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Pharmakologie Allgemeiner Teil 3.2.1.1 7 Gefäßchirurgie 6 Anästhesieverfahren 5 Begleiterkrankungen 4 Neurochirurgie 3 Pharmakologie 16 Schmerztherapie 15 Urologie und N-Dealkylierung; 2 % unveränderte renale Ausscheidung. Tab. 3: Pharmakokinetische Daten: Etomidat (nach [10, 11]) Etomidat Verteilungshalbwertszeit (min) 3,5 Eliminationshalbwertszeit (min) 200 zentrales Verteilungsvolumen 0,4 (l/kg) Clearance (ml/min/kg) 13 2.4.3 Pharmakodynamik 2.4.3.1 Wirkungen am zentralen Nervensystem • Etomidat verursacht den Barbituraten vergleichbare EEG-Veränderungen. Prokonvulsive Wirkungen konnten für Etomidat nicht nachgewiesen werden • häufig Myoklonien, v.a. bei fehlender Prämedikation (Auslösung auf spinaler Ebene). Die Inzidenz von Myoklonien kann durch eine Prämedikation mit Benzodiazepinen reduziert werden • Reduktion des zerebralen Metabolismus, des zerebralen Blutflusses, Senkung des intrakraniellen Druckes 2.4.3.2 Wirkungen am kardiopulmonalen System • Gleichzeitiger Abfall des koronaren Blutflusses und kardialer Sauerstoffverbrauch → Anstieg der venösen Sauerstoffsättigung im Sinus koronarius (ca. 20 %). Geeignet für die Einleitung einer Anästhesie bei Patienten mit eingeschränkter Koronarreserve. 10 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 21. Erg.-Lfg. 2/11 • Geringe Atemdepression, Apnoe nur in Kombination mit Opioiden 2.4.3.3 Leber/Niere/Stoffwechsel und Toxizität • Aktivierung der δ-Aminolaevulinsäure- Synthetase möglich (bei Patienten mit Porphyrie nicht sicher), keine Beeinträchtigungen der Nierenfunktion bekannt. • Reversible Hemmung der 17-α-Hydroxylase als auch die 17-β-Hydroxylase (Cortisolsuppression, Cave: Nebenniereninsuffizienz) 2.4.4 Dosierung Die Einleitungsdosierung beträgt 0,3 mg/ kg/KG i.v. Innerhalb von 30 Sekunden kommt es zum Wirkungseintritt für ca. 3 – 5 Minuten Wirkdauer. 2.4.5 Kontraindikationen • Absolut: Langzeitsedierung, allergische Disposition, Sojabohnenölallergie, Porphyrie • Relativ: Schwangerschaft, Stillzeit 2.5 Ketamin 2.5.1 Struktur und Wirkmechanismen Ketamin (2-(O-Chloro-Phenyl)-Methylamino-Zyklohexanon) zeigt aufgrund eines sogenannten Chiralitätszentrums das Phänomen der optischen Aktivität. Ein Chiralitätszentrum ergibt sich aus der Existenz meist eines Kohlenwasserstoffatoms mit vier verschiedenen Liganden in der chemischen Struktur, wodurch es zur Bildung zweier spiegelbildlicher Stereoisomere, so genannter Enantiomere, kommt, die mit Aus- 30
3.2.1.1 Allgemeiner Teil Pharmakologie nahme der Drehrichtung von linear polarisiertem Licht in ihren physikalischen und chemischen Eigenschaften übereinstimmen. Hinsichtlich ihrer pharmakologischen Wirkung hat sich jedoch gezeigt, dass Enantiomere sowohl pharmakodynamische als auch pharmakokinetische Unterschiede aufweisen können. Dies erklärt sich daraus, dass die unterschiedliche räumliche Anordnung der Moleküle zu verschiedenen Affinitäten und intrinsischen Aktivitäten an Rezeptoren führen kann. Unterschiede in Resorption, Verteilung, Metabolismus und Ausscheidung können die Folge sein. Bis vor wenigen Jahren war Ketamin nur als razemisches Gemisch in äquimolarer Dosis erhältlich. Seit 1997 ist das rechtsdrehende S(+)-Ketamin in Deutschland klinisch verfügbar [12, 13]. Ketamin blockiert nichtkompetitiv den N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor der exzitatorischen Aminosäure Glutamat. Ketamin verschließt zeit-, konzentrations-, und stimulationsabhängig die Kanalöffnung durch Bindung an die Phenylzyklin(PCP)-Stelle, die in der ersten Proteinuntereinheit des Rezeptors lokalisiert ist [14, 15]. Merke: Die klinische Potenz des S(+)- und R(-)-Isomers korreliert mit der Affinität zur PCP-Bindung: S(+)-Ketamin hat eine 4-fach höhere Affinität als R(-)- Ketamin und ist mindestens 3-fach stärker analgetisch und anästhetisch wirksam. 2.5.2 Pharmakokinetik: Aufnahme und Verteilung Bei einmaliger intravenöser Gabe erreicht Ketamin innerhalb 1 Minute maximale Plasmakonzentrationen mit einer Bioverfügbarkeit von 95 %, nach intramuskulärer Injektion liegt es innerhalb von 4 Minuten im Plasma mit einer Bioverfügbarkeit vor. Ketamin hat eine hohe Lipidlöslichkeit und geringe Plasmaproteinbindung. Tab. 4: Pharmakokinetische Daten: Ketamin- Razemat/S(+)-Ketamin (mod. nach [14, 15]) Verteilungshalbwertszeit (min) Eliminationshalbwertszeit (min) zentrales Verteilungsvolumen (l/kg) Clearance (ml/min/ kg) Ketamin- Razemat 2.5.3 Pharmakodynamik 2,8 2,6 200 160 0,23 0,34 16 21 S(+)- Ketamin 2.5.3.1 Wirkungen am zentralen Nervensystem Ketamin besitzt dosisabhängig sowohl eine analgetische als auch eine schwächere hypnotische Wirkung. Der klinische Effekt wird als dissoziative Anästhesie bezeichnet, da die Patienten weniger schlafend erscheinen, als vielmehr in einem kataleptischen Zustand. • Ketamin erhöht grundsätzlich den zerebralen Sauerstoffverbrauch, den CBF und damit auch den ICP • Da die CO 2 -Reaktivität der Hirngefäße erhalten bleibt, kann der ICP-Anstieg durch kontrollierte Beatmung vermieden werden. Dies gilt auch für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 21. Erg.-Lfg. 2/11 11 7 Gefäßchirurgie 6 Anästhesieverfahren 5 Begleiterkrankungen 4 Neurochirurgie 3 Pharmakologie 16 Schmerztherapie 15 Urologie 31
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