medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 16 | Januar 2009
Chirurgische Aspekte akuter und
chronischer Erkrankungen der
Aorta ascendens und des Aortenbogens
Dr. Stephan Geidel, Priv.-Doz. Dr. Michael Laß, Prof. Dr. Jörg Ostermeyer
In der Herzchirurgie haben akute und chronische Erkrankungen der Aorta ascendens (zwischen Aortenklappenanulus
und Abgang des Truncus brachiocephalicus) sowie des angrenzenden Aortenbogens eine herausragende
Bedeutung, da sie zu einer lebensbedrohlichen Blutung ins Perikard (Tamponade) und zur Beeinträchtigung der
hirnzuführenden Gefäße (Insult), der Aortenklappenfunktion (Insuffizienz) oder der Koronardurchblutung
(Myokardischämie) führen können. Nicht selten ist neben dem Aortenbogen auch die Aorta descendens involviert.
Als klinisch relevante Erkrankungen sind vor allem die sog. Aortendissektion und das Aortenaneurysma zu nennen.
Vor allem bei akuter Ascendensdissektion gelten frühzeitige Diagnose und unmittelbare chirurgische Versorgung
nach wie vor als große interdisziplinäre Herausforderung, da die Letalität bis zum Zeitpunkt der Operation
stündlich um zwei Prozent zunimmt. [1]
Aortendissektion
Bei einer Dissektion dringt Blut über einen
Einriss (= Entry) der Intima zwischen Ge -
fäß-Media und Adventitia ein (Abb. 2) und
bildet ein zusätzliches, „falsches“ Gefäßlumen.
[1] Gewinnt der Blutstrom im falschen
Lumen peripher wieder Anschluss an das
wahre Lumen, bezeichnet man diesen
zweiten Einriss als „Re-entry“. Die wesentlichen
Voraussetzungen für chirurgische
Behandlungsmethoden der Aortendissektion
wurden bereits in den 50er- und 60er-
Jahren geschaffen. [1] Definitionsgemäß gilt
eine Dissektion innerhalb der ersten zwei
Wochen nach dem Schmerzereignis als
„akut“, anschließend als „chronisch“. Hinsichtlich
der Inzidenz einer akuten Dissektion
im Bereich Aorta ascendens/Bogen
muss in Deutschland eine Häufigkeit von
ca. 15/1 Mio. Einwohner pro Jahr angenommen
werden. [5,6] Männer sind im Verhältnis
von 3:1 häufiger betroffen, das
altersbezogene Maximum des Auftretens ist
die fünfte Lebensdekade. Ein arterieller
Hypertonus besteht bei über 80 Prozent
616
der Patienten; unterhalb des 40. Lebensjahres
ist ein Marfan-Syndrom häufig. Bei 20
Prozent der Patienten mit akuter Aortendissektion
findet man histologisch eine
zystische Media-Degeneration, in weiteren
20 Prozent be steht eine schwere Arterio -
sklerose (Abb. 3). Eine bicuspidale Aortenklappenanlage
ist mit einem gehäuften
Auftreten einer Aortendissektion assoziiert.
Klassifikationen
Die Stanford-Klassifikation berücksichtigt
ausschließlich die Ausdehnung des Doppellumens
(Typ A: Aorta ascendens involviert
– im Gegensatz zu Typ B), die De-
Bakey-Einteilung die Lokalisation des primären
Einrisses (Typ I: Entry in der Ascendens,
Doppellumen bis in den Bogen oder
weiter reichend; Typ II: Entry in der Ascendens,
Doppellumen auf die Ascendens
beschränkt; Typ III: Entry + Doppellumen
in der Descendens).
Klinik und natürlicher Verlauf
Bei akuter Typ-A-Dissektion besteht unbehandelt
eine Letalität von 40 bis 50 Prozent
innerhalb der ersten 24 Stunden. Ist ein
chronisches Stadium erreicht (ca. zehn Prozent),
überleben immerhin zwei Drittel
ohne chirurgische Therapie die folgenden
drei Jahre. Da die akute Aortendissektion
nicht selten die gesamte Hauptschlagader
betrifft, ist die Beschwerdesymptomatik
vielfältig (häufig: starke linksseitig betonte
oder in den Rücken ausstrahlende thora -
kale Schmerzen, kardiogener Schock, Dys -
pnoe, wechselnde Pulse, neurologische
Ausfälle, akutes Abdomen, akute Nieren -
insuffizienz).
Diagnostik und Operation
Aufgrund der extrem hohen Letalität in -
nerhalb der ersten Stunden spielt der „Faktor
Zeit“ die entscheidende Rolle. Somit
muss bei jedem akuten Thoraxschmerz
(nach Infarktausschluss) eine Echokardiographie
durchgeführt werden, die in zwei