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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 22 Grenzen der Ökonomisierung Schleichende Rationierung im GKV-System muss offen und ehrlich thematisiert werden Von Ekkehard Ruebsam-Simon Die folgenden Ausführungen gliedern sich in drei Teile: Im ersten Teil gehe ich auf die Grundfragen ein, im zweiten beschreibe ich den Istzustand, im dritten Teil zeichne ich die Perspektiven auf. Die Grundfragen Da ist zunächst die Rolle des Arztes, die wir mitbedenken sollten, wenn wir über ökonomische Themen sprechen. Wir müssen sie im Hinterkopf haben, sonst wird die Diskussion zu flach. Sind Ärzte Treuhänder oder letztes Glied der Wertschöpfungskette im Gesundheitsmarkt? Befragt man die rechtlichen Grundlagen der ärztlichen Tätigkeit, so lesen wir in der Bundesärzteordnung Paragraph 1: „1., der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes. 2., der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe, er ist seiner Natur nach ein freier Beruf.“ Damit könnte man eigentlich schließen. Denn nach den Worten dieser Grundlegung haben Ärzte mit so etwas Degoutantem wie einem Gewerbe nichts zu tun. Die Wirklichkeit ist anders, das wissen wir alle. Ohne Ökonomie, das heißt, ohne wirtschaftliche und betriebswirtschaftliche Basierung können wir uns die Ethik zunehmend nicht mehr leisten. Einige weitere kursorische Bemerkungen zur Rolle des Arztes und der besonderen Beziehung zum Patienten: Neben dem Priester ist der Arzt der älteste Beruf. Es gibt praktisch keine menschliche Gemeinschaft ohne Heilkundige. Zu Ärzten werden Heilkundige aber erst in Hochkulturen, also in Gesellschaften, in denen Geld vorhanden ist, eine „Kaste“ zu bezahlen. Unabhängig von der jeweiligen gesellschaftlichen Prägung und Umgebung handeln Ärzte mit endgültigen Dingen. Darin beruht ihre besondere Position und ihre Macht in den verschiedenen Gesellschaften, unabhängig davon, ob sie theologisch aufgeladen sind oder nicht. Ein Arzt wird wie der Priester mit existenziellen Problemen befasst. Biologische Radikale, Krankheit, Antizipation des eigenen Todes, Tod des anderen sind Grenzerfahrungen, die man aushalten muss und die erfahren werden. Das sind die Dinge, mit denen wir zu tun haben, und das beschreibt den sozialen und psychologischen Unterbau, auf dem Ärzte stehen. Jeder Arzt steht in der Folge oder einer Nachfolge unzähliger Ärztegenerationen und darin hat die Arzt- Patienten-Beziehung ihre emotionale archaische Wurzel. Der Arzt ist sozusagen qua Behandlungsauftrag selbstverständlich der Treuhänder des Patienten. Er ist gebunden zu helfen und zu heilen. In diesem Zusammenhang ist die Verschwiegenheit in der Arzt-Patienten-Beziehung, also die ärztliche Schweigepflicht, der Kitt, der diese Elemente zusammenhält. Ein Angriff auf sie zerstört etwas Grundlegendes. Das ist einer der Gründe, warum die Ärzte bei der E-Card und all diesen Themen, die damit verbundenen sind, wie Internettechnologie, so sensibel reagieren. Hier wird etwas ganz Entscheidendes in Frage gestellt. Der Istzustand 1. Trotz der Überzeugung von vielen, das deutsche Gesundheitssystem könnte wettbewerblich organisiert werden, bezweifele ich das grundsätzlich. Ein System, das Sachleistungen verkauft und darüber noch soziale Ausgleichsfunktionen betreibt, ist im eigentlichen Sinne nicht ökonomisierbar. Weder der EBM 2000 plus noch der nächste 2008 können betriebswirtschaftliche Vernunft hineinbringen. 2. Die Preise ärztlicher Dienstleistungen entsprangen bisher eher einer philosophischen Schätzometrie als einer durchgerechneten Vollkostenkalkulation, in der ärztliche Arbeitszeit und unternehmerisches Risiko adäquat abgebildet werden. Hier hatten und haben wir <strong>politische</strong> Preise, die dem Diktat der Beitragssatzstabilität gehorchen. Es darf alles geleistet werden,
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 23 nur nicht teurer als bisher. Das ist die fundamentale Logik. Nach 15 Jahren Budgetierung haben wir inzwischen eine etwa 30-prozentige Unterdeckung des ambulanten Systems erreicht. Die Möglichkeiten der Ärzte, als ökonomisch potente Player aufzutreten, sind damit sehr stark begrenzt. Auf den Punkt gebracht, es fehlt schlicht das Geld für Investitionen. 3. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mutierten nach den letzten Reformen zu staatlich dominierten Unterorganisationen, die mit der Selbstverwaltung im umfassenden Sinne kaum noch etwas zu tun haben. Durch strukturelle Veränderungen, Professionalisierung, Entzug von Funktionen, die ihr „Kerngeschäft“ betreffen – also Integrationsverträge, §-73-Verträge (Hausarztverträge) usw. – wurden sie, politisch gewollt, geschwächt und spielen deshalb gegenüber den Krankenkassen eindeutig den untergeordneten Part. Die Kräfteverhältnisse haben sich verschoben, sie wurden bewusst in diese Richtung gebracht. 4. Not tut die Entwicklung qualitäts- und kostengerechter Vergütungssysteme, die auf einer Kosten-/ Leistungs-Rechnung beruhen wie in der freien Wirtschaft. Legt man diesen Maßstab an, sind zahlreiche ärztliche Praxen schon längst nicht mehr rentabel. Sie existieren unter ständiger maximaler Ausbeutung der eigenen Arbeitskraft, vielfach finanziert der Arzt sich allenfalls seinen eigenen Arbeitsplatz, mehr nicht. In vielen Praxen arbeitet die Ehefrau zu reduziertem Lohn oder gar kostenfrei mit, es gibt Praxen, wo sogar die Putzarbeiten von der Arztfamilie übernommen werden, damit die Fixkosten gesenkt werden können. Angemessene Vergütungssysteme würden die Versorgung allerdings erheblich verteuern. 5. Im Folgenden einige Beispiele für die jetzige Preiskalkulation. Grundlage ist eine Patientenquittung aus dem August 2007 zu realen Punktwerten, die ich jetzt geltend gemacht habe: ein Arztbesuch: 15,20 Euro, Wegepauschale 2 bis 5 km: 3,20 Euro, eine Konsultation durch den Arzt zeitlich nicht begrenzt: 1,33 Euro, ein EKG: 8,36 Euro, Ultraschalluntersuchung des Abdomens: 16,15 Euro. Das heißt, bundesweit liegt die Arztstunde zwischen 20 und 40 Euro über alle Fachgebiete. Jeder kann das mit einer Handwerkerstunde vergleichen. Konsequenz dieser Vergütungsstrukturen ist die hochgetaktete Fließbandmedizin, das heißt, nur durch Masse und Geschwindigkeit lässt sich ein an- nehmbares Honorar für den Arzt erwirtschaften. Das gilt umso mehr für techniklastige Bereiche der Medizin. Die von allen gewünschte sprechende Medizin bleibt extrem unterbezahlt, lohnt sich, betriebswirtschaftlich betrachtet, nicht. 6. Die fortlaufenden Budgetierungen haben zu einem dramatischen Punktwertverfall geführt und viele Praxen an den Rand des Konkurses gedrängt. Das heißt, mit der durch Sozialgerichte und Politik ausgelösten Inflation des Leistungsversprechens wird die kassenärztliche Selbstverwaltung mit einem Leistungsvolumen ohne realistische Gegenkalkulation konfrontiert. Leider wollen weder Gesundheitspolitiker noch die ärztliche Selbstverwaltung – ich schließe unsere eigenen Leute ein – die Verantwortung für die eigentlich notwendige Kürzung des Leistungskatalogs übernehmen. Das ist aber der eigentliche Knackpunkt – wir sprechen nicht über die Belastung durch den medizinischen Fortschritt. Der wird ungeheuer teuer. Die Politik geht den Weg der heimlichen Rationierung von Gesundheitsdienstleistungen. Die Verantwortung dafür wird großzügig den Ärzten in Klinik und Praxis überlassen und die können sich dann mit Patienten und Versicherten gefälligst auseinandersetzen. 7. Im ambulanten Bereich werden durch ausgeklügelte Pressionsinstrumente die Ärzte unter ständigen Regressdruck gesetzt. Sie haften mit ihrem Einkommen für die Fehler der Politik. Das Ganze wird dann auch noch mit dem Etikett der wirtschaftlichen Vernunft bemäntelt. Zurzeit läuft eine Regresswelle über Deutschland, deren Ausmaße sich viele gar nicht vorstellen können. Hunderttausende von Euro an Forderungen gegenüber Ärzten, die angeblich zu viel verordnet haben. Meistens fällt das in sich zusammen, aber es ist unerträglich. Es gibt Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätskontrollen, Fallzahlzuwachsbegrenzungen, Arznei- und Heilmittelbudget, Laborbudget usw. usw. Die Krankenkassen liefern – oft mit etlichen Monaten Verzögerung – Daten zu den Medikamentenkosten. Zeitnahe Informationen fehlen oft gänzlich. Was und wie soll der Arzt hier steuern? Wo bleibt die Therapiefreiheit, wenn Dutzende kaum überschaubare Rabattverträge das Handeln begrenzen. Der Arzt, der sein aut idem-Kreuzchen nicht auf das Rezept setzt, ist in meinen Augen ein Dummkopf. Er haftet für ein Medikament, das der Apotheker herausgibt.
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