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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 8 Integrierte Versorgung Populationsorientiert ist sie ein wettbewerbliches Zukunftsmodell Von Volker Amelung Für den Ökonom ist es selbstverständlich, aber nicht für alle Akteure in der gesundheits<strong>politische</strong>n Diskussion: Wettbewerb ist ein Suchprozess. Und ein Suchprozess bedeutet Fließgleichgewichte beachten, zu schauen, was funktioniert hat, immer wieder Anpassung, aber auch die stetige Bereitschaft, zu ändern und sich eventuell mit der second-best-Lösung zufriedenzugeben. Das ist eine ständige Aufgabe. Aber die öffentliche Diskussion ist weitgehend dominiert von der Vorstellung, dass jetzt der eine große Wurf gelingen müsse und das Thema damit durch sei. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) war nicht die letzte Reform, sondern es wird immer weitere Reformen, immer wieder Anpassungsprozesse und Neubewertungen davon geben, welche Schritte erfolgreich waren, welche nicht und wie man dann sinnvollerweise weiter fortschreitet. Nicht überall ist Wettbewerb möglich Die Kernfrage lautet also: In welchen Bereichen des Gesundheitswesens wird Wettbewerb funktionieren und wo hat Wettbewerb nichts verloren. Es wird keine Generalformel geben, die die Beantwortung dieser Frage erübrigt. Nehmen wir beispielsweise die Palliativversorgung – ein klassischer Bereich, wo Wettbewerb als Prinzip nicht funktioniert. Deshalb ist es auch sinnvoll, diesen Bereich aus den Integrationsverträgen herauszunehmen. Hier brauche ich viel Planung und Organisation, muss funktionsfähige Zirkel aufbauen und die Leute an einen Tisch bringen. Wettbewerb ist wichtig und mir fällt nichts Besseres ein – das ist das übliche Argument für den Wettbewerb. Dennoch: Wo man sich mit der Problematik intensiver auseinandersetzen muss, z.B. bei der Integrierten Versorgung, sieht man, dass die Instrumente, die man in der populationsorientierten Integrierten Versorgung einsetzt, tendenziell wettbewerbsfeindlich sind. Ich möchte dies nicht an den bestehenden deutschen Modellen darlegen, sondern einmal in die Zukunft vorausgreifen. Wie man Integrierte Versorgung mit Wettbewerb vereinbaren kann, lässt sich sehr schön an einem Modell aus den USA deutlich machen: Hier wird populationsorientierte Integrierte Versorgung wirklich realisiert. Das Modell ist derzeit in Deutschland nicht umsetzbar, aber vielleicht in fünf oder zehn Jahren. Die Integrierte Versorgung ist eines der wenigen Themengebiete, die in der aktuellen Gesundheitspolitik und auch im Rahmen der neuesten Diskussionen nicht grundsätzlich hinterfragt wurden. Niemand sagt, wir wollen keine Integrierte Versorgung. Allerdings wird über die Details diskutiert, z.B. über Fragen der Anschubfinanzierung. Erfolgsfaktoren integrierter Systeme ... 1. einheitliche und vernetzte IT-Infrastruktur, 2. geographische Nähe der Einheiten, 3. zentrale Steuerung und dezentrale Ausführung, 4. starke und einheitliche Unternehmenskultur und 5. adäquate Anreizsysteme und Kontrollsysteme Prof. Dr. Volker Amelung Natürlich ist die Anschubfinanzierung aus Sicht eines Ökonomen ein Paradebeispiel für Fehlanreize. Für einen Ökonomen ist das ein absurdes Instrument. Aber vielleicht braucht es das, vielleicht ist es die second-best-Lösung, vielleicht müssen wir Instrumente einsetzen, die dem Grundsatz widersprechen, bei denen wir aber keine andere Wahl haben. Impulse durch Paradigmenwechsel Die Integrierte Versorgung hat, und das ist deutlich hervorzuheben, einen wesentlichen Effekt gehabt, der nicht zu unterschätzen ist: Selbst bei uns an der
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 9 Medizinischen Hochschule, ich erinnere mich sehr genau, wurde sofort, als die Gesetzgebung da war, nach Partnerschaften Ausschau gehalten. Ebenso bei den Krankenkassen. Was da der Gesetzgeber angestoßen hat, ist immens. Und ich glaube, dieser Paradigmenwechsel im Denken setzt viel stärkere Impulse als die einzelnen Verträge. Wir sollten uns viel weniger die einzelnen Verträge anschauen, sondern wir sollten uns anschauen, wie sich die Versorgungslandschaft, die Struktur des Systems, durch die Integrierte Versorgung verändert hat. Das Themengebiet Versorgungsforschung und Versorgungsmanagement hat einen ganz anderen Stellenwert bekommen. Das ist wichtig, das ist richtig. Und wir sollten hier nicht schon nach drei Monaten Ergebnisse erwarten. Die werden erst mittelfristig eintreten. Es geht zunächst einmal darum, einen anderen Weg einzuschlagen. Wir müssen uns doch die Frage stellen, wie muss ein System strukturiert sein, damit es 15 Jahre wettbewerbsfähig ist. Und wenn man sich die Haupttreiber im Gesundheitssystem anschaut, sind es die Bereiche, die nach mehr Integration schreien. Haupttreiber: Demografie und Hochkostenfälle Da geht es zum einen um das Themengebiet Demografie. Darüber ist öffentlich genug diskutiert worden. Und es geht um die aufwändigen Volkskrankheiten, die Hochkostenfälle. Sie sind dominant. Demografie und Hochkostenfälle fordern Disease- und Case-Management und sind für die Integrierte Versorgung relevant. Nehmen wir konkrete Krankheiten. Da sind z.B. die psychischen Erkrankungen. Sie sind von zunehmender Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation geht davon aus, dass im Jahr 2020 Depressionen den zweitgrößten Ausgabenblock verursachen werden. Wenn dem so ist, muss man sich schon jetzt überlegen, wie die Versorgungsstrukturen sinnvollerweise aufgebaut sein sollten. Sie müssen hausarztzentriert sein, sie müssen vernetzt, sie müssen wohnortnah sein. Man muss sich also ganz konkret überlegen, was diese langfristigen Veränderungen für meine Struktur bedeuten. Ähnlich die Volkskrankheit „Übergewicht“. In den USA haben mittlerweile 66 Prozent der Bevölkerung einen Body-Mass-Index von über 25. Das klassische Gesundheitssystem mit seinen starren Grenzen wird hier nichts bewirken können. Da muss man in die Kitas und in die Schulen rein, da braucht man neue Vernetzungsformen. Integrierte Versorgung ist mehr als ein Buzzword (Schlagwort), sie ist ein Zukunftsmodell. Medicare, die Versorgung der Amerikaner über 65, gibt 89 Prozent seiner Ausgaben für Versicherte aus, die drei oder mehr chronische Erkrankungen haben. Das sind Managementherausforderungen. Die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems wird sich daran messen müssen, wie es die Versorgung chronisch Kranker organisiert. Ein Beispiel aus den USA Populationsorientierte Integrierte Versorgung ist politisch gewollt und im Gesetz noch explizit gestärkt worden. Allerdings sind für Deutschland erhebliche Zweifel angebracht, wie schnell sie sich umsetzen lässt. Nehmen wir deshalb ein Beispiel aus den USA. Reden wir über die Bronx, über eine ausgesprochen schwer zu versorgende Bevölkerung. Dort hat sich ein Modell entwickelt, das ich schon seit mittlerweile fast 10 Jahren fasziniert verfolge. Der Träger ist Montefiore, eine Nonprofitorganisation, eine alte Stiftung mit über 100 Jahren Tradition. Sie bekommt vom Staat New York über Medicaid, hier sind die Ärmsten der Amerikaner versorgt, eine feste Pauschale und dafür muss sie die gesamte Versorgung von 150.000 Bürgern der Bronx sicherstellen. Dies ist ein ganz schwer zu versorgender Bevölkerungsteil. Er ist gekennzeichnet durch einen sehr niedrigen Altersdurchschnitt, durch einen hohen Grad an Armut (ein Viertel der Bevölkerung in der Bronx lebt unterhalb der Armutsgrenze), durch eine immens hohe Prävalenz von Krankheiten (Asthma z.B. bei 30 Prozent, Diabetes ebenfalls extrem hoch). Das ist alles andere als cherry-picking und stellt ganz eigene Herausforderungen an die Versorgung. Lassen Sie mich aufzeigen, wie diese populationsorientierte Integrierte Versorgung funktioniert. Sie hat in der Bronx einen Marktanteil von 25 Prozent. Es gibt medizinische Zentren für die ambulante Versorgung – die auch in den Schulen tätig sind. Diese Versorgung unmittelbar in den Schulen übernimmt eine eigene Organisation. Dazu kommt ein ambulantes Netzwerk, ein Krankenhaus, an das – auf dem gleichen Gelände – ein Pflegeheim direkt angebunden ist.
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