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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 42 Rheumatoide Arthritis Überlegungen aus der Politik zu einer schweren Krankheit Von Eike Hovermann I. Eklatante Unterversorgung im Bereich der Rheumatoiden Arthritis Die Zahl der an rheumatischen Entzündungen erkrankten Menschen in Deutschland nimmt auf Grund der demographischen Veränderungen kontinuierlich zu. Erkrankt sind nach Angaben der deutschen Rheumaliga bundesweit rund 9 Millionen Bürger. Unter den Betroffenen leiden rund 800.000 unter Rheumatoider Arthritis. Rechtzeitig diagnostiziert und nach dem Stand der Wissenschaft therapiert, können die Folgen der Erkrankung – irreversible Knorpel- und Gelenkschädigungen – mittlerweile gut unterdrückt werden. Doch der rechtzeitige Einsatz der neuartigen Arzneimittel, insbesondere der DMARDs und TNF-alpha-Inhibitoren ist in Deutschland im Unterschied zu anderen europäischen Ländern eher eine Ausnahme als die Regel. So führen nicht rheumatologisch ausgebildete Ärzte bei maximal 30 Prozent der Betroffenen eine Basistherapie mit langwirksamen Antirheumatika durch. Darüber hinaus erfolgen hierzulande bei 60 bis 70 Prozent der Patienten drei oder mehr Behandlungsversuche mit konservativen Therapien, bevor die neuen Biologika eingesetzt werden. Dies liegt auch daran, dass an Rheumatoider Arthritis erkrankte Patienten in Deutschland im Durchschnitt erst nach 18 Monaten an einen Spezialisten überwiesen werden. Dadurch wird in vielen Fällen eine rasche Diagnose mit einer sich anschließenden „aggressiven“ Therapie durch TNF-alpha-Inhibitoren verhindert. Wenn man all die o.g. Faktoren betrachtet, dürften die Zweifel an den Vorgaben des SGB V, dass das medizinisch Notwendige nach Stand der Forschung und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bereitgestellt werden muss, neue Nahrung erhalten. Die Nichteinhaltung der Leitlinien für Rheumatoide Arthritis, die einen Therapiebeginn mit den neuartigen Antirheumatika in den ersten sechs Monaten der Er- krankung vorschlagen, hat zur Folge, dass die Krankheit oftmals umgängliche irreversible Schäden im Gelenkapparat verursacht. Die Lebensqualität der Betroffenen nimmt deutlich ab, gefolgt von Arbeitszeitausfällen, Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung. Gesamtgesellschaftliche Kosten In der Folge steigen neben den direkten Behandlungskosten, unnötigerweise auch die gesamtgesellschaftlich zu tragenden Kosten durch Arbeitsunfähigkeit (diese liegen nach gängigen Ergebnissen dreifach höher als die direkten Behandlungskosten). Verschiedene Studien belegen, dass durch eine Therapie, auch mit hochpreisigen neuartigen Arzneimitteln, die Behandlungskosten von an Rheumatoider Arthritis Erkrankten durch die Vermeidung von Folgekosten weit fortgeschrittener Krankheitsstadien, reduziert werden können. So auch die Professorinnen Gromnica-Ihle und Zink: Der ungeheure Kostenschub könne vermieden werden, wenn Behandlungen frühzeitig nach Stand der Forschung begännen, etwa mit den neuen TNF-alpha-Inhibitoren, die als Biologika zunehmend in den Focus von Behandlungen rücken. Die Gründe für die eklatante Unterversorgung von an Rheumatoider Arthritis Erkrankter in Deutschland sind vornehmlich struktureller Natur. Zur Behandlung dieser „Volkskrankheit“ fehlen in Deutschland nach Meinung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie rund 400 Fachärzte, wenn man von einem Rheumatologen pro 100.000 Einwohner ausgeht. Hausärzte, die erster Ansprechpartner für die Erkrankten sind, zögern häufig aufgrund des Regressdrucks lange mit dem Einsatz hochwirksamer, aber hochpreisiger Medikamente. In Schweden und anderen europäischen Ländern werden innovative Arzneien – in Sonderheit die TNFalpha Inhibitoren – früher als in Deutschland in spezialisierten Zentren eingesetzt, weil es erstens hierfür im Unterschied zur ambulanten Versorgung in Deutschland keine Budgetlimits gibt, und weil zwei-
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/07 – September 2007 – Seite 43 tens die Kosten-/Nutzeneffekte dort nicht nur in einem engen Zeitfenster von etwa einem Jahr betrachtet werden (Kostenträgerperspektive), sondern von der ersten Intervention bis zum Lebensende (gesamtgesellschaftliche Perspektive). Mit Recht scheint Prof. Dr. Jürgen Wasem dafür zu plädieren, dass im Unterschied zu den durchaus bedenklichen methodischen Eingrenzungen seitens des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Studiendaten aus kontrollierten klinischen Studien durch Ergebnisse aus der Versorgungsforschung und durch Expertenschätzungen ergänzt werden müssten, um auf diesem Weg längerfristige Modelle für Kosten und Outcomes zu entwickeln. Damit könnte gesichert werden, dass sich die Kostenüberlegungen der gesetzlichen Krankenkassen nicht nur auf die Jahreshaushaltsperspektive zurückziehen, sondern die gesamtgesellschaftlichen Kosten- Nutzen-Perspektiven – also den social value – berücksichtigen und einfließen lassen. Interessante Überlegungen hierzu offeriert auch das Gutachten von Prof. Wilfried Mau vom 18. Februar 2004, das im Auftrag des Landtages von Nordrhein-Westfalen erstellt wurde. In diesem Gutachten „Bereiche und Kosten der Fehl-, Unter- und Überversorgung von Patientinnen am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis“ werden insbesondere in Bezug auf Frauen die Kosten der Basistherapeutika mit denen moderner Therapieformen mit TNF-alpha-Inhibitoren verglichen. Beispiel Integrationsverträge Dass es ganz abgesehen von Lebensqualität und indirekten Folgekosten wirtschaftlicher ist, im Falle des Krankheitsbildes der Rheumatoiden Arthritis sich am aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zu orientieren, zeigen auch die vielfältigen Bemühungen der Krankenkassen im Rahmen einzelvertraglicher Regelungen. Die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) will offenbar mittels Integrationsverträgen – derzeit fünf mit rund 1.500 Patienten – dazu beitragen, dass schwer Rheumakranke möglichst schnell zum Spezialisten gelotst werden, indem z.B. Hausärzte und nicht spezialisierte Orthopäden Kriterien an die Hand bekommen, wann der Patient zum Spezialisten überwiesen werden muss. Dazu werden den Hausärzten Schulungen über ein rheumatologisches Partnernetzwerk angeboten. Auf diese Weise soll der Erkenntnis begegnet werden, dass die Erkrankungen von Hausärzten, Internisten und Orthopäden vielfach zu spät erkannt werden bzw. das Wissen um neue Behandlungsmethoden in vielen Fällen fehlt. Auf ähnlichen Wegen wie die DAK scheint die AOK Schleswig Holstein gehen zu wollen. Hier sollen die Kliniken zunehmend verpflichtet werden, eng mit den ambulanten Ärzten und Physiotherapeuten zu kooperieren, um auf diese Weise echte integrierte Versorgungsformen zu schaffen, mit denen unter anderem unnötige Doppeluntersuchungen vermieden und frühzeitigerer Therapiebeginn garantiert werden sollen. Die AOK Bayern wiederum will mit dem Klinikum München und dem Rheumazentrum Oberammergau durch einen Vertrag über Integrierte Versorgung unter anderem erreichen, dass bei einer vom Hausarzt vermuteten entzündlichen Rheumaerkrankung innerhalb von 14 Tagen die Möglichkeit eröffnet wird, einen Spezialisten aufzusuchen. All diese Maßnahmen setzen integrierte Fortbildung und Kooperationswillen innerhalb der Ärzteschaft voraus. Die einzelvertraglichen Regelungen von Kassen mit Leistungserbringern zur Integrierten Versorgung werden allerdings durch Verteilungskämpfe in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie zwischen ambulanten Ärzten und Krankenhäusern nicht gemildert, sondern eher verstärkt werden. Im Rahmen dieser und anderer Entwicklungen soll nun auch das Regressrisiko für Hausärzte bei einer Verschreibung von Biologika durch ein Zweitmeinungsverfahren gemindert werden. So auch der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), der überdies in Übereinstimmung mit der Deutschen Rheumaliga darüber nachdenkt, ob nicht auch für Rheuma ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) Sinn machen könnte. Es wurde nicht deutlich, ob dies seiner Meinung nach auch wieder in Anbindung an den Risikostrukturausgleich (RSA) konstruiert werden soll, oder wie es wohl in den neuen morbiditätsorientierten RSA (Morbi- RSA) einzupassen ist. II. Was bei diesen und anderen Diskussionen oftmals noch zu fehlen scheint Nicht nur bei Rheuma nimmt wegen demografischer Veränderungen und anderer Faktoren die Fallhäufigkeit extrem zu, selbiges gilt auch für die jetzigen und kommenden Volkskrankheiten wie etwa Diabetes, COPD, KHK, Brustkrebs, Skeletterkrankungen und
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