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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 36 zusetzen und im Wettbewerb zu verantworten. Es werden gesellschaftliche Instanzen und demokratisch legitimierte Akteure zugunsten staatlicher Vereinheitlichungsbestrebungen eingeschränkt. Vereinheitlichung aber widerspricht Wettbewerb. Wettbewerb ent- und besteht ausschließlich im Pluralismus. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hält somit nicht das, was sein Name verspricht, sondern schränkt im Gegenteil einen fairen Wettbewerb um die beste Qualität ein. Die allgemeine Konsequenz für die gesetzlichen Krankenkassen: Innovationen werden behindert, die Versorgungsqualität gerät unter Druck. Auf dem Weg zu einer intensiveren Versorgung von Rheumapatienten Rheumatische Erkrankungen aus der Sicht des Wissenschaftlichen Institutes der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG) Von Eva Susanne Dietrich Geschätzte 0,5 bis 1 % der Bevölkerung, und damit zwischen 350.000 und 700.000 gesetzlich Versicherte (GKV), leiden in Deutschland an Rheumatoider Arthritis (RA). Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Inzidenz der Rheumatoiden Arthritis abgenommen hat (1). Bei nicht allen Patienten gelingt es, das Fortschreiten der Gelenkschädigung zu reduzieren und die eingeschränkte Lebensqualität wiederherzustellen. Die Gründe werden teils im Fehlen, teils in der unzureichenden Umsetzung optimaler Therapiekonzepte gesehen. Der folgende Beitrag möchte letztgenannten Aspekt näher beleuchten. Die direkten Kosten der Rheumatoiden Arthritis lagen pro Patient und Jahr nach Berechnungen von Mittendorf et al. im Mittel bei 2.300 Euro in 2001 (Median: 850 Euro) (2). Huscher et al. berechneten davon abweichend – ebenfalls bei Fachärzten – mittlere Kosten von 4.730 Euro pro Jahr und Patient für 2002 (Median: 2.260 Euro) (3). Die unterschiedlichen Werte resultieren insbesondere aus fast doppelt so hohen Arzneimittelkosten und achtfach höheren Krankenhaus- Die vorgesehene Zusatzprämie wirkt, wie hinreichend analysiert, wettbewerblich hoch kontraproduktiv und qualitätsgefährdend. Davon sind insbesondere chronisch Kranke, wie beispielsweise Rheumapatienten, betroffen. Die DAK als Versorgerkasse allerdings wird sich in diesem Zusammenhang versorgungsorientiert verhalten und auch weiterhin als Innovationsführer die Versorgung z.B. rheumatologisch erkrankter Menschen sichern, trotz der politisch kurzsichtigen Charakterisierung der Zusatzprämie als Maß für Unwirtschaftlichkeit. © gpk kosten in der Analyse von Huscher et al. Während Mittendorf et al. maßgeblich auf Datensätze der AOK Niedersachsen und der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zurückgriffen, bildeten Angaben von Ärzten und Patienten sowie diverse Annahmen eine wichtige Grundlage der Berechnungen von Huscher et al. (Abbildung S. 37). Der Anteil von Medikamenten an den gesamten direkten medizinischen Kosten lag in der Untersuchung von Mittendorf et al. bei 45 %, bei Huscher et al. bei 39 % (3, 4). Der vergleichsweise hohe Anteil im Vergleich zu älteren Studien liegt nach Aussage der Autoren im zunehmend breiteren Einsatz von TNF-alfa- Inhibitoren (2). Dies bestätigt sich bei einem Blick auf das Verordnungsspektrum ausgewählter Medikamente, die in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis in Deutschland eingesetzt werden. Die Zahl der verordneten Tagestherapiedosen ist bei Methotrexat zwischen 2000 und 2005 um 170 % gestiegen, bei Leflunomid
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 37 Sonstige; 225; 10% Rehabilitation; 65; 3% Krankenhaus (mit OP); 215; 9% Krankenhaus (ohne OP); 276; 12% Heil- und Hilfsmittel; 168; 7% Diagnostische und therapeutische Maßnahmen; 185; 8% Arztbesuche; 323,5; 14% Basistherapie; 722,7; 31% Steroide; 46,9; 2% NSAR; 84; 4% Abbildung: Zusammensetzung der direkten Kosten bei Rheumatoider Arthritis Angaben in Euro (2) um 75 %. Bei Etanercept findet sich seit 2003 ein Zuwachs um über 40 %. Insgesamt wurden in 2005 fünfzehn Millionen Tagestherapiedosen Leflunomid, Etanercept, Infliximab und Adalimumab verordnet (5). Es ist davon auszugehen, dass sich dieser Trend in 2006 und 2007 fortgesetzt hat. Auf TNF-alfa-Inhibitoren entfielen fast sieben Millionen Tagestherapiedosen, mit denen theoretisch 19.000 Patienten ganzjährig therapiert werden könnten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) berechnete vor einigen Jahren den finanziellen Mehrbedarf für eine leitliniengerechte Therapie der Rheumatoiden Arthritis und legte dabei für das Jahr 2001 eine Zahl von 27.000 Patienten zugrunde, die von diesen Präparaten profitieren könnten (6). Sowohl Firmen als auch KBV gingen damals von unter 5.000 bereits therapierten Patienten aus. Seit 2001 hat sich die Versorgungssituation hier somit deutlich verändert. Dieser Trend hin zu einer Therapie nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zeichnet sich auch bei anderen Indikatoren ab, für die Zeitverläufe vorliegen. Zwar wurden in 2001 nur 20 % der Patienten beim Facharzt behandelt (7). Doch die Anzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten mit der Zusatzbezeichnung Rheumatologie hat zwischen 2001 und 2006 von 487 auf 587, und damit um 20 % zugenommen (zum Vergleich: Gesamtentwicklung Vertragsärzte im gleichen Zeitraum +3 %) (8). Die Krankheitsdauer bis zum ersten Besuch eines Facharztes ist parallel dazu in den letzten Jahren beständig gesunken. Lag sie 1993 noch bei zwei Jahren (9), so betrug sie 1998 schon 1,7 (10) und 1999 sogar nur 1,5 Jahre (10). Auch Basistherapeutika kommen verstärkt zum Einsatz. Zwar setzten Hausärzte in 2001 nur bei 38 % der Patienten Basistherapeutika ein (11), doch war die Rate bei Fachärzten mit 91 % sehr hoch und allein seit 1998 um 4 % gestiegen (12). Während 1995 nur 45 % der Fachärzte auf Methotrexat zurückgriffen (9), waren es 1999 bereits 57 % (9), was Zahlen aus den USA entspricht (13). Das Gleiche gilt für Glucocorticoide, die 2001 von 60 % der Fachärzte eingesetzt wurden (14) (international: 60 % (13). 1998 wurden sie von 57 % der Fachärzte und 35,5 % der Hausärzte verordnet (10). NSAR kamen 2001 nur noch bei 54 % der Fachärzte (14 ) zum Einsatz im Vergleich zu 61,6 % in 1998 (Hausärzte in 1998: 51,7 %) (12). Diese Entwicklung fand ungeachtet der hohen Jahrestherapiekosten (Tabelle) und der nicht zu vernachlässigenden Risiken eines Einsatzes der Biologika statt. Die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen unter Biologika liegt bei 22,6 pro 100 Patientenjahre Tabelle: Jahrestherapiekosten ausgewählter Arzneimittel Wirkstoff Jahrestherapiekosten Methotrexat oral 96–150 Euro Sulfasalazin 382 Euro Parenterales Gold 558 Euro Leflunomid 948–1333 Euro Ciclosporin 4226 Euro Infliximab 20.061 1 – 41.415 Euro Etanercept 22.845 Euro Adalimumab 22.845 1 –45.690 Euro 2 1 Kombination bei dieser Dosis obligat; Kosten müssen dazu gerechnet werden. 2 Monotherapie Quelle: Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Leflunomid; Beschluss vom 16.8.2007
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