Concept Ophthalmologie, Heft 2/2012 - Klinikum Ernst von ...

etina spezial chirurgische versorgung
Surgical Retina
Seit sie 1971 vorgestellt wurde, ist die Pars-plana-Vitrektomie ständig weiterentwickelt worden;
Geschwindigkeit und Sicherheit wurden erhöht, 20 Gauge von 25 Gauge abgelöst – die
Entwicklung ist noch nicht beendet. Künftig wird auch die medikamentöse Vitreolyse zur Versorgung
von Netzhauterkrankungen gehören. Von Shani Golan, Anat Loewenstein, Adiel Barak.
Im Jahre 1971 wurde von Machemer und seinen Mitarbeitern
die Pars-plana-Vitrektomie (ppV) vorgestellt. Die
Arbeitsgruppe benutzte seinerzeit einen 17-Gauge Monoport-Zugang
und einen sogenannten multifunktionalen Vitrektor.
Kurz darauf wurde die Drei-port-pars-plana-Vitrektomie
etabliert und parallel dazu die 20 Gauge Drei-port-Vitrektomie
in den klinischen Alltag eingeführt. Dieses 20-Gauge-Verfahren
zusammen mit einer Vielzahl von Instrumenten sollte der
Standard für die nächsten 30 Jahre werden.
In den letzten zehn Jahren waren dann wieder Entwicklungen
dahingehend zu verzeichnen, die vitreoretinale Chirurgie vollständig
zu verändern und dies vor allem unter den Aspekten
Geschwindigkeit und Sicherheit. Großer Wert wurde gelegt
auf bessere Beleuchtung, bessere Optik, Verbesserung der Adjuvantien
(z.B. schwere Flüssigkeiten), verbesserte Kontrolle
der Fluidics und natürlich die kombinierte Anwendung dieser
Verfahren mithilfe verbesserter Maschinen. Ein wesentliches
Ziel war es immer, sowohl die chirurgischen Ergebnisse zu
verbessern als den Operationsablauf zu optimieren. Diese
Entwicklungen führten konsequenterweise zur Einführung der
transkonjunktivalen nahtfreien Vitrektomie (25 Gauge und 23
Gauge). Vordergründig war natürlich immer die Suche nach
der Verkürzung der Operationsdauer und der Minimierung des
Shani Golan, Anat Loewenstein, Adiel Barak – Department of Ophthalmology, Tel Aviv
Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv, Israel
– quo vadis?
Traumas. So wurde bereits 2002 von der Arbeitsgruppe Fijuti
und Mitarbeitern eine ganze Reihe von 25-Gauge (0,51 mm)-
Systemen vorgestellt. Etwa drei Jahre später stellten Eckard
und Mitarbeiter die 23-Gauge (0,61 mm)-Vorgehensweise vor.
Die 23- und 25-Gauge Vitrektomie hat vor allem auch den Vorteil
einer kleineren (nahtfreien) Inzision und minimiert somit
das chirurgische Trauma und eliminiert auch die nahtinduzierte
Entzündung. Des weiteren wird die Operationszeit reduziert
und damit die postoperative Rekonvaleszenzzeit verkürzt.
Zunächst war man sehr vorsichtig und zurückhaltend bei
der Indikationsstellung zur 25-Gauge-Vitrektomie und beschränkte
sich auf makulachirurgische Eingriffe wie z.B.
epiretinale Gliosen, Makulaforamina, vitreomakuläre Traktionssyndrome
und die chirurgische Behandlung von Venenverschlüssen.
Viele Operateure waren sogar der Meinung, dass die
25-Gauge-Vitrektomie nicht geeignet sei für die Therapie von
Glaskörperblutungen, rhegmatogenen Netzhautablösungen,
proliferativen diabetischen Retinopathien und natürlich auch
nicht für die chirurgische Versorgung diabetischer Traktionsablationes
oder sogar von Rieselrissen. Allerdings haben wir
schnell erkannt, dass sowohl die chirurgische Erfahrung mit
dieser neuen Technologie als auch die verbesserten Instrumente
es uns ermöglichen würden, die 25-Gauge-Vorgehensweise
auch bei komplizierteren Fällen anzuwenden.
Heute ist die Behandlung von diabetischen Traktionsablationes
mittels 25-Gauge-Vitrektomie keine Seltenheit mehr. Zahlreiche
Studien – immerhin auf Evidenz-Level 2 oder Level 3 zeigten
uns, dass die Mikroinzisions-Vitrektomie ähnlich sicher ist wie
die konventionelle 20-Gauge-Vitrektomie und sogar vergleichbare
Visusergebnisse liefert. Es wurde jüngst sogar bestätigt,
dass die transkonjunktivale Vitrektomie insgesamt bezüglich
peripherer Foramina sogar sicherer zu seien scheint als die konventionelle
20-Gauge-Vitrektomie. Dies liegt vermutlich an der
Schienung der Eingangsstellen. Anfängliche Verdachtsmomente
bezüglich eines erhöhten Risikos für infektiöse Endophthal-
14 Concept Ophthalmologie 02 / 2012