Gesellschafts- politische Kommentare - Leo Schütze Gmbh

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 26
Beeinflussung der immunologischen Prozesse zu
einem Stop der Krankheitsprogression führen.
Studien belegen, dass eine rechtzeitige DMARD-Therapie
im Vergleich zu einem verzögerten Behandlungsbeginn
nicht nur eine deutliche Verminderung
der klinischen Aktivität, sondern langfristig vor allem
eine günstigere Beeinflussung der Gelenkzerstörung
und damit der Gelenkfunktion bedingt (Nell et al.
2004).
Kortikosteroide
Kortikosteroide sind in den meisten Fällen bis zum
Eintritt der Wirkung der DMARD-Therapie (in der Regel
6 Wochen) als „Brückenmedikation“ zur Bekämpfung
von Schmerz und Entzündung unverzichtbar. Die
zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden zur DMARD-
Therapie kann auch im weiteren Krankheitsverlauf die
Gelenkdestruktion verlangsamen, wie durch randomisierte
Studien der letzten Jahre belegt werden konnte
(z.B. Wassenberg et al. 2005).
Bei hoher Krankheitsaktivität der RA ist daher die
additive niedrig-dosierte Kortikosteroidtherapie auch
im weiteren Verlauf indiziert. Dabei ist eine Osteoporoseprophylaxe
unabdingbar.
Welches DMARD als erstes?
Über die Wahl des DMARD für die Initialtherapie gibt
es keinen Konsens. Sie hängt von der Krankheitsaktivität
und den Prädiktoren einer Gelenkzerstörung ab.
Die zu erwartende Compliance des Patienten, auch
bezüglich des Verabreichungsmodus, die notwendigen
Therapiekontrollen und die Komorbidität des
Kranken müssen berücksichtigt werden.
Bei über 50 Prozent der RA-Patienten wird durch die
deutschen Rheumatologen, wie auch international, in
der Initialtherapie Methotrexat (MTX) eingesetzt.
Alternativ werden Leflunomid, Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin
gewählt.
Engmaschige Kontrollen und Therapieeskalation
bei Krankheitsaktivität
Eine engmaschige Kontrolle des Kranken und eine
Therapieeskalation (Dosiserhöhung des DMARD,
Kombinationen von DMARDs, zusätzlich Kortikosteroide
und intraartikuläre Verabfolgung von Kortikosteroiden)
bei weiter bestehender Krankheitsaktivität erhöhen
die Remissionsrate bei früher RA im Vergleich
zu einer Routinekontrolle.
Wie in der TICORA-Studie nachgewiesen, führt eine
monatliche Kontrolle (versus Untersuchung im Vierteljahresabstand)
mit Adaptation der Therapie an die
Krankheitsaktivität zu einer höheren Remissionsrate
und geringerer Röntgenprogression und das sogar
bei geringeren Kosten (Grigor et al. 2004).
Kombinationstherapie
Kontrollierte Studien bei früher RA (COBRA-, FIN-
RACo-, BeSt-Studie) haben gezeigt, dass durch Kombination
von zwei und mehr DMARDs eine deutlich
höhere Effektivität – auch in Bezug auf die Röntgenprogression
– im Vergleich zur Monotherapie zu erzielen
ist (Boers et al. 1997, Landewé et al. 2002, Möttönen
et al. 1999, Korpela et al. 2004). Zahlreiche Studien
bei fortgeschrittener RA bestätigen die Überlegenheit
der Kombinationstherapien, zum Beispiel einer
Dreifachkombination MTX plus Sulfasalazin plus
Hydroxychloroquin gegenüber der Monotherapie.
Die Kombination MTX mit Cyclosporin A übertrifft die
Effektivität der MTX-Monotherapie ebenfalls, ist jedoch
mit höheren Kosten und engmaschigen Überwachungen
verbunden. Die Kombination von MTX und
Leflunomid zeigt bei MTX-Versagern ebenso sehr
gute Effekte (Kremer et al. 2002). Allgemein besteht
heute Übereinstimmung, dass nach Versagen einer
Monotherapie spätestens nach drei Monaten eine
Kombinationstherapie angestrebt werden sollte.
Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie entweder
als Kombination von Kortikosteroid, MTX und
Sulfasalazin oder als MTX-Infliximab-Therapie im Vergleich
zu Monotherapien (sequentiell oder additiv) bei
früher RA zeigt erstmals die BeST-Studie (Goekoop-
Ruiterman et al. 2005). Die Kombinationstherapien
waren bezüglich der klinischen Aktivität und der Röntgenprogression
deutlich besser als die beschriebenen
Monotherapien. Daraus lässt sich schlussfolgern,
dass zumindest bei den Krankheitsfällen mit Früherosivität
mit einer Kombinationstherapie begonnen werden
sollte.
Biologika
Bei nicht ausreichendem Effekt einer Kombinationstherapie
mit herkömmlichen DMARDs stehen die Biologika
zur Verfügung, die ihrerseits in Kombination mit
DMARDs verabfolgt werden. Die Deutsche Gesellschaft
für Rheumatologie empfiehlt: „Sollte trotz konsequenter
Therapie mit konventionellen Basistherapeutika
(DMARD) (in der Regel mit zwei Basisthe-