Gesellschafts- politische Kommentare - Leo Schütze Gmbh

gpk SONDERAUSGABE 

gpk 

G 13550 

GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 1 

Sonderausgabe 

zum 

Abbott-Forum 

2007 

Gesellschaftspolitische 

Kommentare 

Berlin/Bonn, März 2008 

49. Jahrgang, Sonderausgabe Nr. 2 

Einzelpreis: EUR 4,00 März 2008 

Das umstrittene Prinzip – 

Wettbewerb im Gesundheitswesen 

Editorial 

Hans-Joachim Fischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 

Grußwort 

Silke Lautenschläger, Hessische Sozialministerin . . . . . . . . . . . . 3 

Zugriff oder Übergriff 

Aufgaben des Staates im Gesundheitswesen 

Herbert Rebscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 

Integrierte Versorgung 

Populationsorientiert ist sie ein wettbewerbliches Zukunftsmodell 

Volker Amelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 

Solidarisch oder risikoorientiert? 

Ohne Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen 

stimmt das Anreizsystem nicht 

Eckhard Knappe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 

Der mündige Patient 

Eine deutliche Mehrheit will an Entscheidungen zu Diagnostik 

und Therapie beteiligt sein 

Marie-Luise Dierks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 

Grenzen der Ökonomisierung 

Schleichende Rationierung im GKV-System muss offen und 

ehrlich thematisiert werden 

Ekkehard Ruebsam-Simon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 

Positionen von Teilnehmern des Abbott-Forums 2007 . . . 27 

Wettbewerb ist nicht Anarchie 

Auch im Gesundheitswesen würde Wettbewerb zu besseren 

Ergebnissen führen 

Wulff-Erik von Borcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 

Autoren dieser Ausgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 

Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 2 

Editorial 

Neues tut sich schwer in einem Gesundheitssystem, 

das in seinen Grundzügen vor 130 Jahren 

begründet wurde – und damit auch 130 Jahre Zeit 

hatte, sich zu verfestigen. Doch es geht um einiges: 

um die Leistungsfähigkeit einer tragenden Säule 

unseres sozialen Sicherungssystems und um die 

Entfaltung eines Zukunftsmarktes, in dem schon 

jetzt in Deutschland 4 Millionen Menschen beschäftigt 

sind, in dem 250 Milliarden Euro umgesetzt 

werden und den die Ökonomen zur „Wirtschaftslokomotive“ 

oder zur „Zukunftsbranche Nr. 1“ erklärt 

haben. 

Bisher ist man den stets neu sprießenden Unzulänglichkeiten 

des Systems in politischem Gleichmut 

mit immer neuen gesetzlichen Interventionen 

begegnet. Letztlich mit dem „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“, 

dessen Namen leider nicht Programm 

ist. Es ermöglicht zwar sowohl kollektive als 

auch individuelle Verträge zwischen den am Gesundheitsmarkt 

Beteiligten und wird mittelfristig 

auch deutlich wahrnehmbare Veränderungen im 

deutschen Gesundheitswesen hervorbringen. Wir 

sehen aber auch neue zentralistische Elemente 

und denken dabei an die Machtkonzentration beim 

Gemeinsamen Bundesausschuss, beim Institut für 

Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 

und auch beim neuen Spitzenverband Bund. 

Letztlich orientiert sich das Reformgeschehen immer 

noch an den Tagesopportunitäten: Kassenlage, 

Widerstandskraft der Betroffenen, Medienecho. 

Historisch gewachsene Widersprüche bleiben 

ungeklärt, neue werden hinzureformiert. Ergebnis: 

jedermann stöhnt über die Überregulierung 

des Systems. 

Aber diese Methode hat sich erschöpft. Das System 

selbst steht inzwischen auf dem Prüfstand. 

Mehr „Wettbewerb“ gilt zwar generell als ausgemacht 

in den gesundheitspolitischen Salons, aber 

das Misstrauen ist unüberhörbar und eine ordnungspolitische 

Richtung ist nicht erkennbar. Der 

Geist des „Wettbewerbs“ ist im System noch nicht 

angekommen – kann er auch nicht, denn Wettbe- 

werb hat auch etwas mit gewinnen und verlieren zu 

tun und diesem Risiko möchte man sich generell 

nur ungern aussetzen. Das Nachsehen hat der 

Patient, der, umarmt von Überfürsorge, das Mündel 

bleibt, in dessen Namen andere die Beschlüsse 

fassen. 

Auch die Fachdiskussion bleibt vielfach an der 

Oberfläche. Grund für das Abbott-Forum, das Thema 

„Wettbewerb im Gesundheitswesen“ auf seine 

Agenda 2007 zu heben. Damit will das Abbott- 

Forum einen Beitrag leisten, die Reformdiskussion 

zu entwirren und Grundsteine für ihre Fortentwicklung 

zu legen. Es zerlegt das Thema „Wettbewerb 

im Gesundheitswesen“ in seine tragenden Elemente: 

Generelle Leistungsfähigkeit des Wettbewerbs, 

Standardisierbarkeit des Produkts „Gesundheitsleistung“, 

Rolle des Arztes, der Krankenkassen 

und des Patienten im Wettbewerbsprozess. 

Zu diesen Themenfeldern haben auf dem Abbott- 

Forum vom 25. September 2007 Sachverständige 

mit Sachverständigen diskutiert – über Strukturprobleme 

und Lösungsbeispiele. Sie haben ihre Konzepte 

vorgetragen, sie auf den Prüfstand gestellt 

und sicherlich auch neue Sichtweisen eröffnet. Um 

die Diskussion lebendig zu halten und in dem einen 

oder anderen Fall zu vertiefen, wurden die Teilnehmer 

gebeten, im Nachgang ihre Kernforderungen 

zum „Wettbewerb im Gesundheitswesen“ zu formulieren. 

Auf den folgenden Seiten finden Sie nun sowohl die 

Referate als auch die Kernforderungen der Teilnehmer. 

In Abstimmung mit den Referenten haben wir 

uns erlaubt, den Sprechtext der Bandaufzeichnung 

zum Lesetext aufzubereiten, und hoffen damit, die 

Lebhaftigkeit des gesprochenen mit der Nachvollziehbarkeit 

des geschriebenen Wortes zu verknüpfen. 

Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre. 

Hans-Joachim Fischer


Grußwort 

von Silke Lautenschläger, Hessische Sozialministerin 

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der 

gesetzlichen Krankenversicherung haben Bundestag 

und Bundesrat unverrückbar die Weichen zu mehr 

Wettbewerb im Gesundheitswesen gestellt. Dieses 

Mehr an Wettbewerb betrifft das Vertragsarztrecht, 

betrifft die Kassen mit der Einführung von Wahltarifen, 

betrifft den Hilfsmittelbereich und auch weitere Regelungen. 

Das Land Hessen hätte sich ein noch konsequenteres 

Vorgehen der Bundesregierung gewünscht, 

aber diese Weichenstellungen sind durchaus 

positiv zu bewerten. 

Die Einführung von Wettbewerb im Gesundheitswesen 

ist ein fortlaufender Prozess, in dem immer wieder 

nachgesteuert werden muss. Wir brauchen Wettbewerb 

auf allen Ebenen und deswegen auch informierte 

und selbstbewusste Patienten, die zwischen verschiedenen 

Angeboten wählen und Mitverantwortung 

in der Behandlung übernehmen können. Wir brauchen 

motivierte Ärzte und leistungsfähige Krankenhäuser, 

die den Wettstreit um die beste Versorgungsleistung 

nicht scheuen. 

Wir brauchen Arzneimittelhersteller, die nach besseren 

Therapien forschen, weil sie wissen, dass sich die 

Innovationen auch für sie rechnen. Oder die sich 

bemühen, altbewährte Präparate besonders günstig 

anzubieten, weil sie auch davon profitieren. Wir brauchen 

leistungsfähige Krankenkassen, die professionell, 

flexibel und serviceorientiert arbeiten und die in 

der Lage sind, ihren Versicherten gute Versorgungsqualität 

zu günstigen Preisen anzubieten. 

Basis für Wettbewerb ist gelegt 

Ein wichtiger Schlüssel für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit 

der gesundheitlichen Versorgung liegt 

auch in einer besseren Zusammenarbeit zwischen 

Krankenhäusern und Arztpraxen. Allerdings können 

integrierte Versorgungsverträge ihr qualitatives und 

ökonomisches Potenzial erst dann wirklich entfalten, 

wenn sie möglichst flächendeckend und für die Behandlung 

der großen Volkskrankheiten zur Verfügung 

stehen. Künftig können Krankenkassen allein oder im 

Verbund im erweiterten Umfang mit Ärzten besondere 

Vereinbarungen treffen, die von der kollektivvertraglichen 

Versorgung abweichen oder darüber hinausgehen. 

Ärzte ihrerseits können einzeln oder als Gruppe 

Vertragspartner sein. Auch wenn hier nicht kurzfristig 

eine Vielzahl neuer Verträge zustande kommt, so ist 

das doch die Basis für einen echten Wettbewerb um 

qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgungsangebote. 

Zusammen mit dem seit dem 1. Januar 2007 geltenden 

Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bieten sich 

nun völlig neue Betätigungsmöglichkeiten sowohl für 

niedergelassene Ärzte als auch für Krankenhausärz- 

te. Durch die Flexibilisierung des Zulassungsrechtes 

wird nicht nur eine bessere Vereinbarkeit von Familie 

und Beruf erreicht, sondern auch die Verknüpfung 

zwischen ambulanter und stationärer Versorgung 

verbessert. Zusätzlich ergänzt um die Reform der 

vertragsärztlichen Gebührenordnung, die Leistungen 

nicht mehr nach Punkten, sondern in Euro bewertet 

und damit die ambulante Vertragstätigkeit wieder besser 

kalkulierbar macht, entsteht hier ein in sich geschlossenes 

Reformpaket, das die ärztliche Tätigkeit 

stark verändern kann, wenn die neuen Möglichkeiten 

von der Ärzteschaft und den Krankenkassen auch 

offensiv genutzt werden. 

Wettbewerb bedeutet aber auch, dass die Krankenkassen 

ihre Angebots- und Tarifgestaltung stärker an 

den unterschiedlichen Bedürfnissen der Versicherten 

orientieren. Das vorliegende Gesetz eröffnet den 

Krankenkassen deutlich erweiterte Vertragsmöglichkeiten 

für besondere Versorgungsangebote und eine 

weitgehende Gestaltungsfreiheit bei den Tarifen. 

Gesundheitsfonds nicht unterschätzen 

Der Gesundheitsfonds bewirkt die Trennung von einkommensbezogenen 

Beitragseinnahmen und risikoorientierten 

Einnahmen der Krankenkassen. Diese 

strukturelle Änderung darf nicht unterschätzt werden. 

Der Fonds weist den Krankenkassen pro Versicherten 

eine einheitliche um Risikokomponenten angepasste 

Pauschale zu. Dies ist ein wichtiger und richtiger 

Schritt hin zur Entkopplung der Gesundheitsausgaben 

von den Lohnkosten. Aber auch ein wichtiger 

Schritt hin zu mehr Wettbewerb um eine bessere 

Versorgung anstelle des heutigen Wettbewerbs um 

die besten Versicherungsrisiken. 

Im Gesetzgebungsverfahren hat Hessen zusammen 

mit anderen Ländern über den Bundesrat eine Reihe 

von Verbesserungen in der Arzneimittelversorgung 

durchsetzen können. Wesentliches Anliegen 

hierbei war es, den Zugang der Patienten zu wirksamen 

Therapien sicherzustellen. Zum anderen soll 

Deutschland als ein Standort für die forschende Industrie 

attraktiv bleiben. Denn diese leistet einen 

wichtigen Beitrag zur Wettbewerbsfähigkeit und zur 

Beschäftigung. 

Die Gesundheitsreform ist sicherlich keine Jahrhundertreform. 

Wenn auch Hessen sich eine noch stärkere 

Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen, 

allerdings immer begleitet von Regelungen für einen 

fairen Wettbewerb, sehr gut vorstellen kann, so ist 

doch mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zumindest 

ein nicht mehr rückgängig zu machender 

Wettbewerbsrahmen geschaffen worden. Ich wünsche 

Ihnen eine gute Tagung.


Zugriff oder Übergriff 

Aufgaben des Staates im Gesundheitswesen 

Von Herbert Rebscher 

Die Diskussion um Wettbewerb im Gesundheitswesen 

reicht bis in die 80er Jahre des letzten Jahrhunderts 

zurück. Es ist eine Diskussion, die weitgehend 

von Parolen lebt und nicht vom konkretisierten Sachargument. 

Um ihren Reformmaßnahmen eine höhere Weihe zu 

geben, hat insbesondere die Politik den Begriff des 

„Wettbewerbs“ politisch und ökonomisch dermaßen 

verunstaltet, dass die gesetzlichen Krankenkassen 

(GKV) jetzt tatsächlich eher gehindert sind, sinnvolle 

Wettbewerbsstrategien zu entwerfen. 

Mit dem inhaltlichen bzw. mit dem instrumentellen 

Charakter des Wettbewerbskonzepts und des Gesundheitsmarktes 

hat das nichts mehr zu tun. 

Die Kernfrage ist: Welche Rolle soll Wettbewerb in 

diesem System haben und was soll er instrumentell 

leisten können? Wo brauchen wir vielleicht auch nur 

verlässlichere Planungsprozesse oder einklagbare 

Rechte für Betroffene? 

Unterschiedliche Inanspruchnahme von 

Leistungen 

Zunächst ein gesundheitsökonomisches Grundfaktum: 

Eine schon alte, aber weiterhin gültige Faustformel 

besagt, dass rund 20 Prozent der Menschen 

80 Prozent der Leistungen benötigen. In meiner 

Kasse, der Deutschen Angestellten-Krankenkasse 

(DAK), ist dieses Verhältnis sogar noch verschärft: Da 

brauchen 15 Prozent der Menschen ungefähr 85 Prozent 

aller Leistungen. 

Mit diesem Grundfaktum müssen wir lernen umzugehen. 

Im Umkehrschluss heißt das nämlich, dass wir 

eine große Versichertenklientel haben, die gar keine 

oder kaum Leistungen in diesem System in Anspruch 

nimmt. Und wenn man nachforscht, wo dann überhaupt 

die relevanten Leistungsausgaben anfallen, 

dann erhält man als Ergebnis: erstens nur bei 15 bis 

20 Prozent der Menschen und zudem im Jahr kurz vor 

dem Tod. Um es zu betonen: Ausschlaggebend ist 

nicht das hohe Alter, sondern ausschlaggebend sind 

die Monate kurz vor dem Tod. 

Was heißt das für unseren Wettbewerbsbegriff? Zunächst 

existiert eine Marktspaltung in preisreagible 

Nichtleistungsempfänger und in leistungsreagible 

Versorgungsempfänger kurz vor und mitten in existenziellen 

Lebenskrisen. Damit müssen wir umgehen 

lernen und unsere Instrumente entsprechend 

justieren. 

Der soziale Charakter der 

Gesetzlichen Krankenversicherung 

steht auf dem Spiel 

■ Zum ersten Mal in der Geschichte der deutschen 

Krankenversicherung wird ein Leistungsverweigerungs-Wettbewerb 

belohnt. 

■ Ein Qualitätswettbewerb wird ökonomisch 

diskriminiert. 

■ „Wirtschaftliche Kassen brauchen keine 

Prämie, unwirtschaftliche Kassen brauchen 

eine Prämie“ – so die gefährlich falsche politische 

Botschaft. Das Gegenteil ist richtig! 

■ Zusatzprämie als alleiniger Wettbewerbsparameter 

– gegen jede gesundheitsökonomische 

Logik. 

Fataler Kurzschluss 

In diesem Punkt ist dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 

(GKV-WSG) ein fataler Kurzschluss unterlaufen. 

Dieses Gesetz setzt nämlich durchgängig auf 

Preisreagibilität und vernachlässigt damit in eklatanter 

Weise die notwendige Orientierung an Leistungsinhalten.


Das lässt sich sehr gut an dem – sicherlich ähnlich 

dem Wettbewerbsbegriff – sehr strapazierten Effizienzbegriff 

darstellen: Effizienz heißt nichts anderes, 

als eine definierte Leistung (und Qualität) möglichst 

wirtschaftlich, also zu möglichst geringen Kosten, zu 

erbringen. 

Effizienz kann im Gesundheitssystem nicht heißen, 

diese Leistung schlicht zu exekutieren, in dem man 

sich als Versicherer subtile Risikoselektionsstrategien 

ausdenkt oder indem man als Leistungserbringer in 

„lohnende“ Leistungskomplexe, aber nicht in die versorgungsintensiven, 

die chronischen oder sonstigen 

aufwändigen Behandlungsprozesse investiert. 

Wer sinnvollerweise von Wettbewerb im Gesundheitswesen 

sprechen will, muss hier ansetzen, in dem Teil 

des Marktes, in dem vier Fünftel der Finanzmittel 

ausgegeben werden und der nahezu keine Nachfrageelastizität 

hat. Oder wir einigen uns darauf, dass wir 

über Wettbewerb nur in Randmärkten sprechen. 

Wir müssen also die Versorgung im Hochleistungsfall 

als das eigentliche ökonomische Problem begreifen 

und dann sehr genau untersuchen, ob unsere ökonomischen 

Instrumente und unsere Anreizstruktur mit 

den gesellschaftlich und politisch gewollten Zielen für 

diesen Bereich übereinstimmen. 

Qualitätsorientierte Vertragsstruktur wird 

verhindert 

Das GKV-WSG wird diesem ökonomischen Diktat in 

keiner Weise gerecht. Der Staatsfonds hat nichts mit 

„Zuteilungsgerechtigkeit“ zu tun. Diese könnte auch 

der Risikostrukturausgleich (RSA) herstellen, wenn 

man ihn denn technisch so ausstattet, wie man ihn 

jetzt ausstatten möchte. Aber die Suggestion des Einheitspreises 

via Staatsfonds hat eine ganz problematische 

Anreizwirkung. Er suggeriert der Bevölkerung, 

der Preis für die gesetzliche Krankenversicherung in 

Deutschland sei gleich, und er suggeriert ebenso, 

dass auch die Leistung gleich sei. 

Beides ist aber ein Irrtum und sicherlich alles andere 

als ein Anreiz für Wettbewerbsorientierung. Unterstrichen 

wird dieser Irrtum auch von der offiziellen 

Begründung dieses Gesetzes. 

Denn hierin wird behauptet, dass eine Krankenkasse, 

die mit der Zuweisung aus dem Staatsfonds ökonomisch 

nicht klarkommt und deshalb 10 oder 15 Euro 

als Zusatzprämie erheben muss, unwirtschaftlich sei, 

und eine Kasse, die mit dieser Zuweisung so gut 

klarkommt, dass sie noch 10, 15 oder 20 Euro zurücküberweisen 

kann, wirtschaftlich sei. 

Das aber ist der Startschuss für Risikoselektion und 

nicht für eine qualitätsorientierte Vertragsstruktur. Das 

Gegenteil wäre richtig: Die qualitätsorientierten Vertragsstrukturen 

müssen zentrale Steuerungseinheit 

werden und dürfen nicht auch noch zum Katalysator 

für Risikoselektion werden. Dafür aber sorgt exakt 

dieses Gesetz. 

Tiefschlag für Leistungs- und 

Qualitätswettbewerb 

Im Kern ist dieses Gesetz ein Tiefschlag für jeden 

leistungs- und qualitätsorientierten Wettbewerbsansatz, 

weil es suggeriert, dass geringe Ausgaben einer 

Krankenkasse pro Versichertem per se für eine wirtschaftliche 

Leistungserbringung sprechen. 

Hierzu ein Beispiel: Ein junges Ehepaar um die 30 

bekommt sein zweites Kind und lebt in einer Mietwohnung 

für 500 Euro. Und jetzt müssen wir begründen, 

dass die eine Krankenkasse 20 Euro Zusatzprämie 

verlangt und die andere Kasse 20 Euro zurückzahlt. 

Mit welchem Argument wollen wir das tun? Wir erreichen 

diese Familie in einer hoch preisreagiblen Situation, 

die Konsumquote dieser jungen Familie wird 

annähernd 100 Prozent sein, das heißt, 20 Euro netto 

im Monat sind für sie ein beachtlicher Betrag. 

Die Begründung für die unterschiedlichen Preisdeltas 

zwischen Krankenkassen bildet in der Lebenssituation 

dieser Familie keinerlei Nutzen ab. Das lässt sich 

auch nicht durch kompetente Beratung oder etwa mit 

Hinweis auf einen guten Vertrag in der geriatrischen 

Rehabilitation auffangen. 

Die Mitgliedschaft in dieser Krankenkasse wird jedenfalls 

nur preisreagibel entschieden und damit das 

Problem der Risikoentmischung verschärfen. 

Unökonomischer Ansatz 

Weitere These: Alle darauf aufbauenden Instrumentarien 

der Honorierung, und ich nehme mal das Beispiel 

DRG als möglichst leistungsorientiertes Vergütungsmodell, 

das wir auch für den ambulanten Bereich 

entwickeln wollen, setzen auf ein Wettbewerbsmodell 

des selektiven Kontrahierens. 

Das ist als solches ja sogar erwünscht. Hier aber ist 

die Selektion mit der Botschaft verbunden: Kontrahiert 

mit den billigsten Anbietern, dann vermeidet man eine 

Zusatzprämie.


Das ist ein völlig unökonomischer Ansatz. Der Versicherer 

muss mit dem Effizientesten kontrahieren. 

Dafür müssen wir für den Kontrakt ein Preis/Leistungs-Verständnis 

entwickeln. 

Denn es geht ja nicht um den unmittelbar erfahrbaren 

Nutzen und ein kurzfristig sinnvolles Preiskalkül, sondern 

um den mittel- und langfristigen Nutzen bei der 

Verhinderung oder Verringerung von Gesundheitsschäden. 

Das DRG-Modell bildet aber in seinem Ranking nichts 

von Qualität ab, sondern nur den Preisstatus. Wir 

brauchen also dazu zwingend so etwas wie parallele 

Qualitätsrankings, um überhaupt das Wort „Effizienz“ 

in den Mund nehmen zu dürfen. 

Selektives Kontrahieren 

Die Krux dabei aber ist: Qualitätsrankings diskriminieren 

die Qualität. Denn dadurch wird das Bemühen 

wachgerufen, möglichst die Benchmark zu erreichen 

oder gar selbst zu definieren. Und hierfür werden 

dann komplexe Krankheitsfälle eher verdrängt und 

leichtere Fälle angezogen. 

Für ein selektives Kontrahieren fehlt dem heutigen 

Gesundheitssystem so ziemlich jede methodische 

Grundlage – erst recht, wenn wir dieses selektive 

Kontrahieren ernsthaft und verantwortbar zum Gegenstand 

von Vertragsmustern machen wollen. Dafür 

bräuchten wir verlässliche, messbare und verbindliche 

Qualitätsindikatoren – davon sind wir weit entfernt. 

Ähnlich ist es auf Kassenseite. Das Preisdelta bildet 

nur die zufällige aus der Vergangenheit gewonnene 

Morbidität ab, nicht die Frage der Wirtschaftlichkeit. 

Und auch hier ist verhängnisvoll, was sozialpolitisch 

und gesundheitspolitisch von uns erwartet wird, nämlich 

Beratung vor Ort zu organisieren. Beratung vor 

Ort korreliert mit der Attraktivität für leistungsintensive 

Fälle, für chronisch Kranke, für Behinderte und viele 

andere akute Leistungsfälle und passt nicht in ein von 

der Politik geplantes „Preissteuerungsmodell“. 

Ernsthafter Rückschritt 

Ich halte das beschlossene GKV-WSG für einen wirklich 

ernsthaften Rückschritt in der gesundheitsökonomischen 

Debatte der letzten 20 Jahre. Es wurden 

zentral falsche ökonomische Anreize als Systemelemente 

eingeführt, deren Dramatik man in Kürze gar 

nicht skizzieren kann. Wenn man dann noch die Bedingungen 

der Finanzierungsmechanik, Gesundheitsfonds, 

Zusatzprämie und 1-Prozent-Zuzahlungs- 

Logik für sozial Schwache einbezieht, dann wird es 

noch verrückter. 

Kein lebender Deutscher dürfte begründen können, 

was man da gesetzlich formuliert hat. Entsprechend 

ist es deshalb kein Wunder, dass sich der gesamte 

deutsche Sachverstand bei Ärzteschaft, Krankenhäusern, 

Krankenkassen und Wissenschaft einhellig, wie 

ich es nie geglaubt hätte, gegen die Grundstruktur 

dieses Gesetzes gewandt hat. 

Sicherlich brauchen wir uns hier nicht um eine intellektuelle 

Durchdringung von Wahltarifen in einem solidarischen 

Modell zu bemühen. Das ist im Grunde 

ordnungspolitischer Unsinn. 

Das ist eine Anleihe an risikoäquivalente Modelle der 

privaten Krankenversicherung, die in einem solidarisch 

finanzierten Modell nur dazu führen, dass das 

individuelle Kalkül auf Finanzentzug jetzt legalerweise 

Platz greift. Das heißt, wir ziehen eine Menge Geld 

aus der Versorgung ab. 

Größere Staatsnähe und Staatsabhängigkeit 

Zurück zum Wettbewerbsbegriff: Das Wort Wettbewerb 

wird in dieses Gesetz ordnungspolitisch ziemlich 

wild eingestreut. Da wollte man wohl Regulierungsmacht 

demonstrieren und hat damit auch noch 

das, womit wettbewerbliche Interessen wenigstens 

ansatzweise verbunden waren, nämlich die frei gewählten 

Organisationsstrukturen in handlungsfähigen 

Größenordnungen, die Kassenärzte und andere Verbände, 

als Gestaltungsebene quasi auch noch eliminiert. 

Man hat einen staatlichen Spitzenverband geschaffen, 

der 80 Prozent der Leistungsausgaben regulieren 

wird. Das hat mit Wettbewerb überhaupt nichts mehr 

zu tun. Spielräume, die wir für einen Wettbewerb 

nutzen könnten, werden so immer mehr auf Randbereiche 

der Gesundheitsversorgung und der individuellen 

Nutzenabwägung reduziert. 

Jedenfalls wird die Einrichtung „Spitzenverband 

Bund“ – wir erwarten eine enge Führung des jeweils 

zuständigen Ministeriums – nicht in irgendeiner Form 

von irgendeiner Krankenkasse als ihre Interessenvertretung 

im politischen Raum anerkannt werden. Das 

sage ich in aller Deutlichkeit.


Mehr Staat – 

ein ordnungspolitischer Rückschritt 

■ Durch SpiBu-Errichtung entfällt Steuerungsmöglichkeit. 

Kassen bei 70 Prozent ihrer 

Ausgaben keine Steuerungsmöglichkeiten. 

■ Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen 

und Leistungserbringern nicht weiter 

wettbewerblich geöffnet. 

■ Die einheitlich-staatliche Festsetzung der 

Beiträge eliminiert den Wettbewerbsparameter 

„unterschiedlicher Beitragssatz“. 

■ Fazit: Die Prämie wäre einziger Wettbewerbsparameter. 

Der Wettbewerb würde 

sich dann nur noch auf gesunde Versicherte 

konzentrieren. 

Der Spitzenverband Bund ist ein Stück mehr Staat, 

er bedeutet größere Staatsnähe und Staatsabhängigkeit 

– und blockiert gerade dann, wenn man 

das Instrument Wettbewerb nicht als Prinzip, sondern 

ganz pragmatisch, ganz zielführend und ge- 

Kernthesen von Prof. Dr. Herbert Rebscher 

■ Da gerade mal 20 Prozent der Patienten 

80 Prozent der Leistung abrufen, ist der Gesundheitsmarkt 

in zwei völlig unterschiedliche 

Marktsegmente gespalten: den der preisreagiblen 

Gesunden und den der leistungsreagiblen 

Kranken. 

■ Ein funktionierender Wettbewerb muss somit 

in diesem total nachfrage-unelastischen 

Marktsegment der Hochleistungsmedizin ansetzen 

– andernfalls bleibt er ein Randwettbewerb. 

■ Das GKV-WSG hat eine falsche Steuerungswirkung: 

Es setzt den Wettbewerb bei der 

Zusatzprämie an, somit allein beim Preis. Das 

sundheitsökonomisch verantwortlich in das System 

einbauen will. 

Diametraler Gegensatz zum Versorgungsauftrag 

Und letztlich: Die einheitliche Festsetzung des Beitragssatzes 

auf einem Niveau von mittelfristig 95 Prozent 

der Leistungsausgaben wird dem System massiv 

Geld entziehen – strukturell und dauerhaft. 

Und die Auswirkungen dann dem fragwürdigen Anreizmechanismus 

der Zusatzprämie in die Hand zu 

geben und damit zu versuchen, qua Risikoselektion 

irgendwelche vermuteten Wirtschaftlichkeitsreserven 

zu heben, ist volkswirtschaftlich völlig unproduktiv. 

Das läuft unserem Versorgungsauftrag diametral entgegen. 

Ich betone noch einmal: Das GKV-WSG halte 

ich für das gesundheitsökonomisch schlechteste Gesetz 

der letzten 20 Jahre in dieser Republik. 

Zumal die echten Wahl- und Freiheitsrechte aller Beteiligten 

eigentlich mit dem Gesetz zur Modernisierung 

des Gesundheitswesens im Jahre 2004 gekommen 

sind und nicht mit dem WSG des Jahres 2007. 

Uns bleibt die Aufgabe, zu diskutieren und dann aber 

auch zu definieren, welche Leistungen unter welchen 

Organisationsbedingungen erbracht werden sollen. 

© gpk 

ist der Startschuss für eine verschärfte Risikoselektion. 

Diese steht dem Versorgungsauftrag 

der gesetzlichen Krankenversicherung diametral 

entgegen. 

■ Der Staatsfonds suggeriert den Einheitspreis 

und damit auch die Einheitsleistung – 

beides sind alles andere als Wettbewerb. Er 

eliminiert zudem den letzten Rest Beitragssatzwettbewerb. 

■ Wenn Wettbewerb im Gesundheitsmarkt 

wirklich steuern soll, kann es sich nur um einen 

Leistungs- und Qualitätswettbewerb handeln. 

Hierfür brauchen wir transparente Qualitätsrankings.


Integrierte Versorgung 

Populationsorientiert ist sie ein wettbewerbliches Zukunftsmodell 

Von Volker Amelung 

Für den Ökonom ist es selbstverständlich, aber nicht 

für alle Akteure in der gesundheitspolitischen Diskussion: 

Wettbewerb ist ein Suchprozess. Und ein Suchprozess 

bedeutet Fließgleichgewichte beachten, zu 

schauen, was funktioniert hat, immer wieder Anpassung, 

aber auch die stetige Bereitschaft, zu ändern 

und sich eventuell mit der second-best-Lösung zufriedenzugeben. 

Das ist eine ständige Aufgabe. 

Aber die öffentliche Diskussion ist weitgehend dominiert 

von der Vorstellung, dass jetzt der eine große 

Wurf gelingen müsse und das Thema damit durch sei. 

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 

war nicht die letzte Reform, sondern es wird immer 

weitere Reformen, immer wieder Anpassungsprozesse 

und Neubewertungen davon geben, welche Schritte 

erfolgreich waren, welche nicht und wie man dann 

sinnvollerweise weiter fortschreitet. 

Nicht überall ist Wettbewerb möglich 

Die Kernfrage lautet also: In welchen Bereichen des 

Gesundheitswesens wird Wettbewerb funktionieren 

und wo hat Wettbewerb nichts verloren. Es wird keine 

Generalformel geben, die die Beantwortung dieser 

Frage erübrigt. Nehmen wir beispielsweise die Palliativversorgung 

– ein klassischer Bereich, wo Wettbewerb 

als Prinzip nicht funktioniert. 

Deshalb ist es auch sinnvoll, diesen Bereich aus den 

Integrationsverträgen herauszunehmen. Hier brauche 

ich viel Planung und Organisation, muss funktionsfähige 

Zirkel aufbauen und die Leute an einen 

Tisch bringen. 

Wettbewerb ist wichtig und mir fällt nichts Besseres 

ein – das ist das übliche Argument für den Wettbewerb. 

Dennoch: Wo man sich mit der Problematik 

intensiver auseinandersetzen muss, z.B. bei der Integrierten 

Versorgung, sieht man, dass die Instrumente, 

die man in der populationsorientierten Integrierten 

Versorgung einsetzt, tendenziell wettbewerbsfeindlich 

sind. Ich möchte dies nicht an den bestehenden 

deutschen Modellen darlegen, sondern einmal in die 

Zukunft vorausgreifen. 

Wie man Integrierte Versorgung mit Wettbewerb vereinbaren 

kann, lässt sich sehr schön an einem Modell 

aus den USA deutlich machen: Hier wird populationsorientierte 

Integrierte Versorgung wirklich realisiert. 

Das Modell ist derzeit in Deutschland nicht umsetzbar, 

aber vielleicht in fünf oder zehn Jahren. 

Die Integrierte Versorgung ist eines der wenigen Themengebiete, 

die in der aktuellen Gesundheitspolitik 

und auch im Rahmen der neuesten Diskussionen 

nicht grundsätzlich hinterfragt wurden. Niemand sagt, 

wir wollen keine Integrierte Versorgung. Allerdings 

wird über die Details diskutiert, z.B. über Fragen der 

Anschubfinanzierung. 

Erfolgsfaktoren integrierter Systeme ... 

1. einheitliche und vernetzte IT-Infrastruktur, 

2. geographische Nähe der Einheiten, 

3. zentrale Steuerung und dezentrale Ausführung, 

4. starke und einheitliche Unternehmenskultur 

und 

5. adäquate Anreizsysteme und Kontrollsysteme 

Prof. Dr. Volker Amelung 

Natürlich ist die Anschubfinanzierung aus Sicht eines 

Ökonomen ein Paradebeispiel für Fehlanreize. Für 

einen Ökonomen ist das ein absurdes Instrument. 

Aber vielleicht braucht es das, vielleicht ist es die 

second-best-Lösung, vielleicht müssen wir Instrumente 

einsetzen, die dem Grundsatz widersprechen, 

bei denen wir aber keine andere Wahl haben. 

Impulse durch Paradigmenwechsel 

Die Integrierte Versorgung hat, und das ist deutlich 

hervorzuheben, einen wesentlichen Effekt gehabt, 

der nicht zu unterschätzen ist: Selbst bei uns an der


Medizinischen Hochschule, ich erinnere mich sehr 

genau, wurde sofort, als die Gesetzgebung da war, 

nach Partnerschaften Ausschau gehalten. Ebenso bei 

den Krankenkassen. 

Was da der Gesetzgeber angestoßen hat, ist immens. 

Und ich glaube, dieser Paradigmenwechsel im Denken 

setzt viel stärkere Impulse als die einzelnen Verträge. 

Wir sollten uns viel weniger die einzelnen Verträge 

anschauen, sondern wir sollten uns anschauen, wie 

sich die Versorgungslandschaft, die Struktur des Systems, 

durch die Integrierte Versorgung verändert hat. 

Das Themengebiet Versorgungsforschung und Versorgungsmanagement 

hat einen ganz anderen Stellenwert 

bekommen. Das ist wichtig, das ist richtig. Und 

wir sollten hier nicht schon nach drei Monaten Ergebnisse 

erwarten. Die werden erst mittelfristig eintreten. 

Es geht zunächst einmal darum, einen anderen Weg 

einzuschlagen. Wir müssen uns doch die Frage stellen, 

wie muss ein System strukturiert sein, damit es 

15 Jahre wettbewerbsfähig ist. Und wenn man sich 

die Haupttreiber im Gesundheitssystem anschaut, 

sind es die Bereiche, die nach mehr Integration 

schreien. 

Haupttreiber: Demografie und Hochkostenfälle 

Da geht es zum einen um das Themengebiet Demografie. 

Darüber ist öffentlich genug diskutiert worden. 

Und es geht um die aufwändigen Volkskrankheiten, 

die Hochkostenfälle. Sie sind dominant. Demografie 

und Hochkostenfälle fordern Disease- und Case-Management 

und sind für die Integrierte Versorgung 

relevant. 

Nehmen wir konkrete Krankheiten. Da sind z.B. die 

psychischen Erkrankungen. Sie sind von zunehmender 

Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation 

geht davon aus, dass im Jahr 2020 Depressionen den 

zweitgrößten Ausgabenblock verursachen werden. 

Wenn dem so ist, muss man sich schon jetzt überlegen, 

wie die Versorgungsstrukturen sinnvollerweise 

aufgebaut sein sollten. Sie müssen hausarztzentriert 

sein, sie müssen vernetzt, sie müssen wohnortnah 

sein. 

Man muss sich also ganz konkret überlegen, was 

diese langfristigen Veränderungen für meine Struktur 

bedeuten. Ähnlich die Volkskrankheit „Übergewicht“. 

In den USA haben mittlerweile 66 Prozent der Bevölkerung 

einen Body-Mass-Index von über 25. Das 

klassische Gesundheitssystem mit seinen starren 

Grenzen wird hier nichts bewirken können. Da muss 

man in die Kitas und in die Schulen rein, da braucht 

man neue Vernetzungsformen. 

Integrierte Versorgung ist mehr als ein Buzzword 

(Schlagwort), sie ist ein Zukunftsmodell. Medicare, 

die Versorgung der Amerikaner über 65, gibt 89 Prozent 

seiner Ausgaben für Versicherte aus, die drei 

oder mehr chronische Erkrankungen haben. Das sind 

Managementherausforderungen. Die Leistungsfähigkeit 

eines Gesundheitssystems wird sich daran messen 

müssen, wie es die Versorgung chronisch Kranker 

organisiert. 

Ein Beispiel aus den USA 

Populationsorientierte Integrierte Versorgung ist politisch 

gewollt und im Gesetz noch explizit gestärkt 

worden. Allerdings sind für Deutschland erhebliche 

Zweifel angebracht, wie schnell sie sich umsetzen 

lässt. Nehmen wir deshalb ein Beispiel aus den USA. 

Reden wir über die Bronx, über eine ausgesprochen 

schwer zu versorgende Bevölkerung. Dort hat sich ein 

Modell entwickelt, das ich schon seit mittlerweile fast 

10 Jahren fasziniert verfolge. 

Der Träger ist Montefiore, eine Nonprofitorganisation, 

eine alte Stiftung mit über 100 Jahren Tradition. Sie 

bekommt vom Staat New York über Medicaid, hier 

sind die Ärmsten der Amerikaner versorgt, eine feste 

Pauschale und dafür muss sie die gesamte Versorgung 

von 150.000 Bürgern der Bronx sicherstellen. 

Dies ist ein ganz schwer zu versorgender Bevölkerungsteil. 

Er ist gekennzeichnet durch einen sehr 

niedrigen Altersdurchschnitt, durch einen hohen Grad 

an Armut (ein Viertel der Bevölkerung in der Bronx 

lebt unterhalb der Armutsgrenze), durch eine immens 

hohe Prävalenz von Krankheiten (Asthma z.B. bei 

30 Prozent, Diabetes ebenfalls extrem hoch). Das ist 

alles andere als cherry-picking und stellt ganz eigene 

Herausforderungen an die Versorgung. 

Lassen Sie mich aufzeigen, wie diese populationsorientierte 

Integrierte Versorgung funktioniert. Sie hat 

in der Bronx einen Marktanteil von 25 Prozent. Es gibt 

medizinische Zentren für die ambulante Versorgung – 

die auch in den Schulen tätig sind. Diese Versorgung 

unmittelbar in den Schulen übernimmt eine eigene 

Organisation. Dazu kommt ein ambulantes Netzwerk, 

ein Krankenhaus, an das – auf dem gleichen Gelände 

– ein Pflegeheim direkt angebunden ist.


WHY 

■ Chronic diseases cause avoidable morbidity 

and mortality 

■ Epidemiology, impact on health and utilization 

in the Bronx 

■ Chronic diseases increase utilization and 

costs 

■ A few diseases have a major impact 

■ CHF 

■ Asthma 

■ Diabetes 

■ Depression 

■ ESRD 

■ Hypertension 

Viele Schnittstellen 

Angesichts der großen Herausforderungen durch die 

alternde Gesellschaft ist diese Schnittstelle zwischen 

Akutversorgung und Pflege extrem erfolgskritisch. 

Gleichermaßen zum System gehört eine Home 

Health Agency, durch die die Weiterversorgung in der 

häuslichen Umgebung – ein wesentlicher Erfolgsfaktor 

– gewährleistet ist. Dann gehört dazu eine klassische 

medizinische Universität mit einem angegliederten 

Versicherungsprodukt. Das brauche ich für Medicaid. 

Es existieren sehr viele Schnittstellen in die Community, 

in die ehrenamtlichen Bereiche. Man übernimmt 

medizinische Versorgung für andere Krankenhäuser. 

Und bis vor kurzem hat man auch noch eine Knastinsel 

mitversorgt. Also insgesamt ein äußerst ausgeklügeltes 

System in einer Größenordnung, die der 

Medizinischen Hochschule Hannover oder dem UKE 

in Hamburg vergleichbar ist. 

Was zeichnet das Modell aus? Zum einen: Es integriert 

die gesamte Wertschöpfungskette. Zum anderen: 

Es hat eine einheitliche Unternehmenskultur. Das 

sind die entscheidenden Erfolgsfaktoren. Hier sind die 

Brüche zwischen ambulant und stationär eben nicht 

vorhanden. Hier in der Bronx finden wir nur eine 

Gesamtinstitution, nur eine Informationstechnologie, 

und – ganz zentral – wir haben adäquate Anreizsysteme. 

Managing Chronic Disease Is Essential 

HOW 

■ Multi-disciplinary management and system 

of care 

■ Application of best practices 

■ Involvement of primary care providers 

■ Accessible speciality care/consults 

■ Home care and telemedical supports 

■ Information system for tracking of care and 

outcomes 

■ Patient referral and “registry” 

■ Tracking of process, and outcome measures 

■ Expert case management 

■ Patient education, involvement 

Quelle: Steve Rosenthal, COO, Montefiore, Jan. 2007 Prof. Dr. Volker Amelung 

Hochkarätige Informationssysteme 

Wie funktioniert das System, wie wird es gemanagt? 

Von zentraler Bedeutung ist die Informationstechnologie, 

denn populationsorientierte Integrierte Versorgung 

muss auf Informationen aufbauen, die an verschiedenen 

Stellen zur Verfügung stehen und einheitlich 

interpretiert werden. 

Das ist mit immensen Investitionen verbunden. In 

diese populationsorientierte Integrierte Versorgung 

der Bronx wurden in den letzten 10 Jahren von der 

Non-profit-Organisation Montefiore 950 Millionen Dollar 

investiert. Und davon allein 150 Millionen in eine 

adäquate Informationstechnologie. 

Was bedeutet das für das deutsche Gesundheitssystem? 

Zunächst: Wenn man über populationsorientierte 

Integrierte Versorgung redet, dann über solche und 

ähnliche Modelle. Entscheidend ist dabei das Disease 

Management – insbesondere für die Steuerung chronisch 

Kranker. Es geht um die klassischen Volkskrankheiten, 

um Asthma, Diabetes, Depressionen usw. 

Und es geht um das Fundament, um Predictive Modelling, 

weil es keinen Sinn macht, erst zu reagieren 

wenn man angekommen ist. Man muss vorher wissen, 

wo das Patientenkollektiv in 5 oder 10 Jahren steht. 

Wenn man diese Entwicklung kennt, kann man entsprechend 

steuernd eingreifen. Hierfür sind hochkarätige 

Informationssysteme nötig, ein Case-Mana-


gement und – das ist ein ganz wesentlicher Erfolgsfaktor 

– die Einbindung der Patienten. 

Wir müssen wegkommen von dem Gedanken, sämtliche 

Segmente eines Gesundheitssystems in einem 

System oder mit einer Konzeption bedienen zu wollen. 

Vielmehr muss die Frage lauten, welche Teile des 

versicherten Kollektivs man mit welchem Instrumentarium 

bedienen kann. 

Ein Beispiel ist das Frail Elderly Program in der Bronx. 

Es richtet sich an die über 80-Jährigen. Ihr Versorgungsbedarf 

ist speziell. Wichtig z.B. ist die Ausstattung 

der Wohnung. Gibt es Sturzgefahren, wie sieht 

das Badezimmer aus usw.? Und die wird dann aktiv 

mitgestaltet. 

Oder ein anderes Beispiel: Wer die Strukturen in der 

Bronx kennt, weiß wie schwer es ist, an die Bevölkerung 

heranzukommen. Deshalb hat man sich folgende 

Relation zunutze gemacht: Je ärmer eine Bevölkerung 

ist, desto höher ist die Penetration mit Pay-TV. 

Man hat also einen Fernsehkanal entwickelt, wo Ärzte 

oder Betreuer mit den einzelnen Patienten Kontakt 

aufnehmen bzw. halten können. 

Und damit schließt sich auch wieder der Bogen zu 

unserer Frage: Was bedeuten derartige Systeme nun 

für den Wettbewerb? Zunächst: Populationsorientierte 

Integrierte Versorgung – wie sie das Gesetz ja auch 

vorsieht – braucht eine kritische Größe. 

Bei dem amerikanischen Versicherer „Kaiser Permanente“ 

hält man für eine funktionierende populationsorientierte 

Integrierte Versorgung eine Mindestgröße 

von 200.000 eingeschriebenen Personen für notwendig. 

Man braucht also Größe, damit eine gewisse 

Markt- und Informationsmacht. Und man braucht geografische 

Nähe der Einheiten. Das klappt nicht mit fünf 

Prozent Marktanteil, das braucht eher an die 30 Prozent 

Marktanteil. Und dann muss man überlegen, wie 

der Wettbewerb organisiert werden kann. Dazu sind 

eine starke einheitliche Unternehmenskultur, adäquate 

Anreizsysteme und eine starke Steuerung vonnöten. 

Einige Forderungen zum Thema Wettbewerb 

1. Wir müssen weg davon kommen, Wettbewerbslösungen 

für das ganze System zu suchen. Es 

geht um Leistungssegmente und Regionen. In der 

Uckermark werden Wettbewerbsmodelle kaum 

funktionieren. 

2. Es muss um die zentralen aufwändigen Leistungen 

gehen. Bei irgendwelchem Nebenservice 

macht Wettbewerb keinen Sinn. 

3. Wir brauchen Transparenz – Transparenz über 

Leistungen und über Ergebnisqualität, auch wenn 

dies nicht einfach ist. 

4. Wir sollten nicht erst dann starten, wenn unsere 

hohen Erwartungen abgesichert sind. Nein, der 

erste Wurf wird nicht der letzte sein und entscheidend 

ist, zunächst einmal anzufangen. 

5. Wir sollten bereit sein, die großen Fragen, z. B. 

zum Sicherstellungsauftrag, zur Budgetbereinigung, 

zur Bedarfsplanung anzugehen. 

6. Überlassen wir es den einzelnen Institutionen, die 

Innovation ins System zu holen. Wir brauchen auch 

hier mehr Gesundheitsmanagement und weniger 

Gesundheitspolitik. 

© gpk 

Kernthesen von Prof. Dr. Volker Amelung 

■ Wettbewerb ist ein permanenter Suchprozess. 

Auch in einem wettbewerblich orientierten 

Gesundheitswesen wird es deshalb immer wieder 

Reformdruck, Neubewertungen und Anpassungen 

geben. 

■ Wettbewerb funktioniert nicht überall im 

Gesundheitswesen. Aufgabe der Gesetzgebung 

ist, die Segmente zu definieren, in denen 

er funktioniert. 

■ Das Konzept der „Populationsorientierten 

Integrierten Versorgung“ ist ein wettbewerbliches 

Zukunftsmodell, weil es in der Lage ist, 

Gesundheitsversorgung eng an dem tatsächlichen 

Bedarf der Zielgruppe und an Qualitätskriterien 

auszurichten. 

■ Allerdings braucht „Populationsorientierte 

Integrierte Versorgung“ einen nennenswerten 

Marktanteil, um in der Fläche die Ressourcen 

rationell nutzen zu können, braucht eine einheitliche 

Unternehmenskultur, adäquate Anreizsysteme 

und eine starke Steuerung. 

■ Es sollte den dezentralen Strukturen überlassen 

sein, die Innovation ins System zu holen. 

Hier muss der Gesundheitsmanager nach seinem 

konkreten Bedarf entscheiden, nicht die 

der Politik verpflichtete Zentralinstitution.


Solidarisch oder risikoorientiert? 

Ohne Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen stimmt das Anreizsystem nicht 

Von Eckhard Knappe 

Ansätze zu einem Wettbewerb im Gesundheitswesen 

bestehen in Deutschland auf drei Ebenen: Wettbewerb 

der Leistungserbringer um Patienten, Wettbewerb 

der Krankenkassen um Versicherte und schließlich 

Wettbewerb zwischen Leistungserbringern und 

Krankenkassen um Versorgungs- und Entgeltverträge. 

Ich möchte mich hier auf den Finanzierungsaspekt 

der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die solidarische 

Beitragserhebung, so wie sie heute ist bzw. wie 

sie mit einem Wettbewerbssystem kompatibel wäre, 

konzentrieren. Die Krankenkassen finanzieren sich 

über Beiträge, die als Prozentsatz vom Bruttolohn 

ihrer Versicherten (derzeit durchschnittlich 14,8 Prozent) 

erhoben werden. 

Der Beitragssatz differiert zwischen den Krankenkassen 

nur wenig. 0,9 Prozent vom Bruttolohn werden 

allein von den Arbeitnehmern, der Rest je zur Hälfte 

von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlt, allerdings 

nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von zurzeit 

3.562,50 Euro. 

Problematische Finanzierung 

Diese Art der „solidarischen Finanzierung“ ist in mancherlei 

Hinsicht problematisch. Wir handeln uns auf 

diese Weise z.B. ein künstlich verschärftes Generationenproblem 

ein, das wir im Umlageverfahren gar nicht 

haben müssten. Es ist bereits eine Herausforderung 

für die Finanzierung der Krankenkassen, dass Ältere, 

die in ihrer Zahl zunehmen, im Durchschnitt sehr viel 

höhere Krankheitsrisiken haben und sehr viel höhere 

Ausgaben verursachen als Jüngere. 

Aber wir koppeln auch noch die Beiträge der Älteren 

an die Renten und senken sie damit im Durchschnitt 

für Ältere (für Rentner) auf die Hälfte. Das ist gesundheitspolitisch 

nicht zu begründen, letztlich aber auch 

nicht sozialpolitisch, denn Renteneinkommen und 

Einkommensarmut sind keinesfalls dasselbe. Viele 

Rentnerhaushalte beziehen Einkommen aus mehreren 

Quellen, nicht grundsätzlich müssen Haushalte 

mit (geringen) Renten über entsprechend geringe 

Beiträge unterstützt werden. 

Sinnvoller wäre es, wenn Ältere zwar keine höheren, 

aber auch keine verringerten Beiträge bezahlen 

müssten, wie z.B. im Gesundheitsprämienmodell vorgeschlagen 

wurde. 

Ein zweiter Kritikpunkt bezieht sich auf die Arbeitsmarktprobleme, 

die wir uns durch den Arbeitgeberbeitrag 

einhandeln. Der Zusammenhang zwischen Arbeitgeberbeitrag 

und Arbeitslosigkeit bzw. Beschäftigung 

ist vielschichtig, letztlich behindert aber ein steigender 

Beitragssatz der Krankenversicherung eine 

Rückkehr zur Vollbeschäftigung. Er zwingt daher die 

Gesundheitspolitik zu Ausgabendämpfungsprogrammen, 

die zwar arbeitsmarktpolitisch, nicht aber gesundheitspolitisch 

zu begründen sind. 

Das heutige, lohnbezogene Beitragssystem: 

■ künstlich verschärftes Generationenproblem, 

■ künstlich verschärftes Arbeitsmarktproblem 

■ vierfach „ungerecht“: 

– Lohn/Rente ist der falsche Maßstab 

– linear und bis zur Beitragsbemessungsgrenze 

– Widerspruch zwischen Familien- und 

Lohnkomponente 

– Umverteilung ist gesamtgesellschaftliche 

Aufgabe 

■ verhindert Preiswettbewerb der Versicherungen 

ZfG 

Man sollte den Arbeitgeber- und den Arbeitnehmerbeitrag 

zusammen mit dem Lohn auszahlen, der Arbeitnehmer 

müsste dann aus dem erhöhten Bruttoeinkommen 

den gesamten Krankenkassenbeitrag 

bezahlen. Für die Arbeitnehmer würde sich dadurch 

nichts ändern, außer dass sie die Gesamtkosten der 

Krankenversicherung sehen würden und verstärkt 

den Kassenwettbewerb nutzen würden, um Kosten zu 

sparen.


Haushaltseinkommen als Maßstab 

Warum halten wir trotz verschärfter Demografieprobleme 

und trotz verschärfter Arbeitsmarktprobleme 

an dieser Art Finanzierung fest? Wir meinen, auf 

diese Art einen sozialpolitischen Grundsatz einlösen 

zu können, nach dem sich die Leistungsansprüche 

nach dem Bedarf der Versicherten, die finanzielle 

Belastung aber nach der ökonomischen Situation der 

Versicherten richten sollten. 

De facto wird dieser Grundsatz aber durch das bestehende 

Finanzierungssystem nicht eingelöst. Die Beitragshöhe 

ist – wie gesagt – als Prozentsatz an den 

Bruttolohn/die Rente (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) 

gekoppelt. Dieses Verfahren ist gleich „dreifach 

ungerecht“. 

1. Was haben Bruttolohn- und Rentenhöhe (bis zur 

Beitragsbemessungsgrenze) mit der ökonomischen 

Leistungsfähigkeit von Haushalten zu tun? Nur wenig. 

Ein Haushalt mit geringem Lohn (oder geringer Rente), 

aber z.B. hohem Kapitaleinkommen ist nicht leistungsunfähig, 

dennoch erhält er eine finanzielle Unterstützung 

in Form von niedrigen Krankenkassenbeiträgen. 

Die sozialpolitische Absicht einer Finanzierung 

nach der ökonomischen Situation müsste zumindest 

das Haushaltsgesamteinkommen zugrunde legen. 

2. Durch die prozentuale Koppelung der Beiträge an 

Bruttolohn und Rente steigen die Belastungen linear 

mit der Lohn-/Rentenhöhe. Eine solche proportionale 

Belastung wird z.B. in Bezug auf die Einkommensteuer 

als „grob ungerecht“ beurteilt. Es ergibt sich zudem 

ein ungerechtfertigter Belastungssprung zwischen 

gleichgestellten Haushalten, sofern sie einerseits So- 

ZfG 

zialhilfe beziehen (einschließlich Krankenversicherung) 

und andererseits bei gleichem (Lohn-)Einkommen 

den vollen Beitragssatz bezahlen müssen. 

Besonders unsinnig wird die sozialpolitische Wirkung 

durch die Beitragsbemessungsgrenze. Dadurch werden 

Haushalte mit Lohneinkommen von 3.562,50 

Euro und Haushalte mit weit darüber liegendem Einkommen 

absolut gleich belastet. Eine derart degressive 

Belastungswirkung widerspricht allen sozialpolitischen 

Gerechtigkeitskriterien. 

Aber nicht nur der Grundsatz vertikaler Gerechtigkeit 

im Sinne von „höheres Einkommen = höhere Beitragslast“ 

wird auf diese Weise grob missachtet, sondern 

auch der Grundsatz horizontaler Gerechtigkeit 

im Sinne von „gleiches Einkommen = gleiche Beitragslast“. 

Diese Widersprüche ergeben sich aus der Beitragsbemessungsgrenze 

in Kombination mit der Koppelung 

an den Bruttolohn (die Rentenhöhe). Ein Beispiel 

kann das verdeutlichen: Drei gleichgestellte Haushalte 

mit einem Monatseinkommen von je 5.000 Euro 

sollten auch gleiche Beitragslasten tragen, aber 

– bei einem Beitragssatz von 14,8 Prozent läge der 

Beitrag eines Ein-Verdiener-Lohneinkommens- 

Haushaltes (wegen der Beitragsbemessungsgrenze) 

de facto bei monatlich 527,25 Euro; 

– verdienen zwei Personen je 2.500 Euro, zahlt der 

Haushalt 740 Euro; 

– handelt es sich um einen Rentner mit einer Rente 

von 1.500 Euro (einschließlich Zuschuss zur Krankenversicherung) 

und 3.500 Euro Kapitaleinkommen, 

wären 222 Euro zu bezahlen. 

Einnahmen- und Ausgabenverlauf GKV bei lohnbezogenen Prämien 

14,2 % vom Bruttolohn bis 3.562,50 Euro (2006) 

450 

400 

85u.älter 450,– Euro 

Krankheitskostenverlauf 

350 

300 

65–85=320,– Euro 

250 

Deckungslücke 

200 

150 

100 

50 

0 

Überdeckung 

ca. 50 % 

ca. 60 % 

Prämienverlauf 

0 20 40 60 80 100 

Quelle: Universität Trier, ZfG Alter in Jahren 

© Prof. Dr. Eckhard Knappe 

Euro pro Monat


Von „Gleichbehandlung bei gleicher ökonomischer 

Situation“ kann dabei keine Rede sein. 

3. Auch zwischen der familienpolitischen und einkommenspolitischen 

Zielsetzung existiert ein Widerspruch. 

Es sollen zwei unterschiedliche Aspekte des 

Sozialausgleichs verwirklicht werden: Einerseits sollen 

größere Familien durch die beitragsfreie Mitversicherung 

von Mitgliedern ohne eigenes Lohneinkommen 

unterstützt werden (Ziel: Familienlastenausgleich), 

andererseits sollen aber auch Haushalten mit 

niedrigem Einkommen niedrige Beiträge gewährt 

werden. 

Da aber beide Ziele ohne Gewichtung nebeneinander 

stehen, führt das auch dazu, dass „arme Singles“ 

„reiche Großfamilien“ unterstützen. Es kommt hinzu, 

dass – durch die Versicherungspflichtgrenze (zurzeit 

3.975 Euro) – Haushalte mit einem Einkommen oberhalb 

der Versicherungspflichtgrenze wählen dürfen, 

ob sie sich einer solidarischen Zahlungsverpflichtung 

entziehen wollen oder ob sie sich – trotz des hohen 

Einkommens (z.B. bei großer Kinderzahl) – über den 

Familienlastenausgleich unterstützen lassen wollen. 

Will man solche Widersprüche vermeiden, müssen 

die beiden sozialpolitischen Ziele „Familienlastenausgleich“ 

und „Umverteilung von oben nach unten“ neu 

austariert werden. 

Drei verschiedene Ebenen 

In Bezug auf die für eine Krankenversicherung relevanten 

Solidaritätsaspekte ist es sinnvoll, drei verschiedene 

Ebenen zu unterscheiden. 

1. Der Solidaritätsaspekt, der in jedem Krankenversicherungssystem 

einzulösen ist, ist die Solidarität 

zwischen aktuell Gesunden und aktuell Kranken (man 

denke z. B. an die Behandlung einer Blinddarmentzündung, 

eines Knochenbruchs usw.). Entscheidend 

sind der Zufallscharakter der Gesundheitsstörung 

und die Kurzzeitigkeit des Behandlungsbedarfs. 

Ein weiterer krankheitsbezogener Solidaritätsaspekt 

ist die Solidarität zwischen Personen mit dauerhaft 

niedrigen und Personen mit dauerhaft hohen Krankheitsrisiken. 

Letztere zeigen sich z.B. bei chronisch 

Kranken, bei denen ein hoher und dauerhafter Behandlungsbedarf 

erkennbar ist. Auch diese Art des 

Risikos ist in der GKV (sowie in der privaten Krankenversicherung 

für deren Mitglieder) abgedeckt. 

Gerade diese Art des Krankenversicherungsschutzes 

ist erforderlich, um existenzbedrohende Risiken abzudecken. 

Generell gilt: Risikobezogene Beiträge dürfen 

existenzielle Risiken nicht ausgrenzen. 

2. Weiterhin geht es um die Solidarität „zwischen 

jung und alt“. Selbst für durchschnittlich Gesunde 

steigt das Risiko mit dem Alter an. Trotzdem zahlt man 

in der Krankenversicherung keine mit dem Alter steigenden 

Beiträge. Mit 80 Jahren ist das Ausgabenrisiko 

im Durchschnitt rund fünfmal so hoch wie das 

Ausgabenrisiko im Alter von 30 Jahren. 

Im Umlageverfahren wird dieses überproportionale 

Risiko „der Alten“ von „den Jungen“ finanziert. Dadurch 

entsteht ein Generationenproblem im Umlageverfahren. 

Teils handelt es sich lediglich um eine zeitliche 

Umschichtung von Vor- und Nachteilen, denn 

auch die belasteten Jungen werden älter und erhalten 

entsprechende Vorteile im Alter. Auch ein Anstieg der 

Lebenserwartung erhöht die Belastung der Jüngeren, 

kommt diesen aber ebenfalls im Alter zugute. 

Lediglich der demografische Wandel, der sich aus 

einer geringen/sinkenden Geburtenrate ergibt, führt 

zu einer Belastung der Jungen, ohne diesen jemals 

zugute zu kommen. Die Solidarität zwischen den Generationen 

wird dadurch im Umlageverfahren empfindlich 

gestört. Hier würde nur ein Übergang zum 

Kapitaldeckungsverfahren helfen oder – im Umlageverfahren 

– ein Übergang zu mit dem Alter steigenden 

Beiträgen. 

3. Schließlich geht es im Rahmen einer sozialen 

Krankenversicherung um einen Sozialausgleich nach 

der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und nach der 

Zahl der Haushaltsmitglieder (Familienlastenausgleich). 

Es wird versucht, diesen sozialen Ausgleich – wie 

beschrieben – über lohn- und rentenbezogene Beiträge 

sowie über die beitragsfreie Mitversicherung von 

Familienmitgliedern ohne eigenes Einkommen zu 

realisieren. Damit ist dieser Sozialausgleich integraler 

Bestandteil der Krankenversicherung. 

Gerade dadurch entstehen aber wesentliche Probleme, 

weil die Krankenversicherung durch die Vielzahl 

der Zielvorgaben überfordert ist. Einerseits kann kein 

zielgerichteter Sozialausgleich erreicht werden, andererseits 

wird dadurch zuverlässig ein funktionsfähiger 

Wettbewerb der Krankenversicherungen behindert. 

Ein Finanzierungssystem, das mit Wettbewerb 

verträglich ist, muss die beiden Ebenen, die Ebene 

der Finanzierung der Krankenkassen und die Ebene 

der Umverteilung nach Einkommen und Familiengröße 

organisatorisch trennen. 

Es ist grundsätzlich nicht möglich, an einem Umverteilungssystem 

innerhalb der Krankenversicherung 

festzuhalten und zugleich den Beiträgen die Funktion 

kostendeckender Wettbewerbspreise zuzuweisen.


Dieser Widerspruch zwischen Wettbewerbspreisen 

und Sozialbeiträgen ist grundsätzlich innerhalb der 

Krankenversicherung unlösbar. 

Risikobeitrag widerspricht solidarischer 

Krankenversicherung 

Wettbewerbspreise müssen in Bezug auf das abzudeckende 

Risiko kostendeckend sein. „Risikobeitrag“ 

kann jedoch alles Mögliche heißen. In Privatversicherungsmärkten 

werden die versicherten Risiken zumeist 

ursachenbezogen definiert, z.B. im Rahmen 

der Feuerversicherung. Wenn das Haus abbrennt, ist 

man versichert, bei einem Schwelbrand häufig jedoch 

nicht, da kein offenes Feuer die Ursache des Verlustes 

ist. Eine Sturmschadenversicherung tritt ein, 

wenn Sturm die Ursache des Schadens ist, meist 

jedoch nicht, wenn Starkwind den Schaden angerichtet 

hat. 

Eine soziale Krankenversicherung sollte dagegen 

zwischen den Ursachen des Risikos nicht differenzieren, 

sondern existenzbedrohende Folgen absichern. 

In der gesetzlichen Krankenversicherung wird z.B. 

immer wieder über Ausschluss von Sportunfällen 

oder von Rauchen als spezielle Ursachen von Krankheiten 

diskutiert. 

Auch in der Pflegeversicherung wurde bisher zwischen 

physischen und psychischen Ursachen einer 

Pflegebedürftigkeit unterschieden. Im Gegensatz zu 

einer Marktversicherung sollte sich eine Sozialversicherung 

auf die Folgen konzentrieren. 

Ein weiteres Problem ist die Befristung des Versicherungsvertrages. 

Ein kurzfristiger Risikobezug, bei- 

ZfG 

Altersgestaffelte Pauschalprämien? 

spielsweise für eine Vertragsdauer von zwei oder drei 

Jahren, deckt die lebenslangen Risiken nicht ab. Gerade 

diese können aber existenzbedrohende Folgen 

haben. 

Wer z. B. im Alter von 30 Jahren einen kurzfristigen 

Krankenversicherungsvertrag abschließt und in dieser 

Zeit durch ein Unglück oder eine chronische 

Krankheit sein Ausgabenrisiko stark erhöht, der sollte 

nach Ablauf seines Vertrages nicht einen neuen Vertrag 

zu neuen Risikoprämien (die in ihrer Höhe dann 

ruinös sein können) abschließen müssen. Es ist daher 

sinnvoll, eine lebenslange Risikoabdeckung vorzusehen, 

so wie dies in der gesetzlichen und (mit Abstrichen) 

in der privaten Krankenversicherung auch vorgesehen 

ist. 

Einnahmen-Ausgaben-Problem 

Allerdings gilt es in Bezug auf die lebenslange Risikoentwicklung 

zu unterscheiden: Einerseits kann sich 

das Risiko eines Einzelnen durch Unglück, chronische 

Krankheit usw. drastisch erhöhen, andererseits 

steigt im Laufe des Lebens das Krankheitsrisiko auch 

im Durchschnitt (etwa um das Fünf- bis Achtfache) 

altersbedingt an. 

Für eine Krankenversicherung bedeutet das: Wer Ältere 

versichert hat, hat höhere Ausgaben. Unser System 

der gesetzlichen Krankenversicherung ist zusätzlich 

so eingerichtet, dass dann auch niedrigere Einnahmen 

(weil an die Renten gebunden) zu erwarten 

sind. Letzteres könnte durch den Übergang zu einem 

Gesundheitsprämienmodell korrigiert werden. 

450 Altersgestaffelte Pauschalprämien 

Krankheitskosten- 

400 

350 

300 

250 

verlauf 

200 

150 

175,– Euro Pauschalprämie 

100 

50 

0 

. . . . . . . 

0 20 40 60 80 100 

Quelle: Universität Trier, ZfG 

Alter in Jahren 

© Prof. Dr. Eckhard Knappe 

Euro pro Monat 

➤ 

➤


Aber auch bei Gesundheitsprämien, die nicht mit dem 

Lebensalter zunehmen, entsteht im Durchschnitt ab 

dem Alter von 55 Jahren eine Einnahmen-Ausgaben- 

Lücke. Ältere Versicherte bedeuten höhere Ausgaben 

bei zwar nicht sinkenden, aber auch nicht zunehmenden 

Beiträgen. Wenn die Zahl der älteren Versicherten 

im Verhältnis zur Zahl der jüngeren Versicherten zunimmt, 

muss die jüngere Generation zusätzlich belastet 

werden. Dieses Problem bleibt bei Gesundheitsprämien. 

Es sei denn, man korrigiert auch das. 

Das durchschnittliche Ausgabenprofil in einer Krankenversicherung 

zeigt, dass das Ausgabenrisiko im 

Lebensverlauf mit dem Alter – wie gesagt – um das 

Fünf- bis Achtfache zunimmt. Um die Jüngeren nicht 

mit diesen Ausgaben zu belasten, bieten sich zwei 

wettbewerbskompatible Wege an: 

Altersgestaffelte Pauschalprämien 

Eine Möglichkeit besteht darin, die Prämien an das 

durchschnittlich mit dem Alter steigende Ausgabenrisiko 

anzupassen, z.B. durch Gesundheitsprämien, 

die alle fünf Jahre nach Alterskohorten steigen (siehe 

Grafik S. 15). 

Junge Menschen (bzw. Familien) erhalten damit zwar 

eine deutliche Entlastung, später aber kommt eine 

erhebliche Belastung auf die Versicherten zu. Der in 

jedem Gesundheitsprämienmodell vorzusehende externe 

Sozialausgleich über Steuern und Transferzahlungen 

müsste dann auch unzumutbare Belastungen, 

die mit dem Alter auftreten, auffangen. 

Wenn Gesundheitsprämien nicht nach dem Alter 

gestaffelt werden, kann ein Wettbewerb der Krankenversicherungen 

nur dann funktionieren, wenn zwischen 

den Krankenkassen ein Risikostrukturausgleich 

(RSA) nach dem Kriterium „Alter“ eingeführt 

wird. 

Ein Risikostrukturausgleich hat aber selbst wiederum 

die Tendenz, den Wettbewerb zu behindern, weil – 

politisch – im Zeitablauf versucht werden wird, immer 

mehr Risikounterschiede durch Zahlungen zwischen 

den Krankenkassen auszugleichen. Letztlich führt 

das zu einer Einheitsversicherung, der jeglicher Wettbewerbsanreiz 

genommen wird. 

Kapitaldeckungsverfahren 

Die andere Möglichkeit besteht in einem Übergang 

zum Kapitaldeckungsverfahren, in dem jeder Einzelne 

durch „angesparte“ Beitragsanteile für höhere 

Ausgaben im Alter vorsorgt und damit Jüngere nicht 

belastet. Hier ergibt sich ein Übergangsproblem (Doppelbelastung 

der Übergangsgeneration), das schwierig 

zu lösen ist. 

Außerdem muss, wenn man die Wechselmöglichkeit 

zwischen den Versicherungen erhalten will, die Portabilität 

der Altersrückstellungen gewährleistet werden. 

Welchen Kapitalwert jedoch ein Wechsler zu einer 

anderen Versicherung „mitnehmen“ kann, ohne dass 

dadurch Fehlanreize entstehen, ist nicht leicht zu berechnen. 

Eingangs wurde bereits von drei ganz unterschiedlichen 

Wettbewerbsebenen im Gesundheitswesen 

gesprochen: Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte, 

Wettbewerb der Leistungserbringer um Patienten 

sowie Wettbewerb zwischen Versicherungen 

und Leistungserbringern um Versorgungs- und Entgeltverträge. 

Zweifacher Wettbewerb 

Bisher ging es um Wettbewerb der Versicherungen 

um Versicherte. In Bezug auf den Wettbewerb um 

Versorgungs- und Entgeltverträge, der heute politisch 

forciert werden soll, ergeben sich andere Probleme. 

Generell muss sich der Vertragswettbewerb aus dem 

Wettbewerb der Versicherungen um Versicherte und 

dem Wettbewerb der Leistungserbringer um Patienten 

ableiten, und zwar aus beiden gleichzeitig. 

Würde man sich allein oder auch nur schwerpunktmäßig 

auf den Wettbewerb der Leistungserbringer um 

die Nachfrage der Patienten konzentrieren, würden 

daraus rasch explodierende Beitragssätze resultieren. 

Solange die Nachfrage der Patienten aus den 

Zahlungen der Krankenkassen finanziert wird, haben 

sie ein Interesse an „allem, dem Besten und möglichst 

sofort“. Die dafür erforderliche Finanzierungssumme 

könnte niemand aufbringen. 

Dieser Wettbewerb müsste in jedem Fall durch einen 

„Finanzierungsdeckel“ eingefangen werden. Bisher 

wurde das über politische Maßnahmen zur Beitragssatzstabilität 

und direkte Budgetvorgaben sicherzustellen 

versucht. In Zukunft wird dies zunehmend 

durch das DRG-Entgeltsystem im Krankenhaus erfolgen. 

Hierbei handelt es sich um ein staatliches Festpreissystem, 

in dem der Budgetrahmen durch die 

Festlegung der „base rate“ politisch vorgegeben wird. 

Ein ähnliches Festpreissystem wird in Zukunft auch 

im Bereich der niedergelassenen Ärzte eingeführt 

werden, während der Arzneimittelsektor durch ein 

ständig verfeinertes Festbetrags-System ebenfalls 

staatlich gesteuert wird. Soll der Wettbewerb im Gesundheitswesen 

gestärkt werden, müssten zumindest 

die DRG-Festpreise durch DRG-Höchstpreise ersetzt 

werden, deren tatsächliche Höhe z.B. im Vertragswege 

zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern 

ausgehandelt werden kann.


Einkaufsmodelle der Krankenkassen 

Die staatliche Steuerung könnte in Zukunft durch einen 

„Vertragswettbewerb“, einen Wettbewerb um Verträge 

zwischen Krankenkassen und „Gruppen von 

integrierten Versorgern“ um Entgelt- und Versorgungsverträge 

abgelöst werden. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz 

(GKV-WSG) aus dem Jahr 2007 

sieht hier bereits eine gewisse Lockerung der Vertragsbedingungen 

vor. Zwei völlig unterschiedliche 

Arten von Versorgungsverträgen sind dabei zu unterscheiden. 

Indikationsbezogene Verträge beziehen 

sich auf Teilaspekte ärztlicher Behandlung und regeln 

neben Entgeltfragen vor allem Qualitäts- und Behandlungsstandards. 

Sie können in einem Vertragswettbewerbskonzept 

immer nur ergänzenden Charakter haben. Soll Vertragswettbewerb 

zur zentralen Steuerungsfunktion 

des Gesundheitssektors ausgebaut werden, müssen 

(vermehrt) „Einkaufsmodelle der Krankenkassen“ in 

Form populationsbezogener Verträge, in denen die 

Versorgung ganzer Bevölkerungsgruppen Zusammenschlüssen 

von Leistungserbringern übertragen 

wird, entwickelt werden. Diese Art von Vertragswettbewerb 

setzt aber eine bestimmte Organisation der 

Krankenkassen voraus. 

Wenn wir eine Einheitsversicherung hätten, wären 

über „Einkaufsmodelle“ populationsbezogene Versorgungskonzepte 

relativ einfach zu realisieren. Nachteil: 

die Leistungserbringer ständen im Wettbewerb einem 

monopolähnlichen Nachfrager gegenüber. Heute haben 

wir in Deutschland noch rund 200 Krankenkassen 

im Wettbewerb. 

Unternehmerisches Verhalten erfordert 

Fachkenntnisse 

Doch selbst wenn deren Zahl z.B. auf 30 sinken würde, 

kann sich eine einzelne Krankenkasse nur schwer 

auf die Versorgung ganzer Bevölkerungsgruppen 

konzentrieren. Eine Steuerung über populationsbezogene 

Versorgungsverträge setzt auf Seiten der Krankenkassen 

nennenswerte Marktanteile voraus und 

damit eine „oligopolistische Wettbewerbssituation“. 

Im Rahmen einer Steuerung des Gesundheitswesens 

über Versorgungsverträge übernehmen die Krankenkassen 

zunehmend die Verantwortung für Qualität 

und Kosten der Gesundheitsversorgung gegenüber 

ihren Versicherten. Das erfordert „unternehmerisches 

Verhalten“, es setzt auf Seiten der Krankenkassen 

mindestens so viel medizinische Sachkenntnis voraus, 

dass sie beurteilen können, was eine gute und 

preiswerte Versorgung ist. 

Erst wenn das der Fall ist, kann man wirklich auf 

Vertragswettbewerb setzen. Die Krankenkassen sind 

bisher de facto kaum in der Lage, das zu beurteilen, 

sie fangen erst langsam an, sich in diese Richtung zu 

bewegen. 

© gpk 

Kernthesen von Prof. Dr. Eckhard Knappe 

■ Grundsätzlich findet Wettbewerb im Gesundheitswesen 

auf zwei Ebenen statt: der des 

Wettbewerbs der Leistungserbringer um Patienten 

und der des Wettbewerbs der Krankenkassen 

um Versicherte. Durch die zusätzlichen 

Beziehungen der Krankenkassen mit den Leistungserbringern 

ergibt sich als dritte Ebene der 

Vertragswettbewerb. 

■ Wettbewerb allein als Vertragswettbewerb 

ist ohne Versicherungswettbewerb nicht funktionsfähig 

– allein schon deshalb, weil dann die 

Anreize für den Vertragswettbewerb fehlen. 

■ Ein Wettbewerb der Leistungserbringer um 

die Patienten ist ohne Restriktionen auf der 

finanziellen Ebene nicht funktionsfähig – der 

Patient will das Beste, sofort, zu jedem Preis, 

was dem Einkommensinteresse der Leistungserbringer 

entgegenkommt. 

■ Versicherungswettbewerb ist ohne kostendeckende 

Risikoprämien unvollständig (also bei 

lohnbezogenen Beiträgen unmöglich). Die Risikoprämien 

müssen auch die existenziellen Risiken 

der einzelnen Versicherten im Lebensverlauf 

beinhalten. Risikoprämien entsprechen 

dann weitgehend dem Gesundheitsprämienmodell. 

■ Das generelle Altersverlaufsrisiko sollte 

man aus der solidarischen Krankenversicherung 

herausnehmen und z.B. über eine alterskohorten-spezifische 

Gesundheitsprämie finanzieren. 

■ Gesundheitsprämien generell, also auch 

Gesundheitsprämien nach Alterskohorten, setzen 

einen externen Sozialausgleich nach Einkommen 

und Familiengröße über Steuern und 

direkte Transferzahlungen voraus. Nur ein 

externer Sozialausgleich könnte die zentralen 

Widersprüche der heutigen Umverteilung, die 

über lohnbezogene Beiträge der Krankenkassen 

versucht wird, vermeiden.


Der mündige Patient 

Eine deutliche Mehrheit will an Entscheidungen zu Diagnostik und Therapie beteiligt sein 

Von Marie-Luise Dierks 

Die Ausgangsfragen sind: Was muten wir den Menschen 

zu, wenn wir über Wettbewerb auf unterschiedlichen 

Ebenen im Gesundheitswesen reden? Welche 

Unterstützung brauchen Menschen, um sich in einem 

so gestalteten Gesundheitswesen zurechtzufinden? 

Dass der Wettbewerb voranschreitet, ist unübersehbar 

und für Patienten zunehmend spürbar. Elemente 

wie zunehmende Selbstbeteiligung, Wahlfreiheit, Individuelle 

Gesundheitsleistungen (IGeL), verdeckte 

oder offene Werbung sind nur einige Aspekte dieser 

Ausrichtung, die die Patienten, Versicherten und Bürger 

tangieren. 

Die Menschen werden auf verschiedene Weise als 

Kunden betrachtet, auch wenn, wie wir inzwischen 

wissen, der Kundenbegriff nicht vollständig greift, weil 

die Nutzer nicht über alle typischen Kundenmerkmale 

verfügen und zudem der besondere Charakter des 

Gutes „Gesundheit“ bei einer rein marktorientierten 

Sichtweise nicht hinreichend gewürdigt wird. 

So haben die Anbieter von Gütern im Gesundheitswesen 

in der Regel bessere Informationen als die Nachfrager, 

den Nutzern fehlen individuelle Vergleichsmöglichkeiten, 

die Qualität der Leistungen der Anbieter 

ist intransparent. Hinzu kommt, dass angesichts 

der Situation, dass der Arzt durch seinen Wissensvorsprung 

die wesentlichen Nachfragen nach medizinischer 

Leistung selbst festlegt und zugleich das Leistungsangebot 

bereitstellt, der Marktmechanismus 

aufgehoben wird. 

Dennoch, insofern Behandlung ihren Preis hat und 

Ärzte und andere Leistungserbringer darüber ihr Einkommen 

erwerben, war und ist der Patient im ökonomischen 

Sinne Kunde. Zumindest in dieser Hinsicht 

ist die Behandlung gesundheitlicher Beeinträchtigungen 

eine Dienstleistung wie jede andere. 

Einen gewissen Charme hat für den Patienten jener 

„Kunden“-Aspekt, der ihm nahelegt: Ich werde als 

Patient „Kunde“ und somit wie der König oder die 

Königin behandelt und ich kann über mein Wahlverhalten 

Einfluss auf Inhalt und Qualität des Angebots 

nehmen. Dass die reale Versorgungspraxis bislang 

leider nicht immer dieses Bild zeichnet, brauche ich 

an dieser Stelle nicht zu unterstreichen. 

Patient ist kein Kunde 

Menschen im Gesundheitswesen kommen aus unterschiedlichen 

Anlässen und in unterschiedlichen Situationen 

in Kontakt mit den Versorgungseinrichtungen. 

Wir haben es auf der einen Seite mit relativ 

gesunden Personen zu tun, die nur punktuell Kontakt 

zum Gesundheitswesen haben. Auf der anderen Seite 

des Kontinuums finden wir die schwer kranken und 

sterbenden Menschen, die ganz andere Bedürfnisse 

haben und ganz besonders auf Unterstützung und 

Hilfe angewiesen sind. 

Wie sehen die Menschen selbst ihre Rolle im Gesundheitswesen? 

Wollen sie sich als Kunden, als Konsumenten 

sehen? Interessant sind hier die Ergebnisse 

einer kanadischen Studie, in der man systematisch 

Wollen Patienten Konsumenten sein? 

Hohe und sehr hohe Zustimmung 

Patient 79,2 % 

Klient 14,4 % 

Partner 14,9 % 

Konsument (Consumer) 4,0 % 

Überlebender (Survivor) 21,8 % 

Kunde (Costumer) 0,0 % 

Deber RB, Kreaetschner N, Urowitz S, Sharpe N. 

Patient, consumer, client or costumer: What do 

people want to be called? Health expectations 

2005 (chronisch Kranke in Kanada) 

Dierks ML, Medizinische Hochschule Hannover, 

Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung


die Bevölkerung befragt hat, wie sie selbst im Erkrankungsfall 

bezeichnet werden will. 

Dabei zeigt sich, dass „Patient“ die Bezeichnung ist, 

bei der sich die Menschen, die das Gesundheitswesen 

in Anspruch nehmen, am wohlsten fühlen. „Konsument“ 

wollen nur ganz wenige genannt werden und 

– besonders interessant – „Kunde“ will keiner genannt 

werden. 

Das konnten wir auch im Rahmen von Gruppendiskussionen, 

die wir mit deutschen Patienten durchgeführt 

haben, bestätigen. Auf die Frage: „Wollen Sie im 

Gesundheitswesen als Kunde betrachtet werden?“ 

wurden überwiegend abwehrende Argumente vorgebracht. 

Die Ängste, dass der Profit im Mittelpunkt der Versorgung 

steht und nicht mehr der Mensch, dass das 

Interesse der Versorger am Wohlergehen der Erkrankten 

eher vordergründig ist, dass das Verhältnis 

von Arzt und Patient eher technisch und autokratisch 

wird, dass Therapieempfehlungen eher eine lukrative 

Erwerbsquelle für Ärzte darstellen – ich werde es 

noch anhand der IGeL-Leistungen darstellen – wurden 

offensichtlich. 

Die Patienten befürchten, dass ihr Bedürfnis, im Erkrankungsfall 

eine auf ihre Erkrankung und ihre spezielle 

Situation zugeschnittene Behandlung zu erhalten 

und sich darauf verlassen zu können, dass Ärzte 

fürsorglich mit ihnen umgehen, unter dieser Diktion 

verloren gehen könnte. 

Und immer wieder wird – zu Recht – die Frage gestellt: 

Was geschieht mit den vulnerablen Gruppen, mit den 

Menschen, die nicht gut gebildet sind und sich nicht 

selbstbewusst in einem Markt Gesundheitswesen 

bewegen können? Dass Verkaufsaspekte immer 

mehr in die Arzt/Patient-Beziehung eindringen, zeigt 

sich nicht zuletzt an der kontinuierlichen Zunahme der 

angebotenen IGeL-Leistungen. 

Hier kommt ein „Verkaufselement“ in die Arzt/Patient- 

Beziehung, das bei den Patienten zu einer starken 

Verunsicherung führt: „Wurde die Leistung angeboten, 

weil sie gut für mich ist, oder wurde sie angeboten, 

weil sie gut ist für denjenigen, der die Leistung 

durchführt?“ 

Diese Form der Interaktion zwischen Arzt und Patient 

ist neu. Plötzlich müssen Patienten lernen, sich wie 

Kunden zu verhalten, nämlich sich sehr genau darüber 

zu informieren, ob die angebotene Leistung im 

eigenen Fall wirklich sinnvoll ist. Möglicherweise geht 

so auch ein Stück Vertrauen in die ärztliche Versorgung 

und die ärztliche Ethik in diesem Zusammenhang 

verloren. 

Der mündige Patient, der Partner im Gesundheitssystem 

ist in aller Munde, wir muten den Menschen 

inzwischen eine ganze Menge zu. Der Mensch soll 

sich zurechtfinden im Gesundheitswesen, er soll verstehen, 

was ihm geraten wird, er soll die adäquate 

Behandlungseinrichtung finden, sich entscheiden, zu 

welchem Arzt, in welches Krankenhaus er geht, in 

welcher Krankenkasse er sich versichern lässt, er soll 

über Zusatzversicherungen nachdenken, seine Rechte 

kennen und einfordern, seine Interessen vertreten, 

sich aktiv an Entscheidungen beteiligen usw. 

Anforderungen an den mündigen Nutzer 

des Gesundheitssystems 

■ Sich im Gesundheitssystem zurechtfinden 

■ Verstehen, interpretieren und analysieren 

von Informationen zu Gesundheit und 

Krankheit 

■ Adäquate Entscheidungen in bezug auf den 

Leistungsumfang von Krankenversicherungen 

treffen 

■ Die adäquate Behandlungseinrichtung finden 

■ Patientenrechte kennen und einfordern 

■ Patienteninteressen vertreten 

■ Sich aktiv an Entscheidungen beteiligen 

■ Informierte Entscheidungen treffen 


Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung 

Das sind ziemlich viele Anforderungen und wir können 

uns auch vorstellen, dass nicht jeder Mensch 

gleichermaßen diese Art von Anforderungen tatsächlich 

bewältigen kann. 

Unbestritten ist, dass die Menschen sich einbringen 

wollen in Entscheidungen im Gesundheitssystem. 

Eine europäische Vergleichsstudie hat untersucht, 

wie die Bürgerinnen und Bürger an Entscheidungen in 

Bezug auf ihre Diagnostik und Therapie beteiligt sein 

wollen. Ergebnis ist, dass knapp 90 Prozent der Befragten 

in Deutschland ein hohes Interesse daran 

haben, gemeinsam mit ihrem Arzt Entscheidungen zu 

treffen.


Professionelle unterschätzen die Partizipationsbereitschaft 

der Patienten 

Dass dies beeinflusst ist durch eine ganze Reihe von 

Variablen, wie Alter, Sozialschicht usw., müssen wir 

an dieser Stelle nicht unterstreichen. Interessant ist, 

dass nur 44,8 Prozent der Befragten angeben, dass 

dieser Wunsch in konkreten Behandlungskontakten 

auch tatsächlich akzeptiert wird. Zwischen dem, was 

die Menschen wünschen, und dem, wie die Professionellen 

darauf reagieren, klafft offenbar eine ziemliche 

Lücke. 

Interessant ist in diesem Zusammenhang der kulturelle 

Vergleich. Die Bereitschaft, sich auf eine aktive 

Rolle als Patient einzulassen, ist in Spanien und Polen 

deutlich geringer als in Deutschland. 

Diese und ähnliche Studien zeigen: Die Partizipationsbereitschaft 

der Menschen wird von den Professionellen 

deutlich unterschätzt und kaum abgefordert. 

Das bedeutet: Wir brauchen eine neue Kommunikationskultur 

im Gesundheitswesen. Wir brauchen gezielte 

Ermutigung für die Menschen, sich aktiv einzubringen. 

Nicht jeder Patient hat von sich aus die Fähigkeit, 

seine Bedürfnisse zu artikulieren. Was wir sicherlich 

auch brauchen – und damit sind wir wieder auf der 

Ebene der Systemfragen – sind finanzielle Anreize 

für eine gesprächsorientierte Medizin und eine konsequente 

Patientenorientierung als Leitmotiv in der 

Aus-, Fort- und Weiterbildung aller Gesundheitsberufe. 

Es gibt Merkmale für die Kompetenz des Patienten, 

sich im Gesundheitssystem zu bewegen. Das entsprechende 

Stichwort in der theoretischen Debatte 

heißt „health literacy“. Ausgangsfrage ist: Wie gut ist 

jemand in der Lage, sich und seine Interessen nicht 

nur zu vertreten, sondern gesundheitsbezogene Themen 

überhaupt zu verstehen? 

„Health literacy“ als Begriff kommt aus den USA und 

setzt sich aus verschiedenen Aspekten zusammen. 

Ein Patient muss zunächst das Notwendige hören und 

verstehen können, er muss auch geschriebene Texte 

verstehen können usw. Wettbewerb setzt voraus, 

dass Menschen in der Lage sind, Material, das sie für 

ihre Entscheidung brauchen, erstens zu finden, zweitens 

zu lesen und drittens wirklich zu verstehen. 

In den USA beispielsweise sind mehr als 50 Prozent 

der Menschen nicht in der Lage, einfache Informationen 

zu verstehen. Man hofft, dass es in Deutschland 

besser aussieht, aber einige Studien lassen uns, gerade 

was die prospektive Entwicklung angeht, nicht 

unbedingt optimistisch sein. 

Jedenfalls brauchen wir, wenn wir Wettbewerb wollen, 

deutliche Anstrengungen, die „health literacy“ der 

Menschen entscheidend zu verbessern. Das geht 

natürlich zunächst über Information. Es gibt eine Fülle 

von Informationen auf der einen Seite – wir diskutieren 

sogar über einen Informations-Overload –, auf der 

anderen Seite ist die Qualität sehr heterogen. 

Wir müssen also mehr als bisher die Information so 

aufbereiten, dass sie auch diejenigen verstehen können, 

die nicht auf einem hohen „health literacy“-Level 

sind. Wir müssen auf die unterschiedlichen Informationstypen 

eingehen, auf diejenigen, die sehr viel Information 

wollen, und auch diejenigen, die Entscheidungen 

vollständig ihrem Arzt überlassen möchten 

und nur wenige, ausgewählte Informationen wünschen. 

Deutschland Schlusslicht bei Information 

und Kommunikation 

Wie sieht es mit der Informationsvermittlung, einem 

zentralen Bedürfnis der Patienten, in Deutschland 

aus. In einer international vergleichenden Studie des 

Commonwealth Fund hat Deutschland, wenn es um 

den Zugang zu medizinischen Leistungen geht, sehr 

gute Ergebnisse erzielt. Wir haben hierzulande sehr 

kurze Wartezeiten, eine gute Versorgung von chronisch 

kranken Patienten, zeitnahe Befunde und eine 

niedrige Rate von Infektionen im Krankenhaus. 

Allerdings ist Deutschland Schlusslicht bei der Koordination 

von Leistungserbringern und Sektoren, im Entlassungsmanagement 

und im Bereich der Information 

und Kommunikation. Was die Menschen sich wünschen 

und häufig schmerzhaft vermissen sind Information, 

Kommunikation und das Eingehen auf ihre 

Bedürfnisse. 

Hier brauchen wir zukünftig deutlich mehr Anstrengungen 

im System, diese Bedürfnisse tatsächlich zu 

realisieren. Dazu zählen Anreizsysteme für Professionelle, 

möglicherweise neue Berufsprofile, aber auch 

der Ausbau niedrigschwelliger, leicht zugänglicher 

und verständlicher Informationsangebote. Patienten 

müssen Zugang zu guten, möglichst evidenz-basierten 

Informationen haben, und sie brauchen Unterstützungsinstanzen, 

die ihnen bei der Aneignung von 

Informationen helfen. 

Ein weiteres, zentrales Bedürfnis der Menschen ist 

der Wunsch nach Transparenz über die Qualität der 

Versorgung. Patienten wollen wissen, wie gut die 

Leistungserbringer sind, an wen sie sich im Krankheitsfall 

wenden können. Auch wenn wir zur Zeit noch 

keine genauen Kenntnisse darüber haben, wie Transparenzinformationen 

tatsächlich genutzt würden und


welchen Einfluss auf die Wahl einer Einrichtung entsprechende 

Informationen haben, sollte der Ausbau 

vorangetrieben werden. 

Neue Kommunikationskultur erforderlich 

Wenn Patientenorientierung ernst genommen wird, 

brauchen Patienten Teilhabe, verständliche Informationen, 

adäquate Kommunikationsformen, Transparenz 

über die Qualität und Transparenz über das, was 

im Gesundheitswesen passiert. Was sie zudem brauchen, 

sind unterstützende Instanzen, die sie dann in 

Anspruch nehmen können, wenn sie Probleme haben, 

wenn sie dezidierte Fragen haben, wenn sie sich 

zum Beispiel über Ärzte oder ihre Krankenkassen 

beschweren möchten. 

Als Beispiel sind hier die unabhängigen Patientenberatungsstellen 

zu nennen. Die Berater sind Lotsen im 

Gesundheitswesen, geben Adressen weiter und helfen 

Patienten, wenn sie sich beschweren wollen, Hilfe 

bei Widersprüchen brauchen oder sich in einer psychischen 

Notsituation befinden. Diese Beratungsmöglichkeiten 

müssen ausgebaut werden. Außerdem 

brauchen wir Unterstützungsstrukturen besonders für 

die vulnerablen Gruppen, z.B. für Menschen in Altenund 

Pflegeheimen. 

Daraus folgt für Partizipation 

■ Neue Kommunikationskulturen in den Institutionen 

des Gesundheitswesens 

■ Ermutigung der Patienten, sich aktiv an Entscheidungen 

zu beteiligen 

■ Finanzielle Anreize für gesprächsorientierte 

Medizin 

■ Konsequente Patientenorientierung als Leitthema 

für Aus-, Fort- und Weiterbildung in 

den Gesundheitsberufen 


Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung 

Um die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung zu 

erhöhen, braucht es neben diesen Beratungsinstanzen 

aber auch Angebote, die eher im Bildungsbereich 

angesiedelt sind. Ein Beispiel – und Werbung in eigener 

Sache: Wir haben an der Medizinischen Hochschule 

Hannover die Patienten-Universität gegründet. 

In ihrem Rahmen laden wir Menschen der Region zu 

strukturierten Bildungsveranstaltungen über die 

Funktionsweise des menschlichen Körpers und damit 

verbundene Aspekte ein. 

Hier nur einige Impressionen: Im großen Hörsaal treffen 

sich 300 Menschen, die sich für das Thema Gesundheit 

interessieren. Nach einem Expertenvortrag 

haben sie an Lernstationen die Möglichkeit, Medizin 

zum Anfassen zu erleben, gleichzeitig Informationen 

zu Patientenrechten und weiteren relevanten Themen 

zu bekommen. 

Wir wollen den Dialog zwischen Medizinern und (potenziellen) 

Patienten zu einem Zeitpunkt fördern, wo 

beide sich in einer ganz neuen Situation befinden, 

nämlich auf gleicher Augenhöhe. Das ist für beide 

eine interessante Lernerfahrung. Wir sind davon überzeugt, 

dass Modelle, wie die Patienten-Universität, 

dazu beitragen können, dass Menschen sich in einem 

Gesundheitssystem, das zudem wettbewerbliche Elemente 

enthält, besser als vorher zurechtzufinden. 

© gpk 

Kernthesen von Prof. Dr. Marie-Luise Dierks 

■ Patienten selbst verstehen sich nur in Ausnahmefällen 

als „Kunde“. Sie kaufen keine Leistung 

ein – sie lassen sich behandeln. Sie sind 

Patienten mit dem Anspruch, mit ihren Bedürfnissen 

akzeptiert und nicht lediglich als zahlende 

Kunden betrachtet zu werden. 

■ Menschen wollen ernst genommen werden 

und sich aktiv an Entscheidungen über ihre 

Gesundheitsversorgung beteiligen. 

■ Die Bereitschaft und Fähigkeit der Patienten, 

eine aktive Rolle zu übernehmen, wird von 

vielen Professionellen noch deutlich unterschätzt 

und zu wenig akzeptiert. 

■ Wir brauchen eine neue Kommunikationskultur 

im Gesundheitswesen. Wir brauchen aktive 

Ermutigung und Unterstützung für die Menschen 

sich zu beteiligen. Das muss deutlich 

intensiver als bisher in die Curricula der Gesundheitsprofessionen 

integriert werden. 

■ Wettbewerb, dem die Patienten ausgesetzt 

werden, bedingt, dass Menschen in die Lage 

versetzt werden, Informationen, die sie für Entscheidungen 

brauchen, zu finden und in ihrer 

Reichweite wirklich zu verstehen.


Grenzen der Ökonomisierung 

Schleichende Rationierung im GKV-System muss offen und ehrlich thematisiert werden 

Von Ekkehard Ruebsam-Simon 

Die folgenden Ausführungen gliedern sich in drei Teile: 

Im ersten Teil gehe ich auf die Grundfragen ein, im 

zweiten beschreibe ich den Istzustand, im dritten Teil 

zeichne ich die Perspektiven auf. 

Die Grundfragen 

Da ist zunächst die Rolle des Arztes, die wir mitbedenken 

sollten, wenn wir über ökonomische Themen 

sprechen. Wir müssen sie im Hinterkopf haben, sonst 

wird die Diskussion zu flach. Sind Ärzte Treuhänder 

oder letztes Glied der Wertschöpfungskette im Gesundheitsmarkt? 

Befragt man die rechtlichen Grundlagen der ärztlichen 

Tätigkeit, so lesen wir in der Bundesärzteordnung 

Paragraph 1: „1., der Arzt dient der Gesundheit 

des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes. 

2., der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe, er ist seiner 

Natur nach ein freier Beruf.“ 

Damit könnte man eigentlich schließen. Denn nach 

den Worten dieser Grundlegung haben Ärzte mit so 

etwas Degoutantem wie einem Gewerbe nichts zu 

tun. Die Wirklichkeit ist anders, das wissen wir alle. 

Ohne Ökonomie, das heißt, ohne wirtschaftliche und 

betriebswirtschaftliche Basierung können wir uns die 

Ethik zunehmend nicht mehr leisten. 

Einige weitere kursorische Bemerkungen zur Rolle 

des Arztes und der besonderen Beziehung zum Patienten: 

Neben dem Priester ist der Arzt der älteste 

Beruf. Es gibt praktisch keine menschliche Gemeinschaft 

ohne Heilkundige. Zu Ärzten werden Heilkundige 

aber erst in Hochkulturen, also in Gesellschaften, 

in denen Geld vorhanden ist, eine „Kaste“ zu 

bezahlen. 

Unabhängig von der jeweiligen gesellschaftlichen 

Prägung und Umgebung handeln Ärzte mit endgültigen 

Dingen. Darin beruht ihre besondere Position und 

ihre Macht in den verschiedenen Gesellschaften, unabhängig 

davon, ob sie theologisch aufgeladen sind 

oder nicht. 

Ein Arzt wird wie der Priester mit existenziellen Problemen 

befasst. Biologische Radikale, Krankheit, Antizipation 

des eigenen Todes, Tod des anderen sind 

Grenzerfahrungen, die man aushalten muss und die 

erfahren werden. Das sind die Dinge, mit denen wir zu 

tun haben, und das beschreibt den sozialen und psychologischen 

Unterbau, auf dem Ärzte stehen. 

Jeder Arzt steht in der Folge oder einer Nachfolge 

unzähliger Ärztegenerationen und darin hat die Arzt- 

Patienten-Beziehung ihre emotionale archaische 

Wurzel. Der Arzt ist sozusagen qua Behandlungsauftrag 

selbstverständlich der Treuhänder des Patienten. 

Er ist gebunden zu helfen und zu heilen. 

In diesem Zusammenhang ist die Verschwiegenheit 

in der Arzt-Patienten-Beziehung, also die ärztliche 

Schweigepflicht, der Kitt, der diese Elemente zusammenhält. 

Ein Angriff auf sie zerstört etwas Grundlegendes. 

Das ist einer der Gründe, warum die Ärzte bei 

der E-Card und all diesen Themen, die damit verbundenen 

sind, wie Internettechnologie, so sensibel reagieren. 

Hier wird etwas ganz Entscheidendes in Frage 

gestellt. 

Der Istzustand 

1. Trotz der Überzeugung von vielen, das deutsche 

Gesundheitssystem könnte wettbewerblich organisiert 

werden, bezweifele ich das grundsätzlich. Ein 

System, das Sachleistungen verkauft und darüber 

noch soziale Ausgleichsfunktionen betreibt, ist im eigentlichen 

Sinne nicht ökonomisierbar. Weder der 

EBM 2000 plus noch der nächste 2008 können betriebswirtschaftliche 

Vernunft hineinbringen. 

2. Die Preise ärztlicher Dienstleistungen entsprangen 

bisher eher einer philosophischen Schätzometrie 

als einer durchgerechneten Vollkostenkalkulation, in 

der ärztliche Arbeitszeit und unternehmerisches Risiko 

adäquat abgebildet werden. Hier hatten und haben 

wir politische Preise, die dem Diktat der Beitragssatzstabilität 

gehorchen. Es darf alles geleistet werden,


nur nicht teurer als bisher. Das ist die fundamentale 

Logik. 

Nach 15 Jahren Budgetierung haben wir inzwischen 

eine etwa 30-prozentige Unterdeckung des ambulanten 

Systems erreicht. Die Möglichkeiten der Ärzte, als 

ökonomisch potente Player aufzutreten, sind damit 

sehr stark begrenzt. Auf den Punkt gebracht, es fehlt 

schlicht das Geld für Investitionen. 

3. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mutierten 

nach den letzten Reformen zu staatlich dominierten 

Unterorganisationen, die mit der Selbstverwaltung 

im umfassenden Sinne kaum noch etwas zu 

tun haben. 

Durch strukturelle Veränderungen, Professionalisierung, 

Entzug von Funktionen, die ihr „Kerngeschäft“ 

betreffen – also Integrationsverträge, §-73-Verträge 

(Hausarztverträge) usw. – wurden sie, politisch gewollt, 

geschwächt und spielen deshalb gegenüber 

den Krankenkassen eindeutig den untergeordneten 

Part. Die Kräfteverhältnisse haben sich verschoben, 

sie wurden bewusst in diese Richtung gebracht. 

4. Not tut die Entwicklung qualitäts- und kostengerechter 

Vergütungssysteme, die auf einer Kosten-/ 

Leistungs-Rechnung beruhen wie in der freien Wirtschaft. 

Legt man diesen Maßstab an, sind zahlreiche 

ärztliche Praxen schon längst nicht mehr rentabel. Sie 

existieren unter ständiger maximaler Ausbeutung der 

eigenen Arbeitskraft, vielfach finanziert der Arzt sich 

allenfalls seinen eigenen Arbeitsplatz, mehr nicht. 

In vielen Praxen arbeitet die Ehefrau zu reduziertem 

Lohn oder gar kostenfrei mit, es gibt Praxen, wo sogar 

die Putzarbeiten von der Arztfamilie übernommen 

werden, damit die Fixkosten gesenkt werden können. 

Angemessene Vergütungssysteme würden die Versorgung 

allerdings erheblich verteuern. 

5. Im Folgenden einige Beispiele für die jetzige 

Preiskalkulation. Grundlage ist eine Patientenquittung 

aus dem August 2007 zu realen Punktwerten, die ich 

jetzt geltend gemacht habe: ein Arztbesuch: 15,20 

Euro, Wegepauschale 2 bis 5 km: 3,20 Euro, eine 

Konsultation durch den Arzt zeitlich nicht begrenzt: 

1,33 Euro, ein EKG: 8,36 Euro, Ultraschalluntersuchung 

des Abdomens: 16,15 Euro. Das heißt, bundesweit 

liegt die Arztstunde zwischen 20 und 40 Euro 

über alle Fachgebiete. Jeder kann das mit einer Handwerkerstunde 

vergleichen. 

Konsequenz dieser Vergütungsstrukturen ist die 

hochgetaktete Fließbandmedizin, das heißt, nur 

durch Masse und Geschwindigkeit lässt sich ein an- 

nehmbares Honorar für den Arzt erwirtschaften. Das 

gilt umso mehr für techniklastige Bereiche der Medizin. 

Die von allen gewünschte sprechende Medizin 

bleibt extrem unterbezahlt, lohnt sich, betriebswirtschaftlich 

betrachtet, nicht. 

6. Die fortlaufenden Budgetierungen haben zu einem 

dramatischen Punktwertverfall geführt und viele 

Praxen an den Rand des Konkurses gedrängt. Das 

heißt, mit der durch Sozialgerichte und Politik ausgelösten 

Inflation des Leistungsversprechens wird die 

kassenärztliche Selbstverwaltung mit einem Leistungsvolumen 

ohne realistische Gegenkalkulation 

konfrontiert. 

Leider wollen weder Gesundheitspolitiker noch die 

ärztliche Selbstverwaltung – ich schließe unsere eigenen 

Leute ein – die Verantwortung für die eigentlich 

notwendige Kürzung des Leistungskatalogs übernehmen. 

Das ist aber der eigentliche Knackpunkt – wir 

sprechen nicht über die Belastung durch den medizinischen 

Fortschritt. Der wird ungeheuer teuer. 

Die Politik geht den Weg der heimlichen Rationierung 

von Gesundheitsdienstleistungen. Die Verantwortung 

dafür wird großzügig den Ärzten in Klinik und Praxis 

überlassen und die können sich dann mit Patienten 

und Versicherten gefälligst auseinandersetzen. 

7. Im ambulanten Bereich werden durch ausgeklügelte 

Pressionsinstrumente die Ärzte unter ständigen 

Regressdruck gesetzt. Sie haften mit ihrem Einkommen 

für die Fehler der Politik. Das Ganze wird 

dann auch noch mit dem Etikett der wirtschaftlichen 

Vernunft bemäntelt. Zurzeit läuft eine Regresswelle 

über Deutschland, deren Ausmaße sich viele gar 

nicht vorstellen können. Hunderttausende von Euro 

an Forderungen gegenüber Ärzten, die angeblich 

zu viel verordnet haben. Meistens fällt das in sich 

zusammen, aber es ist unerträglich. Es gibt Wirtschaftlichkeitsprüfung, 

Plausibilitätskontrollen, Fallzahlzuwachsbegrenzungen, 

Arznei- und Heilmittelbudget, 

Laborbudget usw. usw. 

Die Krankenkassen liefern – oft mit etlichen Monaten 

Verzögerung – Daten zu den Medikamentenkosten. 

Zeitnahe Informationen fehlen oft gänzlich. Was und 

wie soll der Arzt hier steuern? Wo bleibt die Therapiefreiheit, 

wenn Dutzende kaum überschaubare Rabattverträge 

das Handeln begrenzen. 

Der Arzt, der sein aut idem-Kreuzchen nicht auf das 

Rezept setzt, ist in meinen Augen ein Dummkopf. Er 

haftet für ein Medikament, das der Apotheker herausgibt.


8. Eine verrückt gewordene Bürokratie frisst inzwischen 

20 bis 40 Prozent der täglichen Arbeitszeit 

eines niedergelassenen Arztes. Darin liegt meines 

Erachtens der wesentliche Grund für die innere Kündigung 

vieler Ärzte. Am 14. September 2007 meldete 

die Ärztekammer Nordrhein, jeder fünfte junge Arzt 

leide an Burnout. 

Die Zufriedenheit mit dem Beruf sinkt dramatisch. 

Viele junge Ärzte gehen ins Ausland. Ältere arbeiten 

am Wochenende in Großbritannien. Das heißt, die 

Überalterung der niedergelassenen Ärzteschaft, insbesondere 

der Hausärzte, führt demnächst zu einer 

Art Systemausstieg im Bypass. 

9. Durch rigide Budgetierung und schleichende Rationierung 

koppelt sich Deutschland vom medizinischen 

Fortschritt ab. Viele Pharmahersteller verlassen 

ganz allmählich den deutschen Markt. Es gibt 

erhebliche Mängel in der Versorgung geriatrischer 

Patienten, Schmerzpatienten, Demenzkranken, Psychotiker, 

Depressiven. 

In diesen Bereichen, in denen vorwiegend innovative 

hochpreisige Medikamente angewendet werden, 

fürchten viele Ärzte die Regresse und vermeiden dieses 

Thema, indem sie einfach ausweichen. Dieses 

Verschreibungsverhalten hat nur bedingt etwas mit 

Qualität zu tun, ein großer Teil ist Ergebnis der Angst 

vor Regressen. 

Zusammenfassend: Es ist äußerst zweifelhaft, ob wir 

längerfristig in einer globalisierten Wirtschaft unsere 

Art des Gesundheitswesens, die auf einer sozialistischen 

Insel, die noch auf Tauschwirtschaft beruht, 

leisten können. Ich denke, wir brauchen andere Konzepte. 

Die Perspektiven 

1. Der geplante Gesundheitsfonds wird das Wettbewerbsproblem 

für die niedergelassenen Ärzte verschärfen. 

Die Abkoppelung der gesetzlichen Krankenversicherung 

(GKV) vom Wirtschaftswachstum bleibt 

weiterhin erhalten. Das nominale Bruttoinlandsprodukt 

wuchs 2006 um 4,2 Prozent, während die Beitragseinnahmen 

der Krankenkassen um 0,5 Prozent 

zulegten. 

Da diese auf einen einheitlichen Hebesatz festgelegt 

werden, kann es nur einen Wettbewerb in verschiedenen 

Tarifen geben und beim Einkaufen von Dienstleistungen. 

Um Zusatzbeiträge zu vermeiden, werden 

die Krankenkassen die Einkaufskosten durch Einzelverträge 

immer mehr drücken und ein Dumping bei 

den Leistungserbringern auslösen. 

Die AOK hat angekündigt, das Kollektivvertragssystem 

mittelfristig durch dieses Instrumentarium ablösen 

zu wollen. Das ist die Kündigung des bestehenden 

Systems. Damit verlieren die KVen ihre Funktion 

langfristig. Das ist meines Erachtens eine Art Systemausstieg. 

2. Die Einzelpraxis ist sicherlich ein Auslaufmodell, 

zumindest in den großen Städten. Die Zukunft gehört 

den vergesellschafteten Formen, also den Berufsausübungsgemeinschaften, 

Gemeinschafspraxen, Medizinischen 

Versorgungszentren (MVZs), Teilgemeinschaftspraxen 

und Ärztehäusern. 

3. Da die Niedergelassenen mangels Kapital nur 

schwache Player in der Gesundheitswirtschaft sein 

können, können sie nur durch Verbünde, also Arztnetze, 

ihren Einfluss vermehren. Wenn die KVen als 

Interessenvertretung obsolet werden, gehört die Zukunft 

den Netzverbindungen, die politisch und wirtschaftlich 

arbeiten. 

Nur so können Ärzte langfristig an der Wertschöpfung 

im Gesundheitsmarkt mitwirken. Ich denke, dass die 

Bewusstseinsstruktur vieler Ärzte noch weit von dieser 

Einsicht entfernt ist. Dem Nachfrage-Oligopol der 

Krankenkassen können Ärzte dann nur ein Anbieter- 

Oligopol für medizinische Dienstleistungen entgegenstellen. 

Gegenüber dem einzelnen Arzt ist die Krankenkasse 

eine beherrschende Übermacht. 

4. Mit dem Ausbau des Selbstzahlermarktes – Individuelle 

Gesundheitsleistungen (IGeL) – haben Ärzte 

erkannt, dass sie zunehmend ökonomische Verantwortung 

übernehmen müssen für sozialrechtlich nicht 

mehr abgedeckte medizinische Dienstleistungen. Der 

Verbund „Medi“ ist der größte Praxisverbund in 

Deutschland. Er hat mit überörtlichen Teilgemeinschaftspraxen 

ein interessantes und funktionierendes 

– auch berufsrechtlich abgeklärtes – Modell für unternehmerische 

ärztliche Tätigkeit entwickelt. 

5. Die Zukunft unseres Gesundheitswesens wird 

von zunehmender Privatisierung gekennzeichnet 

sein, wie wir im Krankenhaussektor bereits sehen. 

Auch der Versuch der Bundesgesundheitsministerin, 

die private Krankenversicherung (PKV) abzuwickeln, 

ist rückwärts gewandt und macht genau den Teil des 

Systems, der noch einigermaßen funktioniert, ebenfalls 

krank. 

Langfristig wäre die Option besser, die gesetzlichen 

Krankenkassen zu privatisieren und auf ihre eigentliche 

Versicherungsfunktion zurückzuführen. Dann 

könnten sie nämlich auch wirklich als ökonomische


Player agieren. Damit wären sie auch dem unheilvollen 

Tun der Gesundheitspolitiker entzogen und könnten 

ordentlich wirtschaften. 

Denn seitdem diese die GKV als unerschöpfliche 

Steuerquelle erkannt haben und als Spielwiese für 

ihre Verschiebebahnhöfe zwecks Haushaltsstabilisierung, 

sind wir weiter denn je davon entfernt. 

6. Ärzte werden einen Teil der Rationierungsaufgaben 

übernehmen müssen. Ich plädiere für eine ehrliche 

und offensive Gestaltung derselben. Das gilt aber 

nur, wenn die anderen Player im System – also Kassensozialpolitiker 

– ebenfalls ehrlich und offensiv damit 

umgehen. Es darf nicht weiter so sein, dass diese 

gesellschaftspolitisch brisanten Fragen am Tresen 

der Arztpraxis sozusagen nebenbei von überforderten 

Helferinnen und Ärzten beantwortet werden 

müssen. 

7. Es ist kein Geheimnis, dass ich ein Befürworter 

des Systemausstiegs per kollektiver Zulassungsrückgabe 

der Ärzte bin, wenn die politischen und ökonomischen 

Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens 

in Zukunft weiterhin die Ärzteschaft in bisherigem 

Maße belasten. Zurzeit wird ein Drittel der ärztlichen 

Leistung durch die Budgetierung weggeregelt, 

es wird von den Ärzten alljährlich der Gesellschaft 

geschenkt. Die maliziöse Erinnerung an den Eid des 

Hippokrates, die immer dann kommt, wenn Ärzte eine 

angemessene Bezahlung einfordern, sollte man getrost 

vergessen. 

8. Um überhaupt wirtschaftlich verantwortlich handeln 

zu können, brauchen Ärzte eine transparente 

betriebswirtschaftlich kalkulierte Honorarregelung, 

die die real existierende Morbidität auch angemessen 

abbildet, ohne die unsägliche Zahl von Komplexziffern. 

Mir leuchtet nicht ein, dass das, was in der gesamten 

Volkswirtschaft gang und gäbe ist – nämlich eine 

saubere Definition der Leistungen mit äquivalentem 

Euro-Preis – für den Bereich der Gesundheitswirtschaft 

nicht gültig sein soll. Erst wenn wir das erreicht 

haben, wenn wir eine transparente Taxe anwenden, 

können wir Ärzte im Wirtschaftsmarkt Gesundheitswesen 

adäquat handeln. 

Im Moment sind Ärzte die Autofahrer, denen der Tacho 

ausgebaut wurde, für die überall Radarfallen aufgebaut 

wurden und die man dann mit Strafen überzieht, 

wenn sie die Höchstgeschwindigkeit überschritten 

haben. So ist in etwa die Situation. Zudem: Die 

Kostendämpfungspolitik, die wir über Jahrzehnte ha- 

ben, steht vor ihrem Ende. Das System – das haben 

sicherlich die meisten Player gemerkt – lässt sich 

nicht noch mehr auspressen. 

9. Eine vollständige Ökonomisierung des Gesundheitswesens 

wird es aber nicht geben können, da 

medizinische Dienstleistungen nur bis zu einem gewissen 

Punkt rationalisierbar und rationierbar sind. 

Ärzte sind nicht nur Vollzugsorgane einer ökonomischen 

Vernunft. 

Es bleibt ein inkompressibler Rest der oben beschriebenen 

fundamentalen Beziehung übrig. Der Arzt ist 

durch seine Funktion immer auch Sachwalter des 

Patienten und zunehmend auch Partner. 

In einer Zeit, in der Laien häufig besser informiert sind 

als professionelle Heiler, verfängt der Gestus Dr. Allwissend 

wirklich nicht mehr. Zuwendung, Fürsorge, 

Mitleid und Begleitung in großer körperlicher und seelischer 

Not sind nicht quantifizierbar und auch nicht 

ökonomisierbar. Ich denke, dass das die immanente 

Grenze des Leistungsbedarfs ist. 

© gpk 

Kernthesen von Ekkehard Ruebsam-Simon 

■ Der Arzt ist der Treuhänder des Patienten. 

Das ganz besondere Vertrauensverhältnis zwischen 

Arzt und Patient muss gewährleistet bleiben. 

■ Um wirtschaftlich verantwortlich handeln zu 

können, brauchen Ärzte eine transparente betriebswirtschaftlich 

kalkulierte Honorarregelung, 

eine saubere Definition der Leistungen mit 

äquivalentem Euro-Preis. 

■ Die Einzelpraxis ist ein Auslaufmodell, die 

Zukunft gehört den vergesellschafteten Kooperationsformen. 

■ Die Kassenärztlichen Vereinigungen 

(KVen) werden als Interessenvertretung obsolet. 

Die Ärzte werden sich in Netzverbindungen 

zusammenschließen, die politisch und wirtschaftlich 

arbeiten und dem Nachfrage-Oligopol 

der Kassen ein Anbieter-Oligopol der Ärzte 

entgegensetzen. 

■ Die schleichende Rationierung im GKV- 

System muss offen und ehrlich thematisiert 

werden. Auch die Ärzte müssen sich an dieser 

Diskussion beteiligen.


Prof. Dr. Volker Amelung (Jahrgang 

1965), Prof. für Gesundheitssystemforschung 

an der Medizinischen Hochschule 

Hannover und Vorstandsvorsitzender 

des Bundesverbandes Managed Care. 

Mehrere Jahre Gastwissenschaftler an 

der Columbia University (New York). Berater 

für internationale und nationale Unternehmen 

im Gesundheitswesen. Forschungsschwerpunkte:Gesundheitssystemforschung, 

Managed Care, Gesundheitsmanagement. 

Wulff-Erik von Borcke (Jahrgang 1967), 

General Manager Deutschland des Pharmaunternehmens 

Abbott. Zuvor in verschiedenen 

Positionen bei Abbott in den 

USA tätig. 

Prof. Dr. Marie-Luise Dierks (Jahrgang 

1953), seit 1999 Leitung des Arbeitsschwerpunkts 

Patienten und Konsumenten 

der Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin 

und Gesundheitssystemforschung 

an der Medizinischen Hochschule 

Hannover. Forschungsschwerpunkte: 

Patientenperspektive im Gesundheitswesen, 

Empowerment, Patientenzufriedenheit, 

Qualitätsmanagement, Patientenberatung 

und Patienteninformation, Neue 

Medizin. 

Dr. med. Hans-Joachim Fischer (Jahrgang 

1949), seit 2005 Director Gover- 

Gesellschaftspolitische 

gpk 

Kommentare 

ISSN: 0016–9102 

Herausgeber: Leo Schütze und 

Erich Schwaiger 

Redaktion: Leo Schütze (Chefredakteur), 

Dr. Rudolf Hammerschmidt (verantwortlich), 

Dr. Franz-Josef Bohle, Günther Sauerbrey, 

Erich Schwaiger 

Umbruch: Wolfgang Laack 

Leo Schütze GmbH 

Verlag Gesellschaftspolitische Kommentare 

Bestellanschrift: Zentralbüro (Eifel) 

Postfach 10 17, 54614 Schönecken 

Tel.: (0 65 53) 9 21 10, Fax: (0 65 53) 9 2113; 

E-Mail: Schuetze-Eifel@t-online.de 

www.LeoSchuetze.de 

Hauptstadtbüro Berlin: 

Reinhardtstraße 18, 10117 Berlin 

Tel.: (030) 20 65 87-0, Fax: (030) 20 65 87-29; 

E-Mail: berlin@leoschuetze-eurogroup.de 

Autoren dieser Ausgabe 

mental Affairs & Communication Abbott. 

Von 1977– 1982 Tätigkeit als Assistenzarzt 

und anschließend Tätigkeit bei verschiedenen 

Pharmaunternehmen. Von 

2001–2005 Leiter Gesundheitspolitik bei 

Abbott. 

Prof. Dr. Eckhard Knappe (Jahrgang 

1943), Lehrstuhlinhaber SAM-Volkswirtschaftslehre 

an der Universität Trier. Seit 

1986 Co-Direktor des Zentrums für Arbeit 

und Soziales (ZENTRAS) und seit 1997 

Direktor des Zentrums für Gesundheitsökonomie 

(ZiG) der Universität Trier. Forschungsschwerpunkte:Dienstleistungsmärkte, 

Arbeitsökonomik, Gesundheitsökonomik, 

Systeme der sozialen Sicherung. 

Silke Lautenschläger (Jahrgang 1968), 

Rechtsanwältin. Seit 1999 Mitglied des 

Landtages Hessen und seit 2001 Hessische 

Sozialministerin. Vorsitzende des 

Bundesratsausschusses für Arbeit und 

Sozialpolitik, Mitglied des Beirats der 

„Kids Care Stiftung“, stellv. Vorsitzende 

des Kuratoriums der Akademie der Arbeit 

(Frankfurt). 

Prof. Dr. rer. pol. h.c. Herbert Rebscher 

(Jahrgang 1954), Vorsitzender des Vorstandes 

der Deutschen Angestellten- 

Krankenkasse (DAK). Honorarprofessor 

für Gesundheitsökonomie an der Rechts- 

Wir bitten, Paket- und Päckchensendungen ausschließlich 

an Leo Schütze, c/o Johann Weber, 

Kapellenweg 3, 54614 Dingdorf, zu senden. 

Erscheinungsweise: monatlich. Der monatliche 

Bezugspreis beträgt EUR 4,00 zuzüglich Porto 

und Versandkosten. 

Zu wichtigen Themen erscheinen Sonderausgaben. 

Diese werden gesondert berechnet. 

Bankkonto:GesellschaftspolitischeKommentare, 

Konto 5 023 228, Raiffeisenbank Westeifel eG, 

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Druck: Grafische Werkstatt Franz Pruckner, 

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Tel. (030) 85479590, Fax (030) 85731196 

E-Mail: gw-pruckner@t-online.de 

Die mit Verfassernamen oder Abkürzungen gekennzeichneten 

Artikel geben nicht in jedem Fall 

die Auffassung der Redaktion wieder. 

Die mit „gpk“ gekennzeichneten Anmerkungen 

stammen von der Redaktion, nicht vom Verfasser. 

Nachdruck zu den üblichen Honorarbedingungen 

nur nach Zustimmung durch die Redaktion. 

Zitierung nur mit Quellenangabe. 

und Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät 

der Universität Bayreuth. Studium 

der Wirtschafts- und Organisationswissenschaften 

an der Universität der Bundeswehr 

München mit Schwerpunkt Wirtschafts- 

und Sozialpolitik sowie Gesundheitsökonomie; 

sozialwissenschaftliches 

Studium mit Schwerpunkt Medizinische 

Ethik. Von 1996–2003 Vorsitzender des 

Vorstandes des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen 

e.V. (VdAK) und des 

Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e.V. 

(AEV). 

Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon 

(Jahrgang 1944), Facharzt für Allgemeinmedizin. 

Schwerpunkte: Orthopädie, Allergologie, 

Psychotherapie. Mitglied des 

Vorstands der Bezirksärztekammer 

Nordbaden, Mitglied der Vertreterversammlung 

der Kassenärztlichen Vereinigung 

Baden-Württemberg. Seit 2004 

stellv. Vorsitzender Medi Baden-Württemberg 

und Vorstandssprecher der 

Nordbadischen Ärzteinitiative (NAI). 

Das Abbott-Forum 2007 wurde organisatorisch 

und redaktionell unterstützt von 

Joachim Roscher, ipse Communication, 

Berlin. 

Beirat: 

Dr. Franz Altherr MdL (Mittelbrunn), Erwin 

Aymann (Kleve), Wolf-Michael Catenhusen 

(Münster), Dr. Paul Hoffacker (Essen), Peter 

Keller (Zellingen), Monika Knoche MdB 

(Hannover), Prof. Paul Krupp (Kempten/Allgäu), 

Alfred Kugler † (München), Karl-Josef 

Laumann (Hörstel-Riesenbeck), Dr. Volker 

Leienbach (Köln), Dr. Rolf Linkohr (Stuttgart), 

Dr. Bruno Menzel † (Dessau), Friedrich 

Merz MdB (Brilon), Dr. Gerd Müller MdB 

(München), Dr. Helga Otto (Claßnitz), Prof. 

Dr. Martin Pfaff (Stadtbergen), Dr. Godelieve 

Quisthoudt-Rowohl MdEP (Hildesheim), 

Willi Rothley (Rockenhausen), Gudrun 

Schaich-Walch (Frankfurt a.M.), Regina 

Schmidt-Zadel (Ratingen), Theo Starzner 

M.A. (München), Dr. Dieter Thomae (Sinzig- 

Bad Bodendorf), Dr. Hans-Peter Voigt (Northeim), 

Josef Vosen (Düren).


Positionen von Teilnehmern des Abbott-Forums 2007 

Klaus Böttcher, 

Kaufmännische Krankenkasse KKH 

Wettbewerb der Kassen zur kurzfristigen Senkung 

von Kosten wird keinen nachhaltigen Erfolg haben, da 

letztendlich nicht der Versorgungsbedarf der Versicherten, 

sondern die Orientierung am Beitragssatz im 

Fokus steht. 

Wettbewerb um optimale Versorgungsmodelle setzt 

voraus, dass sowohl Leistungserbringer als auch Kostenträger 

bereit sind, die Qualität der Leistungserbringung 

durch Messung des Outcomes zu bewerten. 

Hieran mangelt es in der überwiegenden Anzahl von 

Verträgen, sei es im Bereich der Hausarztzentrierten 

als auch der Integrierten Versorgung. Die Routine- 

Dr. Erich Koch, 

Spitzenverbände der landwirtschaftlichen Sozialversicherung 

Für die Landwirtschaftlichen Krankenkassen und ihren 

Spitzenverband hat der Vertragswettbewerb einen 

hohen und weiter steigenden Stellenwert. 

Der zweiten These von Herrn Prof. Knappe („Wettbewerb 

allein als Vertragswettbewerb ist ohne Versicherungswettbewerb 

nicht funktionsfähig ...“) ist folglich 

zu widersprechen: Ein gesetzlich implementierter Vertragswettbewerb 

(vgl. z.B. die §§ 125 Abs. 2, 127, 

130 a Abs. 8 SGB V) ist alleintragend, weil es weiterer 

Cosima Kötting, 

Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH) 

Zur Reformierung des deutschen Gesundheitswesens 

werden zwei ordnungspolitisch entgegengesetzte 

Ansätze diskutiert. Zum einen die stärkere Zentralisierung 

und zum anderen die dezentrale Stärkung 

von Wettbewerbselementen. 

Beide entgegengesetzten Ansätze sind jeweils nur 

erfolgversprechend, wenn sie ordnungspolitisch konsequent 

umgesetzt werden. Mit der letzten Gesundheitsreform 

hat der Gesetzgeber die wettbewerblichen 

Elemente gestärkt, parallel jedoch dirigistische 

Elemente, die mit dem Wettbewerb nicht kompatibel 

sind, beibehalten. 

Die Rahmenbedingungen für einen echten Wettbewerb 

im GKV-System sind somit z.Z. nicht geben. Das 

SGB V schließt in § 69 die Anwendbarkeit des Kartellund 

Wettbewerbsrechts auf die gesetzlichen Kran- 

daten der Kassen könnten bereits heute sowohl im 

ambulanten als auch im stationären Bereich für die 

Messung der Ergebnisqualität (zumindest ansatzweise) 

genutzt werden. 

Es ist Prof. Amelung ausdrücklich zuzustimmen, dass 

die Sicherstellung von Innovationen dem konkreten 

(Versorgungs-)Bedarf entsprechend gesteuert werden 

sollte. Obligate Vorgaben, wie zum Beispiel der 

Zwang zur flächendeckenden Hausarztzentrierten 

Versorgung, sind mit diesem Anspruch nicht zu vereinbaren, 

sondern verhindern innovative Suchprozesse. 

Anreize nicht bedarf. Der interessanten fünften und 

sechsten These von Herrn Prof. Knappe („Das generelle 

Altersverlaufsrisiko sollte man ... z.B. über eine 

alterskohorten-spezifische Gesundheitsprämie finanzieren 

...“) ist der Gesetzgeber für die LKV tendenziell 

bereits 1972 gefolgt, indem er mit den Leistungsaufwendungen 

für die sog. Alterteiler den Bund belastet 

hat. 

kenkassen aus. Das Verhältnis zwischen Krankenkassen 

und Leistungserbringern ist durch eine enorme 

Marktmacht der Krankenkassen einerseits und einer 

Abhängigkeit der Leistungserbringer andererseits gekennzeichnet. 

Um hier ein Verhandeln auf Augenhöhe – und somit 

einen fairen Wettbewerb – zu gewährleisten, müssen 

sich auch Krankenkassen beim Aushandeln von Verträgen 

und bei der Vergabe von Aufträgen an den 

Vorgaben des Wettbewerbs- und Kartellrechts messen 

lassen. 

Der Gesetzgeber fordert Wettbewerb im GKV-System, 

hat es jedoch versäumt hierzu die entsprechenden 

rechtlichen Rahmenbedingungen festzulegen. 

Solange dies nicht der Fall ist, wird es keinen fairen 

Wettbewerb im Gesundheitssystem geben.


Stephan F. Kraft, 

NAV-Wirchow-Bund 

Die Referate der Veranstaltung und die Diskussionen 

haben gezeigt, wie vielschichtig und komplex das 

Thema „Wettbewerb im Gesundheitswesen“ ist, und 

dabei verschiedene Ansätze zur Gestaltung des Gesundheitsmarktes 

vorgestellt. 

Dabei wurde klar, dass insbesondere Transparenz 

und der ehrliche Wille zu Reformen – auch gegenüber 

den Versicherten – zur Überwindung des gegenwärtigen 

Dilemmas im deutschen Gesundheitswesen beitragen 

können und müssen. Wettbewerb hat es aus 

meiner Sicht im Gesundheitswesen schon immer ge- 

Dr. Thomas Kriedel, 

Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen kann nicht wie 

auf einem (idealen) Gütermarkt funktionieren, weil 

der Patient 

● nicht den Behandlungspreis zahlt (Versicherung) 

und 

● nicht das „Behandlungsgut“ auswählt, sondern der 

Arzt. 

Andererseits wird der Gesunde nur auf den Versicherungspreis 

achten und damit qualitativ bessere Angebote 

im Markt verhindern. Wettbewerb ist damit allenfalls 

auf engen Teilmärkten möglich. Dadurch entsteht 

die Gefahr einer Suboptimierung. In der GKV beschränkt 

sich der Wettbewerbsparameter des Versi- 

Harald Kuhne, 

Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (BMWT) 

Wettbewerb im Gesundheitswesen wird im politischen 

Raum von fast allen Seiten für sinnvoll erachtet. Die 

Unterschiede in den Positionen verschiedener Akteure 

lassen sich vielfach darauf zurückführen, ob Wettbewerb 

als Mittel oder als Ziel betrachtet wird. 

Das Gesundheitssystem hat sich in den letzten zehn 

Jahren deutlich in Richtung Wettbewerb entwickelt. 

● Startschuss war 1996 das Ende des Zuweisungssystems 

bei den Krankenkassen verbunden mit 

der Freiheit der Versicherten zur Wahl ihrer Krankenkasse. 

● Herausragend war ferner die Einführung des Fallpauschalensystems 

bei den stationären Leistungen. 

Dieser Schritt hat enorme Kräfte freigesetzt. 

Die bundesweite konsequente Anwendung des 

geben und sollte es auch weiter geben. Eine rein 

marktwirtschaftliche Orientierung dieses Wettbewerbes 

kann aber aus den besonderen ethischen und 

sozialen Anspekten, denen dieser Markt unterliegt, 

nicht verantwortet werden. 

Daher ist eine Regulierung zwingend erforderlich. Insbesondere 

aus ärztlicher Sicht ist jedoch zu betonen, 

dass die Instrumente der Regulierung keine der am 

Wettbewerb beteiligten Gruppen einseitig benachteiligen 

darf. Denn so würde aus einem regulierten Wettbewerb 

– Staatsmedizin! 

cherten auf die Auswahl einer Krankenkasse mit einer 

günstigen Prämie. Die Leistungsfähigkeit spielt kaum 

eine Rolle. Warum soll der Gesunde z.B. teure Diabetiker-Programme 

mitfinanzieren? 

Erst wenn wirkliche Leistungsunterschiede bei den 

Krankenkassen mit höherer Eigenverantwortung 

sichtbar werden, kann diese Auswahl rational erfolgen. 

Damit wird Wettbewerb aber allein zum Leistungs- 

und Qualitätswettbewerb bei fixen Preisen. 

Der Versicherte/Patient kann sonst rational nur ein 

besseres Leistungsangebot bei fixen Prämien oder 

bei fixen Leistungen (GKV-Vorgabe) den günstigsten 

Preis wählen. Damit bleibt Wettbewerb rudimentär. 

Systems (Ende der Konvergenzphase) wird die 

Entwicklung in diesem Bereich beschleunigen. 

● Das Festhalten an der Investitionsfinanzierung 

durch die Bundesländer verhindert eine freie wirtschaftliche 

Entwicklung. Aber die duale Finanzierung 

im Krankenhausbereich erodiert unaufhaltsam. 

● Elemente für mehr Eigenverantwortung der Patienten 

wie die Praxisgebühr waren und sind psychologisch 

wichtig; ihre Steuerungswirkung verblasst 

allerdings. 

● Die entsprechende Anwendung des Wettbewerbsund 

Kartellrechts im Gesundheitswesen ist noch 

stockend. Die Erfahrung aus anderen Wirtschaftsbereichen 

sollte genutzt werden.


Fazit: Der Weg vom (staatlich regulierten) Gesundheitswesen 

zur Gesundheitswirtschaft mit mehr Eigenverantwortung 

erfolgt schrittweise. Die Akteure, 

Beteiligten und Betroffenen müssen eine faire Chance 

haben, sich auf veränderte Bedingungen einzu- 

Friedhelm Ochs, 

Barmer Ersatzkasse; LGSt. Rheinland-Pfalz 

Es gibt zwei Ebenen des Wettbewerbs: den zwischen 

den Kassen um den Versicherten und den zwischen 

den Leistungserbringern um den Patienten. Es handelt 

sich um die gleiche Zielperson – aber in 

unterschiedlichen Situationen. 

Der Versicherte entscheidet sich als junger Gesunder 

für seine Krankenkasse, der Patient als älterer 

Kranker für seinen Arzt. Im ersten Fall wird die Entscheidung 

häufig auch vom Preis (= Beitragssatz) 

abhängig gemacht, im zweiten Fall von der Versorgungsqualität. 

In diesem System kann Krankenkassenwettbewerb 

als Qualitätswettbewerb nur in Randbereichen funktionieren. 

Wer den teuren Schwerstkranken bessere 

Leistungen bieten will als der GKV-Durchschnitt, begeht 

tendenziell ökonomischen Selbstmord. Die Beitragssätze 

müssen höher liegen. 

Damit steigen die Gesunden als Versicherte aus und 

die Schwerkranken ein. Zumal ohnehin die Leistungs- 

Otto Späth, 

Bundesverband deutscher Apotheker e.V. (BVDA) 

Wettbewerb im Gesundheitswesen wird in der politischen 

Diskussion nahezu ausschließlich auf den 

Preiswettbewerb reduziert. Man wird den Verdacht 

nicht los, dass Leistungs- und Qualitätswettbewerb 

eher unerwünscht sind. 

Die öffentliche Apotheke ist das Stiefkind dieser Diskussion. 

Dort, wo sie von politischen Entscheidungen 

betroffen ist, geht es letztlich darum, den „unternehmerischen“ 

Spielraum des Apothekers zu verengen – 

wie z.B. durch das Rabattverbot. 

Dabei ist die Apotheke als Einrichtung, die die niedrigsten 

Zugangsschwellen für den Patienten bietet 

und wohnortnah ist, prädestiniert dazu, eine wesentlich 

bedeutendere Rolle in der Gesundheitsversorgung 

zu spielen. Gerade die älteren Menschen wür- 

stellen; der Weg muss von der Detailregulierung zur 

verlässlichen Rahmensetzung führen. Der Gesundheitsfonds 

ist eine große Chance. Er ermöglicht perspektivisch 

in der Finanzierung von der lohnkostenbasierten 

Finanzierung auf andere Modelle umzustellen. 

palette (sowie die Qualitäten) weitestgehend gesetzlich 

vorgegeben sind. Dieses Problem ist unter 

den Bedingungen lohnabhängiger Beiträge und der 

politisch gewollten Umverteilungseffekte – insbesondere 

des Solidarausgleichs zwischen Jung und Alt – 

grundsätzlich nicht lösbar. 

Der eigentliche Wettbewerb findet hier notgedrungen 

als Werbewettbewerb um die guten Risiken statt. Dies 

kann nicht das Ziel sein. Die gesetzliche Krankenversicherung 

muss für Erkrankte eine möglichst optimale 

Versorgung bieten. Um dies zu gewährleisten, ist ein 

morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich unverzichtbar. 

Nichtsdestoweniger kann ein Wettbewerb der Leistungserbringer 

um Versorgungsverträge mit den 

Krankenkassen zu mehr Effizienz führen – vorausgesetzt, 

dass die Krankenkassen echte Alternativen für 

die Auswahl haben. 

den hiervon entscheidenden Nutzen ziehen. In einem 

funktionsfähigen Wettbewerb würden sich Apotheken 

mit den unterschiedlichsten Betriebsstrukturen und 

Geschäftsmodellen ausformen – z.B. Discountapotheken, 

Kettenapotheken, Individualapotheken. 

Das ist notwendige Folge und auch politisch erwünscht, 

denn nur so können Effizienzreserven bei 

hoher Versorgungsqualität gehoben werden. Es ist 

Aufgabe der Politik, die Entwicklungen im Apothekenmarkt 

nicht allein unter dem Kostenaspekt zu 

sehen oder sie dem Interventionswildwuchs zu überlassen. 

Es geht um die Versorgungssicherheit und -qualität – 

auch z.B. auf dem Land, wo immer weniger Apotheker 

das Wagnis eingehen wollen, sich niederzulassen.


Dr. Thomas Spies, 

MdL Hessen 

Der Patient ist nie oder fast nie „Kunde“ im Sinne des 

gleichstarken Verhandlungspartners der Akteure im 

Gesundheitswesen, sondern immer – wegen Krankheit 

und Hilfsbedürftigkeit – in einer ungleich schwächeren 

Position. 

Deshalb hat jede wettbewerbliche Steuerung, sofern 

sie direkt oder mittelbar den Patienten betrifft, einen 

ergänzenden Kontrollbedarf, mit dem der Patient 

durch einen öffentlichen Garanten geschützt wird. 

Dr. Frank Thoss, 

Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller (VFA) 

Das deutsche Gesundheitssystem ist nicht zukunftsfähig. 

Die bestehenden Strukturen und Steuerungsinstrumente 

sind weder effektiv noch effizient. Nur ein 

wettbewerblicher Systemwechsel bietet einen Ausweg. 

Mit mutigen Strukturreformen können die positiven 

Wirkungen von Markt und Wettbewerb auch im 

Gesundheitswesen genutzt werden. Die Leistungsfähigkeit 

des Systems wird gesteigert und die Versorgung 

orientiert sich zuallererst an den Wünschen und 

Bedürfnissen der Versicherten und Patienten. 

Der Arzneimittelsektor ist in eine umfassende wettbewerbliche 

Neuausrichtung des Gesamtsystems ein- 

Dr. Albrecht Winkler, 

Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen Rheinland Pfalz 

● Risikoselektion ist kein Problem der Zukunft, sondern 

der Gegenwart. Mit der Komplettierung des 

Finanzkraftausgleichs und der Einführung von 

Morbiditätselementen im Risikostrukturausgleich 

trägt der Gesundheitsfonds gerade dazu bei, die 

Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungswettbewerbs 

weiter zu verbessern. Der Preis, egal 

ob nun Beitragssatz oder Zusatzprämie genannt, 

behält seine wichtige Steuerungsfunktion bei, wird 

aber auch in Zukunft nicht alleiniger Wettbewerbsparameter 

sein. 

● Unser solidarisches Krankenversicherungssystem 

hat sich – gerade auch bei international vergleichender 

Betrachtung – im Grundsatz bewährt, 

Wir sind weit davon entfernt, auch nur die erforderlichen 

Parameter und Methoden einer solchen, den 

gleichstarken und informierten Kunden schaffenden 

Prüfung zu kennen, geschweige denn implementiert 

zu haben. 

Es bleibt fraglich, ob die wettbewerblich gewonnenen 

Effizienzvorteile dann die Kosten der Sicherungsparameter 

noch übersteigen. 

zubeziehen. Zentrale Eingriffe in die Marktpreisbildung, 

wie Zwangsrabatt und Festbeträge, sind abzuschaffen 

und durch bilaterale Verhandlungen zwischen 

den Krankenversicherern und Arzneimittelherstellern 

zu ersetzen. Voraussetzung für dezentrale 

Abstimmungen ist aber, dass auch zwischen den 

Krankenversicherern echter Wettbewerb herrscht und 

die Regeln der Wettbewerbskontrolle greifen. Ferner 

müssen Versicherte und Patienten die Möglichkeit 

haben, sich über alle Gesundheitsthemen kundig zu 

machen und sich direkt beim Hersteller über verfügbare 

Medikamente zu informieren. 

muss aber weiter entwickelt werden. Ein Systemwechsel 

etwa zu alterskohortenspezifischen Gesundheitsprämien 

ist schon aufgrund der damit 

verbundenen gravierenden Doppelbelastungen 

Älterer nicht umsetzbar. 

● Mit den Reformen der letzten Jahre hat die Politik 

sowohl die Rolle der Patientinnen und Patienten 

gestärkt als auch den Ärztinnen und Ärzten – zuletzt 

mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 

und dem GKV-WSG – neue Perspektiven eröffnet. 

Mit der Neuordnung der ambulanten Vergütung 

wird dem berechtigten Interesse der Ärztinnen und 

Ärzte an einer auskömmlichen, transparenten und 

kalkulierbaren Honorierung Rechnung getragen.



Auch im Gesundheitswesen würde Wettbewerb zu besseren Ergebnissen führen 

Von Wulff-Erik von Borcke 

In anderen Märkten gilt er als das Erfolgsmodell 

schlechthin, im Gesundheitsmarkt dagegen wird 

Wettbewerb mit offenem Argwohn verfolgt. Es scheint, 

als stünden sich sozialstaatlicher Gestaltungsanspruch 

und das Steuerungsprinzip Wettbewerb in 

unversöhnlichem Gegensatz gegenüber. 

Die Argumente sind bekannt: Einerseits ist Wettbewerb 

der Regelmechanismus, der die Ressourcen 

höchst effektiv einsetzt und große Innovationsdynamik 

entfaltet. Er ist der Suchprozess nach der effizientesten 

Leistung. Andererseits ist Gesundheit ein 

ethisch unumstößliches „Gut“, das jedem Menschen 

zuerkannt und sozial abgesichert ist – ausgestattet 

mit all den Interventionsrechten, die sich der Staat 

daraus ableitet. 

In Deutschland leiden rund 800.000 Menschen 

an dieser Krankheit, die man deshalb 

auch als eine Volkskrankheit bezeichnen 

kann. Heute stehen moderne 

Medikamente zur Behandlung zur Verfügung. 

Folgende Autorinnen und Autoren sind 

mit einem Beitrag vertreten: 

Die Schuppenflechte ist eine „lebenslängliche“ 

Erkrankung, von der rund zwei 

Prozent der Menschen betroffen sind. 

Eine verbesserte Versorgung durch Früherkennung 

und moderne Therapiemethoden 

kann erhebliche Folgekosten einsparen. 

Folgende Autorinnen und Autoren stellen 

ihre Folgen und ihre Behandlungsmöglichkeiten 

dar: 

Zudem sind da die zahlreichen „Eigenheiten“ dieses 

Marktes, wie z.B. die Aufspaltung der Nachfragerseite 

zwischen „Verbraucher“ (Patient) „Kaufentscheider“ 

(Arzt) und „Bezahler“ (Krankenkasse) oder auch die 

verschiedenen politisch gewollten Umverteilungsprogramme 

(Gesund ➛ Krank, Reich ➛ Arm, Jung ➛ Alt, 

Erwerbstätig ➛ Familienmitglied), die die „Nachfrage“ 

unabhängig von individueller Kaufkraft machen sollen 

und die wir gemeinhin als „Solidarität“ bezeichnen. 

Und das Kernproblem ist: Wir müssen mit einem 

„Verbraucher“ klarkommen, der als Versicherter einen 

möglichst geringen Beitrag zahlen will, aber als Patient 

die maximal verfügbare Leistung in Anspruch nehmen 

möchte. 

Sonderausgaben der Gesellschaftspolitischen Kommentare 

– RHEUMATOIDE ARTHRITIS – 

Axel Böhnke 

Wulff-Erik von Borcke 

Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich 

Lutz Freiberg 

Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle 

Annelie Heilhecker 

Andreas Hering 

Eike Hovermann (MdB) 

– PSORIASIS – 

Prof. Dr. med. Matthias Augustin 

Dipl.-Kffr. Karin Berger 

Axel C. Böhnke 

Wulff-Erik von Borcke 

Dr. rer. pol. Gerhard Brenner 

Prof. Dr. med. Dr. jur. Christian Dierks 

Dr. Stefan Etgeton 

San.-Rat Dr. med. Günter Gerhardt 

Dr. Leonhard Richard Hansen 

Eike Hovermann (MdB) 

Fortsetzung auf der folgenden Seite 

Dr. Gisela Kobelt 

Prof. Dr. Klaus Krüger 

Gerhard Kruse 

Prof. Dr. med. Wilfried Mau 

Dr. Thomas Mittendorf 

Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer 

Prof. Dr. rer. pol. h.c. Herbert Rebscher 

Dr. med. Ina Ueberschär 

Prof. Dr. Angela Zink 

Dr. Gisela Kobelt 

Prof. Dr. Thomas A. Luger 

Dr. med. M.P.H. Bernd Metzinger 

Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer 

Dr. med. Marc Alexander Radtke 

Dr. med. Michael Reusch 

Stephan Turk 

Dr. med. Ina Ueberschär 

Prof. Dr. med. Helmut Vedder 

Dr. Marlies Volkmer (MdB) 

Die Sondernummern können bezogen werden bei der Leo Schütze GmbH · Postfach 10 17 · 54614 Schönecken 

Telefon (0 65 53) 9 2110 · Telefax (0 65 53) 9 2113 · E-Mail: Schuetze-Eifel@t-online.de



Auch im Gesundheitswesen würde Wettbewerb zu besseren Ergebnissen führen 

Von Wulff-Erik von Borcke 

Fortsetzung von der vorigen Seite 

Wo in dieser Gemengelage mit dem Instrument „Wettbewerb“ 

ansetzen? Wahrscheinlich würde diese Frage 

gar nicht auf der Agenda stehen, wenn der Konflikt 

zwischen Fiskalpolitik und (Gesundheits-)Marktdynamik 

nicht immer brisanter würde. So tritt „Wettbewerb“ 

zwar als die Zukunftsformel schlechthin auf. 

Aber jeder Systemteilnehmer versucht gleichzeitig, 

die historisch gewachsene Struktur zu verteidigen. 

Der Status quo wird so festgeschrieben. 

Nicht jeder Einwand stimmt 

Bei genauem Hinsehen allerdings erledigen sich einige 

der zentralen Einwände von selbst: So ist der 

„ideale Wettbewerb“, in dem Nachfrage- und Angebotsseite 

z.B. über die gleiche Marktmacht, den gleichen 

Informationsstand, über in gleicher Zeit zu realisierende 

Alternativen verfügen, in kaum einem 

Marktsegment gegeben. Warum wird er dann im komplexen 

Gesundheitsmarkt zur Messlatte gemacht? So 

ist das Produkt, das Versicherungen anbieten, nahezu 

immer „ökonomische Sicherheit“. Warum machen 

wir die Krankenversicherungen immer mehr zu Serviceunternehmen 

für die Krankenbehandlung? 

So sind dezentrale Entscheidungen und ihr Ringen 

um die bessere Lösung die bewährtesten Triebkräfte 

für den Fortschritt. Warum meint man, das äußerst 

dynamische (und gewünschte) Innovationsgeschehen 

im Gesundheitsmarkt ausgerechnet in den Händen 

eines Zentralinstituts monopolisieren zu müssen, 

das eigens dafür geschaffen wurde, den budgetären 

Status quo zu sichern, und das deshalb dem Neuen 

mit gebührlicher Abwehrhaltung zu begegnen hat? So 

braucht man auch im Gesundheitsmarkt den kompetenten 

„Kunden“. Warum werden nicht die Positionen 

der Versicherten und Patienten wirklich gestärkt – und 

damit auch die Rollen von Ärzten und Krankenkassen 

besser justiert. 

Damit verlöre der Sozialstaat keineswegs seine Ansprüche. 

Diese können durchaus auch in einem wettbewerblich 

geprägten System zur Geltung kommen: 

z. B. durch generelle Versicherungspflicht, soziale 

Umverteilung über das Steuerbudget, staatlich geför- 

derte Sicherstellung usw. Sicherlich müssten auch 

Verantwortlichkeiten neu verteilt werden, müssten 

Leistungs- und Qualitätstransparenz geschaffen und 

institutionalisiert werden, müssten Kosten/Nutzen- 

Vergleiche ermöglicht werden. 

Wettbewerb braucht Alternativen auf Anbieter- und 

Nachfragerseite, braucht Freiheiten bei der Kaufentscheidung 

sowie bei der Produkt- und Preisgestaltung, 

braucht Transparenz und Kompetenz. Für den 

forschenden Arzneimittelhersteller ist der Wettbewerb 

um die bessere Innovation und mit dem preiswerten 

Generikum harter Alltag. 

Er hat auch nichts gegen einen Vertragswettbewerb 

gegenüber den Kassen – soweit diese keine Marktbeherrschung 

ausspielen können. Damit werden auch in 

den Unternehmen Überlegungen angestoßen, ihre 

Rolle im Gesundheitsmarkt zu überprüfen. 

Neues Selbstverständnis auch für Pharma 

Wenn z.B. Abbott sich dem Leitspruch „turning science 

into care“ verpflichtet, dann zeigt das die Abkehr 

vom klassischen Selbstverständnis der Pharma als 

bloßer Lieferant des (formulierten) Wirkstoffes hin zu 

einem Selbstverständnis des Unternehmens, das seine 

Leistung vom Forschungslabor bis in die besondere 

Bedürfniswelt des Patienten hinein definiert. 

Auch Abbott muss sich mit seiner Produktpalette aus 

Arzneimitteln, Diagnostika und medizinischer Nahrung 

permanent dem Wettbewerb stellen. Das ist richtig 

so, weil es erwiesenermaßen die besten Ergebnisse 

für den Patienten bringt. 

Umso unverständlicher ist, dass wir immer noch nicht 

bereit sind, auch andere Leistungsbereiche, Regeln 

und Prozesse konsequent auf den Prüfstand der 

Wettbewerbstauglichkeit zu stellen. Das ist auch der 

Grund, weshalb Abbott als traditionell eher zurückhaltendes 

Unternehmen, sich aktiv an der Diskussion zu 

diesem Thema beteiligt. 

Denn generell gilt: Wirklicher Wettbewerb ist nicht 

anarchisch, sondern dynamisch und er schafft das 

Bessere. 

© gpk

Gesellschafts- politische Kommentare - Leo Schütze Gmbh

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