Gesellschafts- politische Kommentare - Leo Schütze Gmbh

G 13550
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 1
gpk
Sonderausgabe
Nr. 3/07
Rheumatoide
Arthritis
Defizite abbauen und Potenziale nutzen
Die heutigen Möglichkeiten zur Bekämpfung
der rheumatischen Erkrankungen sollten
konsequent genutzt werden
Axel Böhnke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Epidemiologie und Versorgung
entzündlich-rheumatischer
Erkrankungen in Deutschland
Angela Zink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Defizite bei der Rehabilitation
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
in Deutschland aus sozialmedizinischwissenschaftlicher
Sicht
Wilfried Mau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Deutschland im internationalen Vergleich
Effektive Behandlung der Rheumatoiden Arthritis
Gisela Kobelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Remission als Ziel
Paradigmenwechsel in der Behandlung der
Rheumatoiden Arthritis
Erika Gromnica-Ihle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Arbeitsfähig trotz schwerer
Rheumatoider Arthritis
Moderne biologische Wirkstoffe verringern
die Krankheitskosten
Klaus Krüger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Volkskrankheit Rheuma
Versorgungsqualität trotz fragwürdiger
ökonomischer Anreize
Herbert Rebscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Auf dem Weg zu einer intensiveren
Versorgung von Rheumapatienten
Rheumatische Erkrankungen aus der Sicht des
Wissenschaftlichen Institutes der TK für Nutzen
und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG)
Eva Susanne Dietrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Gesellschaftspolitische
Kommentare
Bonn, September 2007
48. Jahrgang, Sonderausgabe Nr. 3
Einzelpreis: EUR 4,00 September
Volkskrankheit Rheuma aus
sozialmedizinischer Sicht
Durch Verbesserung der Versorgung sind
Kosteneinsparungen durchaus möglich
Ina Ueberschär und Hans-Werner Pfeifer . . 39
Rheumatoide Arthritis
Überlegungen aus der Politik zu einer
schweren Krankheit
Eike Hovermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Deutliche Verbesserung der Qualität
Neue Versorgungsform für Patienten mit
Rheumatoider Arthritis am Beispiel des
Integrationsvertrages der AOK Schleswig-
Holstein mit dem Städtischen Krankenhaus Kiel
Gerhard Kruse und Andreas Hering . . . . . . 46
Notwendige Integration der Versorgung
im Bereich Rheumatologie und
Lösungsansätze
Konzentration vs. Flächendeckende Versorgung
im Bereich Rheumatologie am Beispiel des
Landes Brandenburg
Lutz Freiberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Kostenimplikation und Lebensqualität bei
Rheumatioder Arthritis in Deutschland
Thomas Mittendorf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Erfahrungsbericht einer Betroffenen
Die Versorgung rheumakranker Menschen
hat noch deutliche Defizite
Annelie Heilhecker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Abbotts Versprechen
Von der Wissenschaft zur Fürsorge
Wulff-Erik von Borcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 2
Zu dieser Ausgabe
Versäumtes lässt sich nicht nachholen. Das trifft, so Axel
Böhnke in seinem einleitenden Beitrag, in ganz besonderem
Maße für die an einer rheumatischen Krankheit leidenden
Menschen zu. Denn eine verzögerte Diagnose und
damit auch eine zu spät einsetzende Therapie lassen sich
nicht mehr wettmachen. Es gehe deshalb darum, die vorhandenen
Defizite in der Behandlung rheumakranker Menschen
abzubauen und die vorhandenen Potenziale, vor
allem durch innovative Medikamente, zu nutzen. So könne
auch viel Leid für die betroffenen Menschen verhindert
werden.
Auf die Defizite bei der rechtzeitigen Versorgung der an
Rheumatoide Arthritis erkrankten Menschen weist Prof. Dr.
Angela Zink hin. Von einer ausreichenden oder gar optimalen
Versorgung mit Rheumatologen seien wir in Deutschland
derzeit weit entfernt. Dabei sei die rechtzeitige Behandlung
von Rheumakranken ganz entscheidend für den
Krankheitsverlauf. Allerdings sei die wohnortnahe, ambulante
Versorgung durch regionale Rheumazentren verbessert
worden.
Unter den Folgen rheumatischer Erkrankungen leiden zunächst
und in erster Linie die betroffenen Menschen. Aber
auch die sozialmedizinischen Folgen sind erheblich. Wie
Prof. Dr. Wilfried Mau darstellt, gibt es belastbare Daten
über die Einschränkungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.
Aus diesem Grunde müsse der Zugang zur Rehabilitation
dringend verbessert werden.
Bei der effektiven Versorgung der Rheumatoiden Arthritis
sind andere Länder Deutschland deutlich voraus. Dies gilt
vor allem für den Einsatz innovativer Arzneimittel. Erforderlich
ist es, so Prof. Dr. Gisela Kobelt, Kosteneffektivitätsanalysen
zu erstellen. So lasse sich eine Aussage darüber
machen, ob die Zusatzkosten einer neuen Behandlung
und die zusätzlichen Effekte auch ökonomisch im
Vergleich zu der Standardbehandlung sinnvoll sind, oder
gar durch Verminderung von Arbeitsausfällen zur Kostensenkung
beitragen.
Da die Rheumatoide Arthritis nicht heilbar ist und ohne
Behandlung schnell fortschreitet, muss es nach Ansicht
von Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle das Ziel sein, das Nachlassen
von Krankheitssymptomen anzustreben. Dazu sei
eine rechtzeitige und wenn nötig auch eine aggressive
Therapie unter Einsatz der vorhandenen Medikamente erforderlich.
Rechtzeitig bedeute dabei, innerhalb von weniger
als drei Monaten nach Symptombeginn.
Moderne biologische Wirkstoffe verringern die Krankheitskosten
bei Rheumatoider Arthritis. Zu diesem Ergebnis
kommt Prof. Dr. Klaus Krüger durch seine Untersuchungen.
Durch eine effektivere Behandlung der Erkrankung
seien Einsparungen sowohl im Bereich der Arztbesuche
und Klinikaufenthalte gegeben als auch hinsichtlich der
Arbeitsproduktivität und der Invalidität. Hinsichtlich der Kosteneinsparung
sei eine zusammenführende Gesamtanalyse
erforderlich.
Um das Defizit in der Behandlung von Patienten mit Rheumatoider
Arthritis – die zu späte Diagnose und Behandlung
– zu beseitigen, setzt die Deutsche Angestellten-Krankenkasse
(DAK) auf Integrationsverträge. Sie sollen, wie Prof.
Dr. Herbert Rebscher darstellt, die prä- und postfachärztliche
Einbindung der hausärztlichen Strukturen möglich
machen. Dies könnte zur Entlastung rheumatologischer
Schwerpunktpraxen führen, damit der Zugang zur fachärztlichen
Behandlung schneller möglich werde. Entsprechende
Schulungsangebote für den hausärztlichen Bereich seien
bereits entwickelt worden.
Nach Erhebungen des Wissenschaftlichen Instituts der
Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen
(WINEG), wird die Versorgung der Patienten
mit Rheumatoider Arthritis zunehmend intensiviert. Allerdings
sei diese Entwicklung, so WINEG-Leiterin Dr. Eva
Susanne Dietrich, auch mit höheren Kosten für die Krakenkassen
verbunden. Valide Zahlen zur Versorgung im
hausärztlichen Bereich lägen jedoch nicht vor. Es bleibe
abzuwarten, ob die Therapiehinweise des Gemeinsamen
Bundesausschusses zu einer rationalen und optimierten
Versorgung beitragen würden.
Rheuma sei keineswegs eine Alte-Leute-Krankheit, stellen
Dr. Ina Ueberschär und Hans-Werner Pfeifer fest. Sie
erreiche ihren Gipfel vielmehr zwischen dem 40. und 50.
Lebensjahr und habe deshalb – neben den Folgen für die
Betroffenen selbst – auch erhebliche Auswirkungen auf
Gesellschaft und Wirtschaft. Es mache deshalb Sinn, auch
teure Medikamente einzusetzen, wenn sich dadurch das
Fortschreiten der Erkrankung verzögern lasse und so erhebliche
Kosten wieder eingespart werden könnten. Eine
alle Faktoren einbeziehende Kosten-Nutzen-Analyse spreche
für die hochwirksamen Medikamente.
Falsch ist es nach Ansicht des Gesundheitsexperten der
SPD-Bundestagsfraktion, Eike Hovermann, die Kosten-
Nutzenbewertung immer nur in einem Zeitfenster von einem
Jahr und in erster Linie aus der Sicht der Kostenträger
anzusetzen. Erforderlich sei die Einbeziehung der gesamtgesellschaftlichen
Perspektive mit den insgesamt entstehenden
Kosten durch Fehlzeiten oder Invalidität. Dies gelte
insbesondere im Blick auf Rheumapatienten. Angesichts
der engen Finanzlage fordert er Mut zu neuen Denkansätzen
und Steuerungsmechanismen.
Mit Hilfe eines Vertrages zur Integrierten Versorgung versucht
die AOK Schleswig-Holstein, die Qualität der Versorgung
von Patienten mit Rheumatoider Arthritis zu verbessern.
Ziel einer eigens eingerichteten Koordinationsstelle
ist es, wie Gerd Kruse und Andreas Hering darstellen,
über die sektorübergreifende Versorgung zu informieren.
Für die zusätzlichen Leistungen im Rahmen der Integrierten
Versorgung erhalten die teilnehmenden Vertragsärzte
eine Vergütung. Erste Erfahrungen belegen, dass die angestrebte
Qualitätsverbesserung erreicht wurde.
Fortsetzung auf Seite 3

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Defizite abbauen und Potenziale nutzen
Die heutigen Möglichkeiten zur Bekämpfung der rheumatischen Erkrankungen
sollten konsequent genutzt werden
Von Axel Böhnke
Die Gesundheit nimmt im Wertesystem der Menschen
über die Grenzen von Nationen und Volkswirtschaften
hinweg, einen Spitzenplatz ein. Krankheit
bedeutet neben Schmerzen auch immer Einschränkung
in der Teilhabe am Leben. Und man könne eine
Krankheit nicht dadurch heilen, sagte Yves Montand,
dass man das Fieberthermometer verstecke.
Dies trifft in besonderem Maße auf viele rheumakranke
Menschen zu. In der hier vorliegenden Sonderausgabe
der Gesellschaftspolitischen Kommentare (gpk)
widmen sich ausgewiesene Experten aus unterschiedlichen
Fachgebieten und Disziplinen dem immer
wichtigeren Thema: Rheumatoide Arthritis (RA).
Von verschiedenen Seiten beleuchten sie diese Erkrankung
sowie Möglichkeiten eines multimoda-
Fortsetzung von Seite 2
Über das Spannungsverhältnis von einer flächendeckenden
und gleichzeitig medizinisch hoch stehenden Versorgung
in der Konzentration auf Rheumazentren berichtet
Lutz Freiberg am Beispiel Brandenburg. Gerade die Versorgung
von Chronikern führe bei einer Konzentration der
medizinischen Leistungen zu einer Verschlechterung. Entgegenwirken
will man solchen negativen Entwicklungen
durch ein Integriertes Versorgungsmodell, das regelmäßige
Sprechstunden durch Krankenhausärzte und Konsultationsstützpunkte
vorsieht.
Die Kosten einer medizinischen Behandlung und das sich
daraus ergebende Mehr an Lebensqualität stehen angesichts
der angespannten Finanzlage im Gesundheitswesen
in einem Spannungsverhältnis. Allerdings können sie auch
in eine positive Beziehung gebracht werden, wie es
Dr. Thomas Mittendorf am Beispiel der Rheumatoiden
Arthritis belegt. Eine möglichst frühe Behandlung spart
erhebliche Folgekosten, wie sie durch Arbeitsunfähigkeit
bis hin zur Berentung entstehen und trägt gleichzeitig zur
Lebensqualität des Patienten bei. Die Lebensqualität wird
seit Jahren in klinischen Studien und langfristigen Beobachtungsstudien
regelmäßig erhoben und bewertet.
len Ansatzes im Rahmen des interdisziplinären
Diskurses.
RA ist ohne Zweifel eine Volkskrankheit. In Deutschland
leiden rund 800.000 Patienten an dieser chronischen
Erkrankung. Zum Weltrheumatag 2006 sagte
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt: „An
Rheuma erkrankte Menschen haben große Belastungen
zu tragen. Das bedeutet meist ein Leben lang
Einbußen an Lebensqualität und Einschränkungen im
Alltag. Wir brauchen mehr Wissen um diese Krankheit,
mehr Vorbeugung und Gesundheitsförderung,
eine gute medizinische Versorgung und auch mehr
Forschung.“
Eine früh begonnene Therapie erhöht dabei deutlich
die Chance, die körperliche Funktionsfähigkeit und
Aus Sicht einer Betroffenen berichtet Annelie Heilhecker
über den Umgang mit Rheumatoider Arthritis und die Mängel,
die es bei der Behandlung dieser Krankheit noch gibt.
Sie sieht vor allem zu viele Hindernisse beim Einsatz neuer
Medikamente, weil viele Rheumatologen Regressforderungen
der gesetzlichen Krankenkassen befürchten würden.
Zudem sei die kassenärztliche Vergütung für die Rheumatologen
extrem niedrig.
Am Beispiel der Forschung zur Rheumatoiden Arthritis
erläutert Wulff-Erik von Borcke die Philosophie des Pharmaunternehmens
Abbott. Das Engagement, so heißt es
dort, „gilt den Menschen, deren Gesundheit wir uns verpflichtet
fühlen“. Der gesellschaftliche Beitrag, den Abbott
leisten wolle, gehe über die Vermarktung hochinnovativer
Produkte hinaus, wenngleich ein Unternehmen auch Gewinne
machen müsste. Ziel sei es, zukunftsweisende und
ökonomisch sinnvolle Therapiekonzepte zu entwickeln.
Die Redaktion

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damit auch die Lebensqualität zu erhalten. Darüber
hinaus können auch die direkten Krankheitskosten
und die indirekten Kosten, wie z. B. Fehltage oder
Frühverrentung, gesenkt werden. Basis für eine erfolgreiche
Behandlung der Betroffenen ist eine rechtzeitige
und vernetzte Versorgung, für die entsprechende
Rahmenbedingungen erforderlich sind.
Dass hier noch Verbesserungsbedarf besteht, zeigt
der Beitrag von Prof. Dr. Angela Zink, Leiterin des
deutschen Rheumaforschungszentrums. Auch im Zugang
bestehen in Deutschland, verglichen mit anderen
europäischen Staaten, Probleme, wie Prof. Dr.
Gisela Kobelt, Frankreich, in ihren Ausführungen zum
Vergleich in Europa zeigt. Einer Bewertung aus sozialmedizinischer
Sicht widmet sich Prof. Dr. Wilfried
Mau, Institut für Rehabilitationsmedizin der Universität
Halle.
Im Übrigen lassen sich auch Versorgungsunterschiede
in der Verwendung von Biologika feststellen. Jüngere
Patienten werden, im Vergleich zu Älteren, im
Falle vergleichbarer Krankheitsaktivität signifikant
häufiger mit Biologika behandelt. Gegenüber Frauen
scheinen Männer in der Tendenz mehr Biologika zu
erhalten. In Abhängigkeit vom Bildungsstandard und
der sozialen Schicht ließen sich ebenfalls Unterschiede
ausmachen. Wurde die arbeitsrechtliche Stellung
als Angestellter, Selbstständiger oder Beamter angegeben,
hatten diese Patienten eine dreifach höhere
Chance auf den Zugang zu Biologika als der „Arbeiter“.
Erschwerter Zugang zu innovativen
Medikamenten
Trotz dieser Strukturdefizite beschreibt ein kürzlich
vom Institut für empirische Gesundheitsökonomie
veröffentlichtes Gutachten zum Stand der medikamentösen
Versorgung von gesetzlich Versicherten in
Deutschland zudem, dass noch immer eklatante Versorgungslücken
gerade im Hinblick auf die Versorgung
mit und den Zugang zu innovativen Medikamenten
wie den hoch-effektiven TNF-alpha-Inhibitoren
bestehen: nicht selten sei diese Unterversorgung auf
gesundheitspolitische Restriktionen zurückzuführen,
die die Ärzte in eine restriktive Verordnungsweise
trieben und damit den (leitliniengerechten) Zugang
von Patienten erschwerten.
Die wirtschaftliche Verordnung von neuen, effektiven
Arzneimitteln, den Biologika (so werden die TNFalpha-Inhibitoren
bezeichnet) ist Gegenstand in den
Ausführungen von Prof. Dr. Klaus Krüger. Den gesellschaftlichen
Wert – auch geläufig als „societal value“
– innovativer Arzneimittel wie der TNF-alpha-Inhibitoren,
z.B. durch eine verbesserte Lebensqualität, legt
Dr. Thomas Mittendorf, Leiter der Forschungseinheit
Gesundheitsökonomie am Lehrstuhl für Versicherungsbetriebslehre
an der Universität Hannover, dar.
„Je früher eine wirksame Rheumatherapie beginnt,
um so größer ist die Chance, den Entzündungsprozess
günstig zu beeinflussen und die Zerstörung der
Gelenke aufzuhalten“, sagte Bundesgesundheitsministerin
Ulla Schmidt anlässlich des Weltrheumatages
2005. Denn: Nur durch frühzeitige Diagnose und konsequente
Behandlung lassen sich bleibende Folgeschäden
vermeiden – ein enormer societal value.
Diese Facetten beleuchtet Lutz Freiberg, Geschäftsführer
der KV Comm und Leiter Grundsatzfragen und
Strategie der KV Brandenburg, am regionalen Beispiel
für eine KV. Kassenseitig schildern Gerhard Kruse,
Leiter Gesundheitsservice der AOK Schleswig-
Holstein, und Andreas Hering ein eigenes Projekt der
Integrierten Versorgung zur Überwindung von Versorgungsmängeln
und optimierter Versorgung durch Vernetzung.
Aus Sicht des Wissenschaftlichen Instituts für Nutzen
und Effizienz im Gesundheitswesen der Techniker
Krankenkasse (WINEG) schildert dessen Direktorin,
Dr. Eva Susanne Dietrich, eine Einschätzung zum
Thema Rheuma. Für die Deutsche Angestellten-
Krankenkasse (DAK) als großer, innovativer Versorgerkasse,
ordnet der Vorstandsvorsitzende, Prof. Dr.
Herbert Rebscher, dies in die eigene Positionierung
und Philosophie ein.
Erhebliche gesellschaftliche Folgen und Verlust
an Lebensqualität
Was aber ist unter dem „societal value“ zu verstehen?
Nach Prof. Reinhard Rychlik lässt er sich so definieren:
„Die Chronizität und Progression der RA führen
in hohem Maße zu einer individuellen und gesellschaftlichen
Krankheitslast. Individuell ergibt sich die
Krankheitslast aus Einschränkungen des Befindens
durch Schmerz, verringerte Funktionsfähigkeit, Abnahme
der sozialen Teilhabe durch Arbeitsunfähigkeit
und vorzeitigem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben
sowie dem Verlust der physischen Unabhängigkeit,
also einer generellen Minderung der Lebensqualität.
Gesellschaftliche Folgen der RA ergeben sich unter
anderem aus den indirekten Kosten, die bei Produk-

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tivitätsverlust aufgrund von Arbeitsunfähigkeit bzw.
vorzeitigem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben anfallen.“
In zunehmendem Maße tragen Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises zu Fehlzeiten bei den
Berufstätigen bei. Dies impliziert erhebliche wirtschaftliche
Folgen, gerade für Patienten und die Gesellschaft.
Eine – unerlässliche – Einschätzung aus
Patientensicht gibt Annelie Heilhecker. Rheumatische
Erkrankungen sind sehr oft Ursache für die Berentung
wegen verminderter Erwerbstätigkeit. Da die Rheumatoide
Arthritis nicht heilbar ist und ohne Behandlung
schnell fortschreitet, plädiert Prof. Dr. Erika
Gromnica-Ihle für eine rechtzeitige und wenn nötig
auch eine aggressive Therapie unter Einsatz der vorhandenen
Medikamente.
Die Erkrankungsformen sind daher nicht nur ein Problem
des Gesundheitswesens, sondern verursachen
erhebliche Kosten für die Volkswirtschaft. Denn wie
Dr. Ina Ueberschär und Hans-Werner Pfeifer darlegen,
ist RA keineswegs eine Alte-Leute-Krankheit. Sie
erreicht ihren Gipfel vielmehr zwischen dem 40. und
50. Lebensjahr.
Daraus entsteht die Notwendigkeit, RA vor dem Hintergrund
der gesamtgesellschaftlichen Perspektive zu
sehen. Diese Forderungen teilt das Mitglied des Deutschen
Bundestages, Eike Hovermann, in seinem Beitrag
und fordert zur übergreifenden (Nutzen-) Betrachtung
auf. Aus sozialmedizinischer Sicht erfolgt
eine Einschätzung durch Hans-Werner Pfeifer, Generalsekretär
des Berufsverbandes der Sozialversicherungsmediziner
in Deutschland. Eine Studie belegte,
dass Frauen mit einer mindestens zehn Jahre bestehenden
RA eine verminderte Erwerbstätigkeit von
43 Prozent in den alten sowie 47 Prozent in den
jungen Bundesländern gegenüber gesunden Mitbürgerinnen
aufwiesen. So forderte auch Ulla Schmidt
zum Welt-Rheuma-Tag 2005 klar: „Ziel muss sein, die
Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und
deren Erwerbsfähigkeit zu erhalten.“
Im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung
der Entwicklung im Gesundheitswesen 2000/
2001 wird im Blick auf die Versorgung festgestellt,
dass Unterversorgung vorliegt, wenn bedarfsgerech-
te Leistungen, die in wirtschaftlicher Form zur Verfügung
stehen, nicht erbracht bzw. nicht in erreichbarer
Form zur Verfügung gestellt werden. Fehlversorgung
liegt unter anderem dann vor, wenn ein vermeidbarer
Schaden entsteht, weil eine an sich bedarfsgerechte,
indizierte Leistung im Rahmen einer Behandlung unterlassen
oder nicht rechtzeitig durchgeführt wird.
Somit lässt sich auf Grund des Vorgenannten konstatieren,
dass das deutsche Gesundheitswesen eine
Fehl- und – vor allem – Unterversorgung aufweist.
Versäumtes lässt sich nicht nachholen
Die vorliegende Sonderausgabe der gpk will auf das
immer drängendere Problem rheumatischer Erkrankungen
aufmerksam machen und dabei insbesondere
zu einer intensiveren Beschäftigung mit den Krankheitsbildern
des rheumatischen Formenkreises und
den sich daraus ergebenden Implikationen einladen.
Innovative Optionen sind verfügbar, wichtig ist auch
der Zugang hierzu.
Es gilt, wie einst Paul Henri Spaak (1899–1972),
belgischer Staatsmann, formulierte: „Für verlorene
Gelegenheiten in der (Gesundheits-, der Verf.)Politik
gibt es kein Fundbüro.“ Dies gilt insbesondere für das
Beispiel der Rheumatologie, um letztlich die gesamte
Versorgung zu verbessern. Daher soll diese Sondernummer
beständigem Fortschritt durch Innovation
und Integration dienen. Vor diesem Hintergrund ist
auch die (Früh-)Erkennung, Diagnostik und die Therapie
immer wieder neu zu beurteilen und weiterzuentwickeln.
Diagnosen sollten mit höchster Treffsicherheit, insbesondere
aber früher gestellt werden, so dass die
Richtigen zum richtigen Zeitpunkt an adäquater Versorgung
und „dem allgemein anerkannten Stand der
Wissenschaft“ im Sinne des Sozialgesetzbuches V an
der Versorgung teilhaben können. Dies verbessert die
Qualität und hilft gleichzeitig (vermeidbares) Leid zu
verhindern und Kosten zu sparen. Wichtig ist, zunächst
in allen relevanten Bereichen Defizite abzubauen
und Potenziale für die Rheumatologie zu nutzen,
um letztlich der einzig wesentlichen Verpflichtung
nachzukommen: dem Wohl der Patienten.
© gpk

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Epidemiologie und Versorgung entzündlichrheumatischer
Erkrankungen in Deutschland
Von Angela Zink
1. Einleitung
Die ambulante, wohnortnahe Versorgung Rheumakranker
ist seit mehr als 30 Jahren Gegenstand von
Versorgungsanalysen und Modellversuchen. Bereits
Mitte der 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts hat die
Bundesregierung Modellvorhaben zur wohnortnahen
Rheumaversorgung gefördert, weil man erkannt hatte,
dass die schwerpunktmäßig stationäre, wohnortferne
rheumatologische Betreuung den Anforderungen
an eine frühzeitige, komprehensive und koordinierte
Betreuung nicht entsprach.
Die von 1993 bis 1999 geförderte Einrichtung regionaler
kooperativer Rheumazentren, die in nunmehr
30 Regionen in Deutschland die Zusammenarbeit
zwischen Hausärzten und Rheumatologen strukturieren,
hat die Versorgungssituation deutlich verbessert.
Dies belegt unter anderem die seit 1993 kontinuierlich
durchgeführte rheumatologische Kerndokumentation
der Rheumazentren (1). Diese Erhebung von Arztund
Patientendaten von jährlich mehr als 20.000 Patienten
mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten
erlaubt eine differenzierte Beschreibung des Versorgungsgeschehens
und seiner Entwicklungen.
Im Folgenden wird eine Übersicht über Häufigkeit und
Versorgung entzündlich-rheumatischer Krankheiten
und die zur Verfügung stehenden Versorgungsstrukturen
gegeben.
2. Häufigkeit entzündlich-rheumatischer
Krankheiten
Die Gruppe der entzündlich-rheumatischen Krankheiten
umfasst mehr als 100 verschiedene Krankheitsbilder.
Ihnen ist gemeinsam, dass eine gestörte Immunantwort
zu einem chronisch-entzündlichen Befall unterschiedlicher
Körpergewebe führt. Die Betroffenen
leiden an Schmerzen in den Gelenken oder der Wirbelsäule,
fortschreitenden Funktionseinschränkungen
durch Entzündung und Schädigung der Gelenke
und einer Vielzahl von Allgemeinsymptomen.
Anders als z.B. bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
steht bei diesen Krankheitsbildern nicht das erhöhte
Sterberisiko, sondern die schwerwiegende Beeinträchtigung
der Lebensqualität und der sozialen Teilhabe
im Vordergrund. Neue Therapieoptionen haben
den Verlauf und die Prognose deutlich verbessert,
dennoch ist eine komplette Ausheilung auch heute
noch selten.
Die häufigste entzündlich-rheumatische Krankheit ist
die Rheumatoide Arthritis. Man geht heute von einer
Prävalenz von 0,5 Prozent bis höchstens 0,8 Prozent
gesicherter, behandlungsbedürftiger Fälle in der erwachsenen
Bevölkerung aus (2;3). Etwa dieselbe
Prävalenzannahme gilt für die ankylosierende Spondylitis,
eine entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule
(4). Für die ganze Gruppe der Spondyloarthritiden
(undifferenzierte Fälle, Psoriasis-Arthritis usw.) muss
man von einer Häufigkeit von mindestens 1 Prozent
ausgehen, für Kollagenosen und Vaskulitiden von
rund 0,2 Prozent (5). Insgesamt leiden 1,5 bis 2 Prozent
der erwachsenen Bevölkerung (d.h. 1,0 bis 1,4
Millionen Einwohner in Deutschland) an einer entzündlich-rheumatischen
Krankheit.
Von den meisten entzündlich-rheumatischen Krankheitsbildern
sind Frauen häufiger betroffen als Männer:
75 Prozent der Patienten mit Rheumatoider Arthritis
und 90 Prozent derjenigen mit systemischem
Lupus erythematodes (SLE) sind Frauen. Bei den
Spondyloarthritiden beträgt das Verhältnis etwa 1:1,
wobei mehr Männer von der ankylosierenden Spondylitis
und mehr Frauen von sonstigen seronegativen
Spondyloarthritiden und der Psoriasis-Arthritis betroffen
sind.
3. Krankheitslast entzündlich-rheumatischer
Krankheiten
Neben den unmittelbaren Krankheitssymptomen wie
chronischer Schmerz, Morgensteifigkeit, Funktionsverlust,
Veränderung des Körperbildes, Schwäche
und allgemeines Krankheitsgefühl führen entzündlich-rheumatische
Krankheiten auch zu gravierenden
Verlusten im Bereich der sozialen Teilhabe.
Die Erwerbsbeteiligung der Patienten mit entzündlichrheumatischen
Krankheiten liegt um 10 bis 20 Prozent

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unter Bevölkerungsniveau. Besonders ungünstig sind
die Beschäftigungschancen für Rheumakranke, die
einen niedrigen Bildungsstand aufweisen und/oder in
einem neuen Bundesland wohnen (6).
Von den noch erwerbstätigen Personen mit Rheumatoider
Arthritis sind rund ein Drittel mindestens einmal
pro Jahr wegen der Erkrankung arbeitsunfähig mit
einer mittleren Dauer von rund 50 Tagen (7). Ein
ähnliches Bild zeigt die Kerndokumentation auch für
die ankylosierende Spondylitis und den SLE.
Die mittleren jährlichen Kosten für medizinische Behandlung
(Arztbesuche, Medikamentenkosten, ergänzende
Therapien, Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen)
betragen bei den einzelnen
Krankheitsbildern zwischen 3.100 Euro (Psoriasis-
Arthritis) und 4.700 Euro (Rheumatoide Arthritis) pro
Jahr.
Hinzu kommen mittlere Kosten durch Produktivitätsausfälle
(Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung)
in Höhe von 8.000 bis 11.000 Euro je nach Krankheitsbild.
Wie wichtig Bemühungen um einen möglichst
vollständigen Funktionserhalt sind, zeigen die
bei schlechtem Funktionsstatus um 3- bis 4-fach höheren
Kosten (8).
4. Struktur der rheumatologischen Versorgung
4.1 Versorgungsbedarf
In Deutschland kann die Gebietsbezeichnung Rheumatologie
durch Fachärzte der Inneren Medizin oder
Orthopädie erworben werden. Ihre Aufgaben sind jedoch
deutlich unterschiedlich: Während die Aufgaben
des orthopädischen Rheumatologen vorrangig auf
den Gebieten der Überwachung des Funktionszustandes,
der gezielten Verordnung von Physiotherapie
und Hilfsmitteln sowie der Indikationsstellung zu
operativen Eingriffen liegen, obliegen dem internistischen
Rheumatologen die (Früh-)Diagnose, Einleitung
und Überwachung der Therapie und Bewältigung
von Therapiekomplikationen sowie die Krankheitsbegleitung
in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt.
Die Berechnungen von Anhaltszahlen für eine angemessene
rheumatologische Versorgung beziehen
sich daher auf die internistischen Rheumatologen als
Hauptansprechpartner.
Bereits das Memorandum der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie von 1994 (9) stellte bei
genauer Berechnung der von einem internistischen
Rheumatologen maximal leistbaren Versorgung einen
Bedarf von mindestens zwei internistischen
Rheumatologen je 100.000 Einwohner fest. Als ideal
wurde eine Versorgung mit drei Rheumatologen je
100.000 Einwohner angesehen. Angesichts der damals
noch deutlich schlechteren Versorgungssituation
wurde als Minimalforderung eine Versorgung mit
einem Rheumatologen je 150.000 Einwohner angenommen.
Diese „Mindestversorgung“ haben wir heute erreicht.
Von einer ausreichenden oder gar optimalen Versorgung
sind wir jedoch noch immer weit entfernt.
4.2 Aktuelle Versorgungsstruktur
Das Arztregister der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) nennt mit Stand vom 31. Dezember 2006
674 berufstätige Internisten mit Schwerpunkt oder
Teilgebiet Rheumatologie und 534 berufstätige Orthopäden
mit Schwerpunkt/Teilgebiet Rheumatologie.
Hiervon sind 426 internistische und 476 orthopädische
Rheumatologen als Vertragsärzte tätig, 153
internistische und 106 orthopädische Rheumatologen
sind an Kliniken zur ambulanten Behandlung
ermächtigt.
Dies ergibt für die gesamte Bundesrepublik eine Zahl
von 0,86 internistischen und 0,79 orthopädischen
Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner
oder einen internistischen Rheumatologen je 116.000
erwachsene Einwohner. Die Tabelle (S. 8) gibt die
regionale Verteilung der internistischen Rheumatologen
wieder. Die Zahlen je 100.000 Erwachsene variieren
in den einzelnen Bundesländern zwischen 0,57 im
Saarland und 1,4 in Bremen. Insgesamt haben die
Stadtstaaten eine höhere Dichte an internistischen
Rheumatologen.
5. Prozesse und Prozessqualität der
rheumatologischen Versorgung
Die erste Anlaufstelle bei neu auftretenden muskuloskelettalen
Beschwerden sind in aller Regel Hausärzte
oder Orthopäden. Ihre Aufgabe ist es, Patienten mit
rheumatologischem Versorgungsbedarf früh zu erkennen
und zu überweisen. Dies erfolgt heute deutlich
schneller als noch vor 15 Jahren: Nach den Daten der
rheumatologischen Kerndokumentation hat sich seit
1993 die Zeit bis zur Überweisung bei allen Krankheitsbildern
außer der ankylosierenden Spondylitis
halbiert.
Eine Rheumatoide Arthritis wird heute im Mittel nach
1,1 Jahren überwiesen (7). Rund die Hälfte der im
Jahr 2004 neu zum Rheumatologen zugewiesenen
RA-Patienten hatten nicht länger als sechs Monate
Beschwerden.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 8
Tabelle: Internistische Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner in den Bundesländern
(Arztregister der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 31. Dezember 2006;
Bevölkerungszahlen vom 31.12.2004 (10))
Es ist gut belegt, dass eine Rheumatoide Arthritis in
der Mehrheit der Fälle zu einer radiologisch feststellbaren
Gelenkschädigung (11) und zu deutlicher
Funktionseinschränkung (12) führt. Durch Frühbehandlung
mit DMARDs (disease-modifying antirheumatic
drugs, z.B. Methotrexat) in den ersten sechs
Monaten, lässt sich das Risiko eines Funktionsverlustes
halbieren (13), die Chance auf vollständige
Symptomfreiheit verdreifachen (14) und insgesamt
die radiologische Progression hemmen (15;16).
Die Zeit bis zum Beginn einer wirksamen Behandlung
ist entscheidend für das Ausmaß der Gelenkzerstörung
(14;17;18). Die bei Rheumatoider Arthritis signifikant
erhöhte Mortalität (19) lässt sich durch effektive
Therapie nahezu auf das Niveau der Normalbevölkerung
bringen (20–22).
Angesichts der oft nicht eindeutigen Symptomatik und
der Überlappung mit anderen Krankheitsbildern ist
eine Frühdiagnose nicht einfach zu stellen. Daher wird
eine Überweisung zum Rheumatologen zur diagnostischen
Abklärung bereits bei mehr als sechs Wochen
bestehenden Gelenkschwellungen in mehr als zwei
Gelenken gefordert.
Vertragsärzte Ermächtigte Erwachsene
ab 18 Jahren
(in 1.000)
Intern. Rheumatologen
je 100.000
erwachsene Einwohner
Baden-Württemberg 51 13 8.652,4 0,74
Bayern 64 18 10.095,1 0,81
Berlin 29 5 2.867,9 1,19
Brandenburg 12 12 2.174,5 1,10
Bremen 4 4 555,3 1,44
Hamburg 15 1 1.459,6 1,10
Hessen 27 8 4.996,4 0,70
Mecklenburg-Vorpommern 8 3 1.454,4 0,76
Niedersachsen 43 16 6.457,9 0,91
Nordrhein-Westfalen 87 43 14.663,8 0,89
Rheinland-Pfalz 22 6 3.298,5 0,85
Saarland 3 2 876,1 0,57
Sachsen 22 6 3.680,7 0,76
Sachsen-Anhalt 14 5 2.132,0 0,89
Schleswig-Holstein 14 6 2.296,3 0,87
Thüringen 14 5 2.011,1 0,94
Bundesgebiet 429 153 67.672,0 0,86
Weitere richtungsweisende Symptome sind ein symmetrischer
Befall und eine Morgensteifigkeit von mindestens
einer Stunde. Entsprechend der überwältigenden
Evidenz für den Nutzen einer intensiven Frühbehandlung
und des gesicherten Wissens über ein
„therapeutisches Fenster“ innerhalb des ersten Jahres
(23), empfiehlt die interdisziplinäre, evidenzbasierte
Leitlinie „Management der frühen Rheumatoiden
Arthritis“ (24) bei gesicherter Diagnose den Beginn
einer Behandlung mit DMARDs (Basistherapeutika
wie Methotrexat) und Glukokortikoiden (so niedrig
dosiert wie möglich) innerhalb von 12 Wochen nach
Beschwerdenbeginn (24).
Dies geschieht bei nicht rheumatologisch mitbetreuten
Patienten eher selten: Von den 2004 neu zugewiesenen
und in der Kerndokumentation erfassten RA-
Patienten mit einer Krankheitsdauer von bis zu einem
Jahr waren nur 25 Prozent innerhalb des letzten Jahres
bereits mit DMARDs und 16 Prozent mit niedrig
dosierten Glukokortikoiden (bis zu 7,5 mg/d) behandelt
worden – gegenüber 55 Prozent (DMARDs) und
44 Prozent (Glukokortikoide) der Patienten mit gleicher
Krankheitsdauer, die sich zum wiederholten Mal
beim Rheumatologen vorstellten. Zum Dokumenta-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 9
tionszeitpunkt erhielten 78 Prozent dieser kurz kranken
Patienten bei Rheumatologen DMARDs und
52 Prozent niedrig dosierte Glukokortikoide.
Dass die unterschiedliche Versorgung bei Hausärzten
und internistischen Rheumatologen Konsequenzen
für die Betroffenen hat, zeigte eine Nachuntersuchung
von Patienten mit RA, die initial in der Kerndokumentation
erfasst worden waren. Von denjenigen,
die über drei Jahre ausschließlich vom Hausarzt
betreut worden waren, standen noch 59 Prozent unter
einer Basistherapie gegenüber 83 Prozent der weiter
rheumatologisch Behandelten.
Hausarztpatienten hatten jedoch nicht etwa die leichteren
Verläufe: Einen signifikanten Funktionsverlust
gegenüber dem Ausgangswert mussten 37 Prozent
von ihnen hinnehmen gegenüber 23 Prozent der
rheumatologisch betreuten Patienten. Der Anteil von
Patienten mit schweren Schmerzen ging nur bei den
Rheumatologen-Patienten zurück (von 33 Prozent auf
19 Prozent gegenüber 34 Prozent auf 31 Prozent).
Von den Hausarztpatienten waren 57 Prozent im vergangenen
Jahr arbeitsunfähig gegenüber 28 Prozent
der rheumatologisch mitbetreuten Patienten (25).
Gründe für die Verzögerungen beim Beginn einer
ausreichenden Versorgung und für diskontinuierliche
Versorgungsverläufe sind zum Einen die nach wie vor
lückenhafte Kenntnis früher Überweisungskritierien,
zum Anderen lange Wartezeiten bei Rheumatologen
und große Entfernungen bis zum nächsten rheumatologischen
Behandlungsangebot. Teilweise spielt auch
Bagatellisierung der Beschwerden seitens der Patienten
eine Rolle.
Nach den Ergebnissen eines aktuellen Bevölkerungssurveys
des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums
kann man davon ausgehen, dass heute die
große Mehrheit der RA-Kranken (>80 Prozent) früher
oder später einen Rheumatologen erreicht – viele
davon allerdings zu spät. Defizite fanden sich insbesondere
bei der Versorgung Rheumafaktor-negativer
RA-Kranker. Darüber hinaus bestätigten sich die auch
aus der Kerndokumentation bekannten Defizite bei
der ambulanten Versorgung mit ergänzenden Maßnahmen
wie Funktionstraining, Patientenschulung
oder Schmerzbewältigung (26).
6. Schlussfolgerungen
In der Versorgung von Kranken mit entzündlich-rheumatischen
Krankheiten hat sich in den vergangenen
20 Jahren einiges bewegt: Die regionalen kooperativen
Rheumazentren haben regionale Kooperationsund
Vernetzungsstrukturen geschaffen und damit die
wohnortnahe, ambulante Versorgung verbessert. Ein
erklärtes Ziel der Fortbildungs- und Aufklärungsarbeit
der Rheumazentren ist es, Hausärzte zu früherer Zuweisung
zur rheumatologischen Mitbetreuung zu motivieren.
Wenn wir heute eine frühere Zuweisung zu rheumatologischer
Diagnostik und Therapie konstatieren können,
so ist dies in erster Linie ein Erfolg der Arbeit der
Rheumazentren und der an ihnen beteiligten Einrichtungen.
Auch die Zahl der vertragsärztlich oder als Ermächtigte
tätigen internistischen Rheumatologen hat sich in
den letzten 20 Jahren verdoppelt. Heute kommen auf
einen internistischen Rheumatologen 116.000 erwachsene
Einwohner. Gemessen an der Bedarfsberechnung
von zwei Rheumatologen je 100.000 Erwachsene
und angesichts der nur begrenzten Teilnahme
ermächtigter Rheumatologen an der ambulanten
Versorgung sind wir von einem befriedigenden
Zustand allerdings noch weit entfernt.
Einer bedarfsentsprechenden Zahl ambulant tätiger
Rheumatologen stehen verschiedene Hinderungsgründe
entgegen:
● So gibt es weiterhin keine gebietsspezifische Bedarfszulassung,
d.h. eine Zulassung für einen internistischen
Rheumatologen kann nur erfolgen, wenn im
jeweiligen Planungsbereich freie Sitze für fachärztliche
Internisten zu vergeben sind. Im Einzelfall kann
ein Sonderbedarf von den Zulassungsausschüssen
anerkannt werden. Dies erfordert den Nachweis, dass
die Besetzung zur Wahrung der besonderen Qualität
der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich
unerlässlich ist. Die Beurteilung wird
durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV)
und den jeweiligen Zulassungsausschuss (ohne einheitliche,
definierte Planzahlen) vorgenommen.
● Von 36 medizinischen Fakultäten in Deutschland
haben nur 21 eine selbständige Einheit für Rheumatologie
auf Lehrstuhl- oder sonstiger Hochschullehrerebene.
Dies bedeutet, dass in einem Drittel der
medizinischen Fakultäten Rheumatologie fachfremd
gelehrt wird oder zumindest nicht auf Dauer in der
Fakultät verankert ist. Hieraus entstehen Defizite in
der ärztlichen Ausbildung, die einen Teil der Unsicherheit
nicht spezialisierter Ärzte in der Erkennung und
Behandlung entzündlich-rheumatischer Krankheiten
erklären können.
● Durch den Abbau stationärer rheumatologischer
Kapazitäten werden auch die Weiterbildungsmöglichkeiten
zum Rheumatologen verringert. Der Erhalt einer
ausreichenden Zahl von Ausbildungsstätten ist
dringend erforderlich.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 10
Aus diesen Ausbildungs- und Strukturproblemen folgen
die beschriebenen Defizite auf der Prozessebene:
In vielen Fällen wird die Diagnose zu spät gestellt,
die Patienten erhalten zu spät und nicht kontinuierlich
die notwendigen medikamentösen und ergänzenden
Maßnahmen. Budgetäre Restriktionen mögen eine
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erhält eine leitliniengerechte Versorgung. Daraus
folgen vermeidbare gesundheitliche und soziale
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 11
Defizite bei der Rehabilitation
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen in Deutschland aus sozialmedizinischwissenschaftlicher
Sicht
Von Wilfried Mau
Einführung
Zu den vielfältigen Auswirkungen entzündlich-rheumatischer
Krankheiten zählen neben den körperlichen
Veränderungen häufig unterschätzte sozialmedizinische
Folgen. Um sie zu vermeiden bzw. zu mindern,
sind bei vielen Patienten neben einer frühzeitigen
und wirksamen medikamentösen Behandlung im
Rahmen einer fachrheumatologischen Betreuung, die
an anderen Stellen dieser Sonderausgabe dargestellt
wird, physikalisch-therapeutische und psychosoziale
Interventionen sowie ambulante bzw. stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
notwendig.
Aktuelle Daten zu sozialmedizinischen Auswirkungen,
physikalisch-therapeutischen und psychosozialen
Interventionen sowie zur Rehabilitation werden in
diesem Beitrag zusammengefasst.
Sozialmedizinische Folgen
Die sozialmedizinischen Krankheitsfolgen sind nicht
nur für die betroffenen Rheumakranken und ihr unmittelbares
Umfeld von hoher Relevanz, sondern auch
für die Gesellschaft und Volkswirtschaft. Zu ihnen
zählen vor allem Einschränkungen der Erwerbstätigkeit
mit Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsminderung mit
den daraus resultierenden indirekten Kosten sowie
Hilfs- und Pflegebedürftigkeit. Sie sind von nationalen
gesellschaftlichen Faktoren beeinflusst, z.B. von Beschäftigungsmöglichkeiten
für Menschen mit Behinderungen,
Verfügbarkeit von Ganztags- und Teilzeitarbeitsplätzen
und Sozialgesetzgebung.
Deshalb können Daten zu sozialmedizinischen Folgen
rheumatischer Krankheiten nicht ohne weiteres
von einem anderen Land auf Deutschland übertragen
werden. Für Deutschland sind vor allem Daten aus
klinischen Studien, aus der Kerndokumentation der
Regionalen Kooperativen Rheumazentren und aus
Statistiken der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung
verfügbar.
Einschränkungen der Erwerbstätigkeit
Arbeitsunfähigkeit
Die Arbeitsunfähigkeit liefert frühe Hinweise auf sozialmedizinische
Folgen im Bereich der Erwerbstätigkeit.
Nach der Krankheitsartenstatistik der AOK (AOK
Bundesverband 2006) ist die Rheumatoide Arthritis
bei Frauen die häufigste Arbeitsunfähigkeitsdiagnose
unter den chronisch entzündlich-rheumatischen
Krankheiten mit besonders langer mittlerer Dauer je
Ereignis von 30 Tagen.
Bei der Untersuchung von Frühfällen, die Mitte der
90er Jahre in rheumatologischen Zentren durchgeführt
wurde, wird deutlich, dass die Arbeitsunfähigkeit
nicht erst mit längerer Krankheitsdauer ein relevantes
Ausmaß erreicht, sondern bereits im ersten Jahr bei
drei Viertel der Patienten besonders ausgeprägt ist
und danach abnimmt (Mau et al., 1997).
Diese Abnahme der Arbeitsunfähigkeit im Verlauf ist
nur teilweise durch eine Selektion von weniger beeinträchtigten
Patienten zu erklären, die im Erwerbsleben
verbleiben, mit entsprechender Verlagerung
der Produktivitätsausfälle in die Kategorie langfristig
zunehmender Erwerbsminderungsrenten (Huscher
et al., 2006; Mau et al., 1997; Merkesdal et al., 2001).
Da die Summe der Produktivitätsausfälle aus allen
Kategorien in den ersten Jahren der untersuchten
chronischen Krankheiten abnimmt, dürfte dafür die
Wirksamkeit der rheumatologischen Behandlung von
Bedeutung sein. Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis
und einer längeren Krankheitsdauer (70 Prozent
mindestens fünf Jahre) hatte ein Drittel der noch
Erwerbstätigen in den letzten 12 Monaten Arbeitsunfähigkeitsereignisse
mit einer durchschnittlichen Gesamtdauer
von 54 Tagen (Huscher et al., 2006).
Erwerbstätigkeit und Erwerbsminderung
Nach der bundesweiten Statistik der gesetzlichen
Rentenversicherung ist unter den neuen Erwerbsminderungsrenten
im Jahr 2005 die Rheumatoide Arthri-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 12
tis am häufigsten mit einem mittleren Berentungsalter
von 51 Jahren bei den häufiger betroffenen Frauen,
bzw. 52 Jahren bei den Männern (Deutsche Rentenversicherung
Bund 2006). Die Spondylitis ankylosans
ist bei den Männern die zweithäufigste Frühberentungsdiagnose
unter den entzündlich-rheumatischen
Krankheiten mit Rentenbeginn im mittleren Alter von
49 Jahren. Dagegen ist bei den Frauen die zweithäufigste
Berentungsursache in dieser Krankheitsgruppe
der systemische Lupus erythematodes schon im
Durchschnittsalter von 43 Jahren.
Untersuchungen zum Beginn der Erwerbsminderung
im Krankheitsverlauf von ambulanten und stationären
Patienten aus Kliniken zeigten eine bereits in den
ersten drei Krankheitsjahren besonders rasch zunehmende
Erwerbsunfähigkeit von 20 Prozent (Bräuer et
al., 2002; Mau et al., 1996 a).
Etwas günstigere Daten ergeben sich bei Berücksichtigung
von ausschließlich ambulant betreuten Patienten,
die neben den Kranken aus Klinikambulanzen
Patienten der niedergelassenen Rheumatologen einbeziehen.
Danach sind 12 Prozent der Patienten mit
einer weniger als 5 Jahre dauernden Rheumatoiden
Arthritis erwerbsgemindert, nach 5 bis 10 Jahren 22
Prozent und nach mehr als 10 Jahren 40 Prozent
(Huscher et al., 2006).
Auffällig gering sind die Anteile der Teilrenten und der
Teilzeittätigkeit bei Rheumakranken, die nicht über
dem Bundesdurchschnitt liegen (Huscher et al., 2006;
Mau et al., 2005). Das Ziel, auch Kranke mit gewandeltem
Leistungsvermögen durch die teilweise Erwerbsminderungsrente
im Erwerbsleben zu halten,
ist in Deutschland bisher schwer zu erreichen. Vor
dem Hintergrund des weitgehend verschlossenen
(Teilzeit-)Arbeitsmarktes führt die Bewilligung einer
teilweisen Erwerbsminderung in zahlreichen Fällen
konkret in die Arbeitslosigkeit mit erheblichen finanziellen
Folgen (Arbeitslosengeld II).
Die ursprünglich positive Absicht, mit der Teilrente die
Erwerbstätigkeit zu sichern, wird somit in der Praxis
nicht selten in das Gegenteil verwandelt. Deshalb wird
zum Teil ein regional verschlossener Teilzeitarbeitsmarkt
berücksichtigt und eine volle Erwerbsminderung
bewilligt.
Durch den Vergleich der Kerndokumentationsdaten
der Rheumazentren mit Bevölkerungsdaten werden
die Einflüsse der Erkrankung (Diagnose und Dauer),
des regionalen Arbeitsmarktes, der Schulbildung und
des Geschlechts auf die Beschäftigung von Rheuma-
kranken quantifizierbar. Gegenüber der ohnehin niedrigen
Beschäftigungsquote vergleichbarer Frauen mit
geringer Schulbildung in den neuen Bundesländern
haben dort lebende Frauen durch eine Rheumatoide
Arthritis, einen systemischen Lupus erythematodes
oder eine systemische Sclerose eine um 45 bis 61
Prozent reduzierte Chance der Erwerbstätigkeit (Mau
et al., 2005).
Während diese demografischen Faktoren kaum beeinflussbar
sind, ist die große Bedeutung der grundsätzlich
therapeutisch modifizierbaren oder kompensierbaren
Behinderung im Alltag hervorzuheben: Bei
weniger als 50 Prozent Funktionskapazität nach dem
Funktionsfragebogen Hannover beziehen rund die
Hälfte der Patienten mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender
Arthritis oder systemischem Lupus erythematodes
und zwei Drittel der Patienten mit Psoriasisarthritis
eine Erwerbsminderungsrente im Gegensatz
zu nur 7 bis 17 Prozent bei besserer Funktion
(mehr als 70 Prozent Funktionskapazität) (Huscher et
al., 2006).
Indirekte Krankheitskosten
Bereits innerhalb der ersten drei Jahre entstehen bei
erwerbstätigen Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis
hohe indirekte Kosten durch Produktivitätsausfall
(Merkesdal et al., 2001). Dabei ist zunächst der
größte Kostenfaktor die frühe Arbeitsunfähigkeit mit
durchschnittlich 8.400 Euro pro Jahr innerhalb der
ersten zwei Krankheitsjahre. Die Arbeitsunfähigkeitskosten
vermindern sich im Folgejahr, während Kosten
durch Aufgabe der Erwerbstätigkeit in geringerem
Ausmaß ansteigen.
Nach durchschnittlich acht Jahren Krankheitsdauer
wurden bei noch im Erwerbsleben verbliebenen Patienten
mit einer rheumatoiden Arthritis jährliche
Kosten der Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich
2.800 Euro ermittelt (Ruof et al., 2003). Bei den erwerbsunfähig
Berenteten betrugen die indirekten
Kosten im Mittel rund 8.400 Euro.
Entsprechend den Daten der Kerndokumentation
steigen die indirekten Kosten bei der rheumatoiden
Arthritis mit der der Krankheitsdauer auf bis zu 15.700
Euro nach mehr als 10-jähriger Krankheitsdauer (Huscher
et al., 2006). Die Kosten bei ankylosierender
Arthritis, Psoriasisarthritis oder systemischem Lupus
erythematodes liegen in einer ähnlichen Größenordnung.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 13
Hilfs- und Pflegebedürftigkeit
Vielfach sind Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen durch die Einschränkung der
Alltagsfunktion auf die Hilfe anderer Personen bis hin
zur Pflege angewiesen. Im Wesentlichen kommt diese
Unterstützung aus der Familie. In den ersten fünf
Jahren benötigt ein Viertel der Kranken mit rheumatoider
Arthritis Hilfe im Haushalt oder bei der Selbstversorgung
(Westhoff et al., 2000).
Bei mehr als 20-jähriger Krankheitsdauer ist bei mehr
als der Hälfte der Betroffenen mit Hilfebedarf zu rechnen,
einschließlich des Grundpflegebedarfs für Körperpflege,
An- und Ausziehen, Mobilität oder Ernährung,
bei mindestens 15 Prozent.
Physikalisch-therapeutische und psychosoziale
Interventionen
Trotz erheblicher Fortschritte der rheumatologischen
Versorgung und medikamentösen Therapie treten bei
zahlreichen Patienten relevante Einschränkungen der
Alltagsaktivitäten (Zink, 2007) und die beschriebenen
sozialmedizinischen Folgen auf. Sie erfordern vor allem
funktionsorientierte physikalisch-therapeutische
Behandlungen und psychosoziale Interventionen sowie
umfassende Rehabilitationsmaßnahmen, bei denen
in Deutschland verschiedene Defizite festzustellen
sind.
Mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) seit dem Jahr 2002 und der Budgetierung
der Heilmittelausgaben von Internisten einschließlich
der Rheumatologen auf weniger als 4 Euro
pro Patient und Quartal seit 2006, wurde die ambulante
Heilmittelverordnung auch für Rheumapatienten
erheblich eingeschränkt.
Von 1994 bis 2003 gingen mit Ausnahme der Krankengymnastik
alle Heilmittelverordnungen in den
Rheumazentren deutlich zurück. Sogar in diesen spezialisierten
Zentren erhielten unter den Patienten mit
einer rheumatoiden Arthritis in den letzten 12 Monaten
nur 5 Prozent ambulant ergotherapeutische Maßnahmen
(Zink et al., 2004). Selbst bei erheblichen
Behinderungen im Alltag (Funktionskapazität 50 Prozent
oder weniger im Funktionsfragebogen Hannover)
bekamen im Jahr 2004 nur 55 Prozent Einzelkrankengymnastik,
9 Prozent Ergotherapie, 5 Prozent
Psychotherapie und 2 Prozent eine Patientenschulung
(A. Zink, pers. Mitteilung).
Auch bei den für Rheumakranke wichtigen funktionsorientierten
Gruppenangeboten, dem Funktionstrai-
ning und Rehabilitationssport, wurde trotz der gesetzlichen
Verankerung als Pflichtleistungen der gesetzlichen
Krankenkassen die Leistungsdauer deutlich begrenzt.
Auch in den Akutkrankenhäusern, zu denen in
Deutschland zahlreiche hoch qualifizierte Rheumakliniken
und -abteilungen zählen, wurden die Möglichkeiten
einer intensiven physikalisch-therapeutischen
Behandlung und psychosozialen Unterstützung drastisch
eingeschränkt: u.a. Aufnahme und Aufenthalt
nur für die Dauer der stationär notwendigen Diagnostik
und Therapie, Verweildauerverkürzungen als Folge
der Fallpauschalenabrechnung, Einschränkungen
der Art und des Umfangs der Komplextherapie.
Rehabilitation
Aufgaben
Auch in Anbetracht der Defizite in anderen Versorgungssektoren
hat die Rehabilitation für Patienten mit
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine besondere
Bedeutung. Sie bietet eine kompetente, interdisziplinäre
und umfassende Versorgung, die in
Deutschland in der Regel ganztägig als medizinische
bzw. berufliche Rehabilitation erfolgt (Jäckel et al.,
1996). Ihre beiden zentralen gesetzlichen Aufträge
sind auf die oben dargestellten sozialmedizinischen
Krankheitsfolgen ausgerichtet:
● die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen oder zu
erhalten („Rehabilitation vor Rente“ – Leistungsträger
vor allem gesetzliche Rentenversicherung
nach Sozialgesetzbuch VI) und
● Behinderung und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden
oder deren Ausmaß zu vermindern („Rehabilitation
vor Pflege“ – Leistungsträger vor allem Gesetzliche
Krankenversicherung nach Sozialgesetzbuch
V).
Die vielfältigen Aufgaben der Rehabilitation erfordern
ein interdisziplinäres Team aus verschiedenen Berufsgruppen.
Im Gegensatz zur begrenzt verfügbaren
ambulanten Versorgung durch diese Therapeuten, die
oft fern von den Verordnern einzeln arbeiten, ist das
interdisziplinäre Rehabilitationsteam, das hinsichtlich
der Rehabilitation von Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen speziell geschult und erfahren ist,
durch regelmäßige Abstimmung der Teammitglieder
gekennzeichnet.
Spezifische Kompetenzen der medizinischen Rehabilitation
sind die sozialmedizinische Begutachtung und
die Weichenstellung für eine systematische Rehabili-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 14
tationsnachsorge und für Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben (früher als berufliche Rehabilitation bezeichnet).
Die Rehabilitation gilt als fester Bestandteil
des Therapiekonzepts. Sie wurde z.B. für die Spondyloarthritiden
in die internationalen evidenzbasierten
ASAS-/EULAR-Empfehlungen zu Behandlungsstrategien
integriert (Zochling et al., 2006).
Versorgungsdefizite
Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten
liegen deutliche Hinweise auf eine Unterinanspruchnahme
rehabilitativer Leistungen vor. Nur
12 Prozent der Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Krankheiten in den regionalen Rheumazentren
hatten in den letzten 12 Monaten eine Rehabilitationsmaßnahme
wahrgenommen (Jäckel et al., 2005). Die
Zahl der Rehabilitationsmaßnahmen bei entzündlichen
rheumatischen Krankheiten von unter 10.000
pro Jahr beträgt weniger als 1 Prozent der 1 bis 1,4
Millionen in der Bevölkerung betroffenen Personen
(Zink, 2007).
Trotz zum Teil erheblicher funktioneller Einschränkungen
erreichen viele Patienten das Rehabilitationssystem
(zu) spät oder gar nicht:
● Erst nach durchschnittlich zwei Jahren Krankheitsdauer
findet bei RA-Kranken die erste Rehabilitationsmaßnahme
statt (Bräuer and Mau, 2000).
● Zwischen 30 und 55 Prozent der RA-Patienten
in der Kerndokumentation haben noch nie eine
Rehabilitationsmaßnahme erhalten (Zink et al.,
2001).
● 37 Prozent der schließlich erwerbsunfähig berenteten
RA-Patienten einer Langzeit-Kohortenstudie
von rheumatologisch versorgten Frühfällen hatten
nicht an Rehabilitationsmaßnahmen teilgenommen
(Mau et al., 1996 b).
● 47 Prozent der Frauen und 51 Prozent der Männer,
die wegen entzündlicher Polyarthropathien im Jahr
2005 in Deutschland erstmals Erwerbsminderungsrenten
erhielten, hatten keine Rehabilitationsmaßnahmen
in den vorausgegangenen fünf
Jahren
2006).
(Deutsche Rentenversicherung Bund
Nicht zuletzt im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen
Krankenversicherung z.B. für (bisher nicht ausreichend
lange erwerbstätige) Hausfrauen und ältere
Rheumakranke mit drohenden oder manifesten Behinderungen
und entsprechend zu erwartender Pflegebedürftigkeit,
finden sich Hinweise auf eine gravierende
rehabilitative Unterversorgung.
Gegenüber 4.117 Reha-Leistungen der gesetzlichen
Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung
Bund 2006) wurden von der AOK als größter gesetzlicher
Krankenkasse im Jahr 2005 bundesweit nur 770
stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40
Abs. 2 SGB V wegen rheumatoider Arthritis durchgeführt
(AOK Bundesverband 2006), obwohl bei einem
mittleren Alter der RA-Kranken von 58 Jahren nach
der Kerndokumentation der Rheumazentren und dem
weit überwiegenden Frauenanteil die Krankenversicherung
für die Mehrheit der zuständige Rehabilitationsträger
sein dürfte.
Mit den aktuellen Einschränkungen durch das aufwändige
Verordnungs- und Genehmigungsverfahren
nach den Rehabilitationsrichtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses ist mit einem weiteren
Rückgang von Rehabilitationsmaßnahmen durch die
Krankenkassen zu rechnen. Bei der vollständigen
Umsetzung der Rehabilitationsrichtlinien am 1. April
2007 waren mit erheblichen regionalen Unterschieden
nur 19,5 Prozent der Vertragsärzte in Deutschland
(1,4 Prozent in Hamburg bis 27,4 Prozent in
Bayern) berechtigt, Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation über die Krankenkassen zu verordnen. 1
Damit stellt sich die Frage, wie die vom Gesetzgeber
im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)
zum 1. April 2007 vorgenommene Umwandlung der
Rehabilitationsleistungen von Kann- in Pflichtleistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung die versprochene
Wirkung entfalten soll.
Auch seitens der Patienten sind Hinderungsgründe
für die Beantragung von Rehabilitationsleistungen
festzustellen, u.a. betriebliche Bedingungen und finanzielle
Belastungen wie z.B. eine Eigenbeteiligung
bei der Rehabilitation (Mau et al., 2004). Die stationäre
Rehabilitation wird von Ärzten und Patienten mit
rheumatischen Erkrankungen häufiger als das ambulante
Angebot gewünscht (Kusak et al., 2006; Mau
et al., 2004; Riehemann und Muthny, 1995).
Wenn eine Anschlussheilbehandlung/Anschlussrehabilitation
nach akutstationärem Aufenthalt erfolgen
soll, wird vielfach nicht die von den Akutkliniken vorgeschlagene
qualifizierte Rehabilitationsfachklinik
durch die Rehabilitationsträger genehmigt, sondern
eine nach anderen Gesichtspunkten ausgewählte
Einrichtung.
Rehabilitationskliniken stehen dabei unter erheblichem
Druck zwischen geringer Finanzierung seitens
1 http://dip.bundestag.de/btd/16/053/1605321.pdf

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 15
der Reha-Träger und Sicherung der Struktur-, Prozess-
und Ergebnisqualität. Dazu gehört auch das
Problem der von Leistungsträgern oft abgelehnten
gesonderten Erstattung für kostenintensive laufende
Behandlungen, vor allem mit Biologika während der
Rehabilitationsmaßnahme.
Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, dass eine
vielfach für Rheumakranke sinnvolle Intensivierung
und Individualsierung (einschließlich Einzeltherapien)
der Rehabilitation nicht immer im gewünschten Ausmaß
erfolgt. Auch die für den Erfolg der Rehabilitation
notwendige Einbettung in die gesamte Versorgungskette
ist zum Teil noch lückenhaft.
Die rückläufigen Patientenzahlen und die zunehmenden
ökonomischen Einschränkungen haben wahrscheinlich
zum Kapazitätsabbau bzw. zu Schließungen
von mehreren kompetenten Rehabilitationskliniken
für Rheumakranke in den letzten Jahren beigetragen.
Im Zusammenhang mit den Defiziten einer umfassenden
Betreuung in anderen Sektoren unseres
Gesundheitssystems sind entsprechende Konsequenzen
für die Versorgung und steigende Folgekosten
zu befürchten.
Schlussfolgerungen
Diese Zusammenstellung verdeutlicht das Ausmaß
sozialmedizinischer Folgen entzündlich-rheumatischer
Krankheiten in Deutschland. Insbesondere für
Einschränkungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
liegen zahlreiche belastbare Daten vor. Die zum Teil
bereits früh eintretenden gravierenden sozialmedizinischen
Folgen nehmen mit der Krankheitsdauer und
bei verschiedenen Risikofaktoren zu.
Die Ergebnisse bieten nicht nur differenzierte Informationen
über diese nicht immer ausreichend gewürdigten
Aspekte der Krankheitslast. Sie liefern auch
vielfältige Anhaltspunkte sowohl für die Beratung und
Literatur
AOK-Bundesverband (Hrsg.) (2006), Krankheitsartenstatistik
2005. Arbeitunfähigkeits-, Krankenhaus- und Rehabilitationsfälle
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Deutsche Rentenversicherung Bund (2006), Statistik der
Deutschen Rentenversicherung. Rentenzugang 2005. Berlin
Versorgung einzelner Patienten als auch für gesellschafts-
und gesundheitspolitische Entscheidungsprozesse.
Die Verordnung von physikalisch-therapeutischen
Behandlungen einschließlich Funktionstraining und
Rehabilitationsport sowie psychosozialen Interventionen
durch Rheumatologen muss entsprechend dem
individuellen Bedarf erfolgen.
Der Zugang zu Leistungen zur Rehabilitation ist dringend
zu verbessern. Dazu sind u.a. zu fordern:
● intensivierte Aufklärung der betroffenen Patienten,
der betreuenden Ärzte und der Betriebe über die
Möglichkeiten der Rehabilitation und Unterstützung
bei der Antragstellung,
● Aufhebung inadäquater finanzieller Belastungen,
● Umsetzung des Anspruchs auf Rehabilitation als
Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung
in die Praxis mit Abbau bürokratischer Hürden,
● rechtzeitige Ausschöpfung rehabilitativer Leistungen
vor der Meinungsbildung und Entscheidung
bzgl. Erwerbsminderung durch alle Beteiligten,
● Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts in die
Praxis auf Basis der Qualitätssicherung von Rehabilitationseinrichtungen
einschließlich Einbindung
in Kooperationsnetzen.
Für die Optimierung der Rehabilitationsprozesse in
der gesamten Versorgung bedarf es der
● inhaltlichen und zeitlichen Gestaltung und Finanzierung
von qualitätsgesicherten Leistungen zur
Rehabilitation nach individuellem Bedarf,
● besseren Integration von Rehabilitationsleistungen
in die Versorgungskette mit adäquater Vorbereitung
und Nachsorge.
© gpk
Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zeidler H, Schneider M,
Zink A, German Collaborative Arthritis Centres (2006), Cost of
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Composition and changes in indirect costs within the first
three years of RA. Arthritis Rheum 44:528-534
Deutschland im internationalen Vergleich
Effektive Behandlung der Rheumatoiden Arthritis
Von Gisela Kobelt
Einleitung
Die Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis
(RA) hat sich im letzten Jahrzehnt stark verändert.
Bessere Kenntnis der Krankheit und damit verbundene
bessere Diagnose haben dazu geführt, dass
Patienten im Allgemeinen schon im frühen Stadium
mit krankheitshemmenden Medikamenten (Disease
Modifying Antitheumatic Drugs, DMARDs) behandelt
werden.
Damit will man die mit RA verbundene fortschreitende
und bleibende körperliche Behinderung einschränken
oder verlangsamen. Solche medizinisch gerechtfertigten
Entscheidungen bleiben allerdings nicht ohne
ökonomische Folgen. Im Falle von RA bedeutet dies,
vereinfacht ausgedrückt, dass wir heute so früh als
möglich in die besten Behandlungen investieren
Riehemann W, Muthny FA (1995), Was Ärzte von der Rehabilitation
halten – eine empirische Untersuchung mit Rheumatologen.
Rehabilitation 34:154-160
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Rheum Dis 65:442-452
müssen, um langfristig die durch Behinderung anfallenden
Kosten zu vermeiden oder zu verringern.
Kosten sind aber nur ein Teil des Bildes. Ein wesentlich
wichtigerer Aspekt ist, dass durch angemessene
Behandlung die Lebensqualität der Betroffenen über
viele Jahre hinweg verbessert wird. Ein nationales
Gesundheitssystem hat die Aufgabe, die Gesundheit
der Bevölkerung zu schützen (Präventivmaßnahmen)
und im Krankheitsfall wieder herzustellen (Behandlung).
Die Rheumatoide Arthritis fällt in beide Gebiete:
Durch Behandlung der Entzündung werden aktuelle
Schmerzen geheilt oder gemindert, aber potentiell
auch spätere mehr oder weniger schwere Behinderungen
vermieden. Die Lebensqualität der Patienten
wird somit sowohl kurzfristig durch Behandlung als
auch langfristig durch Prävention verbessert.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 17
Dies kann am besten mit Studienbeispielen erläutert
werden:
● Eine Analyse der Veränderung der Lebensqualität
schwedischer Patienten mit aktiver Entzündung zeigte
im ersten Jahr der Behandlung mit den neuen
biologischen Medikamenten (TNF-Blocker) eine sehr
signifikante Verbesserung [1]. In dieser Studie wurde
die Lebensqualität auf einer Skala, die üblicherweise
in ökonomischen Studien angewendet wird, zwischen
0 (gleichgesetzt mit Tod) und 1 (gleichgesetzt mit
voller Gesundheit) gemessen (EQ5D, [2]). Die 160
Patienten in der Studie hatten vor der Behandlung
einen Lebensqualitätsindex von 0,28, welcher im Laufe
des Jahres auf 0,65 anstieg. Eine quasi augenblickliche
Verbesserung in einem Ausmaß, das sehr selten
erreicht wird, und die Behandlung trotz des hohen
Preises auch kurzfristig kosteneffektiv 1 machte.
● Eine Anzahl von Studien hat gezeigt, wie sehr sich
die Lebensqualität mit fortschreitender Behinderung
verschlechtert. Als Beispiel soll eine Observationsstudie,
ebenfalls aus Schweden, dienen [3, 4]. Patienten
mit geringer Behinderung hatten einen Lebensqualitätsindex
(EQ5D) von 0,78, verglichen zu 0,03 für
Patienten im Spätstadium der Krankheit und starker
Behinderung. Identische Resultate wurden in einer
französischen Studie gesehen: der Index sank von
0,76 zu 0,06 [5]. Verglichen mit einer alters- und geschlechtsgleichen
Normalbevölkerung verloren diese
Patienten jedes Jahr und in allen Krankheitsstadien
etwa 30 Prozent der Lebensqualität.
● Obwohl wir natürlich zur Zeit nicht messen können,
wie sich die Lebensqualität aufgrund einer Behandlung
mit Biologika über lange Jahre hinweg verändern
wird, liegt es aufgrund dieser Daten auf der
Hand, dass ein langsameres Fortschreiten der Krankheit
langfristig mit besserer Lebensqualität verbunden
ist. Als Beispiel eine schwedische Modellrechnung,
basierend auf einer internationalen klinischen Studie
und der oben erwähnten Observationsstudie [6]: Über
einen Zeitraum von 10 Jahren berechnet, war eine
Behandlung mit Kombinationstherapie Methotrexat/
TNF-Blocker trotz einer mittleren Krankheitsdauer
von fast sieben Jahren kosteneffektiv.
Wir werden im Folgenden die Grundlagen der Kosteneffektivitätsanalyse,
welche Finanzierungsentscheidungen
im Gesundheitssystem zugrunde liegt, ganz
kurz am Beispiel RA erläutern. Danach werden wir auf
Unterschiede in der Versorgung, speziell bezogen auf
die neuen Biologika, eingehen und – soweit überhaupt
möglich – die Kausalität diskutieren.
Ökonomische Studien
Wir unterscheiden generell zwei Typen von ökonomischen
Studien [7, 8]. Krankheitskostenstudien beschreiben
die Kosten, welche durch eine Krankheit
und deren Behandlung anfallen. Diese Studien schließen
keine Analyse des Nutzens von Behandlungen
ein und können daher nicht dazu dienen, Entscheidungen
über die Finanzierung und Anwendung einer
Behandlung zu treffen. Dazu werden Kosteneffektivitätsanalysen
benötigt, welche jedoch oft Krankheitskostenstudien
als Basisdaten verwenden.
Kosteneffektivitätsanalysen dienen ausschließlich
dazu, Entscheidungen für die gesamte Bevölkerung,
nicht für einzelne Krankheiten oder sogar einzelne
Patienten zu unterstützen. Das Ziel dieser Studien ist,
durch adäquate Verteilung der Ressourcen auf die
verschiedenen Krankheiten, und innerhalb dieser
Krankheiten auf verschiedene Behandlungen, das
Wohlbefinden der Gesamtbevölkerung zu verbessern
oder zu erhalten. Also genau das, was mit einer Gesundheitspolitik
und einem effizienten Gesundheitssystem
erreicht werden soll.
In einer Kosteneffektivitätsanalyse berechnet man die
Kostenerhöhung (oder Einsparung), welche durch
eine neue bessere Behandlung verglichen mit Standardbehandlung
entstehen, und vergleicht diese mit
dem zusätzlichen Effekt. Dadurch ergibt sich eine auf
den ersten Blick sehr einfache Ratio:
Kosten (alle) der neuen Behandlung minus Kosten
der Standardbehandlung
Klinischer Effekt der neuen Behandlung minus Effekt
der Standardbehandlung
d.h. Zusatzkosten/Zusatzeffekt (Graphiken 1 und 2,
S. 18).
Die Herausforderung bei dieser an sich einfachen
Ratio liegt darin, erstens einmal alle Kosten und vor
allem Veränderungen der Kostenstruktur zu eruieren,
und zweitens den Effekt so zu berechnen und auszudrücken,
dass er mit allen anderen Krankheiten verglichen
werden kann. Dies deswegen, weil das Gesamtbudget
betrachtet werden muss, wenn man allgemei-
1 ”Kosteneffektiv“, im gesundheitsökonomischen Sinne, bedeutet dass die
Zusatzkosten für eine Behandlung, im Vergleich zu deren zusätzlichem
Effekt, „akzeptable“ sind. Im Allgemeinen wird der Effekt ausgedrückt als
eine Kombination von Lebensdauer und Lebensqualität (quality-adjusted
life-year, QALY), wobei Lebensjahre mit deren Qualität gewichtet werden.
Obwohl es keine offizielle Grenze dafür gibt, was eine Gesellschaft für ein
QALY zu zahlen bereit ist, liegt die inoffizielle Grenze in Europe bei ungefähr
50.000 Euro.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 18
Graphik 1: Grundlagen der ökonomischen Auswertung von Behandlungen
INPUTS
➤
Kosten
Kosten der Behandlung
minus
durch die Behandlung
vermiedene Kosten
➤ THERAPIE ➤ OUTPUTS
Graphik 2: „Inkrementale Analyse“ (Zusatzkosten /Zusatzeffekt)
Kosten
K B
K A
0
➤
●
E A
K B –K A
E B –E A
E B –E A
Behandlung A
Effekt (QALY)
➤
Verbesserung der Gesundheit
– Verringerter Krankheitsdruck
– Verlängerte Lebensdauer
– Verbesserte Lebensqualität
Behandlung B
K B –K A
Inkrementale Analyse bedeutet, dass man die Zusatzkosten (K) einer (neuen) Behandlung (B), verglichen zu
Standardbehandlung (A), und den zusätzlichen Effekt (E) von A verglichen mit B berechnet und als eine Ratio
ausdrückt: Delta K / Delta E.
●
E B
➤

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 19
ne Vergütungs- oder Anwendungsentscheidungen
trifft. Die ganz speziellen Herausforderungen bei
chronisch progredienten Krankheiten wie RA liegen
darin, dass das Endresultat der Behandlung nicht
gemessen werden kann, da es weit in der Zukunft
liegt.
Die meisten europäischen Länder verwenden solche
Studien heute systematisch, wenn neue Behandlungen
eingeführt werden. Denn obwohl mit der medizinischen
Zulassung jedes Produkt auf den Markt
gebracht werden kann, gibt es dafür keineswegs
automatisch eine Rückvergütung durch nationale
Gesundheitsversicherungen. Mit Ausnahme von
Deutschland und Großbritannien muss in allen Ländern
der Einschluss ins Versicherungssystem verhandelt
werden.
In diesem Zusammenhang sind vor allem Pharmahersteller
gezwungen, in den meisten Ländern Kosteneffektivitätsstudien
vorzulegen. Selbstverständlich werden
aber Entscheidungen nicht allein aufgrund der
Resultate solcher Studien getroffen. Aber es kann
vorkommen, dass zum Beispiel ein Produkt nur für
eine ganz bestimmte Patientengruppe vergütet wird,
Graphik 3: Anwendung von Biologika
% of physicians
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
16
62
16
EU (307)
3
5
66
26
France (65)
31
68
1
Germany (65)
15
11
52
20
1
Italy (65)
für welche es gesundheitsökonomisch gesehen am
vorteilhaftesten ist.
Dies ist häufig der Fall in Großbritannien, denn obwohl,
wie erwähnt, keine Verhandlungen stattfinden,
werden alle Behandlungen von einem „Health Technology
Assessment“ Gremium, NICE, bewertet und
eine Richtlinie zu deren Anwendung erarbeitet. Diese
Richtlinien haben einen unmittelbaren Einfluss auf die
Anwendung, oft nicht nur in Großbritannien, sondern
auch in anderen Ländern. Auch Deutschland hat mit
dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG) ein ähnliches System geschaffen.
Damit steht fest, dass Kosteneffektivitätsanalysen an
Bedeutung zunehmen, nicht zuletzt deswegen, weil
immer mehr biotechnologische Behandlungen auf
den Markt kommen, welche oft sehr teuer sind. RA ist
ein gutes Beispiel dafür. Die TNF-Blocker sind kostenintensiver
als die früheren „klassischen“ DMARDs,
welche heute auch zu den Generika gehören.
Damit liegt es natürlich für Kostenträger rein aufgrund
von Budgetbetrachtungen auf der Hand, den Gebrauch
dieser Produkte auf Patienten zu beschrän-
4
11
56
28
Spain (57)
25
69
5
UK (55)
Trad. DMARD prescription
not important
Failed on 3+
Failed on 2
Failed on 1
Obwohl in Europa die medizinischen Richtlinien gleich sind (Versagen von 2 DMARDs, davon eines
Methotrexate), ist die Anwendung in verschiedenen Ländern unterschiedlich.
0

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 20
ken, welche mit den klassischen DMARDs einen unzureichenden
Effekt haben. Bei der Einführung war
diese Entscheidung auch medizinisch berechtigt, da
klinische Studien nur für solche Patienten vorlagen.
Wenn man aber weiß, dass eine frühe effektive Intervention
bei dieser Krankheit sehr wichtig ist, muss
man sich die Frage stellen, welche Konsequenzen
eine solche Entscheidung haben wird. Und warum in
einigen Ländern die Biologika oft schon nach Versagen
von ein oder zwei DMARDs angewendet werden
(z.B. Frankreich, Spanien, auch Skandinavien) und
in anderen Ländern erst nach drei oder mehr (z. B.
Großbritannien, Deutschland) ist weder aus medizinischen
noch ökonomischen Gründen verständlich
(Graphik 3, S. 19).
Graphik 4: Entwicklung der Arbeitsbeteiligung mit fortschreitender Krankheit
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 % %
0 %
% < 60 Jahre
% Angestellte

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 21
so früh wie möglich mit den besten Mitteln behandelt
werden.
Beides hat mit Prävention zu tun: Präventive Behandlungen
müssen oft an große Patientengruppen verabreicht
werden, da man die Zielgruppe nicht genau
identifizieren kann. Dies ist mit hohen Kosten verbunden,
und es ist deshalb vor allem für kostspielige
Behandlungen von sehr hoher Wichtigkeit, die Zielgruppe
rasch zu erkennen. Frühe Behandlung dieser
Gruppe wird dazu beitragen, dass Patienten länger
einem normalen Leben nachgehen können, weitgehend
schmerzfrei und unbehindert.
Ökonomische Auswirkungen hat dies aber vor allem
im Arbeitsmarkt. Studien auf dem Gebiet der RA
haben ausnahmslos gezeigt, dass der Verlust der
Arbeitsfähigkeit und des damit verbundenen gesellschaftlichen
Produktivitätsverlustes den weitaus
größten Anteil der Kosten darstellt. So machen zum
Beispiel indirekte Kosten oder Produktionsausfall bei
Patienten im arbeitsfähigen Alter (30 bis 65 Jahre) in
Deutschland mehr als zwei Drittel der Gesamtkosten
aus [9].
Je nach Land, Arbeitsumgebung und Stichprobe beziehen
nach 10 Jahren Krankheit bis zu 50 Prozent
der Patienten eine Invalidenrente [10-13]. Im späten
Stadium der Krankheit können nur ungefähr 10 Prozent
der Patienten im arbeitsfähigen Alter einem Beruf
nachgehen [5] (Graphik 4, S. 20).
Aber auch kurzfristig, im frühen Krankheitsstadium,
sind Arbeitsausfälle häufig [3], auch wenn sie zu diesem
Zeitpunkt keinen Großteil der indirekten Kosten
ausmachen. Dass auch diese zum Teil verhindert
werden können, hat eine neue Studie gezeigt [14].
Unter TNF-Blocker Behandlung gingen Krankschreibungen
um mehr als 40 Prozent zurück. Eine andere
Studie aus Deutschland zeigte eine Tendenz zu verringerten
indirekten Kosten für RA Patienten im Jahre
2001 verglichen zu 1998 (d.h. bevor die Biologika
angewendet wurden) [15].
Wie werden nun solche Daten in ökonomischen Modellen
zum Berechnen der Kosteneffektivität von RA
Behandlungen angewandt? Vereinfacht dargestellt,
versucht man in diesen Modellen den „normalen“
Krankheitsverlauf darzustellen, mit fortschreitender
Behinderung und dadurch steigenden Kosten und
sinkender Lebensqualität.
Aufgrund der klinischen Resultate analysiert man
dann, wie sich diese Kosten- und Lebensqualitätskurven,
mit einer neuen Behandlung über einen be-
stimmten Zeitraum hinweg, verändern werden (Graphik
5, S. 22).
Das Resultat zeigt dann, ob die Kosten der neuen
Behandlung durch Einsparungen bei den Krankheitskosten
kompensiert werden, und wenn nicht, wie viel
man für die über Jahre hinweg verbesserte Lebensqualität
(QALY) bezahlen muss.
Aus dieser Darstellung ist auch klar ersichtlich, dass
man ökonomische Betrachtungen in RA, und in speziellen
Kosteneffektivitätsanalysen, ausschließlich über
einen längeren Zeitraum hinweg betrachten muss. Es
ist die Prävention, das Verhindern oder Verlangsamen
der Progression der Behinderung, welche die größten
Vorteile bringt. Jedes Jahr, ja sogar jeder Monat, um
welche die schwereren Krankheitsstadien hinausgeschoben
werden, bedeuten eine Kosteneinsparung
und einen Gewinn an Lebensqualität.
Die Gesamtkosten in Schweden steigen um rund
5.000 Euro pro 0.5 HAQ 2 [3], in Deutschland und
Frankreich ungefähr um 6.000 Euro [5, 9]. Daraus
ergibt sich, dass sich Kosten durchschnittlich um fast
1.000 Euro erhöhen für jede klinisch signifikante Verschlechterung.
Oder anders ausgedrückt, um ungefähr
420 Euro pro Jahr.
Im Spiegelbild dazu senkt sich die Lebensqualität um
fast 0.15 (oder 15 Prozent) für jeden halben HAQ
point [3, 5]. Anders ausgedrückt, RA-Patienten verlieren
pro Jahr ungefähr 0.01 QALY 3 , wobei man, wie
bereits erwähnt, zusätzlich bedenken muss, dass die
Lebensqualität dieser Patienten bereits etwa 20 bis
30 Prozent unter derjenigen der Normalbevölkerung
liegt [5].
Die meisten Modellrechnungen haben gezeigt, dass
TNF-Blocker – wenn angewandt für die richtigen Patienten
– vom gesellschaftlichen Standpunkt gesehen
kosteneffektiv sind, das heißt unter dem (inoffiziellen,
im europäisch-gesundheitsökonomischen Raum ak-
2 HAQ (Health Assessment Questionnaire) ist ein Standardinstrument, mit
welchem sowohl in klinischen Studien als auch in klinischer Praxis die
Behinderung von RA-Patienten gemessen wird. Das Instrument misst von 0
(keine Behinderung) bis 3 (schwerste Behinderung). Klinisch gesehen ist
eine Veränderung von 0,22 Punkten signifikant. Im Durchschnitt verschlechtern
sich Patienten um 0,034 Punkte pro Jahr, wobei es natürlich
viele Patienten gibt, bei welchen die Krankheit um vieles schneller fortschreitet.
3 QALY’s werden berechnet durch gewichten der Lebensjahre mit deren
Qualität und können somit für alle Krankheiten gleich berechnet und für
Entscheidungen über Gesamtbudgets verwendet werden. Dies erklärt,
weshalb Resultate von Kosteneffektivitätsanalysen im Allgemeinen als
„Kosten/gewonnenem QALY“ berechnet werden.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 22
Graphik 5: Basis für Kosteneffektivitätsanalyse in RA
Lebensqualität
➤
Lebensqualitätsgewinn
➤
Schweregrad
(auch Zeit)
Die feste Linie illustriert den normalen Krankheitsverlauf, mit sinkender Lebensqualität und steigenden Kosten,
während die gebrochene Linie die durch Behandlung theoretisch herbeigeführte Veränderung darstellt. Die
Flächen zwischen den beiden Kurven sind dann die Verbesserung der Lebensqualität über viele Jahre hinweg, und
die Kosteneinsparungen – welcher letzterer nach längerer Zeit am größten sind.
zeptierten und gebräuchlichen) Schwellenwert von
50.000 Euro pro QALY liegen. Trotzdem werden sie in
einigen Ländern, so vor allem auch in Deutschland,
weiterhin äußerst spärlich angewandt, und nicht alle
Patienten der eng definierten Gruppe, welche damit
behandelt werden sollten, sind es.
Versorgungslage
Wenn man von einer Prävalenz von 0,5 Prozent in der
Bevölkerung ausgeht, gibt es in Deutschland ungefähr
400.000 bis 420.000 Patienten mit RA. Eine internationale
Behandlungsumfrage hat gezeigt, dass in
Deutschland am Anfang dieses Jahrzehnts nur etwa
32 Prozent dieser Patienten mit DMARDs behandelt
wurden (COPQoL Studie, 2002). Die Zahl der mit
Biologika behandelten Patienten wurde auf ganze
2,1 Prozent geschätzt.
➤
Kosteneinsparungen
t Kosten
t
➤
➤ ➤
Schweregrad
(auch Zeit)
Eine neuere Studie des Instituts für empirische Gesundheitsökonomie
hat gezeigt, dass sich die Situation
im Jahre 2006 verbessert hat [16]. Aufgrund einer
Schätzung der gesetzlich versicherten RA-Patienten
und der verschriebenen Tagesdosen der üblichsten
klassischen DMARDs und Biologika wurde die Anzahl
behandelter Patienten auf insgesamt 38 bis 39 Prozent
berechnet. TNF-Blocker werden an etwa 6 Prozent
abgegeben. Aufgrund der deutschen Richtlinien
für diese Präparate hätten etwa 11 Prozent der Patienten
Anspruch darauf.
Diese Unterversorgung hat eine Anzahl Gründe, und
wir erwähnen hier nur die wichtigsten. Laut Schätzungen
des Kompetenznetzes Rheuma fehlen in
Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern 150 bis
300 Rheumatologen, um eine angemessene Versorgung
zu gewährleisten (www.rheumanet.org). Damit

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würde der Zustand wie in anderen Ländern von
1:100.000 je Einwohner in Deutschland erreicht, anstatt
des derzeitigen Verhältnisses von 1:300.000 bis
500.000 je nach Bundesland (Deutsche Gesellschaft
für Rheumatologie, www.dgrh.de). Dadurch dauert es
oft zu lange, bis Patienten einen Rheumatologen sehen,
und eine dauerhafte Betreuung durch den Rheumatologen
ist nicht immer möglich.
Und obwohl jeder Arzt Biologika verschreiben kann,
ist dies doch mit einem relativ großen Papieraufwand
verbunden. Auch die Kosten der Biologika im Vergleich
zu z.B. Methotrexate, dem effektivsten unter
den klassischen DMARDs, spielen natürlich eine Rolle:
Eine Jahrestherapie mit einem TNF-Blocker kostet
15.000 bis 20.000 Euro, verglichen zu 200 bis 300
Euro für Methotrexate.
Graphik 6: Adoption von Biologika
Patientenjahre pro 100.000 EW
120
100
80
60
40
20
0
Q 0
Q 2
Q 4
Q 6
Q 8
Q 10
Q 12
Q 14
Der Preis ist jedoch, wie oben erläutert, kein adäquater
Vergleichsparameter und führt oft zu Fehlentscheidungen.
Um die Kosteneffektivität eines Produktes zu
berechnen, müssen erstens einmal alle Kosten und
auch potentiellen Einsparungen betrachtet werden,
und zweitens muss dies langfristig geschehen.
In Deutschland erhalten also nur etwas mehr als die
Hälfte der Patienten, die tatsächlich mit Biologika behandelt
werden sollten, diese auch wirklich. Das steht
im krassen Gegensatz zu Ländern wie Norwegen und
Schweden, wo laut einer Studie von IMS Health schätzungsweise
20 bis 30 Prozent der Patienten behandelt
werden (Ärzte Zeitung 31.7.2007).
Ein Grund dafür ist, dass es in diesen Ländern den
Rheumatologen freigestellt ist, welche Patienten be-
Q 16
Q 18
Q 20
Q 22
Q 24
DE R&H
AUT R&H
CH R
F R&H
B R&H
UK H
IRE R
NL R&H
SWE R&H
NOR R&H
FIN R&H
DEN R&H
ITA R&H
ESP H
GRC R
CZR R&H
SLR R
HUN R&H
POL R&H
USA R&H
(R&H – Retail and Hospital Sales)

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handelt werden sollten; Richtlinien sind nicht unbedingt
bindend. Eine Schlussfolgerung, welche man
aus diesen Zahlen jedoch auch ziehen kann, ist, dass
die Richtlinie in Deutschland möglicherweise zu restriktiv
ist. Offenbar betrachtet man zum Beispiel in
Skandinavien, dass wesentlich mehr als 11 Prozent
der Patienten diese Medikamente benötigen.
Das Schlusslicht in Europa bilden Deutschland, Italien
und Österreich (Graphik 6, S. 23). Daraus lässt sich
auch ersehen, dass Preisunterschiede die Unterschiede
in der Anwendung nicht erklären: Obwohl
sich die Preise der Biologika in den europäischen
Ländern in einem relativ schmalen Preisband bewegen,
hat doch Italien das relativ niedrigste Preisniveau
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in Westeuropa. Die Graphik vergleicht auch das
Wachstum der Biologika in verschiedenen Ländern.
Die Berechnungen beruhen auf IMS-Daten und das
Resultat ist ausgedrückt in Behandlungsjahren (errechnet
aus Umsatz und durchschnittlichen Therapiejahreskosten
aller TNF-Blocker), gemessen vom Zeitpunkt
der Rückvergütung durch die nationalen Versicherungssysteme
(Graphik 6).
Daraus geht nicht nur klar hervor, dass in den anderen
Ländern, mit Ausnahme von Österreich, mehr Patienten
Zugang zu diesen Medikamenten haben, sondern
auch, dass die wirkliche Anwendung in Deutschland
erst etwa vier Jahre nach Einführung begann.
© gpk
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 25
Remission als Ziel
Paradigmenwechsel in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis
Von Erika Gromnica-Ihle
Einleitung
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist die wichtigste entzündlich-rheumatische
Gelenkerkrankung. Von ihr
sind 0,8 Prozent der Bevölkerung betroffen (Verhältnis
Männer/Frauen = 1/3). Der durchschnittliche Erkrankungsbeginn
liegt um das 55. Lebensjahr. Eine
chronische Entzündung der Gelenkinnenhaut, die an
den Gelenken von Händen und Füßen beginnt, führt
zur Zerstörung von Gelenkknorpel und angrenzendem
Knochen.
Diese Zerstörungen sind im Röntgenbild sichtbar. Sie
verursachen Schmerzen, Schwellungen und erhebliche
Funktionseinschränkung der befallenen Gelenke.
Bei 15 bis 30 Prozent der RA-Patienten werden
mit konventioneller Röntgentechnik bereits im ersten
Krankheitsjahr Knorpel- und Knochendestruktionen
nachgewiesen. Mit MRT-Technik zeigen sich bei
45 Prozent der RA-Patienten schon bei einer viermonatigen
Krankheitsdauer Erosionen (McQueen et al.
1998).
Dabei ist die Progressionsrate der Gelenkzerstörung
im ersten Erkrankungsjahr deutlich höher als im 2./3.
Erkrankungsjahr (v.d.Heijde et al. 1995). Chronische
Schmerzen und die Einschränkung der Aktivitäten im
Alltag schränken die Teilhabe am sozialen und gesellschaftlichen
Leben ein. In Deutschland ist bei mindestens
20 Prozent der RA-Patienten bereits innerhalb
der ersten Krankheitsjahre mit einer Frühberentung
zu rechnen. 14 Prozent der Kranken sind pflegebedürftig.
Die Lebenserwartung der RA-Patienten ist um 15 bis
20 Prozent verkürzt, d.h. sie sterben durchschnittlich
5 Jahre früher als Nicht-Erkrankte. Herzkreislauf-Erkrankungen
sind die wichtigste Todesursache. Die
hohen direkten Krankheitskosten der RA, (nach Daten
der deutschen Kerndokumentation durchschnittlich
4.737 Euro/Patient und Jahr) sowie die indirekten
Kosten (nach Humankapitalansatz 9.201 Euro/Patient
und Jahr) zeigen einen engen Bezug zum Funktionsstatus
(Huscher et al. 2006). Eine frühzeitige
hocheffektive Therapie der RA kann heute zu einer
Remission führen.
Wandel in den diagnostischen und
therapeutischen Strategien
In den diagnostischen und therapeutischen Methoden
und Strategien ist bei der RA in den letzten Jahren ein
grundlegender Wandel eingetreten. Sensibilisierung
der Ärzte auf die Früherkennung, bessere Labormethoden
(z.B. Einführung der Antikörper gegen cyclische
citrullinierte Peptide), die Optimierung bildgebender
Verfahren wie Gelenksonografie und MRT-
Technik und die bessere Charakterisierung von Outcome-Parametern
führen sowohl zu einer früheren
Diagnostik und damit Therapieeinleitung als auch zu
individuell angepassten Behandlungen.
Die rechtzeitige Therapie, das heißt, bereits die Behandlung
der Früharthritis, kann Gelenkzerstörungen
und Behinderungen vermeiden.
Therapieziel der RA: Remission
Die Therapieziele bei einer RA waren bisher
Schmerzminderung, Funktionsverbesserung sowie
Progressionshemmung. Da in den letzten Jahren
neue Klassen von Therapeutika zur Verfügung stehen
und sich effektivere Behandlungsstrategien etabliert
haben, ist das heutige Therapieziel bei einer frühen
RA die Remission.
Dabei wird letztere definiert als sehr niedrige Krankheitsaktivität
bei Fortführung einer Therapie mit disease-modifying
antirheumatic drugs (DMARDs).
Rechtzeitige Therapie mit DMARDs
Um eine Remission zu erreichen, muss die Behandlung
der RA mit DMARDs rechtzeitig, am besten innerhalb
der ersten drei Monate nach Auftreten der
ersten Gelenksymptome, beginnen. Der Therapiebeginn
in diesem „Window of opportunity“ kann durch

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Beeinflussung der immunologischen Prozesse zu
einem Stop der Krankheitsprogression führen.
Studien belegen, dass eine rechtzeitige DMARD-Therapie
im Vergleich zu einem verzögerten Behandlungsbeginn
nicht nur eine deutliche Verminderung
der klinischen Aktivität, sondern langfristig vor allem
eine günstigere Beeinflussung der Gelenkzerstörung
und damit der Gelenkfunktion bedingt (Nell et al.
2004).
Kortikosteroide
Kortikosteroide sind in den meisten Fällen bis zum
Eintritt der Wirkung der DMARD-Therapie (in der Regel
6 Wochen) als „Brückenmedikation“ zur Bekämpfung
von Schmerz und Entzündung unverzichtbar. Die
zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden zur DMARD-
Therapie kann auch im weiteren Krankheitsverlauf die
Gelenkdestruktion verlangsamen, wie durch randomisierte
Studien der letzten Jahre belegt werden konnte
(z.B. Wassenberg et al. 2005).
Bei hoher Krankheitsaktivität der RA ist daher die
additive niedrig-dosierte Kortikosteroidtherapie auch
im weiteren Verlauf indiziert. Dabei ist eine Osteoporoseprophylaxe
unabdingbar.
Welches DMARD als erstes?
Über die Wahl des DMARD für die Initialtherapie gibt
es keinen Konsens. Sie hängt von der Krankheitsaktivität
und den Prädiktoren einer Gelenkzerstörung ab.
Die zu erwartende Compliance des Patienten, auch
bezüglich des Verabreichungsmodus, die notwendigen
Therapiekontrollen und die Komorbidität des
Kranken müssen berücksichtigt werden.
Bei über 50 Prozent der RA-Patienten wird durch die
deutschen Rheumatologen, wie auch international, in
der Initialtherapie Methotrexat (MTX) eingesetzt.
Alternativ werden Leflunomid, Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin
gewählt.
Engmaschige Kontrollen und Therapieeskalation
bei Krankheitsaktivität
Eine engmaschige Kontrolle des Kranken und eine
Therapieeskalation (Dosiserhöhung des DMARD,
Kombinationen von DMARDs, zusätzlich Kortikosteroide
und intraartikuläre Verabfolgung von Kortikosteroiden)
bei weiter bestehender Krankheitsaktivität erhöhen
die Remissionsrate bei früher RA im Vergleich
zu einer Routinekontrolle.
Wie in der TICORA-Studie nachgewiesen, führt eine
monatliche Kontrolle (versus Untersuchung im Vierteljahresabstand)
mit Adaptation der Therapie an die
Krankheitsaktivität zu einer höheren Remissionsrate
und geringerer Röntgenprogression und das sogar
bei geringeren Kosten (Grigor et al. 2004).
Kombinationstherapie
Kontrollierte Studien bei früher RA (COBRA-, FIN-
RACo-, BeSt-Studie) haben gezeigt, dass durch Kombination
von zwei und mehr DMARDs eine deutlich
höhere Effektivität – auch in Bezug auf die Röntgenprogression
– im Vergleich zur Monotherapie zu erzielen
ist (Boers et al. 1997, Landewé et al. 2002, Möttönen
et al. 1999, Korpela et al. 2004). Zahlreiche Studien
bei fortgeschrittener RA bestätigen die Überlegenheit
der Kombinationstherapien, zum Beispiel einer
Dreifachkombination MTX plus Sulfasalazin plus
Hydroxychloroquin gegenüber der Monotherapie.
Die Kombination MTX mit Cyclosporin A übertrifft die
Effektivität der MTX-Monotherapie ebenfalls, ist jedoch
mit höheren Kosten und engmaschigen Überwachungen
verbunden. Die Kombination von MTX und
Leflunomid zeigt bei MTX-Versagern ebenso sehr
gute Effekte (Kremer et al. 2002). Allgemein besteht
heute Übereinstimmung, dass nach Versagen einer
Monotherapie spätestens nach drei Monaten eine
Kombinationstherapie angestrebt werden sollte.
Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie entweder
als Kombination von Kortikosteroid, MTX und
Sulfasalazin oder als MTX-Infliximab-Therapie im Vergleich
zu Monotherapien (sequentiell oder additiv) bei
früher RA zeigt erstmals die BeST-Studie (Goekoop-
Ruiterman et al. 2005). Die Kombinationstherapien
waren bezüglich der klinischen Aktivität und der Röntgenprogression
deutlich besser als die beschriebenen
Monotherapien. Daraus lässt sich schlussfolgern,
dass zumindest bei den Krankheitsfällen mit Früherosivität
mit einer Kombinationstherapie begonnen werden
sollte.
Biologika
Bei nicht ausreichendem Effekt einer Kombinationstherapie
mit herkömmlichen DMARDs stehen die Biologika
zur Verfügung, die ihrerseits in Kombination mit
DMARDs verabfolgt werden. Die Deutsche Gesellschaft
für Rheumatologie empfiehlt: „Sollte trotz konsequenter
Therapie mit konventionellen Basistherapeutika
(DMARD) (in der Regel mit zwei Basisthe-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 27
rapeutika – eines davon Methotrexat – alleine oder in
Kombination) nach sechs Monaten weiterhin eine aktive
Erkrankung bestehen, ist der Einsatz von TNF-
Blockern gerechtfertigt. Individuelle Besonderheiten
(z. B. Kontraindikationen gegen Basistherapeutika,
hohe Krankheitsprogression) können einen früheren
(

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 28
Therapiemaßnahmen spielen im Therapieplan eine
gleichwertige Rolle. Eine außerordentliche Bedeutung
kommt jedoch einer guten Kooperation zwischen
Hausarzt und Rheumatologen zu.
Fazit
Das Therapieziel bei einer RA ist heute die Remission.
Eine rechtzeitige und wenn nötig auch aggressive
Therapie unter Nutzung der Biologika innerhalb von
weniger als drei Monaten nach Symptombeginn und
eine an die Aktivität der Erkrankung adaptierte Be-
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handlung unter Nutzung valider Messinstrumente entsprechend
der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie „Management der frühen Rheumatoiden
Arthritis“ sind heute unverzichtbar.
Die Leitung der Therapie bei einer RA muss durch
einen Rheumatologen in enger Kooperation mit dem
Hausarzt erfolgen. Früharthritissprechstunden und
entsprechende Versorgungsmodelle müssen den flächendeckenden
Zugang zum Rheumatologen gewährleisten.
© gpk
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 29
Arbeitsfähig trotz schwerer
Rheumatoider Arthritis
Moderne biologische Wirkstoffe verringern die Krankheitskosten
Von Klaus Krüger
Chronische entzündlich-rheumatische Erkrankungen
wie die Rheumatoide Arthritis (RA) oder die ankylosierende
Spondylitis zählen zu den teuersten Krankheiten
der gesamten Medizin. Hierzu tragen neben
den direkten Kosten (Aufwendungen für Medikamente
und weitere Therapien, Arzt- und Krankenhauskosten
etc.) im Langzeitverlauf zunehmend indirekte
Kosten wie Arbeitsunfähigkeit und Invalidisierung bei.
Berücksichtigt man zusätzlich die relativ hohe Prävalenz
(im Falle der RA rund 0.8 Prozent, d.h. etwa
600.000 Patienten in Deutschland), so lässt sich die
sozialmedizinische Bedeutung dieser Krankheiten
und ihrer Kosten unschwer entnehmen.
Erfreulicherweise haben sich die Behandlungsmöglichkeiten
für die RA und weitere entzündlich-rheumatische
Erkrankungen in den letzten zehn Jahren dramatisch
verbessert, wozu vor allem die Einführung
der TNF-alpha-Hemmstoffe (TNF-Blocker) beigetragen
hat. Es handelt sich hierbei allerdings um ein, im
Vergleich zu früheren, weniger erfolgreichen Therapien,
kostenintensives Behandlungsprinzip.
Im nachfolgenden Beitrag wird am Beispiel der RA,
als häufigster entzündlich-rheumatischer Erkrankung,
aufgezeigt, dass sich hierdurch zwar die Kosten
für die medikamentöse Therapie erhöhen, die Krankheits-Gesamtkosten
jedoch durch den verbesserten
Outcome durchaus deutlich verringert werden
können.
Krankheitslast der Rheumatoiden Arthritis
Die RA ist eine schwere Erkrankung mit einem im
unbehandelten oder schlecht behandelten Status
fortschreitend-zerstörerischen Charakter. Destruierende
Prozesse spielen sich nicht nur an Knorpel und
Knochen, sondern auch am gelenknahen Bindegewebe,
z.B. Sehnen und Sehnenscheide, Gelenkkapsel
und Schleimbeuteln ab.
Funktionsverlust der Gelenke und Fehlstellungen sind
wichtige Folgen. Der systemische Charakter der Er-
krankung bewirkt zusätzlich, dass neben Allgemeinbeschwerden
wie Müdigkeit, Fieber oder Gewichtsverlust
auch Organe angegriffen werden können und
es in einem Teil der Fälle zur Blutgefäßentzündung
(Vaskulitis) mit Durchblutungsstörungen kommt.
Als unmittelbare Folge von Zerstörungen und Fehlstellungen
verschlechtert sich der generelle Funktionsstatus
des Rheumatikers kontinuierlich, was wiederum
zunehmende Immobilisierung und Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit im Beruf wie auch im Haushalt
bedingt. Dementsprechend besteht zwischen der
numerischen Einschränkung des Funktionsstatus -
erfasst z.B. in Deutschland durch den Funktionsfragebogen
Hannover (FFbH) oder international durch den
Health Assessment Questionnaire (HAQ) – und dem
Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit ein enger Bezug (Zink
2004). Generell weisen RA-Patienten im ersten
Krankheitsjahr bereits eine Arbeitsunfähigkeitsrate
von 20 Prozent auf (Lacaille 2005), nach zwei Jahren
von rund 33 Prozent (Barrett 2000), nach 15 Jahren
sind nur noch rund 25 Prozent der Patienten vollzeitbeschäftigt.
Unter den häufigeren rheumatischen Systemerkrankungen
sind bei RA-Patienten insgesamt in Deutschland
die geringsten Beschäftigungsraten festzustellen
(Mau 2005).Schwerer zu quantifizieren und kaum direkt
auf die Krankheitskosten anzurechnen, aber nicht
minder gravierend für den einzelnen Patienten, ist der
immense Verlust an Lebensqualität, den Rheumatiker
– in Abhängigkeit vom individuellen Schweregrad ihrer
Erkrankung – erleiden.
Nicht zuletzt sorgt der schwere systemische Krankheitsprozess
auch für eine deutlich erhöhte Mortalität.
Die Lebenserwartung von RA-Patienten ist im Vergleich
zur Normalbevölkerung um mehr als zehn Jahre
reduziert (Gabriel 2001, Symmons 2002). Bei hoher
Krankheitsaktivität lag die 5-Jahres-Überlebensrate
im Zeitalter vor Einführung der TNF-Blocker-Therapie
bei 45 bis 55 Prozent. Diese Mortalität ist vergleichbar
mit einer kardialen Dreigefäß-Erkrankung

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oder M. Hodgkin Stadium IV b (Pincus 1994). Auch
hier ist ein direkter Bezug zum Funktionsstatus festzustellen,
parallel zu dessen Verschlechterung nimmt
die Mortalität zu.
Die SMR erreicht bei Patienten mit einem HAQ > 1.8
einen Maximalwert von 5.7, d.h. Patienten mit dieser
massiven Funktionseinschränkung weisen gegenüber
der Normalbevölkerung eine fast sechsfach erhöhte
Mortalität auf (Wolfe 1994). Die wichtigste Todesursache
für RA-Patienten ist nach neueren Erkenntnissen
die deutlich gesteigerte kardiovaskuläre
Komorbidität. So ist z.B. bei seropositiven RA-Patienten
das Risiko für plötzlichen Herztod mehr als doppelt
so hoch als in der Normalbevölkerung (Maradit-
Kremers 2005).
Klinische Wirksamkeit der TNF-Inhibitoren im
Vergleich zu traditionellen Basistherapeutika
Drei TNF-alpha-Hemmstoffe stehen seit einigen Jahren
für die Behandlung der RA zur Verfügung, ihre
wesentlichen Eigenschaften sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit
sind diese drei Wirkstoffe ähnlich zu beurteilen.
Generell bedeutete die Einführung der TNF-Blocker
ein neues Zeitalter für die Behandelbarkeit der RA
und anderer rheumatischer Systemerkrankungen wie
der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew).
Lag das Therapieziel früher in der Epoche der klassischen
Basistherapeutika, z.B. Goldpräparate, darin,
den fortschreitend-zerstörerischen Verlauf zu bremsen,
so ist heute bei rechtzeitig erkannter Diagnose
und frühzeitig begonnener adäquater Therapie die
komplette Remission das Ziel. Hierunter ist einerseits
das Fehlen klinischer Symptome, des Weiteren aber
auch die komplette Verhinderung von Destruktionen
und ein intakter Funktionsstatus zu verstehen.
Tabelle 1: Derzeit zugelassene TNF-Inhibitoren und ihre Eigenschaften
Auch mit herkömmlichen modernen Basistherapeutika,
die nach den gültigen Therapieempfehlungen
(Manger 2007) nach wie vor die Ersttherapie der
gesicherten RA darstellen, ist diese Remission in
einem kleineren Teil der Fälle erreichbar. Mit Methotrexat
(Mtx), welches heute in der Regel als erstes
Basistherapeutikum zum Einsatz kommt, kann bei
früher RA in bis zu 40 Prozent der Fälle eine Remission
erreicht werden (Goekoop-Ruitermans 2005).
Dieser Anteil kann durch die Verwendung einer Kombinationstherapie
mehrerer Basistherapeutika nochmals
gesteigert werden (Grigor 2004), dieser nächste
Schritt ist auch in den Therapieempfehlungen für den
Normalfall vorgesehen. Es verbleibt dann jedoch ein
beträchtlicher Anteil an Patienten, welche mit dieser
Strategie nicht ausreichend einzustellen sind.
TNF-Blocker sind – insbesondere bei Einsatz in Kombination
mit Mtx – in der Lage, den Anteil der Patienten
in Remission erheblich zu vergrößern und bei den
meisten übrigen Patienten zumindest eine befriedigende
Einstellung zu bewirken, so dass letztlich nur
ein kleiner Rest mit hoher Krankheitsaktivität verbleibt.
In zahlreichen kontrollierten Studien konnte gezeigt
werden, dass etwa doppelt so viele Patienten mit
früher RA unter der Kombination TNF-Blocker + Mtx
eine Remission erreichen wie in der jeweiligen Kontrollgruppe
unter Placebo+Mtx. Abbildung 1 (S. 31)
zeigt als typisches Beispiel die Ergebnisse der PRE-
MIER-Studie mit Adalimumab+Mtx (Breedveld 2006).
Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt auch eine Auswertung
von in der rheumatologischen Praxis behandelten
Patienten (deutsches TNF-Blocker-Register
RABBITT), Patienten unter TNF-Blocker besaßen hier
eine doppelt so große Chance auf Remission wie
Patienten unter Basistherapie (Listing 2006).
Wirkstoff Typ Verabreichung Häufigkeit
Adalimumab Vollhumaner monoklonaler
Antikörper
subkutan alle 2 Wochen
Etanercept lösliches Rezeptorfusionsprotein
subkutan 1–2 x wöchentlich
Infliximab Chimärer monoklonaler i.v.- Infusion nach Aufsättigung
Antikörper (enthält auch
Mausproteine)
alle 8 Wochen*
* Häufigere Gabe (z. B. alle 6 Wochen) bei ungenügender Wirksamkeit möglich

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 31
Abb. 1: PREMIER-Studie – Placebo + Mtx vs. Adalimumab+Mtx bei früher RA – Anteil der Patienten
in Remission
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Remiss. % 1 Jr. Remiss. % 2 Jr.
799 Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, ØKrankheitsdauer 0.7 Jahre
Besonders eindrucksvoll stellt sich der Unterschied
zwischen den Fähigkeiten der Basistherapeutika und
den TNF-Blocker bei der Verhinderung von fortschreitenden
Zerstörungen dar, die im Röntgenstatus erfasst
werden. In allen kontrollierten Studien, bei denen
diese Zielgröße untersucht wurde, zeigte sich,
dass nur die Kombination TNF-Blocker+Mtx eine komplette
Blockierung der krankheitstypischen Progression
knöcherner Zerstörungen bewirkte. Auch hier liefert
die mit Adalimumab durchgeführte PREMIER-
Studie ein typisches Beispiel (Abbildung 2, S. 32). Ein
interessanter Nebenaspekt: Auch bei Patienten mit
nicht so gutem klinischem Ansprechen auf die Kombination
ist vielfach diese Blockierung von Zerstörungen
zu beobachten.
Die oben beschriebene krankheitstypisch gesteigerte
Mortalität wie auch ihre wichtigste Ursache, die kardiovaskuläre
Comorbidität, werden durch den Einsatz
von TNF-Blockern ebenfalls in dramatischer Weise
reduziert. So konnte in einer amerikanischen Langzeit-Kohortenstudie
mit fast 20.000 Patienten gezeigt
werden, dass die mit TNF-Blocker + Mtx behandelten
Patienten eine Reduzierung des relativen Risikos
(RR) für Todesfall auf 0.65 im Vergleich zu Patienten
unter Basistherapie (RR 1.0) aufwiesen (Michaud
2005).
Das Herzinfarkt-Risiko für RA-Patienten war in eine
kürzlich auf dem europäischen Rheumatologie-Kongress
vorgestellten Fall-Kontroll-Studie mit mehr als
Mtx
Mtx+Ada
19.000 Patienten für die Patienten unter TNF-Blocker
+ Mtx im Vergleich zur Mtx-Monotherapie-Gruppe auf
ein Fünftel reduziert (Singh 2007). Zu ähnlichen Resultaten
kommt eine in Schweden durchgeführte Vergleichsstudie
zwischen zwei Kohorten unter Basistherapie
bzw. TNF-Blocker (Jacobsson 2005): Hier lag
die Rate akuter kardiovaskulärer Ereignisse in der
Basistherapie-Gruppe bei 35.4, in der TNF-Blocker-
Gruppe bei 14.0 pro 1.000 Patientenjahre.
Steigerung der Arbeitsproduktivität und weitere
Einsparmöglichkeiten durch TNF-Blocker
Rechnerisch lassen sich Einsparpotentiale durch effektivere
Therapiemaßnahmen am Beispiel reduzierter
Krankenhauskosten und verbesserter Arbeitsproduktivität
besonders gut darstellen. Insbesondere
letztere Größe wurde in jüngster Zeit in einigen Studien
intensiv untersucht. Hierunter ist mit der soeben
auf dem europäischen Rheumatologie-Kongress vorgestellten
PROWD-Studie erstmals eine Untersuchung,
bei der Arbeitsplatz-Verlust der primäre Endpunkt
war (Bejarano 2007).
Kontrolliert wurde hier der Verlauf der Arbeitsproduktivität
über 56 Wochen bei 148 Patienten in den beiden
Behandlungsgruppen Mtx + Adalimumab und
Mtx + Placebo verglichen. Der Anteil der Patienten mit
Arbeitsplatzverlust lag in der Mtx-Gruppe mit
39,7 Prozent mehr als doppelt so hoch als in der

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 32
Abb. 2: PREMIER-Studie – Placebo + Mtx vs. Adalimumab+Mtx bei früherer RA – Fortschreiten der
radiologischen Veränderungen in den beiden Monotherapie-Gruppen (Dreieck: Mtx, Raute Adalimumab)
und in der Kombination (Quadrat)
Veränderung vom
Ausgangswert
Adalimumab-Gruppe mit 18,7 Prozent, ebenso der
mittlere Arbeitsplatzverlust mit 18,4 Prozent vs. 8,6
Prozent.
In einer im Rahmen der oben aufgeführten kontrollierten
PREMIER-Studie durchgeführten Begleituntersuchung
bot die mit Adalimumab + Mtx behandelte
Gruppe eine ähnliche Überlegenheit mit durchschnittlich
11.1 Arbeitsausfallstagen im Vergleich zu 24 Tagen
in der Mtx + Placebo-Gruppe (van Vollenhoven
Anteil der noch im Arbeitsleben
stehenden Patienten in [%]
12
10
8
100
6
5,7
** 5,5
4
2
0
3,5
**
2,1
*
0,8
**
3
*
1,3
* 1,9
0 26 52 78 104
Behandlungszeitraum (Wochen)
90
80
70
60
■
◆
▲
Adalimumab + MTX
Adalimumab
MTX
* p

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 33
als in der Basistherapie-Gruppe. Die Wahrscheinlichkeit
einer Berufsaufgabe lag in der Basistherapie-
Gruppe um 64 Prozent höher.
Alle drei frisch publizierten Studien belegen eindrucksvoll
das Einsparpotential der von den reinen
Medikamentenkosten her „teureren“ Therapie über
die deutlich gesteigerte Arbeitsproduktivität. Dabei ist
zusätzlich zu bedenken, dass hier ein Zeitraum von
maximal zwei Jahren untersucht wurde, sich dieser
Vorteil aber bei einer möglicherweise frühzeitig manifesten
und chronischen Erkrankung über Jahrzehnte
auswirken könnte. Dies ist vorerst allerdings in Anbetracht
des noch jungen Therapieprinzips nur zu vermuten.
Eine Vergleichsstudie zweier RA-Kohorten mit fast
identischen Krankheitsmerkmalen aus den Jahren
1998 (vor Zulassung der TNF-Blocker) und 2001 (hier
waren bereits TNF-Blocker-behandelte Patienten integriert)
mit Berechnung der Krankheitskosten stellte
eine Arbeitsgruppe aus Hannover auf dem jüngsten
europäischen Rheumatologie-Kongress vor (Merkesdal
2007).
Wie zu erwarten, lagen die Medikamentenkosten mit
durchschnittlich 1.020 Euro/Patient doppelt so hoch
wie 1998 (510 Euro). Dem standen jedoch gravierende
Einsparungen u.a. in den Bereichen Arbeitsausfall
(1.260 vs. 1.800 Euro) und Krankenhauskosten (560
vs. 1.240 Euro), dazu auch in den Bereichen Invalidität,
Arztbesuche und Kosten für sonstige medizinische
Aufwendungen, gegenüber. Erstmals wird hier in
einem Real-Modell mit konkreten Zahlen unter den
Gegebenheiten des deutschen Gesundheitssystems
demonstriert, dass bei einer Bilanzierung von (bei
TNF-Blocker-Einsatz erhöhten) Medikamentenkosten
und sonstigen für den RA-Patienten relevanten Kostenfaktoren
in der Endbilanz ein Plus herauskommt:
Die durchschnittlichen Gesamtkosten pro RA-Patient
lagen in der Kohorte von 1998 bei 5.570 Euro, im Jahr
2001 bei 3.850 Euro jährlich!
Literatur
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Manger B et al., Z Rheumatol 2007; Epub Jan 12.
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Bessere Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere
die TNF-Blocker-Therapie, erlauben heute für früher
schwer behandelbare zerstörerische und invalidisierende
rheumatische Erkrankungen wie die RA die
Formulierung neuer ehrgeiziger Therapieziele, so der
kompletten Remission.
Ein deutliches Plus an klinischer Wirksamkeit, Destruktions-Verhinderung,
und Lebensqualität für die
Betroffenen im Vergleich zu den früheren Therapieverfahren,
außerdem die Beseitigung der Mortalitäts-
Steigerung, wird allerdings mit höheren Kosten dieser
Therapie erkauft. Über die reine Registrierung der
klinischen Effektivität hinaus tritt deshalb – im Sinne
einer kompletten Kosten-Nutzen-Analyse – die Frage
in den Vordergrund, ob eine solche effektive Therapie
auch Einsparpotenziale beinhaltet.
Solche Einsparungen sind sowohl im Bereich der
direkten Kosten (Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte,
Begleittherapien), als auch insbesondere im
Bereich der indirekten Kosten (Arbeitsproduktivität,
Invalidisierung) zu erwarten. Da unterschiedliche
Adressaten von den Einsparungen profitieren, während
die höheren Medikamentenkosten in erster Linie
die Krankenversicherungen betreffen, sollte es Aufgabe
der Gesundheitspolitik sein, eine zusammenführende
Gesamtanalyse vorzunehmen und hieraus
Schlüsse zu ziehen.
Die wissenschaftliche Erarbeitung valider Daten zur
Kosten-Nutzen-Analyse speziell in der Therapie mit
TNF-Blockern ist in den letzten Jahren immer mehr in
den Mittelpunkt des Interesses getreten. Speziell zur
Zunahme der Arbeitsproduktivität sind dabei in kontrollierten
Studien bereits Daten erarbeitet worden,
die eine deutliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
und Reduzierung der – in früherer Zeit fast obligatorischen
– Invalidisierung nachhaltig belegen.
© gpk
Maradit-Kremers HM et al., Arthritis Rheum 2005; 52: 722 -
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 34
Volkskrankheit Rheuma
Versorgungsqualität trotz fragwürdiger ökonomischer Anreize
Von Herbert Rebscher
Unter „Rheuma“ versteht der Volksmund ein Bündel
verschiedener Krankheiten. Dieser Beitrag beschäftigt
sich mit der Rheumatoiden Arthritis (RA) als der
häufigsten chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankung.
Auch bei genauerer Definition gehört diese zu
den großen Volkskrankheiten. Etwa ein Prozent der
erwachsenen Bevölkerung leidet unter einer RA, wobei
Frauen im Vergleich zu Männern drei- bis viermal
häufiger betroffen sind. Die Erkrankung beginnt vielfach
bereits zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Ab
dem 55. Lebensjahr steigt die Anzahl der Betroffenen
auf rund zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung.
Die Rheumatoide Arthritis verursacht erhebliche direkte
und indirekte Kosten im Gesundheitswesen mit
den damit verbundenen negativen Auswirkungen auf
das volkswirtschaftliche Produktivitätsergebnis. So
sind z.B. im Jahr 2006 etwa 3.000 Kunden der Deutschen
Angestellten-Krankenkasse (DAK) mit dieser
Diagnose arbeitsunfähig erkrankt. Gut ein Fünftel
hiervon mit einem derart ausgeprägten Schweregrad,
dass die Kasse Krankengeld in mehrstelliger Millionenhöhe
zahlen musste.
Erschwerend kommt bei einer epidemiologischen
Betrachtung hinzu, dass die Erkrankung unabhängig
vom Alter des betroffenen Patienten einen progredienten
Verlauf nimmt und zu stetig steigenden Einschränkungen,
z.B. in der Organisation des täglichen
Lebens des Betroffenen, führt. Deshalb muss im Zentrum
eines jeden innovativen Versorgungsansatzes
rheumatologischer Erkrankungen die frühzeitige Diagnostik
und nachhaltige Behandlung stehen.
Vor dem Hintergrund, dass heute ein großer Teil der
Patienten gar nicht oder nur unzureichend behandelt
wird, hat die DAK sich entschieden, die Versorgung
der an Rheuma Erkrankten zu verbessern. Moderne
Versorgungsangebote sollen den Menschen das Leben
und den Umgang mit ihrer Krankheit erleichtern.
Ziel muss sein, mehr sektorübergreifende und interdisziplinär-fachübergreifende
Versorgungsformen
aufzubauen, um Betroffene frühzeitig zu identifizieren
und schnell einer adäquaten Behandlung zuzuführen.
Dazu gehört auch eine individuelle Begleitung, orientiert
an qualitätsgesicherten Behandlungspfaden.
Dabei muss allen Beteiligten klar sein, dass sich eine
derartige Behandlung der Rheumapatienten über
neue Versorgungsformen zu einem lebenden System
entwickelt, das ständig an den jeweils aktuellen nationalen
und internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften
orientiert sein muss.
In diesem Kontext geht es konkret darum,
● eine Kontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche
und inhaltliche Brüche,
● eine signifikante und messbare Verringerung der
Krankheitsaktivität,
● eine anhaltende und messbare Besserung von
Funktionsdefiziten,
● eine Steigerung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit,
● eine Vermeidung bzw. eine Verkürzung von vollstationären
Krankenhausaufenthalten,
● eine Minderung von Arbeitsunfähigkeitszeiten
sowie
● eine Verringerung der Schmerzintensität bzw.
Verlängerung der schmerzfreien Zeiträume
zu erreichen.
Mangel an Rheumatologen
Nach den vom deutschen Rheumaforschungszentrum
Berlin vorgelegten Zahlen betrug die Zeitspanne
zwischen Diagnostik und Einbindung fachärztlicher
Kapazitäten im Jahr 2004 durchschnittlich 1,1 Jahre.
Demnach besteht ein wesentliches Problem zweifelsfrei
in den lediglich begrenzt zur Verfügung stehenden
fachärztlichen Kapazitäten für rheumatologische Erkrankungen.
Von großer Bedeutung ist deshalb, dass im Bereich
der hausärztlichen Versorgung stärker als bisher
durch spezielle Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen
neue Behandlungsressourcen geschaffen werden.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 35
Entsprechende Schulungsangebote wurden bereits
entwickelt, z.B. durch die Deutsche Rheumaliga in
Kooperation mit dem Hausärzteverband, dem Berufsverband
Deutscher Rheumatologen und der Rheumaakademie.
Durch die gezielte prä- und postfachärztliche Einbindung
dieser hausärztlichen Strukturen und damit die
Schaffung eines neuen Versorgungsangebotes im
hausärztlichen Bereich für rheumatische Patienten,
wird eine frühzeitige Diagnostik und eine qualitativ
hochwertige Langzeitbehandlung sichergestellt.
Die DAK geht von der Erkenntnis aus, dass eine
Behandlung, die früher und intensiver einsetzt, den
Krankheitsverlauf deutlich verbessert. Die intensivere
Einbeziehung des hausärztlichen Bereichs in die Versorgung
führt u. a. zu Entlastungen rheumatologischer
Schwerpunktpraxen mit der Folge, dass der
Zugang zur fachärztlichen Behandlung schneller
möglich wird und die bislang üblichen Wartezeiten
erheblich reduziert werden können. Die Patienten der
rheumatologischen Schwerpunktpraxis profitieren
dadurch von einer spürbaren Steigerung der Behandlungsqualität.
Ein weiteres erhebliches Plus: Eine frühe Diagnosestellung
und Basistherapie könnte den Einsatz teurer
Medikation spürbar hinauszögern oder sogar verhindern.
In der heutigen Versorgungssituation mit fehlenden
Basistherapien werden vermehrt teure Biologikals
eingesetzt, deren Jahrestherapiekosten etwa
20.000 Euro je Patient betragen.
Von großer Bedeutung ist dabei die Implementierung
leistungsstarker Netzwerke von medizinischen Einrichtungen,
die für Patienten mit Rheumatoider Arthritis
mit der Wahrnehmung der medizinischen Endpunktverantwortung
betraut werden. Sollte darüber
hinaus auch noch die Einführung eines Rheuma-Registers
realisiert werden, würde dieses die medizinischen
Endpunkte, also die Ergebnisse der Behandlung
vergleichbar machen, was eine hohe Qualitätssteigerung
in der Behandlung dieser Krankheit bedeuten
könnte.
Versorgungsmodelle der geschilderten Art – von denen
die DAK bundesweit in ähnlicher Form Verträge
im Rahmen der Integrierten Versorgung nach den
§§ 140 a ff. SGB V realisiert – waren gerade in der Zeit
seit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes
(GMG) 2004 ein geeignetes Mittel, das Leistungsportfolio
oberhalb des gesetzlichen Leistungsrahmens
einer gesetzlichen Krankenkasse zu erweitern
und deren Profil zu schärfen.
Insofern bilden Selektivverträge, zu denen neben den
Kontrakten zur Integrierten Versorgung u.a. auch kassenindividuelle
Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung
zählen, eine Möglichkeit der Positionierung
einer Kasse im Wettbewerb. Die DAK hat diese Herausforderung
angenommen und gehört mit derzeit
etwa 330 Verträgen für unterschiedlichste Indikationen
in dieser Hinsicht zu den führenden Krankenkassen
in Deutschland.
Falsche Anreize für Wettbewerb um
Versorgungsqualität
Bei der Betrachtung bestehender Analysen der deutschen
Gesundheitsversorgung stößt man jedoch auf
einen seltsamen Widerspruch, der Auswirkungen auf
den Wettbewerb zwischen den Kassen haben kann:
Nach Angabe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) bescheinigen
die Patienten dem deutschen Gesundheitssystem
eine hohe Qualität. Gleichzeitig sehen aber auch
85 Prozent der Patienten eine große, wenngleich völlig
unspezifisch fundierte Veränderungsnotwendigkeit
innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV).
Daraus folgt, dass das deutsche GKV-System kein
Qualitätsproblem, sondern ein Problem der Finanzierung
und der Verteilung dieser Qualität hat. Die gesetzgeberischen
Maßnahmen zur Organisation der
GKV müssen also auf die Sicherung der Finanzierung
und die damit verbundene nachhaltige Sicherung der
Qualität zielen.
Das seit dem 1. April 2007 in Teilen in Kraft getretene
GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) erfüllt
diese Ansprüche nicht, sondern bewirkt vielmehr
das Gegenteil. Durch das GKV-WSG werden die vorhandenen
Defizite der Finanzierung der sozialen
Krankenversicherung nicht gelöst. Die in diesem Zusammenhang
geäußerte heftige Kritik des Sachverständigenrates
zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen
Entwicklung überrascht dementsprechend
wohl niemanden.
Darüber hinaus setzt das GKV-WSG falsche Anreize
für einen funktionierenden, auf Versorgungsqualität
gerichteten Wettbewerb: z.B. mit der Einführung des
Gesundheitsfonds. Dieser Fonds schafft zunächst ein
zentrales Wettbewerbsinstrument ab: nämlich den
unterschiedlichen Preis für ein unterschiedliches Produkt
– und damit den „Preis für Leistung“.
Ebenfalls eliminiert wird das autonome Handeln
des Unternehmens, diesen Preis zu kalkulieren, fest-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 36
zusetzen und im Wettbewerb zu verantworten. Es
werden gesellschaftliche Instanzen und demokratisch
legitimierte Akteure zugunsten staatlicher Vereinheitlichungsbestrebungen
eingeschränkt. Vereinheitlichung
aber widerspricht Wettbewerb. Wettbewerb
ent- und besteht ausschließlich im Pluralismus.
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hält somit
nicht das, was sein Name verspricht, sondern
schränkt im Gegenteil einen fairen Wettbewerb um die
beste Qualität ein. Die allgemeine Konsequenz für die
gesetzlichen Krankenkassen: Innovationen werden
behindert, die Versorgungsqualität gerät unter Druck.
Auf dem Weg zu einer intensiveren
Versorgung von Rheumapatienten
Rheumatische Erkrankungen aus der Sicht des Wissenschaftlichen Institutes der TK
für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG)
Von Eva Susanne Dietrich
Geschätzte 0,5 bis 1 % der Bevölkerung, und damit
zwischen 350.000 und 700.000 gesetzlich Versicherte
(GKV), leiden in Deutschland an Rheumatoider
Arthritis (RA). Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass
die Inzidenz der Rheumatoiden Arthritis abgenommen
hat (1). Bei nicht allen Patienten gelingt es, das
Fortschreiten der Gelenkschädigung zu reduzieren
und die eingeschränkte Lebensqualität wiederherzustellen.
Die Gründe werden teils im Fehlen, teils in der
unzureichenden Umsetzung optimaler Therapiekonzepte
gesehen. Der folgende Beitrag möchte letztgenannten
Aspekt näher beleuchten.
Die direkten Kosten der Rheumatoiden Arthritis lagen
pro Patient und Jahr nach Berechnungen von Mittendorf
et al. im Mittel bei 2.300 Euro in 2001 (Median:
850 Euro) (2). Huscher et al. berechneten davon abweichend
– ebenfalls bei Fachärzten – mittlere Kosten
von 4.730 Euro pro Jahr und Patient für 2002 (Median:
2.260 Euro) (3). Die unterschiedlichen Werte resultieren
insbesondere aus fast doppelt so hohen Arzneimittelkosten
und achtfach höheren Krankenhaus-
Die vorgesehene Zusatzprämie wirkt, wie hinreichend
analysiert, wettbewerblich hoch kontraproduktiv und
qualitätsgefährdend.
Davon sind insbesondere chronisch Kranke, wie beispielsweise
Rheumapatienten, betroffen. Die DAK als
Versorgerkasse allerdings wird sich in diesem Zusammenhang
versorgungsorientiert verhalten und auch
weiterhin als Innovationsführer die Versorgung z.B.
rheumatologisch erkrankter Menschen sichern, trotz
der politisch kurzsichtigen Charakterisierung der Zusatzprämie
als Maß für Unwirtschaftlichkeit.
© gpk
kosten in der Analyse von Huscher et al. Während
Mittendorf et al. maßgeblich auf Datensätze der AOK
Niedersachsen und der Kassenärztlichen Vereinigung
Niedersachsen zurückgriffen, bildeten Angaben
von Ärzten und Patienten sowie diverse Annahmen
eine wichtige Grundlage der Berechnungen von Huscher
et al. (Abbildung S. 37).
Der Anteil von Medikamenten an den gesamten direkten
medizinischen Kosten lag in der Untersuchung
von Mittendorf et al. bei 45 %, bei Huscher et al. bei
39 % (3, 4). Der vergleichsweise hohe Anteil im Vergleich
zu älteren Studien liegt nach Aussage der Autoren
im zunehmend breiteren Einsatz von TNF-alfa-
Inhibitoren (2).
Dies bestätigt sich bei einem Blick auf das Verordnungsspektrum
ausgewählter Medikamente, die in
der Therapie der Rheumatoiden Arthritis in Deutschland
eingesetzt werden. Die Zahl der verordneten
Tagestherapiedosen ist bei Methotrexat zwischen
2000 und 2005 um 170 % gestiegen, bei Leflunomid

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 37
Sonstige; 225; 10%
Rehabilitation;
65; 3%
Krankenhaus
(mit OP);
215; 9%
Krankenhaus
(ohne OP);
276; 12%
Heil- und Hilfsmittel;
168; 7%
Diagnostische und
therapeutische
Maßnahmen;
185; 8%
Arztbesuche;
323,5; 14%
Basistherapie;
722,7; 31%
Steroide; 46,9; 2%
NSAR; 84; 4%
Abbildung: Zusammensetzung der direkten
Kosten bei Rheumatoider Arthritis
Angaben in Euro (2)
um 75 %. Bei Etanercept findet sich seit 2003 ein
Zuwachs um über 40 %. Insgesamt wurden in 2005
fünfzehn Millionen Tagestherapiedosen Leflunomid,
Etanercept, Infliximab und Adalimumab verordnet (5).
Es ist davon auszugehen, dass sich dieser Trend in
2006 und 2007 fortgesetzt hat.
Auf TNF-alfa-Inhibitoren entfielen fast sieben Millionen
Tagestherapiedosen, mit denen theoretisch
19.000 Patienten ganzjährig therapiert werden könnten.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
berechnete vor einigen Jahren den finanziellen Mehrbedarf
für eine leitliniengerechte Therapie der Rheumatoiden
Arthritis und legte dabei für das Jahr 2001
eine Zahl von 27.000 Patienten zugrunde, die von
diesen Präparaten profitieren könnten (6). Sowohl
Firmen als auch KBV gingen damals von unter 5.000
bereits therapierten Patienten aus. Seit 2001 hat sich
die Versorgungssituation hier somit deutlich verändert.
Dieser Trend hin zu einer Therapie nach den Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zeichnet
sich auch bei anderen Indikatoren ab, für die
Zeitverläufe vorliegen.
Zwar wurden in 2001 nur 20 % der Patienten beim
Facharzt behandelt (7). Doch die Anzahl der an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten
mit der Zusatzbezeichnung Rheumatologie hat
zwischen 2001 und 2006 von 487 auf 587, und da-
mit um 20 % zugenommen (zum Vergleich: Gesamtentwicklung
Vertragsärzte im gleichen Zeitraum
+3 %) (8).
Die Krankheitsdauer bis zum ersten Besuch eines
Facharztes ist parallel dazu in den letzten Jahren
beständig gesunken. Lag sie 1993 noch bei zwei
Jahren (9), so betrug sie 1998 schon 1,7 (10) und
1999 sogar nur 1,5 Jahre (10).
Auch Basistherapeutika kommen verstärkt zum Einsatz.
Zwar setzten Hausärzte in 2001 nur bei 38 % der
Patienten Basistherapeutika ein (11), doch war die
Rate bei Fachärzten mit 91 % sehr hoch und allein seit
1998 um 4 % gestiegen (12). Während 1995 nur 45 %
der Fachärzte auf Methotrexat zurückgriffen (9), waren
es 1999 bereits 57 % (9), was Zahlen aus den
USA entspricht (13).
Das Gleiche gilt für Glucocorticoide, die 2001 von
60 % der Fachärzte eingesetzt wurden (14) (international:
60 % (13). 1998 wurden sie von 57 % der
Fachärzte und 35,5 % der Hausärzte verordnet (10).
NSAR kamen 2001 nur noch bei 54 % der Fachärzte
(14 ) zum Einsatz im Vergleich zu 61,6 % in 1998
(Hausärzte in 1998: 51,7 %) (12).
Diese Entwicklung fand ungeachtet der hohen Jahrestherapiekosten
(Tabelle) und der nicht zu vernachlässigenden
Risiken eines Einsatzes der Biologika
statt.
Die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen unter
Biologika liegt bei 22,6 pro 100 Patientenjahre
Tabelle: Jahrestherapiekosten ausgewählter
Arzneimittel
Wirkstoff Jahrestherapiekosten
Methotrexat oral 96–150 Euro
Sulfasalazin 382 Euro
Parenterales Gold 558 Euro
Leflunomid 948–1333 Euro
Ciclosporin 4226 Euro
Infliximab 20.061 1 – 41.415 Euro
Etanercept 22.845 Euro
Adalimumab 22.845 1 –45.690 Euro 2
1 Kombination bei dieser Dosis obligat; Kosten müssen dazu gerechnet werden.
2 Monotherapie
Quelle: Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) zu Leflunomid; Beschluss vom
16.8.2007

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 38
vs. 6,8 unter Kontrollen, die Raten für schwere Ereignisse
bei über 6 vs. 2,3 (15). Die iatrogenen Kosten
durch Nebenwirkungen sind für die Biologika noch
nicht bekannt.
Es bleibt festzuhalten, dass die Versorgung von Patienten
mit Rheumatoider Arthritis zunehmend intensiviert
wird, was jedoch auch mit steigenden Kosten
und einem erhöhten Risiko von unerwünschten Ereignissen,
das für die neueren Präparate noch nicht in
vollem Umfang abzuschätzen ist, verbunden ist.
Valide Zahlen zur Versorgung im hausärztlichen Sektor
sowie replizierbare Erfassungen der tatsächlich
entstehenden Kosten fehlen bisher. Die gegenwärtigen
Zahlen aus Deutschland zu den Ausgaben, die
unmittelbar im Zusammenhang mit der Behandlung
der Rheumatoiden Arthritis stehen, sind widersprüchlich.
Der Einsatz von Arzneimitteln, die auch in der alten
und neuen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie empfohlen werden, schreitet jedoch
voran und wird möglicherweise durch das 2005 von
der Fraunhofer Gesellschaft entwickelte IT-Tool weiter
vorangetrieben werden.
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4 Ruof J, Hülsemann J, Mittendorf T et al. Costs of rheumatoid
arthritis in Germany: a micro-costing approach based
on healthcare payer’s data sources. Ann Rheum Dis
2003; 62: 372-9
5 Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungsreport 2006.
Berlin, Heidelberg. Springer Verlag 2006
6 Dietrich ES, Schoop S, Bartmann P, Fuchs B. Arzneimitteltherapie
in Deutschland – Bedarf und Realität. KBV-
Kontext März 2003
7 Zink A. Z Die Kerndokumentation als Instrument der
Erfassung, Steuerung und Qualitätssicherung neuer
Therapien der rheumatoiden Arthritis. Rheumatologie
2001; 60: 469-472
8 http://daris.kbv.de/daris.asp
Eine Bewertung, ob der gegenwärtige Einsatz der
empfohlenen Medikamente tatsächlich den Leitlinien
entspricht und angemessen sowie wirtschaftlich nach
den Vorgaben des SGB V ist, ist ohne eine Betrachtung
des Einzelfalls an dieser Stelle nicht möglich.
Hierzu müssten weitere Faktoren wie der Einsatz von
Kombinations- und Monotherapien, Dosierung und
Dauer des Therapieversuchs mit Berücksichtigung
finden.
Es bleibt abzuwarten, ob die Therapiehinweise des
Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Adalimumab
vom 21. November 2006, der neue Therapiehinweis
zu Leflunomid oder die Informationen der
KBV nach § 73 Abs. 8 SGB V („Wirkstoff aktuell“), die
sich alle für eine Behandlung durch einen erfahrenen
Facharzt aussprechen, einen Einfluss auf die aktuelle
Entwicklung nehmen und im Zusammenspiel mit den
Leitlinien zu einer rationalen und optimierten Versorgung
der Patienten beitragen werden.
Für die Unterstützung bei der Recherche möchte ich
mich bei Frau Heidrun Tewes und Frau Dr. Susanne
Ahrens bedanken.
© gpk
9 Zink A, Huscher D. Long-term studies in rheumatoid
arthritis – the German experience. J Rheumatol 2004; 31
Suppl. 69: 22-26
10 Zink A, Listing J, Klindworth C, Zeidler H, for the German
Collaborative Arthritis Centres. The national database of
the German Collaborative Arthritis Centres: I. Structure,
aims, and patients. Ann Rheum Dis 2001; 60: 199-206
11 Zink A, Mau W, Schneider M. Epidemiologische und
sozialmedizinische Aspekte entzündlich-rheumatischer
Systemerkrankungen. Internist 2001; 42: 211-222
12 Zink A, Listing J, Niewerth M, Zeidler H, for the German
Collaborative Arthritis Centres. The National Daabase of
the German Collaborative Arthritis Centres. II. Treatment
of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2001; 60: 207-13
13 Sokka T, Pincus T. Contemporary disease modifying antirheumatic
drus (DMARDS) in patients with recent onset
rheumatoid arthritis in a US private practice: methotrexate
as the anchor drug in 90% and DMARD in 30% of
patients. J Rheumatol 2002; 29: 2521-4
14 Thiele K, Buttgereit F, Huscher D, Zink A fort he German
Collaborative Arthritis Centres. Current use of glucocorticoids
in patients with rheumatoid arthritis in Germany.
Arthritis & Rheumatism 2005; 53: 740-7
15 Listing J, Strangfeld A, Kary S, Rau R et al. Infections in
patients with rheumatoid arthritis treated with biologic
agents. Arthritis & Rheumatism 2005; 52: 3403-3412

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 39
Volkskrankheit Rheuma aus sozialmedizinischer
Sicht
Durch Verbesserung der Versorgung sind Kosteneinsparungen durchaus möglich
Von Ina Ueberschär und Hans-Werner Pfeifer
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen besitzen im
Vergleich zu anderen, ähnlich häufigen und chronisch
verlaufenden Erkrankungen eine besonders hohe
sozialmedizinische Relevanz. Dies liegt vor allem
auch in der Tatsache begründet, dass die Betroffenen
meist noch relativ jung sind und mitten im Erwerbsleben
oder sogar noch vor ihrem Start ins Berufsleben
stehen. Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
handelt es sich nicht um Krankheiten des
älteren Menschen.
Rheuma ist keine Alte-Leute-Krankheit
Das Manifestationsalter der Rheumatoiden Arthritis
(RA) liegt bei einem Gipfel zwischen dem 40. bis 50.
Lebensjahr und betrifft immerhin ein Prozent der Bevölkerung,
wobei Frauen bekanntermaßen zwei- bis
dreimal häufiger als Männer betroffen sind. Die Spondylitis
ankylosans, der Morbus Bechterew, manifestiert
sich bei jüngeren Männern zwischen dem 17.
und 35. Lebensjahr mit einer Inzidenz von 1 zu 1.000.
Die juvenilen Arthritiden treten sogar bereits im Kindes-
und Jugendalter auf. Immerhin sind in Deutschland
12.000 bis 15.000 Kinder pro Jahr betroffen.
Jedes Jahr erkranken damit ebenso viele Kinder an
chronisch-entzündlichem Rheuma wie an Leukämie.
Neben dem individuellen Krankheitsschicksal mit Einschränkungen
bezüglich Lebensqualität, Teilhabe
und Lebenserwartung entstehen auch für die Solidargemeinschaft
und die Volkswirtschaft durch diese
Krankheitsgruppe erhebliche Kosten. Als Beispiele
seien hier nur die Fehlzeiten am Arbeitsplatz infolge
von häufiger und längerer Arbeitsunfähigkeit, die Arztkosten,
die Kosten für stationäre Aufenthalte, die nicht
unerheblichen Kosten für Medikamente, Krankengeld,
Heil- und Hilfsmittel sowie für Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation und für Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) bis hin zu Erwerbsminderungsrenten
und Pflegegeld erwähnt.
Trotz bzw. durch teure Medikamente Kosteneinsparungen
durchaus möglich
Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen,
an der Spitze die Rheumatoide Arthritis, gehören
zu den teuersten Patienten überhaupt. Die Kosten
belaufen sich in Deutschland, aber auch in anderen
vergleichbaren entwickelten Industrieländern, wie in
Schweden oder in den USA, bereits unter der bisherigen
Standardtherapie auf mehr als 5.000 Euro direkter
Krankheitskosten pro Patient und Jahr und auf
mehr als 10.000 Euro indirekter Krankheitskosten
(Arbeitslosengeld, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
Frühberentung usw.).
Doch hier ist durchaus ein Kosteneinsparungspotenzial
gegeben. Bei einer konsequenten fachärztlichen
Behandlung bei einem internistischen Rheumatologen
ließen sich durch eine Verzögerung der Progredienz
Folgeschäden vermeiden oder zumindest
verzögern. Profitieren würden sowohl der Rheumapatient
als auch die Solidargemeinschaft: eine klassische
Win-Win-Situation.
Oft vergeht auch im Vorfeld der Diagnosestellung
noch zu viel wertvolle Zeit. Die notwendige Therapie
beginnt damit zu spät. Ein schneller Termin
beim Rheumatologen garantiert Patienten mit Frühformen
entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eine
schnelle Diagnose und die bestmögliche Therapie und
vermeidet damit Folgeschäden und somit Kosten.
Unter- und Fehlversorgung beenden
Leider finden in Deutschland viele Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen erst sehr spät
oder gar nicht zum Rheumatologen. So sind in
Deutschland von den betroffenen Patienten tatsächlich
nur 10 bis 20 Prozent bei einem internistischen
Rheumatologen in Behandlung. Mehr als die Hälfte
der Patienten mit einer Rheumatoiden Arthritis erreichen
bislang den Rheumatologen während des ge-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 40
samten Krankheitsverlaufs nicht. Ein Großteil der Patienten
mit RA, Morbus Bechterew oder einer Psoriasarthritis
befinden sich nach wie vor ausschließlich in
hausärztlicher Betreuung.
Hier ist die Zusammenarbeit zwischen den Hausärzten
und den Rheumatologen im Interesse der betroffenen
Rheumapatienten weiter zu verbessern und zu
vernetzen. Integrierte Versorgungsmodelle sind der
Weg in die richtige Richtung. Dabei darf nicht übersehen
werden, dass neben den beschriebenen kurativen
Versorgungsmängeln weiterhin auch die rehabilitative
Versorgung der Rheumapatienten defizitär ist.
Die dazu in einer Studie des Instituts für Sozialmedizin
der Universität Schleswig-Holstein Lübeck beschriebene
geringe Rehabilitationsbereitschaft auf
Patientenseite mit einem Respons von nur 31,3 Prozent
nach Rehabilitationsangebot muss durch eine
Verbesserung der Patienteninformation angehoben
werden. Die von Sozialmedizinern seit Jahren immer
wieder erhobene Forderung, die in Deutschland bekannte
Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu beseitigen,
bleibt aktuell.
Kosten-Nutzen der neuen hochwirksamen
Rheumamedikamente
Die Therapiemöglichkeiten der entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen haben sich gerade in den letzten
Jahren durch die innovative Entwicklungen neuer
hochwirksamer Medikamente (Biologika bzw. TNF-
Blocker) weiter deutlich verbessert, allerdings profitieren
noch längst nicht alle Patienten von diesen neuen
Möglichkeiten.
Obwohl die neuen hochwirksamen Medikamente
deutlich teurer sind, dürfte sich der Einsatz nicht nur
für den Patienten durch Verbesserung seiner Lebensqualität,
sondern auch für die Kostenträger lohnen
und damit „rechnen“. Studien konnten belegen, dass
durch den frühzeitigen Einsatz der TNF-alpha-Blocker
die Remissionsrate deutlich erhöht werden konnte.
Remission und damit Krankheitsstillstand in einer solchen
frühen Krankheitsphase bedeutet, dass der Patient
sein normales Leben einschließlich seiner bisherigen
Berufstätigkeit uneingeschränkt auf Dauer
oder zumindest für einen längeren Zeitraum weiterführen
kann.
Bei Patienten, die dagegen unzureichend behandelt
werden oder gar unbehandelt bleiben, kommt es infolge
der Progredienz rasch zu Gelenkzerstörungen
und -deformierungen mit entsprechenden negativen
Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens
und auf das Berufsleben. Längere Arbeitsunfä-
higkeitszeiten mit entsprechenden volkswirtschaftlichen
Produktionsausfällen sind die Folge. Die gesetzlichen
Krankenkassen werden durch Kosten für Krankengeld
und für gehäufte ambulante und stationäre
Behandlungen belastet.
Häufig ist infolge der eingetretenen Behinderungen
ein Verbleib am bisherigen Arbeitsplatz nicht mehr
möglich. Arbeitslosigkeit infolge des Verlusts des Arbeitsplatzes
und entsprechende Kosten für Arbeitslosengeld
oder andere Lohnersatzleistungen sind die
Folge. Für den einmal arbeitslos gewordenen Rheumatiker
dürfte es nicht selten sehr schwer sein, wieder
ins Arbeitsleben zurückzukehren. In vielen Regionen
Deutschlands sind nicht einmal für gesunde und voll
belastbare Arbeitssuchende ausreichend Arbeitsplätze
vorhanden.
Selbst bei einer entsprechenden großzügigen Gewährung
von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
im Rahmen einer beruflichen Rehabilitation
ist die Reintegration ins Arbeitsleben bei Patienten
mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht
leicht. Gerade bei jüngeren Menschen wird häufig
eine berufliche Neuorientierung mit einer Umschulung
in einen für den Rheumatiker geeigneten Beruf
angezeigt sein.
Solche Umschulungen verursachen nicht selten Kosten
in sechsstelligen Eurobeträgen, die von der Deutschen
Rentenversicherung oder der Bundesagentur
für Arbeit, als dem zuständigen Rehabilitationsträger,
aus Beiträgen der Solidargemeinschaft zu begleichen
sind. Neben den Kosten für eine berufliche Rehabilitation
fallen zusätzlich Kosten für medizinische Rehabilitationen
sowie für Heil- und Hilfsmittel an. Bei einem
rasch progredienten Verlauf können Leistungen zur
Rehabilitation auch in kürzeren Intervallen notwendig
werden.
Bisher nehmen aber nur 12 bis 13 Prozent der rheumatologisch
betreuten Patienten stationäre Rehabilitationsleistungen
in Anspruch – ein erheblicher Teil
der Patienten, wie Studien von Raspe et al. nachwiesen,
nie. Andererseits werden einem Teil der Patienten
erst in einer Rehabilitationsklinik wichtige ergänzende
Maßnahmen wie Ergotherapie und Patientenschulungen
zugänglich gemacht.
Ist die Krankheit erst einmal so weit fortgeschritten,
dass eine Leistungsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt
und damit eine volle Erwerbsfähigkeit nicht
mehr gegeben sind bzw. durch Rehabilitation nicht
wieder erreicht werden können, entstehen hohe Kosten
im Zusammenhang mit der zu zahlenden Erwerbsminderungsrente.
Eine prospektive multizentrische
Langzeitstudie des Rehabilitationswissenschaftlichen
Forschungsverbundes Niedersachsen/Bremen

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 41
über einen Zeitraum von acht Jahren zeigte, dass bei
jedem vierten Patienten innerhalb der ersten sechseinhalb
Krankheitsjahre mit der Frühberentung zu
rechnen ist. Auch hier ist im Durchschnitt von Geldleistungen
von 100.000 Euro pro Rentenfall auszugehen.
Gegebenenfalls sind noch Leistungen aus der
Pflegeversicherung notwendig.
Immer auch Folgekosten und ethische Aspekte
beachten
Bei einer Kosten-Nutzen-Analyse und der Betrachtung
der hohen Therapiekosten ist immer die Betrachtung
der Folgekosten notwendig. Dies muss auch
dann gelten, wenn für die Folgekosten infolge des
gegliederten deutschen Sozialversicherungssystems
ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist. Eine
Kosten-Nutzen-Analyse muss immer die volkswirt-
Literatur
Bräuer W, Merkesdal S, Mau W: Langzeitverlauf und Prognose
der Erwerbsfähigkeit im Frühstadium der chronischen Polyarthritis.
Z. Rheumatol 2002; 61: 426-434
Mau W: Wissenschaftliches Gutachten für die Enquetekommission
„Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung
in NRW“ des Landtages von Nordrhein-Westfalen, 2004
Mau W, Bornmann M, Weber H et al.: Die Prognose der frühen
chronischen Polyarthritis und ihre beruflich-sozialen Folgen.
Z. Rheumatol 1998; 57: 251-354
Schneider M et al: DGRh-Leitlinie zum Management der frühen
rheumatoiden Arthritis, 2. überarbeitete Auflage, Steinkopff,
Darmstadt, 2007
Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Erkrankungen
des Stütz- und Bewegungsapparates, Stand 2003, unter
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Gesellschaftspolitische
gpk
Kommentare
ISSN: 0016–9102
Herausgeber: Leo Schütze und
Erich Schwaiger
Redaktion: Leo Schütze (Chefredakteur),
Dr. Rudolf Hammerschmidt (verantwortlich),
Dr. Franz-Josef Bohle, Günther Sauerbrey,
Erich Schwaiger
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E-Mail: Schuetze-Eifel@t-online.de
Berliner Büro:
Reinhardtstraße 18, 10117 Berlin;
Tel.: (0 30) 20 65 87-0; Fax: -29;
E-Mail: berlin@leoschuetze-eurogroup.de
Wir bitten, Paket- und Päckchensendungen ausschließlich
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und Versandkosten.
Zu wichtigen Themen erscheinen Sonderausgaben.
Diese werden gesondert berechnet.
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BLZ 586 619 01
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Detmolder Straße 13, 10715 Berlin.
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E-Mail: gw-pruckner@t-online.de
Die mit Verfassernamen oder Abkürzungen gekennzeichneten
Artikel geben nicht in jedem Fall
die Auffassung der Redaktion wieder.
Die mit gpk gekennzeichneten Anmerkungen
stammen von der Redaktion, nicht vom Verfasser.
Nachdruck zu den üblichen Honorarbedingungen
nur nach Zustimmung durch die Redaktion.
Zitierung nur mit Quellenangabe.
schaftlichen Gesamtkosten im Fokus haben und nicht
nur die Kosten des den Sozialmediziner befragenden
Sozialleistungsträgers.
Heute eingesparte Medikamenten- oder Rehabilitationskosten
können uns allen morgen teuer zu stehen
kommen. Die gegenwärtige Praxis der sektoralen
Budgetbetrachtung beeinträchtigt die mögliche hohe
Qualität der Patientenversorgung. Ärzten verbietet
sich aus ethischen Gesichtspunkten eine rein betriebswirtschaftliche
Kosten-Nutzen-Analyse ohnehin,
sozialmedizinisch sind alle Kofaktoren des Einzelfalles
in eine Entscheidung einzubeziehen.
In einem nach wie vor so reichen Land wie der Bundesrepublik
Deutschland sollte für jeden Patienten
eine optimale Therapie, auch wenn diese mit kurzzeitig
höheren Kosten verbunden ist, möglich sein.
© gpk
Edelmann E: Rheumatoide Arthritis – Keine Alte-Leute-Krankheit.
Notfallmedizin 2003; 29: 340-346
Merkesdal S, Ruof J, Bernitt K et al.: Indirect medical costs in
early rheumatoid arthritis. Composition and changes in indirect
costs within the first three years of RA. Arhritis and
Rheumatism 2001; 44: 528-534
Schlademann S, Hüppe A, Raspe H: Ergebnisse einer randomisierten
kontrollierten Studie zur Akzeptanz und zu Outcomes
einer Beratung auf stationäre medizinische Rehabilitation
unter erwerbstätigen GKV-Versicherten mit rheumatoider Arthritis
(clinicaltrials.gov identifier NCT00229541). Gesundheitswesen
2007;69: 325-335
Blosze J, Josenhans G, Raspe H: Versorgung von cP-Patienten.
Überweisung zum Rheumatologen und Zugang zu Reha-
Maßnahmen mangelhaft. Mobil 1998; 3: 26-29
Beirat:
Dr. Franz Altherr MdL (Mittelbrunn), Erwin
Aymann (Kleve), Wolf-Michael Catenhusen
(Münster), Dr. Paul Hoffacker (Essen), Peter
Keller (Zellingen), Monika Knoche MdB
(Hannover), Prof. Paul Krupp (Kempten/Allgäu),
Alfred Kugler † (München), Karl-Josef
Laumann (Hörstel-Riesenbeck), Dr. Volker
Leienbach (Köln), Dr. Rolf Linkohr (Stuttgart),
Dr. Bruno Menzel † (Dessau), Friedrich
Merz MdB (Brilon), Dr. Gerd Müller MdB
(München), Dr. Helga Otto (Claßnitz), Prof.
Dr. Martin Pfaff (Stadtbergen), Dr. Godelieve
Quisthoudt-Rowohl MdEP (Hildesheim),
Willi Rothley (Rockenhausen), Gudrun
Schaich-Walch (Frankfurt a.M.), Regina
Schmidt-Zadel (Ratingen), Theo Starzner
M. A. (München), Dr. Dieter Thomae (Sinzig-
Bad Bodendorf), Dr. Hans-Peter Voigt (Northeim),
Josef Vosen (Düren).

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 42
Rheumatoide Arthritis
Überlegungen aus der Politik zu einer schweren Krankheit
Von Eike Hovermann
I. Eklatante Unterversorgung im Bereich
der Rheumatoiden Arthritis
Die Zahl der an rheumatischen Entzündungen erkrankten
Menschen in Deutschland nimmt auf Grund
der demographischen Veränderungen kontinuierlich
zu. Erkrankt sind nach Angaben der deutschen Rheumaliga
bundesweit rund 9 Millionen Bürger. Unter den
Betroffenen leiden rund 800.000 unter Rheumatoider
Arthritis.
Rechtzeitig diagnostiziert und nach dem Stand der
Wissenschaft therapiert, können die Folgen der Erkrankung
– irreversible Knorpel- und Gelenkschädigungen
– mittlerweile gut unterdrückt werden. Doch
der rechtzeitige Einsatz der neuartigen Arzneimittel,
insbesondere der DMARDs und TNF-alpha-Inhibitoren
ist in Deutschland im Unterschied zu anderen
europäischen Ländern eher eine Ausnahme als die
Regel.
So führen nicht rheumatologisch ausgebildete Ärzte
bei maximal 30 Prozent der Betroffenen eine Basistherapie
mit langwirksamen Antirheumatika durch.
Darüber hinaus erfolgen hierzulande bei 60 bis 70
Prozent der Patienten drei oder mehr Behandlungsversuche
mit konservativen Therapien, bevor die neuen
Biologika eingesetzt werden.
Dies liegt auch daran, dass an Rheumatoider Arthritis
erkrankte Patienten in Deutschland im Durchschnitt
erst nach 18 Monaten an einen Spezialisten überwiesen
werden. Dadurch wird in vielen Fällen eine rasche
Diagnose mit einer sich anschließenden „aggressiven“
Therapie durch TNF-alpha-Inhibitoren verhindert.
Wenn man all die o.g. Faktoren betrachtet, dürften die
Zweifel an den Vorgaben des SGB V, dass das medizinisch
Notwendige nach Stand der Forschung und
unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bereitgestellt
werden muss, neue Nahrung erhalten.
Die Nichteinhaltung der Leitlinien für Rheumatoide
Arthritis, die einen Therapiebeginn mit den neuartigen
Antirheumatika in den ersten sechs Monaten der Er-
krankung vorschlagen, hat zur Folge, dass die Krankheit
oftmals umgängliche irreversible Schäden im
Gelenkapparat verursacht. Die Lebensqualität der
Betroffenen nimmt deutlich ab, gefolgt von Arbeitszeitausfällen,
Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung.
Gesamtgesellschaftliche Kosten
In der Folge steigen neben den direkten Behandlungskosten,
unnötigerweise auch die gesamtgesellschaftlich
zu tragenden Kosten durch Arbeitsunfähigkeit
(diese liegen nach gängigen Ergebnissen dreifach
höher als die direkten Behandlungskosten). Verschiedene
Studien belegen, dass durch eine Therapie,
auch mit hochpreisigen neuartigen Arzneimitteln,
die Behandlungskosten von an Rheumatoider Arthritis
Erkrankten durch die Vermeidung von Folgekosten
weit fortgeschrittener Krankheitsstadien, reduziert
werden können.
So auch die Professorinnen Gromnica-Ihle und Zink:
Der ungeheure Kostenschub könne vermieden werden,
wenn Behandlungen frühzeitig nach Stand der
Forschung begännen, etwa mit den neuen TNF-alpha-Inhibitoren,
die als Biologika zunehmend in den
Focus von Behandlungen rücken.
Die Gründe für die eklatante Unterversorgung von an
Rheumatoider Arthritis Erkrankter in Deutschland
sind vornehmlich struktureller Natur. Zur Behandlung
dieser „Volkskrankheit“ fehlen in Deutschland nach
Meinung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie
rund 400 Fachärzte, wenn man von einem Rheumatologen
pro 100.000 Einwohner ausgeht. Hausärzte,
die erster Ansprechpartner für die Erkrankten sind,
zögern häufig aufgrund des Regressdrucks lange mit
dem Einsatz hochwirksamer, aber hochpreisiger Medikamente.
In Schweden und anderen europäischen Ländern
werden innovative Arzneien – in Sonderheit die TNFalpha
Inhibitoren – früher als in Deutschland in spezialisierten
Zentren eingesetzt, weil es erstens hierfür
im Unterschied zur ambulanten Versorgung in
Deutschland keine Budgetlimits gibt, und weil zwei-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 43
tens die Kosten-/Nutzeneffekte dort nicht nur in einem
engen Zeitfenster von etwa einem Jahr betrachtet
werden (Kostenträgerperspektive), sondern von der
ersten Intervention bis zum Lebensende (gesamtgesellschaftliche
Perspektive).
Mit Recht scheint Prof. Dr. Jürgen Wasem dafür zu
plädieren, dass im Unterschied zu den durchaus
bedenklichen methodischen Eingrenzungen seitens
des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG), Studiendaten aus kontrollierten
klinischen Studien durch Ergebnisse aus der
Versorgungsforschung und durch Expertenschätzungen
ergänzt werden müssten, um auf diesem Weg
längerfristige Modelle für Kosten und Outcomes zu
entwickeln.
Damit könnte gesichert werden, dass sich die Kostenüberlegungen
der gesetzlichen Krankenkassen nicht
nur auf die Jahreshaushaltsperspektive zurückziehen,
sondern die gesamtgesellschaftlichen Kosten-
Nutzen-Perspektiven – also den social value – berücksichtigen
und einfließen lassen. Interessante Überlegungen
hierzu offeriert auch das Gutachten von
Prof. Wilfried Mau vom 18. Februar 2004, das im
Auftrag des Landtages von Nordrhein-Westfalen erstellt
wurde.
In diesem Gutachten „Bereiche und Kosten der
Fehl-, Unter- und Überversorgung von Patientinnen
am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis“ werden insbesondere
in Bezug auf Frauen die Kosten der Basistherapeutika
mit denen moderner Therapieformen mit
TNF-alpha-Inhibitoren verglichen.
Beispiel Integrationsverträge
Dass es ganz abgesehen von Lebensqualität und
indirekten Folgekosten wirtschaftlicher ist, im Falle
des Krankheitsbildes der Rheumatoiden Arthritis sich
am aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung
zu orientieren, zeigen auch die vielfältigen
Bemühungen der Krankenkassen im Rahmen einzelvertraglicher
Regelungen. Die Deutsche Angestellten-Krankenkasse
(DAK) will offenbar mittels Integrationsverträgen
– derzeit fünf mit rund 1.500 Patienten
– dazu beitragen, dass schwer Rheumakranke möglichst
schnell zum Spezialisten gelotst werden, indem
z.B. Hausärzte und nicht spezialisierte Orthopäden
Kriterien an die Hand bekommen, wann der Patient
zum Spezialisten überwiesen werden muss.
Dazu werden den Hausärzten Schulungen über ein
rheumatologisches Partnernetzwerk angeboten. Auf
diese Weise soll der Erkenntnis begegnet werden,
dass die Erkrankungen von Hausärzten, Internisten
und Orthopäden vielfach zu spät erkannt werden bzw.
das Wissen um neue Behandlungsmethoden in vielen
Fällen fehlt. Auf ähnlichen Wegen wie die DAK scheint
die AOK Schleswig Holstein gehen zu wollen. Hier
sollen die Kliniken zunehmend verpflichtet werden,
eng mit den ambulanten Ärzten und Physiotherapeuten
zu kooperieren, um auf diese Weise echte integrierte
Versorgungsformen zu schaffen, mit denen
unter anderem unnötige Doppeluntersuchungen vermieden
und frühzeitigerer Therapiebeginn garantiert
werden sollen.
Die AOK Bayern wiederum will mit dem Klinikum
München und dem Rheumazentrum Oberammergau
durch einen Vertrag über Integrierte Versorgung unter
anderem erreichen, dass bei einer vom Hausarzt vermuteten
entzündlichen Rheumaerkrankung innerhalb
von 14 Tagen die Möglichkeit eröffnet wird, einen
Spezialisten aufzusuchen.
All diese Maßnahmen setzen integrierte Fortbildung
und Kooperationswillen innerhalb der Ärzteschaft voraus.
Die einzelvertraglichen Regelungen von Kassen
mit Leistungserbringern zur Integrierten Versorgung
werden allerdings durch Verteilungskämpfe in den
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV) sowie zwischen
ambulanten Ärzten und Krankenhäusern nicht
gemildert, sondern eher verstärkt werden.
Im Rahmen dieser und anderer Entwicklungen soll
nun auch das Regressrisiko für Hausärzte bei einer
Verschreibung von Biologika durch ein Zweitmeinungsverfahren
gemindert werden. So auch der Vorsitzende
des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA), der überdies in Übereinstimmung mit der
Deutschen Rheumaliga darüber nachdenkt, ob nicht
auch für Rheuma ein strukturiertes Behandlungsprogramm
(DMP) Sinn machen könnte.
Es wurde nicht deutlich, ob dies seiner Meinung nach
auch wieder in Anbindung an den Risikostrukturausgleich
(RSA) konstruiert werden soll, oder wie es wohl
in den neuen morbiditätsorientierten RSA (Morbi-
RSA) einzupassen ist.
II. Was bei diesen und anderen Diskussionen
oftmals noch zu fehlen scheint
Nicht nur bei Rheuma nimmt wegen demografischer
Veränderungen und anderer Faktoren die Fallhäufigkeit
extrem zu, selbiges gilt auch für die jetzigen und
kommenden Volkskrankheiten wie etwa Diabetes,
COPD, KHK, Brustkrebs, Skeletterkrankungen und

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 44
Depressionen. Für jede dieser Indikationen wird ununterbrochen
geforscht, werden fast kontinuierlich
Fortschritte in Diagnostik und Therapie entwickelt.
Jeder Indikationsbereich kann mühelos Zahlen vorlegen,
mit denen für die Kostenträger wie auch aus
gesamtgesellschaftlichen Erwägungen heraus nachgewiesen
werden kann, dass mit innovativen Behandlungen
Kosten eingespart werden können und dass
die Lebensqualität verbessert wird. Die Begründungen
sind zahllos und in sich oft nachvollziehbar.
Parallel dazu wird die Erwartungshaltung der Beitragszahler
und Patienten – durch täglich laufende
und abrufbare Gesundheitsmagazine in Schrift und
Bild – ständig vergrößert. Egal ob es an einem Tag
um Defibrillatoren geht, am anderen um die neue
Generation von Insulinpumpen, um neue Hörgeräte,
neue Operationstechniken, neue Arzneien und so fort.
Die so ständig wachsenden Ausgaben haben alle eins
gemeinsam: Sie können nach Addition der Einzelsummen
weder vom gegenwärtigen Solidarsystem
der GKV noch alleine durch Reformen der Einnahmenseite,
sei es über eine Bürgerversicherung, eine
Kopfpauschale, noch durch Mischmodelle bezahlt
werden.
Denn trotz aller Regulierungsversuche gibt es auf der
Ausgabenseite weiterhin intransparente Geldflüsse,
innerhalb derer Geld nicht einer wirklich qualitätsvollen
Leistung folgt. Es gibt die offenbar interaktionsresistente
Sektorenversorgung und der Streit innerhalb
von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und
den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit ihren
unterschiedlichen Fakultäten wird intensiver und die
Duale Finanzierung mit dem daraus resultierenden
Investitionsstau in zweistelliger Milliardenhöhe bricht
weiter weg.
Dieses und anderes geht zu Lasten der Versorgung
mit dem undurchschaubaren Gewirr von Über-, Unter–
und Fehlversorgung. Dies sind Entwicklungen,
die seit Jahren bekannt sind, aber offenbar durch die
bekannten Gesetzes- und Verordnungsfluten und
überdrehte Stellschrauben, nicht aufgelöst werden
konnten. Erinnert sei stellvertretend an das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz
(ABAG), das bald darauf
durch das Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz
(AABG) mehr oder weniger aufgehoben wurde. Weiterhin
sind zu nennen: das Arzneimittelversorgungs-
Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG), das GKV-Modernisierungsgesetz
(GMG) und jetzt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(GKV-WSG) und die völlig
erfolglosen Anläufe der Bundesländer zur Dualen
Finanzierung.
Das Schlimme: Alles geschieht im Rahmen längst
schon bekannter Regelmechanismen. Dabei wird an
Hand nachprüfbarer Resultate immer klarer, dass innerhalb
dieses aufgewachsenen Wustes bisher keine
nachhaltigen Lösungen entwickelt wurden. Ansätze
außerhalb des Gewohnten werden nicht aufgegriffen.
Die Lösung für alles Auf- und Angestaute kann aber
eben offenbar nicht aus den gewachsenen Interessenstrukturen
heraus entstehen – getreu der bekannten
westfälischen Einsicht: Man darf die Frösche nicht
fragen, wenn man den Teich austrocknen will. Gesundheit
ist schlicht nichts anderes als Teil des gesamtgesellschaftlichen
Ganzen. Lösungen im Teilsektor
Gesundheit zu entwickeln, wenn gesamtgesellschaftliche
Umsteuerungen und neues Nachdenken
fehlen, können nicht gelingen. Es bleibt bei Reparaturen.
Hier kann nur – und auch muss die Politik neu
justieren. Die große Koalition sollte eigentlich – von
den Stimmen im Parlament her – die Kraft dazu aufbringen
können.
„Hidden Agenda des BMG“
Im Zuge der Umsetzung der Paragraphen 73 b,
SGB V (Hausarztzentrierte Versorgung), 73 c
(Fachärztliche Versorgung), 116 a, b (Teilöffnung
der Krankenhäuser), 137 e (DMP-Versorgung),
140 a ff. (Integrierte Versorgung) ist ein Trend zu
beobachten, der in der Tendenz bedeuten könnte:
„Weg mit der doppelten Vertragsarztschiene und
Fokussierung auf hausärztliche und krankenhausbezogene
Versorgungsschienen.“
Dr. Köhler von der KBV hat dies auf einer Tagung
von Zeno am 18.6. 2007 als „Hidden Agenda“ des
BMG bezeichnet.
III. Mut zu neuen Denkansätzen und
Steuerungsmechanismen
Der Beginn einer ehrlichen Diskussion über die Grenzen
und Möglichkeiten unseres Sozialstaats und der
solidarisch paritätischen Finanzierung im Bereich des
Gesundheitswesens ist also längst überfällig. Das ist
ein ebenso sozialdemokratischer wie auch christdemokratischer
und christlich-sozialer Auftrag zum
Wohle insbesondere auch nachfolgender Generationen,
deren Belastungen in den Bereichen Rente, Pflege
und Gesundheitsversorgung so und so groß genug
sein werden.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 45
Statt der vorherrschenden schleichenden Rationierung
im Gesundheitssystem, die in vielen Fällen weder
einer medizinischen Logik noch einem rationalen
Mitteleinsatz folgt, sollte eine ehrliche und transparente
Diskussion über verantwortbare Rationierung im
Sinne eines rationalen Mitteleinsatzes im Gesundheitswesen
plus Priorisierung erfolgen. Das Scheitern
der ständigen Korrekturen auf der Einnahmenseite
zeigt, dass grundlegende Strukturveränderungen unausweichlich
sind.
Hierzu gehören:
● Die Konzeptionierung einer Grundversorgung mit
durch die Beitragszahler zu finanzierenden Zusatzpaketen.
Dies würde auch zur Erhöhung der Eigenverantwortung
gemäß der einschlägigen Paragraphen
des SGB V beitragen.
● Der Start eines echten Wettbewerbs zwischen
den GKV-Kassen durch Reduktion der ständig verfeinerten
Regulierungsmechanismen wie RSA, RSA mit
Koppelung an die DMP, den Wegfall des staatlich
festgelegten Beitragssatzes mit einer Kappungsgrenze
von ein Prozent und des Gesundheitsfonds dessen
Verteilmechanismen erst nach Abbau der Verschuldung
und nach Implantation des Morbi RSA ab dem
Jahre 2009 greifen können.
● Anstatt des dauernden Aufbaus wirklicher Abbau
von Regulierungen und Stärkung der Selbstverwaltung
statt deren schrittweisen Abbaus durch staatliche
Eingriffe oder verpflichtende Versorgungsmodelle
wie das Hausarztmodell, mit dem die oben skizzierten
Grundprobleme und Aufgaben natürlich nicht gelöst
werden können. Durch derartige Maßnahmen wird
allenfalls eine Zeit lang das Spiel des „Schwarzen
Peters Zuschiebens“ bereichert.
Neue Denkansätze entsprächen durchaus auch dem
Koalitionsvertrag: „Das Gesundheitswesen ist eine
dynamische Wirtschaftsbranche mit Innovationskraft
und erheblicher ökonomischer Bedeutung für den
Standort Deutschland. Angesichts großer Herausforderungen,
insbesondere des demografischen Wandels
und des medizinischen und medizinisch-technischen
Fortschritts, muss das Gesundheitswesen jedoch
ständig weiterentwickelt werden.“
Dazu sollte auch der Mut gehören dürfen, über die
derzeitigen und zukünftig anzunehmenden Auswirkungen
etwa von RSA, RSA und DMP-Koppelung und
Morbi RSA im Zusammenhang mit dem völlig unscharfen
Wettbewerbsbegriff im GKV-WSG nachzudenken.
Dass dies nicht vom Wissenschaftlichen Institut der
AOK (WIdO) – etwa durch Klaus Jakobs und Sabine
Schulz mit ihrem Artikel „Der Risikostrukturausgleich
auf dem Weg zur direkten Morbiditätsorientierung“ –
erwartet werden darf, scheint klar. Die AOK brauchte
bisher den ständig verfeinerten RSA, die Koppelung
des RSA an die DMPs und sicher auch den Morbi
RSA, um mit ihren vielen Töchtern in der Fläche
überhaupt überlebensfähig zu bleiben.
Dass Wasem aber – siehe „Die Weiterentwicklung des
Risikostrukturausgleiches ab dem Jahre 2009“ – im
Grunde in das gleiche Horn stößt, verwundert mich
aus mehrerlei Gründen:
1. müsste der Morbi RSA bis Frühjahr 2008 überhaupt
erst für das gesamte Patientenkollektiv der
GKV gerechnet werden können,
2. müsste der Fonds ab 2009 seine volle Wirkung
entfalten. Die Umsetzung in den Versorgungsalltag
mit all seinen ungeklärten Geld-Transfermechanismen
braucht aber sicher noch mehrere Jahre,
3. müssten die Entschuldung bis Ende 2008 tatsächlich
vollzogen sein,
4. müsste der bundesweit einheitliche Beitragssatz
umgesetzt werden können, dessen Sinnhaftigkeit
wegen der Kappungsgrenze von ein Prozent von
Wasem energisch per Gutachten bestritten worden
ist,
5. müssten die Zuführungen des Bundesfinanzministers
bis 2015 ungehindert fließen – im Saldo von
2007 bis 2015 80 Milliarden Euro – und danach mit
14 Milliarden pro Jahr weiter zur Verfügung stehen,
6. dürfte die Duale Finanzierung nicht weiter zusammenbrechen
und dürfte sich die Schere zwischen
grundlohnsummenbezogenen Einnahmen und Ausgaben
nicht weiter öffnen. Genau das geschieht aber.
Man könnte diese Reihung sicher noch ergänzen. All
diese Entwicklungen im realen Versorgungsalltag
werden nicht nur den Morbi RSA, sondern alle mit ihm
zusammenhängenden Mechanismen zentral berühren.
Deshalb werden wie bisher ständige Korrekturmaßnahmen
folgen müssen. Dies sollte man berücksichtigen
und nicht in Sandkastenspielen wie z. B.
Wasem davon ausgehen, dass das auf Basis alter
Denkrituale Ausgedachte auch Realität werden kann.
Denn alle bisherigen Erfahrungen zeigen das Gegenteil.
Deshalb ist es die Verantwortung aller eine Diskussion
über grundlegende Strukturveränderungen
herbeizuführen und die unerledigte, verantwortungsvolle
Aufgabe einer nachhaltigen Reform endlich
anzupacken.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 46
Deutliche Verbesserung der Qualität
Neue Versorgungsform für Patienten mit Rheumatoider Arthritis
am Beispiel des Integrationsvertrages der AOK Schleswig-Holstein
mit dem Städtischen Krankenhaus Kiel 1
Von Gerhard Kruse und Andreas Hering
1. Ausgangssituation und Ziele
Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche
rheumatische Gelenkerkrankung in Deutschland.
Nach Expertenschätzungen liegt die Prävalenz bei
knapp einem Prozent der Bevölkerung. Auf knapp
3.500 erkrankte Patienten allein im Großraum der
Landeshauptstadt Kiel schätzen Experten die Zahl
der Betroffenen. Die Krankheit nimmt einen chronischen
Verlauf und führt unbehandelt zu körperlichen
Behinderungen bis hin zur Vollinvalidität.
Bis vor wenigen Jahren kam es innerhalb von zehn
Jahren bei jedem Zweiten der Betroffenen über die
Arbeitsunfähigkeit zur Erwerbsunfähigkeit. Auf Grund
von Komplikationen der Erkrankung, insbesondere
dem vorzeitigen Auftreten von Herzinfakten und
Schlaganfällen, ist die Lebenserwartung der Patienten
um zehn oder mehr Jahre verkürzt. Erst seit wenigen
Jahren ist es möglich, die zu Grunde liegende
Entzündung vollständig oder teilweise zum Stillstand
zu bringen.
Daten der Versorgungsforschung zeigen, dass nach
wie vor bis zu 50 Prozent der Erkrankten nicht die
optimale medizinische Versorgung erhalten. Diese
Bilanz veranlasste die AOK Schleswig-Holstein gemeinsam
mit dem Städtischen Krankenhaus Kiel Vertragsverhandlungen
über eine Integrierte Versorgung
für Patienten mit Rheumatoider Arthritis (IV-RA) aufzunehmen.
Folgende Ziele einer Integrierten Versorgung
standen dabei im Mittelpunkt:
● Qualitätsverbesserung
– Schnellerer Zugang zum Spezialisten,
– Einhaltung der therapeutischen Standards,
– Koordinierte Übergänge zwischen den Sektoren,
– bessere Krankheitskontrolle durch intensivere
Betreuung.
● Verminderung von Folgekosten
– Abbau von Fehl- und Doppeldiagnostik,
– Reduktion stationärer Aufenthalte,
– Reduktion von Arbeitsunfähigkeitszeiten,
– Reduktion von Erwerbsunfähigkeit.
2. Entwicklungsgeschichte
Die Projektidee einer Integrierten Versorgung für Patienten
mit Rheumatoider Arthritis wurde 2004 von
Prof. Dr. med. Johann Oltmann Schröder (Städtisches
Krankenhaus Kiel) entwickelt.
Nach der Präsentation gegenüber der AOK Schleswig-Holstein
im Jahr 2005 starteten die Vertragsverhandlungen.
Für die AOK Schleswig-Holstein war das
Projekt von Beginn an von besonderer Bedeutung.
Durch den hohen Marktanteil verfügt die AOK Schleswig-Holstein
über ein unter Kosten-/Nutzen-Aspekten
ausreichendes Patientenpotenzial. Darüber hinaus
sind der Kasse innovative Versorgungsformen nicht
fremd. In den letzten Jahren ist die AOK Schleswig-
Holstein bundesweit mehrfach von der Zeitschrift FI-
NANZtest als Krankenkasse mit den meisten Zusatzleistungen
ausgezeichnet worden.
Die Vertragsverhandlungen wurden in der Zeit von
Februar 2005 bis März 2006 geführt. Der Schwerpunkt
der Verhandlungen lag bei der Konfektionierung
eines neuen Behandlungspfades für Patienten mit
Rheumatoider Arthritis im Großraum Kiel. Darüber
hinaus wurden Zielsetzung und Ablauforganisation
der neu einzurichtenden Koordinierungsstelle im
Städtischen Krankenhaus Kiel definiert.
1 Informationen über dieses und weitere IV-Modelle können auch dem
vom Bundesverband Managed Care herausgegeben Buch „Leuchtturmprojekte
Integrierter Versorgung und medizinischer Versorgungszentren“ –
Verlag medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft – entnommen
werden.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 47
Die Koordinierungsstelle hat die Aufgabe, alle Behandlungsabläufe
innerhalb der Integrierten Versorgung
zu koordinieren. Darüber hinaus ist sie zuständig
für die gesamte Dokumentation als Grundlage für
die durchzuführende Qualitätssicherung.
Abschließend wurde Einigung über ein Gesamtbudget
pro Jahr für alle Leistungen, die innerhalb der
Integrierten Versorgung erbracht werden, erzielt.
Der Vertrag über die Integrierte Versorgung wurde mit
Wirkung zum 1. April 2006 abgeschlossen. Nach den
notwendigen Vorarbeiten zum Aufbau der Strukturvoraussetzungen
bieten die AOK Schleswig-Holstein
und das Städtische Krankenhaus Kiel den Patienten
seitdem die Integrierte Versorgung an.
Die Integrierte Versorgung ermöglicht eine dauerhaft
neue, effektivere und effizientere sektorübergreifende
Versorgungsstruktur für Patienten mit Rheumatoider
Arthritis. Innerhalb dieses Vertrages strebt die AOK
Schleswig-Holstein gemeinsam mit dem Städtischen
Krankenhaus Kiel eine wirtschaftlichere und optimierte
Behandlung der Patienten an.
Um eine dauerhaft hohe Versorgungsqualität sicher
zu stellen, orientieren sich die Therapiemaßnahmen
3.1 Beteiligte Partner – Integrierte Versorgung bei Rheumatoider Arthritis
ambulant
Orthopäde
Rheumatologe
➤
Physiotherapeut
➤
➤
Hausarzt
PATIENT
Ergotherapeut
Abbildung 1: Partner der Integrierten Versorgung
Quelle: Prof. Dr. med. J. O. Schröder, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
➤
➤
➤
➤
➤
➤
➤
an den jeweils aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Durch klar strukturierte Behandlungsketten
wird dem Versorgungsbedürfnis der Patienten Rechnung
getragen und die Lebensqualität der Patienten
signifikant verbessert.
3. Die Konzeption der Versorgung
Im Rahmen der Integrierten Versorgung werden die
folgenden Ziele verfolgt:
a) Die Qualität der Versorgung von Patienten mit
Rheumatoider Arthritis durch eine engere Kooperation
der Leistungserbringer zu erhöhen, unter
anderem durch:
● Case Management durch die Koordinationsstelle
„Integrierte Versorgung Rheumatoide Arthritis
(IV-RA)“ im Städtischen Krankenhaus Kiel,
● Verkürzung der Wartezeiten für Erstvorstellungstermine
beim Facharzt für Rheumatologie,
● Erhöhung des Anteils von Patienten mit adäquater
Basistherapie,
● Verringerung von vermeidbaren Nebenwirkungen
der medikamentösen Therapie,
➤
➤
➤
➤
➤
Innere Medizin
➤
Radiologie
Orthopädie
stationär

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 48
● Erhöhung der Quote fachärztlich betreuter Patienten,
● Koordinierte Übergänge zwischen den beteiligten
Sektoren der Behandlungskette,
● Reduktion des Anteils von Patienten mit funktionalem
Endstadium,
● Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der Rheumatoiden
Arthritis als Teilnahmevoraussetzung für
Vertragsärzte/innen,
● Kompetente Ansprechpartner für den Hausarzt/
die Hausärztin in der Koordinationsstelle, Unterstützung
zur optimalen Patientenversorgung.
b) Eine Verringerung der Folgekosten der Rheumatoiden
Arthritis durch:
● frühere und genauere Diagnosestellung durch geschulte
Ärzte/innen,
● Abbau von Doppeldiagnostiken (labor- und gerätebasiert)
und Vermeidung unqualifizierter Diagnoseverfahren,
● Reduktion der stationären Aufenthalte von Patienten,
● Reduktion von Arbeitsunfähigkeitszeiten,
● Reduktion der Erwerbsunfähigkeit,
● Reduktion der Arzneimittelkosten durch Festlegung
einer wirtschaftlichen Verordnungsweise und
kontrolliertem Umgang mit neuen (teuren) Medikamenten,
● öffentliche Ausschreibung der Medikamentenversorgung
(Apotheken),
● Abschluss von Rabattverträgen nach § 130 a
Abs. 8 SGB V mit Arzneimittelherstellern,
● Informationsangebote und Schulungsveranstaltungen
für Patienten.
c) Die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen
der AOK Schleswig-Holstein und Leistungserbringern
durch:
● Vereinbarung der Erfüllung und Dokumentation
von Qualitätsstandards (Ziel: Verbesserung des
Disease Activity Score (DAS) der Patienten).
● mehr Transparenz über Behandlungsverlauf, Behandlungserfolg
und Behandlungskosten (Versorgungsdaten).
3.2 Management und Vergütung
Für die Organisation und Dokumentation der Integrierten
Versorgung hat das Städtische Krankenhaus
Kiel eine „Koordinierungsstelle eingerichtet. Die Koordinationsstelle
übernimmt die im Rahmen der Integrierten
Versorgung notwendigen administrativen
Aufgaben der Patientenverwaltung und der Patientensteuerung
und ist zentraler Ansprechpartner für alle
Leistungserbringer und Patienten.
Ziel der Koordinationsstelle ist die Information über
die Integrierte Versorgung und die Gewährleistung
der sektorübergreifenden Versorgung der Patienten.
Sie wählt die teilnehmenden Patienten nach Schweregraden
aus und führt die vierteljährliche und abschließende
Dokumentation des Krankheitszustandes
durch. Auf diese Weise tritt das Städtische Krankenhaus
Kiel in der Rechtsbeziehung gegenüber
der AOK Schleswig-Holstein als Managementgesellschaft
gem. § 140 b Abs. 1 Nr. 4 auf (s. Abbildung 2,
S. 49).
Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für
eingeschriebene Versicherte erfolgt nach Maßgabe
des aktuellen EBM über die Kassenärztliche Vereinigung
Schleswig-Holstein (KVSH), soweit im Vertrag
über die Integrierte Versorgung keine abweichenden
Regelungen vereinbart wurden.
Die Vergütung der stationären Leistungen erfolgt
grundsätzlich nach den entsprechenden DRGs und
der gültigen Entgeltvereinbarung des Städtischen
Krankenhauses Kiel. Darüber hinaus sind außerbudgetäre
Leistungsfälle mit individuellen Konditionen
vereinbart.
Für zusätzliche Leistungen im Rahmen der Integrierten
Versorgung erhalten die teilnehmenden Vertragsärzte
eine Vergütung, die über Pseudoziffern mit der
Koordinationsstelle im Städtischen Krankenhaus Kiel
abgerechnet wird. Auch Praxen für Krankengymnastik,
Ergotherapie und Physikalische Therapie rechnen
ihre Leistungen mit der Koordinationsstelle im
Städtischen Krankenhaus Kiel ab.
Die an diesem Vertrag teilnehmende/n Apotheke/n
stellen die im Rahmen der Integrierten Versorgung
verordneten Arzneimittel direkt der Koordinationsstelle
in Rechnung.
Um die Vergütung der zusätzlichen Leistungen, die im
Rahmen der Integrierten Versorgung erbracht werden,
zu refinanzieren, haben die Vertragspartner die
Arzneimittelversorgung öffentlich ausgeschrieben.
Grundlage hierfür ist § 129 Abs. 5 b SGB V, nach dem

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 49
Abbildung 2
Teilnahmeerklärung
➤
PATIENT
Hausarzt Facharzt Apotheke
öffentliche Apotheken an Verträgen zur Integrierten
Versorgung beteiligt werden können.
Durch dieses Ausschreibungsverfahren wird eine öffentliche
Apotheke an der Arzneimittelversorgung im
Rahmen der Integrierten Versorgung beteiligt, die den
Vertragspartnern günstige Konditionen angeboten
hat. Darüber hinaus wurde ein Rabattvertrag nach
§ 130 a SGB V abgeschlossen. Weitere sollen folgen.
4. Erste Erfahrungen mit der Integrierten
Versorgung Rheumatoider Arthritis
Die Qualitätsverbesserung wurde weitestgehend erreicht.
Die Patienten erhalten einen Vorstellungstermin
innerhalb von 14 Tagen bei einem qualifizierten
Facharzt in der Koordinationsstelle und der Hausarzt
wurde jeweils entsprechend den aktuellen Standards
in der Therapie beraten.
Durch die intensivere Betreuung über eine vierteljährliche
Wiedervorstellung der Patienten in der Koordinationsstelle
mit Messung der Krankheitsaktivität (disease
activity score – DAS 28) und des körperlichen
Funktionsstatus (heath assessment questionaire –
HAQ) des Patienten, konnten Krankheitsschübe früh
erkannt und behandelt werden. Arbeitsunfähigkeits-
➤
➤
➤
AOK
Schleswig-Holstein
Hauptvertrag
Städtisches Krankenhaus
Kiel GmbH
Teilnahmeerklärungen
➤
➤
➤
➤
➤
Praxen für
Ergotherapie
➤
➤
Praxen für
Krankengymn.
Ggf. weitere
zeiten sowie stationäre Aufenthalte wurden dadurch
nachweislich vermieden – so wurde bereits zu diesem
frühen Zeitpunkt des Versorgungsprojektes zur Verringerung
der Folgekosten beigetragen.
Die Qualität in der Versorgung der Patienten wurde
eindeutig erhöht. Eine ergotherapeutische Sprechstunde
und eine zertifizierte ambulant durchgeführte
und von den Teilnehmern im Schulnotensystem mit
1,5 bewertete Patientenschulung in 6 fachübergreifenden
Modulen wurden eingeführt. Auch im Gesamtverlauf
zeigt die subjektive Einschätzung der Patienten
bzgl. ihrer Krankheitsschwere (Absinken um im
Mittel 2,5 Punkte auf einer Skala von 0 –10) und die
objektive Messung der Krankheitsaktivität durch die
Koordinationsstelle eine signifikante Verbesserung
der Messwerte im Vergleich zur Visite im Vorquartal
(s. folgende Abbildung 3 auf S. 50).
Für die niedergelassenen Ärzte wurden inzwischen
drei Fortbildungen auf dem Gebiet der Rheumatologie
angeboten, die die Optimierung der Behandlungsverläufe
unterstützen sollen. Die Sondervergütung für
teilnehmende Ärzte wurde vereinfacht. Die Gelder
werden den Ärzten jetzt quartalsweise pauschal überwiesen.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 50
Abbildung 3: Verlauf der Krankheitsaktivität (DAS 28 und HAQ)
7
6
5
4
3
2
1
0
Die Sammlung, Dokumentation und Auswertung der
medizinischen Daten in der Koordinationsstelle, u.a.
mit Hilfe des Expertensystems für rheumatische Erkrankungen
„ARDIS“, lief nach anfänglicher Einarbeitungszeit
unproblematisch. Die Arztbriefe aus der Koordinationsstelle
erstellt das Programm im Anschluss
an die Eingaben zum allergrößten Teil automatisch.
Das Statistik-Modul von ARDIS kann noch erweitert
genutzt und angepasst werden.
Die Abläufe in den Arztpraxen bzgl. der Kennzeichnung
von Medikamenten- und Heilmittelrezepten bedurfte
einer Anlaufzeit von 1 bis 2 Monaten. Nach
wiederholter Information und Einführung einer Mitgliedskarte
im Chipkartenformat für die Patienten mit
wichtigen Informationen über Ansprechpartner und
die Apotheke, wurde die Abrechnungsquote der Arznei-
und Heilmittel deutlich angehoben. Es hat sich
gezeigt, dass nach guten Erfahrungen mit ersten Patienten,
die Praxen dann häufig auch weitere Patienten
in die IV-RA einschreiben.
Die AOK erhält vierteljährlich einen Bericht über den
Verlauf der medizinischen und finanziellen Entwicklung
in der IV-RA. Die AOK Schleswig-Holstein ist mit
Visite 1 Visite 2
DAS 28
+ STD
– STD
HAQ
+ STD
– STD
der Arbeit der Management-Gesellschaft am Städtischen
Krankenhaus Kiel sehr zufrieden. Ein beratender
Vertragsausschuss, zusammengesetzt aus allen
beteiligten Leistungserbringern, tagt halbjährlich,
tauscht Erfahrungen aus und gibt Empfehlungen zur
Weiterentwicklung des Projektes.
Die zögerliche Akzeptanz des IV-Vertrages bei der
Kieler Ärzteschaft hat dazu geführt, dass die Rekrutierungszahlen
zunächst hinter den Erwartungen
zurückgeblieben sind. Für die Refinanzierung der Organisationskosten
(v.a. Personalkosten der Koordinationsstelle)
sind die Einschreibezahlen noch nicht
ausreichend. Eine ansteigende Tendenz ist inzwischen
absehbar. Die Vertragspartner erwarten, dass
2008 eine ausgewogene Bilanz erreicht werden kann.
4. Nächste Schritte
Für das nächste Versorgungsjahr muss ein neues
Budget aufgrund der Erfahrungen aus dem ersten
Projektjahr ausgehandelt werden. Nicht zuletzt sollten
weitere Rabatt-Verträge mit der Pharmaindustrie
folgen.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 51
Notwendige Integration der Versorgung im
Bereich Rheumatologie und Lösungsansätze
Konzentration vs. Flächendeckende Versorgung im Bereich Rheumatologie
am Beispiel des Landes Brandenburg
Von Lutz Freiberg
Das Gesundheitswesen in Deutschland unterliegt einem
Wandel, der sämtliche Akteure vor neue Herausforderungen
stellt, um auch in Zukunft eine wohnortnahe,
flächendeckende medizinische Versorgung aufrecht
zu erhalten.
Der demografische Wandel, fehlender ärztlicher
Nachwuchs und unattraktive Infrastrukturen, überwiegend
in der Fläche, sowie ein zunehmender Wettbewerb
im ambulanten Bereich lassen die Zahl der niedergelassenen
Ärzte, besonders in den ländlichen
Regionen, langsam aber kontinuierlich sinken. Das
Land Brandenburg ist schon heute das Flächenland
mit der bundesweit geringsten Anzahl von Vertragsärzten
im Verhältnis zur Einwohnerzahl.
Während im Bundesdurchschnitt rund 142 Vertragsärzte
100.000 Einwohner versorgen, liegt die Quote in
Brandenburg bei nur rund 120 Vertragsärzten. [1], [2]
Die Zahl neu zu besetzender Arztsitze liegt gegenwärtig
bei 150, wobei diese Zahl durch die Altersstruktur
der derzeit tätigen Ärzte in den nächsten Jahren weiterhin
steigen wird.
Die Neubesetzung dieser fehlenden Arztsitze wird
jedoch durch die aktuellen gesetzlichen Änderungen
zunehmend erschwert. Der politisch gewollte Wettbewerb
und somit der wachsende Druck zu Kooperation
und Konzentration wird regionale Versorgungslücken,
besonders in den peripheren Gebieten des Landes,
entstehen lassen.
So zeichnen sich bereits heute aufgrund von Selektivverträgen
und neuer Möglichkeiten der Kooperation
Konzentrationseffekte in der ambulanten Versorgung
ab, wie wir sie seit Jahren schon im stationären Bereich
erleben.
Die gesetzliche Öffnung der stationären Einrichtungen
für die Erbringung zusätzlicher ambulanter Versorgungsleistungen,
z.B. durch die Möglichkeit der
Gründung Medizinischer Versorgungszentren sowie
die Schaffung des § 116 b SGB V (Ambulante Behandlung
im Krankenhaus), werden diese Konzentrationseffekte
in Zukunft weiter verschärfen und vor
allem deutliche Wettbewerbsverzerrungen hervorrufen.
In diesem Wettbewerb um Effizienz und beste
Qualität in der medizinischen Versorgung werden die
Akteure, infolge der gesetzlichen Rahmenbedingungen,
mit ungleich langen Spießen ausgestattet.
In erster Linie werden davon hoch spezialisierte ambulante
Facharztpraxen betroffen sein. So hat ein
niedergelassener Arzt, im Gegensatz zu einem Krankenhaus,
sämtliche Kosten – einschließlich der Praxisinvestitionen
– aus seiner Leistungsvergütung zu
tragen. Stationäre Einrichtungen haben dagegen die
Investitionen, die zur Erbringung ambulanter medizinischer
Leistungen benötigten werden, bereits getätigt
oder diese werden im Rahmen der dualen Finanzierung
durch öffentliche Mittel getragen.
Neben den niedergelassenen Fachärzten sind jedoch
auch kleine Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung
vor Ort von den ungleichen Wettbewerbsbedingungen
betroffen. Die politisch geförderte Konzentration
bestimmter Leistungen auf nur wenige
Schwerpunkt- und Maximalversorgerhäuser führt
dazu, dass kleinere Häuser nicht mehr in der Lage
sind kostendeckend zu arbeiten und somit bestimmte
spezialisierte Leistungen nicht mehr anbieten können.
Schließungen von Abteilungen und ganzen Häusern
sind die Folge.
Gefährdung der wohnortnahen Versorgung
Eine zunehmende Verlagerung besonders aufwendiger
und damit investitions- und vergütungsintensiver
Leistungen an die wenigen Krankenhäuser der Vollversorgung
ist somit zu erwarten. Diese Konzentration
an einigen ausgewählten Standorten sowie der
gleichzeitige Rückgang flächendeckender Angebote

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 52
medizinischer Leistungen sind logische Konsequenzen
dieses politisch gewollten Wettbewerbs und führen
in Flächenländern, wie Brandenburg, zu einer
Gefährdung des schnellen Zugangs von Patienten zu
spezialisierter Behandlung und wohnortnaher medizinischer
Modelle der Akutversorgung.
Im Rahmen dieser neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen
gilt es jetzt, Modelle neuer Versorgungsstrukturen
zu entwickeln, die diesem Trend entgegenwirken
und eine flächendeckende wohnortnahe medizinische
Versorgung bei gleichzeitiger Erhöhung von
Effizienz und Qualität auch in der Zukunft sicherstellen
können.
So ist zum Beispiel die von Politik und Wissenschaft
viel beschworene und als Allheilmittel für die Probleme
im deutschen Gesundheitssystem deklarierte Integrierte
Versorgung nur dann ein möglicher Lösungsansatz,
wenn die bestehenden Versorgungsstrukturen
einbezogen werden. Das mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(GKV-WSG) formulierte gesundheitspolitische
Ziel der Integrierten Versorgung,
die Ermöglichung einer bevölkerungsbezogenen und
flächendeckenden Versorgung, kann nur erreicht werden,
wenn die medizinischen Leistungen auch wohnortnah
und bedarfsgerecht angeboten werden können.
Die Konzentration auf wenige Standorte wirkt
diesem Ziel entgegen und ist somit in dieser Hinsicht
kontraproduktiv.
Beim Aufbau neuer Versorgungsmodelle sind insofern
die bereits vorhandenen ambulanten Strukturen wesentlich.
Das Augenmerk muss hierbei auf die flächendeckende,
ambulant-zentrierte, interdisziplinäre,
aber auch sektorenübergreifende Kooperationen gelegt
werden. Hierzu bieten sich regional organisierte
Versorgungsstrukturen unter Einbeziehung niedergelassener
Ärzte, Krankenhäuser und weiterer Leistungserbringer
an.
Gerade bei der Versorgung von Chronikern führen die
aktuellen Entwicklungen einer Konzentration medizinischer
Leistungen an nur wenigen Standorten zu
erheblichen Verschlechterungen im Hinblick auf die
Versorgungsqualität. Patienten mit chronischen Erkrankungen,
wie Rheuma, Diabetes mellitus und
Koronarer Herzkrankheit (KHK) sind auf eine kontinuierliche
fachärztliche Betreuung, gerade auch im
Bezug auf die Akutversorgung in Wohnortnähe angewiesen.
Das Fehlen qualifizierter und vertrauter Ansprechpartner
vor Ort und somit oft weite und zeitraubende
Wege zur nächstmöglichen fachärztlichen Versor-
gung stehen einer rechtzeitigen und fehlerfreien Diagnosestellung,
einer fachgerechten ärztlichen Behandlung
sowie der Aufrechterhaltung eines therapiegerechten
und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses
entgegen. Der Aufbau von chronikerbezogenen
Vollversorgungsstrukturen wird durch eine
übermäßige Konzentration von Versorgungsangeboten
behindert, wenn nicht gar unmöglich gemacht.
Exemplarisch sollen die aufgezeigten Probleme und
diesbezügliche Lösungsansätze im Bereich der
Rheumatologie dargestellt werden.
Folgen für die rheumatologische Behandlung
Gemäß der Aussagen in Fachkreisen sind Krankheiten
des rheumatischen Formenkreises hinsichtlich
der Belastungen der Betroffenen, aber auch
angesichts der Folgekosten eines der wohl wichtigsten
Krankheitsfelder in Deutschland. Der Deutschen
Rheuma-Liga zufolge leiden schätzungsweise
ca. 15 Prozent der Bevölkerung an rheumatischen
Erkrankungen [3], womit die gesundheits- und sozialpolitische
Bedeutung dieser Krankheiten nicht zu
unterschätzen ist. Nach einer Studie waren 2004
27,5 Prozent aller Gründe für Arbeitsunfähigkeitstage
und 36 Prozent aller Rehabilitationsmaßnahmen auf
muskuloskelettale Erkrankungen zurückzuführen und
stellen die zweithäufigste Ursache für vorzeitige
Berentung dar.
Dennoch spielten rheumatische Erkrankungen in der
ärztlichen Aus- und Weiterbildung sowie der Forschungsförderung
bis vor wenigen Jahren im Vergleich
zu anderen häufigen Erkrankungen nur eine
geringe Rolle. [4] Gegenwärtig werden hierfür auch
keine DMP-Programme angeboten, was dazu führt,
dass das Interesse vieler gesetzlicher Krankenkassen
(GKV) durch den fehlenden finanziellen Anreiz über
den Risikostrukturausgleich (RSA) faktisch gegen
„Null“ sinken lässt. Natürlich gibt es Ausnahmen, wie
das Beispiel der Deutschen Angestellten-Krankenkasse
(DAK) zeigt.
Das Versorgungsangebot für Rheumapatienten im
Land Brandenburg ist bisher an zwei stationär angebundenen
Rheumazentren in Mitte/West und Süd/
Ost konzentriert und im bisherigen Landesrheumaplan
manifestiert. Für die Patienten bedeutet diese
Konzentration eine Entfernung und einen entsprechenden
Fahrweg von bis zu 300 km. Der damit verbundene
zeitliche und finanzielle Aufwand, aber besonders
die körperliche Belastung, errichten für die

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 53
kontinuierliche Behandlung von Chronikerpatienten
unbestreitbar erhebliche Hürden.
Gemäß dem Landesrheumaplan sollte in diesen
Rheumazentren das diagnostische und therapeutische
Leistungspotenzial gebündelt werden. Um die
damit bestehenden Versorgungslücken in der Fläche
zu schließen, wurde ausgehend von diesen Zentren
ein Integriertes Versorgungsmodell initiiert. Gegenstand
dieses Modells war die Durchführung von regelmäßigen
Sprechstunden durch die Krankenhaus-Ärzte
an verschiedenen Konsultationsstützpunkten im
Land.
Im Ergebnis war durch dieses Modell jedoch vor allem
eine Zunahme stationärer Aufenthalte festzustellen.
Der hier verfolgte stationär-zentrierte Ansatz erreichte
somit keine Lösung des Versorgungsproblems, sondern
führte eher zu einer Gefährdung der bereits
bestehenden ambulanten Versorgungsangebote für
diese Patienten.
Ein möglicher Neuansatz zur Entwicklung Integrierter
Versorgungsmodelle sei am Beispiel einer ambulantzentrierten,
wohnortnahen Versorgung von Rheumapatienten
dargestellt. Dabei stehen ambulante Konsultations-
und Schulungszentren für Rheumapatienten
im Mittelpunkt, die bedarfsgerecht regional angebunden
sind.
Die KV Consult- und Managementgesellschaft mbH,
Tochtergesellschaft der Kassenärztlichen Vereinigung
Brandenburg, und im Land Brandenburg tätige
Rheumatologen haben mit Unterstützung der Abbott
GmbH & Co. KG ein entsprechendes Konzept zur
flächendeckenden, wohnortnahen, ambulant-zentrierten
Rheumaversorgung im Land Brandenburg
entwickelt. Gegenstand dieses flächendeckenden
Modells ist die Früherkennung der Rheumatoiden Arthritis
und deren frühzeitige Behandlung.
Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste der entzündlich
rheumatischen Erkrankungen. Die Prävalenz
liegt bei rund ein Prozent der Gesamtbevölkerung,
wobei Frauen dreimal häufiger betroffen sind als Männer.
Die jährliche Inzidenz wird bundesweit mit 25.000
bis 30.000 Neuerkrankungen angegeben. [3], [4]
Aufgrund der schnell voranschreitenden Gelenkzerstörungen
wird, Expertenmeinungen zufolge, eine
möglichst frühe Diagnose und in Folge dessen eine
frühzeitig einsetzende Therapierung als Ansatzpunkt
für eine erfolgreiche Behandlung gesehen. [5]
Die regionalen Disparitäten in der Versorgungsstruktur
im Land Brandenburg stehen diesem Ansatzpunkt
jedoch entgegen. Die Konzentration auf zwei Rheumazentren
stellt derzeit eher ein Hindernis dar, um
der Erkrankung im Frühstadium flächendeckend entgegenwirken
zu können.
Um eine gezielte und koordinierte Früherkennung und
Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis ermöglichen
zu können, ist eine strukturierte Behandlungskette,
ausgehend von der bestehenden flächendekkenden
und wohnortnahen ärztlichen Versorgung der
Patienten, notwendig. Die Einbindung der regional
tätigen Hausärzte bildet an dieser Stelle den Anfang
der Behandlungskette.
Schneller Therapiebeginn entscheidend
Das für den Therapieerfolg entscheidende Zeitfenster
steht für einen optimalen Therapiebeginn, ohne dass
Gelenkschädigungen bereits durch Krankheitsprogression
erfolgt sind, 12 bis 16 Wochen nach Auftreten
der ersten Symptome offen. [6] Aufgrund der
zeitlichen Verzögerung bis zur Erstvisite des Patienten
beim Hausarzt verkürzt sich bereits hier der Zeitraum
für einen rechtzeitigen Therapiebeginn. Selbst
bei frühzeitiger Verdachtsdiagnose durch den Hausarzt
liegen die Wartezeiten eines Patienten für einen
Termin bei einem Rheumatologen im Land Brandenburg
derzeit bei bis zu 6 Monaten.
Das bedeutet, die Gelenkzerstörung setzt schon ein,
ehe der Patient die erste Behandlung durch den
Rheumatologen erhalten kann. Um durch dieses Versorgungskonzept
eine entscheidende Qualitätsverbesserung
in der rheumatologischen Versorgungsstruktur
im Land Brandenburg erreichen zu können,
ist es wichtig, dass der Patient innerhalb seines Therapiefensters
durch den Hausarzt dem Rheumatologen
zugewiesen wird.
Durch die Einrichtung spezieller rheumatologischer
Frühdiagnose-Sprechstunden kann sichergestellt
werden, dass der Patient innerhalb von 14 Tagen dem
Rheumatologen vorgestellt werden kann, damit eine
exakte Diagnose und eine rechtzeitig, vor Einsetzen
der Progression, eingeleitete Therapie erfolgen kann.
Der Hausarzt, als der erste Ansprechpartner für Patienten
mit unklaren Beschwerden, hat die primäre
Möglichkeit, anhand fest definierter Eingangsindikationen,
erste Symptome einer rheumatischen Erkrankung
zu erkennen. Um die Kompetenzen des Hausarztes
im Hinblick auf die Identifizierung derartiger
Symptome zu stärken, ist die Möglichkeit zur Teilnahme
an entsprechenden Fortbildungen eine entschei-

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 54
dende Komponente in diesem Versorgungsmodell.
Die Fortbildungen werden regional von den dort tätigen
Rheumatologen im Kollegenkreis durchgeführt.
Um einen kontinuierlichen interaktiven Verbesserungs-
und Lernprozess des Versorgungsmodells und
seiner Beteiligten zu ermöglichen, sind regelmäßige
Erfahrungs-, Informations- und Ideenaustausche zwischen
den Akteuren eine wichtige Bedingung. Regelmäßige
Qualitätszirkel zwischen den beteiligten
Haus- und Fachärzten bieten hierfür einen optimalen
und bewährten Rahmen.
Der Grundgedanke des erarbeiteten Versorgungsmodells
ist die enge Kooperation und regelmäßige Kommunikation
zwischen Haus- und Facharzt. Um im
Rahmen dessen eine abgestimmte und ganzheitliche
Behandlung des Patienten wohnortnah sicherzustellen,
ist eine koordinierte gemeinsame Betreuung
durch den Hausarzt und den Rheumatologen notwendig.
Die kontinuierliche und regelmäßige (Mit-)Betreuung
durch den Rheumatologen spielt eine entscheidende
Rolle, wenn es beispielsweise um die Unverträglichkeit
einer medikamentösen Therapie und somit der
Notwendigkeit eines Therapiewechsels geht. Rund
drei Viertel der rheumatologisch betreuten Patienten
werden nach Abbruch einer basistherapeutischen Behandlung
mit einem anderen Präparat erfolgreich therapiert,
wogegen bei über der Hälfte der nicht-rheumatologisch
betreuten Patienten die basistherapeutische
Behandlung gänzlich abgebrochen wird, mit den
entsprechenden negativen Folgewirkungen. [4]
Die aktive therapeutische Mitarbeit des Patienten wird
in diesem Versorgungsmodell durch rheumatologische
Patientenschulungen entscheidend erhöht.
Durch umfangreich vermitteltes Wissen über die Erkrankung
sowie den Umgang mit ihr und das Erlernen
praktischer Fähigkeiten wird der Patient in seiner
Krankheitsbewältigung unterstützt und seine Compliance
deutlich gestärkt. Der Patient wird aktiv in den
Behandlungsablauf integriert und trägt somit zum Erfolg
seiner Therapie bei. Er wird sozusagen vom Betroffenen
zum Beteiligten.
Aufgrund der funktionellen Störungen im Bereich des
gesamten Bewegungsapparates, mit denen eine
rheumatische Erkrankung einhergeht, gehört die
krankengymnastische Behandlung ebenfalls zum Versorgungskonzept.
Zielstellung ist hier der Erhalt und
die Verbesserung des Funktionsstatus der Betroffenen.
Fazit
Das ambulant-zentrierte Konzept zur Früherkennung
der Rheumatoiden Arthritis berücksichtigt die regionalen
Gegebenheiten im Land Brandenburg, ermöglicht
somit den flächendeckenden Zugang des Patienten
zum Rheumatologen und kann eine hochwertige
medizinische und bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen,
die erheblich zur Verbesserung des Gesundheitszustandes
beiträgt.
Bei der Erarbeitung neuer Versorgungsmodelle muss
ein ausgewogenes Verhältnis von notwendiger Konzentration
zur Angebotsspezialisierung und gleichzeitiger
Wohnortnähe gewährleistet sein.
Die bedarfsgerechte, an den Bedürfnissen der Patienten
orientierte, Integration und Kooperation ambulant
und stationär tätiger Ärzte sowie anderer Leistungserbringer
bilden die Grundvoraussetzungen für den
Erfolg neuer Versorgungsstrukturen.
© gpk
Literatur
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(2) Bundesarztregister der KBV, Stand 31.12.2005
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 55
Kostenimplikation und Lebensqualität bei
Rheumatoider Arthritis in Deutschland
Von Thomas Mittendorf
In Beiträgen dieser gpk-Sonderausgabe werden bereits
umfassend der medizinische bzw. therapeutische
Fortschritt im Bereich rheumatischer Erkrankungen
skizziert. In Zeiten der Ökonomisierung des Gesundheitswesens
nicht nur in Deutschland, sondern
weltweit, ist es erforderlich, die für einen Gesundheitsökonomen
relevanten Themen in dieser Indikation,
namentlich die Kosten in ihren Facetten und die Effekte
auf die Lebensqualität der Patienten, näher zu
beleuchten und den derzeitigen Wissensstand abzubilden.
Versorgung der Rheumatoiden Arthritis
in Deutschland
Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) haben eine
vielschichtige Last zu tragen. Einerseits ist die Erkrankung
mit Schmerzen und in späteren Stadien teils
erheblichen Funktionseinschränkungen verbunden,
andererseits kommen erhebliche finanzielle Belastungen
hinzu. Bis zu 70 Prozent der Patienten erleben
einen progredienten Verlauf der Erkrankung, der zunehmend
zu größeren Schmerzen und steigender
Funktionseinschränkung führt [Zink, Mau, Schneider
2001].
Kosten für die Gesellschaft in Deutschland
Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist die RA ein
international sehr breit erforschtes Krankheitsbild.
Dies gilt umso mehr im Vergleich zum Forschungsstand
bei anderen chronischen Erkrankungen. Die
Gesamtkosten rheumatischer Erkrankungen für
Deutschland wurden vom Statistischen Bundesamt
im Jahr 2002 mit 25,2 Milliarden Euro angegeben,
wobei noch zusätzlich 794.000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre
aufgrund vorzeitiger Berentungen pro
Jahr anfallen, die in die Berechnung der genannten
Summe nicht mit eingeflossen sind. Der Bereich der
Rheumatoiden Arthritis zeichnet hierbei für rund drei
Milliarden Euro verantwortlich. 1
Die indirekten Kosten, also die Belastungen durch
Produktivitätsausfall oder auch vorzeitige Berentun-
gen, übersteigen die direkten Kosten bezogen auf den
einzelnen Patienten dabei um das zwei- bis dreifache.
So wurden bei in Deutschland durchgeführten Studien,
in verschiedenen Kohorten indirekte Kosten für
die ersten drei Jahre einer Erkrankung an RA von
rund 12.000 Euro berichtet (Merkesdal, Mau, Ruof et
al. 1998; Ruof, Hülsemann, Mittendorf et al. 2003).
International gehen diese Schätzungen teils noch
höher (Cooper 2000; Magnusson 1996).
In mehreren internationalen wie auch deutschen Studien
konnte gezeigt werden, dass die Kosten (direkte
wie indirekte) mit zunehmender Schwere der Krankheit
ansteigen. International wurde dies z.B. für eine
skandinavische Population gezeigt, bei der die Kosten
für Krankenhausaufenthalte vom leichtesten Schweregrad
bis zu schweren Einschränkungen um das
15fache anstiegen (Kobelt, Eberhardt, Jönsson
1999). Andere Autoren kamen nach Analyse einer
US-amerikanischen Kohorte ebenfalls zu dem
Schluss, dass die direkten Kosten signifikant mit der
Krankheitsschwere, von den Autoren gemessen als
Beeinträchtigung der Funktionskapazität, korreliert
sind (Yelin, Wanke 1999).
Auch in Deutschland wurden mittels Daten der umfassenden
Kerndokumentation in Berlin Untersuchungen
durchgeführt, ob die Krankheitsschwere Auswirkungen
auf die Kosten hat. Hierüber konnten kürzlich
Daten sowohl für die direkten als auch die indirekten
Kosten von über 4.000 Patienten berichtet werden.
Patienten mit den geringsten Einschränkungen kamen
auf jährliche Gesamtkosten von rund 9.000 Euro,
während die Patienten mit den stärksten Einschränkungen
jährliche Kosten von durchschnittlich rund
35.000 Euro aufwiesen (Huscher et al. 2006).
Zusätzlich haben die Patienten durchschnittlich selber
teils erhebliche Zuzahlungen von über 400 Euro pro
Jahr zu tragen, die ihnen von Krankenkassen nicht
erstattet werden, wie eine kürzliche Studie bei RA in
1 Statistisches Bundesamt 2004

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 56
Deutschland ergab (Hülsemann, Mittendorf, Merkesdal
et al. 2005).
Wegen der mit dem Schweregrad ansteigenden Kosten
wird derzeit intensiv nach Faktoren gesucht, die
eine zuverlässige Prädiktion der Krankheitsprognose
für individuelle Patienten ermöglichen könnten. Unterschiedliche
Forschergruppen kommen bei direkten
Kosten zu dem Ergebnis, dass vorrangig die Einschränkung
der Funktionskapazität, der Allgemeinzustand,
die Höhe der Lebensqualität, die Krankheitsaktivität
sowie die Schmerzintensität ein höheres Maß
an zukünftigen direkten Kosten bedingen (Michaud,
Messer, Choi et al. 2003; Verstappen, Verkleij, Bijlsma
et al. 2004).
Bei einer in Deutschland durchgeführten Studie waren
für indirekte Kosten, analog zu den direkten Kosten,
die Krankheitsaktivität, die Krankheitsschwere
und eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit wichtige
Prädiktoren aller Komponenten der Produktivitätskosten.
Zusätzlich konnten ergänzend eine geringere
berufliche Stellung und die Erosivität der Arthritis
identifiziert werden (Merkesdal, Hülsemann, Mittendorf
2006). Hieraus können sich mögliche Interventionsansätze
für die Versorgung ableiten lassen.
Bei einer nicht optimalen frühzeitigen Therapie der
Erkrankung können somit Kosten durch Unterversorgung
entstehen. Wenn die Progression der Krankheit
über eine Basistherapie zumindest verzögert oder
verlangsamt werden kann und die Kosten der Behandlung
mit dem Schweregrad der Behandlung steigen,
könnten die Gesamtkosten langfristig unter Umständen
positiv beeinflusst werden.
Für Nordrhein-Westfalen wird geschätzt, dass bis zu
450 Rheumatologen in der Versorgung fehlen. Durch
die Folgen der Unterversorgung mit Basistherapeutika
werden dadurch über einen Zeitraum von zehn
Jahren eventuell vermeidbare Kosten von 36.000
Euro bis 66.000 Euro pro RA-Patienten geschätzt
(Mau 2004).
Durch die Einführung neuer Wirkstoffe bei der Behandlung
der RA werden nun vor allem positive Auswirkungen
auf die hohen indirekten Kosten der Erkrankung
und auf die erhebliche Einschränkung der
Lebensqualität erwartet. Die indirekten Kosten können
sich zusammensetzen aus vorzeitigen Berentungen,
einem Ausfall an Produktivität durch die Krankheit
oder auch in einer eingeschränkten Produktivität.
Aus Sichtweise der Volkswirtschaft sind diese Kostenbereiche
von hohem Interesse, da durch eine positive
Beeinflussung hierüber eine (Teil-)Finanzierung
von Kosten in anderen Bereichen der Versorgung
geleistet werden könnte. Durch den progressiven
Charakter chronischer degenerativer Erkrankungen
wie der RA steigen diese Kostenbereiche, wie bereits
erwähnt, meist mit zunehmender Schwere und Dauer
der Erkrankung an.
Eine Verlangsamung oder ein Aufhalten der Progression
kann somit unter Berücksichtigung dieser Kosten
auf mittelfristige Sicht zu günstigen Aussagen bezüglich
der Kosten-Nutzen-Relation beitragen. Jüngste
Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass diese
Kostenbereiche unter innovativen Therapien mit Biologika
in Zeitrahmen von drei Jahren entweder positiv
beeinflusst werden können oder zumindest nicht weiter
ansteigen (Mittendorf, Dietz, von der Schulenburg
et al. 2006; Mittendorf, Dietz, Sterz et al. 2007 (Rheumatology).
In Deutschland und Großbritannien können biologische
Wirkstoffe nach aktuellen Richtlinien bei neu
diagnostizierten Patienten beispielsweise nach zwei
gescheiterten Therapieversuchen mit klassischen
Basistherapien, die innerhalb von sechs Monaten
nicht zum Erfolg führen, eingesetzt werden (NICE
2002; Ledingham, Deighton 2005, Manger 2002).
Bei diesen Patientengruppen können durch die Therapie
erhebliche Effekte in der Verlangsamung der
Progression bewirkt werden, was sich in den Ergebnissen
einer Vielzahl durchgeführter Kosten-Effektivitätsstudien
widerspiegelt (Lyseng-Williamson, Plosker
2004; Lyseng-Williamson, Foster 2004; Bansbeck,
Brennan, Ghatnekar 2005; Wong 2004; Emery 2004;
Bansbeck, Regier, Ara et al. 2005)
Kostenbereiche, die erst in jüngerer Zeit in den Fokus
des wissenschaftlichen Interesses gerückt sind, umfassen
z.B. Belastungen von so genannten Caregivern,
also Personen, die sich neben professionellen
Pflegekräften um den erkrankten Menschen kümmern
und dadurch z.B. ihren Arbeitsplatz aufgeben
müssen oder andere Kosten haben (z.B. der Partner
oder Angehörige).
Die Bewertung dieser Last für einzelne Personen und
die Volkswirtschaft insgesamt ist methodisch nicht
einfach, jedoch findet hier eine intensive Forschung
statt, die es in den kommenden Jahren ermöglichen
wird, einen Eindruck von den monetären Implikationen
zu erhalten (van den Berg, Spauwen 2006; van
Exel, Brouwer, van den Berg et al. 2004).
In Langzeitstudien wurde zudem bereits die Übersterblichkeit
dieser Patienten im Krankheitsverlauf,
d.h. eine erhöhte Sterblichkeit im Vergleich mit der

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 57
Normalbevölkerung durch die RA, untersucht. So haben
RA-Patienten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
nach elf Krankheitsjahren eine um 15 Prozent,
nach 20 Jahren um 42 Prozent, nach 25 Jahren um 60
Prozent und nach 40 Jahren eine um 240 Prozent
erhöhte Wahrscheinlichkeit zu versterben (Minaur,
Jacoby, Cosh et al. 2004).
Insgesamt hat die RA einen erheblichen Einfluss,
sowohl auf die Morbidität im Sinne einer Risikoerhöhung
für das Auftreten weiterer Erkrankungen, als
auch die Mortalität der Betroffenen (Zink, Mau,
Schneider 2001).
Lebensqualität und RA
Die intensive Auseinandersetzung mit der Lebensqualität
in den letzten 20 Jahren hängt mit der Erkenntnis
zusammen, dass chronische Krankheiten
aufgrund des demographischen Wandels in unserer
Gesellschaft einen immer größer werdenden Stellenwert
einnehmen werden. Somit steht die Linderung
von Symptomen und nicht alleine die Lebensverlängerung
im Vordergrund des Interesses, womit der
medizinischen Bewertung einer Maßnahme neben
der quantitativen eine qualitative Dimension gegeben
wird.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nahm bereits
1948 eine Definition des Gesundheitsbegriffs
vor, indem sie die Gesundheit als „(...) Zustand des
völligen körperlichen, psychischen und sozialen
Wohlbefindens und nicht nur (als) das Freisein von
Krankheit und Gebrechen“ (World Health Organisation
1948) bezeichnete. Diese Definition reicht im
wörtlichen Sinne zwar sehr, wenn nicht gar zu weit,
doch prägte sie die Forschung dadurch, dass der
Lebensqualität ab da verschiedene Dimensionen und
damit Teilbereiche zugeordnet wurden.
Lebensqualität in Bezug auf gesundheitliche Probleme
wird in ihren Facetten daher zumindest in die vier
Dimensionen psychisches Befinden, soziale Beziehungen,
die funktionale Kompetenz und die körperliche
Verfassung unterteilt (von der Schulenburg, Mittendorf,
Vollmer et al. 2005).
Instrumente, die zur Messung von Lebensqualität
genutzt werden, setzen an diesen, aber auch anderen
Aspekten des körperlichen oder psychischen Wohlbefindens
an. Neben dem klassischen Bereich der
körperlichen Verfassung, umfasst der Bereich der sozialen
Beziehungen z.B. die Art und Anzahl sozialer
Kontakte zur Familie, zu Freunden und Verwandten.
Ein anderer Aspekt der Lebensqualität ist das psychi-
sche Befinden der Patienten (z.B. Angst- oder Niedergeschlagenheitsgefühle,
Freude, Zufriedenheit). Die
funktionale Kompetenz, z.B. Ermüdung, ist eine zusätzliche
wichtige Dimension, vor allem im Bereich
der RA.
Verschiedene Dimensionen haben bei einzelnen
chronischen Erkrankungen naturgemäß eine unterschiedliche
Stellung oder einen unterschiedlichen
Grad der Beeinträchtigung. Patienten mit RA haben
dabei im Vergleich zu anderen chronischen Erkrankungen,
wie Diabetes oder auch koronaren Problemen,
in fast allen Facetten der Lebensqualität höhere
Einschränkungen zu ertragen (Arnold, Ranchor,
Sandermann et al. 2004).
Die Lebensqualitätsforschung ist im Bereich der RA
weit vorangeschritten. So werden vor allem bei der
Therapie mit Biologika einzelne Facetten, die eine
hohe Relevanz für die Patienten haben, wie z. B. „Fatigue“
(also Erschöpfungszustände), in Langzeitstudien
verfolgt (Mittendorf, Sterz, von der Schulenburg
2005).
Gerade in jüngerer Zeit konnte in solchen Studien
gezeigt werden, dass nicht nur spezielle Teilbereiche
der Lebensqualität, sondern die gesamte gesundheitsbezogene
Lebensqualität durch eine Basistherapie
mit Biologika (hier am Beispiel Adalimumab) auch
über längere Zeiträume von drei Jahren zunächst
signifikant gesteigert wird und dieser Effekt auch gehalten
werden kann (Mittendorf, Sterz, von der Schulenburg
2005; Mittendorf, Dietz, Sterz et al. 2007 (J
Rheumatol). Aufgrund des progressiven Charakters
der Erkrankung ist dies umso bemerkenswerter.
Das Konstrukt der Lebensqualität wird in der modernen
rheumatologischen Therapie dabei zukünftig zu
einem Forschungsfeld, mit dem gesicherte Kenntnisse
über die Einschränkungen gesammelt werden können,
die es Rheumatologen ermöglichen, eine zielgerichtete,
auf die Situation des einzelnen Patienten
bezogene Therapie, einzuleiten (Hülsemann, Mattussek,
Henning et al. 2003).
In klinischen Studien und langfristigen Beobachtungsstudien
wird die Lebensqualität bei RA seit Jahren
regelmäßig erhoben und bewertet. Es gibt ausreichend
Literatur darüber, dass solche Instrumente
auch in der ambulanten Praxis eingesetzt werden
können, um die vielschichtigen Probleme von RA-
Patienten zu erfassen und die Therapie entsprechend
einzustellen (Hülsemann, Mattussek, Henning et al.
2003).
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 58
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 59
Erfahrungsbericht einer Betroffenen
Die Versorgung rheumakranker Menschen hat noch deutliche Defizite
Von Annelie Heilhecker
Rheuma ist nicht gleich Rheuma: Hinter diesem Begriff
verbergen sich viele Krankheiten, die prinzipiell in
jedem Lebensalter auftreten können. Mit Hilfe einer
frühzeitigen Diagnostik und Behandlungsplanung
durch einen rheumatologisch erfahrenen Facharzt
lässt sich der Krankheitsverlauf meist positiv beeinflussen.
Rheumatische Erkrankungen umfassen Krankheiten
des Bewegungsapparates, die mit Schmerzen
und Bewegungseinschränkung einhergehen können,
so die Definition der Weltgesundheitsorganisation
(WHO). Zum Bewegungsapparat zählen die Wirbelsäule,
Knochen, Gelenke und die sie umgebenden
Weichteile, wie z.B. die Muskulatur und die Sehnen.
Bei einem Teil der Erkrankungen besteht die Gefahr,
dass weitere Organe (u.a. Herz, Lunge, Niere, Auge)
erkranken.
In allen Altersgruppen – vom Kind bis zum älteren
Menschen – können rheumatische Erkrankungen auftreten.
Die Ursachen für ihre Entstehung sind vielfältig,
zu einem Teil noch unbekannt.
Mein Leidensweg: Im Alter von 13 Jahren bekam ich
Schmerzen, vor allem in den Händen und um das
Gesäß herum. Damals behandelte mich ein Orthopäde
mit Verordnungen von Massagen und Funktionstraining.
Die Schmerzen hatte ich soweit im Griff bis
nach der zweiten Schwangerschaft die Rückenschmerzen
und die Schmerzen in den Armen unerträglich
wurden. Ich stellte mich mit meinen jungen
Jahren einem Handchirurgen in den Städtischen Kliniken
in Wiesbaden vor. Der Arzt sagte mir wortwörtlich:
„Mädchen, du bist noch zu jung für eine Handoperation.“
Damals ging ich betrübt nach Hause und habe meine
Schmerzen weiterhin mit Medikamenten unterdrückt.
Vor sieben Jahren mussten dann beide Hände unters
Messer; seitdem fühle ich mich wie neugeboren. Bedingt
durch ein Meningiom, 1 das im Frühjahr 2006
entfernt wurde, muss ich weiterhin Cortison und
Schmerzmittel einnehmen.
Unsere älteste Tochter Nicole ist mit acht Jahren an
einer juvenilen rheumatischen Arthritis erkrankt. Zu-
erst verbrachte Nicole vier Wochen in der Uni Mainz
und dann wurde sie dank unserer Kinderärztin nach
Garmisch-Partenkirchen in die Kinder-Rheuma Klinik
eingewiesen. In der Klinik wurden wir aufgenommen
wie in einer Großfamilie. Nicole fühlte sich wohl und
sie lernte mit ihrer Krankheit umzugehen.
Durch die Erkrankung unserer Tochter und dem Aufenthalt
in Garmisch-Partenkirchen wurden wir Mitglied
in der Rheuma-Liga, und nach dem ersten Elternseminar
in Hessen wurden mir von Herta Seebaß
und Rosita Winkler die Arbeit für Eltern mit rheumatischen
Erkrankungen in die Hände gelegt.
Vor 13 Jahren übergab ich meine Arbeit an jüngere
Eltern und unsere Tochter begann mit einer Gruppe
für junge Rheumatiker. Seitdem ist auch sie aktiv im
Landesverband und im Bundesverband Bundesarbeitskreis
Junger Rheumatiker (BAK).
Der BAK bemüht sich, in einzelnen Aktionen und
Projekten junge Rheumatiker auf Bundesebene zu
unterstützen. Er setzt sich aus sechs Betroffenen im
Alter von 18 bis 35 Jahren zusammen. Der BAK wird
alle vier Jahre auf der Bundeskonferenz gewählt. Er
berät den Bundesvorstand in allen Dingen, die Young
Rheumis betreffen, und arbeitet eng mit den Eltern
rheumakranker Kinder zusammen.
Er versteht sich als Anlaufpartner für alle Jungen
Rheumatiker und unterstützt deren Anliegen auf Landes-
und Bundesebene, um die Arbeit für junge Menschen
mit Rheuma vor Ort voran zu bringen.
Es wird am falschen Ende gespart
Was mich persönlich am meisten ärgert, dass die
Gesundheitspolitik am falschen Ende spart. Die meisten
der über einhundert rheumatischen Erkrankungen
sind chronisch, eine Heilung ist nicht zu erwarten. Die
Krankheiten betreffen nicht nur ältere Menschen, wie
dies oft noch gedacht wird. Alle Generationen, ja
selbst Babys werden von dieser tückischen Krankheit
befallen. Betroffen sind oft die Gelenke.
1 Gutartiger Hirntumor (d. Red.)

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Da es keine Heilungsmöglichkeiten gibt, kann nur
versucht werden, die Beweglichkeit möglichst lange
zu erhalten. Die Rheuma-Liga Hessen organisiert für
ihre Mitglieder krankengymnastische Übungen, die
von speziell ausgebildeten Therapeuten geleitet werden.
Die Kosten werden von den Krankenkassen
übernommen, da es sich um eine kostengünstige
Prävention handelt. Ohne diese Maßnahmen würden
auf die Krankenkassen noch mehr Kosten für ambulante
und stationäre Behandlung sowie Arzneien und
Hilfsmitteln zukommen.
Obwohl das im Juli 2001 in Kraft getretene SGB IX die
Kostenübernahme des Funktionstrainings sogar als
Pflichtleistung festschreibt, gibt es in der Praxis erhebliche
Schwierigkeiten. Einige Krankenkassen vertreten,
gegen alle medizinischen und wirtschaftlichen
Erkenntnisse die Meinung, Patienten könnten diese
krankengymnastischen Übungen selbst erlernen und
Zuhause durchführen.
Aber nicht nur bei der Warmwassergymnastik in der
eigenen Badewanne treten Schwierigkeiten auf. Der
Zustand der Gelenke und damit ihre Belastbarkeit
können sich von Woche zu Woche dramatisch ändern.
Eine Übung, die man ohne Schwierigkeiten durchführen
konnte, kann innerhalb kurzer Zeit nicht mehr
möglich sein und sogar irreparable Schäden herbeiführen.
Es reicht eben nicht aus, nur für einen bestimmten
Zeitraum Behandlungen zu bekommen, und es reicht
auch nicht aus, nach erfolgter Anleitung zu Hause
allein weiterzumachen. Durch die Schmerzeinwirkungen
werden zu Hause die Übungen verfälscht, da
man immer eine Schonhaltung einnimmt und somit
mehr Schaden angerichtet wird.
Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass
hier ein Versuch unternommen wird, am falschen
Ende zu sparen. Die Kosten die auf die Krankenkassen
zukommen, wenn sie ihre Haltung nicht ändert,
sind bedeutend höher. Das Funktionstraining kostet
durchschnittlich rund 300 Euro jährlich. Man kann sich
leicht ausrechnen, dass die Folgen von nicht oder
unsachgemäßen Übungen bedeutend höher sind.
Bereits ein Tag stationäre Behandlung frisst den „Einspareffekt“
wieder auf. Ganz zu schweigen von dem
angerichteten Image-Schaden in der Politik.
So können bei den Betroffenen Schmerzen gelindert,
die Beweglichkeit verbessert sowie der fortschreitende
Krankheitsprozess aufgehalten oder sogar gehemmt
werden. Zur Behandlung stehen Medikamente,
Krankengymnastik und psychologische Therapieformen
zur Verfügung.
Einsatz neuer Medikamente sinnvoll
Eine Behandlung mit den modernen, hochwirksamen
biologischen Medikamenten aus der Gruppe der TNFalpha-Blocker
oder auch dem IL-1-Rezeptor-Antagonist
(Interleukin-1-Blocker) Anakinra ist immer dann
medizinisch gerechtfertigt, wenn eine Behandlung mit
den herkömmlichen langwirksamen Antirheumatika
unwirksam war oder diese Therapie aus anderen
Gründen, z.B. wegen Nebenwirkungen, nicht oder
nicht mehr durchgeführt werden kann.
Der Einsatz dieser neuen Medikamente ist insbesondere
dann sinnvoll und notwendig, wenn trotz einer
ausreichend langen und in ausreichend hoher Dosierung
durchgeführten konventionellen Behandlung mit
langwirksamen Antirheumatika eine hohe Krankheitsaktivität
besteht.
Allerdings sieht es in der Tat so aus, dass die Verordnung
dieser hochwirksamen Substanzen für den behandelnden
Rheumatologen mit ganz erheblichen
Problemen verbunden ist. Viele Rheumatologen
fürchten drohende Regressforderungen der Krankenkassen.
Obwohl die medikamentöse Behandlung von
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises in
jedem KV-Gebiet Deutschlands als Praxisbesonderheit
zur Anerkennung durch den Prüfungsausschuss
vorgeschlagen wird, entsteht bei der Verordnung von
biologischen Medikamenten oftmals Unsicherheit auf
Grund mangelhafter oder falscher Information der
Ärzte, was nicht einer leitliniengerechten Behandlung
förderlich ist und damit den Patienten schaden kann.
Man kann daher nur hoffen, dass das Zweitmeinungsverfahren
so ausgestaltet wird, dass es hilft, Regressängsten
und Unterversorgung Abhilfe zu schaffen –
also als Chance, die leitliniengerechte Verordnung
hocheffektiver Präparate im Sinne der Patienten zu
sichern. Hierin liegt eine Chance der neuen Gesundheitsgesetzgebung,
deren Verantwortung sich der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zwingend
annehmen und dies förderlich für die Patienten lösen
sollte. Da die kassenärztliche Vergütung für die Rheumatologen
gegenwärtig gleichzeitig extrem niedrig
ist, in Hessen für alle Leistungen über ein gesamtes
Quartal bei 35 Euro liegt, ist die Verordnung von
Biologika und den notwendigen, zugleich wichtigen
ärztlichen Leistungen leider nicht adäquat ausgestaltet.
Es stellt sich die Frage, wo die optimale medizinische
Versorgung von Rheumakranken bleibt. Zu wünschen
ist eine aktive und produktive Zusammenarbeit
von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den
rheumakranken Patienten in unserem Land. Rheumakranke
Menschen brauchen eine bessere Lobby in
der Politik.
© gpk

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 61
Axel Böhnke (Jahrg. 1975), Leiter der Abteilung
Gesundheitspolitik bei Abbott. Studium
der Gesundheitsökonomie an der
Universität Köln mit Abschluss Diplom-Gesundheitsökonom.
Ausbildung zum Sozialversicherungsfachangestellten.
Wulff-Erik von Borcke (Jahrg. 1967), General
Manager Deutschland des Pharmaunternehmens
Abbott. Zuvor in verschiedenen
Positionen bei Abbott in den USA
tätig.
Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich (Jahrg.
1970), Apothekerin, seit 2006 Direktorin
des Wissenschaftlichen Instituts der Techniker
Krankenkasse (TK) für Nutzen und
Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG).
Seit 2000 Lehrauftrag für Pharmakoökonomie
Lehrstuhl „Klinische Pharmazie“ der
Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität
Bonn. Von 1996 bis 2000 Aufbau und
Leitung der Forschungsgruppe Pharmakoökonomie
Institut für Umweltmedizin und
Krankenhaushygiene der Albert-Ludwigs-
Universität Freiburg. Forschungsinhalt:
Durchführung von pharmakoökonomischen
Studien, Anwendungsbeobachtungen
und Metaanalysen.
Lutz Freiberg (Jahrg. 1965), Naturwissenschaftler
(Staatsexamen Mathematik/Physik),
seit 12 Jahren im Gesundheitswesen
tätig. Geschäftsbereichsleiter Grundsatzfragen
in der Kassenärztlichen Vereinigung
Brandenburg und Geschäftsführer der KV
Consult- und Managementgesellschaft
mbH und für die Kassenärztliche Bundesvereinigung
tätig.
Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle (Jahrg.
1940), niedergelassene Rheumatologin,
zuvor Chefärztin der Rheumaklinik Berlin-
Buch.Wissenschaftliche Leiterin der Rheumatologischen
Fortbildungsakademie. Mitglied
der Kommission Versorgung der
DGRh. Wissenschaftliche Schwerpunkte:
entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen,
Antiphospholipidsyndrom.
Annelie Heilhecker (Jahrg. 1951), gelernte
Metzgereifachverkäuferin, seit 1985
selbstständig im Bereich Abfluß-, Rohr-
Kanal-Technik. Mitarbeit in zahlreichen sozialen
Einrichtungen wie Behindertenkommission,
Rheuma-Liga Hessen, Diagnosegruppe
Fibromyalgie Gesamt Hessen.
Stadtverordnete der Stadt Taunusstein.
Andreas Hering (Jahrg. 1969), Krankenkassenfachwirt,
seit 2004 Referent für Integrierte
Versorgung der AOK Schleswig-
Holstein. Mitglied in Projektgruppen beim
AOK Bundesverband, Dozent an der Fachhochschule
Flensburg und ehrenamtlich in
Autoren dieser Ausgabe
der Gesundheitspolitik auf Landesebene
tätig.
Eike Hovermann MdB (Jahrg. 1946),
Gymnasiallehrer a.D., seit 1995 Mitglied
des Deutschen Bundestages (SPD), Mitglied
im Ausschuss für Gesundheit, stellv.
Mitglied im Ausschuss für Ernährung,
Landwirtschaft und Verbraucherschutz,
Mitglied in der Arbeitsgruppe Gesundheit
der SPD-Bundestagsfraktion.
Dr. Gisela Kobelt (Jahrg. 1950), Geschäftsführerin
der European Health Economics,
eines Consulting-Unternehmens,
das auf die ökonomische Bewertung gesundheitlicher
Interventionen und Trainingskurse
im Bereich Gesundheitsökonomie
spezialisiert ist. Master-Abschluss der
Universität Straßburg und einen MBA-Abschluss
des Institute for Management Development
in Lausanne. Promotion in Gesundheitsökonomie
am Karolinska-Institut
in Stockholm. Autorin von mehr als 40 Publikationen
im Bereich Gesundheitsökonomie.
Prof. Dr. Klaus Krüger (Jahrg. 1948), Internist
und Rheumatologe, Leiter des Praxiszentrums
St. Bonifatius. Außerplanmäßiger
Professor an der an der Ludwig-Maximilians
Universität München. Wissenschaftliche
Schwerpunkte: Experimentelle
Therapieformen der rheumatoiden Arthritis,
Pharmaökonomie der antirheumatischen
Therapie, Sjögren-Syndrom.
Gerhard Kruse (Jahrg. 1951), seit 1997
Bereichsleiter Gesundheitspartnerservice
der AOK Schleswig-Holstein. Mitglied in
diversen Fachausschüssen der gesetzlichen
Krankenversicherung auf Bundesund
Landesebene, ehrenamtlicher Sozialrichter,
Dozent an der Fachhochschule
Flensburg und im AOK-Bildungszentrum.
Ein Arbeitsschwerpunkt ist die Entwicklung
neuer Versorgungsformen.
Prof. Dr. med. Wilfried Mau (Jahrg. 1956),
seit 2003 Direktor des Instituts für Rehabilitationsmedizin
der Universität Halle-Wittenberg.
Facharzt für Innere Medizin,
Rheumatologie. Sprecher der Kommission
Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie.
Leiter der Initiativgruppe Versorgungsforschung
der Deutschen Gesellschaft für
Physikalische Medizin und Rehabilitation.
Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft
für Rehabilitationswissenschaften.
Dr. Thomas Mittendorf (Jahrg. 1972), seit
2000 wissenschaftlicher Forschungsassistent
an der Forschungsstelle für Gesund-
heitsökonomie und Gesundheitssystemforschung,
einer Gemeinschaftseinrichtung
der Leibniz Universität Hannover und
der Medizinischen Hochschule Hannover
(MHH). Autor zahlreicher Zeitschriftenartikel
vorrangig im Bereich der ökonomischen
Betrachtung von Zusammenhängen
in der Rheumatologie. Wissenschaftliche
Schwerpunkte im Bereich der Evaluation
von Gesundheitsleistungen, Kosten-Effektivitätsanalysen,
Entscheidungsanalysen
sowie der Gesundheitssystemforschung.
Gastdozent an den Universitäten Berlin
und Bielefeld.
Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer (Jahrg.
1952), Chirurg und Sozialmediziner. Fachreferent
in einem großen Beratungsunternehmen
für Krankenversicherungen (Berlin).
Vizepräsident der Vereinigung der
Sozialversicherungsärzte Europas (EU-
MASS) und Generalsekretär des Berufsverbandes
der Sozialversicherungsärzte
Deutschlands.
Prof. Dr. rer. pol. h. c. Herbert Rebscher
(Jahrg. 1954), Vorsitzender des Vorstandes
der Deutschen Angestellten-Krankenkasse
(DAK). Honorarprofessor für Gesundheitsökonomie
an der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen
Fakultät der
Universität Bayreuth. Studium der Wirtschafts-
und Organisationswissenschaften
an der Universität der Bundeswehr München.
Von 1996 bis 2003 Vorsitzender des
Vorstandes des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen
e.V. (VdAK) und des
AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes
e.V. (AEV).
Dr. med. Ina Ueberschär (Jahrg. 1952),
Sozialmedizinerin, Leitende Ärztin einer
großen deutschen Rentenversicherung.
Vorsitzende des Berufsverbandes der Sozialversicherungsärzte
Deutschlands und
Mitglied des Vorstandes der Vereinigung
der Sozialversicherungsärzte Europas
(EUMASS). Autorin zahlreicher medizinischer
Publikationen.
Prof. Dr. Angela Zink (Jahrg. 1953), Leiterin
des Forschungsbereichs Epidemiologie
am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum
Berlin (DRFZ) und Hochschullehrerin
an der Klinik für Rheumatologie und Klinische
Immunologie der Charité Universitätsmedizin
Berlin. Stellvertretende Direktorin
des DRFZ und Sprecherin des Kompetenznetzes
Rheuma. Wissenschaftliche
Schwerpunkte: Versorgungsepidemiologie,
Sicherheit und Wirksamkeit neuer Therapien
unter Praxisbedingungen, Prognosestudien.

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 62
Abbotts Versprechen
Von der Wissenschaft zur Fürsorge
Von Wulff-Erik von Borcke
Ständig wachsende Anforderungen in der modernen
Medizin und das Auftreten neuer Erkrankungen erfordern
immer präzisere Diagnostik, Therapien und Medizintechnik.
Das Unternehmen Abbott hat sich als
Ziel gesetzt, diesen Ansprüchen nachzukommen und
sich damit als einer der führenden Hersteller von
Produkten im Gesundheitswesen zu positionieren.
Wer ist Abbott?
Abbott ist ein weltweit tätiges Unternehmen im Gesundheitswesen
mit einem breit aufgestellten Produktportfolio.
Nicht nur in der Arzneimitteltherapie bietet
Abbott innovative Lösungen an, sondern auch in
den Bereichen Diagnostik, medizinische Ernährung
und minimal invasiver Herz- und Gefäßchirurgie/
-therapie. Der Ursprung der Firma geht auf das Jahr
1888 zurück. Heute existiert Abbott als Unternehmung
weit mehr als 100 Jahre und hat immer noch
seinen Firmensitz nördlich von Chicago in den USA.
Im Jahre 2007 wurde ein Umsatz von über 22 Milliarden
Dollar weltweit erwirtschaftet, mit 65.000 Mitarbeitern
in mehr als 130 Ländern. Basierend auf den
Unternehmenswerten Pioniergeist, Fürsorge, Erfolgsorientierung
und Durchhaltevermögen ist es Abbotts
Anspruch, Innovationen zum Leben zu bringen.
Abbott Deutschland ist das größte Tochterunternehmen
außerhalb der USA, mit rund 4.000 Mitarbeitern
an den Standorten Wiesbaden, Ludwigshafen, Wetzlar
und Rangendingen. In Deutschland betreibt Abbott
sowohl Forschung & Entwicklung als auch Produktion,
Marketing und Vertrieb.
Abbotts Versprechen
Abbott gibt als Leitlinie für seine Mitarbeiter ein Versprechen
ab, ein Versprechen, wissenschaftliche Erkenntnisse
in Fürsorge für den Patienten zu transferieren.
Abbotts Versprechen hierzu lautet wie folgt:
„Unser Engagement gilt den Menschen, deren Gesundheit
wir uns verpflichtet fühlen. Diesen Weg verfolgt
Abbott seit mehr als einem Jahrhundert – mit
Einsatzfreude und Verantwortungsbewusstsein werden
wissenschaftliche Erkenntnisse in langlebige Beiträge
für die Gesundheit umgesetzt. Unsere Produkte,
von der Ernährung über die Medizintechnik bis hin zur
pharmazeutischen Therapie, umfassen alle Lebensabschnitte,
vom Neugeborenen bis ins hohe Alter. Die
Fürsorge ist ein zentraler Punkt unserer Arbeit und
definiert unsere Verantwortung gegenüber den Mitmenschen.
Abbott fördert bahnbrechende wissenschaftliche
Erkenntnisse und Technologien, die das
Potenzial für signifikante Verbesserungen im Bereich
der Gesundheit und der medizinischen Versorgung
haben. Wir schätzen unsere Vielfalt – die unserer Produkte,
Technologien, Märkte und Mitarbeiter – und
glauben, dass unterschiedliche Perspektiven in Kombination
mit gemeinsamen Zielen die Inspirationsquelle
für neue Ideen und bessere Wege sind, den
Herausforderungen im Gesundheitswesen zu begegnen.
Wir legen Wert auf außergewöhnliche Leistung –
ein Markenzeichen von Abbott-Mitarbeitern auf der
ganzen Welt –, die wir von uns und unseren Mitarbeitern
fordern, da unsere Arbeit die Lebensqualität erhält.
Es ist unser Ziel, das Vertrauen der Menschen zu
erlangen, indem wir uns den höchsten Qualitätsstandards,
guten persönlichen Beziehungen und einem
Verhalten verpflichtet fühlen, das von Ehrlichkeit, Fairness
und Integrität gekennzeichnet ist. Wir sichern
unseren Erfolg – für unser Unternehmen und unsere
Mitmenschen – indem wir den maßgeblichen Zielen
treu bleiben, auf deren Grundlage unser Unternehmen
vor über einem Jahrhundert gegründet wurde:
die innovative Versorgung und der Wunsch, bei allen
unseren Aktivitäten deutliche Zeichen zu setzen. Das
Versprechen unseres Unternehmens ist auch eine
Zusage, uns in unserer täglichen Arbeit für die Gesundheit
und das Leben einzusetzen.“
Was haben die oben genannten Worte mit einem
profit-orientierten Unternehmen zu tun? Zumal das
Unternehmen auch noch in der Pharmaindustrie tätig
ist und seinen Ursprung und Hauptsitz in den USA
hat, wo angeblich doch dem „Shareholder Value“ alles
andere untergeordnet wird?
Unternehmen müssen Gewinne erzielen, wenn diese
langfristig existieren wollen. Anders geht es nicht.
Dabei ist die Höhe und die Nachhaltigkeit der Unternehmensgewinne
ein Indiz für die Bedeutung der
produzierten Innovation. In dieser Hinsicht ist Abbott

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 63
sehr stolz darauf, seit Jahrzehnten zu existieren, seit
Jahrzehnten steigende Gewinne zu erwirtschaften
und Dividenden auszuzahlen sowie sich auch seit
Jahrzehnten als eine starke, solide Aktie auf dem
internationalen Finanzmarkt positioniert und behauptet
zu haben.
Das oben genannte Versprechen und die Gewinnorientierung
einer Unternehmung sind voll miteinander
vereinbar. Man kann sogar noch einen Schritt
weiter gehen und behaupten, dass diese beiden
Aspekte voneinander abhängen, zumindest langfristig
betrachtet. Natürlich gibt es Situationen – wie auch
im persönlichen Leben eines jeden einzelnen Menschen
– in denen manches nicht so klar aussieht oder
Entwicklungen sich als sehr komplex erweisen. Gerade
in diesen Fällen ist ein klares unternehmerisches
Leitbild – wie das Abbott Versprechen – von Bedeutung
und unterstützt Mitarbeiter und Führungskräfte,
die richtigen Entscheidungen zu treffen und Maßnahmen
umzusetzen.
Am Beispiel der Erkrankung „Rheumatoide Arthritis“
soll Abbotts Ansatz mit seinem Unternehmensversprechen
kurz und anschaulich dargestellt werden.
Abbotts Einstieg in die Erkrankung Rheumatoide Arthritis
(RA) fing mit einer wissenschaftlichen Innovation
an: der Entwicklung und Zulassung des ersten
rein humanen monoklonalen Antikörpers, was seit
2003 den Rheumatologen bekannt ist.
Das damalige Ziel war, eine Therapie zu entwickeln,
die folgende Aspekte einer effektiven RA-Behandlung
gut abdeckt:
● Selektive Inhibierung des Botenstoffs TNF, welcher
eine wichtige Rolle in der Entwicklung der Krankheit
RA spielt.
● Nachhaltige Wirksamkeit der Therapie.
● Wenige allergische Reaktionen.
● Nicht unterscheidbar von humanem Immunglobulin
G, mit einer Halbwertszeit von rund 2 Wochen,
was wiederum eine seltene Therapieeinnahme
ermöglicht.
Durch Spitzenforschung und -ingenieurleistung ist es
Abbott nicht nur gelungen, dieses Molekül zu entwikkeln,
sondern bei stetig steigendem Bedarf die Therapie
immer in gleicher Qualität den Patienten zur Verfügung
zu stellen. Ein wichtiger Aspekt, der nicht immer
bei der Herstellung von hoch-komplexen biologischen
1 Gerät zur Selbstinjektion
Präparaten in der Vergangenheit gewährleistet werden
konnte.
Als Anekdote sei angemerkt, dass Abbotts F&E-
Standort in Ludwigshafen einen maßgeblichen Anteil
an der Entwicklung des ersten rein humanen, biotechnologisch
hergestellten monoklonalen Antikörpers
hatte. Doch die in den 90er Jahren restriktiven gesetzlichen
Regelungen von biotechnologischen Vorhaben
in Deutschland, leitete in dieser Sache einen aus
heutiger Sicht bedauernswerten Export von Wissen,
Experten, Arbeitsplätzen, Kapital und Zukunftschancen
aus Deutschland in die USA ein. Eine Entwicklung,
die leider nicht voll rückgängig gemacht werden
kann.
Neben der Bereitstellung unserer Medikamente wollen
wir uns auch mit unseren Aktivitäten nachhaltig
zur Stärkung der rheumatologischen Versorgung zum
Wohle der Patienten einsetzen. So haben wir unsere
Innovationskraft und Patientenorientierung erst kürzlich
durch die Einführung eines PENs1 zur nahezu
schmerzfreien Selbst-Applikation unter Beweis gestellt,
der Patienten kostenneutral im Vergleich zur
bisherigen Applikationsform zur Verfügung steht.
Der gesellschaftliche Beitrag, den Abbott leisten will,
geht allerdings über die Vermarktung hochinnovativer
Produkte hinaus. So unterstützen wir Konzepte und
wissenschaftliche Fortbildungen, die dazu führen,
dass Patienten rechtzeitig diagnostiziert und interdisziplinär
sowie sektorübergreifend leitlinienkonform
therapiert werden können.
Auch möchten wir für zukunftsweisende und ökonomisch
sinnvolle Therapiekonzepte stehen, die durch
verantwortungsvollen Umgang mit begrenzten Ressourcen
auch in Zukunft ermöglichen, dass Patienten
die Therapie erhalten, die sie benötigen. So unterstützen
wir Forschungsaktivitäten, die eine gezielte Identifikation
der Patienten ermöglichen sollen, die ein
hohes Risiko für Folgeschäden und Invalidisierung
haben (Risiko-Stratifizierung) und somit im medizinischen
und gesellschaftlichen Sinn am meisten von
einer innovativen Therapie profitieren. Auch deswegen
bietet Abbotts Diagnostik Division seit kurzem
den Anti-CCP Test mit in ihrem Leistungsspektrum an.
Abbott Deutschland möchte jetzt und in Zukunft ein
verlässlicher und verantwortungsvoller Partner für
alle Beteiligten im deutschen Gesundheitswesen und
insbesondere der Rheumatologie sein, um unseren
Beitrag zu einer nachhaltigen Stärkung der Patientenversorgung
und dem Technologiestandort Deutschland
zu leisten. Ganz im Sinne des Abbott Versprechens:
„Von der Wissenschaft zur Fürsorge“.
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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 64
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8/2007
Veränderte Rahmenbedingungen
Die Gesundheitsreform aus Sicht der Landespolitik
Karl-Josef Laumann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Eine kartellrechtliche Beurteilung
Streitfall § 69 SGB V – Bleibt die Qualität
der Versorgung auf der Strecke?
Wernhard Möschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Verzerrter Wettbewerb
Versorgung der Patienten mit orthopädietechnischen
Hilfsmitteln nach dem GKV-WSG
Frank Jüttner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Auf dem Weg zu neuen Ufern
Der Marburger Bund im Jahre 2007
Armin Ehl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Ende der Freiberuflichkeit?
Ambivalenz des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes
Jörg-Peter Husemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Honorarreform Ärzte
Umfangreiche Vergütungsreform startet
mit erneuter EBM-Überarbeitung
Martin Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
„Hartnäckige Traditionen“
Das Gesundheitssystem muss von unten
neu aufgebaut werden
Konrad Schily MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pflegeversicherung
Große Koalition versagt bei der Reform
Biggi Bender MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Ständig steigende Zuzahlung
Härtefälle brauchen (wieder) eine Härtefallregelung
Frank Spieth MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Gesellschaftspolitische Kommentare (gpk)
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Bonn, August 2007
48. Jahrgang, Nr. 8
Einzelpreis: EUR 4,00 August
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Aus dem Europäischen Parlament
• Aktuelle Termine und Themen
Markus Ferber MdEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
• Aus dem Ausschuss für Umweltfragen,
Volksgesundheit und Lebensmittelsicherheit
Horst Schnellhardt MdEP . . . . . . . . . . . . . . 31
Korrektur zur Sondernummer 2/2007
„Krebs(früh)erkennung ohne Mythos“ . . . . . . 34
AG Zukunft des Gesundheitswesens
• Schlusswort der Veranstaltung am 27. Juni
2007 in Mainz von Eike Hovermann MdB
„Schnittstelle ambulant-stationär. Welche
Chancen bietet das GKV-WSG für die
Überwindung der Sektorengrenzen?“ . . . . . . . 35
• Veranstaltungshinweis 5. September 2007
Die Gesundheitsberufe im Spannungsfeld
von europäischen Richtlinien – EuGH-Urteilen
–, freien Waren- und Dienstleistungsverkehren
und nationalen Sonderwünschen . . . . 37
• Veranstaltungshinweis 26. September 2007
Die Versorgung chronisch Kranker –
Was ändert sich durch das GKV-WSG? . . . . . 38
• Veranstaltungshinweis 17. Oktober 2007
Zwischen Wunsch und Wirklichkeit –
Psychiatrische Versorgung 2007 . . . . . . . . . . 39
Gesundheit wird teurer
Überlegungen zum Thema
„Kosten-Nutzen-Bewertung“
Eike Hovermann MdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
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