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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 8 Tabelle: Internistische Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner in den Bundesländern (Arztregister der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 31. Dezember 2006; Bevölkerungszahlen vom 31.12.2004 (10)) Es ist gut belegt, dass eine Rheumatoide Arthritis in der Mehrheit der Fälle zu einer radiologisch feststellbaren Gelenkschädigung (11) und zu deutlicher Funktionseinschränkung (12) führt. Durch Frühbehandlung mit DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs, z.B. Methotrexat) in den ersten sechs Monaten, lässt sich das Risiko eines Funktionsverlustes halbieren (13), die Chance auf vollständige Symptomfreiheit verdreifachen (14) und insgesamt die radiologische Progression hemmen (15;16). Die Zeit bis zum Beginn einer wirksamen Behandlung ist entscheidend für das Ausmaß der Gelenkzerstörung (14;17;18). Die bei Rheumatoider Arthritis signifikant erhöhte Mortalität (19) lässt sich durch effektive Therapie nahezu auf das Niveau der Normalbevölkerung bringen (20–22). Angesichts der oft nicht eindeutigen Symptomatik und der Überlappung mit anderen Krankheitsbildern ist eine Frühdiagnose nicht einfach zu stellen. Daher wird eine Überweisung zum Rheumatologen zur diagnostischen Abklärung bereits bei mehr als sechs Wochen bestehenden Gelenkschwellungen in mehr als zwei Gelenken gefordert. Vertragsärzte Ermächtigte Erwachsene ab 18 Jahren (in 1.000) Intern. Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner Baden-Württemberg 51 13 8.652,4 0,74 Bayern 64 18 10.095,1 0,81 Berlin 29 5 2.867,9 1,19 Brandenburg 12 12 2.174,5 1,10 Bremen 4 4 555,3 1,44 Hamburg 15 1 1.459,6 1,10 Hessen 27 8 4.996,4 0,70 Mecklenburg-Vorpommern 8 3 1.454,4 0,76 Niedersachsen 43 16 6.457,9 0,91 Nordrhein-Westfalen 87 43 14.663,8 0,89 Rheinland-Pfalz 22 6 3.298,5 0,85 Saarland 3 2 876,1 0,57 Sachsen 22 6 3.680,7 0,76 Sachsen-Anhalt 14 5 2.132,0 0,89 Schleswig-Holstein 14 6 2.296,3 0,87 Thüringen 14 5 2.011,1 0,94 Bundesgebiet 429 153 67.672,0 0,86 Weitere richtungsweisende Symptome sind ein symmetrischer Befall und eine Morgensteifigkeit von mindestens einer Stunde. Entsprechend der überwältigenden Evidenz für den Nutzen einer intensiven Frühbehandlung und des gesicherten Wissens über ein „therapeutisches Fenster“ innerhalb des ersten Jahres (23), empfiehlt die interdisziplinäre, evidenzbasierte Leitlinie „Management der frühen Rheumatoiden Arthritis“ (24) bei gesicherter Diagnose den Beginn einer Behandlung mit DMARDs (Basistherapeutika wie Methotrexat) und Glukokortikoiden (so niedrig dosiert wie möglich) innerhalb von 12 Wochen nach Beschwerdenbeginn (24). Dies geschieht bei nicht rheumatologisch mitbetreuten Patienten eher selten: Von den 2004 neu zugewiesenen und in der Kerndokumentation erfassten RA- Patienten mit einer Krankheitsdauer von bis zu einem Jahr waren nur 25 Prozent innerhalb des letzten Jahres bereits mit DMARDs und 16 Prozent mit niedrig dosierten Glukokortikoiden (bis zu 7,5 mg/d) behandelt worden – gegenüber 55 Prozent (DMARDs) und 44 Prozent (Glukokortikoide) der Patienten mit gleicher Krankheitsdauer, die sich zum wiederholten Mal beim Rheumatologen vorstellten. Zum Dokumenta-
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 9 tionszeitpunkt erhielten 78 Prozent dieser kurz kranken Patienten bei Rheumatologen DMARDs und 52 Prozent niedrig dosierte Glukokortikoide. Dass die unterschiedliche Versorgung bei Hausärzten und internistischen Rheumatologen Konsequenzen für die Betroffenen hat, zeigte eine Nachuntersuchung von Patienten mit RA, die initial in der Kerndokumentation erfasst worden waren. Von denjenigen, die über drei Jahre ausschließlich vom Hausarzt betreut worden waren, standen noch 59 Prozent unter einer Basistherapie gegenüber 83 Prozent der weiter rheumatologisch Behandelten. Hausarztpatienten hatten jedoch nicht etwa die leichteren Verläufe: Einen signifikanten Funktionsverlust gegenüber dem Ausgangswert mussten 37 Prozent von ihnen hinnehmen gegenüber 23 Prozent der rheumatologisch betreuten Patienten. Der Anteil von Patienten mit schweren Schmerzen ging nur bei den Rheumatologen-Patienten zurück (von 33 Prozent auf 19 Prozent gegenüber 34 Prozent auf 31 Prozent). Von den Hausarztpatienten waren 57 Prozent im vergangenen Jahr arbeitsunfähig gegenüber 28 Prozent der rheumatologisch mitbetreuten Patienten (25). Gründe für die Verzögerungen beim Beginn einer ausreichenden Versorgung und für diskontinuierliche Versorgungsverläufe sind zum Einen die nach wie vor lückenhafte Kenntnis früher Überweisungskritierien, zum Anderen lange Wartezeiten bei Rheumatologen und große Entfernungen bis zum nächsten rheumatologischen Behandlungsangebot. Teilweise spielt auch Bagatellisierung der Beschwerden seitens der Patienten eine Rolle. Nach den Ergebnissen eines aktuellen Bevölkerungssurveys des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums kann man davon ausgehen, dass heute die große Mehrheit der RA-Kranken (>80 Prozent) früher oder später einen Rheumatologen erreicht – viele davon allerdings zu spät. Defizite fanden sich insbesondere bei der Versorgung Rheumafaktor-negativer RA-Kranker. Darüber hinaus bestätigten sich die auch aus der Kerndokumentation bekannten Defizite bei der ambulanten Versorgung mit ergänzenden Maßnahmen wie Funktionstraining, Patientenschulung oder Schmerzbewältigung (26). 6. Schlussfolgerungen In der Versorgung von Kranken mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten hat sich in den vergangenen 20 Jahren einiges bewegt: Die regionalen kooperativen Rheumazentren haben regionale Kooperationsund Vernetzungsstrukturen geschaffen und damit die wohnortnahe, ambulante Versorgung verbessert. Ein erklärtes Ziel der Fortbildungs- und Aufklärungsarbeit der Rheumazentren ist es, Hausärzte zu früherer Zuweisung zur rheumatologischen Mitbetreuung zu motivieren. Wenn wir heute eine frühere Zuweisung zu rheumatologischer Diagnostik und Therapie konstatieren können, so ist dies in erster Linie ein Erfolg der Arbeit der Rheumazentren und der an ihnen beteiligten Einrichtungen. Auch die Zahl der vertragsärztlich oder als Ermächtigte tätigen internistischen Rheumatologen hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt. Heute kommen auf einen internistischen Rheumatologen 116.000 erwachsene Einwohner. Gemessen an der Bedarfsberechnung von zwei Rheumatologen je 100.000 Erwachsene und angesichts der nur begrenzten Teilnahme ermächtigter Rheumatologen an der ambulanten Versorgung sind wir von einem befriedigenden Zustand allerdings noch weit entfernt. Einer bedarfsentsprechenden Zahl ambulant tätiger Rheumatologen stehen verschiedene Hinderungsgründe entgegen: ● So gibt es weiterhin keine gebietsspezifische Bedarfszulassung, d.h. eine Zulassung für einen internistischen Rheumatologen kann nur erfolgen, wenn im jeweiligen Planungsbereich freie Sitze für fachärztliche Internisten zu vergeben sind. Im Einzelfall kann ein Sonderbedarf von den Zulassungsausschüssen anerkannt werden. Dies erfordert den Nachweis, dass die Besetzung zur Wahrung der besonderen Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich ist. Die Beurteilung wird durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) und den jeweiligen Zulassungsausschuss (ohne einheitliche, definierte Planzahlen) vorgenommen. ● Von 36 medizinischen Fakultäten in Deutschland haben nur 21 eine selbständige Einheit für Rheumatologie auf Lehrstuhl- oder sonstiger Hochschullehrerebene. Dies bedeutet, dass in einem Drittel der medizinischen Fakultäten Rheumatologie fachfremd gelehrt wird oder zumindest nicht auf Dauer in der Fakultät verankert ist. Hieraus entstehen Defizite in der ärztlichen Ausbildung, die einen Teil der Unsicherheit nicht spezialisierter Ärzte in der Erkennung und Behandlung entzündlich-rheumatischer Krankheiten erklären können. ● Durch den Abbau stationärer rheumatologischer Kapazitäten werden auch die Weiterbildungsmöglichkeiten zum Rheumatologen verringert. Der Erhalt einer ausreichenden Zahl von Ausbildungsstätten ist dringend erforderlich.
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