Kosten-Nutzen-Bewertung - Leo Schütze Gmbh

gpk SONDERAUSGABE
G 13550
GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 1
gpk
Sonderausgabe
Nr. 3/08
Kosten-Nutzen-
Bewertung
Symposium zur Kosten-Nutzen-
Bewertung – Thematische Einführung
Axel C. Böhnke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Einleitende Moderation
Kosten-Nutzen-Bewertung als neues
Instrument im SGB V
Wolfgang van den Bergh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Kosten-Nutzen-Bewertung
Eine Grundlage für Nachhaltigkeit und
Beitragssatzstabilität?
Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich . . . . . . . . . . . . 7
Valide Bewertung von Nutzen und Kosten
Möglichkeiten zur Verbesserung der Datenlage
PD Dr. med. Matthias Perleth . . . . . . . . . . . . . . . 13
Status quo and trends within the field
of quality adjusted life years
Prof. John E. Brazier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Pro und Kontra
Patientenrelevante Endpunkte nach SGB V
Prof. Dr. med. Matthias Augustin . . . . . . . . . . . . 19
Chancen und Risiken für den Patienten
Kosten-Nutzen-Bewertung als Weg von der
Rationierung zur Rationalisierung?
Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech . . . . . . . . . . . . . . 32
Patiententeilhabe außerhalb Deutschlands
Systemarchitektur, Staatseinfluss und
relative Freiheitsgrade in sozialen
Gesundheitssystemen
Günter Danner M.A., Ph.D. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Gesellschaftspolitische
Kommentare
Berlin /Bonn, November 2008
49. Jahrgang, Sonderausgabe Nr. 3
Einzelpreis: EUR 4,00 November
Kosten-Nutzen-Bewertung
Kostenzuwächse bei neuen Wirkstoffen
am Beispiel der Onkologie:
Welche Ergebnisse benötigen wir zu patientenrelevanten
Endpunkten aus klinischen Studien?
Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig . . . . . . . . . . . . 36
Unerledigte Fragen und Aufgaben zur
Kosten-Nutzen-Bewertung
Eike Hovermann MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Beteiligte in Entscheidungsprozesse
einbeziehen
Dr. Konrad Schily MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Zielgerichtete und gerechte
Mittelverwendung
Dr. Hans Georg Faust MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Schmaler Einstieg ins Bewertungsverfahren
Dr. jur. Rainer Hess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Transparenz als notwendige Voraussetzung
PD Dr. med. Peter Kolominsky-Rabas . . . . . . . . 46
Methoden zur Messung der Qualität
unausgereift
Dr. med. Leonhard Hansen . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Konsequenz der solidarischen Finanzierung
des Gesundheitswesens
Dr. Stefan Etgeton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Anforderungen an eine Kosten-Nutzen-
Bewertung
Wulff-Erik von Borcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Autoren dieser Ausgabe . . . . . . . . . . . 23, 24, 26
Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 2
Zu den Beiträgen
■ Wolfgang van den Bergh, Chefredakteur und
Ressortleiter Gesundheitspolitik/Gesellschaft der
ÄRZTE ZEITUNG, beschreibt Kosten-Nutzen-Bewertungen
für international operierende Hersteller in vielen
Ländern als geübte Praxis und ein vertrautes
Instrument. Allerdings komme es auf das Wie an. Hier
werde sich zeigen, ob es in den nächsten Monaten zu
einem deutschen Sonderweg komme.
■ Kosten-Nutzen-Bewertungen können nach Ansicht
von Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich zu einer
kontinuierlichen Qualitätssicherung beitragen und
eine evidenzbasierte Arzneimitteltherapie vorantreiben.
Von großer Bedeutung sei aber auch eine reibungslose,
sektorenübergreifende Versorgung. Erforderlich
seien ergänzende, gute Beratungs- und Betreuungsangebote
für den Patienten. Sie gibt zu bedenken,
dass die Arzneimittel, die einer Kosten-Nutzen-Bewertung
unterzogen werden, nur einen sehr
geringen Anteil an den gesamten GKV-Ausgaben für
Arzneimittel ausmachten.
■ Auch für PD Dr. med. Matthias Perleth bestehen
im Vergleich zu den aus international verfügbaren
Studien vorhandenen Daten zum Nutzen in Deutschland
gravierende Defizite bei der Datenlage in Bezug
auf die Kosten. Der Zugang zu validen Kostendaten
sei stark eingeschränkt, teils mangels valider Datengrundlage
– im ambulanten Bereich –, teils wegen des
fehlenden Datenzugangs (stationär), teils wegen der
fehlenden Verfügbarkeit sektorübergreifender und
kassenartenübergreifender Längsschnittdaten. Unabhängig
von den vorhandenen Forschungsprogrammen
sei eine „Experimentierklausel“ für die gezielte
Forschungsförderung im Rahmen der GKV hilfreich,
um hier besonders relevante Forschungsfragen unbürokratisch
bearbeiten zu können.
■ Mit dem Status quo und den Trends bei der Ermittlung
von QALYs in Großbritannien beschäftigte sich
der Gesundheitsökonom Prof. John E. Brazier (Professor
of Health Economics in the School of Health
and Related Research at the University of Sheffield).
Er setzt sich seit Jahren mit dieser Thematik auseinander,
was sich nicht zuletzt in über hundert Veröffentlichungen
niederschlägt. Er war u.a. Mitglied des National
Institute for Clinical Excellence (NICE) Technology
Appraisal Committee in den Jahren 2000 bis
2004.
■ Im Blick auf die patientenrelevanten Endpunkte
stellt Prof. Dr. med. Matthias Augustin die Frage,
inwieweit die Patienten selbst kompetent über den
Nutzen entscheiden können. Hier gebe es verschiedene
Antworten, je nachdem wer gefragt werde – der
Arzt, die Krankenkasse oder das IQWiG. Hinterfragt
wird dabei auch die entsprechende Kompetenz des
Patienten. Augustins Fazit ist eindeutig: Der patientenseitige
Nutzen kann nur vom Patienten selbst verlässlich
bewertet werden. Allerdings sollen seine Angaben
durch objektivierbare klinische Endpunkte ergänzt
werden. In den meisten Ländern beruhe die
Nutzenbewertung sowohl auf klinisch-therapeutischem
als auch auf patientenseitigem Nutzen. Dieser
patientenseitige Nutzen werde häufig in Form von
Lebensqualität erfasst. Entsprechend gebe es auch
von der Europäischen Arzneimittel-Agentur („European
Medicines Agency“ – EMEA) zumindest im Entwurf
ein Reflection Paper über gesundheitsbezogene
Lebensqualität.
■ Der Frage, ob die Kosten-Nutzen-Bewertung ein
Weg von der Rationierung zur Rationalisierung sein
könnte, widmet sich Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech.
Nach seiner Ansicht kann der Patient erst bei umfassender
Transparenz nachvollziehen, welches die strittigen
Elemente der Kosten-Nutzen-Bewertung sind
und mit welchen Begründungen und Werturteilen für
oder gegen bestimmte Elemente einer deutschen
Kosten-Nutzen-Bewertung argumentiert werde. Die
gegenwärtig durch implizite Rationierungen geprägte
Situation in Deutschland bedürfe der Kosten-Nutzen-
Bewertung als Grundbedingung für eine explizite Rationierung,
welche das ernstzunehmende Potenzial
für eine qualitätsorientierte und gerechtere Ressourcenallokation
in sich trage.
■ Bei einem Überblick über die Gesundheitssysteme
in Europa berichtet Günter Danner M. A., Ph. D.,
dass Rationierung angesichts des hohen politischen
Drucks auf die Sozialkosten überall ein wichtiges Thema
sei. Nur selten gelinge es allerdings, transparente
und begründete Leitvorstellungen zu vermitteln. Oft
komme es zu nicht offen ausgesprochenen Leistungsverknappungen,
die dann das System in seiner
Darstellung beschädigen könnten. Wartelisten seien
dafür ein sichtbarer Ausdruck.
■ Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig lehnt für den
Bereich der Onkologie den Begriff der Kosten-Nutzen-Bewertung
ausdrücklich ab. Es gehe in diesem
Bereich um Endpunkte klinischer Studien und um die
Frage, ob diese Endpunkte patientenrelevant seien,

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eine Zulassung rechtfertigten und von den verordnenden
Ärzten später sinnvoll genutzt werden könnten,
um die Patienten bestmöglich zu behandeln. Der
Umsatz der in der Onkologie eingesetzten Wirkstoffe
werde in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
genau abgebildet, weil die meisten der teureren Wirkstoffe
im Krankenhaus eingesetzt würden. Diese würden
aber weltweit von 37 Milliarden US-Dollar im
Jahre 2003 auf mehr als 70 Milliarden US-Dollar im
Jahre 2010 ansteigen.
■ In der hochrangig besetzten Podiumsdiskussion
verwies der Bundestagsabgeordnete Eike Hovermann
MdB darauf, dass die Hinwendung zur Kosten-
Nutzen-Bewertung durch das IQWiG ein erster Schritt
in die richtige Richtung sei. Hoffnungen, dass sich die
Kosten-Nutzen-Bewertung zu einem wirksamen Instrument
des effektiveren Einsatzes vorhandener Finanzmittel
entwickele, seien durchaus berechtigt.
Allerdings stoße die vom IQWiG favorisierte Methode
„Analyse der Effizienzgrenze“ erwartungsgemäß
nicht nur auf Unterstützung.
■ Oberstes Gebot jeder Kosten-Nutzen-Bewertung
ist für den Bundestagsabgeordneten Dr. Konrad
Schily MdB das Wohl der Patienten. Deshalb dürfe
sie auch kein bloßer Einsparmechanismus zur Stabilisierung
eines unzureichend organisierten und finanzierten
Gesundheitssystems sein. Die Methodik zur
Kosten-Nutzen-Bewertung müsse transparent und
nachvollziehbar sein.
■ Die Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten
hält der Bundestagsabgeordnete Dr. Hans Georg
Faust MdB angesichts der finanziellen Situation der
gesetzlichen Krankenversicherung für unumgänglich,
um die verfügbaren Ressourcen zielgerichtet einzusetzen.
Würden bei einer eher geringfügigen Gesundheitsstörung
sehr teure Therapien mit nur geringem
zusätzlichem Nutzen eingesetzt, fehlten die dafür erforderlichen
finanziellen Mittel an anderer Stelle.
■ Für Dr. jur. Rainer Hess lässt sich aus dem
Gesetz eindeutig herleiten, dass im Vordergrund der
Beleg eines medizinischen Zusatznutzens gegenüber
bestehenden Behandlungsmöglichkeiten nach den
Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin stehen
müsse. Die Gesundheitsökonomie könne daher keinen
Nutzen generieren, wo die evidenzbasierte Medizin
keinen medizinischen Nutzen erkannt habe. Man
solle das IQWiG-Modell als Grundlage für Modellprojekte
zunächst akzeptieren. Aus indikationsbezoge-
nen Effizienzgrenzen könne sich mittelfristig ein übergreifender
Grenzwert als Richtschnur ableiten lassen.
■ Die Effizienzgrenze beinhalte keine mathematische
Regel zur Festlegung eines Höchstbetrags und
definiere auch keinen vorab festgelegten Zusammenhang
zwischen dem Nutzen und den Kosten, so
PD Dr. med. Peter Kolominsky-Rabas. Je nach Indikation
könnten bei einem Arzneimittel mit einem zehn
Prozent höheren Nutzen Zusatzkosten in Höhe von
fünf aber auch von 50 oder 500 Prozent gerechtfertigt
sein. Die Nutzenbewertung des IQWiG erfolge mit
Methoden der evidenzbasierten Medizin, wobei der
„Zusatznutzen“ an Verbesserungen in den patientenrelevanten
Endpunkten „Mortalität“, „Morbidität“ und
„Lebensqualität“ gemessen werde.
■ Dr. med. Leonhard Hansen hält die Methoden
zur Messung der Qualität für nicht ausgereift. Sie
seien deshalb nicht länder- bzw. kulturübergreifend
einzusetzen. Das vom IQWiG einberufene Expertenpanel
habe festgestellt, dass bisher keine internationalen
Normen für die Kosten-Nutzen-Bewertung existierten.
Es sei deshalb aus seiner Sicht nicht möglich,
QALYs in die Bewertung einzubeziehen.
■ Die Kosten-Nutzen-Bewertung sei, so Dr. Stefan
Etgeton, eine Konsequenz der solidarischen Finanzierung
des Gesundheitswesens. Es sollte dabei aber
nicht nur um methodische Strenge gehen, sondern
vor allem auch um praktische Vernunft und Augenmaß
im Hinblick auf die Versorgungsrealität.
■ Nach Ansicht von Wulff-Erik von Borcke ist es zu
begrüßen, dass die Bundesregierung mit den Expertentagungen
zur Kosten-Nutzen-Bewertung für die
Entwicklung von sachgerechten Methoden dem
IQWiG klare Vorgaben gesetzt habe. Diese orientierten
sich, wie im Gesetz gefordert, an den internationalen
Standards der Gesundheitsökonomie und seien
insbesondere unter Beteiligung von deutschen
Experten entstanden. Es bleibe die Hoffnung, dass
diese Vorgaben vom IQWiG auch umgesetzt werden,
obwohl zur Zeit der Eindruck bestehe, dass die Vorschläge
des Expertengremiums keinen Eingang in
dessen Methodenpapier zur Kosten-Nutzen-Bewertung
gefunden hätten. Dabei sei es für die Forschung
und Entwicklung neuer Arzneimittel wichtig, dass
die entstandenen Kosten auch refinanziert werden
könnten.
Die Redaktion

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 4
Symposium zur Kosten-Nutzen-
Bewertung – Thematische Einführung
Von Axel C. Böhnke
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-
WSG) ist am 1. April 2007 die Kosten-Nutzen-Bewertung
in das Sozialgesetzbuch V (SGB V) aufgenommen
worden und zwar zusätzlich zur Nutzenbewertung
von Arzneimitteln. Der Gesetzgeber hat allerdings
lediglich die Aufgabenstellung definiert, über
die anzuwendende Methodik der Kosten-Nutzen-Bewertung
gibt es nur Hinweise.
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG) erhielt in diesem Zusammenhang
den Auftrag, künftig neben dem medizinischen
auch den wirtschaftlichen Nutzen von Arzneimitteln
zu bewerten. Dazu gibt es bereits einen Entwurf
zur Methodik des IQWiG, der jedoch wichtige
wissenschaftliche Einwände aus der Anhörungsphase
nicht berücksichtigt.
Kosten-Nutzen-Bewertungen gibt es in ganz unterschiedlichen
Ausprägungen in den Nachbarländern
bereits seit mehreren Jahren. Sie werden dort unter
anderem zur Festsetzung von Preisen herangezogen,
die die jeweiligen nationalen Kostenträger für bestimmte
Arzneimittel zahlen.
Zunächst gilt es zu klären, welcher zusätzliche Nutzen
für den Patienten entsteht. Dabei sind Parameter, wie
„Verbesserung des Gesundheitszustandes, Verkürzung
der Krankheitsdauer, Verlängerung der Lebensdauer,
Verringerung der Nebenwirkungen sowie Verbesserung
der Lebensqualität“ zu berücksichtigen.
Im Unterschied dazu ist bisher die Preisbildung in
Deutschland frei. Dies ist insbesondere zur Schaffung
des Anreizes für Forschung und Innovationen wichtig.
Also vor allem, damit Patienten in Deutschland auch
weiterhin Zugang zu Innovationen und therapeutischem
Fortschritt haben. Nahezu alle Arzneimittel
können nach der Zulassung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenkassen verordnet werden. Mit dem
neuen Instrument der Kosten-Nutzen-Bewertung soll
dagegen abgewogen werden, ob eine Kostenübernahme
„angemessen und zumutbar“ für die Solidargemeinschaft
ist.
Zudem gehört zu einer wirtschaftlichen Gesamtbetrachtung,
die Kosten der Versorgung einer Erkrankung
nicht nur aus der Perspektive der gesetzlichen
Krankenversicherung zu sehen. Entscheidend ist zunächst
die Perspektive des Versicherten selbst, denn
die Behandlung einer Krankheit wirkt über den unmit-
telbaren medizinischen Bereich hinaus, positiv wie
negativ.
So kann sie etwa in anderen Sozialversicherungszweigen
sowohl Kosten verursachen als auch Einsparungen
erbringen. Eine Erkrankung kann Rehabilitationsmaßnahmen
zu Lasten der Rentenversicherung,
der Krankenversicherung oder Leistungen der Pflegeversicherung
verursachen.
Eine schnellere Genesung oder die deutliche Linderung
von Beschwerden kann insgesamt Kosten sparen,
wenn etwa durch die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
und die Vermeidung einer früheren Verrentung
noch über einen längeren Zeitraum Steuern
und Sozialabgaben gezahlt werden können; ganz zu
schweigen von der wirtschaftlichen Leistungserbringung.
Eine sektorenübergreifende Betrachtung ist
deshalb unerlässlich und die Verbesserung der Lebensqualität
der Betroffenen ein wichtiges Ziel.
Kosten-Nutzen-Bewertungen sind für international
operierende Arzneimittelhersteller in vielen Ländern
üblich, um die Rahmenbedingungen für den Marktzutritt
festzulegen.
Abbott als forschendes Gesundheitsunternehmen will
sich der Bewertung seiner Produkte durchaus stellen.
Entscheidend ist dabei, dass verlässliche Rahmenbedingungen,
Transparenz und Planungssicherheit vorherrschen.
Wichtig ist zudem, nicht durch weitere
„Zulassungshürde(n)” Innovationshemmungen aufzubauen.
Wie weit Hoffnungen und Erwartungen einerseits und
die realen Möglichkeiten wissenschaftlich fundierter
Allokationsentscheidungen andererseits auseinanderliegen,
zeigte eine Diskussion zur Kosten-Nutzen-
Bewertung von Arzneimitteln bei einem Symposion,
zu dem das Wissenschaftliche Institut für Nutzen und
Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG) der Techniker
Krankenkasse (TK) gemeinsam mit Abbott eingeladen
hatten.
Beteiligt an diesem Dialog waren als weitere Partner
außerdem der Berufsverband der Sozialversicherungsärzte
Deutschlands (bsd), in dem insbesondere
die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK) organisiert sind, sowie das parteiübergreifende
Diskussionsforum AG Zukunft des
Gesundheitswesens (AGZ).

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In der vorliegenden Sonderausgabe der Gesellschaftspolitischen
Kommentare (gpk) werden die auf
diesem Symposium vorgetragenen Referate dokumentiert.
Abbott wirkt als Gesundheitsunternehmen bei solchen
Veranstaltungen mit, um seine Vorstellungen
und Argumente einzubringen. Denn ein partnerschaftlicher
Austausch bildet die Voraussetzung für
eine konsensfähige Zusammenarbeit mit den verschiedenen
Akteuren des Gesundheitssystems.
Wichtig für alle Beteiligten ist der offene Dialog mit der
Politik, um die solide Gestaltung des Gesundheitswesens
mit zu ermöglichen.
So möchte Abbott konstruktive Partnerschaften mit
allen Beteiligten des Gesundheitswesens pflegen.
Dabei sind insbesondere die Bedürfnisse der Patienten
zu berücksichtigen. Um die Belange besser zu
verstehen, ist ein enger und kontinuierlicher Dialog
9.00 Uhr Begrüßung
erforderlich. Dieser muss von Transparenz geprägt
sein und ein vertrauensvolles, verlässliches und belastbares
Klima schaffen.
Wir wünschen uns eine Kosten-Nutzen-Bewertung,
die medizinische Evidenz möglichst umfassend berücksichtigt
und gerade auch die Daten der Versorgungsforschung
einbezieht. Weiter sollte vermieden
werden, bereits im ersten Jahr der Markteinführung
Anforderungen an die Verfügbarkeit medizinischer
Daten zu stellen, die in der Regel erst viele Jahre
danach zur Verfügung stehen können.
Denn: Innovationen sind für den Fortschritt notwendig,
deshalb fordert Abbott eine transparente und von
deutschen Gesundheitsökonomen konzertierte wie
konsentierte Methodik der Kosten-Nutzen-Bewertung
durch das IQWiG, die Innovationen nicht behindert,
sondern deren Wert besser verdeutlicht. Dies ist unser
Anspruch.
© gpk
Symposium zur Kosten-Nutzen-Bewertung
Haus der Kaiserin-Friedrich-Stiftung · Robert-Koch-Platz 7 · 10115 Berlin
Methodik und Daten
9.30 Uhr Die Datenlage in Deutschland –
Bedarf und Realität
Dr. Hildegard Bossmann (GPS),
Deutsche Agentur für Health Technology
Assessment / DAHTA. DIMDI – Deutsches Institut
für Medizinische Dokumentation und Information
10.00 Uhr Möglichkeiten zur Verbesserung der Datenlage
PD Dr. med. Matthias Perleth, MPH
Leiter der Abt. Fachberatung Medizin
in der Geschäftsstelle des G-BA
10.30 Uhr Kaffeepause
10.45 Uhr Patientenrelevante Endpunkte nach SGB V –
Pro und Kontra
Prof. Dr. Matthias Augustin, Leiter der
FG Gesundheitsökonomie und Lebensqualitätsforschung,
Uniklinikum Eppendorf
11.15 Uhr Status quo und Trends bei der Ermittlung
von QALYs
Prof. John E. Brazier, Chair of SCHARR’s
Research Committee, University of Sheffield
11.45 Uhr Mittagspause
Ethik – Finanzierung – Patiententeilhabe
12.45 Uhr Kosten-Nutzen-Bewertung als Weg von der
Rationierung zur Rationalisierung?
Chancen und Risiken für den Patienten
Dr. Dr. Daniel Strech, Wissenschaftl. Mitarbeiter,
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin,
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
13.15 Uhr Patiententeilhabe außerhalb Deutschlands –
ein internationaler Überblick
Günter Danner M.A., Ph.D., Europa-Experte der
Techniker Krankenkasse und stellv. Direktor der
Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung
in Brüssel
13.45 Uhr Kaffeepause
14.00 Uhr Kosten-Nutzen-Bewertung – eine Grundlage
für Nachhaltigkeit und Beitragssatzstabilität?
Dr. Eva Susanne Dietrich, Direktorin des WINEG
14.30 Uhr Kostenzuwächse bei neuen Wirkstoffen am Beispiel
der Onkologie: Welche Ergebnisse benötigen wir
zu patientenrelevanten Endpunkten aus klinischen
Studien?
Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig
Vorsitzender der Arzneimittelkommission
der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
15.00 Uhr Kaffeepause
15.15 Uhr Gesundheitspolitische Podiumsdiskussion
unter Einbeziehung der Referenten
Eike M. Hovermann MdB
Mitglied des Gesundheitsausschusses des Deutschen
Bundestages, Sprecher der AG Zukunft des Gesundheitswesens
(AGZ)
Dr. Peter Kolominsky-Rabas
Leiter des IQWiG-Ressorts Gesundheitsökonomie
Dr. Rainer Hess
Vorsitzender d. Gemeinsamen Bundesausschusses
Dr. Leonhard Hansen
Vorstandsvorsitzender KV Nordrhein
Dr. Hans Georg Faust MdB
Stellv. Vorsitzender des Gesundheitsausschusses des
Deutschen Bundestages, Mitglied der AG Zukunft
des Gesundheitswesens (AGZ)
Dr. Konrad Schily MdB
Mitglied des Deutschen Bundestages
Dr. Stefan Etgeton
Leiter des Fachbereichs Gesundheit, Ernährung
bei Verbraucherzentrale Bundesverband
Wulff-Erik von Borcke, Geschäftsführer Abbott
Moderation:
Wolfgang van den Bergh
Chefredakteur der ÄRZTE ZEITUNG

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 6
Einleitende Moderation
Kosten-Nutzen-Bewertung als neues
Instrument im SGB V
Von Wolfgang van den Bergh
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-
WSG) ist am 1. April 2007 die Kosten-Nutzen-Bewertung
ins Sozialgesetzbuch V (SGB V) aufgenommen
worden, zusätzlich zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln.
Der Gesetzgeber hat lediglich die Aufgabenstellung
definiert, über die anzuwendende Methodik
der Kosten-Nutzen-Bewertung gibt es nur Hinweise.
Wann das Instrument der Kosten-Nutzen-Bewertung
scharf gestellt werden soll, ist zur Zeit noch völlig
offen. Die Ursachen dafür sind bekannt: eine unbefriedigende
Datenlage und schließlich der Streit über die
Methodik. Noch unklar ist ebenfalls, welche Möglichkeiten
es gibt, die Datenlage zu verbessern. Neue
Studien müssen aufgelegt und dazu die entsprechenden
Mittel zur Verfügung gestellt werden.
Parameter für zusätzlichen Nutzen
Kosten-Nutzen-Bewertungen gibt es in den europäischen
Nachbarländern in ganz unterschiedlichen
Ausprägungen bereits seit mehreren Jahren. Sie werden
dort unter anderem zur Festsetzung von Preisen
herangezogen, die die jeweiligen nationalen Kostenträger
für bestimmte Arzneimittel zahlen. Im Unterschied
dazu ist die Preisbildung in Deutschland frei.
Nahezu alle Arzneimittel können nach der Zulassung
zu Lasten der Kassen verordnet werden. Mit dem
neuen Instrument der Kosten-Nutzen-Bewertung soll
abgewogen werden, ob eine Kostenübernahme „an-
gemessen und zumutbar“ für die Solidargemeinschaft
ist. Darüber hinaus gilt es zu klären, welcher zusätzliche
Nutzen für den Patienten entsteht. Dabei sind
Parameter wie „Verbesserung des Gesundheitszustandes,
Verkürzung der Krankheitsdauer, Verlängerung
der Lebensdauer, Verringerung der Nebenwirkungen
sowie Verbesserung der Lebensqualität“ zu
berücksichtigen.
Klare Definitionen erforderlich
Grundsätzlich muss jedoch die Frage gestellt werden,
ob die Kosten-Nutzen-Bewertung tatsächlich ein Allheilmittel
ist, um die Kosten im Gesundheitswesen in
den Griff zu bekommen. Wie stehen Aufwand und
Ertrag zueinander? Welche Einflussmöglichkeiten
sollen Versicherte und Patienten auf Entscheidungen
des Gemeinsamen Bundesausschusses künftig haben?
Und: Wie stehen wir zu dem Thema medizinischer
Fortschritt und Innovationen? Auch hier wird es
klare Definitionen über Begrifflichkeiten geben müssen.
Kosten-Nutzen-Bewertungen sind für international
operierende Hersteller in vielen Ländern geübte Praxis
und ein vertrautes Instrument. Allein – es kommt
auf das Wie an. Hier wird sich zeigen, ob es in den
nächsten Monaten zu einem deutschen Sonderweg
kommt.
© gpk
Autoren der Sonderausgabe „Psoriasis“
der Gesellschaftspolitischen Kommentare (gpk), Februar 2008:
Axel C. Böhnke, Thomas Luger, Gerhard Brenner, Marc Alexander Radtke, Matthias Augustin, Leonhard
Hansen, Günter Gerhardt, Stephan Turk, Christian Dierks, Hans-Werner Pfeifer, Ina Ueberschär,
Gisela Kobelt, Karin Berger, Marlies Volkmer, Bernd Metzinger, Helmut Vedder, Eike Hovermann,
Stefan Etgeton, Wulff-Erik von Borcke.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 7
Kosten-Nutzen-Bewertung
Eine Grundlage für Nachhaltigkeit und Beitragssatzstabilität?
Von Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich
Seit einem Jahr ist sie nun auch in Deutschland Gesetz,
die Kosten-Nutzen-Bewertung. Es hat einige
Zeit gedauert, viele Länder haben sie bereits vorher
eingeführt. Hat man nun endlich das Instrument, um
die steigenden Ausgaben im Arzneimittelsektor in den
Griff zu bekommen? Hilft sie dabei, eine nachhaltige
Gesundheitsversorgung zu gewährleisten? Welche
möglichen Effekte gehen von Kosten-Nutzen-Bewertungen
aus? Was wird ihr Stellenwert sein?
Zunächst zu den Effekten. Auch wenn der eine oder
andere es gerne verdrängt, über der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) schwebt das Gebot der
Beitragssatzstabilität. Sie soll eine wirtschaftliche und
nachhaltige Versorgung gewährleisten, dies war der
Grund für die Kostendämpfungsmaßnahmen der letzten
Jahre.
Neue Bedeutung der Beitragssatzstabilität
Dennoch ließ sich die Anhebung der Beitragssätze
nicht vermeiden, denn die Schere zwischen dem
wachsenden Bedarf und den abnehmenden Einnahmen
wurde bekanntlich immer größer. Aktuell bekommt
die Beitragssatzstabilität jedoch eine neue
Bedeutung. Legt die Bundesregierung den Beitrags-
Cost-effectiveness plane: Welche Therapien sind in
unserem Gesundheitssystem finanzierbar?
Nutzen
Besser und
kostengünstiger
Besser, aber teurer
Standard
Kosten
satz fest, werden politische Faktoren eine größere
Rolle als bisher spielen und der Wirtschaftlichkeitsdruck
wird wachsen, denn Krankenkassen werden bei
stagnierendem Beitragssatz die Erhebung von Zusatzbeiträgen
vermeiden wollen.
Es wird noch stärker als bisher darum gehen, Wirtschaftlichkeitsreserven
auszuschöpfen, um mit den
gegebenen Mitteln den Versicherten einen maximalen
Nutzen zu gewährleisten oder aber auch um den
Versorgungsstandard mit weniger Mitteln zu erhalten.
Die freien Ressourcen können dann ggf. für innovative
Maßnahmen eingesetzt werden oder auch zur Deckung
des steigenden Bedarfs infolge von Demografie-
und Morbiditätsentwicklung. Soweit die Theorie.
Können uns Kosten-Nutzen-Bewertungen dabei helfen?
Aufschluss bietet ein Blick auf ein Kosteneffektivitätsraster
(vgl. Abb. 1). Auf der X-Achse sind die
Gesamtkosten einer Therapie aufgetragen, also die
Summe aus Verordnungskosten, Arzthonoraren,
Krankenhauskosten etc.
Auf der Y-Achse steht der Nutzen der Therapie für den
Patienten. Eine neue Therapie kann nun besser, aber
teurer als die Standardtherapie sein, sie kann aber
auch besser und billiger, schlechter und billiger oder
sogar schlechter und teurer sein. Optimal sind
natürlich bessere Therapien, die kostengünstiger
sind. Und die gibt es. Bei einem konkreten
Beispiel aus der Infektologie konnten Kosten
eingespart und gleichzeitig die Therapierate
erhöht werden.
Ziel der Studie war es, die Kosteneffektivität
zweier Antibiotika bei der Behandlung von intraabdominellen
Infektionen zu vergleichen.
Die Perspektive war die des Krankenhauses.
Wird die neue Therapie statt der Standardtherapie
eingesetzt, spart man Geld. Genaue
Zahlen zur Häufigkeit von intraabdominellen
Abbildung 1

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Infektionen liegen zwar in Deutschland nicht vor.
Wenn man aber allein die Fälle von Blinddarm- oder
Gallengangblasentzündungen zusammennimmt
(130.000 pro Jahr), so kommt man auf Einsparungen
von etwa 130 Millionen Euro pro Jahr (vgl. Abb. 2).
Diese Einsparung ist natürlich nur ein theoretischer
Wert, da man beim Einsatz von Antibiotika noch andere
Dinge beachten muss, wie z.B. die Resistenzbildung.
Aber es ist ein Beispiel, das zeigt, dass man mit
neuen Therapien durchaus auch Kosten einsparen
kann.
Fügt man diese Therapie nun in das Effektivitätsraster
ein, so liegt sie im oberen linken Quadranten. Sie ist
Kosten-Nutzen-Bewertungen sind mit einem hohen
zeitlichen Aufwand verbunden
Beispiel 1: Intraabdominelle Infektionen – A vs. B
Abbildung 2
Inkrementelle Kosten und Nutzen von A
Zusatzkosten (hier:
Minderkosten) pro Patient
Zusatznutzen pro Patient
(durchschnittliche Erfolgsrate*)
Minderkosten pro Jahr
(Berechnung für Appendizitis und
Cholezystitis**)
- 991 •
+ 12,24%
-130,75 Mio. •
* Heilung bzw. verbesserter Gesundheitsstatus
**Basis: Inzidenz für akute Appendizitis (Blinddarmentzündung) und akute Cholezystitis (Gallensteinentzündung)
Quelle: Dietrich ES et al. In: Pharmacoeconomics 2001; 19:79
billiger und besser als die Standardtherapie und sie
wird daher als dominant bezeichnet. Sie ist ein echter
Gewinn für die GKV oder auch für das Krankenhaus.
Nur leider kommen ungefähr 90 Prozent der Publikationen
gegenwärtig zu anderen Ergebnissen.
Nehmen wir als Beispiel eine Studie zu Hepatitis C.
Auch hier wurden zwei Therapien verglichen und es
wurden die diskontierten, lebenslangen Therapiekosten
ermittelt. Sie enthalten die Kosten für ambulante
und stationäre Behandlung, Diagnostik, Labor, Arzneimittel,
Begleiterkrankungen und auch therapiebedingte
Lebensverlängerung. Außerdem wurde auch
der Verlust von Arbeitskraft berücksichtigt.
Wir finden hier nun zwar einen Zusatznutzen von 0,69
QALYs, aber auch zusätzliche Kosten in Höhe von
14.000 Euro pro Patient, hochgerechnet also über 20
Millionen Euro an Mehrkosten. Trägt man dieses im
Raster auf, liegt die neue Therapie im rechten oberen
Quadranten und interessanterweise finden sich in der
Literatur in den letzten Jahren fast nur noch solche
Studienergebnisse.
Ob hierauf Workshops einen Einfluss haben, bei denen
vermittelt wird, ein Modell so anzulegen, dass
z.B. maximal 30.000 Euro pro QALY herauskommen,
das ist eine Bewertung, über die sich jeder selbst ein
Urteil bilden muss.
Zusammenfassend ist jedoch festzuhalten, dass jede
Therapie, die einen Zusatznutzen bei Zusatzkosten
bringt, zu einer Beitragssatzerhöhung führen kann,
sofern nicht andere Maßnahmen aus dem Leistungskatalog
der GKV herausgestrichen werden oder
an anderer Stelle Einsparungen erzielt werden.
Der Ursprung der Pharmakoökonomie war jedoch ein
anderer. Der alte Leitsatz lautete: Mit Arzneimitteln
sparen statt an Arzneimitteln. Das heißt, dass man
durchaus auch einmal ein hochpreisiges Präparat
einsetzen kann, aber unter dem Strich gleiche oder
weniger Gesamtkosten erzielt werden. Aber dieser
Leitsatz scheint im Moment ausgedient zu haben.
Lange Dauer des Bewertungsverfahrens
Doch wie viele Bewertungen und Beschlüsse kann
der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit Unterstützung
des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) überhaupt
umsetzen? In den Jahren 1999 bis 2004 dauerte es
im Schnitt 35 Wochen von der Anhörung bis zur Publikation
im Bundesanzeiger, d.h. bis zum Inkrafttreten
der entsprechenden Therapiehinweise.
Der Anhörung voran geht natürlich die Erarbeitung
dieser Texte, die auch Zeit in Anspruch nimmt und
bisher weitgehend durch den G-BA erfolgte. Der
G-BA kann sich bei einer Änderung der Richtlinien auf
Bewertungen des IQWiG stützen, und für derartige
Bewertungen benötigte das IQWiG bisher im Durchschnitt
91 Wochen.
Dieser Berechnung liegen sieben Arzneimittelbewertungen
zugrunde, die das IQWiG seit 2004 im Auftrag
des G-BA durchgeführt hat. Zwei Rapid Reports sind
hier allerdings nicht mit eingerechnet. Welcher Zeithorizont
erwartet uns also bei den Kosten-Nutzen-
Bewertungen? Derzeit befinden wir uns noch mitten in
der Methodendiskussion. Diese wird sicherlich noch
einige Monate andauern. Danach kann die eigentliche
Arbeit beginnen.
Es werden Präparate ausgewählt, die eine Nutzenbewertung
beim G-BA oder ggf. mit Unterstützung des

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 9
IQWiG durchlaufen sollen. Führt das IQWiG diese
Bewertung durch, dann dauerte das bisher besagte
91 Wochen. Wird beschlossen, eine Kosten-Nutzen-
Bewertung anzuschließen, dann ist der Berichtsplan
zu erstellen, zu diesem wird Feedback eingeholt, die
Bewertung findet statt, ein Vorbericht wird erstellt, es
werden dann wieder Stellungnahmen eingeholt und
schließlich wird der Abschlussbericht vorgelegt.
Ob dieses Verfahren zügiger ablaufen wird als die
reine Nutzenbewertung, wird abzuwarten sein. Die
bisherigen Bewertungen betrachten maßgeblich die
Studienlage des Arzneimittels, das im Fokus steht.
Teilweise werden auch noch andere Arzneimittel mit
einbezogen, um den Zusatznutzen besser herauszuarbeiten.
§ 35 b SGB V sieht jetzt einen standardmäßigen
Vergleich mit anderen Arzneimitteln, aber auch
mit anderen Behandlungsformen vor. Das dürfte die
Arbeit um einiges erschweren und auch die Dauer des
Bewertungsverfahrens erhöhen.
Im Anschluss an die Bewertung setzt der GKV-Spitzenverband
einen Höchstpreis fest, oder der G-BA
erarbeitet eine Änderung der Arzneimittelrichtlinie.
Beides nimmt ebenfalls Zeit in Anspruch. Werden
Richtlinienmodifikationen anvisiert, so erfolgt erneut
der beschriebene Prozess, so dass weitere 35 Wochen
bis zur Bewertung ins Land gehen dürften.
Ob der entsprechende Beschluss dann Bestand hat,
ist ungewiss. Die Erfahrung zeigt, dass spätestens
hier in vielen Fällen die Stunde der Juristen der pharmazeutischen
Industrie schlägt, es also noch Arbeit
für alle Beteiligten gibt. Das ist eine Schätzung, aber
sie zeigt einen Trend auf. Es handelt sich um eine
enorme Sisyphusarbeit. Ihre Effekte auf die Ausgabensituation
dürften auf der anderen Seite überschaubar
sein, denn viele Arzneimittel, die durch den
G-BA unter die Lupe genommen werden, haben im
Gesamtkontext des Verordnungsgeschehens meist
nur eine geringe Bedeutung.
Nur minimale Effekte
Ein Beispiel: Aktuell standen die drei Arzneimittel
Exenatid, Sitagliptin und Montelukast im Fokus des
G-BA. Sie haben lediglich einen Anteil von unter einem
halben Prozent an den gesamten GKV-Arzneimittelausgaben
(vgl. Abb. 3). Wobei ein halbes Prozent
nicht bedeutet, dass aufgrund der Beschlüsse
die Ausgaben um ein halbes Prozent gesenkt werden.
Ziel der Therapiehinweise ist vielmehr, dass die Verordnungsmenge
etwas eingedämmt wird. Wenn man
zu einer Reduktion um 0,1 oder 0,05 Prozent kommen
würde, so wäre das schon ein großer Erfolg. Das
Gleiche gilt analog für die Kosten-Nutzen-Bewertung.
Doch wie sind die Erfahrungen mit solchen Bewertungen?
Im Ausland zeitigen sie kaum Effekte. Dies kann man
insbesondere für Großbritannien ganz klar aufzeigen.
In einer Analyse des WINEG sind alle restriktiven
Bewertungen des National Institute for Clinical Ex-
Die zu erwartenden Auswirkungen auf die
Arzneimittelausgaben sind gering.
Wirkstoffe
Exenatid 3)
Sitagliptin 3)
Montelukast
Kumulierter Anteil an GKV-Arzneimittelausgaben 2007
(1) Insight Health 10.6.2008
(2) IGES 2008 (28 Mrd. €)
(3) Auf deutschem Markt seit 2. Quartal 2007
Abbildung 3
Verordnungszahlen
1) 2007
31.036
67.705
692.965
Verordnungsumsatz
1) 2007
5.883.056
9.927.009,35
70.133.573,48
Anteil an GKV
Arzneimittelausgaben
2007 2)
0,02 %
0,03 %
0,25 %
< 0,5%
cellence (NICE) aus den Jahren 1993 bis 2005 betrachtet
worden. Dabei konnten keine Effekte durch
diese Ausarbeitungen festgestellt werden.
An der Stelle darf die Frage erlaubt sein, ob so viele
hochkompetente Menschen in G-BA, IQWiG und der
Industrie wirklich am richtigen Thema arbeiten?
Könnten alle diese Ressourcen nicht besser eingesetzt
werden? Wie hoch sind Opportunitätskosten
und das Kosten-Nutzen-Verhältnis dieses Prozederes?
Mehr Transparenz durch Bewertungen
Natürlich haben die Bewertungen sicherlich auch einen
Nutzen. Sie bringen Transparenz ins Versorgungsgeschehen.
Sie können die Struktur der Kosten
einer Erkrankung aufzeigen, und sie können helfen,
den tatsächlichen Nutzen eines Medikaments auch
außerhalb von Zulassungsstudien besser einzuschätzen.
Und sofern diese Daten noch nicht existieren,
was vielfach leider der Fall ist, kann die Bewertung
zumindest einen Anstoß geben, entsprechende Stu-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 10
dien durchzuführen oder vielleicht nach und nach das
Design aktueller Studien weiterzuentwickeln.
Was ist jedoch der Stellenwert der geplanten Bewertungen
im Kontext des gesamten Gesundheitssystems?
Professor Günter Neubauer brachte es vor
einigen Wochen so auf den Punkt: Man wird an einer
Kosten-Nutzen-Bewertung über das ganze Versorgungssystem
nicht vorbei kommen.
Zentrale Stellschrauben im Therapieprozess
Man muss sich hierbei etwas von der Vorstellung
lösen, dass in Zukunft alle diese Bewertungen in Form
von Bewertungsverfahren beim IQWiG, dem G-BA
oder dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI) durchgeführt werden.
Sieht man sich den gesamten Therapieprozess
und die zentralen Stellschrauben einmal etwas genauer
an, stellt sich durchaus die Frage, wo denn
überhaupt Optimierungsbedarf besteht? Wo kann
man Kosten einsparen, Nutzen erhöhen, wirklich Effekte
erzielen? Und wo sind eigentlich die größten
Hindernisse?
Zunächst muss ein Patient überhaupt zu einem
Arzt gehen, muss ein Arztkontakt stattfinden.
Der Arzt sollte eine korrekte Diagnose
stellen und eine leitliniengerechte Therapie
auswählen. Dabei wird er nicht nur Arzneimittelverordnungen
ausstellen, sondern er wird
auch gegebenenfalls andere Therapiemaßnahmen
wählen. Er wird Empfehlungen zur
Lebensführung geben. Der Patient sollte sein
Rezept auch einlösen, das Arzneimittel einnehmen,
er sollte die anderen Therapiemaßnahmen
umsetzen, seine Lebensführung der
Erkrankung anpassen, und schließlich sollte
eine Kontrolle der Maßnahmen durch den Arzt
erfolgen und eventuell die Therapie angepasst
werden.
Werden die Therapieziele nicht erreicht, so sind die
Maßnahmen zu optimieren und fortzusetzen. Welche
sind die bedeutendsten Stellschrauben, aber auch die
Haupthindernisse im System? Sicherlich liegen diese
beim Thema Lebensführung und der dauerhaften
Umsetzung der angezeigten Maßnahmen. An zweiter
Stelle spielen viele andere Faktoren eine wichtige
Rolle, nämlich, ob überhaupt ein Arztkontakt erfolgt,
ob der Arzt sich an Leitlinien orientiert, ob der Patient
die Therapie abbricht oder ob auch eine Nachkontrolle
und Anpassung der Maßnahmen stattfindet.
Studien belegen erhebliche Defizite
Weiterhin können auch Schnittstellenproblematiken,
Ärztehopping und vielleicht auch einmal die Qualität
des bezogenen Arzneimittels eine Rolle spielen. Allein
die Verordnung eines Arzneimittels garantiert
noch keinen Nutzen für den Patienten. Die Arzneiverordnung
sollte leitliniengerecht bzw. evidenzbasiert
und rational sein.
Hier belegen verschiedene Studien Defizite. Als Beispiel
sei eine Befragung von rund tausend niedergelassenen
Haus- und Fachärzten vom Dezember 2007
angeführt. Zwei Drittel gaben immerhin an, mit Leitlinien
zu arbeiten, und die Hälfte konnte im Multiple-
Choice-Verfahren die korrekte Definition von Evidenzbasierter
Medizin (EBM) ankreuzen (vgl. Abb. 4).
Das ist im Vergleich zu anderen Erhebungen, wie
etwa der Hydrastudie, sicher noch ein recht positives
Ergebnis. Dennoch gibt es in der Versorgungswirklichkeit
noch erhebliche Mängel. In einer anderen Studie
Medikamentennutzen ist abhängig von der Einbettung
in eine rationale Arzneimitteltherapie
Erhebliche Defizite bestehen hinsichtlich einer leitliniengerechten und
evidenzbasierten Verordnung von Arzneimitteln.
Nutzung von Leitlinien durch
niedergelassene Ärzte
29%
5%
66%
Arbeite bereits mit Leitlinien
Arbeite nur in Ausnahmefällen mit Leitlinien
Keine Angabe
TNS Healthcare / TK, Befragung von niedergelassenen Haus- und Fachärzten, Dezember 2007
Kenntnisse zur Bedeutung von EbM für
niedergelassene Ärzte
49%
Kennen korrekte Definition von EbM
Haben unklare Vorstellungen der Bedeutung
von EbM
Abbildung 4
sind bei 130 Patienten die Arzneimittelumstellungen
analysiert worden, die zum einen bei der Einweisung
ins Krankenhaus, aber auch bei der Entlassung aus
dem Krankenhaus vorgenommen wurden (vgl. Abb. 5,
S. 11).
Nach den Ergebnissen dieser Studie waren 50 Prozent
der Umstellungen überflüssig. Sicherlich ist dies
auch eine Folge der Sektorentrennung und fehlender
51%

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 11
Abbildung 5
Schnittstellenproblematik als Ursache für
therapeutisch unnötige Arzneimittelumstellungen
Studien an 130 chronisch kranken Patienten in Göttingen
420 Arzneimittel wurden von den Patienten vor Einweisung ins Krankenhaus eingenommen (14% davon Generika)
28% der AM vom
Krankenhausarzt abgesetzt
14% der AM vom
Hausarzt abgesetzt
6% der AM vom Krankenhausarzt
durch andere AM (andere Wirkstoffe)
ersetzt
Kommunikation zwischen Krankenhausärzten und
niedergelassenen Ärzten. Wesentlich relevanter dürfte
jedoch das Thema Compliance oder auch Adherence
sein. Die Folgen von Non-Adherence werden in
einer großen Längsschnittstudie mit 30.000 Kanadiern
nach akutem Herzinfarkt recht gut deutlich (vgl.
Abb. 6, S. 12).
Das Mortalitätsrisiko lag bei den Patienten mit einer
hohen Therapietreue nach zweieinhalb Jahren bei
16 Prozent und bei den Low-Adherers bei 24 Prozent.
Die Folgekosten aufgrund mangelnder Compliance
sind beträchtlich. Hier gibt es nur Schätzungen mit
entsprechend großen Schwankungen, jedoch keine
validen Zahlen. So führt man in den USA 30 bis
70 Prozent aller medikamentenbedingten Kranken-
Einweisung ins Krankenhaus
Entlassung aus dem Krankenhaus
11% der AM vom Hausarzt
durch andere AM (andere Wirkstoffe)
ersetzt
11% der AM vom Krankenhausarzt
durch andere Marke (gleicher Wirkstoff)
ersetzt.
10% der AM vom Hausarzt
durch andere Marke (Generika)
ersetzt.
50% der umgestellten Arzneimittel bei sektorenübergreifender
Arzneimittelversorgung sind möglicherweise überflüssig
Himmel et al. Eur J Clin Pharmacol 1996; 253:257
hauseinweisungen auf mangelhafte Therapietreue
zurück. Für Deutschland gibt es Schätzungen, nach
denen man die Kosten für Non-Compliance auf jährlich
bis zu 10 Milliarden Euro schätzt.
Ein ebenfalls sehr heikles Thema sind Lebensführung
und Eigenverantwortung des Patienten. Darunter fallen
nicht nur Diäten oder das Treiben von Sport,
sondern auch die Wahrnehmung von Primär- und
Sekundärprävention. In einer weiteren Studie konnten
die Teilnehmer durch Rückenschulkurse ihre physische
Lebensqualität deutlich verbessern, die
Schmerzstärke ging signifikant zurück und die Arbeitsunfähigkeit
konnte in fünf Quartalen um elf Tage
reduziert werden (vgl. Abb. 7, S. 12). Ein beachtlicher
Erfolg ohne Medikamente.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 12
Mangelhafte Compliance – Grund für suboptimalen
Nutzen von Arzneimitteltherapien
Abbildung 6
Abbildung 7
Auswirkung der Compliance auf die Mortalität bei Statin-Therapie nach akutem Herinfarkt
Anzahl Anwender (nach
Compliance über 1 Jahr)
Mortalität
Beobachtungszeit (Median)
Anteil der Todesfälle an
Anwendergruppe
Geringe
Compliance
Rasmussen JN et al in: JAMA 2007; 297 (2):177
14.345
1.071
2,1 J.
24,4 %
Hohe
Compliance
2.310
261
2,4 J.
16,1 %
Nutzen weiterer medizinischer Behandlungsstrategien:
Maßnahmen zur Lebensführung
Evaluation der Effekte von Rückenschulprogrammen
� Kontrollierte Studie: Vergleich der Effekte
einer Rückenschulteilnahme
(Interventions-/ Kontrollgruppe)
hinsichtlich
� Kurz- und langfristige
Rückenschmerzstärke
� AU-Tage
Ergebnisse
� Deutliche Verbesserung der physischen
Lebensqualität
� Reduktion der AU-Tage um ca. 11 Tage
je Kursteilnehmer innerhalb von 5
Quartalen
Walter U et al in: Deutsches Ärzteblatt 26.8.2002
Figure 1. Kaplan-Meier Estimates
of Time to Death for Statin Users
According to Adherence Level

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 13
Fazit
Es bleibt festzuhalten, dass die Ausgaben für Arzneimittel,
die möglicherweise einer Kosten-Nutzen-Bewertung
unterzogen werden, nur einen sehr geringen
Anteil an den gesamten GKV-Ausgaben für Arzneimittel
ausmachen. Es ist fraglich, ob sich die Ergebnisse
tatsächlich auf die Nachhaltigkeit der Versorgung auswirken
werden. Kosten-Nutzen-Bewertungen werden
jedoch sicherlich Transparenz schaffen. Sie können
zu einer kontinuierlichen Qualitätssicherung beitragen.
Zudem können sie eine evidenzbasierte Arzneimitteltherapie
vorantreiben.
Ausschlaggebend für eine nachhaltige Versorgung
sind jedoch auch eigenverantwortliche Patienten mit
einem konstruktiven Gesundheitsverhalten und Therapietreue.
Sonst nützt alle Arzneimitteltherapie wenig
und alle Einsparmaßnahmen laufen ins Leere.
Außerdem ist eine reibungslose, sektorenübergreifende
Versorgung von großer Bedeutung. Es braucht
Vorbemerkung
Die traditionelle Forschungsabstinenz in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) liegt in gesetzlichen
Restriktionen begründet und könnte durch eine
„Experimentierklausel“ beendet werden, um aussagekräftige
Daten zum Nutzen innovativer oder umstrittener
Methoden zu erhalten.
Valide und eindeutige Aussagen zum Nutzen würden
ebenfalls die Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) erleichtern.
Während die Rahmenbedingungen für die
Nutzenbewertung, d.h. die Durchführung klinischer
Studien vorhanden sind, ist die Datengrundlage in
Deutschland hinsichtlich der Kostenerfassung insuffizient.
Datenanforderungen für eine valide
Nutzenbewertung
In der Regel wird eine valide Nutzenbewertung durch
Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien
(RCTs) belegt. In der Literatur wird häufig zwischen
also ergänzend auch gute Beratungs- und Betreuungsangebote
für die Patienten.
Das Gesundheitsverhalten, die partnerschaftliche
Entscheidungsfindung und die Patientenautonomie
sollten gefördert werden, u.a. auch, um die Verantwortung
des Patienten und seine Therapietreue zu
erhöhen. Der Arzt benötigt gute Informationen in einer
Form, die adressatengerecht ist und die auch tatsächlich
in den Workflow des Arztes einfließen kann.
Der Ausbau der Integrierten Versorgung ist sicherlich
sinnvoll, denn so können eine sektorenübergreifende
Versorgung, die Umsetzung von Leitlinien sowie Maßnahmen
zur Qualitätssicherung besser umgesetzt
werden. Alles dies sind Elemente, die bei der Gestaltung
einer nachhaltigen und hochwertigen Gesundheitsversorgung
unterstützen können. Und Nachhaltigkeit
sollte der Kompass für einen verantwortungsvollen
Fortschritt sein.
© gpk
Valide Bewertung von Nutzen und Kosten
Möglichkeiten zur Verbesserung der Datenlage
Von PD Dr. med. Matthias Perleth
Wirksamkeit und Nutzen bzw. Zusatznutzen unterschieden.
Nutzen ist eine mehr als geringfügige patientenrelevante
positive Wirkung (= Kausalitätsanspruch)
einer medizinischen Maßnahme unter Abwägung
des Risikos.
Als patientenrelevant wird ein Effekt bezeichnet, wenn
er sich auf den Krankheitsverlauf inklusive Mortalität,
Symptomatik sowie die Lebensqualität bezieht und für
Patienten wichtig ist. Damit ist klar, dass Zulassungsstudien
von Arzneimitteln, die zwar die Zulassungskriterien
nach dem Arzneimittelgesetz § 25 erfüllen
(Nachweis der pharmazeutischen Qualität, therapeutischen
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, häufig anhand
von Surrogat-Parametern, oft im Placebovergleich),
aber eben nicht die bereits skizzierten Anforderungen
des SGB V (§ 12).
Jeweils zu klären ist der Stellenwert von Surrogatendpunkten
und der Lebensqualität. Insbesondere Lebensqualität
ist als primäres Bewertungskriterium akzeptabel,
wenn sonst keine Unterschiede zwischen

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 14
Perspektiven und Kostenarten in gesundheitsökonomischen Analysen*
Gesamtgesellschaftlich
Gesundheitswesen
Perspektive
Sozialversicherung
Krankenversicherung
stationär
ambulant
Kostenart
Direkte medizinische
Kosten
Direkte medizinische
Kosten
Direkte medizinische
Kosten (andere Sozialversicherungsträger)
Direkte medizinische
Kosten
(Patient, Familie)
Direkte nicht-medizinische
Kosten
(Patient, Familie)
Produktionsverlust
(indirekte Kosten)
Zukünftige Gesundheitskosten
Alternativen nachweisbar sind oder klinisch-objektivierbare
Kriterien fehlen. Zusatznutzen ist das Ergebnis
eines positiven Nutzenvergleichs mit dem bisherigen
(etablierten) Standard.
Möglichkeiten zur Verbesserung der Datenlage:
Nutzen
Eine Forschungsinfrastruktur zur Planung und Durchführung
von RCTs ist vorhanden. Zu erwähnen sind
vor allem Förderprogramme des Forschungsministeriums
für klinische Studien und systematische Übersichtsarbeiten
(gemeinsam mit der Deutschen For-
Beispiele
Personalkosten, Arzneimittel, diagnostische
Tests, therapeutische Verfahren, Gemeinkosten,
Investitionen, Abschreibungen
Arzt-Patienten-Kontakte von Allgemeinmedizinern
und niedergelassenen Fachärzten, Arzneimittel,
verordnete Leistungen (Heilmittel,
Hilfsmittel)
Rehabilitation, Pflege (Pflegeheim häusliche
Krankenpflege)
Selbstbeteiligung (sofern aus direkten Kosten
der Sozialversicherung herausgerechnet),
OTC-Medikamente; Selbstzahlerleistungen
Fahrtkosten (sofern nicht von Krankenversicherung
übernommen), notwendige krankheitsbedingte
Umbauten in der Wohnung, Zeitaufwand
des Patienten bzw. der Angehörigen
Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit, vorzeitiger
Tod, reduzierte Arbeitskapazität
Arzneimittel, stationäre oder ambulante Therapie
etc. nach Vermeidung tödlicher Ereignisse
bei chronischen Krankheiten bzw. nach Heilung
akuter Krankheiten
* nach: Busse R. Bewertung der ökonomischen Implikationen von Technologien. In: Perleth M, Busse R, Gerhardus A,
Gibis B, Lühmann D (Hrsg.) Health Technology Assessment: Konzepte, Methoden, Praxis für Wissenschaft und
Entscheidungsfindung. Berlin: MWV 2008, S. 203–220
schungsgemeinschaft), das Förderprogramm Versorgungsforschung
(gemeinsam mit Sozialversicherungsträgern)
sowie die Förderung von Koordinierungszentren
für klinische Studien und klinische Studienzentren.
Auch auf EU-Ebene sind entsprechende
Förderprogramme etabliert. Allerdings sind, je nach
medizinischem Fachgebiet, nationale und internationale
Kooperationen (z.B. Multizenterstudien) noch
ausbaufähig.
Unabhängig davon wäre eine „Experimentierklausel“
für die gezielte Forschungsförderung im Rahmen der
GKV hilfreich, um hier besonders relevante For-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 15
schungsfragen unbürokratisch beantworten zu können.
Bisher ist das, verbunden mit vielen Nachteilen,
u.a. in so genannten Modellversuchen nach § 63 ff.
SGB V möglich (z.B. Akupunktur und Balneophototherapie).
Auf RCTs kann nur in Ausnahmefällen verzichtet werden.
RCTs bieten die Möglichkeit, den Nutzen einer
medizinischen Maßnahme kausal und fair nachzuweisen.
Marketinginstrumente wie Anwendungsbeobachtungen
sind für den Nutzennachweis unbrauchbar.
Die „Alltagswirksamkeit“ als Argument gegen
RCTs anzuführen, ist irreführend und kein Grund,
fehlende aussagekräftige RCT-Ergebnisse durch minderwertige
Studiendesigns zu substituieren. Auch im
Alltag ist der Nutzen kausal und fair nachzuweisen
und es stimmt nicht, dass mit niedrigerer Evidenzstufe
die Übertragbarkeit von Studienergebnissen besser
werde.
Verbesserung der Datenlage: Kosten
Im Vergleich zu den aus (auch aus international verfügbaren)
Studien vorhandenen Daten zum Nutzen
bestehen für Deutschland gravierende Defizite in der
Datenlage zu Kosten. Der Zugang zu validen Kostendaten
stationär und ambulant ist stark eingeschränkt,
teilweise mangels valider Datengrundlage (ambulant),
teilweise wegen des fehlenden Datenzugangs
(stationär), teilweise wegen der fehlenden Verfügbarkeit
sektorübergreifender längsschnittlicher und kassenartenübergreifender
Daten (fehlende Umsetzung
des § 303 a – f SGB V). Selbst bei der Berücksichtigung
einer nur eingeschränkten Bewertungsperspektive
wird dieser Mangel an Daten evident (s. Tabelle
S. 14).
Für eine valide Bewertung der Kosten aus der jeweils
angemessenen Perspektive sind Daten aus vier Bereichen
notwendig, jeweils unter Beachtung von chronischen
oder temporären Zuständen und unterschiedlichen
Zeithorizonten:
● Versorgungsepidemiologie: Daten zur Inzidenz/
Prävalenz von Krankheiten, Dissemination und Nutzung
medizinischer Technologien;
● Ressourcenverbrauch: Daten im spezifisch-nationalen
Kontext, Erhebung in separaten Studien oder
parallel zu klinischen Studien („piggy-back“);
● Sekundärdaten: Umsetzung der Datentransparenzregelung
(§ 303 a–f SGB V), Krankenhauskosten
(DRG-Kalkulationskrankenhäuser), valide Daten
aus dem vertragsärztlichen Bereich;
● Präferenzen/Nutzwerte: für Deutschland spezifische
Nutzwerte zur Kalkulation von QALYs, Ermittlung
von Präferenzen mittels standardisierter Instrumente.
Aus dem Gesetzestext ergibt sich zusammenfassend,
dass sowohl Kosten-Effektivitätsanalysen wie auch
Kosten-Nutzwertanalysen möglich sind, insofern ist
auch die Verwendung von QALYs zumindest nicht
ausgeschlossen.
Die KNB nach § 35b SGB V als weiteres
Instrument zur Kostenkontrolle
Die gesetzlichen Rahmenbedingungen der KNB sind
hinlänglich diskutiert und bekannt. Weniger diskutiert
wird der tatsächliche Stellenwert der Regelung. Zum
einen ist zu beachten, dass es sich um eine weitere
von zahlreichen Regelungen zur Kostenkontrolle von
Arzneimitteln handelt (u.a. Festbeträge, Aut-Idem-
Regelung, Rabattverträge). Zum anderen sind die
Rahmenbedingungen so eng gesteckt, dass auch finanziell
nur eine begrenzte Reichweite der KNB zu
erwarten ist (s. Tabelle S. 14).
Der im Gesetz geforderte internationale Standard für
die KNB ist nur in Teilbereichen konsentiert. Die Gesetzeslage
fordert eine zweistufige Bewertung (zunächst
Nutzenbewertung, dann eventuell KNB). Modellierungen
sind für bestimmte Fragestellungen in
Erwägung zu ziehen, u.a. für die Bewertung längerer
Zeithorizonte oder Anpassungen an den nationalen
Kontext. Die Ergebnisse sind jedoch stark von Annahmen
und der Modellstruktur abhängig, so dass hohe
Anforderungen an die Transparenz bzw. die Berichtsqualität
zu stellen sind. Ein fehlender Nutzenbeleg
kann allerdings auch nicht im Rahmen einer Modellierung
errechnet werden.
Fazit
Die Voraussetzungen für die Verbesserung der Datenlage
bei der Nutzenbewertung sind gegeben. Die Datenlage
für eine valide Kostenbewertung in Deutschland
ist allerdings mangelhaft und nur mittelfristig zu
verbessern. Die Schlüsselrolle dafür liegt in erster
Linie beim Gesetzgeber, bei den Leistungserbringern
und den Krankenkassen.
Es sollte verhindert werden, dass die ökonomische
Evaluation medizinischer Technologien durch eine
unsachliche Diskussion anlässlich der Einführung der
„Kosten-Nutzen-Bewertung“ diskreditiert wird.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 16
Status quo and trends within the field
of quality adjusted life years
Von Prof. John E. Brazier
John E. Brazier, PhD (Sheffield), MSc (York), BA (Exeter), Professor of Health Economics in the School of Health
and Related Research at the University of Sheffield. He has been a member of a number of commissioning Boards,
including HTA, Trent Health and the MRC HSR Fellowship Panel. He was a member of the National Institute for
Clinical Excellence (NICE) Technology Appraisal Committee from 2000–2004.
Mean discounted utility
Status quo and trends within the
field of quality adjusted life years
John Brazier
Professor of Health Economics
Health Economics and Decision Science
School of Health and Related Research
University of Sheffield
Presentation for the Symposium on Cost-effectiveness
June 17 th 2008, Kaiserin-Friedrich-Stiftung, Berlin, Germany.
Measure of benefit
A new intervention:
• May be less effective and more costly…×
• More effective and less costly….. v
• More effective and more costly….?
• Plus less effective and less costly….?
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
? For resource allocation decisions in health care we
need a measure of benefit that allows comparisons to be
made across treatments and patient groups
Calculating QALY gain of PDT
on Macular Degeneration
0 - 3
3 - 6
6 - 9
9 - 12
12 - 15
15 - 18
18 - 21
21 - 24
24 - 27
27 - 30
31 - 33
33 - 36
36 - 39
39 - 42
42 - 45
45 - 48
48 - 51
51 - 54
54 - 57
57 - 60
60 - 63
63 - 66
66 - 69
69 - 72
72 - 75
75 - 78
78 - 81
81 - 84
84 - 87
87 - 90
90 - 93
93 - 96
96 - 99
99 - 102
102 - 105
105 - 108
108 - 111
111 - 114
114 - 117
117 -
Time in months
Verteporfin
Placebo
The problem
A finite limit to resources
Plus
demands/needs exceed current (or future)
resources
implies the necessity for choice
How should these choices be made?
Calculating QALY gain of PDT
Quality Adjusted Life Years
The Quality Adjusted Life Year (QALY) combines
quality of life and length of life into the single
measure of benefit of a quality adjusted survival
• The ‘Q’ (or utility) is a value assigned to each
health state from zero to one, where zero is for
state equivalent to death and one for full health
Trading off health and life
health
(full health) 1
(death) 0
10
time
Cost effectiveness
New interventions are assessed by NICE and
other agencies around the world in terms of:
• Clinical effectiveness
Assessed using systematic reviews of (largely)
RCT evidence for a range of clinical outcomes –
that increasingly includes quality of life
• Cost-effectiveness
Assessed in terms of the incremental (or extra)
cost per quality adjusted life years (QALYs) over
and above the existing treatment
health
(full health) 1
(death) 0
Quality-adjusted life years
Q
Source: Drummond et al, 1997
The time trade-off
T
10
Q×10 = 1×T
Q = T/10
If T = 6, then Q= 0.6,
and both options
provide 6 QALYs.
time
QALYs = total area

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 17
health
(full health) 1
0.70
0.30
(death) 0
4 × 1.00
Health profiles
4
5 × 0.70
5 × 0.30
5 5
time
EUROQOL © HEALTH QUESTIONNAIRE (or EQ-5D)
QALYs
= t Q(t)
= 4 + 3.5 + 1.5
= 9
Here are some simple questions about your health in general. By ticking one answer in each
group below, please indicate which statements best describe your own health state TODAY.
1. Mobility
I have no problems in walking about �
I have some problems in walking about �
I am confined to bed �
2. Self-care
I have no problems with self-care �
I have some problems washing or dressing myself �
I am unable to wash or dress myself �
3.Usual Activities
I have no problems with performing my usual activities �
(e.g. work, study, housework, family or leisure activities)
I have some problems with performing my usual activities �
I am unable to perform my usual activities �
4.Pain/Discomfort
I have no pain or discomfort �
I have moderate pain or discomfort �
I have extreme pain or discomfort �
5.Anxiety/Depression
I am not anxious or depressed �
I am moderately anxious or depressed �
I am extremely anxious or depressed �
Rationale
Please tick one
Pros
• ‘Off-the-shelf’
• Cheap
• Convenient and comparatively easy to use in clinical
trials (all self-completed except the QWB)
• Accepted by NICE and other agencies in ‘reference
case’ analyses
Cons
• May not be relevant or sensitive to the condition or
treatment effects
How do they compare?
Naïve view:
They value health states on the same scale (where zero
is for dead and one for full health), so they should
generate the same values for the same patients
Reality:
There are major differences in terms of their descriptive
systems (coverage, range and sensitivity) and methods
of valuation – and so are not on the same scale.
Valuing health:
putting the ‘q’ into the QALY
UK Valuation of EQ-5D health state
• 3395 interviews were conducted in respondents
own home (response rate = 64%)
• highly representative sample of UK population)
• Each respondent valued 12 health states (out of
43) by time trade-off and visual analogue scale
• Statistical modeling used to value all 243 EQ-5D
health states (from the 43)
Source: Dolan, 1997
QWB
HUI3
EQ-5D
SF-6D
Generic measures: descriptive systems
Physical functioning, role limitation, social functioning, pain,
mental health and vitality
AQoL1 Independent living (self-care, household tasks, mobility),
social relationships (intimacy, friendships, family role),
physical senses (seeing, hearing, communication),
psychological wellbeing (sleep, anxiety and depression, pain)
15D
Dimension
Mobility, physical activity, social functioning
27 symptoms/problems
Vision, Hearing, Speech, Ambulation, Dexterity, Emotion,
Cognition, Pain
Mobility, Self-care, Usual Activities, Pain/discomfort,
Anxiety/depression
Mobility, vision, hearing, breathing, sleeping, eating, speech,
elimination, usual activities, mental function,
discomfort/symptoms, depression, distress, vitality, sexual
activity
Levels
Comparison of 3 generic measures mean
(SD) scores by visual impairment
Contrast sensitivity N TTO HUI3 SF-6D EQ-5D
(binocular, log units)
1.30 26 0.83 (0.25) 0.53 (0.31) 0.73 (0.16) 0.70 (0.28)
R-squared 0.09*# 0.14*# 0.05*# 0.03
* p

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 18
EQ-5D
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
-.2
N =
EQ-5D by VA
11
2.01 thru hi
43
107
101
124
132
1.31 thru 2.00
Better-seeing Eye VA (distant, LogMAR)
37
91
120
202
0.61 thru 1.30
23
147
0.31 thru 0.60
24
71
102
lo thru 0.30
Mapping empirically onto a
generic measure
• Uses regression to ‘map’ between measures (i.e.
estimate a relationship between them in order to
use one (e.g. SF-36) to predict a value for the
other (e.g. EQ-5D)
• Requires both measures to be used in the same
patient sample
Advantages:
• It can be quick and in some circumstances it
may be adequate
• How well does it do?
Condition specific measures: asthma
Feel concerned about having asthma
[1]None of the time [2]A little or hardly any of the time [3]Some of the time
[4]Most of the time [5] All of the time
Feel short of breath as a result of asthma
[1]None of the time [2]A little or hardly any of the time [3]Some of the time
[4]Most of the time [5] All of the time
Experience asthma as a result of air pollution
[1]None of the time [2]A little or hardly any of the time [3]Some of the time
[4]Most of the time [5] All of the time
Asthma interferes with getting a good night’s sleep
[1]None of the time [2]A little or hardly any of the time [3]Some of the time
[4]Most of the time [5] All of the time
Overall, the activities I have done have been limited
[1] Not at all [2] A little [3] Moderate or some
[4] Extremely or very [5] Totally
Why use QALY?
• Combines different dimensions of health (e.g. mobility,
pain, social functioning) into a single measure of
effectiveness
• Combines the two main benefits of health care: improved
health related QoL with survival
• Can be used to assess all types of interventions: those
that impact on length of life, quality of life and both
• Can be used to make comparisons across interventions
in the same patient group and between patient groups
? can be used to inform resource allocation in health care
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0.50
0.00
-0.50
Cost effectiveness of drug for MD by
preference-based measure
0
HUI3 TTO SF-6D EQ-5D
Using SF-36 to predict the EQ-5D scores
Mean
EQ-5D state (ordered according to severity)
Cost per QALY
1.00 EQ-5D score
Valuation
Predictions
using GLS
random
effects model
� Asthma (AQL-5D) states valued using TTO (MVH
protocol) by a representative sample of UK
general population (n=308)
� Statistical modelling to estimate an algorithm for
valuing all states defined by AQL-5D (and hence
AQLQ) (Yang et al, 2007)
Similar studies have been undertaken with SF-36
(SF-6D), King Health Questionnaire, OABq, SQoL,
ADQoL and others are on their way
Problems with QALYs?
• Ignores equity concerns (e.g. QALYs to those in
poor health may be more valuable to society) –
can adjust QALYs to take such concerns into
account
• Ignores non-health issues – can be included but
limited by size of descriptive system
• Results are dependent on methods used
methods
• Existing measures too crude
Causes and policy implications
Descriptive System
• Dimensions – e.g. vision not covered by EQ-5D
• Severity – range (e.g. floor effect in SF-6D)
• Sensitivity – number of levels (e.g. EQ-5D is very crude at upper end)
Valuation
• Time trade-off, standard gamble and visual analogue scales produce
different values
? Implications for policy
• Policy makers insist on one measure to achieve comparability across
patient groups
• Problem: no single measure covers all patient groups (e.g. what about
children?) or all medical conditions (e.g. visual impairment in AMD, hearing
loss, OAB, leg ulcers etc.)
Mapping: where is it going?
Current practice:
• Review found variable performance across conditions
• Published studies usually do not explore the impact of size and
pattern of errors (related to severity) on cost effectiveness
• Recent application to mapping function from SF-36 to EQ-5D found
average MAE of incremental differences between trial arms of
around 0.05. Impact on CE depends on context.
Implications:
• Always second best to directly using a generic in a trial
• Important dimensions may not appear in the generic measure – so
may be better to value preferred measure in the first place
Generic vs. condition specific
measures
For CSMs:
• more sensitive and relevant to condition
Against CSMs:
• excludes side-effects of treatment (unless built into measure)
• excludes co-morbidities and these may alter the impact of the
main medical condition (i.e. preference dependence)
• Problem of achieving comparability across measures due to
framing effects and dependence between preferences for
included and excluded dimensions (I.e. the impact of role
limitation may depend on a persons mental well-being)
Conclusions about QALYs
• They can be used to assess the cost-effectiveness of
health care interventions
• They are contentious, but have become accepted in a
number of countries e.g. UK, Australia, Netherlands,
Sweden, Canada
• There are different methods of putting the ‘q’ into QALYs
so policymakers need to choose a ‘reference case’ set of
methods
• Further research is required into developing QALYs
based on more sensitive and relevant descriptive
systems and to ensuring comparability is retained
A health care system without QALYs lacks a systematic
basis for comparing the cost effectiveness of health care
interventions
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 19
Pro und Kontra
Patientenrelevante Endpunkte nach SGB V
Von Prof. Dr. med. Matthias Augustin
Therapeutische Entscheidungen beruhen in der Medizin
traditionell auf objektivierbaren Fakten. Sie werden
durch Analyse der persönlichen Merkmale des
Patienten sowie aus der externen klinisch-wissenschaftlichen
Datenlage begründet. Beide Anteile, interne
und externe Evidenz, werden in der Evidenzbasierten
Medizin als Grundlagen therapeutischer
Maßnahmen angesehen. Die Arztperspektive steht
dabei im Vordergrund.
Eine explizite Rolle für von Patienten berichtete Endpunkte
hat die in den letzten Jahren vorherrschende
klinische und Evidenz-basierte Medizin nicht definiert.
Dennoch hat die Ergebnismessung aus Patientensicht
– international oft unter dem Begriff „Patient
Reported Outcomes“ (PRO) subsummiert – inzwischen
weltweit eine immer wichtigere Rolle erhalten.
Wesentlich dazu beigetragen hat die Einsicht, dass
die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität
des Patienten eine zentrale Zielsetzung medizinischen
Handelns sein muss.
Die medizinisch-technische Machbarkeit in der modernen
Medizin wird vielfach – etwa in der Onkologie
– durch potenziell negative Auswirkungen auf die Lebensqualität
relativiert. Auch aus sozialgesetzlicher
Sicht kann nur der Nutzen für den Patienten ultimatives
Kriterium der Handlungsbewertung sein.
Die Entscheidung des deutschen Gesetzgebers, im
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) die
Bewertung therapeutischen Nutzens als primär Patienten-relevanten
Nutzen zu formulieren, ist vor diesem
Hintergrund zu sehen. Sie vollzieht aber lediglich
einen Paradigmenwechsel nach, den bereits sogar
Instanzen wie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) und der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA) in ihren Verfahrensordnungen
festgehalten hatten und der letztlich
von der gesamten medizinischen Gemeinschaft ausgeht.
Dieser Paradigmenwechsel besagt, dass der Patient
und seine Sicht primärer Maßstab des medizinischen
Handelns sein sollte. Dabei handelt es sich im Wesentlichen
um vier Schlagwörter, um vier „Kriterien
der Nutzenbewertung“: Mortalität, Morbidität, Lebensqualität
und ein weiteres Kriterium, das man als „Therapiefolgen
aus Patientensicht“ bezeichnen kann.
In der seitdem geführten Diskussion um die Mitbeteiligung
des Patienten in die Nutzenbewertung – etwa
hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte nach
SGB V – wird allerdings deutlich, dass die Wahl der
Patientensicht als primär maßgebliche Perspektive
auf methodische und prinzipielle Bedenken stößt.
Von Ärzten, Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen,
aber auch Patienten selbst, werden methodische
Probleme, Kompetenzprobleme und auch hierarchische
Probleme gesehen (Tab. 1).
Tab. 1: Pro und Kontra bezüglich der Erhebung
patientenrelevanter Endpunkte
PRO
Der Patient ist Hauptbetroffener
jeglicher medizinischer
Maßnahmen.
Die Auswirkungen einer
medizinischen Entscheidung
können vom Patienten
am besten wiedergegeben
werden.
Der Patient sollte mit seiner
persönlichen Perspektive in
die medizinische Entscheidungsfindung
einbezogen
werden.
Wenn der Patient in die
Entscheidungsfindung einbezogen
wird, verbessern
sich seine Einsicht und
Compliance.
KONTRA
Medizin muss auf
objektivierbaren Fakten
beruhen.
Patientenrelevante
Endpunkte sind nicht
objektivierbar.
Viele Patienten sind
damit überfordert, ihre
Perspektive zu äußern.
Der Patient ist zu
befangen, um über
wichtige Entscheidungen
mitzubestimmen.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 20
So betrachten Kritiker „weiche“ Endpunkte wie Lebensqualität
oder Schmerzen als nicht ausreichend
quantifizierbar, schon gar nicht objektivierbar, und
damit als ungeeignet für die Bewertung therapeutischen
Nutzens. Beispielhaft für die Zurückhaltung
sind Rückmeldungen wie: „Soll dem Patienten jetzt
auch noch der Cappuccino bezahlt werden, nur weil
er die Lebensqualität verbessert?“ oder: „Wenn Patienten
über Nutzen entscheiden, muss am Ende die
Kasse doch alles zahlen.“
Eine grundlegende Frage ist: Kann man den Patienten
zutrauen, kompetent und verantwortlich über therapeutischen
Nutzen zu entscheiden oder zumindest
mitzuentscheiden? Wenn ja, welche Ansätze gewähren
hinreichende methodische Sicherheit, insbesondere
Objektivität und Reliabilität, der Messungen?
Diesen Fragen wird in der vorliegenden Übersicht
nachgegangen, die PROs und CONTRAs werden
beleuchtet.
Der ökonomische Nutzenbegriff
Die Patientensicht als primär relevante Perspektive
der Nutzenbewertung kommt in dem – wesentlich
allgemeineren – ökonomischen Nutzenbegriff, zum
Tragen: In der ökonomischen Theorie versteht man
unter dem Nutzen das Maß für die Fähigkeit, Bedürfnisse
eines wirtschaftlichen Akteurs (z.B. eines Haushaltes)
zu befriedigen. Nutzen ist somit ein Maß für
„Zufriedenheit und Glück“.
Das hört sich doch gut an. Die mathematische Formel
zu dieser Definition beinhaltet nichts anderes als die
Kumulation von Einzelnutzen, die dann einen Gesamtnutzen
darstellen. Man könnte sie quasi als
„Glücksformel“ bezeichnen. Dies wurde auf die Medizin
übertragen. Dabei ist zu überlegen, wie der Patientennutzen
als Summe von Teilnutzen aufaddiert
werden kann. Dazu mehr an späterer Stelle.
Therapeutischer Nutzen als „Patient Reported
Outcomes“
Für den Nutzen einer therapeutischen Intervention
gibt es mehrere Definitionen. In der heutigen Nutzenauffassung
– soweit es sich um therapeutischen Nutzen
handelt – sind die Patientenperspektive sowie die
Lebensqualität expressis verbis enthalten. So handelt
es sich beim Nutzen nach Windeler „um Effekte einer
Intervention, die in mehr als geringfügigem Ausmaß
eine Verbesserung der Prognose und/oder der Symptomatik/Lebensqualität
von Patienten ergeben“ (Windeler,
DMW 2006).
Franke (2007) formuliert Nutzenbewertung als „Erfassung
und Bilanzierung des Nutzen- und Risikopotenzials
in Bezug auf die Ziele der Krankenbehandlung,
in einer Methoden gleicher Zielsetzung vergleichenden
Bewertung, in Bezug auf patientenbezogene
Endpunkte, unter Alltagsbedingungen des gegebenen
Versorgungssystems“.
Aber: Auf die Feinheiten ist zu achten. In der Nomenklatur
wird manchmal über „Patienten-relevante Kriterien“
gesprochen, das sind aber nicht unbedingt „Patienten-definierte
Kriterien“, denn die Relevanz könnte
auch jemand Dritter dem Patienten zuschreiben.
An anderer Stelle spricht man von „Patienten-bezogenen
Endpunkten“ und im internationalen Sprachgebrauch
von „Patient Reported Outcomes“ (PRO), also
von den unmittelbar durch den Patienten formulierten
Aussagen.
Diese Feinheiten sind von Relevanz bei der wichtigen
Frage: Wer ist denn eigentlich für die Nutzenbewertung
zuständig? Folgende Fragestellungen sind für
„Patienten-relevante Nutzenkriterien“ von herausragender
Bedeutung:
● Wer definiert die Relevanz, wenn Patienten-relevante
Nutzenkriterien diskutiert werden?
● Wer bewertet den Nutzen, wenn ein relevantes
Kriterium aufgestellt ist?
● Wie werden diese Nutzen überhaupt gemessen?
● Wer bewertet relevante Unterschiede?
Mehrere Kandidaten für diese Bewertung des therapeutischen
Nutzens sind zu erkennen. Der Patient
Vergleichsstudie Therapienutzen aus
Patientensicht versus Arztsicht
„Frage: Nach welchen der nachfolgenden Therapiezielen würden Sie
persönlich den Nutzen eines Arzneimittels bewerten ?“
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
Abheilung aller Hautveränderungen
Abheilung der sichtbaren Hautveränderungen
Verminderung von Juckreiz und Brennen an der Haut
Verbesserung des Nachtschlafes
Vermeidung starker Nebenwirkungen durch die Behandlung
Höhere Leistungsfähigkeit im Beruf, Studium oder Schule
Höhere Leistungsfähigkeit im Alltagsleben
Mehr soziale Kontakte
Sich mehr zeigen mögen
Mehr Freizeitaktivitäten haben
Weniger Belastung von Angehörigen und Freunden
Mehr Lebensfreude
Verbesserung des psychischen Befindens
Weniger Zeitaufwand durch die Behandlung
Weniger Arzt- und Klinikbesuche
Nutzenliste von n=15 Items nach offener Erhebung an n=200 Patienten
Abbildung 1

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 21
Abbildung 2
Therapienutzen Dermatologen vs. Patienten
Ergebnisse für Psoriasis (je n=100)
Mehrnennungen Mediziner -- Mehrnennungen Patienten
Höhere Leistungsfähigkeit im Alltagsleben
Verbesserung des psychischen Befindens
Sich mehr zeigen mögen
Verminderung von Juckreiz, Brennen an der Haut
Höhere Leistungsfähigkeit in Beruf, Studium
Abheilung der sichtbaren Hautveränderungen
Mehr Lebensfreude
Mehr soziale Kontakte
Verbesserung des Nachtschlafes
• Differenz der Nennungen von Patienten mit Psoriasis vs. Medizinern über
Prioritäten der Therapieziele (%; Fünffachnennungen möglich)
selbst könnte ins Spiel kommen, und auch der Arzt
beteiligt sich daran. Aber es gibt auch noch andere
Perspektiven: Die Gesellschaft, die ein generelles
Anliegen hat, ferner auch die „professionellen Nutzenbewerter“
wie das IQWiG und der G-BA.
Wer kann den Patientennutzen und den Therapienutzen
am authentischsten bewerten? Eine kleine eigene
Studie, die vor einigen Jahren im Rahmen einer
Studienserie zur Frage der Nutzenbewertung aus
„Patientensicht versus Arztsicht“ durchgeführt wurde,
ist hier sehr aufschlussreich. Diese Studie hat die
Frage der Patientensicht versus Arztsicht zum therapeutischen
Nutzen mit der Frage adressiert:
Nach welchen der nachfolgenden 15 Therapieziele
würden Sie persönlich den Nutzen eines Arzneimittels
bewerten (Abb. 1, S. 20)? Diese Therapieziele waren
aus einem großen Antwortpool von Patienten mit
Haut- und Allergiekrankheiten gewonnen worden. Die
-60 -40 -20 0 20 40 60 80
-37,3
-27,5
-20,8
-21,6
-22,9
-12,6
-6,6
-9,5
-1,6
=
6,1
11,3
16,7
22,5
41,3
61,
3
Weniger Zeitaufwand durch die Behandlung
Abheilung aller Hautveränderungen
Weniger Arzt- und Klinikbesuche
Vermeidung starker NW durch die Behandlung
Mehr Freizeitaktivitäten haben
Weniger Belastung von Angehörigen, Freunden
unmittelbar interessierende Frage war: Sind Arzt- und
Patientenurteil deckungsgleich?
Die Antwort: Es gibt zum Teil erhebliche Abweichungen
(Abb. 2). Der größte Unterschied im Sinne einer
Unterschätzung des patientendefinierten Nutzens
fand sich bei der Frage „weniger Zeitaufwand durch
die Behandlung“. Auch gaben Patienten weitaus häufiger
die Wichtigkeit von „weniger Arzt- oder Klinikbesuche“
an.
Dieser Befund gibt den Ärzten zu denken, denn sie
hatten geglaubt, je häufiger die Patienten zu ihnen
kommen, umso lieber. Das Gegenteil ist jedoch häufig
der Fall. Auch von den Ärzten unterschätzt wurde der
Patientennutzen: „Vermeidung starker Nebenwirkungen
durch die Behandlung.“ Andere Nutzen wie „soziale
Kontakte“ und „Verbesserung des Nachtschlafes“
wurden wiederum von den Ärzten überbewertet.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 22
Fazit: Der Patienten-seitige Nutzen kann nur vom Patienten
verlässlich bewertet werden. Statt „Arzt“ könnte
hier auch „Krankenkasse“ oder „IQWiG“ stehen –
diese „Nichtpatienten“ haben gewisse Defizite im Verständnis
des Patientennutzens, was auch unmittelbar
einleuchtend ist und sich auch am Beispiel des
Schmerzes erläutern lässt:
Nur ein Patient kann auf einer Schmerzskala von 0 bis
10 seine Schmerzen eintragen. Es wäre töricht, dem
Patienten an seinem Gesicht ablesen zu wollen, wie
seine Schmerzen sind, nur weil er verschiedene Grimassen
zieht. Auch hier gilt: Es gibt eine Objektivität
nur dann, wenn der Patienten mit in die Entscheidung
einbezogen wird.
Und das gilt ebenso für Therapieverläufe oder auch
für Schweregrade einer Erkrankung. Es gibt solche
und solche Patienten – mit leichten Formen der Erkrankung,
die trotzdem hohe Einbußen der Lebensqualität
haben und umgekehrt.
Ein weiteres Fazit: Patienten-seitige Belastung und
potenzielle Therapienutzen sind oftmals nicht durch
einen „objektiven Befund“ vorhersagbar, zumindest
nicht bei den meisten chronischen Erkrankungen. Das
heißt, wenn etwa der Patienten auf dem OP-Tisch
beschrieben werden soll, in seinem Nutzen, in seinem
Dasein, dann wird es nicht reichen, ihn „von außen“
darzustellen. Die Perspektive kann nur der Patient
selbst schildern. Es sei denn, wir legen uns selbst
dahin, dann sind wir aber fast schon Patient.
Die US-amerikanische Food and Drug Administration
(FDA) hat vor einigen Jahren aufgrund dieser Einsichten
das Konzept der „Patient Reported Outcomes“
aufgegriffen, die definiert sind als die Erfassung all der
Aspekte des Patienten- und Gesundheitsstatus, die
vom Patienten selbst geäußert werden.
Diese „Patient Reported Outcomes“ beinhalten eine
Vielzahl von Parametern: Hierzu zählen allgemeinere
Konstrukte wie Zufriedenheit oder Lebensqualität,
aber auch einzelne Symptome wie Schmerzen, Juckreiz,
Depression. Wer will auch sonst herausfinden,
wie sich Depression darstellt? Ebenso zählen zu den
PRO subjektive Nutzen oder auch erlebte Nebenwirkungen.
Die Lebensqualität ist nur eines von mehreren Konstrukten
der „Patient Reported Outcomes“. Die FDA
hat die medizinischen Fachgruppen ermutigt, diese
„Patient Reported Outcomes“ als Endpunkte in klinische
Studien mit aufzunehmen, damit bei der Zulassung
am Ende neue Produkt entsprechend bewertet
werden können. Es gibt dazu eine Guidance, also
Empfehlungen, auch für die Industrie. In dieser Guidance
werden wichtige Parameter der Methodik, Reliabilität
und Validität ausführlich dargestellt und gefordert.
Ohne weitere vertiefende Darstellung soll trotzdem
erwähnt sein, dass diese „Patient Reported Outcomes“
durchaus auf harten, messbaren sowie wissenschaftlich
haltbaren Kriterien beruhen.
Nutzenbewertung in Europa und Deutschland
Wo stehen nun „Patient Reported Outcomes“ im europäischen
Kontext? In Europa haben wir in fast allen
Ländern das Gebot der Nutzenbewertung in der Arzneimittelversorgung.
In den meisten Ländern beruht
die Nutzenbewertung sowohl auf klinisch-therapeutischem
als auch auf Patienten-seitigem Nutzen. Diese
patientenseitigen Nutzen werden meistens in Form
von Lebensqualität erfasst. Hier haben wir also eine
starke Betonung der Lebensqualität des Outcome-
Parameters (vgl. Abb. 3).
Merkmale der Nutzenbewertung von AM international
Nutzenbewertung im internationalen Vergleich
1. Nutzenbewertung dient in den meisten Ländern der Regulation
des Zugangs zu Arzneimitteln und/oder der Kostenerstattung.
2.
Die Kriterien der Nutzenbewertung sind länderspezifisch
formuliert, eine supranationale Lenkung gibt es nicht.
3. Nutzenbewertung beruht in den meisten Ländern sowohl auf
klinisch-therapeutischen wie auf den patientenseitigen Nutzen.
4. Der patientenseitige Nutzen wird meist über die Auswirkungen
der Therapien auf die Lebensqualität erfasst.
5. In den meisten Ländern werden als Quellen der Nutzendaten
nicht nur klinische Studien mit randomisiertem Design (RCTs),
sondern auch Studien aus der alltäglichen Praxis („real-world
studies“) gefordert.
6. Pharmakoökonomische Analysen: Präferentiell auf der Basis von
„real-world-Daten“, Modellierungen erlaubt
Zentner & Busse: Kriterien der Nutzenbewertung von Arzneimitteln im internationalen Vergleich.
HTA-Bericht, DIMDI 2005
Abbildung 3
Entsprechend gibt es auch von der European Medicines
Agency (EMEA), vorerst als Entwurf, ein „Reflection
Paper“ über gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Ebenfalls zu finden ist diese in Deutschland, nämlich
im IQWiG-Methodenpapier, in dem als Kriterium
der Nutzenbewertung die gesundheitsbezogene Lebensqualität
genannt wird – ebenso im Gesetz und
auch beim G-BA.
Fortsetzung auf Seite 27

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 23
Univ.-Prof. Dr. med. Matthias
Augustin (Jahrg. 1962), Facharzt
für Dermatologie und Venerologie,
Allergologie. Seit
2004 Professur für Gesundheitsökonomie
und Lebensqualitätsforschung
an der Klinik
und Poliklinik für Dermatologie
und Venerologie, Universitäts-Klinikum
Hamburg-
Eppendorf. Leiter der Hochschulambulanzen
für Wunden
und für entzündliche Hauterkrankungen
(Psoriasis, Neurodermitis).
Wissenschaftlicher
Schwerpunkt Outcomes- und
Lebensqualitätsforschung seit 1994. Seit 2005 Gründer und
Leiter der Forschungszentren für Versorgungsforschung in der
Dermatologie (CVderm) und für dermatologische Forschung
(CeDeF). Sachverständiger der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen
für Gesundheitsökonomie, Versorgungsforschung
und Evidenz-basierte Medizin.
Günter Danner, M. A., Ph. D.
(Jahrg. 1955), Persönlicher Referent
und Berater des Vorstandes
der Techniker Krankenkasse
(TK) in sozialökonomischen
und sozialpolitischen
Grundsatzfragen. Seit 1993 zusätzlich
in der Europavertretung
der deutschen Sozialversicherung,
heute als stellv. Direktor.
Im Rahmen von PHARE
und TACIS-Projekten in sämtlichen
Kandidatenstaaten Mittelund
Osteuropas und Russland
als Berater eingesetzt. Zahlreiche
Veröffentlichungen zu EUrelevanten
und vergleichenden Fragen des Sozialschutzes mit
den Schwerpunkten „Gesundheit“ und „Europa“ in Fach- und
Szenezeitschriften der Sozialpolitik. Studium der Ökonomie,
Geschichte und International Relations in Großbritannien,
Deutschland, Südafrika und den USA.
Univ.-Prof. Dr. med. Wolf-Dieter
Ludwig (Jahrg. 1952),
Facharzt für Innere Medizin –
Hämatologie und internistische
Onkologie, Zusatzbezeichnung
Transfusionsmedizin. Ltd. Arzt
der Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Tumorimmunologie,
Robert-Rössle-Klinik, im
HELIOS Klinikum Berlin, Charité,
Campus Berlin-Buch. Herausgeber
von „Der Arzneimittelbrief“
und „Arzneiverordnung
in der Praxis“, seit 2006 Vorsitzender
der Arzneimittelkommission
der Deutschen Ärzteschaft.
Wissenschaftliche Schwerpunkte: zellbiologische Charakterisierung
hämatologischer Neoplasien, insbesondere
akuter Leukämien; Regulation von Apoptose, Resistenz und
Genexpressionsanalysen in akuten Leukämien; Therapieoptimierungsprüfungen
bei hämatologischen Neoplasien; Arzneimitteltherapiesicherheit.
Axel C. Böhnke (Jahrg.1975),
Studium der Gesundheitsökonomie
an der Universität zu
Köln mit Abschluss-Diplom
Gesundheitsökonom. Wissenschaftliche
Hilfskraft am Lehrstuhl
für Sozialpolitik der Universität
zu Köln. Ausbildung
zum Sozialversicherungsangestellten.
Team-Leiter Market
Access bei der Firma Abbott
GmbH & Co. KG. Buchveröffentlichung:„Quersubventionierung
zwischen den Krankenversicherungssystemen
GKV
und PKV: Eine Beschreibung,
Analyse und Bewertung dieser These“ in „Hochschulschriften
zur Sozialpolitik“, 2004. Publizistisches Engagement in wichtigen
gesellschaftlichen Indikationsfeldern im Rahmen von Versorgungsmanagement.
Hier z. B. Initiierung und Begleitung
mehrerer Sonderausgaben der Gesellschaftspolitischen Kommentare
(gpk) zu den Themenschwerpunkten „Rheumatoide
Arthritis“, „Psoriasis“.
Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich
(Jahrg. 1970), Apothekerin,
seit 2006 Direktorin des
Wissenschaftlichen Instituts
der Techniker Krankenkasse
(TK) für Nutzen und Effizienz
im Gesundheitswesen (WI-
NEG). Seit 2000 Lehrauftrag
für Pharmakoökonomie Lehrstuhl
„Klinische Pharmazie“
der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität
Bonn. Von
1996–2000 Aufbau und Leitung
der Forschungsgruppe
Pharmakoökonomie Institut für
Umweltmedizin und Krankenhaushygiene
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. Forschungsinhalt:
Durchführung von pharmakoökonomischen
Studien, Anwendungsbeobachtungen und Metaanalysen.
2000– 2006 Leiterin der Abteilung Arzneimittel der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung und Geschäftsführerin bzw. Mitglied
im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses.
PD Dr. med. Matthias Perleth,
MPH (Jahrg. 1965), seit 2007
Leiter der Abteilung Fachberatung
Medizin, Gemeinsamer
Bundesausschuss (G-BA).
Zuvor Wissenschaftlicher Mitarbeiter/beratender
Arzt für
medizinische Grundsatzfragen,
Stabsbereich Medizin,
AOK-Bundesverband. Arbeitsschwerpunkte
und wissenschaftliche
Interessen: Evaluation
medizinischer Verfahren
und Technologien (Health
Technology Assessment), Evidenz-basierte
Medizin, Wirtschaftlichkeit
und Qualität der medizinischen Versorgung, Versorgungsforschung,
Über-, Unter- und Fehlversorgung, Sekundärdatenanalyse.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 24
Dr. med. Dr. phil. Daniel
Strech (Jahrg. 1975), 2003–
2005 ärztlicher Mitarbeiter an
der Charité-Universitätsmedizin
Berlin (Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie). 2005–
2006 Postdoc-Stipendiat am
DFG-Graduiertenkolleg „Bioethik“,
Interfakultäres Zentrum
für Ethik in den Wissenschaften
(IZEW), Universität Tübingen.
Seit 2006 wissenschaftlicher
Mitarbeiter im Forschungsverbund
„Allokation“, Institut für
Ethik und Geschichte der Medizin,
Universität Tübingen. Sprecher
des Fachbereichs „EBM und Ethik“, Deutsches Netzwerk
Evidenz basierte Medizin (DNEbM). 2008 Ruf auf die Juniorprofessur
für Medizinethik an der Medizinischen Hochschule
Hannover (MHH), Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie
der Medizin. Publikationen u.a. in Journal of Clinical
Epidemiology, Journal of Medical Ethics, Journal of Medicine
and Philosophy, Cochrane Database of Systematic Reviews.
Wolfgang van den Bergh,
M.A. (Jahrg. 1959), seit 2008
Chefredakteur der ÄRZTE
ZEITUNG, zuvor Ressortleiter
Gesundheitspolitik und stellv.
Chefredakteur.
Gelegenheit zum Meinungsaustausch
Pausengespräche

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 25
Auf dem Weg zum Tagungsraum Letzte organisatorische Absprache
Die Teilnehmer der Podiumsdiskussion nehmen ihre Plätze ein

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 26
Wulff-Erik von Borcke (Jahrgang
1967), General Manager
Deutschland des Pharmaunternehmens
Abbott. Zuvor in verschiedenen
Positionen bei Abbott
in den USA tätig.
Dr. Hans Georg Faust MdB
(Jahrg. 1948), seit 1980 Leitender
Arzt in der Abteilung für Anästhesie
und Intensivmedizin in
der Harzklinik „Fritz-König-Stift”
in Bad Harzburg. Von 1984–1998
Ärztlicher Direktor. Oberstabsarzt
der Reserve. Seit 1998 Mitglied
des Deutschen Bundestages
(CDU). Mitglied und stellv.
Vorsitzender des Bundestagsausschusses
für Gesundheit.
Stellv. Mitglied im Bundestagsausschuss
für Tourismus. Mitglied
des Vorstandes der CDU
Niedersachsen.
Dr. jur. Rainer Hess (Jahrg.
1940), Rechtsanwalt, Unparteiischer
Vorsitzender des Gemeinsamen
Bundesausschusses von
Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern
und Krankenkassen.
Von 1971– 1987 Justiziar der gemeinsamen
Rechtsabteilung von
Bundesärztekammer (BÄK) und
Kassenärztlicher Bundesvereinigung
(KBV), von 1988– 2003
Hauptgeschäftsführer der KBV.
PD Dr. med. Peter Kolominsky-
Rabas, MBA (Jahrg. 1959), Leiter
des Ressorts „Gesundheitsökonomie“
des Instituts für Qualität
und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG). Facharzt
für Neurologie und Gesundheitsökonom
(Master of Business
Administration, Universität
Bayreuth). Habilitation „Epidemiologie
und Versorgungsforschung”,
2002 bis 2005 Geschäftsführer
des Interdisziplinären
Zentrums für Public Health
(IZPH) der Universität Erlangen-
Nürnberg. Geschäftsführendes
Vorstandsmitglied des Bayerischen
Forschungsverbundes Public Health. Mitglied in zahlreichen
wissenschaftlichen Fachgesellschaften, u.a. der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall
Gesellschaft (DSG), dort Vorsitzender der Kommission „Gesundheitsökonomie
und Versorgungsforschung“.
Dr. Stefan Etgeton (Jahrg.
1963), seit 2007 Leiter des Fachbereichs
Gesundheit und Ernährung
bei der Verbraucherzentrale
Bundesverband, zuvor dort Gesundheitsreferent,
von 1996 bis
2000 Bundesgeschäftsführer der
Deutschen AIDS-Hilfe, Studium
Evangelische Theologie.
Dr. med. Leonhard Richard
Hansen (Jahrg. 1950), Praktischer
Arzt, seit 2000 Vorsitzender
der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein (KVNO). Von
2000– 2004 stellv. Vorsitzender
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV). Von 1993 bis
2005 Mitglied des Kammervorstandes
der Ärztekammer Nordrhein,
seit 1995 stellv. Vorsitzender
des Bundesverbandes der
Knappschaftsärzte.
Eike Hovermann MdB (Jahrg.
1946), Gymnasiallehrer a.D. Seit
1995 Mitglied des Deutschen
Bundestages (SPD), Mitglied im
Bundestagsausschuss für Gesundheit,
stellv. Mitglied im Bundestagsausschuss
für Ernährung,
Landwirtschaft und Verbraucherschutz,
Mitglied in der
Arbeitsgruppe Gesundheit der
SPD-Bundestagsfraktion.
Dr. Konrad Schily MdB (Jahrg.
1937), seit 2005 Mitglied des
Deutschen Bundestages (FDP).
Mitglied im Bundestagsausschuss
für Gesundheit sowie
stellvertr. Mitglied im Ausschuss
für Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung.
1982 Mitbegründer
der ersten privaten
deutschen Universität, der Universität
Witten/Herdecke, Gründungspräsident
bis 1999 und erneut
Präsident von 2002– 2003.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 27
Fortsetzung von Seite 22
Lebensqualität als Patienten-relevanter
Endpunkt
Auf dieser Ebene gibt es durchaus einen Konsens
darüber, als ein Merkmal Patienten-relevanter Endpunkte
„Lebensqualität“ zu messen. Als Vorläufer und
Verankerung dieses Konsenses dient nicht zuletzt
jenes Urteil zum Off-Label-Use des Bundessozialgerichts
(BSG), in dem noch einmal festgehalten ist,
dass Off-Label-Use unter einigen Bedingungen möglich
ist, nämlich auch unter dem Status einer schwerwiegenden
Erkrankung. Und schwerwiegend heißt
eben lebensbedrohlich oder die Lebensqualität nachhaltig
beeinträchtigend.
Gleiches finden wir auch im Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz
(GMG) von 2004 im OTC-Passus.
Ausnahmen des OTC-Ausschlusses sind mög-
Ware JE jr.: The SF-36 Health Survery. in: Spilker B (Hrsg.): Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials.
Lippincott-Raven, Philadelphia.:11-24, 1996
Abbildung 4
Items
3a. Vigorous Activities
3b. Moderate Activities
3c. Lift, Carry Groceries
3d. Climb Several Flights
3e. Climb One Flight
3f. Bend, Kneel
3g. Walk Mile
3h. Walk Several Blocks
3i. Walk One Block
3j. Bathe, Dress
4a. Cut Down Time
4b. Accomplished Less
4c. Limited in Kind
4d. Had Difficulty
7. Pain-Magnitude
8. Pain-Interfere
1. EVGFP Rating
11a. Sick Easier
11b. As Healthy
11c. Health To Get Worse
11d. Health Excellent
9a. Pep/Life
9e. Energy
9g. Worn Out
9i. Tired
6. Social-Extent
10. Social-Time
5a. Cut Down Time
5b. Accomplished Less
5c. Not Careful
9b. Nervous
9c. Down in Dumps
9d. Peaceful
9f. Blue/Sad
9h. Happy
Generische Lebensqualität: SF-36
Scales
Physical Functioning (PF)
Role-Physical (RP)
Bodily Pain (BP)
General Health (GH)*
Vitality (VT)*
lich, wenn die Krankheit schwerwiegend ist, und hier
wird auch die dauerhafte und nachhaltige Beeinträchtigung
der Lebensqualität als Kriterium herangezogen.
Lebensqualität als Ausdruck der Patientenperspektive
hat hier eindeutig einen hohen Stellenwert.
Allerdings ist man verwundert, wenn man im gleichen
Gesetz ein paar Seiten weiter die Formulierung für
den Ausschluss von Lifestyle-Medikamente liest: „Von
der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen,
bei deren Anwendung eine Erhöhung der
Lebensqualität im Vordergrund steht.“
Das ist schier unverständlich: Eben hieß es noch,
Lebensqualität ist ein Parameter für eine schwerwiegende
Erkrankung, und jetzt ist sie ein Parameter
dafür, dass Medikamente wegen Lifestyle ausgeschlossen
werden: ein Anlass zur Diskussion.
Was bedeutet Lebensqualität? Wenn jemand gefragt
würde, auf einer Skala von 0 bis 10 seine augenblick-
Social Functioning (SF)*
Role-Emotional (RE)
Mental Health (MH)
Summary
Measures
Physical
Health
(PCS)
Mental
Health
(MCS)

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 28
Messung von Lebensqualität - Methodik
AWMF-Leitlinie: Erfassung von Lebensqualität in dermatologischen Studien
� Gütekriterien der Lebensqualitätsinstrumente
1. Reliabilität
a) interne Konsistenz
b) Test-Retest-Reliabilität
2. Validität
a) Konstruktvalidität (z.B. Faktorenanalyse)
b) Externe Validität (konvergente, diskriminante)
3. Sensitivität
a) im zeitlichen Verlauf
b) in Hinblick auf den Therapieeffekt (Responsivität)
4. Re-Validierung bei Übersetzung in andere Sprachen
5. Handhabung des Fragebogens (“feasibility”, Akzeptanz)
Augustin M et al.: Hautarzt 52; 697-700, 2001; JDDG 9, 802-806, 2004
Abbildung 5 Abbildung 6
liche Lebensqualität anzugeben, dann könnte es sein,
dass er nicht damit einverstanden wäre, so reduktionistisch
danach gefragt zu werden. Lebensqualität ist
vielmehr ein multidimensionales Konstrukt mit körperlichen,
emotionalen und sozialen Anteilen (nach Bullinger
1991).
Gesundheitsbezogene Lebensqualität bedeutet das
Ausmaß des Wohlbefindens im körperlichen, psychischen,
sozialen und funktionellen Bereich, und
vor allem auch die Übereinstimmung zwischen erwünschter
und tatsächlicher Befindlichkeit. Das Delta
ist mit von Bedeutung.
Die nahe liegende Frage, ob die Lebensqualität zuverlässig
erfasst werden kann, ist nicht einfach zu
beantworten. Die Kriterien sind je nach Definition
ganz unterschiedlich. Man spricht von gesundheitsbezogener
Lebensqualität und meint klinisch, mit dem
Patienten und mit den Angehörigen zu sprechen.
Das wurde schon immer gemacht. Es wurde nur nicht
so genannt: Lebensqualität erfassen. Wissenschaftlich
wird Lebensqualität erfasst, indem Patienten standardisierte
Fragebögen ausfüllen oder in standardisierten
Interviews befragt werden.
Bei der systematischen Erfassung der Lebensqualität
werden bestimmte Symptome oder Einstellungen erfragt,
z.B.: Haben Sie Schmerzen? Der Patient antwortet
auf einer Antwortskala. Mehrere Fragen
(Items) werden dann zu Skalen, Profilen und globalen
Fragebogenscores zusammengefasst. Eines der am
Kosten-Nutzwert-Analyse
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
Lebensqualität (LQ)
1,0
0,5
0
Qualitäts-adjustierte
Lebensjahre (QALYs)
Lebenszeit
(Jahre)
häufigsten eingesetzten Inventare dieser Art ist der
SF-36 (vgl. Abb. 4, S. 27).
Für die Lebensqualitätsmessung gibt es wie bei allen
diagnostischen Verfahren Gütekriterien, die auch in
einer AWMF-Leitlinie festgehalten sind. Nur Instrumente,
die solchen Gütekriterien entsprechen, sollten
auch eingesetzt werden (vgl. Abb. 5). Alles in allem ist
die Lebensqualitätsforschung somit eine methodisch
fundierte und international anerkannte Wissenschaft.
Spielt die Lebensqualität bei der Wirtschaftlichkeitsbewertung
eine Rolle und wie können wir sie einbringen?
Dies ist eine berechtigte Frage, die diskutiert
werden muss. Theoretisch ist der Vorgang nicht so
schwer. Wir wissen nämlich, wann wir von einer wirtschaftlichen
Maßnahme sprechen: Wenn ein gewisses
Equilibrium zwischen generierten Kosten auf der
einen Seite und Nutzen auf der anderen Seite vorliegt.
Letztere werden als klinische Parameter oder als Lebensqualität
erfasst.
In der praktischen Umsetzung gibt es in Deutschland
allerdings einen großen Spielraum. Wir haben bisher
keine Handhabe, hier nach allgemeingültigen Kriterien
zu arbeiten.
Ein Beispiel: Wir haben in meiner Sprechstunde zwei
Patienten behandelt, die sehr verzweifelt über ihre
Krankheitsverläufe waren, weil sich über Jahre, trotz
vielfacher Therapieversuche, keine Besserungen ihrer
schweren chronischen Erkrankung zeigten. Die
Patienten litten unter massiven Einbußen der Lebensqualität.
Im Schnitt kosten sie die gesetzliche Kran-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 29
Kosten-Nutzwert-Analyse
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
LQ
1,0
0,5
Abbildung 7
0
Inkrementeller Nutzen: 19 � 24 QALYs = 5 QALYs
Inkrementelle Kosten: € 150.000
Inkrem. Kosten/Nutzen: € 30.000/QALY
Lebenszeit
(Jahre)
kenversicherung (GKV) bisher, ohne therapeutischen
Erfolg, durchschnittlich 9.000 Euro. Durch Einsatz
neuer Therapieverfahren (Biologika) wurde die GKV
dann um nochmals den gleichen Betrag belastet, allerdings
konnte nun eine komplette Heilung und Wiedergewinnung
der Lebensqualität erreicht werden.
Unter relativ hohem Kostenaufwand wurde somit ein
erheblicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen geschaffen.
Wie ist hier die Relation zwischen Kosten und Nutzen
zu bewerten? Wer legt sie fest? In Deutschland gibt es
dazu keinen Standard. Wir haben uns hier aus ethischen
und sozialrechtlichen Gründen für den Einsatz
der Innovationen entschieden. Für uns entscheidend
war dabei insbesondere die Maßgabe des Sozialgesetzes
(§ 70 SGB V), nach der eine teurere Therapie
dann durchzuführen ist, wenn nur damit eine humane
Krankenbehandlung erreicht werden kann.
Lebensqualität in der Kosten-Nutzwert-Analyse
Die für uns in Deutschland nur qualitativ zu beantwortende
Frage, ob Nutzen (Lebensqualität) und Kosten
in einem akzeptablen Verhältnis zueinander stehen,
wird in anderen Ländern mit pharmakoökonomischen
Methoden durchaus qualitativ gelöst. In einigen Ländern
geschieht dies durch Darstellung der Kosten pro
erreichtem QALY. Was ist damit gemeint?
Hinter dem QALY-Ansatz steht der Versuch, therapiebedingte
Veränderungen der Lebensqualität über die
Zeit zu quantifizieren und den generierten Kosten
gegenüberzustellen. Dazu wird die Lebensqualität
der Patienten (besser gesagt: eine vereinfachte Form
dieses Konstruktes) im zeitlichen Verlauf zunächst
auf einer Skala von 0 (=keine Lebensqualität) bis 1
(=maximale Lebensqualität) aufgetragen. Diese Darstellung
erfolgt bei langzeitlich wirkenden Interventionen
möglichst über die Restlebenszeit. Die Fläche
aus Lebensqualität und Zeit kann man standardisieren,
in dem man sie in Jahre mit voller Lebensqualität
(=qualitäts-adjustierte Lebensjahre, quality-adjusted
life years, QALYs) umrechnet (Abb. 6, S. 28). Nun kann
man ermitteln, in welcher Weise sich die QALYs verändern,
wenn eine definierte Therapie durchgeführt
und darüber – im günstigen Falle – Lebensqualität
über die Zeit hinzugewonnen wird. Die gewonnenen
QALYs werden den eingesetzten Kosten gegenübergestellt
und als „inkrementelle Kosten-Nutzen-Rela-
Formal lässt sich dies mit der Nutzenfunktion
darstellen.
Abbildung 8
tion“ vermittelt (vgl. Abb. 7). In anderen Ländern, beispielsweise
Großbritannien und Niederlande, werden
Allokationsentscheidungen auf der Basis der Kosten
pro QALY getroffen. Diese Systematik haben wir in
Deutschland nicht. Kritiker wenden z.B. ein, dass
beim QALY-Ansatz mit der Reduktion der gesamten
Wirklichkeit des Patienten hinsichtlich Lebensqualität
und Nutzen auf einer Skala von null bis eins zuviel an
entscheidungsrelevanten Informationen auf der
Strecke bleibt (vgl. Abb. 6, S. 28). Wir müssen uns
daher vielen berechtigten Fragen stellen: Wollen wir
Nutzwerte über QALYs abbilden? Bilden wir damit
wirklich relevante Benefits im erweiterten Sinne ab?
Reichen eindimensionale Maße wie QALYs aus, um
Entscheidungen zu fundieren? Wie gehen wir mit
notwendigen Schwellenwerten um und was sind
überhaupt klinisch relevante Differenzen? Alle diese
Probleme sind ungelöst.
Zur Verdeutlichung des Problems der Reduktion von
Patientennutzen auf Lebensqualität soll ein weiteres
Beispiel dienen. Mit der Fragestellung „Wie ist das
Verhältnis von Nutzen und Lebensqualität?“ wurden

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 30
Nutzenbewertung: Patient Benefit Index (PBI)
Vor Therapie Nach Therapie
Augustin M, Zschocke I: MMW-Fortschr. Med. 148 (1), 25-32, 2006
Abbildung 9 Abbildung 10
Patienten mit chronischen Wunden danach gefragt,
ob die gängigen und bei ihnen eingesetzten Lebensqualitätsmessinstrumente
ihren persönlichen Nutzen
unter einer gegebenen Therapie widerspiegeln. Resultat
war, dass die Lebensqualitätsinstrumente bei
einem deutlichen Teil der Patienten deren persönlichen
Nutzen, so wie sie ihn selbst empfunden hatten,
nicht erfassten. Diese Patienten hatten eher das Gefühl:
Es wird zwar etwas gemessen, aber das, was ich
persönlich wollte, finde ich darin nicht wieder.
Erfassung des patientenrelevanten Nutzens –
der Patienten-Nutzen-Index
Patientenseitiger Nutzen und Lebensqualität sind offenbar
nicht identische Konstrukte. Über die Erfassung
der Lebensqualität hinaus ist somit ein Ansatz
Patient Benefit Index (PBI)
Patient benefit index
PBI = ∑ k
i=
1
∑
i=
1
k
PNQ
PNQ
i PBQi
Crohnbach‘s alpha = 0.908
i
Häufigkeit
Frequency (n=)
30
25
20
15
10
5
Mean = 2,2475
Std. Dev. = 1,04502
N = 180
0
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00
Weighted Index gewichtet Index
Augustin M et al., J Dtsch Dermatol Ges 2008, Dermatology 2008, Arch Dermatol Res 2008
Abbildung 11 Abbildung 12
Nutzenbewertung: Patient Benefit Index (PBI)
notwendig, mit dem die vielen Teilnutzen, die für Patienten
aus der Behandlung entstehen, zusammengefasst
werden. Formal lässt sich dies mit einer mathematischen
Nutzenfunktion darstellen (vgl. Abb. 8,
S. 29). In unseren methodischen Projekten zur Entwicklung
von Messverfahren des Patientennutzens
wurde deshalb auch, in Anlehnung an die schon erwähnte
„Glücksformel“ des ökonomischen Nutzens,
eine andere Vorgehensweise zur Erfassung therapeutischen
Nutzens beschritten: Die einzelnen vom Patienten
für relevant befundenen Teilnutzen werden
aufsummiert und daraus ein Gesamt-Nutzen-Index
gebildet.
Zu diesem Zweck wurde etwas sehr Simples getan
und die Patienten vor Therapiebeginn einfach nach
ihren persönlichen Präferenzen hinsichtlich möglicher
Nutzenbewertung: Patient Benefit Index (PBI)
Patient benefit indices (Anteil (%) Patienten mit PBI >1)
Standard-Versorgung Wundzentrum
49.1% 92.6%
Weighted Index
20
10
0
0,00 1 2 3 1,00 4 5 6 2,00 7 8 9 3,00 10 11 12 4,00

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 31
Nutzen der Behandlung befragt. Vorgelegt wurde ihnen
dazu eine vorstrukturierte Liste von 24 Items, die
bereits zuvor aus einem sehr großen Itempool von
Patientenantworten zusammengestellt worden waren
(Abb. 9, S. 30).
Beispielsweise wurde danach gefragt, wie wichtig es
für den Patienten sei, durch die Behandlung schmerzfrei
zu sein. Oder an Lebensfreude zu gewinnen. Das
daraus gewonnene individuelle Profil der einzelnen
Patienten hat gezeigt, dass die Patienten ein sehr
breites Spektrum an persönlichen Nutzen erwarten
oder sich wünschen.
Dieses breite Spektrum des patientenseitigen Nutzens
geht weit über den Nutzen hinaus, wie er traditionell
in klinischen Studien in Form nur eines Hauptzielparameters
gemessen wird. Der Patient sollte mit
diesem individuellen Spektrum an Nutzen in ganzer
Breite ernst genommen werden, indem wir die Nutzen
insgesamt auch in eine entsprechende Evaluation mit
aufnehmen.
Um dies zu erreichen, wird der Patient nach der Behandlung
mit denselben Items wie zuvor wieder befragt,
jetzt aber mit der Fragestellung: Hat die letzte
Behandlung ihnen geholfen, nach der Therapie (z.B.)
schmerzfrei zu sein (Abb. 10, S. 30)? Aus den einzelnen
Antworten ergibt sich eine Verteilung der erreichten
einzelnen Nutzen. Aus den vorher definierten und
gewichteten Nutzen und den nach Therapie erreichten
Nutzenergebnissen werden nun produktweise
Teilsummen (=Teilnutzen) gebildet und diese am
Ende aufaddiert (Abb. 11, S. 30). Damit erhält man
einen einzelnen, globalen Nutzenwert, den wir „Patient
Benefit Index“ (PBI) genannt haben. Mit den
gemessenen Nutzen der einzelnen Patienten kann
man nun über eine Patientengruppe Verteilungskurven
erstellen, die für ein bestimmtes Medikament,
eine Intervention oder eine versorgende Institution
standardisierte Nutzenaussagen ermöglichen.
Neben den Verteilungen des Nutzens in einer definierten
Patientengruppe können auch „Response-Raten“
ermittelt werden, die auf Schwellenwerten beruhen.
Als Schwellenwert minimalen Nutzens wurden von
uns beim PBI Werte größer eins angesehen. Beispiel:
Im Vergleich der Versorgungsqualität von Wunden
zwischen einer nicht-spezialisierten Versorgung in
Hausarztpraxen und der spezialisierten Versorgung in
einem Wundzentrum fanden sich mit minimalen Nutzenwerten
von 49,1% versus 92,6% erhebliche Unterschiede
(Abb. 12, S. 30).
Zusammenfassung: Zusammenschau von
Patienten-berichteten Endpunkten und objektivierbaren
klinischen Endpunkten notwendig
Zusammenfassend ist zu sagen: Die gesundheitsbezogene
Lebensqualität ist eine international akzeptierte
und valide Größe. Sie ist als eines der wichtigsten
„Patient Reported Outcomes“ zur Messung therapeutischer
Effekte aus der Patientenperspektive
geeignet. In den meisten klinischen Situationen ist für
die Patienten jedoch ein möglichst breites Spektrum
an therapeutischem Nutzen relevant. Dies wissen alle
diejenigen, die mit Patienten arbeiten. Die Messung
der krankheitsspezifischen Lebensqualität ist dabei
sinnvoll, aber nicht hinreichend zur Abbildung individuellen
Nutzens in seiner ganzen Breite (vgl. Abb. 11
und Abb. 12, S. 30).
Zur Beschreibung der Patienten-relevanten Outcomes
ist daher die Kombination der Erfassung von
Lebensqualität plus individualisierten patientenrelevanten
Nutzen (im Sinne von Präferenzen) anzuraten.
Diese Patienten-berichteten Endpunkte sollten in der
Nutzenbewertung zudem immer durch objektivierbare
klinische Endpunkte ergänzt werden. Die primär
klinischen Ergebnisparameter sollen somit gar nicht
ausgenommen werden, sondern es sollen ihnen die
Patienten-berichteten Endpunkte an die Seite gestellt
werden.
Den kritischen Stimmen hinsichtlich der Einführung
patientenrelevanter Endpunkte kann überwiegend widersprochen
werden. So ist das Argument, man könne
Lebensqualität nicht zutreffend messen, nicht zu
halten. Sie ist keineswegs ein so „weicher“ Endpunkt.
Auch die Erfassung von Schmerzen durch Patientenangaben
ist notwendiger Bestandteil der Diagnostik,
der ohne dessen spezifische Angaben nicht möglich
wäre. Man würde den Patienten sehr Unrecht tun,
wenn behauptet würde, Schmerzen seien nicht quantifizierbar.
Die häufig geäußerte Befürchtung, der Patient würde
in seinen Wünschen und Forderungen maßlos, wenn
er in die Nutzenbewertung und in die Einschätzung
seiner Versorgung einbezogen wird, ist nicht zu halten.
Notwendig ist hier vielmehr eine individualisierte
Ergebnismessung.
Wir tun insgesamt gut daran, Patienten-relevante
Endpunkte in den Entscheidungsfindungen auf klinisch-medizinischer
wie auch auf allokatorischer Ebene
zu berücksichtigen, weil der Patient im Mittelpunkt
der Behandlung steht. Die wissenschaftliche Grundlage
für die Erfassung patientenrelevanter Endpunkte
ist zudem gegeben. © gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 32
Chancen und Risiken für den Patienten
Kosten-Nutzen-Bewertung als Weg von der Rationierung zur Rationalisierung?
Von Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech
Vor dem Hintergrund begrenzter finanzieller Ressourcen,
dem demografischen Wandel und einem kostenintensiven
medizinischen Fortschritt sieht sich
Deutschland, wie alle anderen vergleichbaren internationalen
Gesundheitssysteme auch, mit einer in
Zukunft eher noch zunehmenden Mittelknappheit im
Gesundheitswesen konfrontiert.
Aus ethischer, wie auch aus ökonomischer und medizinischer
Perspektive erscheint es geboten, diesem
Problem primär mit Rationalisierungen und Effizienzsteigerungen
entgegenzutreten1 . Mit der Evidenz-basierten
Medizin sind erste Schritte in diese Richtung
durch in Systematik und Transparenz optimierte Nutzenbewertungen
und höherwertige klinische Leitlinien
unternommen worden.
Diese Ansätze können und sollten weiter verbessert
werden, hin zu patientenorientierten, die Versorgungswirklichkeit
berücksichtigenden Instrumenten
einer Rationalisierung. Neben der Evidenz-basierten
Medizin werden weitere Rationalisierungspotentiale
diskutiert in der Optimierung der Integrierten Versorgung,
einer verbesserten Kooperation der Gesundheitsberufe
oder der Weiterentwicklung des deutschen
DRG-Systems2 .
Jedoch: Trotz aller Effizienzpotentiale der genannten
Rationalisierungsansätze steht das deutsche Gesundheitswesen
heute und in Zukunft weiter einer
Mittelknappheit gegenüber, die auch aufgrund guter
ethischer Argumente nicht durch eine stete Erhöhung
der sozialstaatlichen Mittel im Gesundheitssektor
kompensiert werden kann und sollte3 .
Gegenwärtig haben wir in Deutschland die Situation,
dass Rationierungen bzw. Leistungsbegrenzungen
auf implizite, verdeckte Art und Weise von Ärztinnen
und Ärzten durchgeführt werden, deren Entscheidungs-
und Handlungsspielraum durch Budgets und
DRGs begrenzt wurde. Diese Maßnahmen zur Kostenkontrolle,
wie Budgets und DRGs waren notwendig
geworden, um die Gesundheitsausgaben effektiv
zu begrenzen bzw. den gegenüberstehenden Einnahmen
anzupassen.
Unterschiedliche Kriterien bei der Priorisierung
Diese Form der Kostenkontrolle ist einerseits sehr
effektiv, ignoriert andererseits aber deren Auswirkun-
gen auf die Qualität der Versorgung und die Gerechtigkeit
der Ressourcenallokation. Deutsche und internationale
empirische Untersuchungen zeigen, dass
sich Ärztinnen und Ärzte darin unterscheiden, welchen
Kriterien zur Priorisierung von Patienten sie
mehr oder weniger Beachtung schenken 4–6 .
Für die einen spielen die absoluten Kosten einer Maßnahme
oder das Patientenalter eine wesentliche Rolle,
andere verweisen auf die praktische Relevanz des
Informationsgrades beim Patienten oder der persönlichen
Beziehung zwischen Arzt und Patient und wieder
andere orientieren sich primär an der Schwere der
Erkrankung oder der Bedürftigkeit des Patienten.
Schlussendlich ergibt sich somit durch die gegenwärtig
vorliegende implizite Rationierung auf der einen
Seite eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine teilweise
ungerechte Bevorzugung bzw. Benachteilung bestimmter
Patientengruppen. Auf der anderen Seite
ergeben sich unklare Auswirkungen auf die Versorgungsqualität.
Von der impliziten zur expliziten Rationierung
Gefordert wird deshalb aus ethischer und medizinischer
Sicht eine bestmögliche Umwandlung der impliziten
in eine explizite Rationierung, welche die bei
Leistungsbegrenzungen angewendeten Kriterien offen
und transparent kommuniziert7, 8 . Aus ethischer
Sicht sind u.a. die Kosteneffektivität einer medizinischen
Maßnahme, der Schweregrad der Erkrankung
und die Bedürftigkeit des Patienten akzeptable Kriterien
für eine explizite Leistungsbegrenzung.
Soweit generalisierbar sollte die relative Gewichtung
entsprechender Kriterien von demokratisch legitimierten
Institutionen unter Einbeziehung der Betroffenen
und weiterer Interessengruppen in möglichst transparenter
Form stattfinden. Eine valide und praxisorientierte
Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) bildet zusammen
mit den anderen genannten Kriterien die Grundlage
für eine angemessene explizite Leistungsbegrenzung,
welche eine gerechtere Mittelverteilung
und eine gezielte Schwerpunktsetzung in der Versorgung
(Qualitätssicherung) intendiert.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 33
Chancen und Risiken für den Patienten
In diesem Sinne kann man davon sprechen, dass eine
an sich notwendige Rationierung durch explizite Kosten-Nutzen-Bewertung
rationaler wird. Die in einer
expliziten Rationierung berücksichtigten Aspekte der
Gerechtigkeit, der Qualitätssicherung und der Rationalität
sind die Chancen für die Patienten hinsichtlich
der Kosten-Nutzen-Bewertung. Zugleich kann das
Arzt-Patienten-Verhältnis entlastet und das Vertrauen
der Patienten in ihre Ärztinnen und Ärzte bewahrt
werden, wenn die Entscheidungshoheit über die Verteilung
knapper Ressourcen nicht länger in der Hand
der Ärztin oder des Arztes liegt.
Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass eine Kosten-
Nutzen-Bewertung auch einen edukativen Effekt hin
zu Rationalisierungen bei Ärztinnen und Ärzten haben
kann. Wird eine deutlich schlechtere Kosteneffektivität
für eine im Nutzen für die Patienten gleichwertige
Maßnahme nachgewiesen, kann dies die Bereitschaft
zur Rationalisierung und effizienteren Verordnung
bei Ärztinnen und Ärzten verstärken.
Es soll aber nicht verschwiegen werden, dass sich die
genannten Chancen für die Patienten nicht von allein
ergeben. Sie müssen in der Praxis erst realisiert werden.
Eine explizite Rationierung birgt auch Risiken für
die Patienten. Daten zur Kosteneffektivität können
ebenso wie reine Effektivitätsdaten durch verschiedene
Einflüsse verzerrt sein (Bias) 9 , was eine rationale
explizite Rationierung erschwert.
Auch unabhängig von Verzerrungseinflüssen auf der
Datenseite müssen Entscheidungen auf der Basis
von Kosten-Nutzen-Bewertung nicht zwangsläufig
den Prinzipien der Rationalität und Konsistenz folgen.
Potentiell können unterschiedliche Fremdinteressen
in die Entscheidungsfindung einfließen. Diese Fremdinteressen,
wie auch andere für die Öffentlichkeit relevanten
Aspekte der Kosten-Nutzen-Bewertung, gilt
es, bestmöglich transparent zu machen.
Dabei ist darauf zu achten, dass bereits die initiative
Planung, primäre Ausarbeitung und spätere Modifikation
einer deutschen Kosten-Nutzen-Bewertung ausreichend
transparent gemacht wird. Nicht nur die fertigen
Methodenvorschläge zur deutschen KNB oder
die Erläuterungen der Verfasser sollten öffentlich zugänglich
gemacht werden (s. www.iqwig.de), sondern
auch die Diskurse zu möglichen Modifikationen, wie
sie gegenwärtig in zahlreichen Symposien zur Kosten-Nutzen-Bewertung
in Deutschland stattfinden.
Erst eine solche umfassende Transparenz ermöglicht
Patienten bzw. Versicherten nachzuvollziehen, was
die strittigen Elemente der Kosten-Nutzen-Bewertung
sind und mit welchen Begründungen (und Werturteilen!)
für oder gegen bestimmte Elemente einer deutschen
KNB argumentiert wird.
Fazit
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine
Kosten-Nutzen-Bewertung nicht nur aus ökonomischer,
sondern auch aus medizinischer und ethischer
Perspektive ein für die Patienten und Versicherten
praxisrelevantes Potenzial (a) zur Rationalisierung im
Sinne einer Effizienzsteigerung und (b) zur Rationalisierung
der wahrscheinlich unvermeidbaren Rationierungen
hat. Die gegenwärtig durch implizite Rationierungen
geprägte Situation in Deutschland bedarf der
Kosten-Nutzen-Bewertung als Grundbedingung zur
Ermöglichung einer expliziten Rationierung, welche
das ernstzunehmende Potenzial für eine qualitätsorientierte
und gerechtere Ressourcenallokation in sich
trägt.
Ob dieses Potenzial in der Praxis tatsächlich angemessen
umgesetzt wird, bedarf der anhaltenden, Prozess-begleitenden
und kritischen Evaluation, deren
Ermöglichung grundlegend von einer umfassenden
Transparenz in den verschiedenen Schritten der KNB
abhängt.
© gpk
Referenzen
1. Marckmann G: Zwischen Skylla und Charybdis: Reformoptionen
im Gesundheitswesen aus ethischer Perspektive.
Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2007,
12:96-100.
2. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen: Kooperation und Verantwortung.
Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung.
Kurzfassung. http://www.svr-gesundheit.de;
2007.
3. Huster S: „Hier finden wir zwar nichts, aber wir sehen
wenigstens etwas“. Zum Verhältnis von Gesundheitsversorgung
und Public Health, vol. Heft 178, Bochum: Zentrum
für Medizinische Ethik; 2008.
4. Strech D, Synofzik M, Marckmann G: How physicians
allocate scarce resources at the bedside. A systematic
review of qualitive studies. Journal of Medicine and Philosophy
2008, 33:80-99.
5. Hurst SA, Huss SC, DuVal G, Danis M: Physicians’ responses
to resource contraints. Arch Intern Med 2005,
165(6):639-644.
6. Strech D, Börchers K, Freyer D, Neumann A, Wasem J,
Marckmann G: Ärztliches Handeln bei Mittelknappheit.
Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie. Ethik in der
Medizin 2008, 20(2).
7. Daniels N, Sabin JE: Setting limits fairly. Oxford: Oxford
University Press; 2002.
8. Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze
in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission)
bei der Bundesärztekammer: Priorisierung
medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV). Deutsches Ärzteblatt 2007.
9. Bell CM, Urbach DR, Ray JG, Bayoumi A, Rosen AB,
Greenburg D, Neumann PJ: Bias in published cost effectiveness
studies: systematic review. BMJ 2006,
332(7543):699-703.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 34
Patiententeilhabe außerhalb
Deutschlands
Systemarchitektur, Staatseinfluss und relative Freiheitsgrade
in sozialen Gesundheitssystemen
Von Günter Danner M. A., Ph.D.
Teilhabe, verstanden als sozialrechtliche Begründung
eines Rechtsanspruches auf adäquate medizinische
Versorgung unabhängig von der eigenen wirtschaftlichen
Leistungskraft, ist ein Kernelement des sozial
organisierten Versorgungsgeschehens an den Gesundheitsmärkten
der EU-Mitgliedstaaten. Sie beschreibt
zunächst nur das – theoretische – Recht,
meist niedergelegt in Verwaltungsvorschriften oder
einer eigenen nationalrechtlichen Gesetzgebung.
In der Praxis stellt sie sich angesichts der 27 völlig
verschiedenen Gesundheitssysteme allerdings für die
Bürger höchst unterschiedlich dar. In der aktuellen
Diskussion über enger werdende Finanzierungsspielräume
bei steigenden künftigen Ausgaben spielt das
etablierte und tatsächlich erlangbare Recht auf Versorgung
eine bedeutende Rolle.
Im Unterschied zum abstrakten Vergleich sozialrechtlicher
Anspruchsnormen ergeben sich jedoch – trotz
wachsender makroökonomischer Tendenz zur Vergemeinschaftung
in der EU – bei Betrachtung des am
Ort jeweils Erlangbaren erhebliche Unterschiede. Diese
wiederum sind verknüpft mit dem jeweils gültigen
Ehrlichkeitsgrad des betreffenden Systems, bzw. dessen
tatsächlichen Möglichkeiten, das auf dem Papier
Versprochene auch nachhaltig zu liefern.
Systemtypologie und Teilhabe
Die derzeitigen Gesundheitssysteme der EU lassen
sich grob in vier Typen untergliedern:
1. Zum einen gibt es die klassischen „Staatsbewirkungsmodelle“
skandinavisch-britischer Prägung.
Diese Gesundheitsdienste sind ganz oder überwiegend
mit Steuermitteln finanziert und zeichnen sich
durch staatsabhängig bzw. staatsunmittelbar beschäftigte
Leistungserbringer aus. Der Staat steht hier
in einer nahezu allmächtigen Position als Herr des
Steuergeschehens, der Verteilung der Steuermittel
und Dienstgeber der an der unmittelbaren Versorgung
beteiligten Einrichtungen. Großbritannien, Mutterland
dieses Modells, Dänemark, Irland, Schweden, Finnland,
Portugal, Italien und Griechenland kennen Varianten
dieses Systemtyps. Wenn die Strukturunterschiede
zwischen diesen Modellen auch hoch sind,
so ist ihnen neben der Steuerfinanzierung insbesondere
der Umstand gemein, dass keine ihrer nationalen
Spielarten ohne beachtliche und regelhafte Wartelisten
in der Versorgung auskommt. Weiterhin ist die
aktive Mitwirkung der Patienten, etwa in Gestalt von
Wahlmöglichkeiten oder direktem Systemeinfluss,
stark begrenzt. Mehr als der jeweilige Hausarzt, oft
auch der in einer Poliklinik, kann nicht frei gewählt
werden. Enge Vorgaben bestehen vielfach hinsichtlich
der Behandlungspfade bzw. der dem Behandler eingeräumten
therapeutischen Freiheiten.
2. Bürgerversicherungsmodelle mit Sozialversicherungscharakter
ohne Wettbewerb bestehen in den
westeuropäischen Mitgliedstaaten in Frankreich, Österreich
und Luxemburg. Hier besteht zwar üblicherweise
keine Wahl zwischen den Kostenträgern, jedoch
können mit der Sozialversicherung kooperierende
Ärzte im Rahmen der sozialrechtlichen Vorgaben
ausgewählt werden. Auffällig ist die Tendenz zur Einengung
des Patientenwillens, etwa durch das neue
französische Hausarztmodell. Im Gegensatz zu den
Erwartungen von massiven Kostenreduktionen, konnte
diese Tendenz dort bislang noch nicht bestätigt
werden. Solchen Modellen wohnt eine nicht eben
geringe Staatsnähe inne.
3. Sozialversicherungsmodelle mit wettbewerblichem
Charakter existieren in Belgien, Deutschland
und den Niederlanden, wenngleich mit erheblichen
Unterschieden. Gerade das deutsche Modell, daheim

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 35
oft als problematisch deklassiert, zeigt im Vergleich
unter besonderer Berücksichtigung relativer Freiheitsgrade
der Patienten deutliche Stärken. Diesen
wird seine politische Behandlung leider nicht durchgängig
gerecht.
4. Die neuen Mitgliedstaaten des Ostens kennen
nach dem Systemwechsel eine strukturell ähnliche
Entwicklung vom kommunistischen Staatsbewirkungsmodell
hin zu einem Sozialversicherungsmodell
mit deutlichen Ähnlichkeiten zu Deutschland. Dieser
Systemwechsel konnte aus verschiedenen Gründen
nicht vollzogen werden. Mithin blieb die oft mehrjährige
und politisch mühselige Permanenzreform auf halbem
Wege stecken. Unterfinanzierte öffentliche Einrichtungen,
schlechte Entlohnung und unstete Verwaltungsgegebenheiten
haben in den meisten mittelund
osteuropäischen Staaten ein Staatsfondsmodell
in hoher Staatsabhängigkeit entstehen lassen, dass
seinen Versorgungsauftrag oft nur in einem schattenwirtschaftlichen
Umfeld erfüllt. Dieses Element der
quasi-obligaten illegalen, doch bisweilen geduldeten
Zuzahlung durch ohnehin schon wenig verdienende
Patienten, schafft erhebliche soziale Probleme. Lediglich
Estland und Slowenien haben mit beachtlichen
Anstrengungen eine starke Eindämmung des schattenwirtschaftlichen
Elements erreicht.
Rationierung und Kosten-Nutzen-Bewertung
Rationierung ist heute bei einem hohen politischen
Druck auf die Sozialkosten überall ein wichtiges Thema.
Nur selten allerdings gelingt es, hier transparent
und begründet Leitvorstellungen zu vermitteln. Oft
kommt es zu undeklarierten Leistungsverknappungen,
die dann das System in seiner Darstellung beschädigen
können. Wartelisten sind dafür ein sichtbarer
Ausdruck.
Grundsätzlich ist der Gesundheitsmarkt nicht saturierungsfähig.
Sein unvollkommener Marktcharakter,
das zwangsläufige Wissensgefälle zwischen Leistungsanbietern
und Nachfragern, sowie der Zwang
des Kranken zum medizinischen Konsum umreißen
die hier vom üblichen Konsumgeschehen abweichenden
Einflussquellen.
In allen Systemen beklagen Fachleute fehlende Elemente
zur verbesserten Mittelsteuerung. Die Zergliederung
der Leistungs- und Ausgabensegmente trägt
ebenso dazu bei, dass gelegentlich unter Panikdruck
und Sparzwang eher willkürlich „gestrichen“ wird.
Dies ist makroökonomisch kaum zielführend und
schwächt die Rolle des Kranken. Erst ein rational
erhöhtes Miteinander der Akteure könnte hier Abhilfe
schaffen. Solidargemeinschaften, wie etwa die deutsche
gesetzliche Krankenversicherung (GKV), könnten
morgen noch mehr als heute in die Rolle einer zur
Nachfrage befähigenden Solidarorganisation hineinwachsen.
Die Rolle der EU
Europa hat bei allen enormen ökonomischen Ordnungsmitteln
kein Mandat zur unmittelbaren Systemgestaltung.
Dennoch wächst der EU-Einfluss über
den Binnenmarkt. Eine serielle Rechtsprechung des
Europäischen Gerichtshofs (EuGH) hat seit 1998 unmittelbare
EU-Patientenrechte geschaffen. Diese machen
die Wartelistenpolitik bestimmter nationaler Systeme
mittelfristig aussichtslos und haben bereits
Grundlagen grenzüberschreitender Nachfrage eröffnet.
Ein harmonisiertes EU-Gesundheitswesen wird es
auf absehbare Zeit infolge der enormen Gefälle nicht
geben. Nützlich wäre daher eine verbesserte Synchronisierung
der nationalen Gesundheitsmärkte. Ob
es dazu einer EU-Richtlinie bedarf, oder ob nicht
souveräne Systeme dies auch bi- und multilateral auf
vertraglicher Grundlage organisieren könnten, sei
hier zunächst dahingestellt.
Deutschlands Gesundheitswesen ist besser als sein
Ruf und hat Chancen für ein Markenzeichen im EU-
Umfeld. Dazu bedarf es keines Strukturtransfers auf
andere Staaten. Auch bei einer erkennbaren Erosion
nationaler wirtschaftlicher Gestaltungsmacht, verbleibt
dort die Systemverantwortung. Komplexe ökonomische
Anstrengungen sind jedoch nötig, um die
künftige Teilhabe am Gesundheitsmarkt sicherzustellen.
Systemsicherung verlangt daher morgen von den Mitwirkenden
mehr Kompromissbereitschaft als heute.
Mit seiner Selbstverwaltung und dem entwickelten
Vertragswesen in der Beschaffung hat Deutschland
hier ein zwar kompliziertes, jedoch gestaltbares System,
das es zu bewahren und fortzuentwickeln gilt.
Unterbleibt dies, so droht ein Staatsmodell in scheinbarer
Leistungsfähigkeit, wie an vielen Orten in der
EU. Alle Systembeteiligten hätten dann etwas verloren.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 36
Kostenzuwächse bei neuen Wirkstoffen
am Beispiel der Onkologie:
Welche Ergebnisse benötigen wir zu patientenrelevanten Endpunkten aus klinischen Studien?
Von Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig
Einleitung
Die Zahl der Krebspatienten steigt und wird in Zukunft
weiter zunehmen. Derzeit liegt das mediane Alter der
Krebserkrankungen für Frauen bei 67 Jahren, das der
Männer bei 66 Jahren (Abb. 1). Sechzig Prozent aller
Krebserkrankungen treten bei Patientinnen und Patienten
über 65 Jahren auf. Europaweit liegt die Inzidenzrate
derzeit für die unter 65-Jährigen bei etwa
200 Krebserkrankungen pro 100.000 Einwohner, für
die 65-jährigen und älteren Patienten sind es bereits
rund 2.000. Entsprechend sind die Mortalitätsraten.
Angesichts einer Bevölkerung mit immer mehr alten
Menschen ist mit einer starken Zunahme der Krebserkrankungen
in den nächsten Jahren zu rechnen.
Derzeit sind rund fünfzehn Prozent der Gesamtbevölkerung
über 65 Jahre alt, im Jahr 2040 werden es
etwa 25 Prozent sein. Daher ist zu erwarten, dass sich
Krebserkrankungen zwischen 2015 und 2020 zur
häufigsten Todesursache in Europa entwickeln werden.
Abbildung 1
Vor diesem Hintergrund ist es sehr erfreulich, dass
große Fortschritte auf dem Gebiet der Grundlagenforschung
von Krebserkrankungen erzielt werden konnten.
1 Insbesondere molekulargenetische Untersuchungen
haben in den letzten 20 Jahren entscheidend
zu einem besseren Verständnis der Pathogenese
von Tumorerkrankungen beigetragen. 2 Parallel
hierzu sind, auch aufgrund der seit etwa 1990 erfolgten
Annäherung zwischen onkologischer Grundlagenforschung
und klinischer Onkologie, wichtige Fortschritte
erzielt worden in der molekularen Diagnostik
von Tumorerkrankungen, Identifikation molekularer
Marker für die Definition von Risikogruppen und Entwicklung
neuer, gegen zelluläre bzw. molekulare Zielstrukturen
gerichteter medikamentöser Therapiestrategien
(sog. „targeted therapy“). 3 Zu diesen Zielstrukturen
zählen heute Wachstumsfaktoren bzw. deren
Rezeptoren, die das Wachstum epithelialer Zellen
(z.B. epidermale Wachstumsfaktoren, EGF) oder die
Neoangiogenese in Tumoren (z.B. vaskulärer endo-
Krebs insgesamt: 436.500 Neuerkrankungen
mittleres Erkrankungsalter Frauen 67, Männer 66 Jahre
RKI, Krebs in Deutschland, 2003-2004, 6. Auflage 2008
Abbildung 3.1.1
Schätzung der altersspezifischen Inzidenz in Deutschland 2004, ICD-10 Coo–97 ohne C44
Neuerkrankungen pro 100.000 in Altersgruppen
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0–14 15–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+
Männer Frauen Altersgruppe

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 37
thelialer Wachstumsfaktor, VEGF) stimulieren, Tyrosinkinasen,
die an der Signalübertragung beteiligt
sind und zelluläre Vorgänge wie Zellwachstum und
Überleben regulieren, Proteasom-Inhibitoren, Zellzyklus-Proteine
sowie Modulatoren des programmierten
Zelltodes (Apoptose).
Neue Wirkstoffe in der Onkologie: Möglichkeiten
und Risiken
Das Wissen über neue Therapiemöglichkeiten für
Krebserkrankungen hat von diesen Erkenntnissen
der Grundlagenforschung im letzten Jahrzehnt sehr
profitiert. Etwa um die Jahrtausendwende kam der
erste zielgerichtete Wirkstoff zur Behandlung der
chronischen myeloischen Leukämie auf den Markt –
Imatinib. Heute verschlingt dieser, ursprünglich als
„orphan drug“ (Arzneimittel für seltene Krankheiten)
zugelassene Wirkstoff, bereits rund fünfzig Prozent
des Umsatzvolumens aller im Arznei-Verordnungsreport
2007 erfassten Ausgaben für Zytostatika in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). 4
Derzeit befinden sich mehr als 400 neue onkologische
Wirkstoffe von etwa 180 pharmazeutischen Herstellern
in unterschiedlichen Phasen der klinischen Prüfung.
3 Es kann davon ausgegangen werden, dass die
Mehrzahl dieser Arzneimittel – wahrscheinlich achtzig
Arzneiverordnungs-Report 2007*:
Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen in der Onkologie
• insgesamt 27 Arzneimittel neu zugelassen
• Hämatologie/Onkologie: N = 6
• (Clofarabin, Dasatinib, Deferasirox, Dexrazoxan, Sorafenib, Sunitinib)
• A - innvovative Struktur bzw. neuartiges Wirkprinzip
mit therapeutischer Relevanz: N=3
• B - Verbesserung pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer
Eigenschaften bereits bekannter Wirkprinzipien: N=3
• Grundlage der Zulassung-(Studien): Phase-I- (Clofarabin), Phase-I/II-
(Dasatinib), Phase-III- vs. Placebo bzw. IFN-a (Sorafen-, Sunitinib),
Phase-III- vs. Deferoxamin, Phase-II- (Dexrazoxan); unterschiedliche
Endpunkte
• keine „head-to-head“ Vergleiche, selten Überlebensvorteil
➔ Sicherheit?, Patientennutzen?
* U. Schwabe & D. Paffrath (Hrsg.), Springer 2008
Abbildung 2
bis neunzig Prozent – nicht zugelassen wird, weil sie
in den klinischen Prüfungen infolge unzureichender
Wirksamkeit und/oder gravierender Risiken scheitern.
Doch etwa fünf bis 10 Wirkstoffe pro Jahr werden den
Sprung auf den Markt schaffen, sodass weltweit in
den nächsten fünf Jahren mit rund vierzig neuen
Wirkstoffen zu rechnen ist. Insgesamt wird der Marktanteil
für onkologische, aber auch immunologische
und antientzündliche Wirkstoffe in den nächsten Jahren
deutlich steigen. Bereits im Jahr 2007 waren von
den neunzehn in den USA neu zugelassenen Wirkstoffen
knapp ein Drittel für die Onkologie bestimmt. 5
In Deutschland waren laut dem Arzneiverordnungs-
Report 2007 sechs von insgesamt 27 neu zugelassenen
Arzneimitteln für die Behandlung von Blut- oder
Krebserkrankungen bestimmt (Abb. 2).
Geht die Entwicklung weiter wie geplant, werden in
den nächsten Jahren zahlreiche neue zielgerichtete
Wirkstoffe dieser Art mit Jahrestherapiekosten häufig
über 40.000 Euro zugelassen werden. Es ist leicht zu
berechnen, welche Kosten auf die GKV zukommen,
wenn zehn, zwanzig oder dreißig ähnlich teure Wirkstoffe
auf den Markt kommen. Diese Entwicklung wurde
zu Recht auch als „systemsprengende Wirkung“
neuer Wirkstoffe in der Onkologie bezeichnet. 6
Weltweit betrug der Umsatz der in der Onkologie
eingesetzten Wirkstoffe im Jahr 2003 rund 37 Milliarden
US-Dollar. Im Jahr 2010 rechnet
man mit einer fast doppelt so
hohen Summe von rund 66 Milliarden
Dollar, möglicherweise
auch mit mehr. 3 Teilweise sind für
einzelne Wirkstoffe in der Onkologie
Umsatzsteigerungen um bis
zu 300 Prozent zu erwarten. Den
Löwenanteil dieser Kosten werden
die zur Behandlung von
Krebserkrankungen (etwa 33 Prozent)
und zur supportiven Therapie
eingesetzten Wirkstoffe (etwa
32 Prozent) ausmachen. Zytostatika
mit etwa 24 Prozent und antihormonelle
Therapien mit 11 Prozentspielen
hingegen eine deutlich
geringere Rolle.
In der Euphorie über die Verfügbarkeit
einer Vielzahl neuer medikamentöser
Therapieoptionen in
der Onkologie wird leider gerne
übersehen, dass unsere Kenntnisse
über die Bedeutung der

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 38
Elderly Patients (%)
80
70
73
Reihe1 SWOG Reihe2 U.S.
72
60
50
40
30
20
10
0
56
Abbildung 3
Bladder
19
44
Brain
9
49
Breast
Patienten > 65 Jahre in klinischen Studien
der Onkologie unterrepräsentiert*
Cervical
Colorectal
Head and
neck
Leukemia
Zielstrukturen für das Tumorwachstum und die exakten
Wirkmechanismen neuer Arzneimittel noch sehr
lückenhaft sind. Auch mit zielgerichteten Wirkstoffen
wird heute eine Heilung bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
nur sehr selten erreicht und wie bei
Zytostatika können auch unter dieser Therapie
schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
sowie Resistenzen auftreten. Die Verwendung von
Begriffen wie „Targeted Therapy Revolution“, „PanTumorKonzept“
bzw. „Vierte Dimension“ der Krebsbehandlung
(neben Chirurgie, Strahlen- und zytostatischer
Therapie) dient vorwiegend der Vermarktung
und berücksichtigt nicht, dass die „Magic Bullets“ für
die Krebstherapie bisher noch nicht gefunden wur-
3, 7, 8 den.
Qualitätsdefizite bei klinischen Studien
Die Datenlage für die neu zugelassenen Arzneimittel
ist in vielen Fällen unbefriedigend. Wesentliche Gründe
hierfür sind, dass vor Zulassung durchgeführte
klinische Studien häufig nicht aussagekräftig sind für
die Verordnung der Arzneimittel nach Zulassung (z.B.
ältere Patienten nicht adäquat berücksichtigt, restriktive
Ein- und Ausschlusskriterien, kurze Beobach-
7
24
40
24
49
27
63
39
Lung
Lymphoma
Type of Cancer
Melanoma
Myeloma
Ovarian
164 klinische Studien (SWOG), N=16396 Patienten
* Hutchins LF et al.: NEJM 1999;341:2061
66
16
14
22
37
25
70
30
48
38
73
Pancreatic
64
77
Prostate
29
44
Soft-tissue
sarcoma
tungsdauer) und die Sicherheit neuer Arzneimittel in
Zulassungsstudien nicht abschließend beurteilt werden
kann.
Die unzureichende Berücksichtigung älterer Patienten
in Zulassungsstudien von neuen Wirkstoffen in
der Onkologie ist wiederholt thematisiert worden. Ein
Beispiel ist das Multiple Myelom, eine spezielle Form
des Knochenmarkkrebs, dessen medianes Erkrankungsalter
bei etwa 70 Jahren liegt. Laut einer Studie
von Laura F. Hutchins et al. 9 aus dem Jahr 1999 waren
siebzig Prozent aller Myelompatienten in den USA zu
diesem Zeitpunkt 65 Jahre oder älter. Demgegenüber
ergab jedoch die Auswertung von 164 Studien einer
führenden nordamerikanischen Studiengruppe, der
Southwest Oncology Group (SWOG), dass nur etwa
25 Prozent der Myelompatienten, die in klinische Studien
der SWOG eingeschlossen worden waren, dieser
Altersgruppe angehörten (Abb. 3). Ein ähnliches
Ungleichgewicht in der Verteilung von älteren und
jüngeren Patienten findet sich auch in klinischen Studien
bei anderen Krebserkrankungen (Abb. 3).
Die von den Zulassungsbehörden anhand der klinischen
Studien vor Zulassung zu beurteilende Frage
nach dem Nutzen-Risiko-Verhältnis in einer gut cha-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 39
rakterisierten, für den medizinischen Alltag relevanten
Zielpopulation kann aufgrund des Designs dieser Studien
häufig nicht endgültig beantwortet werden. Als
geeignete, für die Beurteilung der Wirksamkeit neuer
Wirkstoffe bei Krebspatienten relevante Endpunkte
gelten in klinischen Studien (insbesondere der Phase-III)
heute das Gesamtüberleben, das krankheitsfreie
Überleben bzw. die Zeit bis zum Progress einer
Erkrankung, die Lebensqualität und die Toxizität der
verabreichten Arzneimittel. Weiterhin werden jedoch
häufig für die Patienten weniger relevante und auch
prognostisch nicht aussagekräftige Parameter, wie
z.B. das Ansprechen einer Krebserkrankung auf einen
neuen Wirkstoff, als primäre Endpunkte untersucht
und gelegentlich von den Zulassungsbehörden
sogar als Hinweis für eine bessere Wirksamkeit gegenüber
den verfügbaren alternativen Therapieoptionen
akzeptiert.
Laut einer Studie von J.R. Johnson et al. 10 basierten
bei der nordamerikanischen Food and Drug Administration
(FDA) rund 68 Prozent aller Zulassungen für
Zytostatika in den Jahren 1990 bis 2002 auf anderen
Endpunkten als dem Gesamtüberleben. Aktuelle Analysen
zeigen, dass dieses Problem nicht nur auf die
USA zutrifft, sondern auch auf europäische Länder.
G. Apolone et al. 11 untersuchten primäre Endpunkte
Clinical trial
design (48 trials)
RCT 25
SAT 19
NC-RCT 4
Overall survival
TTP/PFS
Response rate
Other a
Survival 4
Resp. rate 30
TTP/PFS 14
No.
2
11
13
1
* Apolone G et al.: Br J Cancer 2005; 93: 504-9
Abbildung 4
Primäre Endpunkte in Zulassungsstudien
von Wirkstoffen gegen Krebs
(EMEA: 14 Wirkstoffe, 27 Indikationen, 1995-2004)*
Type of end
point (primary)
(48 trials)
Difference in
survival, when
available (13 trials)
Range 0–3.7 months
Mean 1.5 (months)
Median 1.2 (months)
in Zulassungsstudien der europäischen Arzneimittel-
Agentur (EMEA) bei insgesamt vierzehn Wirkstoffen
für 27 onkologische Anwendungsgebiete (Abb. 4). Die
meisten der zwischen 1995 und 2004 erteilten Zulassungen
basierten demnach auf der Ansprechrate
oder der Zeit bis zum Progress der Erkrankung, ähnlich
wie dies auch bei der FDA der Fall war. Nur in zwei
Anwendungsgebieten basierte die Zulassung auf
dem primären Endpunkt Gesamtüberleben. Häufig
lagen somit sowohl in den USA als auch in Europa für
Wirkstoffe, die zwischen 1990 und 2004 zugelassen
wurden, nur Ergebnisse zu so genannten Surrogatmarkern
vor, die keine sichere Aussage zur Verbesserung
der Prognose oder zur Lebensqualität erlauben.
Eine weitere aktuelle Publikation 12 untersuchte den
Zusatznutzen („added value“) von elf neuen Wirkstoffen,
die zwischen 1995 und 2006 von der EMEA zur
Behandlung hämatologischer Neoplasien zugelassen
wurden (Abb. 5, S. 40). Darunter befanden sich vier
Biopharmazeutika, drei monoklonale Antikörper und
drei so genannte „small molecules“ (z.B. Imatinib). Die
Autoren analysierten 25 Studien mit insgesamt jedoch
nur 6011 Patienten. Anders als z.B. in der Kardiologie
ist die Zahl der Studienteilnehmer in der
Onkologie eher niedrig, in klinischen Prüfungen der
Phase-III häufig geringer als 500 –1000 Patienten/
Studie. In zwölf von 17 Anwendungsgebieten
wurde die An-
%
7
41
48
4
sprechrate und nur in zwei das
Gesamtüberleben als primärer
Endpunkt ausgewertet. Aufgrund
methodischer Mängel im Studiendesign
bzw. der ausgewählten
Endpunkte konnte deshalb nur
bei etwa einem Drittel der untersuchten
Wirkstoffe ein Zusatznutzen
überzeugend nachgewiesen
werden.
Auch die von Van Luijn et al. 13 im
Jahr 2006 publizierte Auswertung
zur Berücksichtigung therapeutisch
wirksamer Kontrollen („active
control“) in den Vergleichsarmen
randomisierter kontrollierter
Studien (RCT) verdeutlicht, dass
eine evidenzbasierte Bewertung
des Zusatznutzens zum Zeitpunkt
der Zulassung häufig nicht möglich
ist, da in den bei der Zulassung
berücksichtigten RCTs nur
in 6 von 16 klinischen Prüfungen

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 40
in der Onkologie der neue Wirkstoff gegen eine aktive
Kontrollsubstanz (RaCTs) verglichen wurde.
Die im Arzneiverordnungs-Report 20074 bewerteten
neuen Arzneimittel des Jahres 2006 bestätigen diese
Ergebnisse. Laut Arzneiverordnungs-Report basierte
die Zulassung der sechs für die Behandlung von Blutoder
Krebserkrankungen vorgesehenen neuen Arzneimittel
auch auf Ergebnissen von Phase-I/II-Studien,
in denen ein Vergleich des neuen Wirkstoffs mit
dem etablierten medizinischen Standard grundsätzlich
nicht erfolgt (Abb. 2, S. 37). Ein Überlebensvorteil
für den neuen Wirkstoff konnte deshalb auch nur
selten gezeigt werden. Derartige Zulassungsstudien
erlauben deshalb fast nie eine endgültige Nutzen-
Risiko-Bewertung eines neuen Wirkstoffs.
Leider werden viele klinische Zulassungsstudien in
der Onkologie auch vorzeitig abgebrochen, weil der
neue Wirkstoff schon vor der regulären Beendigung
der klinischen Prüfung einen vorher definierten, auf
die Wirksamkeit abzielenden Endpunkt erreicht hat
und deshalb den Patienten nicht länger vorenthalten
werden soll. Eine aktuelle Studie von Trotta et al. 14
vom April 2008 hat untersucht, wie häufig in den
Jahren 1997– 2007 Studien in der Onkologie nach
Zwischenanalysen vorzeitig abgebrochen wurden. In
dem untersuchten Zeitraum hat die Zahl der vorzeitig
beendeten RCTs deutlich zugenommen (1997–2004:
(Zusatz-)Nutzen bei Zulassung
für hämatologische Neoplasien bewiesen?
(EMEA: 11 neue Wirkstoffe, 1995-2006)*
• Grundlage der Bewertung EPAR (zentralisiertes Verfahren)
• keine (anti-)hormonelle Therapie, CSF, supportive Arzneimittel
• 11 Wirkstoffe (u.a. 4 Biopharmazeutika, 3 monoklonale Antikörper,
3 „small molecules“)
für 19 Indikationen (11 neue Zulassungen, 8 Indikationsausweitungen)
• klinische Studien (N=25 mit 6011 Patienten)
– Basis der Zulassung: „Single-Arm Trials“ N=9, RCTs N=8
– aktive Vergleichssubstanz in 8/17 Entwicklungsprogrammen
– keine Standardtherapie verfügbar bei 2 Indikationen
• Endpunkte („Response“ 12/17, Gesamtüberleben 2/17)
• „added value“ (harter Endpunkt, eindeutiger klinischer Effekt,
adäquate Vergleichssubstanz) nur bei 4/11 Wirkstoffen
* Bertele V et al.: Eur J Clin Pharmacol 2007; 63:713-9
Abbildung 5
11 RCTs versus 2005–2007: 14 RCTs). Ergebnisse
von knapp 50 Prozent der vorzeitig beendeten RCTs
wurden bei der Zulassung berücksichtigt. Grundsätzlich
besteht jedoch die Gefahr, dass in vorzeitig beendeten
RCTs die Wirksamkeit eines neuen Wirkstoffs
überschätzt und unerwünschte Arzneimittelereignisse
nicht entdeckt werden können. Der vorzeitige Abbruch
von RCTs erschwert auch die Festlegung der
bestmöglichen Therapie für den Patienten und die
Sicherheit neuer Wirkstoffe kann nicht garantiert werden.
Resümee und Perspektiven
Es bestehen derzeit in der Onkologie erhebliche Defizite
beim Design klinischer Studien, wie z.B. der
Definition patientenrelevanter Endpunkte, der Auswahl
geeigneter Vergleichssubstanzen im Kontrollarm
von RCTs und dem vorzeitigen Abbruch klinischer
Studien nach Zwischenanalysen. Aufgrund dieser
Mängel ist kurz nach Zulassung die Beurteilung des
Zusatznutzens sowie der Sicherheit neuer Wirkstoffe
in der Onkologie und somit auch eine Nutzen-Risiko-
Bewertung häufig nicht möglich. Diese Tatsache wird
eine objektive Kosten-Nutzen-Bewertung neuer kostenintensiver
Wirkstoffe in der Onkologie erschweren,
wenn nicht unmöglich machen. Vor diesem Hintergrund
ist es außerordentlich wichtig, dass nach Zulassung
neuer Wirkstoffe in der Onkologie
rasch der Zusatznutzen im
Vergleich zur Standardtherapie
untersucht und bisher unbekannte
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
durch konsequente Anwendung
geeigneter Pharmakovigilanz-Systeme
entdeckt werden.
Zu diesem Zweck benötigen wir
unabhängig von kommerziellen Interessen
geplante und ausgewertete
klinische Studien, deren Ergebnisse
auch Voraussetzung
sind für die Formulierung evidenzbasierter
Leitlinien bzw. Empfehlungen
für eine rationale Verordnung
neuer Wirkstoffe. Die Finanzierung
und Planung dieser Studien
erfordert ein Umdenken aller an
der Entwicklung, Erprobung, Verordnung
und Erstattung neuer
Wirkstoffe beteiligten Personen
bzw. Institutionen in unserem Gesundheitssystem.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 41
Forschung und Therapie sind derzeit in Deutschland
und Europa deutlich unterfinanziert. Pro Kopf werden
von der öffentlichen Hand in Europa derzeit für die
Krebsforschung durchschnittlich 2,56 Euro ausgegeben.
In den USA sind es demgegenüber 17,63 Euro. 15
Wenn die unbestreitbaren Fortschritte in der onkologischen
Grundlagenforschung in vernünftige Bahnen
gelenkt und zum Nutzen der Patienten unter Berück-
Literatur
1. Hanahan D, Weinberg RA: The hallmarks of cancer. Cell
2000; 100: 57-70.
2. Fröhling S, Döhner H: Chromosomal abnormlities in
cancer. N Engl J Med 2008; 359: 722-734.
3. Chabner BA, Roberts T: Chemotherapy and the war on
cancer. Nature Rev Cancer 2006; 6: S43-S50.
4. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report
2007. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2008.
5. Hughes B: 2007 FDA drug approvals: a year of flux. Nat
Rev Drug Discov 2008; 7: 107-109.
6. Bausch J: Teure Tyrosinkinasehemmer mit systemsprengender
Wirkung. Arzneiverordnung in der Praxis (AVP)
2007; 34: 94-96.
7. Ludwig WD: Zielgerichtete medikamentöse Therapiestrategien
in der Onkologie. Bremer Ärzte 2006; 59: 12-13.
8. Ludwig WD: Nutzen-Risiko-Bewertung neuer Arzneimittel
in der Onkologie. Das Ziel ist Rationalisierung statt
Rationierung. In/Fo/Onkologie 2008; 11: 75.
9. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ et al.: Underrepresentation
of patients 65 years of age or older in cancertreatment
trials. N Engl J Med 1999; 341: 2061-2067.
10. Johnson JR, Williams G, Pazdur R: End points and United
States Food and Drug Administration approval of oncology
drugs. J Clin Oncol 2003; 21: 1404-1411.
11. Apolone G, Joppi R, Bertele V, Garattini S: Ten years of
marketing approvals of anticancer drugs in Europe: regulatory
policy and guidance documents need to find a
balance between different pressures. Br J Cancer 2005;
93: 504-509.
12. Bertele V, Banzi R, Capasso F et al.: Haematological
anticancer drugs in Europe: any added value at the time
of approval? Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 713-719.
13. van Luijn JC, Gribnau FW, Leufkens HG: Availability of
comparative trials for the assessment of new medicines
in the European Union at the moment of market authorization.
Br J Clin Pharmacol 2007; 63: 159-162.
14. Trotta F, Apolone G, Garattini S, Tafuri G: Stopping a trial
early in oncology: for patients or for industry? Ann Oncol
2008; 19: 1347-1353.
15. Eckhouse S, Sullivan R: A survey of public funding of
cancer research in the European union. PLoS Med 2006;
3: e267. 2. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report
2007. Heidelberg: Springer Medizin Verlag,
2008.
16. Messersmith WA, Ahnen DJ: Targeting EGFR in colorectal
carcinoma. N Engl J Med 2008; 359: 1834-1836.
sichtigung der vorhandenen Ressourcen vernünftig
umgesetzt werden sollen, muss in klinische Versorgungsforschung
und unabhängige Phase-IV-Studien
verstärkt investiert werden. Durch eine gezielte öffentliche
Förderung von klinischen Studien nach Zulassung
– im Rahmen der Versorgungsforschung oder
bei häufig offenen Fragen zum Nutzen neuer Wirkstoffe
im Rahmen von als RCTs durchgeführten Phase-
IV-Studien – können mittelfristig Arzneimittelkosten
gesenkt und wissenschaftliche Erkenntnisse erarbeitet
werden, die eine korrekte, von kommerziellen Interessen
unabhängige Information der Patienten über
neue Wirkstoffe ermöglichen. Diese Studien könnten
wesentlich dazu beitragen, die zum Zeitpunkt der
Zulassung noch offenen, patientenrelevanten Fragen
(z.B. zur Dosierung, Behandlungsdauer und Sicherheit)
zumindest teilweise zu beantworten und somit
als Basis für eine bessere Nutzen-Risiko- bzw. Kosten-Nutzen-Bewertung
neuer Wirkstoffe in der Onkologie
zu dienen.
Unbedingt überdacht werden muss die derzeit bei
vielen neuen Wirkstoffen verfolgte Strategie („Gießkannenprinzip“),
sehr große Patientenkollektive (häufig
>50.000) im Rahmen von „Expanded Access“ Programmen
oder unkontrolliertem Einsatz nach Zulassung
zu behandeln, obwohl bereits in klinischen Studien
deutlich wurde, dass nur ein kleiner Prozentsatz
der Patienten von den zielgerichteten Wirkstoffen tatsächlich
profitiert. In kritischen Editorials zu den Ergebnissen
klinischer Studien mit zielgerichteten Therapiestrategien
16 , aber auch von europäischen und
nordamerikanischen Zulassungsbehörden für Arzneimittel
(EMEA, FDA), wird deshalb inzwischen gefordert,
dass bei innovativen Tumorbehandlungen nach
Identifizierung einer molekularen Zielstruktur und eines
therapeutischen Liganden rasch versucht werden
muss, anhand gründlicher Untersuchungen mittels
pharmakologischer (molekularer) Techniken die Patientensubgruppen
zu identifizieren, die auf diesen
Wirkstoff tatsächlich ansprechen. Korrelationen zwischen
molekularen Parametern und Therapieansprüchen
müssen deshalb fester Bestandteil zukünftiger
klinischer Phase-II- und Phase-III-Studien sein, da es
unter zellbiologischen, aber auch unter ethischen und
pharmakoökonomischen Gesichtspunkten nicht mehr
vertretbar ist, dass nach Zulassung zielgerichteter
Arzneimittel alle Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
diese sehr teuren Wirkstoffe erhalten,
von denen sie häufig nicht profitieren, die aber zu
potenziell schweren UAWs führen können.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 42
Unerledigte Fragen und Aufgaben zur
Kosten-Nutzen-Bewertung
Von Eike Hovermann MdB
Eminent wichtig ist und bleibt für Forschung, Produktion,
Arbeitsplätze, Anwendung im stationären wie
auch im ambulanten Bereich und damit auch für jede
Form von Abrechnungsmodalitäten, dass beschlossene
Gesetze eine längere Haltbarkeitsdauer haben
als nur ein paar Jahre. Erinnert sei hier stellvertretend
an: ABAG, ABBG, AVWG, GMG und jetzt auch das
GKV-WSG. Die mit diesen Gesetzen verbundenen
Änderungen bestanden oft darin, dass sie vorher getroffene
Regelungen völlig auf den Kopf stellten. Planungssicherheit
konnte damit nicht eintreten.
Die Ursache – nicht gerne zugegeben – war in der
Regel, dass sich Einnahmen und Ausgaben im Versorgungsalltag
anders entwickelten als erwartet.
Gründe hierfür sind u.a. im demografischen Wandel,
im medizinisch-technischen Fortschritt mit all den
durch ihn auch gepuschten Erwartungshaltungen, in
ansteigenden Fallhäufigkeiten, abnehmender Compliance,
hoher Arbeitslosigkeit etc. zu suchen.
Ethik versus Monetik
Zu deutsch: Die jeweiligen gesetzlichen Änderungen
waren Reaktionen auf die sich ändernde Kassenlage
und nicht Ausfluss nach vorne gerichteter, nachhaltiger
Reformen. Es blieb bei kleinteiligen Reparaturen
innerhalb der Strukturen des alten Systems mit seinen
bekannten Instrumenten, Zielsetzungen und Versprechen:
Alles medizinisch Notwendige für jeden,
sinkende Beiträge und Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.
Das medizinisch Notwendige nach
Stand der Forschung definiert sozusagen das zu erreichende
Optimum, das sich aber zunehmend entfernte
von der ökonomischen Umsetzbarkeit. Daher
auch entsprechende Spannungen zwischen Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung:
Erstere, mehr der Ethik zugeneigt, setzt sich für
ein Optimum an medizinischer Versorgung ein, die
anderen fokussieren sich auf die Monetik – etwa im
Zusammenhang mit Honoraren via Honorarverteilungsmaßstab
und Einheitlichem Bewertungsmaßstab
(EBM). Dass entsprechende Spannungen auch
in der Auseinandersetzung zwischen ambulanten und
stationären Bereich vorherrschen, ist unausweichlich.
Der Streit um die Medizinischen Versorgungszentren
mag hier als pars pro toto gelten.
Reparaturen wie am EBM, die Loslösung von der
Grundlohnrate im ambulanten Bereich und Verspre-
chen auf Absenkung der Lasten für die Krankenhäuser
bleiben solange Stückwerk, solange die notwendige
Grundsatzdebatte über eine nachhaltigere Finanzierung
ausbleibt. Dass diese sich an Zielmarken wie
Grundversorgung, Priorisierung und Rationierung
orientieren muss, daran führt kein Weg vorbei. Denn
es bleibt die einfache Einsicht: Wir können mit begrenzten
Mitteln nicht unbegrenzte Leistungsvolumina
finanzieren.
Oder anders: Wir haben ein nach oben begrenztes
Budget, das sich hinsichtlich der Aufstellung von Jahres-Haushalten
innerhalb der GKV orientiert u.a. an
den GKV-Einnahmen, den Zuschüssen des Finanzministers,
den Geldern der Länder im Krankenhausbereich
und den restlichen bekannten Einnahmeposten
wie Zuzahlungen etc. Die Folgen: Ständig größer
werdender Druck auf den Finanzminister – respektive
alle Steuerzahler, Sonderopfer, schleichende Eliminierung
der PKV, Ausgrenzungen von Leistungen,
Erhöhung von Zuzahlungen, neue Geld-Verteilungsmechanismen
via morbiditätsorientiertem Risikostrukturausgleich,
einheitlicher Beitragssatz plus Zusatzbeitrag,
ein Spitzenverband und anderes mehr. 1
Schritt in die richtige Richtung
Bei aller berechtigten Kritik an den vermeintlichen
Lösungsansätzen des GKV-WSG bedeutet die Hinwendung
zur Kosten-Nutzen-Bewertung durch das
IQWiG deshalb einen ersten Schritt in die richtige
Richtung. Statt der nahezu notorischen Fokussierung
der Politik auf die Einnahmenseite im GKV-System,
sind Hoffnungen, dass sich die Kosten-Nutzen-Analyse
zu einem wirksamen Instrument des effektiveren
Einsatzes vorhandener Finanzmittel entwickelt,
durchaus berechtigt. Doch bis dahin ist es noch ein
langer Weg: Die von Professor Peter Sawicki und Co.
favorisierte Methode „Analyse der Effizienzgrenze“
stößt erwartungsgemäß nicht nur auf Gegenliebe.
Kritisiert wird u.a. vor allem:
● Das IQWiG will die Kosten einzig aus der Perspektive
der GKV bewerten, der Miteinbezug von Kosten
und Einsparungen bei anderen Sozialversicherungen
1 Inklusive Insolvenzrecht, wo gesetzeskonforme Kassen nun
zahlen sollen an solche, die geltendes Recht mit Duldung der
Landesaufsichten unterlaufen haben (s. §§ 220 ff. und 261 SGB V).

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 43
und den Steuereinnahmen durch eine medizinische
Behandlung soll ausbleiben.
● Fragen der ökonomischen Evaluation werden
nicht in der international üblichen Weise behandelt
und die Bewertung des Verhältnisses zwischen Kosten
und Nutzen wird nicht ausreichend spezifiziert.
● Eine wie vom Methodenpapier vorgeschlagene
rein indikationsbezogene Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit
sei ökonomisch nicht möglich. Mangelnde
Informationen zum Vergleich über Indikationsgebiete
schüren allerdings die Gefahr, dass Entscheidungen
inkonsistent sind und zu Ungerechtigkeiten
gegenüber betroffenen Patientengruppen führen.
● Das Nebeneinander von Festbetragssystem und
Rabattsystem konterkariere sich und verhindere echten
Wettbewerb.
Die Kritik am GKV-WSG, ohne das ja auch die Kosten-
Nutzen-Debatte nicht bewertet werden kann, ist hinreichend
durch Ökonomen, Juristen, Gesundheitswissenschaftler,
Kassen und Ärzte artikuliert worden.
Nimmt man die Koalitionsaussagen vom 11. November
2006 ins Visier, wird die Kritik noch verständlicher.
Die Regierungsparteien erklärten im Koalitionsvertrag,
willens zu sein
● zur Sicherung einer nachhaltigen und gerechten
Finanzierung im Laufe des Jahres 2006 ein Konzept
zu entwickeln, das dauerhaft die Grundlage für ein
leistungsfähiges, solidarisches und demografiefestes
Gesundheitswesen sichert,
● zur wettbewerblichen und freiheitlichen Ausrichtung
des Gesundheitswesens den mit dem GKV-Modernisierungsgesetz
eingeschlagenen Weg struktureller
Änderungen in der Gesundheitsversorgung
über wettbewerbliche Anreize konsequent weiterzugehen,
● zur Förderung der Beschäftigung die Lohnzusatzkosten
dauerhaft unter 40 Prozent zu senken.
Keine strukturellen Lösungsangebote
Weder mit dem IQWiG noch mit den diesbezüglichen
Vorschlägen der Professoren Breyer und Kollegen
sind die Grundsatzprobleme der Finanzierung der
GKV zu lösen. Beide Gruppierungen haben kein
strukturelles Lösungsangebot für die sich weiter auseinander
entwickelnde Schere zwischen Einnahmeund
Ausgabevolumina.
Es bleiben – schon lange überfällig – noch viele zu
erledigende Aufgaben:
● Der Start in die oben genannte Priorisierungsund
Rationierungsdebatte. Lesenswert ist in diesem
Zusammenhang auch der interessante Ansatz der
Schrift „Orientierungen für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem“
der Deutschen Bischöfe vom Mai
2003: „Angesichts knapper werdender Ressourcen
und insbesondere neuer, durch die medizinische Entwicklung
ermöglichter, kostenintensiver Leistungen
stellt sich die Frage nach der Definition des Leistungsumfanges
der gesetzlichen Krankenversicherung mit
neuer Dringlichkeit, mithin die Frage nach einer Rationierung
von Leistungen. Der einzelne wird Leistungen
selbst tragen müssen“, heißt es dort.
● Der Einstieg in eine Festzuschussdebatte.
● Der Anstoß einer Debatte über den Einstieg in
eine Grundversorgung plus eigenfinanzierte Zusatzpakete.
● Eine Debatte über die Auflösung des Körperschaftsstatus
der GKV-Kassen und die Anwendung
des Kartellrechtes.
● Die Neujustierung der Aufgaben der Selbstverwaltung
auf Grund der Erosion ihrer sie tragenden Säulen.
© gpk
Beteiligte in
Entscheidungsprozesse
einbeziehen
Von Dr. Konrad Schily MdB
Um zu entscheiden, welche Behandlungsmethoden
und Medikationen durch die Solidargemeinschaft finanziert
werden sollen, brauchen wir Bewertungsmaßstäbe.
Nicht jedes Arzneimittel, das teuer ist, ist
auch gut. Oberstes Gebot jeder Kosten-Nutzen-Bewertung
muss daher immer das Wohl der Patienten
sein.
Die Kosten-Nutzen-Bewertung darf kein bloßer Einsparmechanismus
zur Stabilisierung eines unzureichend
organisierten und finanzierten Gesundheitssystems
sein. Zudem sind unlängst wieder Zweifel an
der Untadeligkeit der durch das Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit geleisteten Arbeit aufgetaucht.
Die Methodik zur Kosten-Nutzen-Bewertung muss
daher transparenter und nachvollziehbarer gestaltet
werden und eine klare Trennung von wissenschaftlicher
Erkenntnis und ökonomischen Interessen dokumentieren.
Zudem ist zu überlegen, wie Ärzte, Patienten
und weitere Betroffene besser in die Entscheidungsprozesse
einbezogen werden können.
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Zielgerichtete und gerechte Mittelverwendung
Von Dr. Hans Georg Faust MdB
Die Rahmenbedingungen für die Versorgung von Patientinnen
und Patienten sind in den vergangenen
Jahren für die Ärztinnen und Ärzte – die als die wesentlichen
Akteure im Gesundheitswesen über die
Indikationsstellung die Inanspruchnahme der medizinischen
Ressourcen steuern – nicht einfacher geworden.
Denn die gesundheitspolitischen Maßnahmen
zielten vor allem darauf, die zunehmende Kluft zwischen
steigenden Ausgaben und stagnierenden oder
sogar sinkenden Einnahmen in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) zu verringern.
Verfügbare Ressourcen zielgerichtet einsetzen
Medizinischer Fortschritt und demografischer Wandel
werden die finanzielle Situation in der GKV weiter
verschärfen. Auch bei Mobilisierung zusätzlicher Finanzierungsquellen
für die GKV ist es eher unwahrscheinlich,
ohne weitergehende steuernde Eingriffe
dem gesellschaftlich akzeptierten Anspruch, verantwortungsvoll
mit begrenzten Gesundheitsressourcen
umzugehen, gerecht werden zu können.
Die Berücksichtigung von Kosten- und Nutzen-Aspekten
ist unter anderem eine Voraussetzung dafür, dass
die nur begrenzt verfügbaren Ressourcen zielgerichtet
den bedürftigen Patientinnen und Patienten auch
zugute kommen. Wenn bei einer eher geringfügigen
Gesundheitsstörung sehr teure Therapien mit nur
geringem zusätzlichem Nutzen angewendet werden,
so fehlen diese Ressourcen für die Versorgung ande-
Gesellschaftspolitische
gpk
Kommentare
ISSN: 0016–9102
Herausgeber: Leo Schütze, Gisela Schütze
und Erich Schwaiger
Chefredaktion: Leo Schütze und Gisela
Schütze
Redaktion: Dr. Rudolf Hammerschmidt
(verantwortlich), Dr. Franz-Josef Bohle,
Günther Sauerbrey, Erich Schwaiger
Leo Schütze GmbH
Verlag Gesellschaftspolitische Kommentare
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Zu wichtigen Themen erscheinen Sonderausgaben.
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Zitierung nur mit Quellenangabe.
rer Patientinnen und Patienten, die mehr von den nur
begrenzt verfügbaren Ressourcen profitiert hätten.
Die Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten
medizinischer Maßnahmen wird dazu beitragen, dass
die vorhandenen begrenzten Mittel der GKV nicht nur
effizienter, sondern auch gerechter den Patientinnen
und Patienten zur Verfügung gestellt werden können.
In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass die
Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten nicht
im Widerspruch zu medizinisch-ethischem Handeln
steht. Wenn zwei vergleichbar effektive Behandlungsmethoden
zur Verfügung stehen, ist das kostengünstigere
Verfahren zu bevorzugen, da sowohl das Wohlergehen
der Patientin und des Patienten gewährleistet
ist als auch gleichzeitig Ressourcen eingespart werden
können und ein Beitrag zu einer zielgerichteten
sowie gerechteren Mittelverteilung geleistet wird.
Verbindliche Vorgaben notwendig
Ohne verbindliche Vorgaben ist es aber eher wahrscheinlich,
dass die Bewertung von Kosten und Nutzen
medizinischer Behandlungen von Arzt zu Arzt und
auch von Patient zu Patient variieren, was zu einer
Ungleichbehandlung von Patientinnen und Patienten
führt. Insofern ist es zielführend, dass es explizite
Vorgaben oberhalb der einzelnen Arzt-Patienten-Beziehung
gibt, die für jeden nachvollziehbar und verständlich
festlegen, welcher Patient in welcher Situation
welche Leistung erhält.
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Beirat:
Dr. Franz Altherr MdL (Mittelbrunn), Erwin
Aymann (Kleve), Wolf-Michael Catenhusen
(Münster), Dr. Paul Hoffacker (Essen), Peter
Keller (Zellingen), Monika Knoche MdB
(Hannover), Prof. Paul Krupp (Kempten/Allgäu),
Alfred Kugler † (München), Karl-Josef
Laumann (Hörstel-Riesenbeck), Dr. Volker
Leienbach (Köln), Dr. Rolf Linkohr (Stuttgart),
Dr. Bruno Menzel † (Dessau), Friedrich
Merz MdB (Brilon), Dr. Gerd Müller MdB
(München), Dr. Helga Otto (Claßnitz), Prof.
Dr. Martin Pfaff (Stadtbergen), Dr. Godelieve
Quisthoudt-Rowohl MdEP (Hildesheim),
Willi Rothley (Rockenhausen), Gudrun
Schaich-Walch (Frankfurt a.M.), Regina
Schmidt-Zadel (Ratingen), Theo Starzner
M.A. (München), Dr. Dieter Thomae (Sinzig-
Bad Bodendorf), Dr. Hans-Peter Voigt (Northeim),
Josef Vosen (Düren).

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 45
Schmaler Einstieg ins Bewertungsverfahren
Von Dr. jur. Rainer Hess
Der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-
WSG) vorgenommene Einstieg in eine Kosten-Nutzen-Bewertung
(KNB) für patentgeschützte Arzneimittel
unter Einbeziehung „internationaler ökonomischer
Standards“ wird zur Zeit insbesondere von den
Gesundheitsökonomen in einer Dimension geführt,
als gelte es den gesamten Leistungskatalog der GKV
in ein gesellschafts- und sozialpolitisch neu auszurichtendes
Bewertungskonzept einzubringen, in dem
auf der Grundlage durch eine neue Methode gewinnbarer
qualitätsgewichteter Lebensjahre über die Angemessenheit
dadurch entstehender Belastungen
der Versichertengemeinschaft entschieden wird. Dies
mag in der Zukunft angesichts der demografischen
Entwicklung und des medizinischen Fortschritts steigender
Gesundheitsausgaben auch in Deutschland
ein notwendiges gesellschafts- und sozialpolitisches
Thema werden. Die Notwendigkeit, offen über die
Rationierung von Gesundheitsleistungen anhand gesundheitsökonomischer
Parameter zu diskutieren,
wird zunehmend anerkannt. Die §§ 31 Abs. 2 a, 35b
SGB V in der Fassung des GKV-WSG eröffnen jedoch
gesetzlich nur einen sehr schmalen Einstieg in gesundheitsökonomisch
ausgerichtete Bewertungsverfahren.
Maßgebliche gesetzliche Vorgaben
Folgende gesetzliche Vorgaben im SGB V sind jedenfalls
für das Bewertungsverfahren, soweit es den Gemeinsamen
Bundesausschuss betrifft, maßgebend;
sie müssten deswegen auch in die Überlegungen der
Gesundheitsökonomen verstärkt Eingang finden:
1. Aus den Vorschriften des SGB V zur KNB für Arzneimittel
lässt sich eindeutig herleiten, dass im Vordergrund
der Beleg eines medizinischen Zusatznutzens
gegenüber bestehenden Behandlungsmöglichkeiten
nach den Grundsätzen der evidenzbasierten
Medizin (ebm) zu stehen hat (§§ 31 Abs. 2a Satz 8,
35 b Abs. 1 Sätze 3 u. 4, 139a Abs. 4 Satz 1). Die
Gesundheitsökonomie kann daher keinen Nutzen generieren,
wo die ebm keinen medizinischen Nutzen
erkannt hat.
2. Eine KNB scheidet gesetzlich aus, wenn sie nur im
Vergleich zur Nichtbehandlung erstellt werden könn-
te, weil eine zweckmäßige Therapiealternative nicht
besteht (§ 31 Abs. 2a Satz 7). Entsprechend alternativlose
Arzneimittel unterliegen somit in ihrem Preis
keiner Begrenzung in der von der GKV zu leistenden
Erstattung. Damit soll offensichtlich für die Industrie
ein deutlich stärkerer Anreiz zur Entwicklung von
„Sprunginnovationen“ gesetzt werden. Die ausdrückliche
Ausgliederung solcher hochpreisigen Neuentwicklungen
widerspricht aber der Forderung der Gesundheitsökonomen
nach Einführung von „QALY“ als
einem international eingesetzten Instrument einer indikationsübergreifenden
Maximierung des Gesundheitsnutzens
für die Gesellschaft. Sie findet im SGB V
keine rechtliche Stütze.
3. Die KNB ist für Arzneimittel gesetzlich auf einen
indikationsbezogenen Vergleich mindestens zweier
oder mehrerer Behandlungsmöglichkeiten derselben
Erkrankung ausgerichtet und begrenzt (so insbesondere
für Arzneimittel, § 92 Abs. 1 Satz 1). Zwar lässt
sich auch für einen solchen „internen“ Vergleich der
Zugewinn an qualitätsgewichteten Lebensjahren
durch einen nach ebm-Kriterien festgestellten Zusatznutzen
als Bewertungsparameter einführen, damit ist
aber das Problem der Findung eines „fairen Preises“
für ein neuartiges aber nicht alternativloses Arzneimittel
keineswegs einfacher zu lösen, als mit dem
Methodenvorschlag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG).
4. Es fehlt im SGB V an einer Rechtsgrundlage für
die Bildung eines indikationsübergreifenden Grenzwertes
für die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer
Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft.
5. Die perspektivische Einbeziehung nicht krankenkassenbezogener
Nutzen und Kosten anderer Sozialversicherungszweige
muss im Einzelfall möglich sein,
scheitert aber derzeit an der nicht verfügbaren Datengrundlage.
6. Das IQWiG-Modell sollte als Grundlage für Modellprojekte
zunächst akzeptiert werden. Aus indikationsbezogenen
Effizienzgrenzen kann sich mittelfristig ein
übergreifender Grenzwert als Richtschnur ableiten.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 46
Transparenz als notwendige Voraussetzung
Von PD Dr. med. Peter Kolominsky-Rabas
Bisher fehlte in Deutschland ein akzeptiertes und
transparentes Instrument, mit dem der medizinische
Nutzen einer Behandlung mit den dafür nötigen Ausgaben
abgewogen werden konnte. Mit dem GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das im
April des Jahres 2007 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber
einen Schritt unternommen, diese Lücke zu
schließen. Das SGB V sieht jetzt in § 35 b vor, dass
bei bestimmten Arzneimitteln in Zukunft eine „Bewertung
des Kosten-Nutzen-Verhältnisses“ stattfinden
kann. Diese soll vor allem dabei helfen, für bestimmte
Arzneimittel einen „Höchstbetrag“ zu finden, der ihren
Nutzen angemessen vergütet. Daneben kann sie aber
auch zur Bewertung der Wirtschaftlichkeit von medizinischen
Verfahren, wie zum Beispiel Diagnosemethoden,
eingesetzt werden.
Noch keine allgemein akzeptierte Methodik
Solche Gegenüberstellungen von Kosten-Nutzen-
Verhältnissen soll zukünftig das Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) vornehmen. Bisher gab es in Deutschland
noch keine allgemein akzeptierte Herangehensweise
für diese Art der Bewertung. Daher stand das Institut
mit Inkrafttreten des Gesetzes in der Pflicht, eine
Methodik zu erarbeiten, welche die örtlichen Bedingungen
hinsichtlich Epidemiologie, Verfügbarkeit von
Versorgungsressourcen, Zugang zur Gesundheitsversorgung,
klinischer Praxis, Vergütung der Leistungserbringer
sowie die organisatorischen Strukturen
berücksichtigt.
Analyse der Effizienzgrenze als methodischer
Kern
Im Januar 2008 publizierte das IQWiG in Zusammenarbeit
mit internationalen Sachverständigen einen ersten
Methodenentwurf für die Bewertung des Verhältnisses
zwischen Kosten und Nutzen, dessen methodischer
Kern die Analyse der Effizienzgrenze bildet. Die
Effizienzgrenze ist gekennzeichnet durch diejenigen
medizinischen Technologien, die sich innerhalb einer
Indikation durch den höchsten Nutzen im Verhältnis
zu den entstehenden Kosten auszeichnen. Die Effizienzgrenze
beinhaltet dabei keine mathematische
Regel zur Festlegung eines Höchstbetrags und defi-
niert auch keinen vorab festgelegten Zusammenhang
zwischen dem Nutzen und den Kosten. Je nach Indikation
können bei einem Arzneimittel mit einem
10 Prozent höheren Nutzen Zusatzkosten in Höhe
von 5 aber auch von 50 oder 500 Prozent gerechtfertigt
sein.
Gemäß § 35 b setzt die Kosten-Nutzen-Bewertung
voraus, dass eine medizinische Technologie einen
zuverlässig nachgewiesenen zusätzlichen Nutzen gegenüber
der (oder den) schon vorhandenen
Therapie(n) in einer Indikation hat. Dieses wird im
Rahmen der Nutzenbewertung des IQWiG mit Methoden
der evidenzbasierten Medizin überprüft, wobei
der „Zusatznutzen“ an Verbesserungen in den patientenrelevanten
Endpunkten „Mortalität“, „Morbidität“
und „Lebensqualität“ gemessen wird (IQWiG Methodenpapier
„Allgemeine Methoden 3.0“).
Die Analyse der Effizienzgrenze stellt den Nutzen im
Verhältnis zu den Kosten verschiedener Technologien
dar. Sie beschreibt die „technische Effizienz“ dieser
definierter Technologien innerhalb einer Indikation
und macht sie transparent. Diese Transparenz ist notwendige
Voraussetzung für eine Diskussion über die
Neustrukturierung des Leistungskatalogs.
© gpk
Autoren der Sonderausgabe der
Gesellschaftspolitischen Kommentare (gpk)
zum
Abbott-Forum 2007
„Das umstrittene Prinzip – Wettbewerb
im Gesundheitswesen“
Hans-Joachim Fischer, Silke Lautenschläger
(Grußwort), Herbert Rebscher, Volker Amelung,
Eckhard Knappe, Marie-Luise Dierks, Ekkehard
Ruebsam-Simon, Wulff-Erik von Borcke.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 47
Methoden zur Messung
der Qualität unausgereift
Von Dr. med. Leonhard Hansen
Die Regelungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
präzisieren seit April 2007, dass das Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) nicht nur eine
reine Nutzen-, sondern auch eine Kosten-Nutzen-
Bewertung (KNB) für neue Arzneimittel durchführen
soll (§ 129 a SGB V). Der gesetzliche Auftrag zur Kosten-Nutzen-Bewertung
sieht vor, Höchstbeträge für
neue Therapien festzusetzen (§ 31 Abs. 2 a SGB V),
das IQWiG hat dabei zu gewährleisten, dass die Bewertung
des medizinischen Nutzens nach den international
anerkannten Standards der evidenzbasierten
Medizin und die ökonomische Bewertung nach
den hierfür maßgeblichen, international anerkannten
Standards, insbesondere der Gesundheitsökonomie,
erfolgt.
Vergleich zu etablierten Therapien
Das Institut hat hierfür die „Analyse der Effizienzgrenze“
zur Diskussion gestellt, der sich eine Budget-
Impact-Analyse anschließt. Hierbei geht es nach den
Vorgaben des Gesetzgebers und nach den Ansätzen
des IQWiG zunächst darum, für neue Arzneimittel/
Therapien einen klinischen Nutzen im Vergleich zu
etablierten, „zweckmäßigen“ Therapien zu zeigen. Im
zweiten Schritt könne dann diesem indikationsspezifischen
Outcome ein Preis und somit ein Höchstbetrag
zugeordnet werden, der sich an den Preisen der Mittel
orientiert, die bereits in der jeweiligen Indikation am
Markt etabliert sind.
Das vom IQWiG einberufene Expertenpanel hat festgestellt,
dass bisher keine internationalen Normen für
die KNB existieren. Es ist nicht möglich, qualitätsadjustierte
Lebensjahre (QALYs) in die KNB mit einzubeziehen.
Die Methoden zur Messung der „Qualität“ sind
derzeit nicht ausgereift, nicht länder- bzw. kulturübergreifend
einzusetzen und die Umsetzung in einen
geldwerten Vorteil ist nur schwer nachzuvollziehen.
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Gesellschaftspolitische Kommentare (gpk)
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Konsequenz der solidarischen
Finanzierung des
Gesundheitswesens
Von Dr. Stefan Etgeton
Einemstraße 14 · 10785 Berlin
Tel.: (0 30) 20 65 87-0 · Fax: 26 48 42 97
Die Kosten-Nutzen-Bewertung und die darauf basierenden
versorgungspolitischen Entscheidungen unterliegen
dem Auftrag des Sozialgesetzbuchs: die
Zweckmäßigkeit (§ 12 SGB V) der Versorgung nach
dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnis
unter Berücksichtigung sowohl des medizinischen
Fortschritts (§ 2 SGB V), der Anforderungen an eine
humane Krankenbehandlung (§ 70 SGB V) wie der
besonderen Belange von behinderten und chronisch
kranken Menschen (§ 2 a SGB V) bei Wahrung des
Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) sicherzustellen.
Kosten-Nutzen-Bewertung durch die Gemeinsame
Selbstverwaltung ist somit eine Konsequenz
der solidarischen Finanzierung des Gesundheitswesens.
Als Grundlage versorgungsrelevanter Entscheidungen
trägt daher die Kosten-Nutzen-Bewertung
eine hohe ethische Verantwortung.
Auch Vernunft und Augenmaß erforderlich
Die Kosten-Nutzen-Bewertung soll objektive, wissenschaftlich
fundierte Kriterien und Befunde generieren,
anhand derer zwischen individuellem Behandlungsanspruch
und sozialer Nachhaltigkeit so vermittelt
werden kann, dass dabei den genannten Anforderungen
des SGB V an eine umfassende Gesundheitsversorgung
der einzelnen Patienten im Rahmen einer
Solidargemeinschaft Rechnung getragen werden
kann. Sie kann im besten Fall helfen, zwischen notwendigen,
überflüssigen oder schädlichen Leistungen
zu unterscheiden. Sie kann aber auch dazu beitragen,
einzelnen oder Gruppen notwendige Behandlungen
vorzuenthalten oder das Solidarsystem durch
unangemessene Ausweitung des Leistungsrahmens
zu überfordern. In der Folge ist daher nicht nur methodische
Strenge, sondern praktische Vernunft und
Augenmaß im Hinblick auf die Versorgungsrealität
gefordert.
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Gesellschaftspolitische
Kommentare

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 48
Anforderungen an eine Kosten-Nutzen-Bewertung
Von Wulff-Erik von Borcke
Das deutsche Krankenversicherungssystem steht vor
großen Herausforderungen. Der demografische Wandel
unserer Gesellschaft führt zu weiter steigender
Morbidität und in Verbindung mit dem medizinisch
technischen Fortschritt einer immer leistungsfähigeren
Gesundheitsversorgung zu höheren Gesundheitsausgaben.
Gleichzeitig bestehen Probleme auf
der Einnahmenseite. Arzneimittelkosten stellen zwar
einen kleineren Anteil (ca. 17 Prozent) der gesamten
Gesundheitsausgaben der GKV dar, der jedoch in
seiner Summe beträchtlich und auch im Wachsen
begriffen ist. Damit ist es legitim die Hersteller von
innovativen Medikamenten anzuhalten, den Wert
ihrer Produkte darzulegen. Die pharmazeutische Industrie
muss sich einer Kosten-Nutzen-Bewertung
stellen.
Es stellt sich die Frage, wie eine solche Kosten-Nutzen-Bewertung
auszusehen hat. Eine Kosten-Nutzen-Bewertung
sollte „fair und nachvollziehbar“ sein
und sich auf wissenschaftlich anerkannten Methoden
stützen. Eine Kosten-Nutzen-Bewertung muss aber
auch an den Möglichkeiten der Forschung orientiert
sein – sprich der Machbarkeit und der Finanzierbarkeit
von klinischen und gesundheitsökonomischen
Studien Rechnung tragen. Im Rahmen der Zulassung
werden die Sicherheit, die Wirksamkeit und die pharmazeutische
Qualität intensiv geprüft. Bei innovativen,
neuen Medikamenten werden jedoch trotz intensiver
klinischer Forschung mit Markteintritt nicht alle
möglichen Fragestellungen zu beantworten sein.
Wert von Innovationen
Es stellt sich die Frage, wie viel Geld eine Innovation
wert ist. Ganz grundsätzlich muss man sich entscheiden,
welche Bedeutung das „Gut Gesundheit“ für die
Gesellschaft hat, zum anderen auch die Frage beantworten,
ob man Anreize für die Industrie schaffen will,
auch in Zukunft Therapieverfahren für Krankheiten zu
entwickeln, die bisher nicht oder nicht ausreichend
behandelt werden konnten. Es ist also eine Entscheiden
darüber, ob die Industrie eine adäquate Vergütung
für Forschung und Entwicklung erhält und Forschung
sich in Zukunft für die Firmen lohnt.
Für die Industrie ist es wichtig, Investitionskosten, die
über 8 bis 12 Jahre bei der Erforschung eines Medikaments
anfallen, in der Zukunft auch über den Verkauf
dieses Produkts zu finanzieren und Gewinne zu erwirtschaften.
Trotz modernster Methoden und Technologien
bei der Forschung und Entwicklung scheitern
über 90 Prozent aller Entwicklungskandidaten in
den weiteren umfangreichen Prüfungen und Studien.
Auch diese Kosten müssen finanziert werden. Abbott
beispielsweise beschäftigt knapp 4.000 Mitarbeiter in
Deutschland, davon allein über 700 in Forschung und
Entwicklung. In Deutschland sind über 100.000 Mitarbeiter
in der pharmazeutischen Industrie beschäftigt.
Deutschland gilt als Referenzland für viele arzneimittelrelevante
Regelungen, insbesondere was den Erstattungspreis
von Arzneimitteln angeht. Damit steht
für Deutschland als Pharmastandort mit der Einführung
der Kosten-Nutzen-Bewertung viel auf dem
Spiel.
Begrüßenswertes Engagement
Wir begrüßen das Engagement der Bundesregierung,
mit den Expertentagungen zur Kosten-Nutzen-
Bewertung klare Vorgaben für die Entwicklung von
sachgerechten Methoden beim Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
gesetzt zu haben. Diese Vorgaben orientieren sich,
wie im Gesetz gefordert, an den internationalen Standards
der Gesundheitsökonomie und sind insbesondere
unter Beteiligung der deutschen Experten entstanden.
So besteht die Hoffnung, dass diese Vorgaben
vom IQWiG letztendlich umgesetzt werden, obwohl
zur Zeit der Eindruck besteht, dass die Vorschläge
des Expertengremiums keinen Eingang in das
Methodenpapier zur Kosten-Nutzen-Bewertung des
IQWiG gefunden haben. Dies ist besonders bedauerlich
beim Thema „Scoping Workshop“, der viel zur
Transparenz im Prozess hätte beitragen können.
Eine Kosten-Nutzen-Bewertung bedeutet letztendlich,
dass in Deutschland bestimmte Therapien unter
Umständen nicht mehr allen Patienten, die davon
profitieren, ohne zusätzliche Zahlungen des Patienten
zur Verfügung gestellt werden. Dies ist eine wichtige
Frage für Menschen, die nicht über ausreichende
finanzielle Mittel verfügen, um diese zusätzlichen
Kosten selbst zu tragen. Die Gesellschaft insgesamt
muss also die Frage beantworten, wie viel ihr Gesundheit
innerhalb des solidarisch finanzierten Systems
wert ist.
Die Methoden und die zugrunde liegenden Werturteile
bei der Kosten-Nutzen-Bewertung sind bereits Teil
dieser Fragestellungen, da sie die Ergebnisse einer
solchen Bewertung als Grundlage von Erstattungsentscheidungen
wesentlich mit determinieren. Mit der
Unterstützung des heutigen Symposiums möchten
wir der Diskussion dieser wichtigen Fragen ein Forum
geben.
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