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Hippokrates Report | 2. Soester Bübchen Hebammen Seminarkongress Ernährung und Präventionsstrategien im Säuglingsalter Die frühe Ernährung im Mutterleib und Säuglingsalter bietet nicht nur wichtige Voraussetzungen für die Entwicklung im 1. Lebensjahr, sondern hat auch langfristige Effekte. In den ersten 1000 Lebenstagen entwickeln Kinder ihre (Aus-) Rüstung für das gesamte Leben. Diese metabolische Prägung hat nach neuesten Erkenntnissen sogar Auswirkung auf die Entwicklung von späterem Übergewicht und anderen Volkskrankheiten. Auch für Richard Horton (Redakteur der britischen Fachzeitschrift für Medizin Lancet) ist es das „goldene“ Intervall vom Anfang der Schwangerschaft bis zum Ende des 2. Lebensjahres, das Risiko und Chance zugleich für die Gesundheit eines Menschen in sich birgt. In diesem kritischen Zeitfenster spielt die Ernährung die wichtigste Rolle. Mit diesen Erkenntnissen startete Dr. Mike Possner vom Nestlé Nutrition Institut, Frankfurt am Main, seine Präsentation „Frühe Ernährung und langfristige gesundheitliche Auswirkungen“. Zu den Volkskrankheiten, die durch die frühe Ernährung beeinflusst werden, zählt auch Adipositas und damit assoziierte Erkrankungen. In Europa sind etwa 14 Millionen Kinder übergewichtig, davon etwa 3 Millionen adipös (Kurt B: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 2007). Übergewichtige und adipöse Kinder haben zudem ein erhöhtes Risiko, später auch adipöse Erwachsene zu werden (WHO, 2011). Auch die atopische Dermatitis (Neurodermitis) wird maßgeblich durch die frühkindliche Ernährung determiniert. In Europa sind etwa 9,5–13 Millionen Kinder bis zur Einschulung von einer Neurodermitis betroffen (NetDoktor, Petra May) und in Deutschland leiden etwa 1,7 Millionen der 0–17 Jahre alten Kinder weiterhin an Neurodermitis (Schlaud et al.: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 2007). Wodurch wird der Phänotypus eines Menschen bestimmt? Der Phänotypus bzw. das Erscheinungsbild eines Menschen, d. h. morphologische, physiologische und psychologische Eigenschaften, wird durch das Zusammenspiel von Genetik, Epigenetik und Umwelt bestimmt. Die Epigenetik erklärt dabei, wie die Genexpression – ohne eine Veränderung der zugrunde liegenden DNA-Sequenz (Genotyp) – geprägt werden kann. So können Nährstoffe und bioaktive Bestandteile in der Nahrung die Genexpression beeinflussen. Neben der genetischen Disposition, ungesunden Ernährungsgewohnheiten und mangelnder Bewegung spielen somit auch das Geburtsgewicht und die prä- und postnatale Ernährung eine bedeutende Rolle für die gesunde Entwicklung eines Kindes (metabolische Prägung). Dabei birgt eine Adipositas der Mutter an sich schon die Gefahr eines hohen Geburtsgewichtes des Neugeborenen und Geburtskomplikationen wie Sectio und Frühgeburt (Cedergren M: Obstetrics & Gynecology, 2004). Empfehlungen für die Schwangerschaft Das Institute of Medicine (IOM) veröffentlichte 2009 in der National Academy Press eine Empfehlung mit Unter- und Obergrenzen für die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft. Der Body- Mass-Index (BMI) vor der Schwangerschaft wurde dafür zugrunde gelegt. Gemäß aktueller Empfehlung von Fachgesellschaften benötigen normalgewichtige Frauen lediglich 200–300 Kilokalorien (kcal) pro Tag mehr Energie ab dem 4. Schwangerschaftsmonat. In der Praxis bedeutet dies jedoch nur: 150 g Joghurt + 1–2 Esslöffel (EL) Haferflocken + 1 EL Sonnenblumenkerne + 1 Orange oder 1 Portion gedünstetes Gemüse + 2 Kartoffeln + 2 EL Pflanzenöl. Die Realität sieht anders aus, denn viele werdende Mütter essen tatsächlich für 2 Personen! Ordentlich zulegen sollten Schwangere aber nur bei den Vitalstoffen wie Vitaminen, Mineralstoffen, sekundären Pflanzenstoffen und Co. Possner fasste die wichtigsten Ziele und Empfehlungen für die Betreuung einer Schwangeren und während der frühen Ernährung wie folgt zusammen: ▶ Mütterliches Normalgewicht! ▶ Obligatorisches Diabetes-Screening! ▶ Optimale Diabetes-Behandlung! ▶ Nicht „für zwei“ essen! ▶ Stillen fördern, Formula optimieren! ▶ Forschung intensivieren! Präkonzeptioneller BMI (kg/m 2 ) Empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft (kg) Untergrenze Obergrenze 16 % 14 % Inzidenz von AE mit 1 Jahr (n = 945) * p < 0,05 für pHF-M und eHF-C vs. SMN 15 % Untergewicht (< 18,5) Normalgewicht (18,5–24,9) Übergewicht (25,0–29,9) Adipositas (> 30) 12,5 18 11,5 16 7,0 11,5 5,0 9,0 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % * 9 % pHF-M Beba HA n = 241 * 7 % eHF-C n = 210 13 % eHF-M n = 238 SMN intaktes Kuhmilchprotein n = 256 Empfehlung für die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (Institute of Medicine). © National Academy Press, 2009 Ergebnisse der GINI-Studie. © Berg A, Koletzko S et al.: Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2003 14
Hippokrates Report | Wochenbett und Nachsorge Gestillte Kinder sind gesünder als nicht gestillte Stillen bietet den bestmöglichen Gesundheitsschutz des Neugeborenen überhaupt: Es schützt nachweislich vor Magen-Darm-Infekten, Mittelohrentzündungen, Atemwegsinfekten, nekrotisierender Enterokolitis sowie atopischer Dermatitis und Übergewicht. Es gibt hingegen keine Empfehlung von pädiatrischer/neonatologischer Seite für die Verwendung von Erstnahrungen oder Energiesupplementen, die auf Aminosäuren basieren und nicht alle Nährstoffe enthalten. Deren Nutzen ist in vielerlei Hinsicht fraglich. Zufüttern in den ersten Tagen sollte nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen, denn Stillen ist die beste Ernährung – auch zur Allergieprävention. So sollten Hebammen das vorrangige Stillen unterstützen. Ist Zufüttern hingegen medizinisch angezeigt, sollte als 1. Wahl abgepumpte Muttermilch gefüttert werden. Falls diese nicht vorhanden ist, sollte HA (Hypoallergene)-Nahrung der Standard-Säuglingsmilch der Vorzug gegeben werden, denn sie schützt vor allergischer Sensibilisierung, fördert die Induktion oraler Toleranz und kann das Risiko für eine Hyperbilirubinämie reduzieren. Zur Allergieprävention: Stillen oder Formula mit speziellem Hydrolysat Stillen reduziert das Risiko atopischer Dermatitis bei Risikokindern im Vergleich zu Kuhmilchnahrung um 42 %. Dies belegte schon eine Metaanalyse (Gdalevich M et al.: Journal of the American Academy of Dermatology, 2001) von Studien an Säuglingen mit familiär bedingtem Allergierisiko. Wenn aber Stillen nicht möglich oder gewünscht ist, sollte in solchen Fällen auf die Zusammensetzung der Formula-Nahrung geachtet werden. Denn, nicht jedes Hydrolysat ist wirksam: pHF-M und eHF-C reduzieren signifikant atopische Ekzeme im 1. Lebensjahr im Vergleich zu intaktem Kuhmilchprotein – eHF-M vermag dies nicht (Berg A, Koletzko S et al.: Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2003). Wird das klinisch geprüfte partielle Hydrolysat pHF-M (Beba HA) in den ersten 4 Monaten gefüttert, wird das Neurodermatitisrisiko langfristig bis zum Alter von 10 Jahren reduziert (von Berg A, Filipiak- Pittroff B et al.: Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2013). Übergewicht: Hohe Proteinaufnahme stimuliert epigenetische Mechanismen Stillen schützt vor späterem Übergewicht, indem es die Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Gewichtszunahme im Säuglingsalter reduziert. Dieser Schutz entsteht zumindest teilweise durch die niedrigere Proteinzufuhr durch Muttermilch im Vergleich zu flaschenernährten Kindern. Im European Childhood Obesity Project wurden etwa 1000 gesunde Neugeborene über 24 Monate (und danach) verfolgt. Die eine Gruppe wurde über 4 Monate gestillt, die andere wurde vom 1.–12. Monat aufgeteilt: Entweder erhielten sie eiweißreduzierte Flaschennahrung oder Flaschennahrung mit hohem Proteingehalt. Nach Ernährung mit eiweißreduzierter Säuglingsmilch sind Kinder mit 2 Jahren schlanker als die „proteinreiche“ Gruppe bzw. ebenso schlank wie gestillte Babys. So sollte der Proteingehalt in Formula besser dem niedrigen und im zeitlichen Verlauf variablen Proteingehalt der Muttermilch angepasst werden. In Anfangsnahrungen sollte er dabei 1,8 g/100 kcal nicht überschreiten. Sicherlich ist für die Zukunft ein neues Stufensystem dafür erforderlich. Ergänzend dazu spielt das Wachstums- und Gewichtsmonitoring beim Kinderarzt eine wichtige Rolle. Fazit Die metabolische Gesundheit zu programmieren bedeutet, eine gesunde Zukunft des Kindes anzulegen. ■ EXKURS – 275 Jahre Hebammenausbildung in Tirol Petra Welskop, Präsidentin des Österreichischen Hebammengremiums, startete ihren Rückblick über 275 Jahre Hebammenarbeit in Tirol mit einer Beschreibung des ältesten Frauengewerbes, die zum Schmunzeln animierte: „Er wird von belastbaren Frauen ausgeübt, die aufs Kinderkriegen süchtig sind und diese Anstrengung trotzdem anderen überlassen.“ Schon seit Jahrhunderten diskutieren „gelehrte Männer“, wie denn die perfekte Hebamme sein sollte: nicht jünger als 20 und wegen eines optimalen Gedächtnisses nicht älter als 35, unverheiratet und keusch, damit sie ohne „schädliche“ Vorurteile, Aberglauben und Eigendünkel über ihr eigenes Wissen an ihr Werk gehen konnte. Auch lange Arme mit kleinen, geschickten Händen ohne Schwielen und Warzen sollte die Hebamme als Voraussetzung mitbringen. Diese Bedingungen sind längst überholt, viele überlieferten Eigenschaften zeichnen aber auch heute noch Hebammen aus: Geduld, Mut und Verständnis. 1756 startete die erste Hebammenausbildung in Tirol. Sie dauerte 1 Jahr mit 2 Stunden Unterricht pro Woche. Hebammen lernten gemeinsam mit Wundärzten. Als „Ambulierende Gebäranstalt“ wurde der Praxisteil bezeichnet, in dem der Professor mit einem Wundarztanwärter und zwei Hebammenschülerinnen in die Wohnung der Gebärenden ging. Geburtshilfliche Wachspräparate dienten der Demonstration im Unterricht. Im Hebammengesetz § 1 von 1925 umfasste der Hebammenberuf auch die Beratung der Schwangeren, die Beistandsleistung bei der Geburt, die Pflege der Wöchnerin, des Neugeborenen und des Säuglings und die Mitwirkung bei der Mutterschafts- und Säuglingsfürsorge. Die Ausbildung an der Hebammenlehranstalt dauerte nun 18 Monate, 1972 wurde sie auf 2 Jahre verlängert. Mit der 3-jährigen Ausbildung an der Bundeshebammenakademie wurde 1995 ein neuer Meilenstein gelegt. Männer durften sich jetzt ebenfalls anmelden. Welskop rief 2007 den FH-Bachelor-Studiengang Bachelor of Science in Health Studies mit ins Leben. Die Ausbildung dauert 6 Semester mit 50 % Theorie und 50 % Praxis. Dieser wurde 2010 um den Master of Science in Advanced Practice Midwifery ergänzt, der über 4 Semester berufsbegleitend stattfindet. Er umfasst neue Schwerpunkte wie Migration, Ethnizität und Psychosomatik in der Geburtshilfe. 15
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