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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 10 WHY ■ Chronic diseases cause avoidable morbidity and mortality ■ Epidemiology, impact on health and utilization in the Bronx ■ Chronic diseases increase utilization and costs ■ A few diseases have a major impact ■ CHF ■ Asthma ■ Diabetes ■ Depression ■ ESRD ■ Hypertension Viele Schnittstellen Angesichts der großen Herausforderungen durch die alternde Gesellschaft ist diese Schnittstelle zwischen Akutversorgung und Pflege extrem erfolgskritisch. Gleichermaßen zum System gehört eine Home Health Agency, durch die die Weiterversorgung in der häuslichen Umgebung – ein wesentlicher Erfolgsfaktor – gewährleistet ist. Dann gehört dazu eine klassische medizinische Universität mit einem angegliederten Versicherungsprodukt. Das brauche ich für Medicaid. Es existieren sehr viele Schnittstellen in die Community, in die ehrenamtlichen Bereiche. Man übernimmt medizinische Versorgung für andere Krankenhäuser. Und bis vor kurzem hat man auch noch eine Knastinsel mitversorgt. Also insgesamt ein äußerst ausgeklügeltes System in einer Größenordnung, die der Medizinischen Hochschule Hannover oder dem UKE in Hamburg vergleichbar ist. Was zeichnet das Modell aus? Zum einen: Es integriert die gesamte Wertschöpfungskette. Zum anderen: Es hat eine einheitliche Unternehmenskultur. Das sind die entscheidenden Erfolgsfaktoren. Hier sind die Brüche zwischen ambulant und stationär eben nicht vorhanden. Hier in der Bronx finden wir nur eine Gesamtinstitution, nur eine Informationstechnologie, und – ganz zentral – wir haben adäquate Anreizsysteme. Managing Chronic Disease Is Essential HOW ■ Multi-disciplinary management and system of care ■ Application of best practices ■ Involvement of primary care providers ■ Accessible speciality care/consults ■ Home care and telemedical supports ■ Information system for tracking of care and outcomes ■ Patient referral and “registry” ■ Tracking of process, and outcome measures ■ Expert case management ■ Patient education, involvement Quelle: Steve Rosenthal, COO, Montefiore, Jan. 2007 Prof. Dr. Volker Amelung Hochkarätige Informationssysteme Wie funktioniert das System, wie wird es gemanagt? Von zentraler Bedeutung ist die Informationstechnologie, denn populationsorientierte Integrierte Versorgung muss auf Informationen aufbauen, die an verschiedenen Stellen zur Verfügung stehen und einheitlich interpretiert werden. Das ist mit immensen Investitionen verbunden. In diese populationsorientierte Integrierte Versorgung der Bronx wurden in den letzten 10 Jahren von der Non-profit-Organisation Montefiore 950 Millionen Dollar investiert. Und davon allein 150 Millionen in eine adäquate Informationstechnologie. Was bedeutet das für das deutsche Gesundheitssystem? Zunächst: Wenn man über populationsorientierte Integrierte Versorgung redet, dann über solche und ähnliche Modelle. Entscheidend ist dabei das Disease Management – insbesondere für die Steuerung chronisch Kranker. Es geht um die klassischen Volkskrankheiten, um Asthma, Diabetes, Depressionen usw. Und es geht um das Fundament, um Predictive Modelling, weil es keinen Sinn macht, erst zu reagieren wenn man angekommen ist. Man muss vorher wissen, wo das Patientenkollektiv in 5 oder 10 Jahren steht. Wenn man diese Entwicklung kennt, kann man entsprechend steuernd eingreifen. Hierfür sind hochkarätige Informationssysteme nötig, ein Case-Mana-
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 11 gement und – das ist ein ganz wesentlicher Erfolgsfaktor – die Einbindung der Patienten. Wir müssen wegkommen von dem Gedanken, sämtliche Segmente eines Gesundheitssystems in einem System oder mit einer Konzeption bedienen zu wollen. Vielmehr muss die Frage lauten, welche Teile des versicherten Kollektivs man mit welchem Instrumentarium bedienen kann. Ein Beispiel ist das Frail Elderly Program in der Bronx. Es richtet sich an die über 80-Jährigen. Ihr Versorgungsbedarf ist speziell. Wichtig z.B. ist die Ausstattung der Wohnung. Gibt es Sturzgefahren, wie sieht das Badezimmer aus usw.? Und die wird dann aktiv mitgestaltet. Oder ein anderes Beispiel: Wer die Strukturen in der Bronx kennt, weiß wie schwer es ist, an die Bevölkerung heranzukommen. Deshalb hat man sich folgende Relation zunutze gemacht: Je ärmer eine Bevölkerung ist, desto höher ist die Penetration mit Pay-TV. Man hat also einen Fernsehkanal entwickelt, wo Ärzte oder Betreuer mit den einzelnen Patienten Kontakt aufnehmen bzw. halten können. Und damit schließt sich auch wieder der Bogen zu unserer Frage: Was bedeuten derartige Systeme nun für den Wettbewerb? Zunächst: Populationsorientierte Integrierte Versorgung – wie sie das Gesetz ja auch vorsieht – braucht eine kritische Größe. Bei dem amerikanischen Versicherer „Kaiser Permanente“ hält man für eine funktionierende populationsorientierte Integrierte Versorgung eine Mindestgröße von 200.000 eingeschriebenen Personen für notwendig. Man braucht also Größe, damit eine gewisse Markt- und Informationsmacht. Und man braucht geografische Nähe der Einheiten. Das klappt nicht mit fünf Prozent Marktanteil, das braucht eher an die 30 Prozent Marktanteil. Und dann muss man überlegen, wie der Wettbewerb organisiert werden kann. Dazu sind eine starke einheitliche Unternehmenskultur, adäquate Anreizsysteme und eine starke Steuerung vonnöten. Einige Forderungen zum Thema Wettbewerb 1. Wir müssen weg davon kommen, Wettbewerbslösungen für das ganze System zu suchen. Es geht um Leistungssegmente und Regionen. In der Uckermark werden Wettbewerbsmodelle kaum funktionieren. 2. Es muss um die zentralen aufwändigen Leistungen gehen. Bei irgendwelchem Nebenservice macht Wettbewerb keinen Sinn. 3. Wir brauchen Transparenz – Transparenz über Leistungen und über Ergebnisqualität, auch wenn dies nicht einfach ist. 4. Wir sollten nicht erst dann starten, wenn unsere hohen Erwartungen abgesichert sind. Nein, der erste Wurf wird nicht der letzte sein und entscheidend ist, zunächst einmal anzufangen. 5. Wir sollten bereit sein, die großen Fragen, z. B. zum Sicherstellungsauftrag, zur Budgetbereinigung, zur Bedarfsplanung anzugehen. 6. Überlassen wir es den einzelnen Institutionen, die Innovation ins System zu holen. Wir brauchen auch hier mehr Gesundheitsmanagement und weniger Gesundheitspolitik. © gpk Kernthesen von Prof. Dr. Volker Amelung ■ Wettbewerb ist ein permanenter Suchprozess. Auch in einem wettbewerblich orientierten Gesundheitswesen wird es deshalb immer wieder Reformdruck, Neubewertungen und Anpassungen geben. ■ Wettbewerb funktioniert nicht überall im Gesundheitswesen. Aufgabe der Gesetzgebung ist, die Segmente zu definieren, in denen er funktioniert. ■ Das Konzept der „Populationsorientierten Integrierten Versorgung“ ist ein wettbewerbliches Zukunftsmodell, weil es in der Lage ist, Gesundheitsversorgung eng an dem tatsächlichen Bedarf der Zielgruppe und an Qualitätskriterien auszurichten. ■ Allerdings braucht „Populationsorientierte Integrierte Versorgung“ einen nennenswerten Marktanteil, um in der Fläche die Ressourcen rationell nutzen zu können, braucht eine einheitliche Unternehmenskultur, adäquate Anreizsysteme und eine starke Steuerung. ■ Es sollte den dezentralen Strukturen überlassen sein, die Innovation ins System zu holen. Hier muss der Gesundheitsmanager nach seinem konkreten Bedarf entscheiden, nicht die der Politik verpflichtete Zentralinstitution.
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