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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 52 medizinischer Leistungen sind logische Konsequenzen dieses politisch gewollten Wettbewerbs und führen in Flächenländern, wie Brandenburg, zu einer Gefährdung des schnellen Zugangs von Patienten zu spezialisierter Behandlung und wohnortnaher medizinischer Modelle der Akutversorgung. Im Rahmen dieser neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen gilt es jetzt, Modelle neuer Versorgungsstrukturen zu entwickeln, die diesem Trend entgegenwirken und eine flächendeckende wohnortnahe medizinische Versorgung bei gleichzeitiger Erhöhung von Effizienz und Qualität auch in der Zukunft sicherstellen können. So ist zum Beispiel die von Politik und Wissenschaft viel beschworene und als Allheilmittel für die Probleme im deutschen Gesundheitssystem deklarierte Integrierte Versorgung nur dann ein möglicher Lösungsansatz, wenn die bestehenden Versorgungsstrukturen einbezogen werden. Das mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) formulierte gesundheits<strong>politische</strong> Ziel der Integrierten Versorgung, die Ermöglichung einer bevölkerungsbezogenen und flächendeckenden Versorgung, kann nur erreicht werden, wenn die medizinischen Leistungen auch wohnortnah und bedarfsgerecht angeboten werden können. Die Konzentration auf wenige Standorte wirkt diesem Ziel entgegen und ist somit in dieser Hinsicht kontraproduktiv. Beim Aufbau neuer Versorgungsmodelle sind insofern die bereits vorhandenen ambulanten Strukturen wesentlich. Das Augenmerk muss hierbei auf die flächendeckende, ambulant-zentrierte, interdisziplinäre, aber auch sektorenübergreifende Kooperationen gelegt werden. Hierzu bieten sich regional organisierte Versorgungsstrukturen unter Einbeziehung niedergelassener Ärzte, Krankenhäuser und weiterer Leistungserbringer an. Gerade bei der Versorgung von Chronikern führen die aktuellen Entwicklungen einer Konzentration medizinischer Leistungen an nur wenigen Standorten zu erheblichen Verschlechterungen im Hinblick auf die Versorgungsqualität. Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie Rheuma, Diabetes mellitus und Koronarer Herzkrankheit (KHK) sind auf eine kontinuierliche fachärztliche Betreuung, gerade auch im Bezug auf die Akutversorgung in Wohnortnähe angewiesen. Das Fehlen qualifizierter und vertrauter Ansprechpartner vor Ort und somit oft weite und zeitraubende Wege zur nächstmöglichen fachärztlichen Versor- gung stehen einer rechtzeitigen und fehlerfreien Diagnosestellung, einer fachgerechten ärztlichen Behandlung sowie der Aufrechterhaltung eines therapiegerechten und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses entgegen. Der Aufbau von chronikerbezogenen Vollversorgungsstrukturen wird durch eine übermäßige Konzentration von Versorgungsangeboten behindert, wenn nicht gar unmöglich gemacht. Exemplarisch sollen die aufgezeigten Probleme und diesbezügliche Lösungsansätze im Bereich der Rheumatologie dargestellt werden. Folgen für die rheumatologische Behandlung Gemäß der Aussagen in Fachkreisen sind Krankheiten des rheumatischen Formenkreises hinsichtlich der Belastungen der Betroffenen, aber auch angesichts der Folgekosten eines der wohl wichtigsten Krankheitsfelder in Deutschland. Der Deutschen Rheuma-Liga zufolge leiden schätzungsweise ca. 15 Prozent der Bevölkerung an rheumatischen Erkrankungen [3], womit die gesundheits- und sozial<strong>politische</strong> Bedeutung dieser Krankheiten nicht zu unterschätzen ist. Nach einer Studie waren 2004 27,5 Prozent aller Gründe für Arbeitsunfähigkeitstage und 36 Prozent aller Rehabilitationsmaßnahmen auf muskuloskelettale Erkrankungen zurückzuführen und stellen die zweithäufigste Ursache für vorzeitige Berentung dar. Dennoch spielten rheumatische Erkrankungen in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung sowie der Forschungsförderung bis vor wenigen Jahren im Vergleich zu anderen häufigen Erkrankungen nur eine geringe Rolle. [4] Gegenwärtig werden hierfür auch keine DMP-Programme angeboten, was dazu führt, dass das Interesse vieler gesetzlicher Krankenkassen (GKV) durch den fehlenden finanziellen Anreiz über den Risikostrukturausgleich (RSA) faktisch gegen „Null“ sinken lässt. Natürlich gibt es Ausnahmen, wie das Beispiel der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) zeigt. Das Versorgungsangebot für Rheumapatienten im Land Brandenburg ist bisher an zwei stationär angebundenen Rheumazentren in Mitte/West und Süd/ Ost konzentriert und im bisherigen Landesrheumaplan manifestiert. Für die Patienten bedeutet diese Konzentration eine Entfernung und einen entsprechenden Fahrweg von bis zu 300 km. Der damit verbundene zeitliche und finanzielle Aufwand, aber besonders die körperliche Belastung, errichten für die
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 53 kontinuierliche Behandlung von Chronikerpatienten unbestreitbar erhebliche Hürden. Gemäß dem Landesrheumaplan sollte in diesen Rheumazentren das diagnostische und therapeutische Leistungspotenzial gebündelt werden. Um die damit bestehenden Versorgungslücken in der Fläche zu schließen, wurde ausgehend von diesen Zentren ein Integriertes Versorgungsmodell initiiert. Gegenstand dieses Modells war die Durchführung von regelmäßigen Sprechstunden durch die Krankenhaus-Ärzte an verschiedenen Konsultationsstützpunkten im Land. Im Ergebnis war durch dieses Modell jedoch vor allem eine Zunahme stationärer Aufenthalte festzustellen. Der hier verfolgte stationär-zentrierte Ansatz erreichte somit keine Lösung des Versorgungsproblems, sondern führte eher zu einer Gefährdung der bereits bestehenden ambulanten Versorgungsangebote für diese Patienten. Ein möglicher Neuansatz zur Entwicklung Integrierter Versorgungsmodelle sei am Beispiel einer ambulantzentrierten, wohnortnahen Versorgung von Rheumapatienten dargestellt. Dabei stehen ambulante Konsultations- und Schulungszentren für Rheumapatienten im Mittelpunkt, die bedarfsgerecht regional angebunden sind. Die KV Consult- und Managementgesellschaft mbH, Tochtergesellschaft der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg, und im Land Brandenburg tätige Rheumatologen haben mit Unterstützung der Abbott GmbH & Co. KG ein entsprechendes Konzept zur flächendeckenden, wohnortnahen, ambulant-zentrierten Rheumaversorgung im Land Brandenburg entwickelt. Gegenstand dieses flächendeckenden Modells ist die Früherkennung der Rheumatoiden Arthritis und deren frühzeitige Behandlung. Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste der entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Die Prävalenz liegt bei rund ein Prozent der Gesamtbevölkerung, wobei Frauen dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Die jährliche Inzidenz wird bundesweit mit 25.000 bis 30.000 Neuerkrankungen angegeben. [3], [4] Aufgrund der schnell voranschreitenden Gelenkzerstörungen wird, Expertenmeinungen zufolge, eine möglichst frühe Diagnose und in Folge dessen eine frühzeitig einsetzende Therapierung als Ansatzpunkt für eine erfolgreiche Behandlung gesehen. [5] Die regionalen Disparitäten in der Versorgungsstruktur im Land Brandenburg stehen diesem Ansatzpunkt jedoch entgegen. Die Konzentration auf zwei Rheumazentren stellt derzeit eher ein Hindernis dar, um der Erkrankung im Frühstadium flächendeckend entgegenwirken zu können. Um eine gezielte und koordinierte Früherkennung und Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis ermöglichen zu können, ist eine strukturierte Behandlungskette, ausgehend von der bestehenden flächendekkenden und wohnortnahen ärztlichen Versorgung der Patienten, notwendig. Die Einbindung der regional tätigen Hausärzte bildet an dieser Stelle den Anfang der Behandlungskette. Schneller Therapiebeginn entscheidend Das für den Therapieerfolg entscheidende Zeitfenster steht für einen optimalen Therapiebeginn, ohne dass Gelenkschädigungen bereits durch Krankheitsprogression erfolgt sind, 12 bis 16 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome offen. [6] Aufgrund der zeitlichen Verzögerung bis zur Erstvisite des Patienten beim Hausarzt verkürzt sich bereits hier der Zeitraum für einen rechtzeitigen Therapiebeginn. Selbst bei frühzeitiger Verdachtsdiagnose durch den Hausarzt liegen die Wartezeiten eines Patienten für einen Termin bei einem Rheumatologen im Land Brandenburg derzeit bei bis zu 6 Monaten. Das bedeutet, die Gelenkzerstörung setzt schon ein, ehe der Patient die erste Behandlung durch den Rheumatologen erhalten kann. Um durch dieses Versorgungskonzept eine entscheidende Qualitätsverbesserung in der rheumatologischen Versorgungsstruktur im Land Brandenburg erreichen zu können, ist es wichtig, dass der Patient innerhalb seines Therapiefensters durch den Hausarzt dem Rheumatologen zugewiesen wird. Durch die Einrichtung spezieller rheumatologischer Frühdiagnose-Sprechstunden kann sichergestellt werden, dass der Patient innerhalb von 14 Tagen dem Rheumatologen vorgestellt werden kann, damit eine exakte Diagnose und eine rechtzeitig, vor Einsetzen der Progression, eingeleitete Therapie erfolgen kann. Der Hausarzt, als der erste Ansprechpartner für Patienten mit unklaren Beschwerden, hat die primäre Möglichkeit, anhand fest definierter Eingangsindikationen, erste Symptome einer rheumatischen Erkrankung zu erkennen. Um die Kompetenzen des Hausarztes im Hinblick auf die Identifizierung derartiger Symptome zu stärken, ist die Möglichkeit zur Teilnahme an entsprechenden Fortbildungen eine entschei-
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