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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 56 Deutschland ergab (Hülsemann, Mittendorf, Merkesdal et al. 2005). Wegen der mit dem Schweregrad ansteigenden Kosten wird derzeit intensiv nach Faktoren gesucht, die eine zuverlässige Prädiktion der Krankheitsprognose für individuelle Patienten ermöglichen könnten. Unterschiedliche Forschergruppen kommen bei direkten Kosten zu dem Ergebnis, dass vorrangig die Einschränkung der Funktionskapazität, der Allgemeinzustand, die Höhe der Lebensqualität, die Krankheitsaktivität sowie die Schmerzintensität ein höheres Maß an zukünftigen direkten Kosten bedingen (Michaud, Messer, Choi et al. 2003; Verstappen, Verkleij, Bijlsma et al. 2004). Bei einer in Deutschland durchgeführten Studie waren für indirekte Kosten, analog zu den direkten Kosten, die Krankheitsaktivität, die Krankheitsschwere und eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit wichtige Prädiktoren aller Komponenten der Produktivitätskosten. Zusätzlich konnten ergänzend eine geringere berufliche Stellung und die Erosivität der Arthritis identifiziert werden (Merkesdal, Hülsemann, Mittendorf 2006). Hieraus können sich mögliche Interventionsansätze für die Versorgung ableiten lassen. Bei einer nicht optimalen frühzeitigen Therapie der Erkrankung können somit Kosten durch Unterversorgung entstehen. Wenn die Progression der Krankheit über eine Basistherapie zumindest verzögert oder verlangsamt werden kann und die Kosten der Behandlung mit dem Schweregrad der Behandlung steigen, könnten die Gesamtkosten langfristig unter Umständen positiv beeinflusst werden. Für Nordrhein-Westfalen wird geschätzt, dass bis zu 450 Rheumatologen in der Versorgung fehlen. Durch die Folgen der Unterversorgung mit Basistherapeutika werden dadurch über einen Zeitraum von zehn Jahren eventuell vermeidbare Kosten von 36.000 Euro bis 66.000 Euro pro RA-Patienten geschätzt (Mau 2004). Durch die Einführung neuer Wirkstoffe bei der Behandlung der RA werden nun vor allem positive Auswirkungen auf die hohen indirekten Kosten der Erkrankung und auf die erhebliche Einschränkung der Lebensqualität erwartet. Die indirekten Kosten können sich zusammensetzen aus vorzeitigen Berentungen, einem Ausfall an Produktivität durch die Krankheit oder auch in einer eingeschränkten Produktivität. Aus Sichtweise der Volkswirtschaft sind diese Kostenbereiche von hohem Interesse, da durch eine positive Beeinflussung hierüber eine (Teil-)Finanzierung von Kosten in anderen Bereichen der Versorgung geleistet werden könnte. Durch den progressiven Charakter chronischer degenerativer Erkrankungen wie der RA steigen diese Kostenbereiche, wie bereits erwähnt, meist mit zunehmender Schwere und Dauer der Erkrankung an. Eine Verlangsamung oder ein Aufhalten der Progression kann somit unter Berücksichtigung dieser Kosten auf mittelfristige Sicht zu günstigen Aussagen bezüglich der Kosten-Nutzen-Relation beitragen. Jüngste Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass diese Kostenbereiche unter innovativen Therapien mit Biologika in Zeitrahmen von drei Jahren entweder positiv beeinflusst werden können oder zumindest nicht weiter ansteigen (Mittendorf, Dietz, von der Schulenburg et al. 2006; Mittendorf, Dietz, Sterz et al. 2007 (Rheumatology). In Deutschland und Großbritannien können biologische Wirkstoffe nach aktuellen Richtlinien bei neu diagnostizierten Patienten beispielsweise nach zwei gescheiterten Therapieversuchen mit klassischen Basistherapien, die innerhalb von sechs Monaten nicht zum Erfolg führen, eingesetzt werden (NICE 2002; Ledingham, Deighton 2005, Manger 2002). Bei diesen Patientengruppen können durch die Therapie erhebliche Effekte in der Verlangsamung der Progression bewirkt werden, was sich in den Ergebnissen einer Vielzahl durchgeführter Kosten-Effektivitätsstudien widerspiegelt (Lyseng-Williamson, Plosker 2004; Lyseng-Williamson, Foster 2004; Bansbeck, Brennan, Ghatnekar 2005; Wong 2004; Emery 2004; Bansbeck, Regier, Ara et al. 2005) Kostenbereiche, die erst in jüngerer Zeit in den Fokus des wissenschaftlichen Interesses gerückt sind, umfassen z.B. Belastungen von so genannten Caregivern, also Personen, die sich neben professionellen Pflegekräften um den erkrankten Menschen kümmern und dadurch z.B. ihren Arbeitsplatz aufgeben müssen oder andere Kosten haben (z.B. der Partner oder Angehörige). Die Bewertung dieser Last für einzelne Personen und die Volkswirtschaft insgesamt ist methodisch nicht einfach, jedoch findet hier eine intensive Forschung statt, die es in den kommenden Jahren ermöglichen wird, einen Eindruck von den monetären Implikationen zu erhalten (van den Berg, Spauwen 2006; van Exel, Brouwer, van den Berg et al. 2004). In Langzeitstudien wurde zudem bereits die Übersterblichkeit dieser Patienten im Krankheitsverlauf, d.h. eine erhöhte Sterblichkeit im Vergleich mit der
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 57 Normalbevölkerung durch die RA, untersucht. So haben RA-Patienten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung nach elf Krankheitsjahren eine um 15 Prozent, nach 20 Jahren um 42 Prozent, nach 25 Jahren um 60 Prozent und nach 40 Jahren eine um 240 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit zu versterben (Minaur, Jacoby, Cosh et al. 2004). Insgesamt hat die RA einen erheblichen Einfluss, sowohl auf die Morbidität im Sinne einer Risikoerhöhung für das Auftreten weiterer Erkrankungen, als auch die Mortalität der Betroffenen (Zink, Mau, Schneider 2001). Lebensqualität und RA Die intensive Auseinandersetzung mit der Lebensqualität in den letzten 20 Jahren hängt mit der Erkenntnis zusammen, dass chronische Krankheiten aufgrund des demographischen Wandels in unserer Gesellschaft einen immer größer werdenden Stellenwert einnehmen werden. Somit steht die Linderung von Symptomen und nicht alleine die Lebensverlängerung im Vordergrund des Interesses, womit der medizinischen Bewertung einer Maßnahme neben der quantitativen eine qualitative Dimension gegeben wird. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nahm bereits 1948 eine Definition des Gesundheitsbegriffs vor, indem sie die Gesundheit als „(...) Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur (als) das Freisein von Krankheit und Gebrechen“ (World Health Organisation 1948) bezeichnete. Diese Definition reicht im wörtlichen Sinne zwar sehr, wenn nicht gar zu weit, doch prägte sie die Forschung dadurch, dass der Lebensqualität ab da verschiedene Dimensionen und damit Teilbereiche zugeordnet wurden. Lebensqualität in Bezug auf gesundheitliche Probleme wird in ihren Facetten daher zumindest in die vier Dimensionen psychisches Befinden, soziale Beziehungen, die funktionale Kompetenz und die körperliche Verfassung unterteilt (von der Schulenburg, Mittendorf, Vollmer et al. 2005). Instrumente, die zur Messung von Lebensqualität genutzt werden, setzen an diesen, aber auch anderen Aspekten des körperlichen oder psychischen Wohlbefindens an. Neben dem klassischen Bereich der körperlichen Verfassung, umfasst der Bereich der sozialen Beziehungen z.B. die Art und Anzahl sozialer Kontakte zur Familie, zu Freunden und Verwandten. Ein anderer Aspekt der Lebensqualität ist das psychi- sche Befinden der Patienten (z.B. Angst- oder Niedergeschlagenheitsgefühle, Freude, Zufriedenheit). Die funktionale Kompetenz, z.B. Ermüdung, ist eine zusätzliche wichtige Dimension, vor allem im Bereich der RA. Verschiedene Dimensionen haben bei einzelnen chronischen Erkrankungen naturgemäß eine unterschiedliche Stellung oder einen unterschiedlichen Grad der Beeinträchtigung. Patienten mit RA haben dabei im Vergleich zu anderen chronischen Erkrankungen, wie Diabetes oder auch koronaren Problemen, in fast allen Facetten der Lebensqualität höhere Einschränkungen zu ertragen (Arnold, Ranchor, Sandermann et al. 2004). Die Lebensqualitätsforschung ist im Bereich der RA weit vorangeschritten. So werden vor allem bei der Therapie mit Biologika einzelne Facetten, die eine hohe Relevanz für die Patienten haben, wie z. B. „Fatigue“ (also Erschöpfungszustände), in Langzeitstudien verfolgt (Mittendorf, Sterz, von der Schulenburg 2005). Gerade in jüngerer Zeit konnte in solchen Studien gezeigt werden, dass nicht nur spezielle Teilbereiche der Lebensqualität, sondern die gesamte gesundheitsbezogene Lebensqualität durch eine Basistherapie mit Biologika (hier am Beispiel Adalimumab) auch über längere Zeiträume von drei Jahren zunächst signifikant gesteigert wird und dieser Effekt auch gehalten werden kann (Mittendorf, Sterz, von der Schulenburg 2005; Mittendorf, Dietz, Sterz et al. 2007 (J Rheumatol). Aufgrund des progressiven Charakters der Erkrankung ist dies umso bemerkenswerter. Das Konstrukt der Lebensqualität wird in der modernen rheumatologischen Therapie dabei zukünftig zu einem Forschungsfeld, mit dem gesicherte Kenntnisse über die Einschränkungen gesammelt werden können, die es Rheumatologen ermöglichen, eine zielgerichtete, auf die Situation des einzelnen Patienten bezogene Therapie, einzuleiten (Hülsemann, Mattussek, Henning et al. 2003). In klinischen Studien und langfristigen Beobachtungsstudien wird die Lebensqualität bei RA seit Jahren regelmäßig erhoben und bewertet. Es gibt ausreichend Literatur darüber, dass solche Instrumente auch in der ambulanten Praxis eingesetzt werden können, um die vielschichtigen Probleme von RA- Patienten zu erfassen und die Therapie entsprechend einzustellen (Hülsemann, Mattussek, Henning et al. 2003). © gpk
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