bevidste, systematiske kognitive ræsonnementer
til fordel for et kropsliggjort handleberedskab. Institutionaliseringsprocesser er
forklaringen på dette. I dette kropsliggjorte handleberedskab er indlejret normative
strukturer, som er socialt accepterede.
Med henvisning til forforståelsens to tentative idealtyper kan det derfor konkluderes, at
sygeplejefaglig metode, når det drejer sig om et hverdagsliv, der fungerer rutinemæssigt,
ikke nødvendigvis kan beskrives som sygeplejerskens bevidste, planmæssige og
systematiske måde at udføre en konkret sygeplejefaglig opgave i praksis. Det kan
derimod de situationer, hvor sygeplejerskerne endnu ikke har implementeret en ny
opskrift eller en ny handlemåde, men er undervejs i enten en kognitiv modningsproces
eller en begyndende praktisk internaliseringsproces. Eller når hun står overfor en
afgrænset ukendt problemstilling. Når sygeplejerskerne skal oplæres i en ny opgave
eller en ny handlemåde, har de brug for at isolere handlemåden, således at de bevidst,
planmæssigt og systematisk kan tilegne sig måden eller en måde at handle på. Internaliseringsprocessen,
som er en aktiv proces, afsluttes med, at handlemåden er objektiveret
som en sandhed om, hvordan virkeligheden i denne type af situation skal tackles. Handlemåden
er blevet en del af sygeplejerskens kropsliggjorte beredskab. Energi frigøres
herved til at skabe sig et overblik, prioritere, tackle komplekse situationer, tage hensyn

til patientens ønsker og behov i den udstrækning, det er muligt og skabe overskud til
selv at overleve eller at støtte kolleger, der har brug for hjælp.
Den analytiske skelnen, som har været anvendt i forhold til ”sygeplejefaglig metode”
som hhv. begreb og fænomen har tydeliggjort sammenhængen mellem det diskursive og
det praktiske niveau. Sygeplejerskerne henviser ganske enkelt til deres praksis, når de
skal forklare sig. Eller i deres forklaringer løsriver de ”metode” fra deres praksis og
udtrykker det som ”standard”, ”procedure” eller i lyset af det ”perspektiv”, der handles
udfra.
25.2 Konstitutionsprocessen og konsekvenser for sygeplejen som
profession
På baggrund af den kompleksitet, som sygeplejerskers handlemåder er forbundet med,
samt sygeplejerskernes manglende anvendelse af ordet ”metode”, har det været formålstjenligt
at konstruere idealtypiske ”sygeplejefaglige metoder” på baggrund af refleksion
over og analyse af empiriske data. Sygeplejerskers handlemåde er således blevet analytisk
bestemt ved at rendyrke særlige kvaliteter. På baggrund af idealtypiske medicinske,
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede, teknologiske og medmenneskelige
”sygeplejefaglige metoder”, som alle er genkendelige i de empiriske data, har det
været muligt at analysere, hvilke faktorer, der i særdeleshed fremmer hvilke handlemåder.
Se figur 9, 10, 11 og 12.
På baggrund heraf er det konstateret, at to overordnede dialektiske faktorer har
afgørende betydning for, hvem der definerer og bestemmer sygeplejerskernes ”metoder”,
og hvilke normative strukturer, eller værdi-ideer, der er forbundet med sygeplejerskernes
handlemåder. Faktorerne udgøres af traditionelt institutionaliserede handlemåder
og et eksternt omverdenspres, hvor moderne organisationsopskrifter presser sig
kraftigt på med krav om udvikling og effektivitet. Analysen af de fire cases har på den
ene side sandsynliggjort, at en udbredt institutionalisering med deraf følgende stærk
socialisering øger sygeplejerskernes oplevelse af handlefrihed. Herved er det sygeplejerskernes
vurderinger, der indenfor en socialt anerkendt norm, ligger til grund for
sygeplejerskernes handlemåde og prioritering. Sygeplejerskernes organiserede autonomi
i forhold til deres handlemåder øges især, når denne støttes aktivt af det politiske og
ledelsesmæssige organisatoriske niveau. Sygeplejerskernes professionelle projekt, eller
deres bevidsthed om, hvad der er vigtigt for dem, og hvordan de bedst legitimerer sig
fagligt, styrkes, når der er et tilpas omverdenspres, så de ikke forfalder til selvtilstrækkelighed.
På den anden side er det sandsynliggjort, at en begrænset institutionalisering
og en svag socialisering åbner ukritisk for moderne organisationsopskrifter. Herved er
det værdi-ideer, der især er knyttet til effektivitet og produktivitet, der definerer og
bestemmer sygeplejerskers handlemåde. Sygeplejerskernes organiserede autonomi, hvor
sygeplejerskens dømmekraft i forhold til handlemåde bliver anerkendt, erstattes af prædefinerede,
standardiserede handlemåder, som er defineret og løsrevet fra den konkrete

patientsituation eller en gængs handlemåde. Sygeplejerskerne har her igennem mulighed
for at mobilisere et nyt projekt ved at demonstrere betydningen af deres faglige dømmekraft.
Men der er en sandsynlighed for, at sygeplejen de-professionaliseres, fordi sygeplejerskernes
faglige dømmekraft som grundlag for deres handlemåder ikke anerkendes,
og sygeplejerskerne derfor ikke møder den nødvendige politiske, sociale og økonomiske
støtte.
Institutionaliseringsprocesser kan kategoriseres i hhv. normative, kognitive og
regulative. Med sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse af 2001 er sygeplejen officielt
erklæret for en profession, idet uddannelsen fra dette år blev gjort til en professionsbacheloruddannelse.
Af bekendtgørelsen fremgår bl.a. betydningen af sygeplejerskers
faglige dømmekraft og betydningen af handlemåder, der kan relateres til de fire idealtypiske
sygeplejefaglige metoder.
Gennem analysen er argumenteret for, at regulative institutionaliseringsprocesser med et
normativt værdisæt, der indeholder økonomiske relevansstrukturer, er fremherskende og
sætter sig igennem i kognitive strukturer. ”Produktivitet”, ”besparelser”, ”overskud” og
”underskud” er hyppigt anvendte ord. Moderne ledelses-, økonomistyrings- og
evalueringssystemer befordrer denne proces, hvor sygeplejersker på flere organisatoriske
niveauer gennem decentraliseringsbestræbelser må internalisere disse relevansstrukturer,
hvis de skal leve op til deres ledelsesansvar. Konstante omstruktureringer
nedbryder traditionelt institutionaliserede handlemåder og dermed eksisterende normative
strukturer. Samtidig strammes de arbejdsmæssige vilkår, og sygeplejerskerne oplever
et stort arbejdspres i deres hverdagsliv. Der er argumenteret for tendenser, der peger
i retning af et maskinbureaukrati, hvor hårde prioriteringer sætter dagens scene.
Karakteristisk for denne tendens er, at sygeplejerskerne ikke handler udfra deres faglige
dømmekraft, men udfra regulative strukturer. Med udgangspunkt i handlemåder, der
kan relateres til de idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
”sygeplejefaglige metoder”, anvendes de medicinske og teknologiske metoder strategisk
udfra effektivitetsbetragtninger. Med denne tendens er der risiko for, at sygeplejerskerne
ikke lever op til de krav og de forventninger, der stilles til dem ifølge uddannelsesbekendtgørelsen.
Dette skyldes dels, at sygeplejerskers faglige dømmekraft ikke indgår i
konstitutionen af gældende forhåndenværende formål, men at formål er eksternt defineret.
Dels skyldes det, at de konstitutive faktorer, der befordrer handlemåder, der kan
relateres til de idealtypiske medmenneskelige metoder, ikke er tilgodeset. Som sådan
kan sygeplejen som profession betragtes som teknokratisk.
Gennem analysen er også argumenteret for, at en teknokratisk tendens, i den udstrækning
det er muligt, dels holdes i ave af de in-grupper af sygeplejersker, hvor en udbredt
traditionel institutionalisering er fremtrædende. Det skyldes, at typiske konstruktioner
må dannes i overensstemmelse med det relevanssystem, der er accepteret af in-gruppens

anonyme forenede fællessynspunkt. Igennem forskellige typer af tilpasningsadfærd, der
modificerer de ny strukturer, indskrænkes begrænsningerne i handlemåderne. Den
teknokratiske professionsudfoldelse holdes dels i ave af de sygeplejersker, for hvem
”selvrespekt” og en værnen om eksisterende internaliserede værdier er betydningsfuld,
for at de kan leve i overensstemmelse med de værdier, de tidligere har internaliseret og
gjort meningsfulde. ”Hensynet til patientens ønsker og behov i den udstrækning, det er
muligt” har været en gennemgående værdi for sygeplejerskerne i de fire cases. Denne
værdi må dog ikke forveksles med de krav til tid og rum, som medmenneskelige
handlemåder fordrer i en ansigt til ansigt relation. Mulighedsbetingelser for
medmenneskelige handlemåder er tydeligst, hvor sygeplejerskerne er nærværende og
årvågne i den konkrete situation og har mod og vilje til at komme patientens udtryk i
møde. At sygeplejersken tager sig tid, og at det fysiske rum indbyder til nærvær er
betydningsfuld samtidig med, at disse handlemåder anerkendes socialt, politisk og
økonomisk. Som sådan kan sygeplejen som profession betragtes som dynamisk og
derved leve op til de krav, der stilles i uddannelsesbekendtgørelsen (2001).
Gennem analysen er der argumenteret for, at professionel sygepleje som hhv.
traditionalistisk eller individualistisk er under aktuelt stærkt pres fra omverdenen. Se
endvidere figur 17.
Som det tidligere er konkluderet indeholder hverdagslivet for sygeplejerskerne en
praktisk logik eller en praktisk sans, hvor det er internaliserede personlige og fælles
målsætninger, sammenfiltret med konkrete her- og nu hændelser, der definerer
”sygeplejefaglig metode” og er styrende for handlemåden. Som sådan ændres praksislogikken
ikke. Men som der er argumenteret, ændres de kognitive og normative
strukturer – værdi-ideerne – som er indlejret i sygeplejerskers handlemåder. Fordi sygeplejerskerne
har vanskeligt ved at beskrive deres handlemåder, har de fået tillagt et
legitimitetsproblem. Når sygeplejerskerne ikke kan beskrive det, de gør, kan de ikke
dokumentere, at de er effektive. Med effektivitet som fremtrædende dogme må sygeplejerskernes
esoteriske viden erstattes af en mål-middel rationalitet, der dokumenterer,
at måden, hvorpå de handler, nytter. Den sociale anerkendelse, sygeplejerskerne traditionelt
har mødt, ændrer karakter fra politisk og ledelsesmæssig side til skepsis og mistillid.
Herved forstærkes sygeplejerskernes legitimitetsproblem og deres professionelle
projekt smuldrer. Men en faglig bevægelse af værdi- ideer i retning af moderne,
rationelle organisationsopskrifter, hvor et værktøjsperspektiv gør sig gældende, styrkes.
Det åbner for institutionaliseringsprocesser, hvor der er en forventning om, at anvendelsesorienteret
forskning skaber et sikkert grundlag for, hvad der virker. ”Sygeplejefaglige
metoder” tænkes herved at udspringe af teoretisk vidensproduktion. Eksempelvis
”accelererede patientforløb” og andre typer af ”forløbsstandarder”. Disse
handlemåder kan, løsrevet fra en konkret kontekst, beskrives. Umiddelbart kan disse

teoretisk konstruerede metoder imødekomme sygeplejerskers legitimitets- og
dokumentationsproblem. Praksislogikken, som udspilles i en kompleks hverdag, ændres
imidlertid ikke. Men de implicitte værdier og kognitive strukturer, der er indlejret i
moderne opskrifter, får med tiden betydning i internaliserede institutionaliserede
handlemåder.
Set i lyset af Giddens og Martinsens udlægning af det moderne samfund, som det er
beskrevet i kapitel 12, må det konkluderes, at den epoke, som de fire cases kan relateres
til, både indeholder elementer af en tid, hvor det erkendes, at der ikke eksisterer noget
sikkert erkendelsesmæssigt grundlag, og at der eksisterer et sikkert erkendelsesmæssigt
grundlag. At der ikke eksisterer et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag udtrykkes for
eksempel i empiriske udsagn, der rummer, at det har været meget op til den enkelte og
meget frit, hvordan der skulle handles i en konkret situation. Denne type af handlemåde
accepteres ikke længere. Med et overordnet dogme om effektivitet, som politisk
forsøges gjort til et overordnet fælles forhåndenværende formål, skabes forventning om
at udvikle ”sikker” viden. På denne måde forsøges skabt en type af orden, som i
særdeleshed legitimerer anvendelse af handlemåder, der kan relateres til de medicinske,
systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og teknologiske idealtypiske
”sygeplejefaglige metoder”, fordi de har indbygget en målbar rationalitet.
I lighed med en funktionalistisk professionsteori, som den er beskrevet af Parsons, får
sygeplejerskerne tillagt en rolle, hvor rationelle handlinger skal bidrage til at sikre
samfundets sammenhængskraft. I modsætning til Parsons teori er der eksempler på, at
sygeplejerskerne i nogen grad fratages rollen som eksperter, fordi den viden, som de på
baggrund af deres internaliserede erfaringer og værdier besidder, betragtes som
irrationel, relativistisk og værende usikker. Denne viden søges derfor erstattes med
dokumenterbar, ”sikker” videnskabelig baseret viden, som kan anvendes som indikatorer
for, hvordan der bør handles. Analysen rummer imidlertid også eksempler på, at
sygeplejerskerne besidder organiseret autonomi og bl.a. møder stor social støtte fra
læger, som anerkender sygeplejerskernes erfaringsbaserede viden og udviser en tro på
dem som eksperter. Når disse sygeplejersker skal dokumentere deres viden i form af
handlemåder, bliver den imidlertid reduceret til tekniske, målrationelle termer.
Endvidere er der i modsætning til Parsons teori talrige eksempler på, at bureaukratiske
hensyn overordnes hensynet til den enkelte patient, hvilket får stor betydning for
sygeplejerskernes handlemåder og professionsudøvelse.
Netop med henvisning til bureaukratiets betydning for det moderne menneske, har
analysen med udgangspunkt i Webers tragiske syn haft fokus på dialektikken mellem
hhv. reduktionisme og frihed. Problemstillingen er blevet skærpet undervejs gennem
analysen i lyset af, at sygeplejerskers organiserede autonomi har haft forskellige
betingelser i de fire cases. Hvor der har været en udbredt traditionel institutionalisering

og en stærk socialisering har den organiserede autonomi været størst. Sygeplejerskernes
oplevelse af handlefrihed har her været mest udpræget. Handlefriheden har imidlertid
været forbundet med en stærk forpligtelse overfor patienten og overfor det konkrete
sengeafsnit. Forpligtelsen rummer kravet til, at der handles på den ”rigtige måde”,
hvilket henviser til socialt accepterede relevansstrukturer, der er i overensstemmelse
med ”in-gruppens” anonyme forenede fællessynspunkt. Der er derfor tale om ”frihed”,
der skal forstås indenfor rammen af en social rationalitet. Hvor en traditionel
institutionalisering har været begrænset og sygeplejerskerne derfor svagt lokalt
socialiseret, har det været op til den enkelte på baggrund af sine erfaringer og værdier,
at handle på den måde, hun fandt mest rigtig. Dette gav ikke anledning til en oplevelse
af ”frihed”, men en hunger efter ”fælles fodslaw” og fælles sygeplejefaglige drøftelser i
forhold til handlemåder. Et desperat behov for anerkendelse var udpræget. Når regulative
strukturer i en sådan situation bliver dominerende, hvilket der er argumenteret for i
analysen finder sted, opleves dette af nogle sygeplejersker som befriende og en hjælp til
at handle på en meningsfuld og socialt accepteret måde. Dette skyldes, at sådanne
handlinger kan lægge grundlaget for anerkendelse og dermed generhvervelsen af en hel
eller delvis organiseret autonomi. Andre sygeplejersker, for hvem deres selv indeholdt
værdier, der var i modstrid med de værdier, der var indeholdt i de regulative strukturer,
måtte enten handle i modstrid med sig selv, fralægge sig et fagligt ansvar eller flygte.
Således er der i analysen argumenteret for, at konstitutionen af sygeplejefaglig metode
udspilles i et spændingsfelt mellem ”frihed” og ”determinisme”.
Denne undersøgelses væsentligste videnssociologiske bidrag kan sammenfattes i, at
”sygeplejefaglig metode” må defineres, forstås og forklares i lyset af den komplekse
virkelighed, som er sygeplejerskens. Definitionen af ”sygeplejefaglig metode” skabes
på baggrund af et dialektisk forhold mellem den enkelte sygeplejerske og hendes ageren
i et socialt hverdagsliv sammen med fagfæller i en organisation, hvor forskellige og
også modsætningsfyldte betydningsstrukturer er i spil. For sygeplejersker er det
vanskeligt at definere de ”metoder”, de anvender og i stedet må de henvise til deres
praksis og helt konkrete handlemåder. Dette kan forklares med henvisning til den
sekundære socialisering, der finder sted, når sygeplejersken aktivt internaliserer
institutionaliserede normative og regulative strukturer, som skaber grundlaget for at
tænke og handle på en bestemt måde. I praksis viser disse institutionaliserede
handlemåder sig i sygeplejerskers faglige udfoldelse som udtryk for et kropsliggjort
handlingsberedskab. Rutiner skaber reificerede måder at handle på, hvorved energi
frigives. Samtidig ”glemmer” sygeplejerskerne dog hvorfor de handler, som de gør,
hvilket lægger et grundlag for forklarings- og dermed legitimitetsproblemer.
Institutionaliseringsprocesser og socialiseringsprocesser er imidlertid ikke entydige,
men er betinget af forhold, der kan relateres til sygeplejerskens arbejdsrum, samarbejds-

elation og arbejdsorganisering. Spændingsforholdet mellem traditionelt institutionaliserede
normer for handling og eksternt definerede rationelle omverdenskrav er
fortolket som særligt betydningsfuldt for den type og kompleksitet af handlemåde, sygeplejersken
anvender. Afgørende for udfaldet af dette spændingsforhold er afhængig dels
af omverdenspresset, dels hvor rodfæstede sygeplejerskerne er i en in-gruppe og/eller i
sig selv med høj grad af intern kontrol og tydelige forventninger. Afgørende er
samtidig, hvorvidt sygeplejersken anerkendes som aktør og inddrages i beslutninger
vedrørende sine arbejdsforhold og sin måde at handle på. Aktørrollen er betinget af
sygeplejerskens selv, hvor hendes evne til indre dialog mellem, hvad der er ”rigtigt” og
”forkert” har betydning for måden, hun takler omverdenskrav. Konformitet kan være et
udtryk for aktiv tilpasning, men kan også være et udtryk for en svag indre dialog i
sengeafsnittet eller i den enkelte sygeplejerske. Når det drejer sig om en svag indre
dialog har sygeplejerskerne typisk et legitimitetsproblem. Undvigelsesmanøvre kan
være et udtryk for forsvarsmekanisme, der beskytter selvet og kan også forekomme på
sengeafsnitsniveau og i den enkelte sygeplejerske. Endelig kan aktive tilpasningsformer
som oversættelse, forhandling eller indirekte afvisning være et udtryk for en stærk indre
dialog, hvor in-gruppen af sygeplejersker i et sengeafsnit eller sygeplejersken gennem
indre dialog ikke er i tvivl om, hvad hun bør gøre, hvilket styrker hendes legitimitet,
hvis hendes begrundelser anerkendes af omverdenen.
I dette spændingsfelt af spil mellem den enkelte sygeplejeske og hendes sociale
omgivelser, mellem in-gruppen af sygeplejersker i et sengeafsnit og omverdenskrav
skaber sygeplejerskerne sig selv og deres måder at handle på med konsekvenser for
udviklingen af sygeplejen som profession. Heri ligger også forståelsen af forskellene
mellem de fire cases i forhold til, hvorfor nogle sengeafsnit er mere modstandsdygtige
overfor moderne organisationsopskrifter end andre og hvorfor disse sengeafsnit
alligevel udvikler sig.
Kapitel 26
Kritisk selvrefleksion
Undersøgelsen er tilendebragt. Processen har kontinuerligt været til kritisk selvreflek-
sion – ofte igangsat af andres ytringer, som udfordrer såvel undersøgelsens ledende
synspunkt som de konkrete valg, der konstant må gøres gennem en undersøgelsesproces.
Jeg vil fremhæve nogle overvejelser:
Dette studie kan kritiseres for, at jeg sætter det abstrakte begreb ”metode”, som kan
forstås som en metadiskurs på et videnskabsteoretisk og teoretisk niveau, (Beedholm
2003:218, Martinsen 2005:14-16), i fokus. Det kan således forstås som min tilbøjelighed
til at projicere mit eget upraktiske forhold til praktikken ind i hovedet på prak-

tikeren. Denne tilbøjelighed kunne være skærpet af italesættelsen af sygeplejen som en
videnskabelig eller akademisk disciplin, som har gjort sig gældende siden 1980
(Beedholm 2003:195). Konsekvensen ville være ensbetydende med, at en metadiskurs
således forudsættes at sætte sig igennem i en praksis-diskurs. Grundlaget ville være lagt
for en fejlagtig teori om både den teoretiske og den praktiske praktik (Callewaert
1996:333). Mit ærinde har imidlertid været gennem en fænomenologisk og
hermeneutisk tilgang at få en dybere forståelse af ”sygeplejefaglig metode”, således at
netop sygeplejerskers hverdagsliv bliver afgørende for at forstå, hvordan virkeligheden i
forhold til sygeplejerskers handlemåder defineres og skabes, og hvilke vilkår og
værdier, sygeplejersker finder af betydning i denne proces. Min interesse er imidlertid
udsprunget af en undren på baggrund af mit arbejde som sygeplejelærer, hvor begrebet
”sygeplejefaglig metode” i tiltagende grad italesættes, muligvis som konsekvens af
italesættelsen af sygeplejen som et videnskabeligt fag. Kapitel 14 , som er første del af
den empiriske analyse, hvor det er ”sygeplejefaglig metode” som begreb eller
sygeplejerskers diskursive bevidsthed i relation til sygeplejefaglig metode, der er
central, kan opfattes som en vurdering af, hvorvidt en metadiskurs, som registreres i
uddannelsessammenhæng, integreres og sætter sig igennem i praksis. At forstå
”sygeplejefaglig metode” som en metadiskurs på et videnskabsteoretisk eller teoretisk
niveau udtrykker, udfra en videnssociologisk betragtning, den commonsense
orientering, at ”metode” per definition udelukkende har reference til videnskab. Med
baggrund i forforståelsens to tentative idealtyper demonstrerer jeg imidlertid
undersøgelsens eksplorative design, hvilket indikerer en åben position.
Berger og Luckmans videnssociologi søger at forstå de processer i alle sociale
situationer, hvor menneskelig viden udvikles, overføres og vedligeholdes. I min undersøgelse
er det de sociale processer, der har betydning for konstitutionen af
sygeplejerskers handlemåder, forståelsen er rettet mod. Der gøres brug af såvel en
fænomenologisk som en hermeneutisk tilgang. For begge disse videnskabsteoretiske
traditioner er forståelse central. Fælles for traditionerne er også, at de tager
udgangspunkt i konkrete situationer, som først og fremmest skal forstås på baggrund af
en forståelse af deltagerperspektivet, det der også svarer til forståelse af 1. orden. Men
den anvendte hermeneutik udfoldes med inspiration fra Weber og er metodisk ikke helt
uproblematisk. Med afsæt i fænomenologien er den sociale rationalitet med fokus på
relevansstrukturer central. Med afsæt i Webers verstehenbegreb drejer det om at
fortolke på en måde, hvor forklaringer på fænomener sandsynliggøres. Motiver
forudsættes således at forklare en handling. Men hvordan undersøge sygeplejerskers
motiver for handling, når disse forventes ikke nødvendigvis at være bevidste? Hertil er
idealtypekonstruktioner, ifølge Weber, hensigtsmæssige forskningsredskaber og
bidrager i en fortolkende proces, som indeholder sandsynliggørelse af sammenhænge og
dermed et bud på forklaringer, der indeholder ikke blot rationelle, men også irrationelle

forklaringsfaktorer. Kupferberg forholder sig kritisk til sociologers anvendelse af den
weberske idealtypemodel, fordi det er forskerens konstruktioner og ikke aktørernes
biografisk forankrede erfaringer, der danner grundlaget for forståelse (Kupferberg
1999:42-43). Lige som hos Callewaert er det forskerens rolle, der kritiseres for at være
for dominerende (Callewaert 2001:125-126). De fire idealtypiske sygeplejefaglige
metoder, der er konstrueret i min undersøgelse er ganske vist 2. ordenskonstruktioner.
De er imidlertid funderet i 1. ordenskonstruktioner, men dog med den tilsætning, at der
er sket en rendyrkning af det rationelle- eller værdibaserede indhold, hvor
motivtænkningen tager afsæt i bevidst handlende aktører. Med de videnskabelige
relevanskriterier, som blev beskrevet i kapitel 5, skulle kravet om logisk konsistens, om
subjektiv tolkning og om tilstrækkelighed sikre, at idealtyperne netop blev skabt i
overensstemmelse med videnskabelige krav og var forpligtende for forskeren i forhold
til de genererede 1. ordens iagttagelser. I sig selv er de dog løsrevet fra den
betydningsfulde kontekst, som er særegen for sygeplejersker og herved bliver de
reduceret og er forskerens konstruktioner. Dette berettiger den kritik, som Callewaert og
Kupferberg rejser. Jeg vil dog understrege, at idealtyperne er et videnskabeligt redskab,
som har været anvendt 1) for at fokusere en eksplorativ undersøgelse og 2) for
pragmatisk at kunne håndtere et stort datamateriale. Således har de tentative idealtyper
været anvendt som en slags forforståelse, som har hjulpet til både at fokusere
datagenereringen og samtidig til at skabe åbenhed, nysgerrighed og nærvær. I analysen
af sygeplejefaglig metode i forhold til hhv. sygeplejerskers diskursive og praktiske
bevidsthed har den fænomenologiske tilgang været anvendt og skabt et grundlag for at
konstruere de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder. Disse har så igen haft en
perifer rolle i forhold til analyserne af de fire cases, som hver især er forsøgt forstået på
deres egne præmisser på baggrund af et analytisk redskab, som især var
fænomenologisk inspireret. Modeldannelserne, som fulgte herefter har været rationelle
fortolkninger med idealtypekonstruktionerne som omdrejningspunkt. Disse modeller har
hjulpet til at holde styr på meningsfulde sammenhængs forståelseshypoteser, hvor
motiver for handling i nogle situationer har vist sig som alt andet end rationelle.
Modeldannelserne for hver case kunne herefter anvendes til at sandsynliggøre, hvilke
faktorer, der støtter rationelle processer, når indsatsen og handlemåden var defineret.
Disse modeller blev anvendt for at skabe et grundlag for at sammenligne de fire cases
og der blev igen åbnet for en fænomenologisk analyse. Først i forhold til konstitutive
processer. Herefter i forhold til konsekvenser for sygeplejeprofessionen. Det betyder, at
undersøgelsens hovedposition har været fænomenologisk. Men ved at inddrage Webers
verstehenbegreb har det været muligt at komme dybere i forhold til at forklare
konstitutive processer og disses konsekvenser. Herefter er der grund til at påpege, at jeg
har opereret med to typer af 2. ordenskonstruktioner. De idealtypiske sygeplejefaglige
metoder er blevet betragtet som 2. ordenskonstruktioner. Men en anden og mere

etydningsfuld type af 2. ordenskonstruktioner er anvendt, hvilket kan illustreres, som
vist i figur 18:
1.ordens
iagttagelser
Fænomenologiske
2. ordens konstruktion =
Fortolkninger
Rationalitetssøgende
2.ordens
konstruktion =
idealtypiske
sygeplejefaglige
metoder
Fig. 18 viser sammenhængen mellem 1. ordens iagttagelser og 1. ordenskonstruktioner. Det fremgår, at
der er to typer af 2. ordenskonstruktioner: Idealtyper og fortolkninger. Det fremgår endvidere, at der er en
sammenhæng mellem de fænomenologiske og rationalitetssøgende fortolkninger.
Undersøgelsens forståelses- og fortokningshypoteser er derfor at forstå som de 2.
ordenskonstruktioner, som gennem den analytiske proces er bygget op og som udgør
besvarelsen af den problemformulering, undersøgelsen har drejet sig om at belyse. De
indeholder fænomenologiske og rationalitetssøgende fortolkninger, som er i dialog med
hinanden. Begge typer af fortolkning er underlagt det videnskabelige relevanskriterium,
der omfatter kravet om tilstrækkelighed. For de rationalitetssøgende forklaringer
omfatter det også en opfyldelse af kravene om logisk konsistens og subjektiv tolkning.
Men sidstnævnte to kriterier er også relevant for fænomenologiske fortolkninger i den
udstrækning, at det dels drejer sig om at redegøre for forholdet mellem præmisser og
konklusion og at teorien ikke får herredømmet over empirien, dels at fortolkningen skal
være åben for kontrol.
Jeg har gennem hele undersøgelsen løbende beskrevet den analytiske proces og forsøgt
at tydeliggøre de præmisser, konklusioner er bygget på. Til to internationale
konferencer har jeg præsenteret de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder samt
begyndende fortolkninger. Der har været genkendelighed og positive tilkendegivelser
fra konferencedeltagere. I tre måneder opholdt jeg mig endvidere på Centre for
Evidence Based Nursing - AOTEAROA, School of Nursing, Auckland på New
Zealand, hvor jeg havde mulighed for at diskutere mit projekt med andre forskere.
Metodebegrebet bliver ikke anvendt i sygeplejen på New Zealand. Men flere associerede
det til sygeplejerskens ”discision-making”, og begrebet blev i særdeleshed mødt

med interesse i forhold til at forstå den kompleksitet, sygeplejerskers handlemåder er
forbundet med og de krav, der i en effektiviseret hverdag stilles til sygeplejersker.
En kommunikativ validering blandt praktikere i de analyserede cases, for eksempel
gennem fokusgruppeinterviews i slutningen af projektets analytiske proces, hvor
afhandlingens foreløbige resultater kunne have været diskuteret, ville dog have styrket
validiteten af analysen.

Resumè
”Sygeplejefaglig metode”
En videnssociologisk undersøgelse på grundlag af en empirisk
undersøgelse af sygeplejerskers hverdagsliv
Afhandlingen er baseret på en undersøgelse af, hvordan ”sygeplejefaglig metode” kan
forstås som henholdsvis begreb og fænomen, samt hvordan sygeplejerskers handlemåder
konstitueres. Endvidere undersøges, hvilke konsekvenser forskellige typer af
konstitutionsprocesser har for sygeplejen som profession.
Undersøgelsens relevans begrundes med, at ”sygeplejefaglig metode”, knyttet til sygeplejerskers
praksis, i stigende grad indgår i den formelle og videnskabelige diskurs om
sygeplejen. Men uden at begrebet er forsøgt defineret eller problematiseret i forhold til
sygeplejepraksisudøvelse. Med en diskurs, der implicerer en forventning om, at anvendelse
af videnskabelig viden i sygeplejepraksis kan øge kvaliteten i erhvervsudøvelse af
sygepleje, fremmes tilsyneladende diskursen om ”sygeplejefaglig metode”.
Undersøgelsens videnskabsteoretiske tilgang er fænomenologisk og hermeneutisk. Med
en videnssociologisk tilgang, inspireret af Peter Berger & Thomas Luckmann, Alfred
Schütz og Max Weber bygger undersøgelsen på en antagelse om, at definitionen af
”sygeplejefaglig metode” udspilles i et intersubjektivt kommunikationsfelt.
Sygeplejerskers hverdagsliv bliver derfor det centrale forskningsobjekt.
Undersøgelsens analytiske progression opbygges på baggrund af fænomenologiske
beskrivelser. Disse skaber et grundlag for idealtypekonstruktioner og modeldannelser,
som anvendes til en dybere forståelse og fortolkning af de genererede data og gør det
muligt at sammenligne cases.
Undersøgelsens design er et multiple casestudium, der omfatter fire sengeafsnit på
danske sygehuse. Det drejer sig om hhv. et intensivt, et kirurgisk, et medicinsk og et
psykiatrisk sengeafsnit. Datagenerering har for hver case fundet sted gennem deltagende
observation i ca. 70 timer over en fire ugers periode, interviews af hhv. praksis sygeplejerske,
afdelingssygeplejerske og oversygeplejerske samt studie af dokumenter. I alt
er 14 sygeplejersker interviewet, 60 sygeplejersker er indgået i uformelle samtaler og
der er observeret i 276 timer. Datagenereringen fandt sted i perioden fra august 2004 til
maj 2005.
Med et undersøgelsesfokus på meningskonstruktioner og konstitutionsprocesser, har
nyinstitutionel teori bidraget i den analytiske proces. Interaktionistisk professionssociologi
har bidraget med relevante begreber i forhold til de konsekvenser, som konstitutionsprocesser
af sygeplejefaglig metode har for sygeplejen som profession.

Undersøgelsens konstruktioner er opbygget over tre trin:
1. trin, som undersøger sygeplejerskers diskursive bevidsthed, viser at sygeplejersker
ikke anvender begrebet ”metode”. Begrebet indgår ikke som vokabular i deres naturlige
indstilling. Det gælder for sygeplejersker i samtlige cases og på alle de undersøgte
niveauer. I stedet henviser sygeplejerskerne til deres praksis. Herved italesættes
”metode” som kontekstafhængig. Henvisningen til praksis implicerer, at sygeplejersken
ofte handler på baggrund af en objektiveret internaliseret kropsliggjort orientering og et
handlingsberedskab, som er mere eller mindre bevidst. Den konkrete italesættelse af
”metode” er efterrationalisering.
”Reifikation” henviser til den ekstreme form for objektiveret handlingstype, når sygeplejersken
ikke længere reflekterer handlemåden som hendes eget værk, men det er en
handlemåde, der tages for givet. En mildere udtrykt form er rutine. Socialiseringsaspektet
har en afgørende betydning for denne internaliseringsproces og også for de forskellige
typer af mere teoretisk orienterede forklaringer, sygeplejerskerne giver af ”sygeplejefaglig
metode”. Der er grader af abstraktionsniveau i disse forklaringer, som
spænder fra hverdagslivet til et filosofisk metaniveau. Med et stigende abstraktionsniveau
reduceres kontekstafhængigheden i sygeplejerskernes sproglige efterrationaliseringer
af ”metode”.
Sygeplejefaglig metode som fænomen, som kan udtrykkes med det teoretiske begreb,
”praktisk bevidsthed” og er undersøgt i lyset af det, sygeplejerskerne gør, er i væsentlig
udstrækning betinget af de institutionsdannelser, som gør sig gældende, hvor sygeplejersken
arbejder:
Institutionaliserede handlemåder er kendetegnet ved, at sygeplejerskernes internaliserede
repertoire af handlemuligheder ligger lige under huden på sygeplejerskerne. De er
gjort til en del af sygeplejerskernes objektiverede videnslager. Fordi de i nogen grad er
reificerede og kropsliggjorte, fungerer de som et lager af adækvate, socialt accepterede
handlemåder, som indeholder kognitive, normative og regulative strukturer. Fordi institutionsdannelserne
virker på den måde, at de udgør fakta om virkeligheden og altså også
har betydning for, hvordan sygeplejersken handler, er de samtidig med til kontrollere og
fastholde den sociale orden. At handlingerne er institutionaliserede skaber samtidig et
overskud i sygeplejerskerne til at opfatte mange aspekter og skabe et overblik i forbindelse
med deres konkrete opgaver. Handlemåden er således kompleks, sammensat af
flere betydningsstrukturer.
Når handlemåder endnu ikke er institutionaliseret er de karakteriserede ved tekniske
betydningsstrukturer. Da er sygeplejerskens fokus, energi og bevidsthed primært rettet
mod den systematiske, planmæssige og mål- rationelle handling, der er beskrevet i
eksempelvis en manual. Helheden i patientsituationen er stort set reduceret til det

tekniske, og forudsigeligheden i måden at handle på er i nogen grad determineret af en
foreskrevet procedure/standard.
På baggrund af analyse af sygeplejerskens diskursive og praktiske bevidsthed har det
været muligt ved at rendyrke rationelle betydningsstrukturer at konstruere fire
idealtypiske ”sygeplejefaglige metoder”:
• den medicinsk orienterede
• den systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede
• den teknologiske
• den medmenneskelige.
Disse fire typer er ikke repræsentationer af virkeligheden, men de kan genkendes i de
empiriske data og bliver anvendt til, i det næste trin, at skabe retning for analysen,
således at konstitutive faktorer kan relateres til hver af de fire idealtypiske metoder.
2. trin er bygget op over systematiske beskrivelser af hver af de fire cases, som analyseres
og der konstrueres en model for hver case, der viser, hvilke faktorer, der har
indvirkning på hver af de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder, og hvordan metoderne
vægtes og integreres i forhold til hinanden. Desuden skaber modeldannelserne
grundlag for komparativ analyse, således, at idealbetingelser for hver af de fire idealtypiske
sygeplejefaglige metoder sandsynliggøres. Analysen tydeliggør meget forskelligartede
betydningsstrukturer på tværs af de fire cases. Men der er også overlappende
betydningsstrukturer. Disse forskelligheder og ligheder anvendes til at fremhæve de
faktorer, som indirekte bestemmer causalforholds styrke og retning. Det kan konstateres,
at konstitutionen af sygeplejefaglig metode foregår under komplekse forhold, hvor
arbejdsrum, samarbejdsrelationer og arbejdsorganisering interagerer og inddrager
aktører på flere organisatoriske niveauer. Konstitutionsprocessen udspilles mellem
traditionelt betingede handlemåder og moderne rationelle handlemåder.
En udbredt traditionel institutionalisering, hvor der hersker en tro på sygeplejerskers
faglige dømmekraft, hvor sygeplejerskerne møder høj grad af anerkendelse, hvor faget
har høj status og arbejdsvilkårene derfor nødvendiggøres at være acceptable/favourable,
hvor sygeplejerskerne har tid og rum til at indgå i ansigt til ansigt relation med
patienterne, hvor sygeplejerskerne bliver inddraget som aktører i udviklingen af egne
handlemåder, hvor sygeplejerskernes selvrespekt indgår og bliver legaliseret som en af
flere målestokke i forhold til handlemåde, og hvor sygeplejerskerne har mulighed for
hyppige faglige diskussioner, skaber rammer for at integrere handlemåder, der kan
relateres til de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder. Eller skaber rammer for
sygeplejerskens mulighed for fagligt at bedømme den konkrete situation med hensyn til
en vægtning af handlemåder, der kan relateres til de fire idealtyper.

En begrænset traditionel institutionalisering, som erstattes med rationelle
omverdenskrav, hvor sygeplejerskernes traditionsbetingede faglige dømmekraft bliver
mødt med skepsis og mistillid, hvor faget har lav status og arbejdsvilkårene derfor er
kritisable, hvor sygeplejerskerne ikke har tid og rum til at indgå i ansigt til ansigt
relation med patienten, hvor centralistiske beslutninger bestemmer udviklingen af
sygeplejerskers handlemåder gennem ensretning og standardiseringer, hvor
monitoreringer og eksternt besluttede mål udgør målestokke for sygeplejefaglig
handlemåde, og hvor sygeplejersker er frataget deres aktørstatus og mulighed for faglige
diskussioner, skaber rammer for splittede handlemåder. Disse kan relateres til en
eksklusion af idealtypiske medmenneskelige metoder, og hvor de idealtypiske
medicinske og teknologiske underordnes idealtypiske systemverdensorienterede/bureaukratisk
regelstyrede.
Der argumenteres gennem de empiriske data for, at der er flere typer af institutionaliseringsprocesser
i spil, men med en fremherskende tendens, hvor traditionelle institutionaliseringsprocesser
brydes op og erstattes af processer, der søger at leve op til rationelle
omverdenskrav.
3. trin er bygget op over fire professionsscenarier som konsekvens af de konstitutionsforhold,
som kan relateres til traditionalistiske-, dynamiske-, individualistiske- eller
standardiserende faktorer:
1. Et traditionalistisk professionsscenarie, hvor sygeplejeprofessionen er præget af
høj grad af organiseret autonomi og ringe grad af tilpasning til rationelle
omverdenskrav. Sygeplejeprofessionen er således præget af inerti og
selvtilstrækkelighed, hvor sygeplejerskerne lever højt på tildelte privilegier. Der
er stor grad af intern kontrol og sygeplejerskernes lokale projekt beskyttes.
2. Et dynamisk professionsscenarie, hvor sygeplejeprofessionen er præget af høj
grad af organiseret autonomi og høj grad af tilpasning til moderne
omverdenskrav. Sygeplejeprofessionen er således præget af aktiv tilpasning til
rationelle omverdenskrav, hvor der både er en intern og en ekstern kontrol. Her
drejer det sig for sygeplejerskerne om at udvikle deres lokale projekt.
3. Et individualistisk professionsscenarie, hvor sygeplejeprofessionen er præget af
lav grad af organiseret autonomi og lav grad af tilpasning til rationelle
omverdenskrav. Sygeplejeprofessionen er således præget af manglende fælles
orienteringspunkter, hvor enhver er sig selv nok, og hvor kontrollen er bundet til
den enkelte sygeplejerske. Sygeplejerskerne har ikke noget fælles lokalt
professionelt projekt.
4. Et teknokratisk professionsscenarie, hvor sygeplejeprofessionen er præget af lav
grad af organiseret autonomi og høj grad af tilpasning til rationelle
omverdenskrav. Sygeplejerskerne tilpasser sig passivt, hvor ekstern kontrol

estemmer professionsudøvelsen. Sygeplejerskerne har mistet deres lokale
professionelle projekt med risiko for deprofessionalisering.
I analysen af de empiriske data argumenteres for, at professionsudøvelse, der kan
relateres til traditionalistisk eller individualistisk er under afvikling. Endvidere er der
argumenteret for, at der er tendenser der peger på, at sygeplejerskers organiserede
autonomi er reduceret og erstattet af høj grad af ekstern vurdering og kontrol. Når
sygeplejersker har mistet deres lokale professionelle projekt eller deres projekt bliver
angrebet, kan teknokratiet hjælpe dem i en proces, hvor de skaber et nyt projekt, fordi
det skaber orden og struktur i en kaotisk hverdag. Eller rationelle krav fra omgivelserne
kan udfordre sygeplejerskernes traditionelle projekt. Hvis et nyt projekt udelukker et
syn på patienten som medmenneske er der risiko for, at sygeplejen de-professionaliseres.
Når sygeplejersker bruger moderne rationelle krav til at blive mere bevidste om og
styrke det, de finder meningsfuldt i forhold til deres normative og kognitive strukturer,
udvikler de deres projekt på en dynamisk måde, hvor de tager adskillige typer af
overvejelser og hensyn i betragtning.

Summary
Sociology of knowledge analysis based on an empirical
investigation of nurses’ everyday lives
This thesis investigates how “nursing method” is understood as a concept and a
phenomenon and how the ways nurses act are being constituted. Further, the
consequences of the imposition of different types of constitution processes on the
nursing profession are investigated.
The investigation has been motivated by the fact that “nursing method” increasingly
enters into the formal and scientific discourse about nursing but without being defined
or contexualised in relation to the execution of nursing practice. By implying an
expectation that applying scientific knowledge in nursing practice may increase the
quality in vocational practice of nursing, the discourse about “nursing method” is
promoted.
The research approach, underpinned by the sociology of knowledge, is
phenomenological and hermeneutic inspired of Peter Berger and Thomas Luckmann,
Alfred Schütz and Max Weber. It is built on the assumption that the definition- and
constitution process takes place in an intersubjective field of communication. The
everyday lives of nurses are the central object of the research.
The design of the investigation is multiple case studies, involving four departments in
Danish hospitals: a critical care, a surgical, a medical and a psychiatric. Data collection
for each case has taken several forms: through participant observation, lasting a total of
approximately 70 hours over a four weeks period; interviews involving one of each the
following: a practising nurse, a department nurse and a head nurse; and document
examination. Totally 14 nurses were interviewed, 60 nurses entered in informal
dialogues and observation included 276 hours. The period for generating data was
August 2004 to May 2005.
The analytical progression is built on the basis of phenomenological descriptions which
lay the groundwork for ideal type constructions and models. These constructions and
models are used to get deeper in the understanding- and interpreting process of the
generated data and make it possible to compare cases.
Focussing on constructions of meaning and constitution processes, new institutional
theory has contributed in the analytical process. Concepts from interactionist sociology
of professions have been applied to examine the consequences that constitution
processes have for nursing as a profession.

The constructions and models of the analyses were created using three steps:
Step 1: Analysis of the nurses’ “discursive consciousness” related to “nursing method”.
The analysis revealed that nurses do not use the concept “nursing method”. For nurses
in all cases, and for all three levels of investigation, the concept is not part of their
normal vocabulary. Instead, practising nurses refer to their practice and “method” is
spoken as depending on the context. Reference to practice implies that nurses often act
because of objectified, internalized, embodied guidance and a preparedness of action
that is more or less conscious. The concrete use of “method” is subsequent
rationalization.
“Reification” explains the sort of objectified acting that occurs when the nurse does not
perceive her actions to be her own creation, but, instead, takes the way of acting for
granted; it becomes routine.
The aspect of socialization has significance for that internalization process and also for
those more theoretical explanations nurses give when they are asked about their
“methods”. There are levels of abstraction in the explanation that range from everyday
life to a philosophical level.
The phenomenon of “nursing method” may therefore be captured more effectively by
the theoretical concept of “consciousness of practice”. In relation to what nurses do, this
is influenced by the constructions of institutions that exist where the nurses work.
Institutionalized ways of acting are characterized by an internalized repertoire of ways
of acting by the nurses that are quite subconscious. They are created as nurses’
objectified stocks of knowledge. As they, in some level, are reified and embodied, they
function as a stock of adequate, socially accepted ways of acting that consist of cognitive,
normative and regulative structures. Because the constructions of institutions work
influence the way nurses act, they also control and maintain the social order.
Subsequently, the ways of acting are institutionalized and they create energy in the
nurse to take many aspects into account and create an overview regarding their concrete
tasks. The way of act is thereby complex, comprising several structures of meaning.
When ways of acting are not institutionalized, they are characterized by technical
structures of meaning. In such instances, the focus, energy and consciousness of the
nurse are primarily turned to a systematically, planned and goal oriented action, which
is, for example, described in a practice manual. The comprehensive picture of the
patient situation is almost reduced to a technical matter, with subsequent behaviour that
is predictable in nature, and determined by the prescribed procedure/standard.
Through the analyses of the discursive and practical consciousness of the nurse, it has
been possible to develop rational structures of meaning and to construct four idealtypically
“nursing methods”:

• Medical oriented
• Systemworld oriented/ bureaucratic
• Technological
• Human
These types are not representations of reality but they can be recognized in the empirical
data. They were used in the next analytical step to direct the analyses to explore the way
that constitutive factors can be related to each of the four ideal-types.
Step 2: A model for each case was constructed, through systematic description of the
case data, showing the factors that appear to influence each of the four ideal- types and
how the “methods” are weighted and integrated in relation to each other. The models
create the basis for comparative analyses since the variables that constitute each of the
ideal-typically “nursing methods” are made probable. The analyses illustrate very
different structures of meaning across the four cases, but also some overlaps. Those
differences and similarities are used to draw attention to the factors which indirectly
determine strength and orientation of causal relations. It helps to demonstrate that
constitution of “nursing method” takes place under complex conditions, where
workspace, relations and work organization interact and implicate actors on several
organizational levels. The process of constitution is taking place between traditional
determined ways of acting and modern rational ways of acting.
A widespread traditional institutionalization, involving a belief in the professional
judgement, where nurses meet a high degree of approval, where the trade has high status
and the working conditions thereby necessarily are acceptable/privileged, where the
nurses have time and space to involve into a face to face relation with the patients,
where the nurses are involved as actors in the development of their ways of acting,
where the self-respect of the nurses is part of and is legalized as one of more
measurement criteria and where nurses have the possibility frequently to have
professional dialogs/discussions, creates conditions of possibilities for integrate ways of
acting that may be related to the four ideal-typically “nursing methods”. Arguably, such
conditions make it possible for the nurse to judge the concrete situation, considering a
priority of ways of acting that can be related to the four ideal-types.
A limited traditional institutionalization, that is replaced with rational demand from the
surrounding world, where the tradition bound professional judgement of the nurses are
met with scepticism and distrust, where the profession has low status and the working
condition thereby are criticisable, where the nurses do not have time and space to enter
into a face to face relation with the patient, where centralistic decisions determine the
development of nurses ways of acting during unification and standardization, where

monitoring and extern decided goals make the measurement to nursing professional
ways of acting and where nurses are taken away their status of actor and possibilities to
have professional dialogs/discussions, creates conditions of possibilities for divisive
ways of acting that may be related to exclusion of the ideal-typically human methods.
The ideal-typically medical oriented, and the technological ways subordinate idealtypically
system world oriented/bureaucratic methods.
In the analyses of the empirical data it is argued that several institutionalization
processes are involved, but that there is a prevailing tendency for traditional processes
of institutionalization to be forced back and replaced by processes that meet the rational
demand arising from the surrounding modern world.
Step 3 involved the generation of four profession scenarios, as consequence of those
conditions of constitution that involve traditional, dynamic, individualistic or
standardizing factors:
1. The traditionalistic profession scenario, where the nursing profession are
reflecting a high degree of organized autonomy and low degree of adaptation to
the rational demand of the surrounding world. The nursing profession is
characterized by inertia and self-sufficiency. There is a high degree of internal
control and the local professional project is protected.
2. The dynamic profession scenario, where the nursing profession are reflecting a
high degree of organized autonomy and high degree of adaptation to the rational
demand of the surrounding world. The nursing profession is characterized by
active adaptation with both intern and extern control. For nurses, it is important
to develop their local project.
3. The individualistic profession scenario, where nursing profession are reflecting
a low degree of organized autonomy and low degree of adaptation to the rational
demand of the surrounding world. The nursing profession is characterized by
lacking common points of orientation where everyone has enough in her own
and where the control is bound to the individual nurse. The nurses do not have a
common local professional project.
4. The technocratic profession scenario, where nursing profession are reflecting a
low degree of organized autonomy and high degree of adaptation to the rational
demand of the surrounding world. The nurses adapt passively and extern control
determines the nurses’ ways of acting. The nurses have lost their professional
project thereby risking being de-professionalized.
In the analyses of the empirical data, it is argued that ways of acting which reflect the
traditional and the individualistic profession scenarios are to be phased out.
Furthermore, it is argued that there are times when the organized autonomy of the nurse

is reduced alongside high degree of external assessment and control. When nurses have
lost their professional project or is under attack, technocracy may either help them find
a new project or challenge the traditional one. If a new activity excludes a view of the
patient as a human being, there is a risk that nursing will be de- professionalized. When
nurses use modern demands to strengthen what they find meaningful in relation to their
normative and cognitive structures, they probably will develop their actions in a
dynamic way, taking several considerations in account.

Referencer
Abbott, Andrew (1988): The Systems of Professions. An Essay on the Division of Expert
Labour. The University of Chicago Press. Chicago.
Albeck, Ulla et al (1997): Dansk Synonymordbog. J.H. Schultz Information A/S.
Albæk, Erik og Olaf Rieper (2001): Evaluering i Danmark: Effektevaluering,
monitorering og formative evaluering. I Tendenser i Evaluering. Red.: Peter Dahler-
Larsen og Hanne Kathrine krogstrup. Odense Universitetsforlag. Odense.
Albæk, Erik (2001): Evalueringens fremtid – fremtidens evalueringer. I Tendenser i
Evaluering. Red.: Peter Dahler-Larsen og Hanne Kathrine krogstrup. Odense
Universitetsforlag. Odense.
Andersen, Heine (1994): Videnskabsteori & Metodelære. Samfundslitteratur.
Frederiksberg C.
Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører) (1996): Klassisk og moderne
samfundsteori. Forfatterne og Hans Reitzels Forlag A/S, København.
Andersen, Heine et al (1998): Leksikon i sociologi. Universitetsforlaget AS, Oslo og
Akademisk Forlag, København.
Andersen, Heine et al (2003): Max Weber. Udvalgte tekster. Den Socialvidenskabelige
og socialpolitiske erkendelses ”objektivitet”. Oversat af Hans Henrik Bruun. Hans
Reitzels Forlag. København
Andersen, S. Svein (1997): Case-studier og generalisering. Forskningsstrategi og
design. Fagboklaget. Bergen-Sandviken.
Angel, Sanne (2002): Evidensbaseret sygepleje! – når viden er magt. Institut for
Sygeplejevidenskab. Aarhus Universitet.
Antoft, Rasmus (2005): Demenshåndtering – magt og forhandling i interpersonelle
relationer. Ph.D. afhandling. Institut for Sociale Forhold og Organisation, Aalborg
Universitet/FLOS.
Bakka, Jørgen Frode og Egil Fivesdal (1992): Organisationsteori. Struktur. Kultur.
Processer. Handelshøjskolens Forlag. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.
Baune, Øyvind (1993): Språk, logikk og argumentasjonsteori. Oslo.
Bang, Jens (2002): Arbejdsevnemetoden – baggrund og perspektiver. I Uden for
nummer. Tidsskrift for social forskning. Nr. 5. Dansk Socialrådgiverforening
Becker-Christensen, Christian (2001): Politikens nudansk ordbog med etymologi. Bind
2. København: Politikens Forlag.
Bechgaard, Birgitte (1992): Miljøterapi. København, Hans Reitzels Forlag

Beck Jørgensen, Torben (2006): Forskning med følelse. Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck A/Sh
Becker, Howard (1960): Notes on the concept of commitment. The American journal of
sociology. University of Chicago press. 1960.Vol:66, Hæfte:1.Side32-40
Beedholm, Kirsten (2003): Forandring og træghed i den sygeplejefaglige diskurs.
Forlaget PUC, Viborg-Seminariet. Viborg.
Benner, Patricia (1984): From Novice to Expert. Excellence and Power in clinical
Nursing Practice. Addison-Wesley Publishing Company, Californien.
Berger, Peter & Thomas Luckmann (1966): Den samfundsskabte virkelighed. En
videnssociologisk afhandling. Lindhardt og Ringhof. Viborg.
Berger, Peter & Thomas Luckmann (2003): Den sociale konstruktion af virkeligheden.
En videnssociologisk afhandling. Akademisk Forlag. København.
Berger, Peter & Kellner, Hansfried (1982): Nytolkning af sociologien. Lindhardt og
Ringhof, Aalborg.
Björkdahl, Anna (1999): Psyk-VIPS – att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt
VIPS-modellen. Studentlitteratur. Lund.
Bjørn, Agnes (1995): Sygeplejeforskning: udvikling og perspektiv. Gad.
Bo, Inger Glavind (2004): Metodisk refleksitivitet i det kvalitative forskningsinterview.
I Tidsskrift for Sygeplejeforskning 3/2004.
Borgnakke, Karen; Finn Haugaard Mortensen; Palle Rasmussen; Henning Salling Olsen
(2006): Evidens – hvad kan det bruges til? I Forskerforum. 192. Marts 2006.
Bourdieu, Pierre (1997): Af praktiske grunde: teorien om menneskelig handlen. Hans
Reitzels Forlag. København.
Bourdieu, Pierre (1982): Outline of a Theory of Practice. Cambridge University Press,
Cambridge.
Bredsdorff Niels (2005): Konstruktion af det sociale. Social kritik 98/2005
Brante, Thomas (1989): Sociologiska forestallningar om professioner. I Ulla Bergryd:
Den sociologiska fantasin – teorier om samhallet. Stockholm. Raben & Sjogren.
Breslin, Eileen T. (1996): Aesthetic method as means of knowing for nursing. Issues
Ment Health Nurs. 1996 Nov-Dec; 17(6): 503-6.
Breslin, Eileen T. (1996): Metaphorical communications as aesthetic method for nursing
practice. Issues Ment Health Nurs. 1996 Nov-Dec; 17(6):507-16.
Bruun, Hans Henrik (1996): Værdi og værdifrihed i Max Webers sociologi. Dansk
Sociologi 4/96.

Burrage, Michael og Rolf Torstendahl (1990): Professions in theory and history:
Rethinking the study of the professions. SAGE
Busch, Tor, et al (2001): Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i
praksis. Universitetsforlaget. Oslo.
Buus, Niels (2005): Communication among mental health nurses: A field study of
mental health nursing practices. Ph.D Thesis. Faculty of Health Sciences University of
Southern Denmark.
Bø, Aud Kirsti (1996): Omsorgens ansikt. Om metoder og kunst i psykiatrisk sykepleie.
Oslo, Universitetsforlaget.
Callewaert, Staf (1996): Pierre Bourdieu. I Klassisk og moderne samfundsteori.
Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og Hans Reitzels
Forlag A/S, København.
Callevaert, Staff (2001): På vej mod en generel teori om professionel viden og handlen.
Oversat fra engelsk af Jette Steensen. I: Praktikker i erhverv og uddannelse. Red.: K. A.
Petersen. Akademisk Forlag. København.
Callewaert, Staf (2006): Evidens. I: Akademiske Sygeplejersker. Elektronisk Tidsskrift.
Juli 2006. ISSN:1396-8017.
Collin, Finn (1990): Videnskabsfilosofi. Enhed og mangfoldighed i videnskaberne.
Folkeuniversitetet. Museum Tusculanums Forlag. København.
Collin, Finn (2004): Konstruktivisme. Samfundslitteraur.
Crafoord, Clarence (1994): Udviklende fortrolighed – tanker om kontaktpersonfunktionen.
Hans Reitzels Forlag. København 1994.
Dahler-Larsen (1998): Den Rituelle Refleksion. Odense Universitet. Odense. Hans
Reitzel, København..
Dahler-Larsen, Peter (2001): Organisationalisering af evaluering. I: Tendenser i
Evaluering. Red. Af Peter Dahler- Larsen og Hanne Kathrine Krogstrup. Odense
Universitetsforlag. Odense.
Dahler-Larsen, Peter (2001): Monitorering. I: Tendenser i Evaluering. Red. Af Peter
Dahler- Larsen og Hanne Kathrine Krogstrup. Odense Universitetsforlag. Odense.
Dahler-Larsen, Peter og Hanne Kathrine Krogstrup (2001): Tendenser i evaluering – en
introduktion. I Tendenser i Evaluering. Red. Af Peter Dahler- Larsen og Hanne
Kathrine Krogstrup. Odense Universitetsforlag. Odense.
Dahler-Larsen, Peter (2004): Idegrundlaget bag virkningsevaluering. I Dahler Larsen,
P; H.K. Krogstrup: Nye Veje i Evaluering. Systime Academic.

Dalgaard, Karen Marie (2007): At leve med uhelbredelig sygdom: at begrænse dødens
invasion og fremme livsudfoldelsen i tid og rum. Forskningsenhed for Klinisk
Sygepleje, Aalborg
Denvall, Verner (1999): Planlægning. I Modernisering av offentlig sektor. Red Tor
Busck. New Public Management i praksis. Universitetsforlaget. Oslo
De Vaus, David (2001): Research Design in Social Research. SAGE Publications.
London, Thousand Oaks, New Delhi.
DiMaggio, P. (1998): The new institutionalism(s): avenues of collaboration. I: Journal
of Institutional and Theoretical Economics, 154: 696-705.
Due, Jesper og Jørgen Steen Madsen (1990): Man kan kun gå på to ben. Danmarks
Lærerforening: København.
Egerod, Ingrid m. fl. (2000): Dokumentation og kvalitetssikring. København. Nyt
Nordisk Forlag.
Egerod, Ingrid (2005): Evidence-based practice among Danish cardiac nurses: a
national survey. Journal of Advanced Nursing. Volume 51 (5), Page 465-473.
September. Blackwell Publishing Ltd. Iro
Egerod, Ingrid (2006): En pakkeløsning til patienten. Accelererede patientforløb og
kliniske vejledninger. Sygeplejersken nr. 17.
Elgaard Sørensen (2006): Sygeplejefaglig ledelse. En empirisk undersøgelse af samspil
mellem ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen.
Ph.d. afhandling. Det Sundhedsfaglige Fakultet, Arhus Universitet.
Eriksson, Katie (1985): Vårddidaktik. Almqvist & Wiksell. Stockholm.
Eriksson, Katie, Tina Nordman og Inger Myllymäki (1999): Den trojanske hästen.
Evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Föfattarna
och Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Åbo.
Eneroth, Bo (1984): Hur mäter man ”vackert”? Natur och Kultur. Göteborg
Evalueringscentret (1996): Sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringsrapport. Statens
Information, København.
Frederiksen, Kirsten (2005): Uddannelse til ordentlighed. At lære sygepleje gennem 200
år. Forlaget PUC, CVU Midt – Vest. Viborg.
Freund, Julien (1968): The Sociology of Max Weber. Allen Lane the Penguin Press.
London.
Freidson, Eliot (1988): Professional powers: A study of institutionalization of formal
knowledge. University of Chicago Press.

Freidson, Eliot (1994): Professionalism Reborn. Polity Press in association with
Blackwell Publishers. Cambridge, UK.
Føllesdal, Dagfinn et al (1990): Argumentasjonsteori, språk og vitenskapsfilosofi.
Universitetsforlaget. Oslo.
Gerrish, Kate (2004): Promoting evidence-based practice: an organizational approach.
Journal of Nursing Management. 12, 114-123.
Giddens, Anthony (1984): The Constitution of Society: Outline of the Theoy of
Structuration. University of California Press. Californien.
Giddens, Anthony (1994): Modernitetens konsekvenser. Hans Reitzels Forlag.
København
Giddens Anthony (1996): Modernitet og selvidentitet. Hans Reitzels Forlag. København
Glaser, Barney & Anselm Strauss (1965): Awareness of Dying. Chicago, ILL:Aldine
Goffman, Erving (1959): The presentation of Self in Everyday Life. New York.
Doubleday
Goffman, Erving (1992): Vore roller i hverdagen. Oversat af Kari og Kjell Risvik efter
”The Presentation of Self in Everyday life. Fra 1959. København/Oslo. Hans Reitzels
Forlag.
Goffman, Erving (1993): Anstalt og menneske. København. Jørgen Paludans forlag.
Goffman, Erving (1989): On fieldwork. Journal of Contemporary Etnography, 18. Side
123-132.
Goodson Ivor and Andy Hargreaves (2003): Professional Knowledge, professional
Lives. Open University Press. Philadelphia.
Granum, Vigdis, Betty-Ann Solvoll (1997): Sykepleieren – den forskende praktiker.
Tano Aschehoug.
Grove, Margit og Nanna Topsøe-Jensen (1996): Sygeplejefaglig ORDBOG.
Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S. København
Grue, Malene (2001): Politikens retskrivnings- og betydningsordbog. Politikens Forlag.
Guldager, Jens (2002): ”Metodevejen” – en hovedvej eller en blindgyde? I Tidsskrift for
social forskning. 3. årg. Nr. 5. Dansk Socialrådgiverforening.
Gubrium, J.F.&J.A. Holstein (2003): Postmodern sensibilities. I J.F. Gubrium & J.A.
Holstein (eds): Postmodern Interviewing. London: Sage.
Guneriussen, Willy (1996): Emile Durkheim. I Klassisk og moderne samfundsteori.
Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og Hans Reitzels
Forlag A/S, København.

Hagedorn, Mary I. Enzen (1996): Photography: an aesthetic technique for nursing
inquiry. Issues Ment Health Nurs. 1996 Nov-Dec; 17(6):517-27.
Hall, Elisabeth og Birthe Pedersen (red) (2002): Forskning i Klinisk Sygepleje 1 - Teori
og Praksis. Akademisk Forlag A/S.
Halborg, Jytte (2003): Patientperspektiver på præoperativ information: kvalitativ
metode anvendt på sygeplejepraksis. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Institut for
Sygeplejevidenskab ved Aarhus Universitet. Aarhus.
Habermas, Jürgen (1996): Teorien om den kommunikative handlen. Oversat efter Jügen
Habermas: ”Theorie des kommunikativen Handles, Bind 1-2” Suhrkamp Verlag,
Fmf.1981. af John Cederstrøm. Aalborg Universitetsforlag. Institut for pædagogik og
uddannelsesforskning, Danmarks Lærerhøjskole.
Hammersley, M. & P. Atkinson (1995): Feltmetodikk Grundlaget for feltarbeid og
feltforskning. Ad notam Gyldendal.
Hamran, Torunn (1987): Den tause kunnskapen. Universitetsforlaget AS. Tromsø.
Hansen, Kirsten Grønbæk (1988): Intuitionens rationalitet og indlevelsens objektivitet:
Om kvindeforskningens bidrag til forståelse af den videnskabelige erkendelse.
Paradigma. 1988; 2:4;20-31
Hansen, Helle Ploug (1999): Teknikker og procedurer. En håndbog for sygeplejersker.
Gyldendal Uddannelse.
Harste, Gorm og Nils Mortensen (1996): Sociale Samhandlingsteorier. I Klassisk og
moderne samfundsteori. Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører).
Forfatterne og Hans Reitzels Forlag A/S, København.
Hegland, Tore Jacob (1994): Fra de tusind blomsters land til en målrettet udvikling.
Forlaget ALFUFF, Aalborg.
Hessov, Ib (2001): Færre komplikationer – hurtigere hjem – kortere rekonvalescens.
Ugeskrift for Læger 2001;163:415
Hjort, Katrin (2005): Professionaliseringen af den offentlige sektor. Roskilde
Universitetsforlag.
Hjort, Katrin (2004): Viden som vare? – om CVUerne og kvaliteten i og af de
professionelles arbejde. I De professionelle- forskning i professioner og
professionsuddannelser. Red: K. Hjort. Roskilde Universitetsforlag.
Holm-Petersen C. et el. (2006): Sygeplejerskernes fagidentitet og arbejdsopgaver på
medicinske afdelinger. DSI, København.
Honneth, Axel (2006): Kamp om anerkendelse. Oversat fra tysk efter Kampf um
Anerkennung:Zur moralischen Grammatik sozialer Konflikte af Arne Jørgensen. Hans
Reitzels Forlag, København.

Hummelvoll, Jan Kåre og Antonio Barbosa da Silva (1996): Det kvalitative
forskningsintervju som metode for å nærme seg den psykiatriske sykepleiers
professionelle livsverden i kommunehelsetjenesten. Vård i Norden. 2/1996.Vol 16. No.
2. Side 25-32.
Hummelvoll, Jan Kåre (1997): Helt – ikke stykkevis og delt. København. Hans Reitzels
Forlag.
Hutchinson, Gunn Strand og Siv Oltedal (1996): Modeller i socialt arbeid. Fra ulike
røtter til samme felt. Tano Aschehoug.
Hviid, Michael (2001): Dødens mosaik: En sociologi om det unævnelige. Gyldendal
Uddannelse, København
Hårbøl, Karl et al (1997): Fremmedordbog. Munksgaard.
Indenrigsministeriet (1957): Anordning om sygeplejerskeuddannelsen.
Indenrigsministeriets anordning af 30. januar 1957. København.
Indenrigsministeiret (1957): Cirkulære om sygeplejerskeuddannelsen, nr. 14 af
30.januar 1957.København
Indenrigsministeriet (1979): Anordning om sygeplejerskeuddannelsen nr. 37 af
30.januar 1979.
København.
Järvinen, Margaretha og Nanna Mik-Meyer (2005): Observationer i en interaktionistisk
begrebsramme. I: Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. Red. Margaretha
Jävinen og Anna Mik-Meyer. København: Hans Reitzels Forlag
Järvinen, Margaretha (2004): Om praktisk viden og doxa. I: På sporet af kundskabens
veje i socialt arbejde. Social politisk Forlag. København.
Jacobsen, Michael Hviid og Søren Kristiansen (2004): Erving Goffman. Social
samhandling og mikrosociologi. Hans Reitzels Forlag. København.
Johnsen, Marianne (2003): Undervisning og læring i praktik – en ph.d. afhandling.
Forlaget PUC, Viborg-seminariet.
Justitsministeriet (1986): Betænkning nr. 1068. principbetænkning om tvang i
psykiatrien. Bind 1. København.
Justitsministeriet (1998): Psykiatriloven. Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i
psykiatrien. 19.juni 1998. L 36. København.
Justesen, Lise (2004): Dokumenter i netværk. I: Kvalitative metoder i et
interaktionistisk perspektiv. Hans Reitzels Forlag. København.
Karoliussen, Mette; Kari Lislerud Smebye (1991): Sygepleje, fag og proces.
Munksgaard. København.

Karker, Allan (1997): Politikens Synonymordbog. Politikens Forlag A/S. København
Kaspersen, Lars Bo (1996): Anthony Giddens. I Klassisk og moderne samfundsteori.
Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og Hans Reitzels
Forlag A/S, København.
Kaspersen, Lars Bo (2001): Anthony Giddens –introduktion til en samfundsteoretiker.
Hans Reitzels Forlag. København.
Katlev, Jan et al (2003): Politikens store fremmedordbog. København: Politikens Forlag
A/S
Kehlet H. (2001): Accelerede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring.
Ugeskrift for Læger 2001;163:420-4
Kirkevold, Marit (1993): Sygeplejeteorier- analyse og evaluering. Oversat af Andreas
Bonnevie. Munksgaard, København.
Klausen, Kurt Klaudi (2001): New Public Management – en fortolkningsramme for
reformer. I Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i praksis.
Universitetsforlaget. Oslo.
Koithan, Mary S. (1996): Aesthetics in nursing practice and education. Issues Ment
Health Nurs. 1996 Nov-Dec; 17(6):529-39.
Kolbæk, Raymond (1996): Sygeplejeinformatik. Det selvfølgelige speciale. Fremtidens
løsning på sygeplejes problemer. Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus
Universitet.
Kontoret for De Europæiske Fællesskabers Officielle Publikationer (2001):
Konsolideret tekst fremstillet ved hjælp af systemet CONSLEG. CONSLEG
1977LO452 – 31/07/2001.
Kragh Jespersen, Peter (2005): Mellem profession og Management. Handelshøjskolens
Forlag. København.
Kragh Jespersen, Peter (1996): Bureaukratiet – magt og effektivitet. Jurist- og
økonomforbundets Forlag.
Kristiansen, Søren og Hanne Kathrine Krogstrup (1999): Deltagende observation. Hans
Reitzels Forlag A/S. København.
Kristiansen, Søren (2005): Kvalitativ dataanalyse og software. Introduktion til Nvivo.
Hans Reitzels Forlag. København.
Krogstrup, Hanne Kathrine (2001): Målbaseret, målfri og postmoderne evaluering. I
Tendenser i Evaluering. Red. Dahler-Larsen&krogstrup. Odense Universitetsforlag
Kupferberg, Feiwel (1999): Kald eller profession – at træde ind i sygeplejerskerollen.
Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.

Kvale, Steinar (1987). Det kvalitative forskningsinterview – ansatser til en
fænomenologisk-hermeneutisk forståelsesform. I Broch, Tom et al. (red.). Kvalitative
metoder i dansk samfundsforskning. Købehavn: Nyt fra samfundsvidenskaberne, s. 160-
185, 367-376
Kvale, Steiner (1997): Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview.
Hans Reitzels Forlag. København.
Latour B (1987): Sciece in Action. Harward University Press. Cambridge,
Massachusetts.
Larsen, Birte Hedegaard (2005): Anerkendelse og Krænkelse: En undersøgelse af
diskursive kontrolprocedurer i relation til sygeplejerskers bestræbelser på at opnå
anerkendels af det verdslige sygeplejefag som selvstændigt fag. Forlaget PUC. Viborg
Larsen, Kristian (2000): Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider. – Et
observationsstudie af praktikuddannelse indenfor sygeplejerskeuddannelsen. Ph.d
afhandling, Institut for Filosofi, Pædagogik og retorik, Københavns Universitet.
Larson, Magali Sarfatti (1977): The rise of professionalism. Los Angeles. University of
California Press.
Laursen, Per Fibæk (2004): Hvad er egentlig pointen ved professioner? I De
professionelle - forskning i professioner og professionsuddannelser. Red. Katrin Hjort.
Roskilde Universitetsforlag.
Laustsen, Sussie (2002): Monitorering af sygeplejefaglig kvalitet – en vej til
evidensbaseret sygepleje. I: Klinisk Sygepleje. 16. årgang. Nr. 2. Maj 2002
Lave Jean & Etienne Wenger (2003): Situeret læring – og and tekster. Oversat til dansk
af Bjørn Nake efter Situated Learning Legitimate Peripheral Participation. Hans
Reitzels Forlag A/S. København
Lindhardt, Tove (2001): Dansk erfaring med at indføre VIPS-modellen. I
Sygeplejersken nr. 20. København.
Lipsky, Michael (1980): Street-level bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public
Services. Russell Sage Foundation. New York.
Lofland, J (1971): Analyzing Social Settings. Belmont, CA.: Wadsworth.
Loftager J. (1990): Sygeplejen mellem system og livsverden. I: Grundlagsproblemer i
sygeplejen. Etik, videnskabeteori, ledelse & samfund. Forlaget Philosophia. Aarhus.
Lorensen, Margarethe, Lise Hounsgaard, Grethe Østergaard-Nielsen red. (2002):
Forskning i klinisk sygepleje. Bind 2. Metoder og vidensudvikling. Akademisk Forlag
A/S og Dansk Selskab for Sygeplejeforskning (DSFS). København.
Lübcke, Poul et al (1994): Politikens filosofi leksikon. Politikens Forlag. København.

Maaløe, Erik (2002): Casestudier af og om mennesker i organisationer. Akademisk
Forlag A/S.
Mainz, Jan (2001): Det nationale indikatorprojekt tilovervågning og forbedring af de
faglige kerneydelser. I: Ugeskrift for læger. Vol 163, Nr. 46.Side 6401-6406.
Martinsen, Kari (1993): Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien.
Tano
Martinsen, Kari (2000): Øyet og Kallet. Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS
Martinsen, Kari (2005): Samtalen, skønnet og evidensen. Akribe. Oslo.
Martinsen, Kari og Jeanne Boge (2004): Kunnskapshierarkiet i evidensbasert sykepleie.
I Tidsskriftet Sykepleien. Nr. 13.
Mead, George Hubert (1934): Mind, self and society. University of Chicago Press.
Chicago.
Meyer, J.W; B. Rowan (1991): Institutionalized Organizations: Formal Structures as
Myth and ceremony. I Powell, WW; DiMaggio, P.J. (eds): The New Institutionalism in
Organizational Analysis. Chicago, London: University of Chicago Press.
Meyer , J.W. (1991): Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and
Ceremony. I Powell, W.W.; Di Maggio, P. J. (red.): The New Institutionalism in
Organizational Analysis. Chicago, London: University of Chicago Press.
Meyer, J.W. (1994): Rationalized Environments, I W.R. Scott; J. W. Meyer (red)
Institutional Environments and Organizations. Structural Complexity and
Individualism, 28-54. London: Sage
Mik-Meyer, Nanna og Margaretha Järvinen (2005): Indledning: Kvalitative metoder i et
interaktionistisk perspektiv. I Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv.
Redigeret af Margaretha Järvinen og Nanna Mik-Meyer. Hans Reitzels Forlag .
København.
Mik-Meyer, Nanna (2005): Dokumenter i en interaktionistisk begrebsramme. I
Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. Redigeret af Margaretha Järvinen
og Nanna Mik-Meyer. Hans Reitzels Forlag . København.
Mintzberg, H.(1979): The structuring of organizations. Englewood Cliffs, N.J.:
Prentice-Hall
Månson, Per (1996): Max Weber. I Klassisk og moderne samfundsteori. Andersen,
Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og Hans Reitzels Forlag A/S,
København
Mortensen, Nils (1996): Amerikansk Pragmatisme. I Klassisk og moderne
samfundsteori. Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og
Hans Reitzels Forlag A/S, København

Nielsen, Klavs (2005): Institutionel teori. En tværfaglig introduktion. Roskilde
Universitets Forlag, Roskilde.
Nørholm, Morten (1997): Resume, analyse og kritik af Evaluering af
Sygeplejeuddannelsen. Side 34-43. I Klinisk Sygepleje. 11. Årgang, Nr. 2, Munksgaard.
Nygren, Pär (2002): Brug af faglige standarder i socialfaglige udredninger af børn og
familier. I Tidsskrift for social forskning. 3. årgang. Nr. 5. Dansk
Socialrådgiverforening.
Pahuus, Mogens (2003): Hermeneutik. I Humanistisk Videnskabsteori. Red.: Finn
Collin og Simo Køppe. DR Multimedie.
Pedersen, Poul Poder (1996): En postmoderne nutid? I Klassisk og moderne
samfundsteori. Andersen, Heine og Lars Bo Kaspersen (redaktører). Forfatterne og
Hans Reitzels Forlag A/S, København.
Petersen, Karin Anna (1995): At udforske medicinske praktikker. I Praktikteori i
sundhedsvidenskab. Red. K.A. Petersen. Akademisk Forlag A/ S.
Petersen: Karin Anna (2001): Om teoriens rolle i professionspraktikker og uddannelser
hertil. I: Praktikker i erhverv og uddannelse. Red.: K. A. Petersen. Akademisk Forlag.
Powell W. og Paul L. DiMaggio (1991): The new Institutionalism in Organizational
Analysis. University of Chicago, Chicago.
Poulsen, Per Maegaard (1996): Psykiatrilovsundersøgelsen. København,
Justitsministeriet.
Prior, L (2003): Using Documents in Social Research. London: Sage.
Ramhøj, Pia (1993): Overvejelser og metoder i sundhedsforskningen. Akademisk
Forlag. København.
Ramhøj, Pia; Ingrid Egerod og Jens Taleman (2000): Klinisk Sygepleje 1,2 og 3. Praksis
og udvikling. Akademisk Forlag.
Repstad, P (1987): Nærhet og distanse. Oslo.Universitetsforlaget.
Rycroft-Malone, Jo (2005): The politics of Evidence- Based Practice. WORLDviews on
evidence-based nursing. Linking Evidence to Action. Fourth Quarter 2005.
Rycroft-Malone (2004): An exploration of the factors that influence the implementation
of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing, 13, 913-924.
Røvik, Kjell Arne (1998): Moderne organisationer. Fagbokforlaget. Bergen-
Sandvirken.

Salonen, Tapio (1999): Klienter. I Hverdagsbegreber i socialt arbejde. Red.: Verner
Denvall og Tord Jacobsen. Hans Reitzels Forlag. København.
Sayer, Andrew (1992): Method in Social Science. A realist approach. Routledge. Oxon.
Scheel, Merry Elisabeth (1994): Interaktionel Sygeplejepraksis. Vidensgrundlag - og
etik i sygepleje. Munksgaard. København.
Schultz, Ida (2005): Kampen om at definere virkeligheden: Journalisten, forskeren og
interviewet som et møde mellem to felter. I Kvalitative metoder i et interaktionistisk
perspektiv. Red. Margaretha Järvinen og Nanna Mik-Meyer. Hans Reitzels Forlag.
København.
Schütz, Alfred (1975): Hverdagslivets sociologi. Hans Reitzel. København
Schütz, Alfred (2005): Hverdagslivets sociologi. København: Hans Reitzels Forlag
Scott, R.W (1995): Institutions and Organizations. London. SAGE
Simmel, George (1972): George Simmel on Individuality and Social Forms. Redigeret
af Levine, D.L. Chicago: University of Chicago Press.
Skovgaard, Anne-Marie (2001): Udvikling af metoder til at studere og lære sygepleje i
klinisk praksis. I Fokus på Sygeplejen. Side 92-108. Munksgaard. København.
Smith, D.E. (2001): Text and the Ontology of Organizations and Institutions. Studies in
Cultures, Organizations and Society, vol. 7, 157-198.
Sognstrup, Hanne (2003): Professionelle i afdelingsledelse. Institut for Økonomi,
Politik og Forvaltning, Aalborg Universitet. Aalborg
Spradley, J.P (1979): The Etnografic Interview. Orlando: Harcourt Brace Jovanovich
College Publishers.
Spradley, J.P (1980): Participant Observation. Orlando: Harcourt Brace Jovanovich
College Publishers.
Staunæs, Dorthe og Dorte Marie Søndergaard (2005): Interview i en tangotid. I
Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. Red. Margarethe Järvinen og Nanna
Mik-Meyer. Hans Reitzels Forlag.København
Stigen, Anfinn (1992): Tenkningens historie. Bind 1. Ad Notam Gyldendal.
Strand, Liv (1995): Mod samling, mestring og helhed. Psykiatrisk sygepleje til
psykotiske patienter. Gyldendal. København.
Strømsnes, Dag (2001): Kvalitet i offentlig sektor. I Modernisering av offentlig sektor.
Red Tor Busck. New Public Management i praksis. Universitetsforlaget. Oslo.
Sundhedsstyrelsen (1996): Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet.
Sundhedsstyrelsen, København.

Sundhedsstyrelsen (2006): Uddrag af Lov nr. 451 af 22.05.2006. Lov om Autorisation af
sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Folketinget. København.
Svanholm, Jette(2000): Lovgivning om sindslidendes selvbestemmelsesret i
velfærdssamfundet – en kritisk diskursanalytisk undersøgelse. 3. moduls opgave. Den
Sociale Kandidatuddannelse. Aalborg AAU.
Svanholm, Jette (2006): How do nursing methods affect the relation between the patient
and the nurse? I: Proceedings. Interpersonal relationships in nursing. 5th International
research and development conference. Aarhus, Denmark, 23 rd -25rd August 2006. UCJ
Center for Innovation in Nursing Education.
Svanholm, Jette (2007): Evidensbaseret sygepleje kritisk tilgang nødvendig. I
Sygeplejersken. Feb. 2007. 107. årgang
Thostrup, Ulrich (1997): Sygepleje som fag og uddannelse. Kandidatafhandling fra
DSH.
Thomas, W.I & D.S. Thomas (1928): The Child in America. New York: Knopf
Thompson, Carl (2006): Clinical experience as evidence in evidence-based practice.
Journal of Advanced Nursing. Volume 43 (3), p. 230-237.
Tolbert, Pamela og Lynne Zucker (1996): The Institutionalization of Institutional
Theory. I S. Clegg, C. Hardy og W. Nord: Handbook of organization studies. University
of Chicago. Chicago.
Twenhöfel, Ralf (1985): Handeln, Verhalten und Verstehen. Eine Kritik der
verstehenden Soziologie MaxWebers und Alfred Schütz. Hain Verlag bei Athenäum.
Undervisnings- og forskningsministeriet (1990): Bekendtgørelse om
Sygeplejerskeuddannelsen. Undervisnings- og Forskningsministeriet nr. 143 af 2. marts
1990.
Undervisningsministeriet (1995): Bekendtgørelse om karakterskala og anden
bedømmelse BEK nr. 513 af 22/06/1995
Undervisningsministeriet (2000): Lov om mellemlange videregående uddannelser. Lov
nr. 481 af 31/05/2000. København
Undervisningsministeriet (2001): Bekendtgørelse om sygeplejeuddannelsen.
Undervisnings-og forskningsministeriet nr. 232 af 30. marts 2001
Undervisningsministeriet (2001,a): Bekendtgørelse om uddannelsen til
professionsbachelor. Lov nr. 113. 19/02/2001. København.
Undervisningsministeriet (2001,b): Professionsbachelor-uddannelsen. Katalog over
kriterier 2001. København.

Undervisningsministeriet (2001,c): Bekendtgørelse nr. 232 af 30 marts 2001, som giver
ret til betegnelsen professionsbachelor i sygepleje.
Vesterdal, Anne (1996-1997): Sygepleje- teori og metode. Bind I, II og III. Kbh. Dansk
Sygeplejeråd.
Vogt, Bente, Else Sehested, Janet Hansen (1996): Evalueringsrapporten er fordrejet.
Synspunkt i Sygeplejersken nr. 46/96. Side 26.
Wackerhausen (1993): Teknologi, kompetence og vidensformer. I: Dansk pædagogisk
tidsskrift nr. 4/1993.
Vaage, Sveinung (1998): Andre perspektiver. Grundlag for socialisering og identitet.
George Herbert Mead i udvalg. Oversat af Kari Marie Thorbjørnsen. København:
Munksgaard.
Wagner, Lis (2002): Visioner og Inerti i den kliniske hverdag. I: Forskning i Klinisk
Sygepleje. Red.: København: Akademisk Forlag.
Watson, Jean, Roxie Foster (2003): The attending Nurse Caring Model (R): integrating
theory, evidence and advanced caring- healing therapeutics for transforming
professional practice. I Journal of Clinical Nursing. Blackwell Science Ltd.
Weber, Max (1982): Makt og byråkrati. Gyldendal Norsk Forlag. Oslo.
Weber (1988): Die ”Objektivität” sozialwissenschaftlicher und sozialpolitischer
Erkenntnis. I MaxWeber: Gesammelte Aufsätze zur Wissenschaftslehre. Tübingen: J. C.
B. Mohr (Pauk Siebeck). 7. opl. S. 146-214.)
Weber, Max (1993): Basic Concepts in Sociology. Oversat fra tysk Wirtschaft und
Gesellschaft af H.P. Secher. Carol Publishing Group.
Weber, Max (1995): Den protestantiske etik og kapitalismens ånd. København.
Nansensgade Antikvariat.
Weber, M. (2002): Bureaukratiets historie. I J.F Bakka & E.Fivelsdal (red).
Organisationsteoriens klassikere. Frederiksberg: Handelshøjskolens Forlag.
Welz, Frank (1996): Kritik der Lebenswelt. Westdeutscher Verlag. Opladen.
Wulff, Henrik R. (1994): Rationel klinik. Grundlaget for diagnostiske og terapeutiske
beslutninger. Munksgaard, København.
Yin, Robert. K. (2003): Case Study Research. Design and Methods. SAGE Publications.
Thousand Oaks, California.
Zahavi, Dan (2003): Fænomenologi. I Humanistisk Videnskabsteori. Red.: Finn Collin
og Simo Køppe. DR Multimedie.

Oversigt over figurer
Figur 1
Oversigt over proces for generering af data 41
Figur 2 Sygeplejefaglig metode kan relateres til hhv. grundforskning,
anvendt forskning og praksis.
Figur 3 Fire overordnede idealtypiske sygeplejefaglige metoder: Den
medicinske, den systemorienterede, den teknologiske og den
medmenneskelige.
Figur 4
Figur 5
Figur 6
Figur 7
Figur 8
65
124
Model for det processuelle forløb mellem indsats og resultat 144
Oversigt over genereringsprocesser for 1. case 164
Oversigt over genereringsprocesser for 2. case 193
Oversigt over genereringsprocesser for 3. case 218
Oversigt over genereringsprocesser for 4. case 244
Figur 9 Oversigt over genereringsproces for medicinsk orienterede
sygeplejefaglige metoder.
Figur 10 Oversigt over genereringsproces for systemverdensorienterede
sygeplejefaglige metoder.
Figur 11 Oversigt over genereringsproces for teknologiske
sygeplejefaglige metoder
Figur 12 Oversigt over genereringsproces for medmenneskelige
sygeplejefaglige metoder
Figur 14 Sygeplejefaglig metode konstitueres i spændingsfeltet mellem
hhv. internt accepterede normer og forventninger til
sygeplejerskens måde at handle på og eksternt definerede krav
Figur 15
Figur 16
Figur 17
248
251
253
256
272
Fire typer af institutionalisering 290
Fire typer af sammensathed i forhold til sygeplejefaglig metode 294
Fire professionsscenarier 312
Figur 18 To typer af 2.ordens konstruktion 323

Sygeplejefaglig metode
En videnssociologisk analyse på grundlag af
en empirisk undersøgelse af
sygeplejerskers hverdagsliv
BILAG
Af
Jette Svanholm
Ph.D afhandling
Institut for Sociologi, Socialt arbejde og Organisation
Aalborg Universitet
April 2008

Bilagsfortegnelse
BILAG 1: Feltguide
BILAG 2: Interviewguide
Praksissygeplejerske
Afdelingssygeplejerske
Oversygeplejerske
BILAG 3: Brev til sygeplejerskerne i klinisk praksis
BILAG 4: Eksempel på en af de fire rapporter
BILAG 5: Tidsplan og dokumentation i forhold til datagenerering
BILAG 6: Arbejdsanalytisk redskab, anvendt til konstruktion af historiske
metodeforståelser
BILAG 7: Arbejdsskema, der for hver case illustrerer 42 betydningsfaktorer,
systematiseret i tre analytiske fokusområder

Feltguide
Feltguiden anvendes til at fokusere i forhold til problemformuleringen.
BILAG 1
1) Fremtræder ”metode” som italesat begreb i afdelingen?
a. Hvordan?
b. Hvornår er ”metode” begyndt at blive italesat?
c. Hvorfor bruges begrebet ”metode”?
d. Hvem bruger begrebet?
e. I forhold til hvilke opgaver?
f. Er der tale om en særlig diskurs?
g. Hvilke værdier er begrebet forbundet med?
h. Er der en særlig opgave, metodebegrebet er forbundet med? Eksempelvis
VIPS?
2) Fremtræder ”metode” som fænomen i afdelingen?
a. Gør/tænker sygeplejersker i praksis ”metoder”. Umiddelbart tænker jeg
at metode kan være forbundet med sygeplejerskens refleksion over
spørgsmålet: ”hvordan..........?” . Svaret udgøres da af: ”Sådan
..........(metodebeskrivelse) .........”
b. Hvordan?
c. I forhold til hvilke opgaver?
d. Er det knyttet til individuelle sygeplejersker, eller er det et fælles
fænomen?
e. Hvilke værdier er fænomenet forbundet med?
3) Hvad karakteriserer forskellige måder at forstå/definere metode, knyttet til
sygeplejerskens praksis på?
a. Hvad gør sygeplejerskerne?
b. Hvordan gør de?
c. Hvilke opgaver udfører de?
d. Hvor?
e. Hvad er vigtigt for sygeplejerskerne?
f. Hvad karakteriserer deres interaktion med medaktører?

4) Hvad karakteriserer forskellige måder at anvende ”metode”, knyttet til
sygeplejerskens praksis, på?
a. Hvad er motivet for handlemåden?
i. Er handlingen styret af et for-at-motiv -målrationalitet
1. Hvilke(t)?
a. Som del af en lægelig behandling?
b. For at imødekomme, afhjælpe, forebygge, lindre
patientens problem?
i. Videnskabeligt begrundet?
ii. Anden begrundelse?
c. For at sikre patienten egenomsorg?
d. For at imødekomme organisatoriske krav?
i. Hvilke?
ii. Er handlingen styret på grundlag af et fordi-motiv – andre
bevæggrunde
1. Hvilke(t)?
a. Styret af det spontane i ansigt til ansigt relation? –
(sprog i tekst kan afspejle dette ved ord som
”spontan” – ”indlevelse”- ”følelsesmæssigt” –
”intuitivt”, lige som disse ord også vil kunne
beskrives fra observationer af sygeplejerskers
praksisudøvelse): Hvordan er krops-atitude, tonen
i sproget, ansigtstræk og blik?)
b. Styret af sin forhistorie/livshistorie? (det unikke
viser sig her!)
c. Kulturen i afdelingen – ””vi plejer”? (det typiske
viser sig her)
d. Videnskabelige begrundelser, der ikke er
formålsrettede (det typiske kan vise sig her)
e. Ubevidst
5) Er der sammenhæng mellem måden, forståelsen af ”metode” fremstår, defineres
på og måden, “metode” anvendes på?
6) Er der stringens i metodeforståelsen/anvendelsen?
7) Tales der med hinanden om ”bestemte måder at gøre tingene på”?
a. Hvad karakteriserer denne måde?
i. Hvilke værdier ligger heri? (rationalitet, motiv)

8) Er der overensstemmelse mellem sygeplejerskerne internt i afdelingen om
måden at forstå og anvende metode på?
a. Er der overensstemmelse på tværs af de hierarkiske niveauer?
9) Hvordan er mødet mellem patient og sygeplejerske?
a. Tager sygeplejersken imod patienten som han er – tager hun ham
alvorligt?
i. Hvordan?
b. Er sygeplejersken opmærksom på patienten?
i. Hvordan?
c. Er der overensstemmelse mellem sygeplejerskens verbale og nonverbale
sprog?
d. Hvilket stemmeleje taler sygeplejersken i?
e. Hvordan er sygeplejerskens blik, hendes ansigtsudtryk og øvrige
kropssprog?
Plan for systematisk opbevaring af datamateriale
Alt datamateriale arkiveres i ringbind for hver af de fire cases. Det betyder, at der i hvert
ringbind vil være flg. inddelinger:
1) Feltnoter (renskrevne og med tydelig datoangivelse), som rummer observationer,
gengivelse af samtaler og spontane interviews samt elementer, som jeg har taget
fra dokumenter,
2) Kopi af dokumenter,
3) Interviews
a. interviewguide,
b. transskriberede interviews,
c. brev til informanter,
d. svar fra informanter
4) Håndskrevne feltnoter,
5) Samlet rapport,
a. respons fra aktører på rapport,
6) Andet.

Interviewguide
a. Praksissygeplejerske
b. Afdelingssygeplejerske
c. Oversygeplejerske
BILAG 2
For hver type af interview er udarbejdet generel guide. I forhold til hver case er hvert
interview derfor suppleret med case specifikke spørgsmål. Det er de generelle
interviewguides, der vedlægges.

Generel interviewguide til praksissygeplejersken
Interviewet et delvist struktureret. Det betyder, at det overordnet er temaerne, der
er styrende. Underspørgsmålene er blot guidende for mig, men stilles ikke
systematisk.
Tema:
Faglig baggrund?
- Hvor længe har du været ansat i afdelingen?
- Hvor har du din viden fra?
- Oplæring?
- Hvad er vigtig for dig i sygeplejen?
- Hvordan oplever du muligheden for at lave den sygepleje, du synes er vigtig?
Hvad karakteriserer sengeafsnittet?
”Metode”
- Dine overvejelser?
� Hvad forstår du ved det – def.?
� Findes ”begrebet” i afdelingen?
o Hvor?
o Hvordan?
� Et relevant begreb i sygeplejen?
� Hvad karakteriserer sygeplejerskers handlemåde?
� Hvad karakteriserer dine handlemåder?
- Hvad spiller ind i forhold til udvikling af metoder i afdelingen?·
- Hvad tænker du om Jeres procedurer?
- Teknologiens betydning i afdelingen?
- Hvad tænker du om betydningen af ”oplæring” i afdelingen?
- Hvordan er du blevet oplært
Værdier?
- Hvad er vigtigt for dig i din måde at handle på?
- Har afdelingen et værdigrundlag?
- Er det synligt i hverdagen, når der diskuteres sygepleje?
- Er du bevidst om mål med dine handlinger?
Projekter i afdelingen
- Hvilke projekter er der gang i for tiden i afdelingen?
- Er du aktiv i et af disse projekter?
- Betydning for dig?
- Betydning for sygeplejen?
- Får projekterne betydning for sygeplejen i hverdagen? -hvordan?
Dokumentation af sygeplejen
Sengeafsnits specifikke spørgsmål
Er der noget du gerne vil tilføje?

Generel interviewguide til afdelingssygeplejersken
Interviewet et delvist struktureret. Det betyder at det overordnet er temaerne, der
er styrende. Underspørgsmålene er blot guidende for mig, men stilles ikke
systematisk.
Tema:
Faglig baggrund?
”Metode” – dine overvejelser?
- Findes ”begrebet” i afdelingen?
- Hvad forstår du ved det – def.?
- Et relevant begreb i sygeplejen?
- Hvad karakteriserer sygeplejerskers måde at handle på?
Sygeplejefaglig refleksion/udvikling?
- Hvilke muligheder har sygeplejerskerne for sygeplejefaglig refleksion?
- Hvad spiller ind i forhold til udvikling af metoder?
- Hvad tænker du om Jeres procedurer?
- Teknologiens betydning i afdelingen?
- Hvordan bliver man ”oplært” i afdelingen?
Dokumentation
Ledelse
- Hvad er vigtigt for dig i din ledelse af sygeplejen?
- Er der nogen strukturelle barrierer, der forhindrer dig i dette?
- Er der strukturelle forhold, der støtter dig i dette?
- Hvad er du optaget af ledelsesmæssigt i tiden?
� Har det betydning for sygeplejerskernes engagement?
� Bruger du det som et styringsredskab?
Afdelingens værdigrundlag ?
- Er værdigrundlaget en synlig del af hverdagen?
- Hvad er styrende for sygeplejens udvikling i afdelingen?
Projekter i afdelingen?
Materiale om afdelingen?
Sengeafsnits specifikke spørgsmål
Er der noget du gerne vil tilføje?
Er der noget du undrer dig over, at jeg ikke har spurgt efter?

Generel interviewguide til oversygeplejersken
Interviewet et delvist struktureret. Det betyder, at det overordnet er temaerne, der
er styrende. Underspørgsmålene er blot guidende for mig, men stilles ikke
systematisk
Tema:
Din faglige baggrund
Hvad karakteriserer organisationen?
Ledelse –hvad er vigtigt for dig i din ledelse af sygeplejen?
- Er der nogen strukturelle barrierer, der forhindrer dig i dette?
- Er der strukturelle forhold, der støtter dig i dette?
- Hvad er du optaget af ledelsesmæssigt i tiden?
”Metode” – dine overvejelser?
- Findes ”begrebet” i afdelingen?
- Hvad forstår du ved det – def.?
- Et relevant begreb i sygeplejen?
- Er sygeplejersker bevidste om deres metoder?
- Hvad spiller ind i forhold til udvikling af metoder?
- Hvordan forholder du dig til ”metode”-begrebet?
VIPS
- Baggrund for indførelse af VIPS?
- Hvilke værdier ser du ligger i VIPS? (obs lægelige termer som, diagnose,
behandling, ordination, epikrise)
- Sygeplejediagnoser -?
- Standarder -?
- Ser du fordele ved VIPS? – hvilke?
Værdier
Er der noget du gerne vil tilføje?
Er der noget du undrer dig over, at jeg ikke har spurgt efter?

Pandrup d. 13. april 2004
Kære XXXX!
BILAG 3
Jeg er uddannet sygeplejerske og har de seneste 10 år arbejdet på Sygeplejeskolen i
Aalborg, nu Sundheds CVU Aalborg. Den 1. oktober fik jeg mulighed for at starte i en
ph.d. stilling samme sted. Mit ph.d. projekt drejer sig om en undersøgelse af sygeplejerskers
kliniske praksis med særligt fokus på den måde sygeplejersker arbejder med
metoder, både implicit og eksplicit. Min begrundelse for at henvende mig til dig er, at
jeg gerne vil lave en del af undersøgelsen på X Sygehus og derfor beder om din hjælp til
at få tilladelse til at indsamle data på tre af sygehusets afdelinger og til at få skabt
kontakt til afdelingerne.
Går vi femten år tilbage, hørte vi i sygeplejen sjældent termen ”sygeplejefagets teori og
metode”. Som jeg ser det, er det en forholdsvis ny konstruktion, der er kommet ind i
vores fag. Og hvor den kommer fra, hvornår den er kommet ind i faget, måden den
bliver forstået og forvaltet på af sygeplejersker og sygeplejens ledere og dens
konsekvenser for faget, vil jeg gerne undersøge. Når jeg har taget spørgsmålene op ved
lærermøder på Sygeplejeskolen i Aalborg, er der hurtigt blevet henvist til fagets
videnskabelige forskningsmetoder, men der ud over har det ikke været muligt at få en
diskussion i gang eller en definition på, hvad vi forstår ved metoder. Når jeg spørger
studerende og sygeplejersker i de kliniske afdelinger, hvad de forstår ved vores fags
metoder og hvilke metoder de anvender i deres afdeling, kigger de på mig med lidt
forundrede blikke og kan ikke umiddelbart gøre rede for det. Jeg har en hypotese om, at
metodebegrebet kan tillægges forskellige værdier og forvaltes på forskellig vis. Og at
sygeplejen i det moderne samfund bliver udsat for et pres i forhold til at leve op til
særlige krav, som kan få indflydelse på, hvordan metodebegrebet eller fænomenet
metode udfolder sig i den kliniske sygeplejepraksis og hvilke konsekvenser det får for
fagets udvikling og ikke mindst for sygeplejerskers samspil med patienterne.
Formålet med projektet er at gennemføre en analyse af metodebegrebet, som det
italesættes og anvendes indenfor sygeplejerskers kliniske praksis. Overordnet er min
hensigt, at styrke bevidstheden hos sygeplejersker om de værdier, der præger deres
praksis i forhold til metodeforståelse og dermed styrke grundlaget for bevidste
beslutningsprocesser, der er i overensstemmelse med, hvad sygeplejersker finder vigtigt.
Projekttitel: Metodebegrebets tilblivelse og konstitutive effekter i sygeplejerskers
kliniske praksis – i spændingsfeltet mellem det moderne og det senmoderne samfund
Undersøgelses vinkel er sociologisk med særlig fokus på det professionssociologiske.
Videnskabsteoretisk bygger jeg på en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang, hvor
det drejer sig om at forstå, være sanselig og åben for den konkrete virkelighed. En
kritisk tilgang viser sig ved at forstå og fortolke sygeplejens praksis i et dialektisk
samspil med samfundsværdier og med den hensigt at styrke sygeplejerskers bevidsthed
om den del af deres praksis, der omfatter metode.
Undersøgelsesmetoden er kvalitativ og bygger dels på en analyse af dokumenter om
sygeplejeuddannelsen og af funktionsbeskrivelser for sygeplejersker samt mål for
sygeplejen fra hhv. et somatisk og et psykiatrisk sygehus. Dels drejer det sig om at lave

et feltstudie i tre somatiske og to psykiatriske afdelinger samt lave interviews af en
sygeplejerske, afdelingssygeplejersken, oversygeplejerske/centersygeplejerske til hver
afdeling.
Konkret på X Sygehus vil jeg gerne i kontakt med en intensiv afdeling samt en
almindelig kirurgisk og medicinsk afdeling med henblik på at lave
• feltstudie (deltagende observationsstudie) i hver afdeling af ca. 4 ugers varighed
(ca. 4 dage pr uge af ca. 5-6 timers varighed hver dag i dagvagt) , hvor det drejer
sig om, at jeg må være i afdelingen og spontant følge forskellige sygeplejersker
i deres arbejde hos patienten, på kontoret, til konferencer o.s.v. Jeg kan ikke
tilbyde at indgå i det daglige arbejde, men vil gerne være ”en flue på væggen”
og jeg giver gerne en hånd med, hvis det drejer sig om små praktiske gøremål
sammen med en sygeplejerske. Jeg vil være i uniform af hygiejniske grunde. Jeg
vil gerne have adgang til afdelingens skriftlige materialer.
• Interviews af ca. 3/4 times varighed og som afvikles i 3. og 4. uge af feltstudiet i
en afdeling. Jeg vil gerne interviewe 1 sygeplejerske i afdelingen,
afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken/centersygeplejersken.
For begge typer af dataindsamling er jeg underlagt tavshedspligt og alle data vil blive
behandlet anonymiseret og med respekt. I forhold til at sikre afhandlingens pålidelighed
og samtidig skabe tryghed for afdelingen, der stiller sig åben for min undersøgelse, vil
jeg i forhold til feltstudiet sende den første konkrete analyse af afdelingen til en
repræsentant fra afdelingen (en, som har været til stede under mit feltstudie) med
henblik på en godkendelse af den første bearbejdning af konkrete data.
I forhold til interviews gælder det ligeledes, at jeg sender enten transskriptionen af
interviewet eller den første analyse til godkendelse hos den konkrete informant.
Mine forudsætninger for at lave undersøgelsen er bl.a. det, at jeg selv er sygeplejerske
og har arbejdet i 15 år i den kliniske praksis. Og det mener jeg er en fordel, fordi jeg
kender sygeplejen og finder den meget udfordrende og spændende. Men det har også
sine ulemper, idet jeg let vil kunne blive revet med, være indforstået og tage ting for
givet. Det er et problem, som jeg er opmærksom på. Derfor vil jeg forsøge at tage
forskerrollen særdeles alvorligt og fokusere på det undersøgelsesfelt, jeg på forhånd har
formuleret. Og jeg kommer givet vis til at stille mange dumme spørgsmål.
Jeg vil meget gerne præsentere mit projekt for relevante samarbejdspartnere og drøfte
eventuelle spørgsmål og uafklarede områder. Jeg håber meget på at få positiv respons på
denne henvendelse og jeg vil se frem til et positivt samarbejde.
Med venlig hilsen
Jette Svanholm
Sundheds CVU Aalborg

Rapport vedr. 3. case – en medicinsk afdeling.
BILAG 4
Et led i Ph.D. projektet:
Metodebegrebets tilblivelse og konstitutive effekter
i de sundhedsfaglige professioner
– i spændingsfeltet mellem det moderne og det senmoderne
samfund
Rapporten er udarbejdet med henblik på, at repræsentanter fra
afsnittet kan gennemlæse rapporten og komme med feedback til
undertegnede, hvis der er faktuelle forhold, der ikke er gengivet
korrekt, eller hvis der i øvrigt er dele af analysen, som forekommer
ugenkendelig.
Tak for hjælpen!
Jette Svanholm
Sundheds CVU Aalborg
Selma Lagerløfsvej 2
9220 Aalborg Øst
Tlf.: 96331590 eller 96331400
Tlf. Privat: 98 24 02 50
E-mail:jette.svanholm@scvua.dk

Indholdsfortegnelse
1. Data fra 3. case
Datakilder
Oplevelsen af at være ”undersøger” i afdelingen
Beskrivelse af afsnittet
2. Analyse
Sygeplejerskernes paradoksale situation
Nye - primært teknologiske - redskaber som er pålagt afsnittet
Sygeplejerskers (og lægers) behov for standarder
Betydninger og konsekvenser i forhold til ”metode”
En perspektivering
En konklusion
Referenceliste

1. Data fra 3. case:
Tidspunkt for dataopsamling:
Dataopsamlingen har fundet sted fra d. 10. januar 2005 – 10. februar 2005. Helt konkret
har jeg opholdt mig i afdelingen i 65 timer imellem kl. 7 00 og 15 00.
Dataopsamlingen har fundet sted med henblik på at få belyst
problemformuleringen:
Konstruktion af (en) sygeplejepraksis’ metodologi, som bygger på følgende
spørgsmål: Hvilke(n) konstruktion(er) er indlejret i begrebet ”metode” og
dermed i sygeplejerskens praksis? Hvordan konstituerer ”metode” sig i
organisationen (på sygehuset)? Hvilke konstitutionelle virkninger har det for
sygeplejeprofessionen - herunder hvilke konstitutive virkninger har det for
sygeplejerskens møde med patienten?
1.1 Datakilder:
Datagenereringen bygger dels på deltagende observation med bl.a. utallige uformelle
samtaler med sygeplejersker, dels på formelle interviews af en sygeplejerske med snart
5 års erfaring i denne afdeling, samt af afdelings/oversygeplejersken og endelig ved indsamling
af relevant dokumentationsmateriale. Alle data er indsamlet i et medicinsk
afsnit i et lokalt beliggende tidligere ”selvstændigt” sygehus, men som nu er underlagt
områdets centrale sygehus. Ud over selve sengeafsnittet blev data også genereret i det
ambulatorium, som er knyttet til afdelingen, og hvor der foretages vurdering af sår og
sårbehandling samt pleje af sår, forskellige undersøgelser som gynækologiske
undersøgelser samt skopier af forskellig slags, arbejds- og ekkocardiogram samt hvor et
lungerehabiliterings projekt udfoldes.
Under vejs i forløbet havde jeg flere samtaler med især den ene sygeplejerske, ansat i
ambulatoriet.
Jeg havde uformelle snakke med social- og sundhedsassistenter, afdelingens sekretær og
en af afdelingens portører.
På foranledning af afdelings/oversygeplejersken blev jeg vist op på 1. sal i en af
sygehusets andre bygninger. Der var bl.a. et rum fyldt med arkivmateriale. Gamle
patientjournaler fra det forrige århundredeskifte, lægefagbøger samt andre artefakter
(bl.a. uldne lange underbukser), der kunne fortælle om en tid, der var engang. Af
tidsmæssige grunde undlod jeg en fordybelse i dette arkivmateriale, men også fordi det
primært var lægernes journaler, og det derfor ikke umiddelbart kan forventes, at det er
sygeplejen, der beskrives, men mere patientens symptomer og lægens ordinerede
behandlingstiltag. Men jeg kan ikke udelukke, at der kan have været historiske data,
som også havde omfattet sygeplejerskers konkrete metoder specielt i forlængelse af det
brede spekter af behandlingsmetoder, der blev anvendt. Eksempelvis fandt vi et skema
med et felt, hvor sygeplejen blev italesat sammen med ”kur”- ”kur og pleje”.

I forhold til den deltagende observation 276 har jeg primært været observatør. Ganske vist
kunne jeg tage en klokke, hjælpe med at servere måltidsbakken, assistere ved et
sengebad eller lignende. Men jeg har ikke haft oplevelsen af at ”risikere” at blive
opslugt af arbejdet og dermed miste rollen som forsker. Til trods for dage, hvor der var
meget travlt i afdelingen, faldt det naturligt for både de sygeplejersker, jeg fulgte og for
mig selv, at jeg var observatør. Når jeg ind imellem alligevel var deltager, oplevede jeg
betydningen af de små institutionaliserede rutiner, fordi jeg ikke vidste, hvordan man i
afdelingen ”plejer” at gøre. Så da måtte jeg spørge mig frem.
I den periode, hvor jeg var i afdelingen blev medicin administrationssystemet Theriak
indført i afdelingen. Fordi alle sygeplejersker havde meget fokus på det, og at det fyldte
meget i både det talte og i praksis, og fordi jeg betragter det som en ny måde (metode?),
hvorpå sygeplejersken skal administrere medicin, blev det et naturligt fokus for min
dataopsamling. De fire ugers studie i afdelingen var tilrettelagt på den måde, at jeg efter
de to første uger havde en uges ferie, hvorefter jeg vendte tilbage i to uger. I de to
første uger talte sygeplejerskerne meget om og var bekymrede for implementeringen af
Theriak. Der var tilrettelagt undervisning i det, en undervisning, som jeg fik mulighed
for at deltage i, og som også blev en vigtig datakilde. Da jeg vendte tilbage efter en uges
ferie, var det indført og sygeplejerskerne var i fuld gang med at anvende det.
Også IT programmet, omhandlende det elektroniske kommunikationssystem mellem
afsnittet og hjemmeplejen i X Kommune, blev et vigtigt fokus for mig, fordi det hyppigt
blev italesat. Det havde sygeplejerskernes store opmærksomhed, og endelig blev der
brugt meget tid på det, når der skulle sendes informationer.
Lægernes adfærd i afdelingen blev også i nogen udstrækning et studiefokus. Dels
oplevede jeg en meget god tone, et godt samarbejde mellem læger og sygeplejersker
med en gensidig anerkendende holdning. Men lægernes adfærd fik en særlig betydning,
dels i forhold til længden af og tidspunktet for afholdelse af stuegang =
sygeplejerskernes store afhængighed af lægerne, dels at faglig usikkerhed fra såvel
sygeplejersker, men også fra yngre læger, skabte et behov hos sygeplejerskerne, og ikke
mindst hos afdelings/oversygeplejersken, et behov som medførte udarbejdelse af
standard plejeplaner, der også omfattede det medicinske felt og som også lægerne havde
meget gavn af = lægernes afhængighed af sygeplejerskerne.
Datagenereringen har delvist været styret af definitioner, temaer og hypoteser, som jeg
indledningsvis i undersøgelsesperioden har konstrueret som afgrænsende og
fokuserende hjælperedskaber til samtlige 4 casestudier 277 (jeg mangler stadig det 4. case
studie, som er på i et psykiatrisk afsnit). Men der ud over har jeg, for at undgå at
undersøgelsens rammer kommer til at udgøre en deduktiv model, som lægges ned over
og testes i forhold til den empiriske virkelighed, været åben overfor det, der måtte
springe mig i øjnene som særlig karakteristisk for denne afdeling og den
metodeforståelse- og udøvelse samt vilkårene herfor, der finder sted i afdelingen. Jeg
betragter mere den forud forfattede teori som en rammeteori, der har hjulpet til at
konstruere en problemformulering, et perspektiv og et fokus end en teori, der skal testes
i praksis.
276
Kristiansen og Krogstrup skelner under henvisning til Simmel til graden af hhv. deltagelse og
observation (Kristiansen 1999:99-122)
277
Casestudie som metode er inspireret af Robert K. Yin (Yin 2003), men i en meget modificeret form.

Jeg er igennem de første 2 cases (et intensivt og et gastro-enterologisk afsnit) blevet
bekræftet i og har fået skærpet min opmærksomhed mod betydningen af åbenheden over
for den empiriske virkelighed, hvorved ikke blot de unikke særpræg i en afdeling, men
også forhold ved metodebegrebet/fænomenet, som jeg ikke på forhånd har været
opmærksom på, dukker op.
For at undgå, at denne del af datakonstruktionen udvikler sig til den rene subjektivisme,
er det vigtigt for at sikre validitet af undersøgelsens resultater, at den konstruktion som
bliver konklusionen af analysen på selvforståelses niveau 278 bliver bekræftet og
genkendt af folk fra feltet = sygeplejerskerne i afdelingen. En skriftlig rapport på
nuværende tidspunkt giver derfor anledning til at kunne få en vurdering af
sygeplejerskerne i afdelingen med henblik på, om jeg har forstået dem på en måde, som
er genkendelig for dem. Dette svarer til en kommunikativ respondent validering 279 . Jeg
har lavet aftale med 4 sygeplejersker, at de vil gennemlæse rapporten og kommentere
den, hvis der er noget, de mener er forkert eller misforstået.
Som det måske fremgår, vil denne rapport udgøre det første led af flere analyse
niveauer. Analyse på selvforståelses niveau konstruerer jeg ved som 1. led at lave en
analyse af det, som er sprunget mig særligt i øjnene. 2. led (som rækker ud over denne
rapport – fordi jeg ikke på nuværende tidspunkt kan nå det) af dette analyseniveau
bliver en systematisk gennemgang af alt det empiriske materiale med henblik på
tematisering og konstruktion af sammenhænge/mønstre mellem temaer. Dette
analyseres i forhold til projektets foreløbige hypoteser og modeller. Denne analyse vil
blive sammenholdt med analysen af 1. led og der vil blive lavet en delkonklusion.
Denne delkonklusion vil blive sammenholdt med delkonklusioner fra de øvrige cases,
hvilket kommer til at udgøre projektets samlede analyse på et commonsense niveau.
Herefter vil analysen blive teoretiseret, dvs. diskuteret med teori på et organisations /
professions teoretisk og mikrosociologisk niveau, som grundlag for en konstruktion af
idealtyper.
1.2 Oplevelsen af at være ”undersøger” i afsnittet
Det har været en meget positiv oplevelse for mig at være i afsnittet. Jeg har kun mødt
åbenhed og villighed fra sygeplejerskerne til at tage mig med og i den udstrækning, der
var tid, fortælle om deres arbejde.
Den første dag jeg mødte i afsnittet, kiggede jeg efter afdelingssygeplejersken, men hun
var der ikke. Jeg hilste på dem, der sad i kaffestuen og satte mig sammen med dem,
indtil det var tid til at samles i de 3 grupper. Jeg gik ud på gangen. Og så henvendte en
smilende og imødekommende sygeplejerske sig til mig, bød mig velkommen og sagde,
at jeg skulle følges med hende i dag. Vi skulle i Grøn gruppe.
Ellers var det op til mig selv at hægte mig på om morgenen, når grupperne gik til deres
respektive mødested for at ”få rapport”. Jeg følte altid, at det var i orden, at jeg var der,
og jeg fik aldrig afslag på min forespørgsel om lov til at ”hægte mig på”.
Jeg mødte de fleste morgener kl. 7 for at kunne være til stede, når dagen startede og få
et grundlag for at forstå dagvagtens arbejdsopgaver, fordeling af opgaver, organisering
278 Jævnfør Kvales inddeling i analyseniveauer ( Kvale 1997:211), eller det, som Schütz kalder 1. ordens
analyse (Schütz 1973), men som i praksis og med afsæt i en socialkonstruktivistisk tilgang mere bliver en
kombination af 1. og 2. ordens analyse, fordi jeg selv, som subjekt og forsker har part i datagenereringen,
til trods for at jeg ønsker at nærme mig en forståelse af informanterne på deres præmisser.
279 Kristiansen og Krogstrup skelner under henvisning til Alfred Schütz mellem kommunikativ,
håndværksmæssig og pragmatisk validering. Den kommunikative validering kan udgøres af
informanterne i feltet, svarende til respondentvalidering eller forskerfællesskabet ( Kristiansen &
Krogstrup 1999:211-217)

og for at få tilstrækkelig viden om patienterne som et grundlag for at forstå
sygeplejerskernes ageren. Lige som sygeplejerskerne, mødte jeg i uniform.
Jeg havde ikke oplevelsen af, at sygeplejerskerne ændrede adfærd, fordi jeg var med. De
agerede stort set alle (for mig at se) vante og sikre, hvilket var med til at styrke mit
datagrundlag i den retning, at min tilstedeværelse ikke i særlig grad påvirkede data.
Alligevel har jeg fornemmelsen af, at det, at der er en i afsnittet, som ”kigger på” og
”griflede”, gør at nogle sygeplejersker i en eller anden grad ser sig selv med ”den
andens” øjne. Pludselig skærpes en bevidsthed om noget, sygeplejersken måske aldrig
før har tænkt særligt over. Det er noget, som jeg engang, når jeg når til beskrivelsen af
min metode i den endelige afhandling, kunne tænke mig at lave et særligt afsnit om.
Hvad jeg lige nu og her finder interessant ved det er, at ”en andens” tilstedeværelse ikke
gør sygeplejerskerne ”kunstige og akave” i deres handlinger, men nærmere styrker dem.
Denne spejlingsproces i en forskerstuderende, der registrerer og prøver at forstå
sygeplejerskens adfærd, finder jeg interessant som en del af forskningseffekt 280 .
Når jeg kom ind på en patient- stue præsenterede jeg mig og fortalte, at jeg var
studerende og fulgtes med sygeplejersken. Patienterne var meget betragtende i forhold
til personalet. Og det skete et par gange, at en patient spurgte mig nærmere om mit
ærinde i afdelingen og kiggede nysgerrigt på mit navneskilt.
Jo længere tid jeg var i afdelingen, jo flere af sygeplejerskerne henvendte sig til mig og
var interesserede og ville gerne lige høre, hvad det var, jeg lavede projekt om. Enkelte
ville gerne diskutere. Ellers var sygeplejerskerne meget optaget af og
koncentrerede/fokuserede på deres gøremål.
Den administrerende overlæge hilste venligt på mig den første dag, jeg var i afdelingen.
Enkelte andre læger hilste også på mig. Men der udover havde jeg ingen dialog med
lægerne.
Afdelings/oversygeplejersken stillede sig, til trods var stor travlhed, altid til rådighed
hvis jeg havde spørgsmål. Hun havde altid tid og var synlig og til at få fat i, hvis jeg
havde spørgsmål eller skulle bede om lov til noget.
Afdelings/oversygeplejersken havde allerede da jeg var på besøg for at fortælle om mit
projekt og lave endelig aftale for studieperioden, vist mig sit kontor på 1. sal af
sygehusets hovedbygning, hvor jeg kunne sidde og skrive mine feltnoter. Jeg havde
også fået forevist skab og omklædningsrum og det linnedrum, hvor jeg kunne hente rene
uniformer. Dette var med til, at jeg følte mig velkommen i afdelingen, og selv om jeg
var ”en fremmed” alligevel blev betragtet som en del af et fællesskab. Det gjorde, at jeg
hurtigt følte mig veltilpas, så jeg kunne bruge min energi på at sanse og have alle
antenner ude.
Jeg kom kun til at bruge afdelings/oversygeplejerskens kontor til afholdelse af de
formelle interviews. Her var vi på afstand af afsnittet uden forstyrrelser og uro. Ellers
sad jeg på kontoret, i kaffestuen eller – og det var mit foretrukne sted - i den fjerneste
ende af afsnittet, som var et stort lyst og stille rum mellem de to stillestuer.
1.3 Beskrivelse af afsnittet:
Organisatorisk er afsnittet en del af Medicinsk Center, som udover centerledelsen og
stabsfunktioner er opdelt i x enheder 281 . Denne organisationsform trådte i kraft d. 1.
januar 2004. Afsnittet er beliggende i et lokalt sygehus, som tidligere fungerede som en
280 Kristiansen og Krogstrup (1999): Deltagende observation. Side 118.
281 De x enheder udgøres af yyyyyyy.

selvstændig administrativ enhed under X Amt med eget operationsafsnit, kirurgisk
afdeling og et akut beredskab. Stedet bærer stemningsmæssigt præg af at have
gennemgået flere drastiske strukturændringer og nedskæringsprocesser med fyringer af
personale til følge. I dag er der to medicinske afsnit, som tilsammen udgør en afdeling
under X. Det ene afsnit har ud over medicinske sengepladser normeret 6
ortopædkirurgiske sengepladser. Endvidere er der til afdelingen knyttet ambulatoriet,
Røntgenafdeling, Fysioterapi og Klinisk Kemisk Afdeling.
Afdelingen modtager ca. 2000 patienter årligt og langt de fleste er akutte patienter, som
modtages døgnet rundt, dels fra den centrale visitation på X Sygehus, dels ved
henvendelse fra områdets praktiserende læger og via opkald fra 112.
Det afsnit, jeg var i, er normeret til 29 patienter incl. 2 stillestuer til alvorligt syge og
døende patienter.
At afsnittet er et alment medicinsk afsnit med patienter, indlagt med cancer og som kan
være i deres sidste livsfase; patienter, som har haft en apoplexi med der af følgende lette
til svære lammelser og afatiske problemstillinger; patienter, der indlægges akut til
observation for hjertelidelse eller lungelidelse; samt alment medicinske patienter
betyder, som jeg ser det med min sygeplejefaglige baggrund, at de problemstillinger,
som knytter sig til plejen, ofte vil være af en udpræget kompleks karakter, der
nødvendiggør høj grad af teknisk faglig dygtighed, indlevelsesevne hos det enkelte
menneske, evnen til at tåle patientens eksistentielle lidelser og at styrke håb og tro på
fremtiden samt stor dygtighed i pædagogiske handlinger. Også opmærksomheden rettet
mod pårørende vil være central.
Den brede kategori af diagnostiske lidelser betyder, at der er stor spredning i
plejetyngden, idet nogle patienter er selvhjulpne og andre er fuldstændig afhængige af
plejepersonalets hjælp. Indlæggelsestiden er fra få dage til flere måneder.
Afsnittet har et tæt samarbejde med ambulatoriet, som er lokaliseret i samme bygning
og på samme etage. Ambulatoriefunktionen er relateret til henviste eller indlagte
patienter på dette lokale sted og omfatter vurdering og igangsætning af behandling i
forhold til sår og andre hudproblemer samt forskellige undersøgelser og
udredningsprogrammer. Der er ansat to sygeplejersker, som hver især har særlige
specialfunktioner samtidig med, at de hver især også kan dække den andens
arbejdsområde. Den ene af disse sygeplejersker er tidligere operationssygeplejerske på
sygehuset. Hun specialiserer sig nu indenfor pleje og behandling af sår og
hudproblemer samtidig med, at det også er hende, der assisterer til forskellige
undersøgelser, som ofte omfatter gynækologiske undersøgelser og forskellige skopiske
undersøgelser. Hun bliver ofte brugt af sygeplejerskerne i afdelingen til at vurdere sår
og hudlidelser, iværksætte behandling og ved sår at tilse og skifte forbindinger. Der ud
over varetager hun mange andre opgaver af praktisk/teknisk/instrumentel karakter. Den
anden sygeplejerske har specialiseret sig indenfor plejen af patienter med cardiologiske
eller pulmonale sygdomme. Blandt andet er hun involveret i et rehabiliteringsprojekt for
patienter med KOL.
Den forskningsaktivitet, der er knyttet til afdelingen omfatter den lægefaglige forskning.
Afsnittet har ingen ansatte projektsygeplejersker, men der er udviklingssygeplejersker,
knyttet til det medicinske center. Aktiviteterne er aktuelt præget af en stærk top down
styring, hvor pålagt implementering af elektronisk orienterede programmer og
dokumentationssystemer fylder meget i sygeplejerskernes arbejdshverdag.

Sygeplejerskernes tætteste samarbejdspartnere er lægerne. Men sygeplejerskerne har
mange samarbejdsrelationer og har en væsentlig koordinerende funktion.
Afdelingen er uddannelsessted for såvel social- og sundheds assistenter som
sygeplejersker.
Afdelingen er delt i 3 grupper: Grøn Gruppe, som især har patienter med cancer, men
hvor der også ligger alment medicinske patienter. Til denne gruppe er knyttet de to
stillestuer, som ligger som afdelingens fjerneste sted med et stort rum til pårørende
imellem. Det udgør et område i sig selv i afdelingen og et skilt viser, at andre indlagte
patienter og pårørende ikke har lov til at benytte området, som er lyst og indrettet med
et lille køkken og i den modsatte side et skrivebord til plejepersonalet. Hver stillestue
består af et stort rum med to gode indstillelige sidde/liggestole og et lille bord, der står
ved vinduet og med udsigt til haven. Der er desuden en sovesofa, som pårørende kan
benytte. Der er TV. Stuen har et stort og rummeligt badeværelse. Der er udgang til en
terrasse. Gruppens øvrige patientstuer udgøres af en lille en-sengs stue uden toilet eller
bad og en 3 sengs stue med fælles bad/toilet lige uden for stuen. Stillestue området
fremstår nyt, lyst og moderne i forhold til den øvrige del af afdelingen, som fremstår
mere slidt, trang med plads og med betydeligt ringere fysiske rammer for både patienter
og personale end forholdene i stillestue området.
Rød gruppe, som især tager sig af patienter, der skal genoptrænes, men hvor der også er
patienter med alment medicinske sygdomme. Til gruppen hører en lille enestue uden
toilet/bad, en 3-sengsstue og to 4-sengsstuer som hver især har et lille toilet/bad lige
udenfor stuen.
Blå gruppe, som især tager sig af patienter med cardiologiske og pulmonale sygdomme.
Især stue 7 betragtes som stuen, hvor patienter med cardiologiske problemer ligger og
hvor patienterne ofte er tilsluttet telemetriovervågning, således at en intens overvågning
af patienternes hjertefunktion kan iværksættes både i diagnostisk øjemed og med
mulighed for en akut intervention, hvis der er behov for det.
Der er en undersøgelsesstue på højre side efter indgangen til afsnittet.
Centralt i afdelingen på gangens venstre side ligger kontoret, som er afdelingens
knudepunkt, hvor sekretæren har sin arbejdsplads og hvor alle tre gruppers
sygeplejersker har deres administrative arbejdssted. Kontoret virker ofte meget kompakt
med meget uro og et højt støjniveau, når sygeplejersker, læger og fysioterapeuter
samtaler, dikterer og kommer og går samtidig med, at telefonerne ringer.
Sygeplejerskerne sidder ofte her ved de to computerskærme ved skrivebordet langs
væggen og arbejder. Eller de sidder her med deres VIPS journaler eller andet skriftlige
materiale. Der er ofte kneben med plads og det irriterer sygeplejerskerne, når deres
papirer bliver skubbet til side af en anden, der lige snupper pladsen, mens de for en kort
stund har været optaget af noget andet. Jeg undrede mig over, at kontoret eller rummet,
der ligger i tilknytning til rød gruppe, og hvor der er mulighed for powernapping om
natten, ikke bliver brugt som et roligt administrativt arbejdsrum. Som begrundelse for
dette, fik jeg af afdelings/oversygeplejersken at vide, at sygeplejerskerne er sociale – de
søger sammen. Men ind imellem bemærkede jeg, at enkelte sygeplejersker, når de
skulle tale i telefon og også i forbindelse med noget af deres skriftlige arbejde, fortrak til
de steder, hvor der var mulighed for mere ro. Oftest satte de sig ind i det kontor,
afdelings/oversygeplejersken havde i afsnittet og som lå ved siden af kontoret.
Jeg oplevede, at patienterne mest sad i en stol ved siden af deres seng eller lå i deres
seng på deres 1-sengs, 2-sengs, 3, sengs stue eller 4- sengs. Det var også her, de spiste
den mad, som de fik bragt på en bakke.

Midt i afsnittet var et mindre opholdsrum med TV til oppegående patienter. Det blev
sjældent brugt i dagtimerne.
Lige udenfor afsnittet var der også en krog med borde og stole, hvor patienter og
pårørende kunne sidde med udsigt over indgangsområdet til sygehuset. Det blev
hyppigere brugt af patienter og pårørende end opholdsrummet i afdelingen.
Der er rygeforbud på sygehuset.
Afdelingens gang, der udgør det fysiske gennemgående centrum i afsnittet, var ofte
præget af meget ”trafik”. Fysioterapeuter, der gangtrænede med patienter, portører, som
kom kørende med en patientseng, læger og plejepersonale, der udstrålede målrettethed
og fokusering (og derved mere eller mindre lukker af for omverdenen), patienter og
pårørende, nye patienter, der venter på at blive taget imod. Personalet i fuld aktivitet.
Patienter og pårørende observerende og/eller ventende. Som oftest stod dørene til
patientstuerne åbne.
I en lang periode havde afsnittet været præget af smitsom maveonde. Mens jeg var der,
var en stue især præget af dette, hvilket betød en karakteristisk lugt af afføring, som
bredte sig ud på gangen. På stuens dør hang et skilt, som appellerede til skærpet
hygiejne. Som oftest stod også denne dør åben.
Stemningen blandt plejepersonalet i afdelingen er oftest præget af livlig snak, et højt
aktivitetsniveau, en positiv indstilling, sammenhold og en humoristisk tone.
Plejepersonalet virker til tider meget fortravlede, koncentrerede og fokuserede.
Plejepersonalet kender hinanden meget godt.
Afdelingssygeplejersken, som også er oversygeplejerske (derfor min betegnelse:
afdelings/oversygeplejerske) og som også ofte er med i plejen, sætter et stærkt præg på
afsnittet med sin lattermilde og positive, men kritiske indstilling. Hun er intens
opmærksom på alt, hvad der foregår omkring hende samtidig med, at hun samtaler med
en – og er nærværende –, arbejder ved sin computer eller hvad som helst. Og når hun
hører noget, som hun bør forholde sig til, gør hun det straks. En aktiv sygeplejefaglig
ledelse sætter sig igennem.
Også afsnittets sekretær har en meget aktiv rolle med en konstant opmærksomhed rettet
mod det, der foregår i afsnittet. Hun udgør en stærk ressourceperson for personalet, bl.a.
fordi det ofte er hende, der kan vejlede i brugen af de nyimplementererede elektroniske
programmer.
Der var en tydelig rytme lagt ind i dagtimerne fra kl 7 til kl. 13. Der var bestemte ting,
der skulle nås inden den tidlige morgenkaffe. Og igen var der nogle ting, der skulle nås
inden formiddagskaffen. Jeg oplevede disse pauser som vigtige sociale rum, men også
vigtige i forhold til fysisk og psykisk opladning.
2. Analyse
På en eller anden særlig måde kommer sygeplejerskerne til at fremstå i et spændingsfelt
mellem vilje/kampgejst og afmagt/resignation – en paradoksal situation, hvor de på den
ene side kæmper for sygehusets overlevelse = deres egen eksistensberettigelse - ved at
leve op til ydre krav om implementering af teknologiske redskaber som eksempelvis
VIPS, Theriak og IT-xxprogrammet omhandlende elektronisk kommunikation med
hjemmesygeplejersker i X Kommune. Desuden kravet om kvalitetssikring til både læger
og sygeplejersker, hvilket viser sig i udarbejdelsen af mange standardplejeplaner.
Samlet udgør dette på den ene side en stemning af ”vi gør alt, hvad vi kan for at vise, at
vi er for dygtige til at blive hægtet af – derfor bør vi overleve”. På den anden side
udtrykkes en afmagt/resignation, som kommer til at udgøre en slags overlevelses-

mekanisme, men som betyder en udelukkelse af den sygepleje, som flere sygeplejersker
egentlig mener, de burde yde samt en erkendelse af, at sygehuset på sigt ”nok ikke
overlever”. Altså en stemning af ”vi har givet op! Vi har ikke mulighed for at gøre det,
vi egentlig gerne vil som sygeplejersker. Løbet er kørt”. Som et alternativ til
resignationen/afmagten er dels en kritisk forholden sig og et internt sammenhold. Dels
en kritisk forholden sig til omgivelsernes krav, anført af afdelings/oversygeplejersken.
Til trods for en ihærdig argumentation op ad i hierarkiet synes denne kritiske forholden
sig dog ikke i nævneværdig udstrækning at have andet end en psykologisk betydning =
”det er håbløst at kæmpe op ad, men vi gør dog noget”. Det vil sige, at det umiddelbart
fremstår håbløst at udgøre aktørstatus på et højere beslutningsmæssigt niveau end
hvordan ”vi tilpasser os på afsnitsniveau”.
Denne paradoksale situation skærpes ved en meget fortravlet arbejdshverdag med
mange og varierede arbejdsopgaver, uro, afbrydelser og usikkerhed i forhold til hvornår
og hvem, der skal gå stuegang. Hvor stress i nogen udstrækning holdes i skak på
baggrund af mange års praksiserfaring (enkelte sygeplejersker har dog ikke mange års
praksiserfaring), men hvor en samtidig markant politisk og (over oversygeplejerskeniveau)
ledelsesmæssig afvisning af en opnormering af plejepersonale trækker i den
ene retning.
Som jeg ser det, får denne paradoksale situation indflydelse på den måde sygeplejerskerne
arbejder med deres sygeplejefaglige måder at gøre tingene på = metoder, knyttet
til deres praksis og derfor bliver denne beskrivelse relevant for projektets
problemformulering.
Jeg vil bygge analysen op over følgende afsnit 1) sygeplejerskernes paradoksale
situation 2) nye – primært elektroniske redskaber, som er pålagt afsnittet, 3)
sygeplejerskers (og lægers) behov for standarder, 4) betydninger og konsekvenser i
forhold til ”metode”, 5) en perspektivering og endelig 6) en konklusion
2.1 Sygeplejerskernes paradoksale situation
Sygeplejerskernes paradoksale situation synes at være bundet op af på den en side deres
vilje og kampgejst på den anden side en resignation og afmægtighed.
På den ene side var der en ganske særlig atmosfære i afsnittet af sammenhold. En
tværfaglig del af personalet kendte hinanden meget godt, talte meget sammen, drillede
hinanden, diskuterede. Mange sygeplejersker kendte hinanden meget godt, fordi de
måske havde været i fast nattevagt sammen i mange år, er fra lokalområdet og har kendt
hinanden i en lang årrække eller de har været igennem nedlæggelser og omstruktureringer
og dermed fælles omfattende omstillingsprocesser. Der var altid meget snak
og til trods for, at mange oplevede sig presset og fortravlet, oplevede jeg en positiv
atmosfære og vilje. Og en gennemgribende humoristisk sans, der ofte i kaffestuen
skabte latter. Jeg oplevede ikke, at nogen ikke var inkluderet i fællesskabet, men graden
af hvor tæt, man var bundet til fællesskabet og befandt sig som en del af ”familien”,
oplevede jeg, varierede.
Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de oplevede, at de kunne noget, og at de gjorde en
forskel for patienterne. De var venlige og åbne i forhold til patientens umiddelbare
ønsker og behov, som blev tilfredsstillet i den udstrækning, at det var muligt.
Der var et godt samarbejde mellem sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne
med en arbejdsfordeling, som alle tilsyneladende var tilfredse med.
Sygeplejerskerne var tydeligvis dem, der var gruppeledere og havde det overordnede og
administrative ansvar, hvor social- og sundhedsassistenterne tog sig af mange af de
praktiske opgaver inkluderet medicinadministration (i en vis udstrækning) og
observationer. Der var en ligeværdig atmosfære mellem faggrupperne.

I afsnittet er der tydeligvis en fast dagsrytme, som sammen med mange rutiner udgør en
forudsigelighed, som fremkommer uundværlig i en fortravlet og hastigt forandret
hverdag, hvor den administrative og elektroniske teknologi fylder tiltagende meget.
Lægernes anerkendende holdning i forhold til sygeplejerskerne er med til at forstærke
denne side af vilje og kampgejst. Og det er ganske tydeligt, at de fleste læger er meget
afhængige af sygeplejerskernes viden og erfaring. For de yngre læger overlades
beslutninger om behandlingsplanen ofte til sygeplejersken. Det styrker sygeplejerskernes
selvbillede af faglig dygtighed. Jeg har aldrig oplevet en selvhævdende attitude
overfor lægerne. Tværtimod - meget stor respekt og åbenhed.
Sygeplejerskerne trækker på den ekspertviden og de praktiske ressourcer, der er hos
sygeplejerskerne i ambulatoriet samt hos de tværfaglige samarbejdspartnere.
Sygeplejerskerne udnytter tiden optimalt. Det ses ofte, at sygeplejersken stopper op og
tænker, hvad er mest smart, at jeg gør nu? Hvordan udnytter jeg tiden mest effektivt?
Tilsammen udgør alle disse forhold, som primært har med relationerne til andre at gøre,
men som også involverer en form for orden (struktur), som de selv har skabt, en gejst og
en vilje hos hver enkelt sygeplejerske i forhold til at sygehuset SKAL overleve - i hvert
fald i deres tid. Og vi VIL det her.
På den anden side var stemningen ind imellem præget af desillusion, afmægtighed og
resignation. Sygeplejerskerne har igennem de seneste år oplevet, at de ofte ikke har
kunnet nå det, de egentlig gerne ville omkring patienten. Eksempelvis at de ikke nåede
at tale (tilfredsstillende) med de patienter, de ved har det svært – for eksempel de
patienter, der lige har fået konstateret en uhelbredelig malign lidelse; de patienter, der
ligger og er døende; de patienter, der måske er fyldt af angst efter en blodprop i hjertet.
Også det at de ikke altid nåede at motivere de patienter, de ved burde mere op og
mobiliseres, eller det at instruere grundigt i de medicinske præparater, patienten skulle
udskrives med. Opgaver, som sygeplejerskerne ofte må minimere eller undlade, fordi de
ikke har tid til det. Og fordi det ikke er muligt at få politisk eller overordnet
ledelsesmæssigt gehør for sygeplejerskernes argumenter, repræsenteret ved
afdelings/oversygeplejersken, er det blevet ledelsesmæssigt (afdelings/oversygeplejersken
og centersygeplejersken) accepteret og nødvendiggjort, at sygeplejerskens handlinger
i pressede situationer er rettet mod det mest nødvendige. Sygeplejerskerne må
prioritere på en måde, der betyder, at de også må prioritere noget af det væk, som de
selv finder betydningsfuldt. Det giver flere sygeplejersker udtryk for, at de ikke har det
godt med det. Det er nødvendigt i nogen udstrækning at lukke følelsesmæssigt af for at
klare det. For at holde ud til at være der. Der må trækkes mere på pårørende, men det
tager også tid. Efterhånden opleves det ofte sådan, at det sædvanligvis kun er det aller
mest nødvendige, der nås hos patienten. Er der lagt en behandlingsplan, der kører, og
der i øvrigt ikke er noget særligt med en patient, prioriteres denne patient ikke i det
daglige, hvilket i praksis kan betyde, at forhold, der ellers ville være vigtige at være
opmærksomme på hos patienten, for at optimere indlæggelsen og skabe de bedste
helbredelsesforhold for patienten, udelukkes, fordi sygeplejersken aldrig får
tilstrækkeligt kendskab til patienten for at få denne viden og handle derefter. Denne
prioritering er ikke altid synlig, men ligger implicit i sygeplejerskernes handlinger,
efterhånden som det erkendes, at det er de aktuelle vilkår. Patienten ligger i sin seng
eller sidder i sin stol ved siden af sengen og iagttager det travle personale eller ser TV
og venter på, at den medicinske behandling virker. Derfor kan der ind imellem, i forhold
til nogle af patienterne, være et ringe kendskab til dem, til trods for, at det tilstræbes, at
sygeplejerskerne er i de samme grupper flere måneder i træk. Når sygeplejersken for
eksempel skal lave udskrivningsepikriser eller rapporter, opleves det ind imellem, at
sygeplejersken ikke kender patienten særlig godt. Til trods for sygeplejerskernes
positive indstilling gør det ondt på mange, at vilkårene for sygeplejen hos patienten er

levet forringet til fordel for dokumentation og administrativt arbejde. Følelsen af
afmægtighed og resignation eller flugt til en nattevagt, hvor det hele foregår i et andet
tempo, opstår hos nogle som en nødvendig følge. Afstanden mellem teori og praksis
øges og usikkerheden i forhold til at slå til opstår. En del af denne proces er bevidst.
Men jeg har også oplevelsen af, at forandringerne, som sker gradvist over lang tid, i
nogen udstrækning også skaber processer, hvor sygeplejerskerne på et ubevidst plan
ændrer deres praksis og måske dem selv – muligvis for overhovedet at overleve.
Forstærkende til denne side er flere forhold, som er med til at presse sygeplejerskerne:
1) sygeplejerskerne arbejder ofte administrativt på afsnittets fælles kontor, hvor der er
uro og ofte et højt støjniveau (talen, dikteren, telefonringning osv.). Egentlig kunne der
være mulighed for at inddrage kontoret, som bruges til powernapping, samt
skrivebordet mellem stillestuerne. Men det er sjældent, at sygeplejerskerne vælger disse
rolige steder til deres administrative arbejde. Afdelings/oversygeplejersken mener, at
det skyldes deres sociale adfærd (hvilken betydning jeg ikke hermed underkender). 2)
Sygeplejerskerne bliver ofte forstyrret i deres arbejde. Ud over gruppelederfunktionen
deltager sygeplejersken i den udstrækning, hun overhovedet magter det, i den praktiske
pleje vedrørende den personlige hygiejne, servering af mad, hjælpe patienter på toilettet,
tage klokker osv. Der er henvendelser fra pårørende samt fra tværfaglige
samarbejdspartnere. Der er henvendelser i forbindelse med tidligere indlagte patienter.
Der kommer akutte patienter. Sygeplejerskerne varetager, trods gruppelederfunktionen,
alle typer af de opgaver hos patienten, som de kan nå. Til denne del hører også, at
sygeplejerskerne sjældent ved, hvornår der er stuegang. De fleste sygeplejersker har
checket af på stuegangslisten, hvilken læge eller hvilke læger, der skal gå stuegang den
pågældende dag. For det er ikke lige meget. Til trods for sygeplejerskernes generelt
positive indstilling til lægerne, kan de nemlig ”risikere”, at stuegangen dels tager meget
lang tid. Dels at den bliver afbrudt, fordi lægen bliver kaldt til noget andet. Og dels at
stuegangen kommer til at ligge så sent, at sygeplejersken har vanskeligt ved at nå det
efterfølgende administrative arbejde. Derfor gør hun meget ofte det, at hun under selve
stuegangen igennem den computer, der står på det rullebord, som hun har med og sine
VIPS journaler, når meget af det administrative arbejde. Nogle gange på bekostning af
opmærksomheden mod patienten, hvis reaktioner og signaler hun så nødvendigvis ikke
altid kan opfange. 3) Økonomiske rammer og diktater er også med til at presse
sygeplejerskerne. Driftsomkostningerne er på budgettet udregnet i forhold til antallet af
indlæggelser. Forrige år havde afdelingen en belægningsprocent, der oversteg det
budgetterede med 7 %. Det øgede forbrug, der nødvendigvis opstod i forlængelse af
denne overproduktion, accepteres imidlertid ikke af sygehusets direktør og afsnittet får
trukket dette ”underskud” fra dette års budget. Dette opleves fuldstændig urimeligt af
afdelings/oversygeplejersken. Da vi var på vores lille ekskursion på loftet og kiggede på
arkivmaterialet og gamle artefakter, så vi blandt andet et par uldne lange underbukser til
mænd. Brugen af uldent undertøj er imidlertid udelukket, idet det ”er alt for dyrt i vask”,
som i dag bliver afregnet pr kilo. Og som afdelingen selv er økonomisk ansvarlig for.
Også andre restriktioner oplever sygeplejerskerne, når de for eksempel ikke må bruge
de nye ”slikkepinde” som smertestillende medicin til cancerpatienter, fordi det er for
dyrt. Holdningen er dog den i afdelingen, at det først og fremmest er patienten, der
tænkes på, så der hvor der er mulighed for det og altså der, hvor ”varen” stadig kan
bestilles, kommer hensynet til patienten i første række, hvilket viser kampgejsten i
forhold til sygeplejen til den enkelte patient. Men ellers oplever afdelings/oversygeplejersken
det samme, som jeg erfarede under den forrige case, at hvis man ikke
overholder budgettet ”får man smæk”. 4) Afdelingen får hele tiden nye teknologier. Det
være sig nye medicamentelle indgiftsformer, praktiske redskaber som vægtstol og lift,
administrative teknologier, hvoraf de fleste efterhånden er baseret på elektronik.

Sygeplejerskerne oplever det som meningsfuldt at få ny teknologi, når det enten
forbedrer patientens muligheder (som for eksempel ved ”slikkepinden”) eller det udgør
et effektivt hjælperedskab for dem (det letter arbejdsgangen). Så lærer de hurtigt
teknologien at kende og anvender den i overensstemmelse med den anvisning,
undervisning eller metodebeskrivelse, der som oftest følger med produktet. Men oplever
de det som meningsløst, som for eksempel indførelsen af VIPS, skaber det modstand og
en implementering, hvor den sædvanlige dokumentationsmetode fra det gamle
kardexsystem stort set flyttes over i de nye papirer, der ganske vist er struktureret efter
nøgleord. Aktuelt er der flere nye elektroniske tiltag, som i opstart faserne flytter fokus
fra patienten til programmerne, hvilket risikerer at få konsekvenser for sikkerheden
omkring patienten, og som på den måde udgør en stress faktor for sygeplejerskerne. 5)
Der er et misforhold mellem de vilkår, sygeplejerskerne bydes og de værdier, der
overordnet ledelsesmæssigt er blevet formuleret som sygeplejens værdier. Det forvirrer
sygeplejerskerne og ikke mindst afdelings/oversygeplejersken, at der ikke er
overensstemmelse her imellem, og det skaber oplevelsen hos sygeplejerskerne af, at det
er dem, der bliver klemt. For det er dem, der overfor pårørende og patienter skal
forsvare den konkrete pleje. 6) Store krav fra pårørende er også i tiltagende grad med til
at stresse sygeplejerskerne. Både fordi det tager tid. Et forsøg på at begrænse
forstyrrelser i dagtimerne viser sig på det grønne stykke papir, som hænger på
patientstuerne, som har overskriften ”velkommen til X Sygehus”. Under afsnittet
”Kontakt med plejepersonale” fremgår det, at det er indenfor tidsrummet 14-15 eller 19
30 – 20 30, at pårørende personligt eller via telefon kan kontakte pårørende (”dog
selvfølgelig undtaget meget dårlige patienter”). Men mere fordi, at der er strukturelle
forhold, der forhindrer sygeplejerskerne i at have en aktiv rolle i forhold til en vurdering
af/eller muligheden for at komme med forslag til hjælpeforanstaltninger i forbindelse
med en patients udskrivelse. Der er indgået en aftale mellem X Amt og
Kommuneforeningen i X, som ganske vist lægger op til et tæt samarbejde mellem
sygeplejersker i sygehusafsnit og hjemmeplejen, men som begrænser sygehus
sygeplejerskens aktive rolle til at omfatte, at hun skal kontakte hjemmesygeplejersken,
hvis det skønnes at patienten efter udskrivelse vil få brug for hjælp. Men hun må på
ingen måde overfor patient eller pårørende have udtrykt sin mening i forhold til
patientens behov for hjælp efter udskrivelsen. Fordi det kan sætte hjemmeplejen i
forlegenhed, hvis de så skønner noget andet. Denne regel skaber mange ubehagelige
situationer for sygeplejerskerne i afsnittet, fordi pårørende ikke kan imødekommes og få
den støtte og opbakning, de har brug for som forberedelse og motivation til patientens
udskrivelse.
Tilsammen udgør alle disse forhold på ”den anden side”, som har med afsnittets
strukturelle rammer at gøre, noget der kan opleves som urimelige strukturelle
begrænsninger eller disharmoniske handlingsanvisninger, der sætter den enkelte aktør -
enten forstået som afsnittet eller den enkelte sygeplejerske - ud på sidelinjen og skaber
enten stor frustration, afmagt og resignation eller andre overlevelsesstrategier. Det ses
imidlertid i beskrivelsen, at disse oplevelser ind imellem skaber handlinger, hvor
sygeplejersken går mindst muligt på kompromis med sig selv og trodser eller anvender
overlevelsesstrategier, hvor sygeplejersken som person ændrer sine sygeplejefaglige
værdier eller grænser.
2.2 Nye - primært elektroniske - redskaber, som er pålagt afsnittet
X Amt har påbegyndt indførelse af den elektroniske patientjournal i forlængelse af regeringens
beslutning herom. Den skal være påbegyndt inden 2006. Den elektroniske
patientjournal, som X Amt har besluttet, består af forskellige moduler, som så ”kan tale

sammen”. Implementeringen i sygehusets afsnit er i fuld gang og betyder mange
ændringer i arbejdsgange (metoder?). Ændringerne giver anledning til oplevelsen af en
kraftig top down styring, hvor den centrale beslutning giver anledning til at flere
programmer, som afsnittet ikke har ytret ønske om, påduttes, uanset afsnittets holdning
til det. Dette sker samtidig med, at dette lokale sygehus organisatorisk nu er lagt ind
under det centrale sygehus, hvorfor vante administrative arbejdsgange siden 1. januar
2004 i forvejen har ændret sig. Af konkrete programmer, som tales meget om og som
derved fylder meget er 1) VIPS, som er motiveret ved at være en slags forberedelse til
den elektroniske patientjournal. Det er et nyt (papirs)sygeplejedokumentations redskab
(en ny metode?). Af elektroniske redskaber er der indført 2) PAS, som er et patientdata
–oplysningsprogram vedr. for eksempel dato for patientens indlæggelse, udskrivelse,
flytning til andet afsnit, hvad patienten er overfølsom for osv. 3) IT- projektet, der
omhandler et program for elektronisk kommunikation mellem sygeplejersker i afsnittet
og hjemmesygeplejersker i X Kommune (ligger vist i PAS-programmet). 4) Et
medicinadministrationsprogram THERIAK og som følge af dette 5) indførelse af
bærbare (transportale) computere i et stort antal.
I forbindelse med indførelse af den elektroniske patientjournal har afsnittet allerede
(fået pålagt - og) implementeret LABKA 282 og har til trods for mange betænkeligheder
fra sygeplejerskerne i starten af implementeringsfasen, betydet en effektiv elektronisk
arbejdsgang/metode i forhold til kommunikationen mellem centrallaboratoriet og
afsnittet, hvor blodprøver let og løbende kan bestilles og blodprøve svarene let i løbet af
dagen kan checkes. Systemet fungerer til alles tilfredshed og har skabt en positiv
erfaring med computeranvendelse. Det har øget effektiviteten i forhold til, at
sygeplejerskerne i løbet af dagen kan bestille og checke blodprøvesvar. Det betyder, at
de for eksempel kan få de sidste nye blodprøvesvar inden stuegang og nu med
indførelse af de bærbare computere også UNDER selve stuegangen.
VIPS bliver nu anvendt i afsnittet som et nyt dokumentationsredskab, men det bliver
brugt på en måde, som i nogen udstrækning ligner den måde, hvorpå man skrev cardex
tidligere. Blot struktureret efter de søgeord, som redskabet allerede indeholder.
Programmet lægger op til en skærpet opmærksomhed på, at initialer bliver skrevet af
den enkelte sygeplejerske. Alle felter SKAL udfyldes og er de ikke det, skal det
begrundes. Jeg har kun ved en enkelt patientjournal set, at der er formuleret
sygeplejediagnoser og mål. Flere sygeplejersker giver udtryk for, at systemet ikke
passer til sygeplejerskens måde at arbejde på. Det er alt for banalt. Der bliver en gang
om måneden lavet audit på tilfældige journaler. Auditskemaet (kontrol?), som
sygeplejerskerne skal udfylde, er et spørgeskema med eksplicitte kriterier og som
omfatter spørgsmål, der fokuserer på, hvorvidt skemaet bliver udfyldt korrekt og efter
de opsatte kriterier. Målene for sygeplejen skal eksempelvis være formuleret efter
”SMART= Specifikke, Målbare, Acceptable, Realistiske, Tidsbegrænsede” og
sygeplejediagnoserne efter ”PES=Problem, Etiologi/årsag, Symptom/kendetegn”.
PAS er også et program, der har fungeret i nogen tid. Det elektroniske program betjenes
primært af afsnittets sekretær. Men i vagter, weekender og på helligdage er det
sygeplejerskerne i afdelingen, der skal meddele programmet, når der sker
patientændringer i afsnittet. På sekretærens skrivebord ligger der en anvisning på,
hvordan sygeplejerskerne skal håndtere dette program, som er sygehusets centrale
overvågning af belægninger, belægningsmæssige forandringer og oplysninger om
282 LABKA sygehuspakken er et elektronisk standardiseret kommunikationssystem mellem Klinisk
Kemisk Afdeling og de enkelte sygehusafdelinger. Systemet bruges til bestilling af undersøgelser fra
Klinisk Kemisk Afdeling samt til registrering af undersøgelsessvar.

konkrete patienter/forhold, som bruges til at skabe administrativt overblik og som også
bruges i sikkerhedens tjeneste.
IT- projektet, som omfatter kommunikationen mellem hjemmesygeplejersker i X
Kommune og sygeplejerskerne i afsnittet er et program, som er ganske nyt i afsnittet.
Sygeplejerskerne har tidligere fundet hinanden igennem det almindelige telefonsystem
og via almindelige sygeplejerapporter i forbindelse med patienters udskrivelser.
Programmet indebærer, at hjemmesygeplejerskerne til patienter, der indlægges fra X
Kommune i afsnittet, inden 24 timer efter patienten er indlagt, skal have udfyldt et
elektronisk oplysningsskema om patienten til sygeplejerskerne i afsnittet. Det kan dreje
sig om oplysninger vedrørende den medicin, patienten får, anvendte hjælpemidler,
navne på pårørende osv. Sygeplejerskerne i afsnittet skal inden 48 timer have meddelt
hvilken plan, der er sat i gang i forhold til patienten og skal forstås som 1.
udskrivningsvarsel. Inden patientens konkrete udskrivelse skal sygeplejersken inden kl.
12 dagen før udskrivelsen have sendt en udskrivningsrapport til hjemmesygeplejerskerne.
Det er generelt vigtigt, at sygeplejerskerne ikke har lovet patienten, hvilken
hjælp han vil får. Det er op til hjemmesygeplejerskerne at skønne, når patienten er
kommet hjem. Så det sygeplejerskerne i afsnittet kan er at beskrive den hjælp, som
patienten har fået i afsnittet. Og dette sker indenfor rammen af den standardiserede
formular, der er opstillet i programmet.
Sygeplejerskerne taler meget om dette system. Og de ser mange fordele ved det. De har
selv ønsket at være en del af projektet. Så her er der ikke tale om en ren top-down styret
beslutning. Men afsnittet vil gerne vise, at det er ”med i udviklingen” og at det har den
nødvendige vilje til at overleve. Og det er en måde at vise omverdenen dette på.
Sygeplejerskerne omtaler programmet meget positivt. De får relevante oplysninger om
patienten. Og så behøver de ikke at bruge tid på at træffe hjemmesygeplejersken lige
indenfor hendes telefontid. Og de undgår ved opringning hele tiden at blive mødt med,
at hjemmesygeplejerskens telefon er optaget.
Systemet er så nyt, at der stadig bliver brugt meget tid på at finde ud af, hvordan det
fungerer og at få standardskemaerne udfyldt rigtigt. Men sygeplejerskerne virker på mig
til alligevel at synes, at det i nogen udstrækning er sjovt at bruge. Og jeg hører ingen
kritiske røster i forhold til det.
Flere udtrykker, at det er med til at forhindre misforståelser og mistolkninger mellem
sygeplejerskerne i afsnittet og hjemmesygeplejerskerne.
Nu drejer det sig også om at få implementeret det elektroniske medicinadministrationssystem
THERIAK for læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. I den
periode jeg var i afsnittet, fik jeg mulighed for at opleve tiden lige op til, at programmet
skulle sættes i værk. Og jeg fik mulighed for at opleve, hvordan sygeplejerskerne
reagerede umiddelbart efter, at det var taget i brug. Jeg var der ikke de dage, hvor
programmet blev installeret i afsnittet.
Afsnittet havde fået fremskyndet tidspunktet for tilkoblingen til dette system for at
undgå ”at blive hægtet af”. Det er med at være på forkant og vise, at man både kan og
vil (overleve!). Afsnittet har siden november/december forberedt sig mentalt til dette.
De fleste sygeplejersker har været skræmte. Erfaringer fra et papirprogram, som
forløber for det elektroniske program, viste, at det havde været en fiasko og ganske
forfærdeligt at arbejde med. Så forventningerne var negative. Afdelings/oversygeplejersken
havde gjort, hvad hun kunne for at motivere personalet samtidig med, at hun
også var den, der udtrykte sin kritiske røst omkring systemet.
Da jeg startede mit casestudie i afsnittet, blev der afholdt undervisningsdage i systemet,
så alle efterhånden kunne komme igennem denne obligatoriske undervisning. Der blev

talt meget om det. Jeg fik lov af afdelings/oversygeplejersken til at deltage. Jeg
overværede 2 timer ud af en 4-timers undervisningsseance. Det var en meget speciel
oplevelse. Der var 10 fra plejepersonalet fra de to afsnit på sygehuset, en læge og mig.
Der var to kvindelige undervisere, hvoraf den ene var sygeplejerske, den anden med
særlig IT-kompetence. Undervisningen foregik i en del af sygehusets kantine.
Belysningen var dårlig. En pære i en lampe i loftet var sprunget. Den undervisende
sygeplejerske kom fra en lungemedicinsk afdeling, hvor de havde implementeret
modulet, og hun kunne varmt anbefale det: ”Det er let at anvende. Efter 14 dage, så er
det kørt ind”. Da vi ser en illustration af hvilke moduler, der indgår i den elektroniske
patientjournal, kan jeg ingen steder finde ”sygepleje” 283 . Undervisningen var tilrettelagt
sådan, at de to undervisere kom med korte oplæg (3 i alt). Efter hvert oplæg skulle vi så
øve os ved hver vores opstillede computer. Deres oplæg foregik meget hurtigt – med
intens vidensformidling, så jeg skulle virkelig holde ørerne stive for at forstå og være
med. Og det var jo vigtigt, for om lidt skulle jeg selv demonstrere, at jeg kunne finde ud
af det. Fordi undervisningen foregår meget hurtigt, bliver der ikke stillet mange
spørgsmål og når det sker, er det spørgsmål af praktisk karakter. Eksempelvis er det
meningen med systemet, at sygeplejersken skal checke og dokumentere, at patienten
HAR taget sin medicin. ”Sådan er praksis altså ikke”, siger en.
Hensigten med systemet er at skabe en fælles medicinjournal, som altid er til stede og
med tidstro data. Og data, der kan genbruges. ”Det skaber kvalitetssikring og bedre
dokumentation”, siger underviserne. Der udover ”understøtter det fleksible arbejdsgange”;
man ”lærer et nyt system at kende” og ”man lærer nye arbejdsgange og roller”,
siger de. Underviserne forudsætter, at sygeplejersken, når hun arbejder i praksis, har sin
computer med. Og som en af dem siger: ”Du er fri for at pendle op og ned ad gangen,
når du bruger dette system”.
Der lå dels et opgavesæt, dels en vejledning i forhold til det tekniske ved hver computer.
Jeg havde ikke set opgavesættet og gik bare i gang med at ”ordinere”. ”Magnyl”, fandt
jeg på. Og det gik fint, indtil der kom een af underviserne og sagde, at jeg skulle bruge
opgavesættet. Det var ikke spor let. Jeg måtte flere gange have hjælp. Og
sygeplejersken, der sad ved siden af mig havde også problemer. Men efterhånden havde
vi ”fanget” det, og det lykkedes for os at gennemføre øvelsen og reaktionen var: ”Ja, jeg
kan!” Jeg tænkte på, hvad denne følelsesmæssige oplevelse af en slags sejr betød for en
kritisk forholden sig til systemet. Samtidig tænkte jeg, at det jo heller ikke var et
spørgsmål om at tage stilling til systemet, for det skulle jo meget snart indføres.
På et tidspunkt nævnes ”Pillerobotten”, som THERIAK vist nok er forløberen for. Men
jeg når aldrig at få spurgt om, hvad det er.
Det, der gjorde størst indtryk på mig ved denne undervisningsseance var a) det pres der
var - både udtrykt i den intensitet (alt det, der skulle nås at undervise os i på så kort tid),
underviserne var i besiddelse af og udtrykt i deltagernes nødvendiggjorte opnåelse af
teknisk færdighed for at kunne varetage medicinadministrationen på en forsvarlig måde
overfor patienterne. b) Den følelsesmæssige oplevelse af sejr og succes, jeg (og andre,
kunne jeg se og høre) havde, når det lykkedes mig at indordne mig programmets krav,
hvilket var lig med, at jeg fungerede. Det blev jo lige frem sjovt.
Da jeg efter en uges ferie kom tilbage til afsnittet og programmet var installeret og
sygeplejerskerne nu udelukkende anvendte dette program som medicin administrativt
redskab oplevede jeg, at de var meget tilfredse og positive. De kunne finde ud af det.
Det virkede. Det skulle nok blive godt. Og sikkerheden forbedret, sagde nogle. Jeg hørte
ikke nogen kritiske røster til programmet som ny metode (?) til medicinadministration.
283
Undervisningsdeltagerne får at vide, at flg. moduler indgår.: Blodbank, Patologi, Instrukser, PAS,
THERIAK og Booking

Men opmærksomheden og en kritisk forholden sig til programmet i forhold til at
tilpasse systemet til en praktisk virkelighed, oplevede jeg, gjorde sig gældende i
afdelingen. Eksempelvis arbejdede systemet meget langsomt, og det tog meget lang tid
at få systemet til at tage imod besked om ”dokumentation”. Og når man har travlt, er det
et stort irritament. Sygeplejerskerne beherskede denne irritation og fastholdt det positive
syn på systemet. Men en måde at omgås denne langsommelighed på kan være ved at
taste alle de doseringer ind, man hælder op først og så vente med dokumentationen til
sidst. Jeg oplevede en sygeplejerske gøre dette, men lige da hun var færdig med at kode
alt ind, brød systemet sammen og alt var væk. Spildt arbejde.
En arbejdsgruppe var nedsat og mødtes en gang om ugen for at samle op på alle de
tekniske detaljer, der skulle forbedres. Bl.a. i forhold til computerens langsommelighed.
Andre kritikpunkter som det, at den enkelte plejegruppe ikke kunne nøjes med at få et
billede frem kun af gruppens egne patienter blev afvist som umuligt at lave om. Så det
måtte man så bare affinde sig med. Så sygeplejerskerne gebærder sig imellem ren
tilpasning til det nye, kreativ tilpasning til det nye, fastholdelse af ”det gamle” i den
udstrækning at det skaber sikkerhed, og konstruktive forslag til ændringer.
Alle de sygeplejersker, jeg fulgte i denne periode gjorde det, de plejede, nemlig at
skrive de medicinopgaver, som lå ud over det faste (daglige) doseringsområde (som
bliver ophældt en gang i døgnet) op på et stykke papir, så de her havde overblikket over,
hvad de skulle huske i løbet af dagen, hvad medicin angår. Det nye var så, at det ikke
var ud fra ”de gamle” medicinark, men at de gjorde det ved at gå ind i Theriakprogrammet
og få dette overblik. Om dette med brug af papiret var et
overgangsfænomen, ved jeg ikke.
Der var nu to bærbare, men fast placerede, computere installeret i afsnittets lille
medicinrum. Den ene placeret på en måde, der nødvendiggjorde en siddende stilling for
anvenderen. Men når sygeplejersker hælder medicin op, står de op og bevæger sig.
Derfor stod mange sygeplejersker i dårlige arbejdsstillinger under hele ophældningsprocessen.
Siden efteråret har afdelingssygeplejersken arbejdet på at forbedre dette
forhold ved bl.a. at lave en tegning over en anden løsning på medicinrummet og her ud
fra argumentere for en økonomisk bevilling til en ændring. Der er stadig uvished i
forhold til, om og i så fald hvornår denne ændring sker, til trods for at dette arbejdsforholds
problem allerede blev påpeget af afdelings/oversygeplejersken i efteråret.
At se sygeplejersken ved en computer på kontoret var ikke nyt. Men at indføre mange
bærbare computere i afsnittet som et betydningsfuldt arbejdsredskab ændrer billedet af
sygeplejersken. Der hvor det for mig var tydeligst var, når sygeplejersken gik stuegang.
Her havde hun det sædvanlige rullebord med. Men nu havde hun ud over sine VIPS
journaler og lægejournaler også en computer, som i vid udstrækning havde hendes og
ofte også lægens opmærksomhed. For her var der adgang til både LABKA og
THERIAK. Så det betød dels at her kunne der hentes relevante oplysninger til brug
under stuegangen, dels kunne der bestilles nye blodprøver og ordineres ændringer i
medicinen. Nogle sygeplejersker havde mere fokus på computeren end på patienten. For
andre var bevidstheden om at holde patienten i fokus vigtig. Men for alle gjaldt det, at
hvis lægen havde brug for oplysninger fra et af systemerne, måtte computeren tages i
anvendelse og opmærksomheden i nogen udstrækning glide fra patienten til
skærmbilledet. En enkelt oplevelse gjorde et stærkt indtryk på mig, da jeg opdagede, at
tårene trillede ned af kinderne på en ældre mand, mens lægen og sygeplejersken var så
optaget af skærmbilledet, at de ikke ænsede patientens reaktion.

2.3 Sygeplejerskers (og lægers) behov for standarder
I afdelingen var en mappe fyldt med ”standard plejeplaner”, som sygeplejerskerne i
forhold til særlige problemstillinger kunne lægge ind og anvende i VIPS journalen. Jeg
oplevede, at der var en tendens til at sygeplejerskens usikkerhed i forhold til en bestemt
sygeplejefaglig handling, eller hun på anden måde viste en usikkerhed, blev grebet af
afdelings/oversygeplejersken, som straks tog initiativ til udarbejdelse af standard
plejeplaner indenfor dette felt. Fordi afdelingens medicinske felt er meget spredt,
betyder det, at der kan gå lang tid imellem, at sygeplejersker for eksempelvis skal
håndtere plejen af en patient med centralt venekateter. Derfor kan der let opstå
usikkerhed- simpelt hen på grund af manglende aktuel erfaring. For at styrke kvaliteten
af den instrumentelle handling, sygeplejerskernes sikkerhed og for at undgå fejl ser
afdelings/oversygeplejersken det som en vigtig opgave at udarbejde disse standardplejeplaner,
som detaljeret foreskriver de instrumentelle handlinger, der bør udføres. Ud
over, at det styrker sikkerheden blandt sygeplejersker, er det i kraft af denne styrkelse
også med til udadtil at legitimere afsnittets duelighed og sundhedsfaglige indsats.
I udarbejdelsen af standardplejeplanerne trækker afdelings/oversygeplejersken på de
sygeplejersker, som indenfor dette felt, har særlig praktisk og nogle gange også teoretisk
erfaring (fra kurser). Standard plejeplanen bygger primært på personlig praksis
erfaring. Der er ingen henvisninger til litteratur eller andet belæg for handlingens
rigtighed. Ofte indeholder standard plejeplanerne ikke blot handlinger af ren sygeplejefaglig
karakter, men omfatter også handlinger, som ligger indenfor det medicinske
felt. Eksempelvis ”heparinisering af subclaviadrop”, ”alkoholisme”, ”pt bliver indlagt
obs apoplexi”, ”er patienten dement”, ”pt med opblussen i KOL”. Det medicinske felt
viser sig både i forhold til (rutinemæssige)undersøgelser og (standard)medicinsk behanding.
Alle standard plejeplaner er godkendt af afsnittets administrerende overlæge.
Idet afsnittet ofte har yngre læger, der ikke har så stor medicinsk erfaring, har også
lægerne glæde af standard plejeplanerne. I praksis oplevede jeg ofte, at de yngre læger
ofte var meget afhængige af sygeplejerskernes viden i forhold til at iværksætte eller
ændre et behandlingsforløb.
Udover standard plejeplaner har afsnittet også en procedure mappe. Eksempelvis med
en procedure for, hvad der praktisk set skal gøres i forbindelse med et dødsfald. Også
erfarne sygeplejersker har brug for lige at checke i proceduren, om de nu har husket det
hele.
Både standard plejeplaner og procedurer synes at blive brugt som checklister i en travl
hverdag, hvor der hele tiden sker mange ændringer og afbrydelser.
Afdelings/oversygeplejersken sidder i et lille udvalg sammen med repræsentanter fra det
andet medicinske afsnit på sygehuset med henblik på at inkorporere standardplejeplanerne
i VIPS-journalerne.
2.4 Betydninger og konsekvenser i forhold til ”metode”
Analysen af ovenstående 3 afsnit viser, at der er flere kræfter på spil. Kræfter som med
bestemte værdisæt kan have en indflydelse på den måde sygeplejersker bevidst/ubevidst
forstår ”metode”, udvikler sygeplejefaglige ”metoder” og anvender ”metode” samt på
forhold, der drejer sig om samspillet mellem patient og sygeplejerske. Analysen
omhandler, som jeg ser det, 3 niveauer: 1) et overordnet, som drejer sig forholdet
mellem sygeplejersker som aktører (aktive, selvstændigt handlende) og de strukturer,
som sygeplejerskerne i kraft af en stærkt hierarkisk organisation, er underlagt, 2) et
mestringsstrategisk niveau, hvor både afdelingen som fællesskab og den enkelte
sygeplejerske gør, hvad de kan for at overleve, 3) konkret redskabsniveau, hvor
sygeplejerskerne skal lære at handskes med de forskellige redskaber/programmer-
/teknologier.

Ad 1. At sygehuset har mistet sin selvstændige status og konstant lever i en usikkerhed
med hensyn til dets fremtid tvinger sygeplejerskerne (primært ledelsen) ud i en
situation, hvor det drejer sig om at legitimere afsnittets berettigelse og derved at
overleve. For at vinde respekt og legitimitet må afdelingen i særdeleshed leve op til de
ydre krav, der stilles i dag fra politisk og overordnet ledelsesmæssigt niveau. Krav om
kvalitet, kvalitetssikring, dokumentation, effektivitet, produktivitet og så videre.
Samtidig oplever sygeplejerskerne en utilstrækkelig og dårlig normering. De skal nå
meget mere og nå det bedre på kortere tid. Det lægger et kolossalt pres på
sygeplejerskerne i afsnittet, fordi der bliver kortere og kortere tid til den direkte
patientkontakt. Det betyder først og fremmest, at de skal vise sig værdig ved at leve op
til systemets krav, som i dag måles i målbare størrelser - tal. Der er et misforhold
mellem sygeplejeledelsens pjece om ”Værdier i sygeplejen” og de arbejdsvilkår sygeplejerskerne
bydes. Og det, som måles er ikke de bløde værdier, men de hårde facts,
tallene. Det betyder, at sygeplejerskerne i stigende grad får defineret deres arbejdsopgaver
centralt fra og til trods for pjecen om ”værdier i sygeplejen”, som lægger fokus
på det nære relationelle, er virkeligheden den, at fokus i hvert fald i dokumentationen
flyttes fra samværet med den konkrete patient. Det betyder reelt, at det ikke er sygeplejerskerne
selv, der bestemmer, hvad der er deres arbejdsopgaver (sygeplejens
HVAD), men at det er centralt besluttet. Dokumentation af det ene og det andet sker på
bekostning af tiden med patienten. Og når det er det målbare, der signaleres er det
vigtigste, er der en sandsynlighed for, at det er det instrumentelle og tekniske, som
dokumenteres, hvilket er ganske tydeligt i standardplejeplanerne men også i vid
udstrækning i VIPS. Metodeforståelsen bliver på papiret hård og kynisk med en
målrationalitet, der involverer naturvidenskabens idealer. Blottet for sygeplejens fine
nuancer – beskrivelser og detaljer, som ofte lige præcis er det, som sætter prikken over
i’et i en konkret måde at gøre noget på (metode?). Definitionen af hvad ”kvalitet” er, er
ikke entydig!
Sygeplejerskerne er sårbare over for det ydre pres, fordi de er en situation, hvor
overlevelse ikke længere er en selvfølge. De skal vise omverdenen, at de både kan og
vil leve op til kravene - og det gør de. I en grundlæggende ånd af positiv indstilling og
vilje tager de imod de ydre krav. Alle knokler for at leve op til de krav, der stilles. Og så
længe det går godt, er det en positiv spiral, som forstærker følelsen af et ”Yes! vi kan!”.
Afdelings/oversygeplejersken er en væsentlig stødpude i dette pres. I kraft af hendes
aktive stødpudefunktion (den, der indimellem siger fra, den der forholder sig kritisk,
den der griber fat i enhver usikkerhed, den der laver standardplejeplaner, den der
motiverer, den der tager ansvar, når sygeplejerskerne oplever deres arbejde utilfredsstillende,
og legaliserer at en hård prioritering fra sygeplejerskerne er nødvendig osv.)
fastholder og skaber hun et rum, hvor idealet om en god sygepleje stadig holdes i live
hos sygeplejerskerne. Dette rum er det, hvor der i de konkrete gøremål, kan ses
tendenser af en metodeforståelser, som bygger på andre værdier end dem, hentet fra
naturvidenskaben. Her er det ikke bare overordnede standardformularer, der er styrende,
men her tilpasser sygeplejersken sin konkrete måde at handle på ud fra en forståelse og
hensyntagen til patientens aktuelle ønsker og behov frem for til systemet. Det viser sig -
i den udstrækning det kan lade sig gøre i en fortravlet hverdag, og også betinget af
sygeplejerskens personlighed - i måden at møde patienten på. Jeg har set sygeplejersker
i afsnittet, hvor sygeplejerskens krop og ansigt viste en attitude af at se patienten.
Åbenhed og nærvær. Hændernes ro. Intens planlægningen omkring den enkelte patient.
Eksempelvis den sygeplejerske, som skal give en afmagret, døende, forpinte patient en
morfininjektion subcutant. Ud over, at hun selvfølgelig finder den fineste kanyle, for at
minimere smerten ved stikket, taler og agerer hun på en måde, der virker beroligende og

menneskevenlig. En del af metoden i denne handling synes ud over hygiejniske
principper og injektionsteknik at være styret af det spontane, umiddelbare, og indlevelse
i patientens vanskelige situationen. Men dette eksempel udgør en tendens, der er under
voldsomt pres på grund af den manglende tid til den direkte patientkontakt.
Ad 2) Et mestringsstrategisk niveau for at overleve, når sygeplejerskerne er tidsmæssigt
presset og det bliver legaliseret, at de kun gør det mest nødvendige. En tilpasning til de
ydre systemkrav er en nødvendighed og er udpræget. Herved styrkes en
metodeforståelse og en metodeudvikling, der favoriserer det målbare, teknisk
instrumentelle og teknologiske med en tro på standarder, på bekostning af troen på, at
sygeplejersken faktisk via sin erfaring og faglig refleksion/diskussion ved, hvordan der
bør handles. Her spiller lægernes anerkendende holdning ind overfor sygeplejerskerne
og trækker i den anden retning – væk fra standarder. Lægerne har stor tiltro til
sygeplejerskerne – særligt de yngre læger, hvor afhængigheden af sygeplejerskerne er
størst. Men der hersker en usikkerhed blandt sygeplejerskerne, en angst for ikke at gøre
opgaverne godt nok og et stort ønske om at handle ”rigtigt” (hvad det så end er?), som
skubber sygeplejerskerne i retning af et behov for ”sikker viden”, som tenderer en
entydig og klart defineret rigtig ”metode”.
Men mange sygeplejersker er også bevidste om, hvor meget det personlige og det
relationelle betyder for konkrete måder at gøre opgaver på (”metoder”?). De handler
ikke altid i overensstemmelse med, hvad de finder vigtigt. Det er ikke let at holde ud og
enkelte taler om, at man bliver nødt til at acceptere, at sådan er det. Denne proces kan
være mere eller mindre bevidst. Strategien er resignation. Gevinsten er en personlig
overlevelse for sygeplejersken. Omkostningen er, at både sygeplejersken og sygeplejen
ændrer karakter og retter sig mod ”det mest nødvendige”, som under de aktuelle forhold
og med de aktuelle ydre krav allerede er beskrevet. Hvad der kan være med til at
modarbejde denne proces er det rum, der er i afdelingen for at tage problemer op. Det er
legalt at diskutere sygepleje, det er legalt at diskutere følelsesmæssige reaktioner. Disse
rum kan være åndehuller, hvor frustrationer kan luftes og deles med mange andre, som
måske har det lige sådan. Også personalemøderne har her en vigtig funktion, for di de
rummer punktet ”hvordan har vi det”.
Der er imidlertid, som jeg ser det, også nogle andre strategier. Når der er mulighed for
det og de nye systemer (”metoder”?) som for eksempel VIPS ikke passer ind i den
måde, sygeplejerskerne tænker og arbejder med sygeplejen på, så tilpasser de systemet
(”metoden”?) til den måde, de plejer at handle på. De skaber ”metoden” i
overensstemmelse med, hvad de plejer og hvad de finder mere i overensstemmelse med
deres syn på det professionelle arbejde. Også i forhold til Theriak gør dette sig
gældende i nogen udstrækning. Eksempelvis når systemet bliver ændret til, at
sygeplejersken kun skal ”dokumentere”, når medicinen er hældt op og ikke også
indtaget (altså af patienten!). Her er det ofte bevidste strategier, som gør at ”metoderne”
tilpasses det, der er praktisk og muligt at gennemføre for sygeplejerskerne. Jeg oplever
her, at en kritisk forholden sig sætter igennem. Afsættet for den kritiske forholden sig
hentes i, at det nye som minimum skal skabe en eller anden mening for
sygeplejerskerne. Hvis det findes meningsløst, står sygeplejerskerne af, hvis de har
mulighed for det. Men med de centralistiske beslutninger, som tages for tiden, er det
ikke muligt. Derfor søger sygeplejerskerne selv at skabe mening ved at ændre
systemerne, så de i det mindste KAN bruges meningsfuldt.
Hvor det kan siges, at der er en kraftig tendens til at tilpasse sig systemkravene, er der
også en tendens til i de praktiske handlinger, hvor ”metoderne” viser sig, at hver enkelt
sygeplejerske gør som ”hun plejer”. Der er i afsnittet et stort rum for forskelligheder,
både hvad det personlige og det faglige angår. Det betyder, at i forhold til samme

opgave, er der flere måder at gøre det på – og det er ok. Flere betragter det som en
styrke for afdelingen, fordi de enkeltes kvaliteter derved kan blive brugt. Dette ses
eksempelvis ved måden at gå stuegang på, hvor nogle sygeplejersker sørger for at bruge
tiden effektivt og udfører alt det administrative arbejde de kan under selve stuegangen,
hvorimod andre lægger mere vægt på synligt nærvær og venter med de administrative
opgaver til efter stuegangen. Denne form for strategisk mestringsstrategi kan i sin
negative udledning give indtryk af tilfældige handlinger (metoder?). Når det drejer sig
om mere instrumentelle opgaver, kan det risikere at medføre fejl eller mangler.
Ad 3. Et konkret redskabsniveau, hvor sygeplejerskerne skal lære at handskes med de
forskellige redskaber/programmer/teknologier, som bliver indført i afdelingen. Og der
kommer ofte nye til, som fordrer at sygeplejerskerne har teknisk snilde og er
computermindede. Det kan dreje sig om lige fra tekniske hjælpemidler og nye
medicinske indgiftsformer til de elektroniske dokumentations- og kommunikationsprogrammer.
Hvad der er fælles for dem er, at de bliver indført i en generaliseret,
standardiseret form, hvor det ofte er ingeniører, kemikere, produktforhandlere og
administratorer, der står bag den konkrete udformning af redskabet, proceduren,
brugsanvisning eller manual til anvendelse. Sygeplejerskerne får enten undervisning i
brugen af produktet eller de læser sig frem til i brugsanvisninger eller manualer,
hvordan de skal benytte redskabet. Så en del af måden at handle på (”metoden”?) på
dette niveau er overladt til andre end sygeplejersker at udforme. Men som det sås i
forhold til implementeringen af Theriak, var der bl.a. en sygeplejerske, som underviste
og kunne relatere produktet til en praktisk virkelighed fra sin lungemedicinske afdeling.
I forhold til medicinske produkter var der et eksempel i analysen vedrørende
”slikkepinden” som er en ny indgifsform af smertestillende. Men her spiller økonomien
ind og kan (hvis ikke sygeplejerskerne trodser forbudet mod at anvende dette præparat)
være med til at udelukke dette præparat og dermed denne indgiftsmåde fra
sygeplejerskernes mulighed for at imødekomme særlige behov hos patienten, som af
forskellige årsager (eksempelvis kvalme og ødemer) vanskeligt kan have gavn af andre
indgiftsformer. Det viser et eksempel på, at sygeplejerskernes måde at udføre sygeplejefaglige
opgaver på blandt andet er afhængig af de muligheder, de har for valg af
produkt. Men det er kun en side af sagen. For en anden side er, at afsnittet kan være så
presset økonomisk og psykologisk (tilstrækkelig med ”smæk og ønsket om at leve op til
de ydre krav og vise sig værdig til overlevelse), at de føler sig nødsaget til at lade være
at bruge de produkter, som de mener egentlig vil tjene patienten bedst.
Et andet eksempel på produktområde er forbindinger til sårskift. Det er
indkøbsafdelingen i X Amt, som beslutter hvilke produkter, at afsnittene i de x-ske
sygehuse kan bestille hjem. Holdningen er her, at udvalget skal begrænses. En af
sygeplejerskerne i ambulatoriet sidder med i et udvalg under amtets indkøbsafdeling
sammen med andre faglige eksperter på området. Efterhånden er der udviklet en del
sårbandager, som ikke skal skiftes dagligt, men måske hver anden dag eller hver uge.
Eksempelvis ”Mepithel”, som er et fint net, der består af silikone. Denne
produktudvikling er med til både at tage hensyn til ro i såret og for patienten, men det er
også med til at aflaste sygeplejersken i hendes travle hverdag, fordi forbindingen blot
skal skiftes en gang om ugen.
Især de elektroniske redskaber tager meget af sygeplejerskens opmærksomhed fra
patientsituationerne i implementeringsfasen, som kan være langstrakt, fordi redskabet
gradvist skal passes til. Om de elektroniske redskaber på sigt kommer til at ændre
sygeplejeprofessionen, fordi alle dokumentationsdata skal passes ind i standardisererede
former, skal på nuværende tidspunkt være usagt. Men aktuelt er de med til dels at
definere nye måder (”metoder”? at forvalte kendte opgaver på. Dels er de med til at gøre

dokumentation til en af sygeplejeprofessionens væsentligste opgaver. Til trods for, at
ingen på et overordnet plan er interesseret i at se indholdet i dokumentationen, når det
for eksempel drejer sig om VIPS. Der er kun interesse for, at standardskemaet bliver
udfyldt rigtigt (hvilket ses af auditskemaet). Dette tenderer en standardiseret, teknisk
metodeforståelse og udvikling.
3. En perspektivering
For at perspektivere ”metode” vil jeg til slut lave en sammenligning af ambulatoriesygeplejerskernes
måde at arbejde med ”metode” på i forhold til sygeplejerskernes i
afsnittet. Dette vil jeg gøre, fordi jeg mener, at arbejdets fokus, altså ”sygeplejerskens
HVAD”, samt organiseringen af arbejdet, får betydning for sygeplejerskens måde at
udføre en handling på, altså ”sygeplejerskens HVORDAN”. Jeg oplever, at disse
parametre er forskellige og kan være med til at fremhæve nogle centrale vilkår
vedrørende forskellige måder ”metode” kan konstituere sig på.
Denne analyse er ikke et udtryk for, at noget er bedre end noget andet – altså en
vurdering, men et forsøg på at fremhæve det vilkår, der drejer sig om den betydning,
organiseringen af sygeplejen har for muligheden for at skabe bevidsthed om og udvikle
måden sygeplejersker udfører deres opgaver på.
Sygeplejerskerne i afdelingen er organiseret i grupper og skal (sammen med social- og
sundhedsassistenterne) varetage ALLE (nødvendige) opgaver vedrørende patienten.
Sygeplejerskerne oplever, at det er vanskeligt at nå at lære alle patienter i gruppen at
kende. Helhedsplejen, hvor alle relevante aspekter af patientens situation gerne skulle
inddrages i plejen, kniber det ofte med. For forudsætningen for dette er jo at få den
forståelse og det kendskab til patienten, som sygeplejersken gerne vil have. Dette
skyldes travlhed, mange arbejdsopgaver, afbrydelser, uro og usikkerhed i forhold til,
hvornår lægerne går stuegang. Fokus for sygeplejerskens arbejde synes ind imellem i
nogen grad at være utydelig og præget af mange delfunktioner. Det skaber nogen
usikkerhed hos sygeplejerskerne og risiko for, at overblikket smuldrer. Det medicinske
speciale er så bredt, at mange typer af medicinske patienter bliver indlagt i afdelingen
med alle mulige forskellige typer af problemstillinger og behandlingsmåder. Det giver
sygeplejerskerne en bred erfaring. Men flere savner dybde i den faglige forståelse og
mulighed for afgrænsning. Da der ofte ikke er tid til at udføre de opgaver, som hun
egentlig gerne vil, og hun ved, at det er vigtigt at leve op til de ydre krav, der bliver
stillet til afsnittet om kvalitet, dokumentation, effektivitet, produktivitet osv. skabes et
behov for, at afdelingssygeplejersken tager sig af at udarbejde standarder for de
forskellige typer af opgaver, fordi det øger sikkerheden og overbevisningen om kvalitet.
Og ansvaret skydes en smule over på afdelings/oversygeplejersken og gør det muligt for
sygeplejerskerne at overleve samtidig med, at kvaliteten (den nødvendige) holdes i
hævd ved anvendelse af standardplejeplanerne og for de fleste en solid sygeplejefaglig
erfaring. Jeg bør dog også nævne, at nogle sygeplejersker har været på specialkurser,
eksempelvis cardiologisk efteruddannelse, hvilket har styrket sikkerheden indenfor dette
område og givet anledning til, at der bliver trukket på disse faglige ressourcer, når
afdelings/oversygeplejersken udarbejder standardplejeplaner.
Som jeg ser det, gør organiseringen – både den top-down styrede tendens med pålæg
om nye administrative opgaver, gruppeplejen og det brede medicinske speciale - at
sygeplejerskerne har mange typer af opgaver i forhold til meget forskelligartede typer af
patienter med medicinske problemstillinger. Hun kan ikke huske alt. Hun kan ikke vide
alt. Hun kan ikke gøre alt. På grund af presset mindskes hendes overskud til selv at
arbejde (systematisk) og bevidst med at definere sit felt, reflektere over måden hun
handler på (hendes ”metoder”?), udvikle sine måder at handle på i forhold til bestemte

typer af opgaver. Tendensen, som jeg set det, går i en retning, hvor sygeplejerskerne i
afdelingen ikke får meget mulighed for som aktører at deltage i egen faglig udvikling
ved at stille spørgsmål og reflektere i en aktiv læringsproces. Og dette får betydning for
sygeplejerskernes metodeforståelse, -anvendelse og -udvikling, fordi sandsynligheden
for, at enten standardiserede handlemåder eller tilfældige handlemåder bliver sygeplejerskernes
fremtidige mulighed, uden at de nødvendigvis har en baggrundsforståelse
i forhold til at vide, hvorfor det er, at de skal handle sådan. Og hvor tilliden til eget
sygeplejefaglige værdisæt reduceres til fordel for standarder/tilfældigheder. Samtidig er
der selvfølgelig også en sandsynlighed for, at standarderne er med til at skabe et
overskud hos sygeplejerskerne, som de kan bruge konstruktivt i forhold til egen
bevidsthed og refleksion til fordel for sygeplejen til patienten.
Sygeplejerskerne i ambulatoriet er organiseret på en helt anden måde, som skaber nogle
helt andre vilkår. Deres opgaver er afgrænsede - i forhold til for eksempel patientens
sår, som er den ene af de to ambulatoriesygeplejerskers specialistområde. Såret forstås
ganske vist i lyset af patientens sygdomssituation, men hvor handlingerne er meget
fokuserede og afgrænsede i forhold til såret. Hun har mulighed for at specialisere sig
indenfor dette afgrænsede felt. Hun har mulighed for at komme med råd i forhold til
ernæring/hygiejne og mobilisering, men er ikke den, der skal sørge for, at det dagligt
føres ud i livet. Specialiseringen styrker selvtilliden og troen på faglig dygtighed. Og
gør det faglige ”sjovt”, om end det også udgør et fagligt pres. Der bliver også forventet
noget fra eksempelvis sygeplejerskerne i sengeafsnittet. Organiseringen af hendes
arbejde betyder en høj grad af autonomi til selv at planlægge sin dag. At tage sig tid til
den enkelte patient. Kunne lukke døren og skabe ro omkring den situation, som hun har
med patienten. Og muligheden for selv at beskrive og udvikle (forfølge ny viden –
eksempelvis bygger hele sårprocedure mappen på information, som er hentet fra
”Videnscenter for Sårheling. HS Bispebjerg Hospital”) styrker sikkerheden, og der
bliver skabt overskud til i konkrete situationer at finjustere, variere og være kreativ ud
fra en forståelse af den konkrete situation.
I forhold til ”metode” finder jeg, at disse to organiseringsformer skaber vidt forskellige
betingelser for sygeplejerskernes bevidsthed og arbejde i forhold til sygeplejefaglige
måder at gøre opgaverne på (”metoder”?).
4. En konklusion:
Sygeplejerskerne er i en paradoksal situation, hvor flere faktorer spiller ind i den enkelte
sygeplejerskes måde bevidst eller ubevidst at forstå, anvende og udvikle sine sygeplejefaglige
”metoder” på.
De er i en situation, hvor de bliver udsat for et stærkt pres på flere måder (underlagt
kraftig top-down styring; flere faktorer i organiseringen; usikkerhed vedrørende
fremtidig skæbne for sygehuset; utilstrækkelig normering med deraf følgende
indskrænkning af sygeplejen til det mest nødvendige; økonomisk m.m.). Det tenderer en
udvikling i retning af en nødvendig tilpasning (hvis de vil overleve) til de ydre krav,
som omhandler flere og flere teknologiske, elektroniske og standardiserede måder at
udføre sygeplejefaglige opgaver på (”metoder”?). Måder, der begrundes i dokumentationens,
kvalitetssikringens, effektivitetens og produktivitets tjeneste og derfor også er
vanskelige at modargumentere. I den sammenhæng skabes et behov for udvikling af
standardplejeplaner, som både dokumenterer og er checklister for primært de tekniske,
instrumentelle og behandlingsmæssige sygeplejefaglige gøremål. Eksempelvis bliver
metoden til at varetage problemet ”Pt bliver indlagt med apoplexi” udelukkende i sit
løsningsforslag beskrevet i tekniske, instrumentelle og medicinske termer. Det betyder
noget for sygeplejerskerne at bevise, at de kan leve op til de krav, der bliver stillet til

dem. Det virker tilfredsstillende og tiltagene betragtes også som forbedringer. De
elektroniske systemer kan endda for dem, der har særlig flair for dette, betragtes som
sjove at arbejde med. Men der er en tendens til, at fokus for sygeplejen flyttes fra
patienten og samspillet med patienten til de administrative dele af sygeplejen.
Det stærke pres udefra opleves samtidig med, at der er en stærk ånd af fællesskab, som
på den ene side imødekommer de ydre krav og på den anden side kæmper for at
fastholde en kritisk indstilling med mulighed for at sætte sit præg på sygeplejen og
fastholde de værdier, som findes vigtige.
Derfor spores der også, samtidig med en stærk tilpasningstendens, et sygeplejerskekollektiv
med en kritisk forholden sig og rum for sygeplejefaglige diskussioner med
en fastholdelse af de værdier, sygeplejerskerne også finder vigtige. Dette viser sig i de
situationer, hvor sygeplejerskerne uden at gøre noget ”ulovligt” alligevel ”systemtrodser”.
Hvor hensynet til patienten og ikke systemet dominerer. Det er her sygeplejerskerne
i deres konkrete måder at gøre tingene på er sanselige, rummelige, kreative og
skabende. Disse måder at udføre sygeplejefaglige opgaver på har jeg intet sted i afsnittet
set dokumenteret, men blot oplevet enkelte gange i mine observationer og hørt
beskrevet under interview.
Endelig spores der en stemning af afmægtighed og resignation. Det er utilfredsstillende
for flere sygeplejersker, at de ikke kan nå mere direkte kontakt med patienten. Og med
den legaliserede tendens, at det er i orden kun at gøre det mest nødvendige, må
sygeplejersken overbevise sig selv om, at sådan er det og det kan ikke være anderledes.
Men dybest set er hun ikke tilfreds med sig selv, fordi de måder at gøre de
sygeplejefaglige opgaver på (hendes ”metoder”?) ikke rummer den tid og det rolige
rum, som skal til, for at handlingen efter sygeplejerskens mening kan gøres
tilfredsstillende. Resignationen gør, at metoderne risikerer at blive tilfældige og i sin
yderste konsekvens risikerer at blive behæftet med fejl eller mangler, fordi ”metoderne”
i deres konkrete udfoldelse er præget af sygeplejerskens afmagt og fortvivlelse.
Referenceliste
Kristiansen, Søren og Hanne Kathrine Krogstrup (1999): Deltagende observation. Hans
Reitzels Forlag A/S. København.
Kvale, Steiner (1997): Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview.
Hans Reitzels Forlag. København.
Schütz, Alfred (1975): Hverdagslivets sociologi. Hans Reitzels Forlag. København
Yin, Robert. K. (2003): Case Study Research. Design and Methods. SAGE Publications.
Thousand Oaks, California.

BILAG 5
Tidsplan og dokumentation i forhold til datagenerering
(alle navne er erstattet af ”anonym”)
Plan for konkret kontakt til afdelingerne:
Afdelingens
navn
Kontaktperson Aftale etableret d. Periode for
dataindsamling
Case 1 Anonym 7.juni 2004 3.august – 30.
august 2004
Case 2 Anonym 1. oktober 2004 25. oktober – 19.
november 2004
Case 3 Anonym 22. november 2004 3.-21. januar +
31.januar – 4.
februar 2005
Case 4 Anonym 1. februar 2005 29. marts – 21. april
2005
Samlet oversigt over fordeling af datamateriale
Antal
formelle
interviews
Antal af sygeplejersker, der
indgik i uformelle samtaler
Case 1 3 21 sygeplejersker
2 specialestuderende
1 afdelingssygeplejerske
1oversygeplejerske
Case 2 5 13 sygeplejersker
1 vikar fra sygeplejebureau
1 projektsygeplejerske
1 ambulatoriesygeplejerske
1 afdelingssygeplejerske
1 oversygeplejerske
Case 3 3 8 sygeplejersker
2 ambulatoriesygeplejersker
1 afdelings/oversygeplejerske
Antal
observationstimer
Case 4 3 4 sygeplejersker
1 projektsygeplejerske
1 afdelingssygeplejerske
69
Ialt 14 60 276
75
66
66

Plan for interviews:
Afdeling Person Dato Tidspunkt
Case 1 Anonym praksissygepplejerske 24. august 2004 Kl. 10
Case 1 Anonym afdelingssygeplejerske 23. august 2004 Kl. 10
Case 1 Anonym oversygeplejerske 23. august 2004 Kl. 13
Case 2 Anonym praksissygeplejerske 8. november 2004 Kl. 13
Case 2 Anonym afdelingssygeplejerske 11. november 2004 Kl. 9
Case 2 Anonym oversygeplejerske 17. november 2004 Kl 10
Case 2 Anonym praksissygeplejerske 19.november 2004 Kl. 13
Case 2 Anonym projektsygeplejerske 9.nvember 2004 Kl. 9
Case 3 Anonym praksissygeplejerske 7. februar 2005 Kl. 11 30
Case 3 Anonym afdelingssygeplejerske 7. februar 2005 Kl. 9
Case 3 Anonym oversygeplejerske 7.februar 2005 Kl 10
Case 4 Anonym praksissygeplejerske 14. april 2005 Kl. 10 30
Case 4 Anonym afdelingssygeplejerske 18. april 2005 Kl 9 00
Case 4 Anonym oversygeplejerske 25. maj 2005 Kl 9 00
Kontaktpersoner, som vil læse rapporten med henblik
på kommunikativ validering:
Afd. Sygeplejer
ske
Case 1 5 sygeplejersker
(incl. Afdelingsogoversygeplejerske
samt
projektsygeplejer
ske)
Case 2 5 sygeplejersker
(incl. Afdelings-
og oversygeplejerske)
Dead-line Kommentar (respons)
Ingen. D. 21. oktober
2004 præsenterer jeg
resultatet af den første
spæde analyse i
sengeafsnittet, hvor 9
sygeplejersker (incl.
Afdelingssygeplejersken)
er mødt op.
Ingen. D. 3. januar 2005
præsenterer jeg resultatet
af den første spæde
analyse i sengeafsnittet,
hvor 12 sygeplejersker
(incl. Afdelings- over- og
projektsygeplejerske) er
mødt op, men der er et
flow af personale ud og
ind undervejs.
Resultaterne kan genkendes.
Afdelingssygeplejersken
påpeger, at typen af
sygeplejersker, jeg har kaldt
”først og fremmest hensynet til
patienten”, bør erstattes af ”de
sygeplejersker der indlever sig
i patienten”. Begrundelsen er,
at ”alle sygeplejersker tager
hensyn til patienten”.
I en efterfølgende mail skriver
afdelingssygeplejersken:
”fortsæt bare i samme spor”.
Der er splittelse i genkendeligheden
af de spæde resultater,
der præsenteres.
Afdelings- og oversygeplejerske
kan nikke genkendende til
nogle resultater, men efterlyser
flere perspektiver og nuancer
og på nogle områder er de
uenig.
Projektsygeplejersken og de
tilstedeværende sygeplejersker
udtrykker accept og genkendelse
i forhold til de dele af
rapporten, der præsenteres.

Case 3 4 sygeplejersker
(incl. Afdelings-
og oversygeplejerske)
D. 7 april 2005 afholdes
et opfølgende møde på
afdelingssygeplejerskens
kontor, hvor afdelings-
og projektsygeplejersken
og jeg gennemgår
forløbet omkring
rapporten.
25. april 2005. Der bliver
ikke afholdt nogen
præsentation, idet
afdelings-
oversygeplejersken
henviser til travlheden i
sengeafsnittet. Samtidig
udtrykker hun, at der er
Der er dog to konkrete
eksempler på forbindstype og
kanyler, som er sat i relation til
produktfirmaers og økonomiens
indflydelse. Disse
eksempler kan ikke genkendes.
Oversygeplejersken oplyser, at
det er amtet og ikke sygehuset,
der har en indkøbsafdeling.
Efter præsentationen modtager
jeg detaljerede kommentarer
fra hhv. afdelings- over, og
projektsygeplejerske, som alle
efterlyser flere nuancer,
åbenhed i mine analyser og en
forståelse af den kirurgiske
sygepleje, men er enig i analysen
af de pressede vilkår. Jeg
modtager endvidere kommentarer
fra praksissygeplejerske,
som er helt enig i analysens
spæde konklusioner.
Alle kommentarer gennemgås
grundigt og gøres til genstand
for yderligere refleksion og
kritisk selvrefleksion i den
fortsatte analyse.
Til dette møde blev jeg dels
bekræftet (af projektsygeplejerske,
som henviste til
”mange sygeplejersker i
sengeafsnittet”) i, at
beskrivelserne i rapporten var
rammende og gode. Dels måtte
jeg erkende, at jeg i nogle
analyser har været lidt for
hurtig på ”aftrækkeren” i mine
konklusioner, og at de kunne
have været mere nuancerede.
Ingen kommentarer vedr.
Rapporten fra afdelings-
oversygeplejerske.
To praksissygeplejersker giver
respons, dels pr mail og dels
telefonisk:
a) Sygeplejersken skriver
bl.a.: ”Jeg synes du

Case 4 4 sygeplejersker
(incl. Afdelings-
og oversygeplejerske)
stor interesse blandt
sygeplejerskerne for ”det
færdige projekt”.
27. juni 2005. Der bliver
ikke afholdt nogen
præsentation.
kommer med gode
iagttagelser og som helhed
beskriver vores virkelighed
i afdelingen vældig godt”.
Herefter er der 5 kommentarer
til uddybning og
nuancering af enkelte
analyser.
b)Sygeplejersken
udtrykker, at hun synes at
rapporten er spændende, at
jeg har en god
iagttagelsesevne og har
fået gode oplysninger. Der
er endvidere 2
kommentarer til noget, jeg
refererer ukorrekt.
Ingen kommentarer fra
praksissygeplejersker.
Afdelingssygeplejerske:
-”interessant og spændende
læsning”
-faktuelle forhold gengivet
rigtigt.
Oversygeplejerske:
-ingen umiddelbare kommentarer,
”indeholder mange
spændende diskussionstemaer
i beskrivelserne”.
-enkelte faktuelle fejl påpeges
dog.

Arbejdsanalytisk redskab anvendt til konstruktion af historiske
typiske metodeforståelser
BILAG 6:
Følgende arbejdsanalytiske spørgsmål, som er formuleret på baggrund af en
begyndende forståelse af Giddens’ og Martinsens tekster i forhold til det traditionelle
samfund, er anvendt i konstruktionen for samtlige kategorier:
• Fremstår ”metode” som noget ekspliciteret – altså udgør det et italesat begreb
eller fremstår det som et implicit fænomen, der indirekte viser sig? Spørgsmålet
dukker op, fordi det er påfaldende, at i metodeforståelsen, som fremkommer ved
analysen af kaldet, der motiveres i skabelsestanken, er der ikke brugt en eneste
term, der signalerer begrebet ”metode”. Begrebet bliver til gengæld brugt helt
udtrykkeligt i de to andre kaldsforståelser.
• Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med moral? For alle tre analyser er
metodeforståelsen forbundet med moral. Alligevel er der forskel på den moral,
der findes i de tre metodeforståelser, så derfor er spørgsmålet ikke tilstrækkelig
præcist, eller det må kvalitativt forbedres ved at spørge detaljeret til:
o Hvad karakteriserer den moral, der er forbundet med metodeforståelsen?
• Er metodebegrebet/fænomenet knyttet an til det konkrete, altså tager det
udgangspunkt i den aktuelle situation, eller er det knyttet an til det abstrakte,
hvor den konkrete situation er uden betydning eller gør det begge dele? Også
dette spørgsmål kan kvalitativt forbedres ved at spørge
o Hvordan tager metodebegrebet/fænomenet højde for sanseligheden i den
konkrete situation?
Begrundelsen for dette spørgsmål hentes i, at der synes stor forskel på
metodeforståelsen, knyttet an til analysen af kaldet der motiveres i
skabelsestanken og i kaldet der motiveres af prædestinationslæren.
• Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med forventningen om at få noget
igen? – og i så fald hvad? Dette spørgsmål er oplagt, fordi der er stor forskel i de
tendenser til metodeforståelser i forhold til forventningen om at få noget igen
som følge af at bruge metoder. Spørgsmålet kan med fordel knyttes an til at
uddybe spørgsmål med
o Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med et mål? Der er forskel på
hovedspørgsmålet og bispørgsmålet på den måde, at hovedspørgsmålet
forudsætter at målet kommer den, der anvender metoden, til gavn. Men
metodeforståelsen, der fremkommer i analysen af kaldet motiveret i
skabelsestanken, forudsætter at målet ligger i det menneske, metoden
bliver anvendt i forhold til.
• Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med følelser? Her er der stor forskel
især mellem metodeforståelserne, der motiveres i skabelsestanken og
fællesskabet med Gud og så i den, der motiveres i prædestinationslæren. Denne
forskel gør sig i varierende grad også gældende i de følgende spørgsmål:
• Er metodebegrebet/fænomenet entydigt?
• Hvilke typer af praktiske handlinger er metodebegrebet/fænomenet forbundet
med?

• Hvilke symbolske tegn er metoden forbundet med?
• Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med rutiner? - hvordan?
• Er metodebegrebet/fænomenet forbundet med ritualer? –hvilke?
• Er metodebegrebet forbundet med ontologisk sikkerhed? –hvordan?
• Hvordan er identiteten hos de mennesker, der anvender metoder?
• Hvad karakteriserer deres samspil med andre mennesker?
Herefter følger de trin, analysen gennemløber for hver epoke. For afgrænsningen skyld
refereres udelukkende til den traditionelle epoke.
Tendenser til typiske metodeforståelser
Hvis de ovennævnte spørgsmål nu udelukkende var stillet som lukkede spørgsmål,
hvortil jeg kunne svare ja eller nej, ville det være enkelt at lave et skema, som kunne
rumme og vise forskelle og ligheder på de tre tendenser til typiske metodeforståelser,
som analysen af den traditionelle epoke synes at rumme. Men de uddybende kvalitative
spørgsmål gør det vanskeligt, fordi de er af mere beskrivende karakter. Derfor gør jeg
følgende:
Mit udgangspunkt er, at det foreløbig er berettiget at tale om tre tendenser til typer: X
udgør den metodeforståelse, der popler ud af analysen, hvor kaldet motiveres i
skabelsestanken, Y udgør den metodeforståelse, der popler ud af analysen, hvor kaldet
motiveres i prædestinationslæren og Z udgør den metodeforståelse, der popler ud af
analysen, hvor kaldet motiveres i fællesskabet med Gud.
1. trin: Udfyldelse af skema.
2. trin: På baggrund af skemaudfyldelsen af X,Y og Z navngives
metodeforståelserne.
3. trin: De tre navngivne metodeforståelser beskrives som supplement til skemaet.
1.trin:
X Y Z
Fremstår metode som noget ekspliciteret? Nej Ja Ja
Er metode forbundet med moral? Ja Ja Ja
Er metode knyttet an til det konkrete? Ja Nej Ja/nej
Er metodeanvendelse forbundet med at få noget igen? Nej Ja Ja
Er metode forbundet med mål? Nej/ja Ja Ja
Er metode forbundet med følelser? Ja Nej Ja
Er metode entydigt Nej Ja Ja/nej
Er metode forbundet med rutiner? Nej Ja Ja
Er metode forbundet med ontologisk sikkerhed? Ja Ja Ja
2.trin:
Jeg kan ikke lade være med her at notere mig, at der hvor der gennemgående bliver
svaret ja, er i forhold til om metode er forbundet med moral og om metode er forbundet
med ontologisk sikkerhed. Det synes jeg er interessant, fordi der meget vel kan være en
sammenhæng mellem moralen og den ontologiske sikkerhed – også selv om det er forskellig
type af moral, metodeforståelserne er forbundet med, hvilket senere vil fremgå.
Metodeforståelse X, som ikke fremstår som et begreb, men knyttes an til det konkrete
og til følelser, er ubundet af rutiner og ritualer, er ikke eentydigt men forbundet med
moral og giver een eller anden grad af ontologisk sikkerhed kalder jeg: metodeforståelse
som fænomen, bundet til det konkrete.

Metodeforståelse Y, som ganske ekspliciteret fremstår som begreb, er bundet af rutiner,
ritualer, moral og mål men ikke er knyttet an til det konkrete og til følelser og som
fremstår entydigt kalder jeg: metodeforståelse som begreb, bundet til dogmer.
Metodeforståelse Z, som fremstår som begreb, og er karakteriseret ved dels at ligne X,
dels Y, hvilket også får den til at fremstå som ikke entydig. Den har to både ja/nej. Den
er bundet til moral, mål, der er tvetydigt, ritualer og rutiner og det at få noget igen. Den
er delvis bundet til det konkrete. Så der, hvor den virkelig adskiller sig fra Y er ved at
involverer følelsesdimensionen. Og den synes at være i et dilemma eller en spænding
mellem dogmerne og følelserne. Derfor kalder jeg den: metodeforståelse som begreb, i
spændingsfeltet mellem følelser og dogmer.
3.trin
Metodeforståelsen som fænomen, bundet til det konkrete.
Denne metodeforståelse er ikke ekspliciteret og på denne måde kommet frem som begreb
i analysen. Men som fænomen træder den frem på sin helt særegne måde ved at
være udogmatisk, altså på ingen måde bundet af noget forudbestemt rituelt eller nogen
rutiner. Den er fri og udspringer af den konkrete situation, ud fra hvad denne situation
måtte fordre, når målet er at komme medmennesket i møde på en livsopbyggende måde.
Hvad denne måde er, er ikke forudbestemt, men må komme an på den konkrete situation.
Derfor er der ikke udpræget symbolske tegn, knyttet til metoden. Moralen ligger i
den forpligtelse det er, at møde vores medmenneske på en livsopbyggende måde.
Derudover er intet defineret. Det er den metodeforståelse, hvor moralen er mindst
bundet eller slet ikke bundet til troen. Moralen må omfatte hensyntagen til det, der er
godt og livsopbyggende for medmennesket og det kræver indlevelse og forståelse og
sanselighed for den konkrete situation. Moralen er altså bundet til den konkrete situation
og viser sig næstekærligt i de konkrete metoder.
På spørgsmålet om, hvorvidt denne metodeforståelse er forbundet med et mål, ses i skemaet,
at der svares både ja og nej. Ja, fordi målet er at komme medmennesket i møde på
en næstekærlig og livsopbyggende måde. Men spørgsmålet er om dette er et mål eller
det mere er selve metoden. Mål og metode synes at være filtret ind i hinanden. Der er
intet mål, der derudover er defineret på forhånd. Det handlende menneske, altså den
metodeudøvende, har intet mål med handlingen, der vedrører vedkommende selv. Vedkommende
kommer ikke nærmere Gud af den grund. Men Vedkommende handler, fordi
han som menneske MÅ handle. At forvente at få noget igen her ville være at hævde sig
selv, hvilket jo i sig selv ville være syndigt. Identiteten hos mennesket, der anvender
denne form for metodeforståelse er præget af en følelse af uværdighed og synd. Men
denne følelse er mere forbundet med troen end det verdslige arbejde, men de kan dog
næppe skilles helt ad. Den ontologiske sikkerhed bunder i troen på Gud, men også i
betydningen af den forpligtende omsorg, mennesket nærer for næsten.
Metodeforståelsen som begreb, bundet til dogmer.
Denne metodeforståelse er tydeligvis ekspliciteret og fremstår derfor som et begreb. Det
er den metodeforståelse, der er mest tydelig og entydig. Den er mere bundet af noget abstrakt
og dogmatisk end af det konkrete, situationsbundne. Den er forbundet med rutiner
og ritualer, som allerede på forhånd vil kunne foreskrives, fordi det er sammenvævet
med tro. Det rituelle er det, der forbinder metoden med det religiøse, som er meget
fremtrædende i denne metodeforståelse. Rutinen og det rituelle betyder stabilitet og
staticitet og indebærer forudsigelighed og beregnelighed/kalkulerbarhed. Metoden forbinder
mennesket, der anvender metoden, med Gud. Den er derfor forbundet med
mange symbolske tegn, som omhandler askesen, og som viser sig i adfærd, knyttet til
klædedragt, sproget, den sociale omgang med andre, de daglige rutiner, som ikke blot

omfatter samværet med andre mennesker, men andre praktiske gøremål, som kan vise at
man er udvalgt. Da metodeforståelsen omfatter en udelukkelse af den følelsesmæssige
dimension, bliver en del af den asketiske adfærd præget af kølig distance, manglende
indlevelse og åbenhed overfor det konkrete, et køligt blik, en nøgtern kropsholdning og
mimikfattigdom. Målet, som metoden er rettet imod er ganske tydeligt det at samle beviser
på, at man er udvalgt af Gud. Derfor ligger målet hos den, der anvender metoden,
hvorfor den, metoden anvendes på mere er at betragte som en genstand end et menneske.
Det, der forventes er, at man selv får noget igen og intet andet. Metoden bliver ren
teknik, og det som det drejer sig om er at få bekræftet sig selv som Guds udvalgte. Moralen
ligger både i selve metoden, men også i det mål, metoden er rettet imod. Moralen
bliver derfor dogmatisk: Du skal vise, at du er Guds udvalgte! Og den ontologiske sikkerhed
er høj, især for dem der finder mange tegn på udvælgelse. Identiteten er præget
af selvsikkerhed. Jo stærkere i troen, des tydeligere metoder - som integreres i personligheden
som dyder, hvilket viser, at moralen også ligger i selve handlingen - des større
sandsynlighed for tegn på målopfyldelse. Samspillet med medmennesket vil derfor være
køligt, distanceret uden følelser. Handlingen er til for ens egen skyld og ikke for
næstens.
Metodeforståelse som begreb, splittet mellem dogmer og følelser
Denne metodeforståelse er ekspliciteret og fremstår derfor som begreb, men den er ikke
så éntydig som metodeforståelsen, som er bundet til dogmer, fordi moralen er flertydig,
der kommer en følelsesmæssig dimension i vejen for metoden og målet med metoden er
dobbelttydigt. Moralen er dogmatisk, fordi den påbyder mennesket at søge efter egen
frelse. Samtidig er den rettet mod medmennesket, både i et forsøg på at hjælpe mennesker,
der er i nød, men også for at disse mennesker kan omvendes til fromme pietister.
Moralen er ikke indbygget i og forbundet til konkrete metoder, men omkranser sociale
handlinger og viser sig som fromhed. Den ikke så entydige metodeforståelse er splittet
mellem det konkrete og dogmerne, højst sandsynligt på grund af følelsesdimensionen,
som ikke synes rettet mod næsten, men mod ens egen følelse af forbundethed med Gud.
Så det er en selvoptagenhedsfølelsesdimension, som dog deles med det trosfællesskab,
som man er del af. Følelsesdimensionen synes således ikke primært at bruges som afsæt
for en sanselighed i forhold til den konkrete situation med fokus rettet mod indlevelse i
forhold til medmennesket. Målet ligger først og fremmest i at føle sig udvalgt. Dernæst
ligger der et mål i at få omvendt medmennesket ved at man selv viser sig som et godt
eksempel mere end at der er konkrete metoder til denne omvendelse. Endelig er der
målet om at hjælpe mennesker i nød. Det forventes at man får noget igen ved sin fromhed,
nemlig først og fremmest egen frelse. Men fordi at metodeforståelsen stadig skal
ses i relation til ”unio mystica” og der overlades en del livsspørgsmål åbne, er troen
mere åben og overladt til ”skæbnen” og derved er de symbolske tegn, målrettetheden og
metodesystematikken forholdsvis svag. Dette får konsekvenser for den ontologiske
sikkerhed, som er der, men i svækket form i forhold til den der ligger i
metodeforståelsen, bundet til dogmer.

Case/
3 analytiske
fokusområder med
42
betydningsfaktorer
Institutionaliserede
rutiner - dag til dag
aktiviteter:
1: Stærk socialisering
ind i sengeafsnittet
– introduktionsprogramtillægges
stor betydning
2: udpræget betydning
af formelle institutionaliserede
normer og forskrifter
udarbejdet i
sengeafsnittet
3:Rutiner, bundet til
institutionaliserede
normer for
handlemåder
4:Rutiner, bundet til
den enkelte
5:Høj grad af medicinsk
teknologisk
apparatur, hvilket
betyder produktfirmaers
indflydelse
på procedurer og
manualer
6:Den faglige forpligtelse
rettet mod
BILAG 7
Case 1 Case 2 Case 3 Case 4
+
+
+
-
+
Patientens liv
Hensynet til
patienten
-
-
(-)
Forstuegang
Tiltagende flere
centralt besluttede,
eller
ledelsesmæssigt
bestemt
+
(+)
Sengeafsnittets
produktivitet
Hensynet til
(+)
standardplejeplaner,
Ingen mentorordning
+
+
(-)
(-)
Sengeafsnittetsproduktivitet
-
-
(-)
Morgenmøde
Orden og
struktur
Opgavefordeling
+
-
Sengeafsnit
tets produktivitet

7:Stærk lægefaglig
indflydelse. Lægefagligerelevansstrukturer
gøres
betydningsfulde for
sygeplejersker
8:Der opleves fælles
forhåndenværende
formål mellem læger
og sygeplejersker
9:Moderne redskaber
udfordrer den
institutionelle orden
10:Moderne redskaber
befordrer den
institutionelle orden
11:Sygeplejerskerne
handler i modstrid
med, hvad de synes
er vigtigt
12: Sengeafsnittet er
truet på sin eksistens
13:Afdelingssygeple
jersken stiller tydelige
krav og har
positive forventninger
til sygeplejerskerne
Organisationsstrukturellebetydningsforhold:
14:Sygeplejerskerne
oplever at de bliver
bakket op
organisatorisk
15:Sygeplejerskerne
+
Ved
anerkendelse
og
undervisning
+
-
-
-
-
+
Men overlader
meget til
sygeplejerskerne
+
+
patienten
-
-
Dog fælles formål
ift produktivitet
og udskrivelse
af
patienter
(-)
+
(-)
-
(-)
Kravene drejer
sig om at få
afdelingen til at
fungere
-
(-)
Hensynet til
patienten
+
Men også omvendt,
at sygeplejersker
har
indflydelse på
det læger gør
+
(+)
(-)
(+)
+
+
-
+
Hensynet
til patienten
(+)
Ved manglendeanerkendelse
og
undervisning
-
Dog fælles
formål ift
patientens
behandling
(-)
(+)
(-)
-
(-)
(-)
-

oplever at de bliver
bakket op af lægerne
16:økonomisk
afhængighed af
produktfirmaer
17:arbejdsopgaver
udvides i retning
mod lægens
domæne. Flydende
faggrænser
18:Formelle
mulighedsbetingelse
r for ansigt til ansigt
relation med
patienten
19:Praksissygeplejer
sker inddrages som
aktører af afsnitsledelsen
i effektiviseringsbestræbelser
20:Stærk centralistisk
indflydelse
(ud over økonomi)
21:Stort omverdenspres
med systemkrav
ift effektiviseringsogrationaliseringsprocesser
22:Gode betingelser
for samarbejde på
tværs af sengeafsnit
23:Sygeplejeopgaver
indskrænkes til de
mest nødvendigt
24:Der tales om
+
+
+
+
(-)
(-)
Oversygeplejersken:
”embedsmand
svælde”
-
-
-
(+)
-
(-)
Flygtigt, men
KAN
tilrettelægges
+
for projektpatienter
til for- og
eftersamtale
-
+
Dog også projekter,
besluttet
af afsnits/afdelingsledelse
-kostregistrering
+
Oversygeplejersken:”bogholderkultur”
-
+
+
(-)
+
(-)
+ på
stillestuer
(-)
+
Skærpes af et
ønske om
”ikke at blive
hægtet af”
+
Oversygeplejersken:
”sygehuset
som en
fabrik”
-
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
+

”minimumskrav”
25:Restriktioner for
typer af
produktanvendelse
26:Gode fysiske rum
for ansigt til ansigtrelation
med patient
27:Stigende mængde
af arbejdsopgaver,
der belaster
28:For få læger
29:Oplevelse af
politisk nedprioritering
af speciale
Spejlingsmekanismer
30:Let adgang til
spejling i fagfæller
31:Sygeplejerskerne
identificerer sig med
institutionaliserede
typer af
sygeplejersker
32:Sygeplejerskerne
oplever høj grad af
frihed
33:Sygeplejerskerne
oplever høj grad af
tryghed
34:Mulighed for
sygeplejefaglige
refleksioner og
dialog
-
+
-
+
Skaber stor
afhængighed
af
sygeplejersker
-
+
+
+
+
+
(+)
-
+
-
+
-
-
Sygeplejerskerne
oplever sig
selv forskellige
(+)
-
(-)
+
-
Dog stillestuer
+
+
Skaber stor
afhængighed
af
sygeplejersker
+
(+)
+
(+)
(+)
(+)
-
+
+
+
-
-
-
(+)
-
+
Men sygeplejerskerne
er tilbageholdende
med at

35:Oplevelse af
central overvågning
og kontrol
36:Oplevelse af
manglende
anerkendelse
37:Oplevelse af
anerkendelse
38:Oplevelse af
usikker faglig
identitet
39:Efterlyser faglig
sparring
40:Oplevelse af
fortravlede
arbejdsvilkår
41:Sygeplejerskerne
oplever, at de
arbejder meget alene
42:Sygeplejerskerne
oplever, at
standarder for
handlemåder er
befordrende for at få
hverdagen til at
hænge sammen
(-)
-
+
-
-
-
(+)
-
+
+
-
(-)
+
+
(+)
+
+
-
(+)
Ikke centralt
fra, men fra
læger og
afsnitsledelse
-
-
+
-
(-)
blotte deres
handlinger
(+)
+
-
(+)
+
+
+
+