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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 12 tis am häufigsten mit einem mittleren Berentungsalter von 51 Jahren bei den häufiger betroffenen Frauen, bzw. 52 Jahren bei den Männern (Deutsche Rentenversicherung Bund 2006). Die Spondylitis ankylosans ist bei den Männern die zweithäufigste Frühberentungsdiagnose unter den entzündlich-rheumatischen Krankheiten mit Rentenbeginn im mittleren Alter von 49 Jahren. Dagegen ist bei den Frauen die zweithäufigste Berentungsursache in dieser Krankheitsgruppe der systemische Lupus erythematodes schon im Durchschnittsalter von 43 Jahren. Untersuchungen zum Beginn der Erwerbsminderung im Krankheitsverlauf von ambulanten und stationären Patienten aus Kliniken zeigten eine bereits in den ersten drei Krankheitsjahren besonders rasch zunehmende Erwerbsunfähigkeit von 20 Prozent (Bräuer et al., 2002; Mau et al., 1996 a). Etwas günstigere Daten ergeben sich bei Berücksichtigung von ausschließlich ambulant betreuten Patienten, die neben den Kranken aus Klinikambulanzen Patienten der niedergelassenen Rheumatologen einbeziehen. Danach sind 12 Prozent der Patienten mit einer weniger als 5 Jahre dauernden Rheumatoiden Arthritis erwerbsgemindert, nach 5 bis 10 Jahren 22 Prozent und nach mehr als 10 Jahren 40 Prozent (Huscher et al., 2006). Auffällig gering sind die Anteile der Teilrenten und der Teilzeittätigkeit bei Rheumakranken, die nicht über dem Bundesdurchschnitt liegen (Huscher et al., 2006; Mau et al., 2005). Das Ziel, auch Kranke mit gewandeltem Leistungsvermögen durch die teilweise Erwerbsminderungsrente im Erwerbsleben zu halten, ist in Deutschland bisher schwer zu erreichen. Vor dem Hintergrund des weitgehend verschlossenen (Teilzeit-)Arbeitsmarktes führt die Bewilligung einer teilweisen Erwerbsminderung in zahlreichen Fällen konkret in die Arbeitslosigkeit mit erheblichen finanziellen Folgen (Arbeitslosengeld II). Die ursprünglich positive Absicht, mit der Teilrente die Erwerbstätigkeit zu sichern, wird somit in der Praxis nicht selten in das Gegenteil verwandelt. Deshalb wird zum Teil ein regional verschlossener Teilzeitarbeitsmarkt berücksichtigt und eine volle Erwerbsminderung bewilligt. Durch den Vergleich der Kerndokumentationsdaten der Rheumazentren mit Bevölkerungsdaten werden die Einflüsse der Erkrankung (Diagnose und Dauer), des regionalen Arbeitsmarktes, der Schulbildung und des Geschlechts auf die Beschäftigung von Rheuma- kranken quantifizierbar. Gegenüber der ohnehin niedrigen Beschäftigungsquote vergleichbarer Frauen mit geringer Schulbildung in den neuen Bundesländern haben dort lebende Frauen durch eine Rheumatoide Arthritis, einen systemischen Lupus erythematodes oder eine systemische Sclerose eine um 45 bis 61 Prozent reduzierte Chance der Erwerbstätigkeit (Mau et al., 2005). Während diese demografischen Faktoren kaum beeinflussbar sind, ist die große Bedeutung der grundsätzlich therapeutisch modifizierbaren oder kompensierbaren Behinderung im Alltag hervorzuheben: Bei weniger als 50 Prozent Funktionskapazität nach dem Funktionsfragebogen Hannover beziehen rund die Hälfte der Patienten mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender Arthritis oder systemischem Lupus erythematodes und zwei Drittel der Patienten mit Psoriasisarthritis eine Erwerbsminderungsrente im Gegensatz zu nur 7 bis 17 Prozent bei besserer Funktion (mehr als 70 Prozent Funktionskapazität) (Huscher et al., 2006). Indirekte Krankheitskosten Bereits innerhalb der ersten drei Jahre entstehen bei erwerbstätigen Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis hohe indirekte Kosten durch Produktivitätsausfall (Merkesdal et al., 2001). Dabei ist zunächst der größte Kostenfaktor die frühe Arbeitsunfähigkeit mit durchschnittlich 8.400 Euro pro Jahr innerhalb der ersten zwei Krankheitsjahre. Die Arbeitsunfähigkeitskosten vermindern sich im Folgejahr, während Kosten durch Aufgabe der Erwerbstätigkeit in geringerem Ausmaß ansteigen. Nach durchschnittlich acht Jahren Krankheitsdauer wurden bei noch im Erwerbsleben verbliebenen Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis jährliche Kosten der Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich 2.800 Euro ermittelt (Ruof et al., 2003). Bei den erwerbsunfähig Berenteten betrugen die indirekten Kosten im Mittel rund 8.400 Euro. Entsprechend den Daten der Kerndokumentation steigen die indirekten Kosten bei der rheumatoiden Arthritis mit der der Krankheitsdauer auf bis zu 15.700 Euro nach mehr als 10-jähriger Krankheitsdauer (Huscher et al., 2006). Die Kosten bei ankylosierender Arthritis, Psoriasisarthritis oder systemischem Lupus erythematodes liegen in einer ähnlichen Größenordnung.
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 13 Hilfs- und Pflegebedürftigkeit Vielfach sind Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen durch die Einschränkung der Alltagsfunktion auf die Hilfe anderer Personen bis hin zur Pflege angewiesen. Im Wesentlichen kommt diese Unterstützung aus der Familie. In den ersten fünf Jahren benötigt ein Viertel der Kranken mit rheumatoider Arthritis Hilfe im Haushalt oder bei der Selbstversorgung (Westhoff et al., 2000). Bei mehr als 20-jähriger Krankheitsdauer ist bei mehr als der Hälfte der Betroffenen mit Hilfebedarf zu rechnen, einschließlich des Grundpflegebedarfs für Körperpflege, An- und Ausziehen, Mobilität oder Ernährung, bei mindestens 15 Prozent. Physikalisch-therapeutische und psychosoziale Interventionen Trotz erheblicher Fortschritte der rheumatologischen Versorgung und medikamentösen Therapie treten bei zahlreichen Patienten relevante Einschränkungen der Alltagsaktivitäten (Zink, 2007) und die beschriebenen sozialmedizinischen Folgen auf. Sie erfordern vor allem funktionsorientierte physikalisch-therapeutische Behandlungen und psychosoziale Interventionen sowie umfassende Rehabilitationsmaßnahmen, bei denen in Deutschland verschiedene Defizite festzustellen sind. Mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) seit dem Jahr 2002 und der Budgetierung der Heilmittelausgaben von Internisten einschließlich der Rheumatologen auf weniger als 4 Euro pro Patient und Quartal seit 2006, wurde die ambulante Heilmittelverordnung auch für Rheumapatienten erheblich eingeschränkt. Von 1994 bis 2003 gingen mit Ausnahme der Krankengymnastik alle Heilmittelverordnungen in den Rheumazentren deutlich zurück. Sogar in diesen spezialisierten Zentren erhielten unter den Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis in den letzten 12 Monaten nur 5 Prozent ambulant ergotherapeutische Maßnahmen (Zink et al., 2004). Selbst bei erheblichen Behinderungen im Alltag (Funktionskapazität 50 Prozent oder weniger im Funktionsfragebogen Hannover) bekamen im Jahr 2004 nur 55 Prozent Einzelkrankengymnastik, 9 Prozent Ergotherapie, 5 Prozent Psychotherapie und 2 Prozent eine Patientenschulung (A. Zink, pers. Mitteilung). Auch bei den für Rheumakranke wichtigen funktionsorientierten Gruppenangeboten, dem Funktionstrai- ning und Rehabilitationssport, wurde trotz der gesetzlichen Verankerung als Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen die Leistungsdauer deutlich begrenzt. Auch in den Akutkrankenhäusern, zu denen in Deutschland zahlreiche hoch qualifizierte Rheumakliniken und -abteilungen zählen, wurden die Möglichkeiten einer intensiven physikalisch-therapeutischen Behandlung und psychosozialen Unterstützung drastisch eingeschränkt: u.a. Aufnahme und Aufenthalt nur für die Dauer der stationär notwendigen Diagnostik und Therapie, Verweildauerverkürzungen als Folge der Fallpauschalenabrechnung, Einschränkungen der Art und des Umfangs der Komplextherapie. Rehabilitation Aufgaben Auch in Anbetracht der Defizite in anderen Versorgungssektoren hat die Rehabilitation für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine besondere Bedeutung. Sie bietet eine kompetente, interdisziplinäre und umfassende Versorgung, die in Deutschland in der Regel ganztägig als medizinische bzw. berufliche Rehabilitation erfolgt (Jäckel et al., 1996). Ihre beiden zentralen gesetzlichen Aufträge sind auf die oben dargestellten sozialmedizinischen Krankheitsfolgen ausgerichtet: ● die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen oder zu erhalten („Rehabilitation vor Rente“ – Leistungsträger vor allem gesetzliche Rentenversicherung nach Sozialgesetzbuch VI) und ● Behinderung und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder deren Ausmaß zu vermindern („Rehabilitation vor Pflege“ – Leistungsträger vor allem Gesetzliche Krankenversicherung nach Sozialgesetzbuch V). Die vielfältigen Aufgaben der Rehabilitation erfordern ein interdisziplinäres Team aus verschiedenen Berufsgruppen. Im Gegensatz zur begrenzt verfügbaren ambulanten Versorgung durch diese Therapeuten, die oft fern von den Verordnern einzeln arbeiten, ist das interdisziplinäre Rehabilitationsteam, das hinsichtlich der Rehabilitation von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen speziell geschult und erfahren ist, durch regelmäßige Abstimmung der Teammitglieder gekennzeichnet. Spezifische Kompetenzen der medizinischen Rehabilitation sind die sozialmedizinische Begutachtung und die Weichenstellung für eine systematische Rehabili-
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