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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 14 tationsnachsorge und für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher als berufliche Rehabilitation bezeichnet). Die Rehabilitation gilt als fester Bestandteil des Therapiekonzepts. Sie wurde z.B. für die Spondyloarthritiden in die internationalen evidenzbasierten ASAS-/EULAR-Empfehlungen zu Behandlungsstrategien integriert (Zochling et al., 2006). Versorgungsdefizite Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten liegen deutliche Hinweise auf eine Unterinanspruchnahme rehabilitativer Leistungen vor. Nur 12 Prozent der Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten in den regionalen Rheumazentren hatten in den letzten 12 Monaten eine Rehabilitationsmaßnahme wahrgenommen (Jäckel et al., 2005). Die Zahl der Rehabilitationsmaßnahmen bei entzündlichen rheumatischen Krankheiten von unter 10.000 pro Jahr beträgt weniger als 1 Prozent der 1 bis 1,4 Millionen in der Bevölkerung betroffenen Personen (Zink, 2007). Trotz zum Teil erheblicher funktioneller Einschränkungen erreichen viele Patienten das Rehabilitationssystem (zu) spät oder gar nicht: ● Erst nach durchschnittlich zwei Jahren Krankheitsdauer findet bei RA-Kranken die erste Rehabilitationsmaßnahme statt (Bräuer and Mau, 2000). ● Zwischen 30 und 55 Prozent der RA-Patienten in der Kerndokumentation haben noch nie eine Rehabilitationsmaßnahme erhalten (Zink et al., 2001). ● 37 Prozent der schließlich erwerbsunfähig berenteten RA-Patienten einer Langzeit-Kohortenstudie von rheumatologisch versorgten Frühfällen hatten nicht an Rehabilitationsmaßnahmen teilgenommen (Mau et al., 1996 b). ● 47 Prozent der Frauen und 51 Prozent der Männer, die wegen entzündlicher Polyarthropathien im Jahr 2005 in Deutschland erstmals Erwerbsminderungsrenten erhielten, hatten keine Rehabilitationsmaßnahmen in den vorausgegangenen fünf Jahren 2006). (Deutsche Rentenversicherung Bund Nicht zuletzt im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung z.B. für (bisher nicht ausreichend lange erwerbstätige) Hausfrauen und ältere Rheumakranke mit drohenden oder manifesten Behinderungen und entsprechend zu erwartender Pflegebedürftigkeit, finden sich Hinweise auf eine gravierende rehabilitative Unterversorgung. Gegenüber 4.117 Reha-Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Bund 2006) wurden von der AOK als größter gesetzlicher Krankenkasse im Jahr 2005 bundesweit nur 770 stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 Abs. 2 SGB V wegen rheumatoider Arthritis durchgeführt (AOK Bundesverband 2006), obwohl bei einem mittleren Alter der RA-Kranken von 58 Jahren nach der Kerndokumentation der Rheumazentren und dem weit überwiegenden Frauenanteil die Krankenversicherung für die Mehrheit der zuständige Rehabilitationsträger sein dürfte. Mit den aktuellen Einschränkungen durch das aufwändige Verordnungs- und Genehmigungsverfahren nach den Rehabilitationsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist mit einem weiteren Rückgang von Rehabilitationsmaßnahmen durch die Krankenkassen zu rechnen. Bei der vollständigen Umsetzung der Rehabilitationsrichtlinien am 1. April 2007 waren mit erheblichen regionalen Unterschieden nur 19,5 Prozent der Vertragsärzte in Deutschland (1,4 Prozent in Hamburg bis 27,4 Prozent in Bayern) berechtigt, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation über die Krankenkassen zu verordnen. 1 Damit stellt sich die Frage, wie die vom Gesetzgeber im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) zum 1. April 2007 vorgenommene Umwandlung der Rehabilitationsleistungen von Kann- in Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung die versprochene Wirkung entfalten soll. Auch seitens der Patienten sind Hinderungsgründe für die Beantragung von Rehabilitationsleistungen festzustellen, u.a. betriebliche Bedingungen und finanzielle Belastungen wie z.B. eine Eigenbeteiligung bei der Rehabilitation (Mau et al., 2004). Die stationäre Rehabilitation wird von Ärzten und Patienten mit rheumatischen Erkrankungen häufiger als das ambulante Angebot gewünscht (Kusak et al., 2006; Mau et al., 2004; Riehemann und Muthny, 1995). Wenn eine Anschlussheilbehandlung/Anschlussrehabilitation nach akutstationärem Aufenthalt erfolgen soll, wird vielfach nicht die von den Akutkliniken vorgeschlagene qualifizierte Rehabilitationsfachklinik durch die Rehabilitationsträger genehmigt, sondern eine nach anderen Gesichtspunkten ausgewählte Einrichtung. Rehabilitationskliniken stehen dabei unter erheblichem Druck zwischen geringer Finanzierung seitens 1 http://dip.bundestag.de/btd/16/053/1605321.pdf
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 15 der Reha-Träger und Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Dazu gehört auch das Problem der von Leistungsträgern oft abgelehnten gesonderten Erstattung für kostenintensive laufende Behandlungen, vor allem mit Biologika während der Rehabilitationsmaßnahme. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, dass eine vielfach für Rheumakranke sinnvolle Intensivierung und Individualsierung (einschließlich Einzeltherapien) der Rehabilitation nicht immer im gewünschten Ausmaß erfolgt. Auch die für den Erfolg der Rehabilitation notwendige Einbettung in die gesamte Versorgungskette ist zum Teil noch lückenhaft. Die rückläufigen Patientenzahlen und die zunehmenden ökonomischen Einschränkungen haben wahrscheinlich zum Kapazitätsabbau bzw. zu Schließungen von mehreren kompetenten Rehabilitationskliniken für Rheumakranke in den letzten Jahren beigetragen. Im Zusammenhang mit den Defiziten einer umfassenden Betreuung in anderen Sektoren unseres Gesundheitssystems sind entsprechende Konsequenzen für die Versorgung und steigende Folgekosten zu befürchten. Schlussfolgerungen Diese Zusammenstellung verdeutlicht das Ausmaß sozialmedizinischer Folgen entzündlich-rheumatischer Krankheiten in Deutschland. Insbesondere für Einschränkungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit liegen zahlreiche belastbare Daten vor. Die zum Teil bereits früh eintretenden gravierenden sozialmedizinischen Folgen nehmen mit der Krankheitsdauer und bei verschiedenen Risikofaktoren zu. Die Ergebnisse bieten nicht nur differenzierte Informationen über diese nicht immer ausreichend gewürdigten Aspekte der Krankheitslast. Sie liefern auch vielfältige Anhaltspunkte sowohl für die Beratung und Literatur AOK-Bundesverband (Hrsg.) (2006), Krankheitsartenstatistik 2005. Arbeitunfähigkeits-, Krankenhaus- und Rehabilitationsfälle nach Krankheitsarten, Alter, Dauer. Bonn Bräuer W, Mau W (2000), Inanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen im Langzeitverlauf der frühen chronischen Polyarthritis. DRV-Schriften 20:74-76 Bräuer W, Merkesdal S, Mau W (2002), Langzeitverlauf und Prognose der Erwerbstätigkeit im Frühstadium der chronischen Polyarthritis. Z Rheumatol 61:426-434 Deutsche Rentenversicherung Bund (2006), Statistik der Deutschen Rentenversicherung. Rentenzugang 2005. Berlin Versorgung einzelner Patienten als auch für gesellschafts- und gesundheits<strong>politische</strong> Entscheidungsprozesse. Die Verordnung von physikalisch-therapeutischen Behandlungen einschließlich Funktionstraining und Rehabilitationsport sowie psychosozialen Interventionen durch Rheumatologen muss entsprechend dem individuellen Bedarf erfolgen. Der Zugang zu Leistungen zur Rehabilitation ist dringend zu verbessern. Dazu sind u.a. zu fordern: ● intensivierte Aufklärung der betroffenen Patienten, der betreuenden Ärzte und der Betriebe über die Möglichkeiten der Rehabilitation und Unterstützung bei der Antragstellung, ● Aufhebung inadäquater finanzieller Belastungen, ● Umsetzung des Anspruchs auf Rehabilitation als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in die Praxis mit Abbau bürokratischer Hürden, ● rechtzeitige Ausschöpfung rehabilitativer Leistungen vor der Meinungsbildung und Entscheidung bzgl. Erwerbsminderung durch alle Beteiligten, ● Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts in die Praxis auf Basis der Qualitätssicherung von Rehabilitationseinrichtungen einschließlich Einbindung in Kooperationsnetzen. Für die Optimierung der Rehabilitationsprozesse in der gesamten Versorgung bedarf es der ● inhaltlichen und zeitlichen Gestaltung und Finanzierung von qualitätsgesicherten Leistungen zur Rehabilitation nach individuellem Bedarf, ● besseren Integration von Rehabilitationsleistungen in die Versorgungskette mit adäquater Vorbereitung und Nachsorge. © gpk Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zeidler H, Schneider M, Zink A, German Collaborative Arthritis Centres (2006), Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and SLE in Germany. Ann Rheum Dis 65:1175-1183 Jäckel W, Beyer WF, Droste U, Engel M, Genth E, Pott HG, Schmidt KL (1996), Memorandum zur Lage und Entwicklung der Rehabilitation bei Rheumakranken. Z Rheumatol 55:410- 422 Jäckel WH, Mau W, Zink A, Beyer M, Engel M, Droste U, Genth E (2005), Routineberichterstattung zur medizinischen Rehabilitation bei muskuloskelettalen Krankheiten. Z Rheumatol 64:345-350
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