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Medtropole | Ausgabe 16 | Januar 2009 a Abb. 1: Hirnmetastase rechts frontal mit girlandenförmiger KM-Anreicherung um eine zentrale Nekrose im MRT in T1-Wichtung bei einem 74-jährigen Patienten mit bekanntem Bronchialkarzinom (a); postoperative Kontrolle mittels CCT (b) a Abb. 2: Hirnmetastase rechts präzentral in T1 mit KM; (a) Darstellung der ringförmigen KM-Anreicherung und zentraler Nekrose; in T2-Wichtung (b) Darstellung der Ausdehnung des perifokalen Ödems kann. Eine Bestrahlung führt dagegen oft durch eine transiente Zunahme des perifokalen Ödems zu einer zwischenzeitlichen Zunahme der Gesamtraumforderung. Ein weiterer Vorteil der Operation ist die Histologiegewinnung bei unbekanntem Pri- märtumor. [1,2] Im Fall eines Rezidivs einer Hirnfiliarisierung ist durchaus eine Re-Operation indiziert, wenn der Gesamtstatus dies zulässt, insbesondere wenn nach erfolgter Strahlentherapie nur noch eingeschränkte Bestrahlungsoptionen vorliegen. Ist der Primärtumor unbekannt und die Metastase operativ schwer zugänglich, kann über eine Bohrlochtrepanation stereo - taktisch eine Biopsie ohne größeres Risiko für den Patienten gewonnen werden. Operationsindikationen sind in Tab. 1 zusammengefasst. 624 b b Kriterien, die für eine operative Entfernung von Hirnmetastasen sprechen: ■ Singuläre oder solitäre (keine extracerebrale Met.) Hirnmetastase ■ Guter Allgemeinzustand (Karnofsky-Index > 70 %) ■ Raumfordernder Effekt/ausgeprägtes Ödem, insbesondere mit neurologischen Defiziten ■ Gute Kontrolle des systemischen Status der neoplastischen Erkrankung ■ Unbekannter Primärtumor/unklare Histologie ■ Gute operative Entfernbarkeit/Lokalisation im Kleinhirn ■ Eher chronischer Verlauf der neoplastischen Erkrankung (insbesondere bei Mammakarzinom) Tab. 1 Bestrahlung Stereotaktische Bestrahlung Bei tief liegenden oder in eloquenten Re - gionen (z. B. im Sprachzentrum) gelegenen Metastasen, die mikrochirurgisch schwer angehbar sind oder bei denen zusätzliche neurologische Ausfälle zu erwarten sind, ist die stereotaktische Bestrahlung (Cyberknife, Gamma-Knife, Lineac) eine wichtige Ergänzung. Nachteile sind die Größenbeschränkung des Tumors (< 3 cm), der retardierte Effekt auf die Raumforderung sowie Neurologisches Defizit, Krampfanfall, neuropsychologisches Defizit, Hirndrucksymptomatik, Routinediagnostik bei bek. Malignom (CCT), MRT (T1 +/- KM, T2, Flair) Cave: bei Hirnducksymptomatik oder drohendem Hydrocephalus 40 mg Dexamethason i.v., Neurochirurg ■ ggf. antiepileptische Therapie ■ 3 x 4 – 3 x 8 mg Dexamethason ■ Staging bei bek. Malignom (CT THX/Abd.) ■ Onkologische Prognoseeinschätzung Solitäre/singuläre Metastase Ggf. bis zu 4 Metastasen Operation, im Einzelfall: stereotatische Bestrahlung (< 3 cm) Ganzhirnbestrahlung (alternativ im Einzelfall MRT-Kontrollen) MRT-Kontrollen Rezidiv: Operation oder stereotatische Bestrahlung evtl. Chemotherapie Tab. 2 Ablaufschema: Diagnostik und Therapie bei Hirnmetastasen die langsame Rückbildung des Ödems und somit eine eher protrahierte Rekonvales - zenz. [3] Multiple Metastasen oder schlechter AZ oder eingeschränkte Prognose bei singulären/solitären Metastasen Ganzhirnbestrahlung evtl. Chemotherapie MRT-Kontrollen Rezidiv: Im Einzelfall Operation oder stereotatische Bestrahlung evtl. Chemotherapie Ganzhirnbestrahlung Derzeitig ist die adjuvante Ganzhirn - bestrahlung nach erfolgter Operation Standard. Allerdings zeigen einige retrospektive Studien mit teilweise großen Fallzahlen keinen auf die mediane Überlebenszeit bezogenen Vorteil einer zusätzlichen Bestrahlung zur alleinigen Operation bei singulären oder solitären Metastasen: Die Lokalrezidivrate ist ohne zusätzliche Bestrahlung zwar größer, die Prognose wird aber wesentlich durch den Systemprogress bestimmt. Prospektive randomisierte Studien sollen diese Frage klären. In Abstimmung der Neurochirurgen mit den Onkologen und Strahlentherapeuten kann im Einzelfall auch jetzt auf eine Ganzhirnbestrahlung zugunsten einer engmaschigen MRT-Kontrolle verzichtet werden. Die fraktionierte Ganzhirnbestrahlung hat ihre Indikationen als primäre Therapie, insbesondere bei einer multiplen, diffusen Hirnmetastasierung, bei der lokale Therapieformen nicht möglich oder sinnvoll sind.
Auch bei schlechtem Allgemeinzustand oder schlechter Gesamtprognose und fortgeschrittenem Alter wird die Ganzhirn - bestrahlung in Abwägung einer alleinigen supportiven Therapie eingesetzt. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom ist eine kombinierte Radio-/Chemotherapie indiziert, eine Operation nur in Einzelfällen. Chemotherapie Eine Chemotherapie dient in erster Linie zur Kontrolle der Systemerkrankung. Bei einigen Patienten wirkt sie auch auf die Hirnmetastasen, da die Blut-Hirn-Schranke meist durchbrochen ist. Die Datenlage ist aber noch nicht eindeutig. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom ist die Chemotherapie in Kombination mit der Bestrahlung indiziert. Bei einer diffusen Metastasierung der Hirnhäute (Meningeosis neoplastica) besteht eine sehr schlechte Prognose. Neben einer Bestrahlung kann hier auch eine intrathekale Chemotherapie (insbesondere Methotrexat) durchgeführt werden, die über ein neurochirurgisch subgaleal implantiertes Portsystem in die Hirnkammern appliziert wird. [4] Interdisziplinäre Therapieentscheidung Eine interdisziplinäre Beurteilung wie in der wöchentlichen „Neuroonkologischen Konferenz“ der Asklepios Klinik Altona mit Neurochirurgen, Neurologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Neuroradiologen ist essenziell, um individuell angemessen über einen multimodalen Therapieansatz zu entscheiden (Tab. 2). [5] Prognose Über Kombination der Operation mit einer Ganzhirnbestrahlung und ggf. mit einer zusätzlichen Chemotherapie lässt sich ein medianes Überleben von acht bis 13 Monaten erreichen. Dabei steht der Erhalt der Lebensqualität im Fokus. Auch wenn eine Hirnfilialisierung ein signum mali darstellt, kann, insbesondere bei chronischem Verlauf der Systemerkrankung (z. B. Mammakarzinom), durchaus ein Langzeitüberleben erreicht werden, im Einzelfall bis über zehn Jahre. Kontakt Prof. Dr. Uwe Kehler Neurochir Abb. 3: Beispiel für Neuronavigation mit Zugangsplanung und intraoperativem Bild der Metastase durch das Operationsmikroskop (rechts oben) Abteilung für Neurochirurgie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1 – 22763 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-81 16 70 Fax (0 40) 18 18-81 49 11 E-Mail: u.kehler@asklepios.com Literatur [1] Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW et al. A randomised trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990; 322(8): 494-500. [2] Ranasinghe MG, Sheehan JM. Surgical management of brain metastases. Neurosurg Focus 2007; 22(3): E2. [3] Swinson BM, Friedman WA. Linear accelerator stereotactic radiosurgery for metastatic brain tumors: 17 years of experience at the University of Florida. Neurosurgery 2008; 62(5): 1018-31. [4] Cavaliere R, Schiff D. Chemotherapy and cerebral metastases: misperception or reality? Neursurg Focus 2007; 22(3): E6. [5] Schackert G, Felsberg J, Reifenberger G, Schlegel U. Hirnmetastasen. Neuropathologie – Allgemeine Therapiemaßnahmen – Operative Therapie. Der Onkologe 2008; 14: 233-45. 625
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