Kurzanleitung Tumorschmerz

Kurzanleitung zur Tumorschmerztherapie 

Inhalt 

1. Einleitung 

2. Grundlegende Prinzipien 

3. WHO-Stufenschema 

4. Nicht-Opioide 

5. Opioide 

6. Koanalgetika / Adjunvantien 

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV 

8. Symptomkontrolle 

9. Invasive und weiterführende Verfahren 

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie zur Schmerzlinderung 

11. Palliativmedizin und Hospiz 

12. Psychoonkologie 

13. Weiterführende Informationsangebote 

14. „Auf einen Blick“: Schemata und Tabellen 

Redaktion und Mitwirkende: S. Wirz, M. Schenk, W. Diemer, M. Dreyhaupt, G. Itting, G. 

Hanekop, G. Hege-Scheuing, J. Jage, B. Schlisio, H.C. Wartenberg, M. Zimmermann 

http://dgss.org/neu/aktumorschmerz.asp

1. Einleitung 

Erarbeitet im Arbeitskreis Tumorschmerztherapie der Deutschen Gesellschaft zum 

Studium des Schmerzes. 

Adressaten: Ärzte, die Patienten mit einer Tumorerkrankung behandeln und eine kurze 

Orientierung zur Behandlung von Schmerzen suchen. 

Hinweis: 

Diese kurze Anleitung ersetzt nicht die Lektüre und den Gebrauch von Leitlinien zur 

Behandlung von Schmerzen bei Tumorerkrankungen. 

Die Orientierung an nationalen und internationalen Leitlinien zur Schmerztherapie bei 

Tumorerkrankungen wird ausdrücklich empfohlen. 

Stand der Kurzanleitung: Januar 2006

2. Grundlegende Behandlungsprinzipien 

Evaluation / Assessment 

• Angemessen ausführliche Schmerzanamnese 

• symptombezogene körperliche Untersuchung 

• regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur Schmerzstärkemessung 

• in regelmäßigen Zeitintervallen Überprüfung der Schmerzen / auslösender 

Ursachen, des Behandlungsergebnisses und behandlungsbedingter 

Nebenwirkungen (Re-Evaluation) 

Abklärung der Schmerzursachen 

• Tumorbedingte Schmerzen, z. B. ossäre Metastasen, pathologische Fraktur, 

Nerven-, Viszeral- oder Weichteilinfiltration 

• Therapiebedingte Schmerzen, z. B. Mukositis, Neuralgie, Polyneuropathie 

• Tumorassoziierte Schmerzen, z. B. Lymphödem 

• Tumor- und therapieunabhängige Schmerzen 

Neurophysiologisches Korrelat 

• Nozizeptiver Schmerz (somatisch – viszeral) 

• Neuropathischer Schmerzen (zentral – peripher) 

• Somatoforme Mitbeteiligung (reaktive Depression – psychosoziale Konflikte) 

Therapiemöglichkeiten 

• Antineoplastische Therapie, z.B. durch Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie, 

Operation (s.a.: Abschnitt 10) 

• Multimodales Vorgehen 

• Medikamentöse Therapie nach dem WHO-Stufenschema 

• Therapie weiterer Symptome (z.B. Erbrechen, Inappetenz, Schlaflosigkeit oder 

Angst) 

• Minimalinvasive Techniken - Eingriffe in die Schmerzleitung (s.a.: Abschnitt 8) 

(Nervenblockaden, chemische Neurolysen, Kathetertechniken) 

• Psychoonkologische Betreuung von Patient und Angehörigen (s.a.: Abschnitt 12) 

Einsatz von Entspannungsverfahren 

• Physiotherapie - Hilfsmittel (Krankengymnastik, Lymphdrainage, Massage etc.) 

(z.B. Stützkorsett, Rollstuhl, Prothese)

Regeln der medikamentösen Therapie 

• Orale Applikation bevorzugen 

• Bei Dauerschmerzen grundsätzlich langwirkende Retardpräparate benutzen 

• Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen Aufnahme (z. B. 

bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinstrübung, Erbrechen, stärkste 

Schmerzattacken) 

• Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h Zeitschema: Retardtbl./-kps. alle 12 Stdn. 

geben, Pflastersysteme alle 72 Stdn. wechseln, evtl. können die Zeitabstände um 

33% verkürzt werden, häufigere Gaben der retadierten Opioide sind nicht sinnvoll 

• Schnell freisetzende analgetische Zusatzmedikation (oral, buccal, s. l. oder rect.) beim 

Auftreten von Schmerzspitzen mit verordnen. Als "Rescue" ist ein nichtretardiertes 

Opioid gleicher Wirkstufe und Rezeptoraffinität wie das Retardpräparat geeignet. In 

der Regel werden 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids als Rescue- 

Dosis empfohlen; oral-mukosaler Fentanyl-Lutscher: immer mit der kleinste Dosierung 

beginnen (s. Fachinformation) 

• Individuelle Dosierung der Opioidanalgetika. Gegen den Schmerz titrieren, bis 

ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. Bei unzureichendem analgetischen Effekt 

Steigerung der Tagesdosis um jeweils 25-50% (keine Angst vor hohen Dosen!), 

Transdermale Systeme frühestens nach 48 Stunden erhöhen! Bei starkwirksamen 

Opioiden (außer Buprenorphin) existiert keine Maximaldosierung, alleine die 

Schmerzursache/das pathophysioligische Korrelat sowie der Therapieeffekt und die 

Nebenwirkung ergeben die angemessene Dosierung sowie die Kombination mit Ko- 

Analgetika und Adjuvanzien 

• Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen einen Wechsel des 

Opioids erwägen! 

• Art und Wirkung einer Vormedikation beachten (Umrechnungstabelle). Bei 

Therapieumstellung Orientierung an Äquipotenztabelle (cave: individuelle 

Dosistitration erforderlich!). Besondere Vorsicht bei Umstellung auf L-Methadon oder 

bei Änderung des Applikationsweges (z. B. Buprenorphin-Pflaster auf orales Opioid). 

Im Zweifel erfahrenen Schmerztherapeuten konsultieren. 

• Prophylaxe von Nebenwirkungen (s.a.: Abschnitt 6) 

• immer Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige mitgeben 

• An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken!

3. WHO-Stufenschema der Analgetikatherapie 

Durch ein international zusammengesetztes Expertengremium wurden unter der Regie 

der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Behandlungsleitlinien für die Schmerztherapie 

bei Tumorerkrankten erarbeitet. Nach Validierung durch begleitende Studien wurden 

diese 1986 von der WHO veröffentlicht. Sie gelten heute weltweit als Standard in der 

Tumorschmerztherapie. Kernpunkte sind eine differenzierte Schmerzdiagnostik, eine 

möglichst orale Applikation („by the mouth“), die regelmäßige, nach einem festen 

zeitlichen Schema festgelegte Einnahme („by the clock“) und schließlich die Auswahl der 

Schmerzmittel nach einem Stufenplan („by the ladder“). Dieser letzte Punkt ist das WHO- 

Stufenschema der Tumorschmerztherapie. 

Stufe 1 

Nicht-Opioide 

+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien 

(z.B. Benzodiazepine, Cortikosteroide, Antidepressiva, 

Antiepileptika, Calcitonin, Bisphosphonate, Laxantien, 

Antiemetika) 

Stufe 2 

Schwach wirksame Opioide 

+ Nicht-Opioide 

+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien 

Stufe 3 

Stark wirksame Opioide 

+ Nicht-Opioide 

+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien

4. Nichtopioidanalgetika 

Trotz WHO-Stufenschema und guter Wirksamkeit besteht laut Beipackzettel oftmals keine 

offizielle Indikation von Nichtopioidanalgetika zur Therapie von Tumorschmerzen. 

Saure nichtsteroidale Antiphlogistika – Coxibe 

Indikation: Nozizeptiver somatischer Schmerz, Weichteil- und Knocheninfiltration, 

entzündliche Komponente. 

Nichtselektive Cyclooxygenasehemmer (Auswahl) 

Ibuprofen (z.B. Ibuhexal®) 

Einmaldosis: 200 - 800 mg (TMD 2400 mg) 

Dosierungsintervall: 6 Stunden 

Schwächere analgetische Potenz als Diclofenac, aber auch geringeres gastrointestinales 

Risiko 

Naproxen (z.B. Proxen®) 


Dosierungsintervall: 8 - 12 Stunden 

Diclofenac (z.B. Voltaren®) 


Dosierungsintervall: 6 - 8 Stunden 

Dosierungsbeispiel: 1Tbl./Drg.=25/50 mg,1 Retardtbl.=100 mg, 1 Supp.= 12,5/25/50/100 

mg.

Selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer (Auswahl) 

Celecoxib (z.B. Celebrex®) 

Einmaldosis: 100 mg (TMD 200 mg) 

Dosierungsintervall: 8 – 12 Stunden 

Etoricoxib (Arcoxia®) 



Kombinationen sind möglich zwischen nichtsauren Analgetika und sauren Antiphlogistika 

bzw. Coxiben. Kombinationen von Coxiben mit sauren Antiphlogistika sind obsolet. 

Die Zulassungen von Rofecoxib und Valdecoxib ruhen in mehreren Ländern.

Kardiovaskuläres Risiko: 

Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bestehen Einschränkungen bei 

der Anwendung aller Cyclooxygenasehemmer wegen der Gefahr kardiovaskulärer 

Ereignisse (Blutdruckerhöhung, Myokardinfarkte, Apoplex). 

• Kontraindikation bei allen kardiovaskulären Risikopatienten 

• strenge Indikationsstellung bei Patienten über 65 Jahren 

• Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend drei bis maximal sechs Monate 

Quelle: Arzneimittelkommission: Dtsch Arzttebl 2004; 1001: A3365 (Heft 49); Mukherjee 

D, Nissen SE, Topol EJ: Risk of Cardiovascular Events Associated With Selective COX-2 

Inhibitors. JAMA. 2001;286:954-959 

Gastrointestinales Risiko: 

Grundsätzlich gilt: für folgende Patientengruppen ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler 

Nebenwirkungen (Erosionen, Ulcus im gesamten Magen-Darm-Trakt). Coxibe reduzieren 

zwar die Inzidenz dieser Nebenwirkung, stellen aber besonders bei gefährdeten 

Patientengruppen einen Risikofaktor dar, so dass auch die Indikation genau geprüft 

werden muss. Ein Schutz mit Protonenpumpenhemmern ist beim Einsatz von 

nichtselektiven Cyclooxygenaseinhibitoren unbedingt notwendig, bei gefährdeten 

Patienten gilt dies auch für selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer. 

• „Ältere Patienten“ 

• Ulkus oder GI-Blutung in der Anamnese 

• Co-Medikation mit Steroiden, ASS, Antikoagulantien 

Quelle: Scheiman: Gastroenterol Clin North Am; 1996; 25: 279-298 

Renales Risiko 

Sowohl bei selektiven und nichtselektiven Cyclooxygenasehemmern besteht 

insbesondere bei einer Langzeitanwendung die Gefahr einer Niereninsuffizienz. Daher 

sollte bei Dauergabe regelmäßig die Kreatinin-Clearance kontrolliert werden 

(aussagekräftiger als der Kreatininwert).

Nichtsaure Antiphlogistika 

Metamizol, Novaminsulfon (z.B. Novalgin®) 

Indikation: Nozizeptiver Schmerz, spasmolytisch, daher gut geeignet bei nozizeptivviszeralen 

Schmerzen 

Einmaldosis: 500-1000 mg (TMD 6 g) 


1ml Trpf. Lsg. = 500 mg, 1 Kps. = 500 mg, 1 Supp. = 1000 mg. 

Nebenwirkungen bei oraler Applikation: häufig Schwitzen (cave: transdermale Systeme, 

gelegentlich allergische Hautreaktionen, sehr selten Agranulozytose (1 : 10 6 

Anwendungen). 

Paracetamol (z.B.Ben-U-Ron®) 

Indikation: Nozizeptiver Schmerz, schwaches Analgetikum 

Einmaldosis: 500-1000 mg (TMD 4 g bei Erwachsenen) 

hepatotoxisch in höherer Dosierung bzw. in Kombination mit Flupirtin, bei malnutritierten 

und geriatrischen Patienten Dosisreduktion (z.B. 2 g/d), eher als Reservesubstanz bei 

Allergie gegen andere Analgetika einzusetzen. 


Nichtklassifizierte Analgetika 

Flupirtin (z.B. Katadolon®) 

Einmaldosis: 100 mg (TMD 600 mg) 

Dosierungsintervall: 4 – 6 Stunden 

Zentraler Wirkmechanismus, muskelrelaxierend, daher gut bei Wirbelsäulenschmerz 

(Metastase, schmerzhafte sekundäre Muskelverspannungen). 

Häufig Sedationseffekte, Kontraindikation: Leberfunktionsstörungen, keine gleichzeitige 

Gabe von Paracetamol.

5. Opioidanalgetika 

5.1 Grundlegendes 

Opioide mit retardierter Freisetzung 

Synonyme: SR = „sustained release“; „modifiziert“ freisetzende Präparate 

Indikation: Basistherapie bei andauerndem Schmerz 

Besonderheiten: Schlechte „Steuerbarkeit“ wegen langsamer „Anschlagszeit“ (langsamer 

Wirkbeginn), dadurch nicht geeignet zur Therapie des Durchbruchsschmerzes. 

Merke: Jede Dauertherapie mit einem retardiert freisetzenden Opioid sollte von 

einer Bedarfsmedikation begleitet sein. Die Therapie eines andauernden 

Tumorschmerzes erfolgt durch kontinuierliche Therapie mit retardierten oder 

transdermalen Opioiden nach festem Zeitschema! 

Opioide mit schneller Freisetzung 

Synonyme: nicht retardierte Opioide, „normal“ freisetzende Präparate 

Indikationen: Behandlung des Durchbruchsschmerzes, Dosis-Titration 

Diese Präparate haben einen deutlich schnelleren klinischen Wirkbeginn und eine kürzere 

Wirkdauer als retardierte Präparate. Sie lassen sich in der Regel besonders gut titrieren 

(v.a. die Tropfenform). 

Cave: Durch schnelle Anflutung ist das Suchtpotential gegenüber retardierten oder 

transdermalen Applikationsformen erhöht. 

Durchbruchsschmerz 

1. Duchbruchsschmerz („breakthrough pain“, „end of dose failure“): 

- Unter effizienter Analgesie mit Basismedikation spontan, ohne äußerlich erkennbaren 

Anlass, auftretende Schmerzattacken. Meist durch Progression der Grundkrankheit 

erklärbar. 

- Schmerz mit Beginn vor der nächsten geplanten Dosis. Verursacht durch zu kurzes 

Dosierungsintervall oder zu geringe Dosis. 

2. Bewegungsabhängiger Schmerz („incident pain“). Dieser Schmerz wird entweder 

vom Patienten durch spezifische Aktivitäten wie Schlucken, Husten, Bewegung 

verursacht, oder aber auch vom Pflegepersonal (z.B. durch Lagerungsmanöver). Die

Therapie des „incident pain“ kann auch „präemptiv“, z.B. vor Lagerungsmanövern oder 

bestimmten Belastungssituationen, erfolgen. 

Merke: Die Therapie des Durchbruchsschmerzes erfolgt als Bedarfsmedikation 

durch Opioide mit schneller Freisetzung/ schnellem Wirkbeginn und sicherem 

Applikation - Ort. 

Die Einzeldosis der schnell freisetzenden Opioide orientiert sich an der Dosis der 

Dauermedikation und beträgt in der Regel 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis. Das 

Dosisintervall der Bedarfsmedikation kann zwischen 1 Stunde und mehreren 

Stunden betragen. 

Kombinationen von Opioiden untereinander 

Die Kombination von schwachen oder mittelstarken (WHO Stufe ll) Opioiden mit starken 

(WHO Stufe lll) Opioiden wird nicht empfohlen. 

Die Kombination von µ-Agonisten mit µ-Partial-Agonisten sollte vermieden werden. 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) 

Häufig auftretend: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit 

Selten auftretend: Pruritus, Schwitzen, Myoklonien, Halluzinationen, Albträume 

Atemdepression. 

Merke: Viele der UAW lassen sich durch prophylaktische Therapie reduzieren, bzw. 

vermeiden (siehe: „6. adjuvante Therapie“). 

TTS: Transdermale Therapie-Systeme 

TTS sind nicht sinnvoll zur Einstellung des (starken) Tumorschmerzes, bei rascher 

Schmerz-Progredienz oder bei hohen erforderlichen Dosen. 

Sinnvoll bei stabilem Dauerschmerz und/ oder enteralen Aufnahmestörungen.

5.2 Zubereitungen 

WHO Stufe ll: Schwach wirksame Opioide (Auswahl) 

Indikation: leichte bis mittelstarke Schmerzen 

Tramadol 

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Tramal long ® , Tramundin ® , o.a.) 

Einzeldosis: 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Tabletten 

Dosisintervall: alle (8-) 12 Stunden 

Tageshöchstdosis: 600mg 

Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tramadol 100mg 1 – 1 – 1 

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 30mg 

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Tramundin Tropfen ® , o.a. ) 

Tramadol Tropfen 

20 Tropfen = 50mg Tramadol 

Dosierung: Nach Bedarf 

Tilidin/ Naloxon 

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Valoron N retard ® , o.a.) 

Einzeldosis: 50/4mg, 100/8mg, 150/12mg, 200/16mg Retard-Tabletten 


Tageshöchstdosis: 600mg 

Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tilidin/ Naloxon 50/4mg 1 – 1 – 1 

o ~ Äqivalenzdosis von Morphin SR 30 - 60mg 

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Valoron N Tropfen ® , o.a.) 

Tilidin/ Naloxon Tropfen 

20 Tropfen = 50/4mg Tilidin/ Naloxon. 

Dosierung: Nach Bedarf 

 

Cave: Tilidin-Naloxon-Tropfen haben ein sehr hohes suchterzeugendes Potential. 

Besonderheit: Kombination aus µ-Agonisten mit µ-Antagonisten, keine 

Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz erforderlich.

WHO Stufe lll: Stark wirksame Opioide 

Indikation: starke bis stärkste Schmerzen 

Morphin 

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. MST ® , M long ® , o.a.) 

Einzeldosis:10/30/60/100/200mg Retard-Tabletten 

Einzeldosis: 20/30/60/100/200mg Retard-Granulat (Beutel) 


Mögliche Initialdosis: Morphin SR 30 - 60mg/ Tag 

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Sevredol ® ) 

Einzeldosis: 10/ 20mg Tabletten 

Morphin-Tropfen: Morphin-Lösung 0,1% - 4% 1ml= 1 - 40mg 

Dosisintervall: Nach Bedarf 

Besonderheit: „Goldstandard“, aber: Kumulation bei Niereninsuffizienz (relative bis 

absolute Kontraindikation) 

Buprenorphin 

Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Transtec PRO ® ) 

Dosierungseinheiten: 35µg/ Std. (Beladung: 20mg), 52,5 (Beladung: 30mg), 70 µg/ 

Std. (Beladung: 40mg) 

Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): alle 3,5 Tage 

Mögliche Initialdosis: Buprenorphin-TTS 35 µg/h 

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag 

Bedarfsmedikation: Sublingualtabletten (z.B. Temgesic ® , o.a.) 

• Einzeldosis: Buprenorphin Sublingualtabletten: 0,2mg/ 0,4mg 

• Dosierungsintervall: alle 6 - 8 Std. 

• 1 Sublingualtbl. = 0,2/0,4 mg 

Besonderheit: Sicher bei Niereninsuffizienz, keine Dosisreduktion erforderlich. 

Fentanyl

Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Durogesic SMAT ® ) 

Dosierungseinheiten: 12,5µg/ Std. (Beladung: 2,1mg), 25µg/ Std. (Beladung: 

4,2mg), 50µg/Std. (Beladung: 8,4mg), 75µg/ Std. (Beladung: 12,6mg),100µg/ Std. 

(Beladung: 16,8mg) 

Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): alle (2-) 3 Tage 

Mögliche Initialdosis: FentanyI-TTS 25 µg/h 

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag 

Bedarfsmedikation: Transdermales Orales Therapeutisches System (O-TTS) (z.B. Actiq ® ) 

Einzeldosis: 200, 400, 600, 800, 1000µg 

Dosisintervall: Nach Bedarf 

Besonderheit: Gleich schneller Wirkbeginn wie Morphin i.v. 

Hydromorphon 

Dauermedikation: Retardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon Retard-Kapseln ® ) 

Einzeldosis: 4 /8 /16 /24 mg Retard-Kapseln 

Dosierungsintervall: alle 12 Stunden 

Tageshöchstdosis: Nach Bedarf 

Mögliche Initialdosis: Hydromorphon Retardkapseln 4mg 1 – 0 – 1 

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 40 - 60mg/ Tag 

Bedarfsmedikation: Unretardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon-Kapseln ® ) 

Einzeldosis: Hydromorphon-Kapseln á 1,3 oder 2,6mg 

Dosierungsintervall: Nach Bedarf, alle 1 - 2 - 4 Stunden (Bedarfszeitraum 

angeben!) 

Besonderheit: Keine aktiven Metaboliten, keine Kumulation bei Niereninsuffizienz, 

wegen besonders geringer Plasma-Eiweißbindung geringe Interaktion mit anderen 

Pharmaka. 

Die Retard-Kapseln können geöffnet werden, die Granula sind retardiert und PEGgängig. 

Levomethadon 

Dauermedikation: Levomethadon-Lösung (z.B. L-Polamidon ® )

Dosisintervall: alle 6 - 8 Stunden 

Mögliche Initialdosis: 2,5 mg/ (6)-8 Stunden 

20 Trpf. = 1 mI Tropflösung = 5 mg. 

Cave: Während der Titration sorgfältige Überwachung der Vigilanz des Patienten 

wegen Kumulation erforderlich. Bei Somnolenz sofortige Dosisreduktion. 

Oxycodon (z.B. Oxygesic ® ) 

Dauermedikation: Retardierte Oxycodon Tabletten (Oxygesic Retard-Tabletten ® ) 

Einzeldosis: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Retardtabletten 

Dosisintervall: alle (8)- 12 Std. 

• Mögliche Initialdosis: Oxycodon Retardtabletten 5mg 1 – 1 – 1 

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 30mg/ Tag

6. Koanalgetika / Adjuvantien 

6.1 Therapie des neuropathischen Schmerzes 

Vor allem bei brennenden, kontinuierlichen Schmerzen 

1.Wahl: trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin (Saroten®) 10 - 25 - 75 mg/d, 

einschleichende Dosierung, Gabe zur Nacht, 

Cave: anticholinerge Nebenwirkungen (NW), Müdigkeit, Mundtrockenheit, 

Evidence-based Level (EBL): 1 (s.u.) 

2.Wahl: Noradrenalin/Serotonin Wiederaufnahmehemmer (z.B. Venlaflaxin (Trevilor® 

2 x 37,5 mg), oder noradrenerge -/ spezifisch serotonerge Antidepressiva 

(z.B. Mirtazepin (Remergil®) 15 mg zur Nacht , EBL :4 - 5 (s.u.) 

dtl. weniger anticholinerge NW, aber Wirkung nicht gut belegt, nicht 

evidence-based 

Vor allem bei einschießenden Paroxysmen 

Gabapentin 

Gabapentin (Neurontin ® ) bis maximal 3600 mg/d, vorsichtig aufdosieren 

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), 

Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine 

Nephrotoxizität) 

Pregabalin 

Pregabalin (Lyrica ® ) bis maximal 600 mg/d, vorsichtig aufdosieren 

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), 

Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine 

Nephrotoxizität) 

Carbamazepin 

Carbamazepin ret. (z.B. Tegretal ret. ® ) 200 - 1200 mg/die, vorsichtig aufdosieren 

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Exantheme, 

Blutbildveränderungen, Anstieg von Leberenzymen 

EBL: 1 (s.u.)

Allgemein : Patient über zu erwartene UAW, Art der Medikation (Antidepressivum bzw. 

Antikonvulsivum) und verzögerten Wirkeintritt (Tage bis Woche(n)) aufklären. 

6.2 Gastroprotektiva 

Als Prophylaxe medikamenteninduzierter (speziell NSAID) gastrointestinaler Läsionen ist 

ausschließlich die Wirksamkeit von Prostaglandinanaloga oder Protonenpumpenhemmer 

belegt. H2-Blocker (z.B. Ranitidin) sind in der Prophylaxe unterlegen. 

Auswahl 

Misoprostol 400 – 800 µg/24h (Cytotec ® 200) 1 Tbl. = 200 µg. 

UAW: Bauchschmerz, Diarrhoe, Nausea, Vertigo, deshalb häufig niedrige 

Patientenakzeptanz. 

Pantoprazol 40 mg/24 h (Pantozol ® oder andereGenerika) 1Tbl. = 20/40 mg. 

Nebenwirkungen: Diarrhoe, Nausea, Bauchschmerzen, Hautveränderungen.

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV 

(Stand: 1. Febr. 1998) 

Verschreibungs-Höchstmengen von Betäubungsmitteln (BtM) 

(Beispiele für häufig in der Tumorschmerztherapie eingesetzte BtM) 

Buprenorphin 150 mg, 

Fentanyl 1 000 mg, 

Hydromorphon 5 000 mg, 

Morphin 20 000 mg, 

Oxycodon 15 000 mg, 

Tilidin 18 000 mg 

Außerdem: Dronabinol 500 mg 

Verordnung von bis zu zwei BtM innerhalb von 30 Tagen unter Einhaltung der jeweiligen 

Höchstmenge. Verschiedene Darreichungsformen eines Wirkstoffs gelten als ein BtM. 

Ausnahmeregelungen 

Bei medizinischer Indikation für Patienten in Dauerbehandlung: 

Überschreitung 

• der Anzahl der verordneten BtM 

• der festgesetzten Höchstmengen 

Erforderlich 

• Kennzeichnung des BtM-Rezeptes mit "A“. 

• (Meldung an Aufsichtsbehörde entfällt!) 

Notfall-Verschreibung 

In Notfällen können BtM auf Normalrezept verordnet werden. Die Verordnung ist mit dem 

Wort „Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen. Der Arzt muss unverzüglich ein BtM- 

Rezept nachreichen, das mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnet ist.

Ausstellen von BtM-Rezepten 

BtM-Rezepte einschließlich des Verordnungsteils können komplett maschinell ausgestellt 

werden. Die Unterschrift und ggf. der Zusatz „i.V“ sind handschriftlich zu leisten. 

Änderungen der Verschreibung muss der Arzt handschriftlich vornehmen und durch 

Unterschrift bestätigen. 

Erforderliche Angaben: 

• Name, Vorname und Anschrift des Patienten 

• Ausstellungsdatum (Gültigkeit der Verordnung: 7 Tage) 

• Bezeichnung des Medikamentes; falls dadurch nicht eindeutig bestimmt, zusätzlich 

Darreichungsform sowie Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen BtM 

• Menge des verordneten Arzneimittels in Ziffern (Stückzahl oder Menge in Gramm 

bzw. Milliliter) 

• Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk „Gemäß 

schriftlicher Anweisung“, wenn der Patient eine schriftliche Einnahmeanweisung 

erhalten hat 

• Ggf. Zusatz „A“ (Verordnung nach Ausnahmeregel) oder „N“ (Notfall-Verschreibung) 

• Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des 

verschreibenden Arztes (Unterschrift, ggf. Vermerk „i.V.“) 

Abgabe von BtM durch den Apotheker 

Der Apotheker darf nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt fehlende Angaben 

auf dem BtM-Rezept ergänzen und nicht korrekt ausgefüllte Rezepte ändern. Falls eine 

Rücksprache nicht möglich ist, dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker beliefert 

werden, wenn ein dringender medizinischer Bedarf vorliegt.

8. Symptomkontrolle 

Das Auftreten von Symptomen stellt für Patienten mit einer inkurablen Tumorererkrankung 

regelmäßig eine gravierende Einschränkung ihrer Lebensqualität dar. Symptome treten 

erkrankungsbedingt oder therapiebedingt auf. Nach Literaturangaben treten bei bis zu 60 

% der Tumorschmerzpatienten Anorexie und Schwäche, gastrointestinale, pulmonale, 

zentrale bzw. neuropsychiatrische und dermatologische Symptome auf, deren Kontrolle 

problematischer sein kann als die der Schmerzen. Ein häufiges Problem der 

Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolle ist die Abwägung des Ausmaßes 

therapeutischer Maßnahmen, des zu erwartenden Erfolges, der Lebensqualität und der 

Wünsche des Patienten und der Angehörigen. 

Anorexie, Appetitlosigkeit 

Häufige Ursachen sind unzureichend behandelte Schmerzen, gastrointestinale Ursachen 

(Obstipation, Dysphagie, Nausea therapieunabhängig oder bei Radiatio, Chemotherapie, 

Opioidtherapie), Mundtrockenheit oder Störungen der Geschmacksempfindung. Eine 

ursachenorientierte Therapie kann in einer Opioidrotation oder dem Einsatz von 

Antiemetika bestehen. Geeignete Nahrung anzubieten ist oft schwierig, weshalb ein 

medikamentöses Vorgehen notwendig werden kann (Kortikosteroide, Megesterol 600 – 

1000 mg/d, Cannabinoide, z.B. Dronabinol 1 – 2,5 g/d). 

Schwäche, Fatigue 

Anorexie, Anämie, Depression, therapeutische Interventionen (Chemotherapie, Radiatio, 

postoperativ) und unerwünschte Medikamentenwirkung (Opioide) führen regelmäßig zum 

Fatigue-Syndrom. Die Therapie umfasst die Anhebung des Hämoglobinwertes 

(Einmalkonserven, Erythropoetin), Mobilisationsversuche, stützende Psychotherapie, 

Dosisneueinstellung oder Rotation von Opioiden, Antidepressiva, weiteren Sedativa. Ein 

Versuch mit Modafinil 50 – 100 mg/d (off-label) oder Methylphenidat 5 – 20 mg/d (offlabel) 

kann unternommen werden. 

Obstipation

Eine Obstipation tritt regelhaft auf z.B. bei Immobilität, Schwäche, Dehydratation, 

Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Parkinsonoid, Obstruktion, Aszites, Hämorrhoiden, 

Fissuren, medikamentöser Therapie mit Chemetherapeutika (Vincristin, Vinblastin, 

Bleomycin), Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika, 5-HT3-Antagonisten, 

Butylscopolamin und Calciumantagonisten. Ein Problem ist die objektive Erfassung nach 

den Rom-Kriterien (stuhlfreies Intervall länger als drei Tage, harter Stuhl, langes Pressen, 

Gefühl der unvollständigen Entleerung), das voreilige Absetzen von Opioiden und die 

fehlende konsequente Anwendung einer Prophylaxe mit Laxanzien. Eine 

Laxanzienprophylaxe ist bei Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika obligat und sollte 

osmotisch wirksamen Laxanzien beinhalten (Macrogol Elektrolyte 3350, Lactulose). 

Soweit möglich sollte eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Mobilisation gewährleistet 

werden. Die Therapie einer aufgetretenen Obstipation erfolgt gemäß einem 

Stufenschema, mit 1.) dem Einsatz bzw. einer Dosissteigerung eines osmotischen Laxanz 

(z.B. Macrogol Elektrolyte 3350: 1 – 7 ! Beutel/d), 2.) einer Kombination mit einem 

antiabsorptiv/sekretagogen Laxanz (Na-Picosulfat, Bisacodyl), 3.) einer Revision der 

Diagnose bzw. erneute Diagnostik (Ileusausschluss), dem Einsatz von Bisacodyl oder 

Glycerin als Suppositorium, 4.) Senna-Alkaloiden, 5.) Amidotrizoeessigsäure und 

Prokinetika (Metoclopramid, Prostigmin, Ceruletid). Quellstoffe sind bei Dehydratation 

problematisch! 

Diarrhoe 

Zu einer Diarrhoe führen verschiedene Ursachen wie Infektion, Radiatio, Antibiotika, 

Zytostatika, Cyclooxygenasehemmer, Kurzdarmsyndrom, chronisch-entzündliche 

Darmerkrankungen, Pankreasinsuffizienz mit Malabsorption, „Überlaufdiarrhö“ bei 

Obstipation, Stuhlimpaktion oder paraneoplastisch. Symptomatische Maßnahmen 

bestehen in Rehydrierung, Elektrolytsubstitution, dem Einsatz von Pektinen, 

Aluminiumhydroxid, Ballaststoffen, Kohlekompretten, Loperamid, anderen Opioiden, 

Butylscopolamin (bis 100 mg/d, cave: Tachycardie), Octreotid (bis 300 µg/d). Kausal bzw. 

ursachenorientiert erfolgt bei Pancreasinsuffizienz eine Therapie mit einer 

Enzymsubstitution, bei entzündlich bedingten Diarrhoen mit Sulfasalazin, Mesalazin, evtl. 

mit Indomethazin, beim Kurzdarmsyndrom mit Cholestyramin und beim Karzinoid mit 

Octreotid (100 – 200 µg / d, s.c.). 

Nausea, Emesis

Ursachen sind u. a. Schmerzen, Medikamente (Chemotherapie, Opioide), Radiatio, 

Tumore, Obstipation, Ileus, Ikterus, Urämie, Hyperkalzämie, Hirndruck und 

neuropsychiatrische Ursachen. Eine parenterale Rehydrierung kann notwendig werden. 

Bei einer kausalen Therapie stehen die Behandlung einer gastrointestinalen Obstruktion, 

von Hirndruck, metabolischen Entgleisungen oder nicht-tumorbedingten Ursachen 

(Migräne) im Vordergrund, während symptomatisch folgender Stufenplan ausgeführt wird. 

Medikamentös können 1.) Metoclopramid (bis zu 120 mg/d) oder Domperidon (bis zu 30 

mg/d), 2.) zusätzlich Dimenhydrinat (bis zu 300 mg/d), Scopolamin (bis zu 1,5 mg/d), 3.) 

zusätzlich Neuroleptika (Haloperidol bis zu 6 mg/d, Promethazin bis zu 75 mg/d) 4.) 5HT3- 

Antagonisten (Ondansetron, Granisetron) 5.) Cannabinoide (Dronabinol bis zu 5 g/d), 

Kortikosteroide (Dexamethason, bis zu 20 mg/d) eingesetzt werden. Bei chemo- oder 

radioatiobedingter Nausea oder Emesis empfiehlt sich ein frühzeitiger Beginn mit 5HT3- 

Antagonisten. Der Sonderfall einer nicht kurativ behandelbaren gastrointestinalen 

Obstruktion kann die Gabe von Octreotid, Scopolamin oder Butylscopolamin, 

Kortikosteroiden, ggf. eine palliativ-chirurgische Entlastungsoperation oder die Anlage 

einer PEG erforderlich machen. 

Dyspnoe 

Das subjektive Gefühl der Atemnot, oftmals verbunden mit erhöhter Atemarbeit, ist einer 

der häufigsten Symptome in der Terminalphase. Verschiedenartige Ursachen wie z.B. 

Infektion, Obstruktion, Tumor, Metastasen, Pleuraerguss, Sekretverhalt, 

kardiozirkulatorische Gründe, Perfusionsstörung (Embolie), Bronchospasmus, COPD, 

Azidose, neuromuskuläre Ursachen (Muskelatrophie) oder Angst führen zu einer 

Dyspnoe. Die Abwägung kurativer versus palliativer Maßnahmen (Sauerstoffgabe, 

Intubation und Beatmung) kann für die Behandler problematisch sein. Zu 

symptomatischen TherapieMaßnahmen zählen Beruhigung, der Einsatz eines 

Handventilators (subjektiv als lindernd angesehen), Physiotherapie, Opioide (Morphin, 5 – 

20 mg p.o., s.c.), Sedierung (Lorazepam, bis zu 5 mg/d), ggf. parenterale Applikation. 

Ursachenorientiert kann beim Pleuraerguss eine Pleurapunktion oder eine Pleurodese, 

bei einer Bronchospastik der Einsatz von Theophyllin, ß2-Mimetika, Anticholinergika, 

Kortikosteroiden, - oral, parenteral, per inhalationem - , indiziert sein. 

Rasselatmung in der Finalphase

Sekretverhalt und Ödemneigung können in der Finalphase zu dem für Außenstehende 

subjektiv belastenden Symptom der Rasselatmung führen, das häufig einen 

schädigenden Aktionismus bewirkt (Absaugen, Flüssigkeitstherapie). Medikamentös 

können Anticholinergika (Scopolamin, Butylscopolamin, Atropin, Glycopyrrolat), Opioide 

(Dosissteigerung bei Opioiddauertherapie) und Benzoediazepine (s.o.) eingesetzt werden. 

Eine terminale Sedierung kann notwendig sein. 

Neuropsychiatrische Symptome, zentrale Symptome 

Unterschiedliche neuropsychiatrische oder zentrale Symptome wie Sedierung Agitation, 

Halluzinationen, Angst, Depression haben oft multifaktorielle Ursachen (z.B. erkrankungs-, 

therapiebedingt, medikamentös, Organinsuffizienz, Kachexie, Infektion, Hypoxie, reaktiv, 

Entzug, metabolisch, Hirndruck bei Metastasen, Hydrocephalus). Myoklonien treten häufig 

bei Kumulation von Opioidmetaboliten, insbesondere bei Niereninsuffizienz auf. Nach 

Ausschluss anderer therapierbarer Ursachen (z.B. erhöhter Hirndruck, Hyperkalziämie) 

sollten medikamentöse Ursachen (Opioide, Benzoediazepine, Antidepressiva, 

Neuroleptika, Anticholinergika) ausgeschlossen werden. Dies kann eine 

Medikamentenrotation (Opioiderotation ) oder eine Dosisanpassung bei Organinsuffizienz 

notwendig machen. Gemäß dem neuropsychiatrischen Bild ist der Einsatz von 

stimulierenden Substanzen (s. Abschnitt: Schwäche, Fatigue), Sedativa und Neuroleptika 

indiziert. Bei Singultus kann ein Versuch mit vorsichtiger Pharynxstimulation (weiche 

Sonde, kaltes Wasser), Antiepileptika (gaba-Pentin), Neuroleptika, Baclofen oder 

Nifedipin unternommen werden. 

Juckreiz 

Neben primär dermatologischen oder allergologischen Ursachen kann Juckreiz auch bei 

einer Cholestase oder dem Einsatz von Opioiden oder Chemotherapeutika auftreten. 

Symptomatisch kommen Antihistaminika (z.B. Clemastin, bis 12 mg / d, Cetirizin bis 10 

mg / d) und niederpotente Neuroleptika (Promethazin, bis 100 mg / d) zur Anwendung. 

Probatorisch kann Naloxon (Opioidanatgonist) oder Paroxetin (selektiver Serotonin- 

Wiederaufnahmehemmer, Antidepressivum, bis 20 mg / d) versucht werden.

9. Invasive und weiterführende Verfahren 

Indikationen für invasive Schmerztherapie 

Invasive Schmerztherapie ist nicht ultima ratio, sondern von Anfang an gleichwertige 

Therapieoption, 

- weil invasive Methoden zusätzlich zu konservativen Methoden eine frühe 

Chronifizierung verhindern (z.B. Ganglion Stellatum-Blockaden bei 

sympathisch unterhaltenen Schmerzen) 

- weil invasive Methoden in Einzelfällen konservativen Methoden überlegen 

sind (z.B. Katheteranalgesie bei Tumorinfiltration in den Plexus Brachialis) 

- weil eine medikamentöse Schmerztherapie wegen unerwünschter 

Wirkungen bei manchen Patienten nicht durchgeführt werden kann (z.B. bei 

multimorbiden oder sehr reduzierten Patienten). 

Deshalb: Denken Sie bereits frühzeitig an invasive Methoden der Tumorschmerztherapie. 

Stellen Sie Ihre Tumorpatienten ggf. in einer Spezialeinrichtung vor (auch telefonisch). 

Grundsätzlich sind invasiven Verfahren aber auch in der Tumorschmerztherapie nur eine 

therapeutische Möglichkeit innerhalb eines multimodalen Behandlungskonzeptes. 

Voraussetzungen zur invasiven Schmerztherapie 

Invasive Eingriffe dürfen nur dann vorgenommen werden, 

- wenn eine eingehende Aufklärung über Vorgehen, Nutzen und Risiken 

stattgefunden hat, und eine schriftliche Einverständniserklärung des 

Patienten vorliegt, 

- wenn ein ausreichendes Monitoring zur Verfügung steht (EKG, Blutdruck, 

Pulsoxymetrie), 

- wenn im Notfall Maßnahmen ergriffen werden können (intravenöser Zugang 

liegt, Notfallausrüstung und Notfallmedikamente stehen bereit, Personal hat 

eine Notfallausbildung). 

Die folgende Aufstellung stellt nur eine Auswahl der möglichen spezifischen 

schmerztherapeutischen Maßnahmen dar.

Invasive Diagnostik 

Die Erfahrung, dass morphologische Befunde nicht immer mit der Symptomatik 

korrelieren und Schmerzen auch ohne morphologisches Korrelat vorzufinden sind 

(Beispiel Rückenschmerz), gilt auch für Tumorschmerzsyndrome. Trotzdem ist der 

Versuch, die schmerzauslösenden Faktoren weitestgehend einzugrenzen, erstrebenswert, 

um die Schmerzen gezielt zu therapieren und konservative Therapieformen mit nicht 

unerheblichen systemischen Nebenwirkungen schonend einzusetzen oder zu vermeiden. 

Parenterale Pharmakotherapie 

Indikation ist eine Behinderung der oralen Applikation. Zur kontinuierlichen intravenösen 

oder subkutanen Medikamentengabe stehen transportable Pumpen zur Verfügung. Bei 

vielen Pumpen kann man neben der kontinuierlichen Gabe auch einen Bedarfsbolus 

einstellen. Zeitlimits und Mengenbegrenzungen verhindern Überdosierungen. Bei jedem 

Patienten muss der analgetische Bedarf individuell ermittelt werden. Durch die Einführung 

transdermaler Applikationssysteme ist die parenterale Pharmakotherapie heute seltener 

geworden. 

Rückenmarknahe/intraventrikuläre Opioidanalgesie 

Hierbei werden Opioide (oder anderer Medikamente) über epidurale, intrathekale oder 

intraventrikuläre Katheter appliziert. Dieses erfolgt entweder über einen Port (im 

allgemeinen kurzfristige, zeitliche Überbrückung) oder durch ein vollständig 

implantierbares Pumpensystem. Da hierbei Opioide in deutlich niedrigeren Dosierungen 

appliziert werden und zudem nur zu einem kleinen Teil systemisch wirksam werden, ergibt 

sich folgende Indikation: nicht tolerierbare unerwünschte Wirkungen, die bei guter 

analgetischer Wirkung einen Einsatz von Opioiden auf anderen Wegen unmöglich 

machen. In der Regel werden hierdurch nur gleichbleibende Dauerschmerzen therapiert. 

Bei modernen, ferngesteuerten und programmierbaren Systemen kann man Tagesprofile 

und Boli eingeben, die somit besser an einen wechselnden Analgetikabedarf angepasst 

sind. Häufigste Komplikationen sind Katheterverlagerungen.

Neurolyse des Ggl. Coeliacum 

Gezielte Unterbrechung aller viszeralen Afferenzen und sympathischen Efferenzen aus 

dem Oberbauch, entweder durch Einbringen eines Neurolytikums (z.B. 50 - 100%iger 

Alkohol, 5 - 10%iges Phenol ist wegen der hohen Gewebetoxizität nicht mehr indiziert), 

oder durch Kryo- und Thermokoagulation. Indikationen sind Schmerzen bei malignen 

Tumoren im Oberbauch (insbesondere Pankreas, Leber, Galle). Besonders hier ist die 

Indikation frühzeitig zu stellen. 

Neurolyse des lumbalen Grenzstrangs (perkutane Sympathektomie) 

Kryo- oder Thermokoagulation oder Injektion eines Neurolytikums (siehe chemische 

Neurolyse des Ggl.coeliacum) am lumbalen Sympathikus. Dieses Verfahren ist nur unter 

zu Hilfenahme bildgebender Verfahren durchzuführen. Indikation ist z.B. eine 

Schmerzreduktion bei malignen Tumoren im Becken-Beinbereich. 

Neurolyse peripherer Nerven 

Nur in wenigen Fällen erfolgversprechend (Nn. Occipitales, Nn. Intercostales). Eine 

Indikation besteht daher nur in ausgesuchten Fällen, z.B. bei segmentalen Schmerzen im 

Bereich eines Intercostalnerven (Rippenmetastasen). 

Intrathekale Neurolyse 

Wird heute nur noch selten in Form der Chordotomie durchgeführt. Dabei wird die 

Nervenleitung im Tractus spinothalamicus des Rückenmarks unterbrochen. (Nur einseitige 

Ausführung; Lebenserwartung

wegen unnötiger bürokratischer Hindernisse durch die Kostenträger sind invasive 

schmerztherapeutische Eingriffe in Deutschland deutlich seltener als im benachbarten 

europäischen Ausland. Aber: Invasive Methoden müssen bei differenzialtherapeutischen 

Überlegungen berücksichtigt werden um Tumorpatienten schnell eine wirkungsvolle 

Analgesie zu ermöglichen.

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie 

zur Schmerzlinderung 

Stets sorgfältige Abwägung von Nutzen, Nebenwirkungen und Lebensqualität. 

Die Auswahl der Tumorbehandlung hängt von folgenden Kriterien ab: 

• Klinischer Status des Patienten 

• Zytostatische oder strahlentherapeutische Vorbehandlung 

• Spezifische Eigenschafen des Tumors 

• Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente 

• Nebenwirkung der Therapie 

Chemo- oder Hormontherapie 

Chemo- oder hormonsensible Tumoren sind insbesondere: maligne Lymphome, 

Plasmozytome, Mamma-, Ovarial- Prostata- und kleinzelliges Bronchialkarziom. 

Therapie mit Bisphosphonaten 

Osteoklastenbildung wird vermindert 

Verminderung der osteoklastenbedingten Knochenresorption 

Osteolysen werden vermindert 

Strahlentherapie 

• Perkutan, intrakavität, interstitiell 

• Intraoperativ (insbesondere Knochen-, ZNS-, Augen-, Weichteil-, Hautmetastasen, 

Rezidivtumoren) 

• Radionuklide (Schilddrüsenkarzinom, Knochenmetastasen) 

• Notfallindikationen, therapeutische Intervention in weniger als 8 - 12 Stunden 

erforderlich: 

• drohende Querschnittslähmung (Chemo- und /oder Strahlentherapie bzw. operative 

Dekompression) 

• obere Einflussstauung (Chemo- und/oder Strahlentherapie) 

Interventionelle radiologische Maßnahmen 

• Regionale Zytostatikaperfusion, Embolisation (z.B. Leber Metastasen) 

• Tubus- und Stent-Implantation (z.B. Bronchial Ca)

Interventionelle orthopädische Maßnahmen 

• Vertebroplastie bei Knochenschmerzen durch ossäre Metastasen der Wirbelsäule 

• Kyphoplastie bei schmerzhafter Wirbelkörper Infiltration 

Operative Maßnahmen 

• Tumorresektion, Dekompression 

• Laser-, Elektro-, Kryoresektion 

• Stabilisierung (frakturgefährdeter) ossärer Prozesse 

• Umgehungsanastomosen 

• Drainage gestauter Hohlorgane (z.B. Überlaufsonde MDT, Aszites Drainage) 

• Plastische Deckung

11. Palliativmedizin und Hospiz 

Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Pat. mit nicht heilbarer, 

progredienter und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Die 

WHO definiert „Palliative Care als Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität von 

Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer 

lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, 

durch frühzeitiges Erkennen, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen 

sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ 

(WHO 2002). Sie kann in verschiedenen Organisationsstrukturen umgesetzt werden. 

Ambulanter Palliativdienst (APD): Dienste, die sich ausschließlich auf die palliative 

ärztliche und pflegerische Betreuung spezialisiert haben. Die hauptamtlichen Pflegekräfte 

des APD verfügen über Palliative Care-Weiterbildung und sind beratend (Pflegeanleitung) 

und in der Versorgung tätig. Die Betreuung wird rund um die Uhr gewährleistet. Eine 

solche Einrichtung kann auch als Ambulantes Hospiz- und Palliativzentrum (AHPZ) 

(DGP & BAG Hospiz 2006) direkt an einen ambulanten Hospizdienst (s. u.) 

angeschlossen sein. 

Palliativstation: Palliativpatienten werden bei akuten palliativmedizinischem Problemen 

auf einer Palliativstation aufgenommen (Bedarf 50 Betten/Mio. EW, lt. BMG). Viele 

Palliativstationen leisten einen Palliativmedizinischen Konsiliardienst im eigenen 

Krankenhaus. 

Ambulante Hospizinitiative: Gruppe Interessierter, meist als e. V. organisiert, setzt sich 

für die Belange Sterbender und deren Angehöriger ein. Dazu werden ehrenamtliche 

Hospizhelfer ausgebildet, die psychosoziale Begleitung von Betroffenen anbieten, sowie 

Angebote für die Trauerbegleitung. (Wesentliches Element: ehrenamtliche Mitarbeit). 

Ambulanter Hospizdienst (AHD): Weiterentwicklung einer Hospizinitiative, verfügt über 

qualifizierte Hospizhelfer (ab 15 geschulte Ehrenamtliche wird 1/2 Stelle für eine 

hauptamtliche, qualifizierte KoordinatorIn nach § 39a SGB V kassenfinanziert). 

Hospizhelfer erhalten Ausbildung, Begleitung (z. B. Supervision) und regelm. 

Fortbildungen. AHD bietet feste Erreichbarkeit an. Weitere Ausbaustufen: Ambulante 

Hospizdienste mit palliativpflegerischer Beratung (durch weitergebildete Pflegekraft - 

bei Förderung nach § 39a verpflichtend), Ambulante Hospizdienste mit (eigenem) 

Palliativ-Pflegedienst.

stationäres Hospiz: vom Krankenhaus oder Pflegeheim unabhängige Pflegeeinrichtung, 

die Schwerkranke mit absehbarem Lebensende betreut, wenn sie zu Hause nicht gepflegt 

werden können und Behandlung im Krankenhaus (z. B. auf einer Palliativstation) nicht 

benötigen. Stationäres Hospiz bietet Geborgenheit und kompetente Betreuung (gem. 

Rahmenvereinbarung über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der 

stationären Hospizversorgung vom 13.3.1998).

12. Psychonkologie 

Psychoonkologische Angebote: 

Patientenzentrierte Gesprächstherapie entsprechend dem Krankheitsstadium 

- Bei der Erstdiagnose Krebs 

- Bei einem Rezidiv 

- In Remission 

- Beim sterbenden Patienten 

Einzeltherapiegespräche – 

- Information, Beratung, Edukation – Medizinische Aufklärung, ergänzende 

medizinische Behandlungmöglichkeiten 

- Krisenintervention – Gesprächstherapie, Trauerarbeit 

- Schulung, Verhaltenstraining – Progressive Muskelrelaxation, Autogenes 

Training, Yoga, Raucherentwöhnung, Kommunikationstraining 

Stützende Gespräche mit Patient oder Angehörigen 

- Annahme der Erkrankung im lebensgeschichtlichen Kontext 

- Aktivierung des Individuums 

- Neuorientierung 

- Stabilisierung des Individuums 

Familien- bzw. Partnergespräche 

Verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungstechniken 

- Verfahren der Aufmerksamkeitslenkung 

- Entspannung, Imagination, Suggestion 

- Selbstmanagement Methoden 

Krisenintervention 

Hilfe bei Complianceproblemen 

Angehörigenbetreuung

13. Weiterführende Informationsangebote 

Deutschland 

http://www.dgss.org 

http://www.dgpalliativmedizin.de 

http://www.uni-greifswald.de/~krebsin 

http://www.hospiz.net 

Österreich 

http://www.palliativ.at 

http://www.hospiz.at 

Schweiz 

http://www.palliative.ch 

Großbritannien 

http://www.palliative-medicine.org 

http://www.hospice-spc-council.org.uk 

http://www.rcn.org.uk 

http://www.hospiceinformation.co.uk 

USA 

http://www.aahpm.org 

http://www.nhpco.org 

http://www.hospicecare.com 

Kanada 

http://www.cpca.net/ 

Literatur 

Aulbert, E., Zech D. (2000): Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer 

Doyle, D., Hanks, G (2003): Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. A. Oxford 

University Press 

Husebo, S., Klaschik E. (2003): Palliativmedizin - Praktische Einführung in 

Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation. Springer 

MacDonald, N. (1998): Palliative Medicine - A case-based manual, Oxford University 

Press 

Zenz M., Donner B. (2002): Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik 

und Therapie. wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

14. „Auf einen Blick“ 

Evaluation 

[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Schmerzintensität, 

kein stärkster Lokalisation, Dauer, 

Schmerz vorstellbarer Schmerz Schmerzcharakter 

Schmerzqualität 

Schmerzart 

Nozizeptiv-visceral dumpf, drückend, ziehend Metamizol 6 g/d, Butylscopolamin 

bewegungsunabhängig 

Ibuprofen bis 2400 mg/d + Pantozol 20 mg/d 

Knochenschmerz scharf, stechend, drückend Diclofenac bis 150 mg/d + Pantozol 20 mg/d 

und belastungsabhängig Bisphosphonat z.B. Pamidronat 60 mg alle 3 Wo 

Dexamethason 2-4-8 mg/d 

Neuropathisch 

konstant brennend spontan 

Trizyklika (Amitryptilin 25 mg z.N.) 

einschießend, stechend Gabapentin bis 3600 mg, Pregabalin bis 600 mg 

Ret. Opioide 

Einstieg mit Tramadol ret. oder Valoron ret. 200 - 300 mg/d, zu- 

OOOOOOO bei allen 

Schmerzarten 

sätzlich gleiches Opioid als Tropfen gegen Durchbruchschmerz 

oder 

Einstieg mit stark wirksamen Opioid in niedrigerer Dosis 

vorhandenes Basisopioid steigern max. um 30-50% (oder um 

die Menge der Zusatzgaben des kurzwirksamen Opioids) 

- alle 24 Stdn. möglich bei oralen Opioiden 

- frühestens alle 48 Stdn. bei transdermalen Systemen 

Prophylaxe der Opioidnebenwirkungen: 

1. Antiemese Haloperidol 4 x 0,5 mg p.o. 

Dimenhydrinat 4 x 50 mg rect. 

Domperidon 3 x 20 mg p.o. 

2. Laxantien Macrogol 1 - 6 Beutel p.o. 

Na-Picosulfat 5 - 7,5 mg p.o. 

Mikroklist 1 Klistier rect. 

Klysma salinisch 125 ml rect. 

Reevaluation 

Optionen 

[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] 

Schmerzintensität, Lokalisation, Dauer, Schmerzcharakter 

Opioidrotation, Radiatio, Intrathekale (Epidurale) Therapie, Chirurgie (Debulking), Neurochir.

Äquivalenzdosen-Opioide 

Medikament Tagesdosis (i. d. R. nichtinvasiv und retardiert) Faktor 

Faktor 

parent. 

Codein* mg oral (unretardiert!) 300 Codein ist bei Dauerschmerzen zur Tumorschmerztherapie ungeeignet 0,075 

Tramadol ret. (oral) in mg 200 300 600 0,1 

Tramadol parenteral (s.c., i.v.) 100 200 400 0,1 

Tilidin/Naloxon ret. (oral) mg 200 300 600 0,1 

Dihydrocodein* ret. (oral) mg 120 240 480 720 0,15 

Pethidin parenteral in mg 25 75 150 225 300 Pethidin ist zur Tumorschmerztherapie ungeeignet 0,66 

Morphin (oral) mg 20 30 60 90 120 150 180 210 240 300 480 600 900 1 0,33-0,5 

Morphin parenteral (s.c., i.v.) 5 10 20 30 40 50 60 70 80 100 160 200 300 2-3 1 

Morphin peridural (epidural) 2 3 6 12 24 48 12,5 4 

Morphin spinal (intrathekal) 0,1 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 5 7,5 180 33 

Oxycodon (oral) mg 10 15 30 60 60 100 90 140 120 200 240 2 

Oxycodon parenteral (s.c., i.v.) 5 2 

L - Methadon (oral) in mg 7,5 individuelle Titration 4 

Hydromorphon (oral) in mg 4 8 12 16 20 24 28 32 40 64 80 120 7,5 

Buprenorphin (Temgesic) 0,4 0,6 0,8 1,2 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,2 3,6 4 75 

subling. In mg 

Buprenorphin parenteral (s.c., 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 3 33 

i.v.) mg 

Buprenorphin transdermal 

(µg/h) 

- - 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140 höhere Dosierungen 

werden nicht empfohlen 

Piritramid parenteral (s.c., i.v.) 7,5 15 30 45 60 120 240 0,66 

in mg 

Fentanyl parenteral (s.c., i.v.) 0,2 0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 100 

in mg 

Fentanyl transdermal (in µg/h) - - 25 50 75 100 125 200 250 375 100 

* Non-Responder kommen bei „poor metabolization“ vor

Stufentherapie der Obstipation bei Patienten der Schmerztherapie 

Stufe 1 (oral) 

Osmotisches Laxanz oder propulsives Laxanz 

Beispiele: 

Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose oder Na-Picosulfat, Bisacodyl 

Stufe 2 (oral) 

Osmotisches Laxanz und propulsives Laxanz 

Beispiele: 

Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose in Kombination mit Na-Picosulfat, Bisacodyl 

Stufe 3 

Osmotisches Laxanz und propulsives Laxanz und Suppositorium 

Beispiele: 

Wie oben + Suppositorium (Bisacodyl oder Glycerin) 

Stufe 4 

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen 

Diagnostische Abklärung in Kombination mit medikamentösen Maßnahmen 

Stufe 3 + Sennoside, Rizinus, Amidotrizoeessigsäure, experimentelle Ansätze (Naloxon) 

in Kombination mit 

Nichtmedikamentöse Maßnahmen 

Physiotherapie (Colonrahmenmassage), Einläufe, manuelle Ausräumung 

Fuessgen I, Gruss HJ, Hardt R, Wanitschke R, Wirz S: Consense-conference: Constipation – a problem related to pain therapy ? Eur J Geriat 2004, 6; 2:102-107 

EbL 3

Antiemetika 

Entstehungsorte von 

Übelkeit/Erbrechen 

mögliche Ursachen 

“sinnvolle“ Therapeutika: 

cerebraler Cortex z.B. bei Hirnoedem Glucocorticoide 

Chemorezeptoren z.B. als Opiat - NW 

Triggerzone 

Brechzentrum z.B. metabolisch, Med - 

NW 

Gastro-intestinaltrakt 

Beispiele: 

- Opiat induzierte Übelkeit/Erbrechen 

z.B. Obstruktion oder 

Opiate 

Dopamin 2 Antagonisten 

(Haloperidol, Metoclopramid) 

oder 5HT3 Antagonisten 

(Ondansetron etc.) 

H1-Antagonisten 

(Dimenhydrinat, Cyclizin) oder 

Acetycholinantagonisten 

(Scopolamin, Cyclizin) 

Metoclopramid, Domperidon 

Basismedikation: prophylaktisch in der Einstellungsphase für ca. 2 Wochen: 

Haloperidol (Haldol®) 0,3-0,5 mg ( entsprechen 3-5 Tropfen) alle 8 Stunden und/oder: 

Metoclopramid (Gastrosil®) 10 mg alle 8 Stunden 

Weitere Optionen bei unzureichender Wirkung: 

Dexamethason (Fortecortin®) 4-8 mg / die, Ondansetron (Zofran®), Dimenhydrinat (Vomex®) 3x 50-100 mg, Tetrahydrocannabinol 

(Marinol®) 3-4 x 5 mg 

EBL: 8 (s.u.) 

- Übelkeit/Erbrechen durch Chemotherapeutika 

Dexamethason (Fortecortin 4-8 mg/die) + 5-HT 3 Antagonist (Ondansetron, Topisetron etc.) 

EBL: 1 (s.u.) 

EBL = Evidence base Level

Kurzanleitung Tumorschmerz

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