Concept Ophthalmologie, Heft 2/2012 - Klinikum Ernst von ...

ophthalmo-chirurgie amnionmembran-transplantation
Abb. 2a: Persistierendes Ulcus corneae
nach intensiv antibiotisch behandelter
Keratouveitis durch Pseudomonas
aeruginosa
2. AMT statt Keratoplastik
Diese wird bei schmerzhafter Hornhaut-Endothel-Epithel-
Dekompensation mit Keratopathia bullosa bei (fast) blinden
Augen eingesetzt [14] und in Homburg/Saar mit aggressiver
PTK und – bei hohem intraokularen Druck – mit einer Zyklophotokoagulation
kombiniert. Hierbei erfolgt zunächst
eine zirkuläre lamelläre Keratotomie mit dem Keratoplastik-
Trepan. Diese Keratotomie wird nach peripher untertunnelt.
Anschließend werden die peripheren Anteile einer etwas überdimensionierten
AM als Graft in diesen lamellären Tunnel
eingefalzt und mit multiplen 10x0 Nylon-Einzelknüpfnähten
fixiert. Zusätzlich nähen wir meist einen AM-Patch episkleral
auf (im Sinne eines Sandwich) und setzen eine therapeutische
Kontaktlinse mit großem Durchmesser ein.
3. AMT simultan mit Keratoplastik
Die AM stellt selbst ein immunprivilegiertes Gewebe dar und
kann diese Eigenschaft auf co-transplantierte Hornhäute übertragen,
so dass deren Alloimmunität deutlich abnimmt [9] .
Indikationsgebiete
In folgenden Situationen halten wir einen Amnion-Patch
simultan mit der Keratoplastik für erwägenswert [19] :
1. Keratoplastik à chaud, z.B. perforiertes herpetisches oder
rheumatischen Ulcus
2. partielle Limbusstammzellinsuffizienz, z.B. bei Aniridie
3. chronische Polyarthritis/Sjögren-Syndrom
4. suboptimale Spenderqualität bei Notfalleingriffen
5. bei der Hochrisiko-Keratoplastik unter Ausnutzung der immunmodulatorischen
Eigenschaften der AM [9] .
Vorteile der AMT simultan mit Keratoplastik
1. Rasche und dauerhafte Epithelialisierung des Transplantates,
2. immunologische Vorteile durch Blockade des afferenten
(und möglicherweise auch des efferenten) Schenkels der
Transplantatreaktion,
3. keine längerfristige optische Beeinträchtigung (der Patch
fällt in der Regel nach einer bis max. zwei Wochen ohne
Residuen ab),
4. Verbesserung der Prognose des Transplantates.
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Abb. 2b: 2 Tage nach AMT („Triple Graft
Sandwich“) zur Vermeidung einer
Keratoplastik à chaud („AMT vor Keratoplastik“)
Abb. 2 c: 3 Monate nach AMT: Stabile
Hornhautnarbe in ruhigem Auge (direkt
vor elektiver Keratoplastik im reizfreien
Intervall)
Abb. 2d: 6 Monate nach elektiver
perforierender Excimerlaser-Keratoplastik
(8,0/8,1 mm) mit doppelt fortlaufender
Kreuzstichnaht nach Hoffmann
4. AMT nach Keratoplastik
Die Diagnosen sind vielfältig. Auch hier steht die herpetische
Genese ganz im Vordergrund. Die Technik (Patch, Graft oder
Sandwich) hängt von der Lokalisation und dem zu erwartenden
Visus ab. Ebenso spielt eine entscheidende Rolle, ob
eine spätere Re-Keratoplastik geplant ist [20] .
Fazit für die Praxis
1. Die AMT ist heute in der Therapie persistierender Hornhaut-Epitheldefekte
nicht mehr wegzudenken und hilft, die
ehemals oft mehrwöchigen stationären Liegezeiten bis zum
Epithelschluss drastisch zu verringern.
2. Es sollte grundsätzlich nicht von „Amnionaufnähung“ oder
„Amniondeckung“ gesprochen werden. Vielmehr sollte jeder
Indikationsstellung zur differenzierten Technik der AMT ein
Konzept zur intendierten Wundheilung zugrunde liegen.
3. Die Sandwich-Technik scheint im Vergleich zur reinen
Graft- oder Patch-Technik Vorteile zu haben bezüglich der primären
Erfolgs- und Rezidivrate.
4. Postoperativ sollte auf phosphathaltige Augentropfen verzichtet
werden, um Verkalkungen zu vermeiden.
5. Infektionen nach AMT sind extrem rar, aber nicht ausgeschlossen
(< 1%).
6. Die AMT hat vielfältige Vorzüge vor/statt/während/nach
der Keratoplastik.
7. Die Untersuchung eines großen Pools exzidierter Hornhäute
gab Aufschluss über das Wachstumsverhalten des Hornhautepithels
und -stromas in Relation zur AM beim Menschen.
Die klassischen „Integrationsmuster“ sind (1) intraepithelial,
(2) subepithelial und (3) stromal.
8. Die AMT kann darüber hinaus zur Therapie iatrogener
conjunctivaler Defekte, im Akutstadium der Verätzung und als
Carrier für ex vivo expandierte epitheliale Stammzellen verwendet
werden.
9. Lidfehlstellungen mit Trichiasis bedürfen der vorherigen
oder simultanen chirurgischen Sanierung.
10. Eine konsequente Therapie der Grunderkrankung ist für
den Therapieerfolg absolut unerlässlich.
Die Literaturliste kann per E-Mail in der Redaktion angefordert werden: sw@autentic.info
Concept Ophthalmologie
Abb. 2e: Drei Lagen von AM eingebettet
in Kollagenlamellen (sog, „stromale Integration“
[15,16,18]); der Pfeil markiert das
ursprüngliche Stromabett vor AMT
02 / 2012