Kosten-Nutzen-Bewertung - Leo Schütze Gmbh

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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 44 Zielgerichtete und gerechte Mittelverwendung Von Dr. Hans Georg Faust MdB Die Rahmenbedingungen für die Versorgung von Patientinnen und Patienten sind in den vergangenen Jahren für die Ärztinnen und Ärzte – die als die wesentlichen Akteure im Gesundheitswesen über die Indikationsstellung die Inanspruchnahme der medizinischen Ressourcen steuern – nicht einfacher geworden. Denn die gesundheitspolitischen Maßnahmen zielten vor allem darauf, die zunehmende Kluft zwischen steigenden Ausgaben und stagnierenden oder sogar sinkenden Einnahmen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu verringern. Verfügbare Ressourcen zielgerichtet einsetzen Medizinischer Fortschritt und demografischer Wandel werden die finanzielle Situation in der GKV weiter verschärfen. Auch bei Mobilisierung zusätzlicher Finanzierungsquellen für die GKV ist es eher unwahrscheinlich, ohne weitergehende steuernde Eingriffe dem gesellschaftlich akzeptierten Anspruch, verantwortungsvoll mit begrenzten Gesundheitsressourcen umzugehen, gerecht werden zu können. Die Berücksichtigung von Kosten- und Nutzen-Aspekten ist unter anderem eine Voraussetzung dafür, dass die nur begrenzt verfügbaren Ressourcen zielgerichtet den bedürftigen Patientinnen und Patienten auch zugute kommen. Wenn bei einer eher geringfügigen Gesundheitsstörung sehr teure Therapien mit nur geringem zusätzlichem Nutzen angewendet werden, so fehlen diese Ressourcen für die Versorgung ande- Gesellschaftspolitische gpk Kommentare ISSN: 0016–9102 Herausgeber: Leo Schütze, Gisela Schütze und Erich Schwaiger Chefredaktion: Leo Schütze und Gisela Schütze Redaktion: Dr. Rudolf Hammerschmidt (verantwortlich), Dr. Franz-Josef Bohle, Günther Sauerbrey, Erich Schwaiger Leo Schütze GmbH Verlag Gesellschaftspolitische Kommentare Bestellanschrift: Zentralbüro (Eifel) Postfach 10 17, 54614 Schönecken Tel.: (0 65 53) 9 21 10, Fax: (0 65 53) 9 2113; E-Mail: schuetze-eifel@t-online.de www.Leo-Schuetze.de Hauptstadtbüro Berlin: Einemstraße 14, 10785 Berlin Tel.: (030) 20 65 87-0, Fax: (030) 26 48 42 97; E-Mail: schuetze-eifel@t-online.de Wir bitten, Paket- und Päckchensendungen ausschließlich an Leo Schütze, c/o Johann Weber, Kapellenweg 3, 54614 Dingdorf, zu senden. Erscheinungsweise: monatlich. Der monatliche Bezugspreis beträgt EUR 4,– zuzüglich Porto und Versandkosten. Zu wichtigen Themen erscheinen Sonderausgaben. Diese werden gesondert berechnet. Bankverbindung: Gesellschaftspolitische Kommentare (gpk), Raiffeisenbank Westeifel eG, Konto 5 023 228, BLZ 586 619 01 Druck: Grafische Werkstatt Franz Pruckner, Detmolder Straße 13, 10715 Berlin. Tel. (030) 85479590, Fax (030) 85731196 E-Mail: gw-pruckner@t-online.de Umbruch: Wolfgang Laack Die mit Verfassernamen oder Abkürzungen gekennzeichneten Artikel geben nicht in jedem Fall die Auffassung der Redaktion wieder. Die mit „gpk“ gekennzeichneten Anmerkungen stammen von der Redaktion, nicht vom Verfasser. Nachdruck zu den üblichen Honorarbedingungen nur nach Zustimmung durch die Redaktion. Zitierung nur mit Quellenangabe. rer Patientinnen und Patienten, die mehr von den nur begrenzt verfügbaren Ressourcen profitiert hätten. Die Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten medizinischer Maßnahmen wird dazu beitragen, dass die vorhandenen begrenzten Mittel der GKV nicht nur effizienter, sondern auch gerechter den Patientinnen und Patienten zur Verfügung gestellt werden können. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass die Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten nicht im Widerspruch zu medizinisch-ethischem Handeln steht. Wenn zwei vergleichbar effektive Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, ist das kostengünstigere Verfahren zu bevorzugen, da sowohl das Wohlergehen der Patientin und des Patienten gewährleistet ist als auch gleichzeitig Ressourcen eingespart werden können und ein Beitrag zu einer zielgerichteten sowie gerechteren Mittelverteilung geleistet wird. Verbindliche Vorgaben notwendig Ohne verbindliche Vorgaben ist es aber eher wahrscheinlich, dass die Bewertung von Kosten und Nutzen medizinischer Behandlungen von Arzt zu Arzt und auch von Patient zu Patient variieren, was zu einer Ungleichbehandlung von Patientinnen und Patienten führt. Insofern ist es zielführend, dass es explizite Vorgaben oberhalb der einzelnen Arzt-Patienten-Beziehung gibt, die für jeden nachvollziehbar und verständlich festlegen, welcher Patient in welcher Situation welche Leistung erhält. © gpk Beirat: Dr. Franz Altherr MdL (Mittelbrunn), Erwin Aymann (Kleve), Wolf-Michael Catenhusen (Münster), Dr. Paul Hoffacker (Essen), Peter Keller (Zellingen), Monika Knoche MdB (Hannover), Prof. Paul Krupp (Kempten/Allgäu), Alfred Kugler † (München), Karl-Josef Laumann (Hörstel-Riesenbeck), Dr. Volker Leienbach (Köln), Dr. Rolf Linkohr (Stuttgart), Dr. Bruno Menzel † (Dessau), Friedrich Merz MdB (Brilon), Dr. Gerd Müller MdB (München), Dr. Helga Otto (Claßnitz), Prof. Dr. Martin Pfaff (Stadtbergen), Dr. Godelieve Quisthoudt-Rowohl MdEP (Hildesheim), Willi Rothley (Rockenhausen), Gudrun Schaich-Walch (Frankfurt a.M.), Regina Schmidt-Zadel (Ratingen), Theo Starzner M.A. (München), Dr. Dieter Thomae (Sinzig- Bad Bodendorf), Dr. Hans-Peter Voigt (Northeim), Josef Vosen (Düren).
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 3/08 – November 2008 – Seite 45 Schmaler Einstieg ins Bewertungsverfahren Von Dr. jur. Rainer Hess Der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV- WSG) vorgenommene Einstieg in eine Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) für patentgeschützte Arzneimittel unter Einbeziehung „internationaler ökonomischer Standards“ wird zur Zeit insbesondere von den Gesundheitsökonomen in einer Dimension geführt, als gelte es den gesamten Leistungskatalog der GKV in ein gesellschafts- und sozialpolitisch neu auszurichtendes Bewertungskonzept einzubringen, in dem auf der Grundlage durch eine neue Methode gewinnbarer qualitätsgewichteter Lebensjahre über die Angemessenheit dadurch entstehender Belastungen der Versichertengemeinschaft entschieden wird. Dies mag in der Zukunft angesichts der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts steigender Gesundheitsausgaben auch in Deutschland ein notwendiges gesellschafts- und sozialpolitisches Thema werden. Die Notwendigkeit, offen über die Rationierung von Gesundheitsleistungen anhand gesundheitsökonomischer Parameter zu diskutieren, wird zunehmend anerkannt. Die §§ 31 Abs. 2 a, 35b SGB V in der Fassung des GKV-WSG eröffnen jedoch gesetzlich nur einen sehr schmalen Einstieg in gesundheitsökonomisch ausgerichtete Bewertungsverfahren. Maßgebliche gesetzliche Vorgaben Folgende gesetzliche Vorgaben im SGB V sind jedenfalls für das Bewertungsverfahren, soweit es den Gemeinsamen Bundesausschuss betrifft, maßgebend; sie müssten deswegen auch in die Überlegungen der Gesundheitsökonomen verstärkt Eingang finden: 1. Aus den Vorschriften des SGB V zur KNB für Arzneimittel lässt sich eindeutig herleiten, dass im Vordergrund der Beleg eines medizinischen Zusatznutzens gegenüber bestehenden Behandlungsmöglichkeiten nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin (ebm) zu stehen hat (§§ 31 Abs. 2a Satz 8, 35 b Abs. 1 Sätze 3 u. 4, 139a Abs. 4 Satz 1). Die Gesundheitsökonomie kann daher keinen Nutzen generieren, wo die ebm keinen medizinischen Nutzen erkannt hat. 2. Eine KNB scheidet gesetzlich aus, wenn sie nur im Vergleich zur Nichtbehandlung erstellt werden könn- te, weil eine zweckmäßige Therapiealternative nicht besteht (§ 31 Abs. 2a Satz 7). Entsprechend alternativlose Arzneimittel unterliegen somit in ihrem Preis keiner Begrenzung in der von der GKV zu leistenden Erstattung. Damit soll offensichtlich für die Industrie ein deutlich stärkerer Anreiz zur Entwicklung von „Sprunginnovationen“ gesetzt werden. Die ausdrückliche Ausgliederung solcher hochpreisigen Neuentwicklungen widerspricht aber der Forderung der Gesundheitsökonomen nach Einführung von „QALY“ als einem international eingesetzten Instrument einer indikationsübergreifenden Maximierung des Gesundheitsnutzens für die Gesellschaft. Sie findet im SGB V keine rechtliche Stütze. 3. Die KNB ist für Arzneimittel gesetzlich auf einen indikationsbezogenen Vergleich mindestens zweier oder mehrerer Behandlungsmöglichkeiten derselben Erkrankung ausgerichtet und begrenzt (so insbesondere für Arzneimittel, § 92 Abs. 1 Satz 1). Zwar lässt sich auch für einen solchen „internen“ Vergleich der Zugewinn an qualitätsgewichteten Lebensjahren durch einen nach ebm-Kriterien festgestellten Zusatznutzen als Bewertungsparameter einführen, damit ist aber das Problem der Findung eines „fairen Preises“ für ein neuartiges aber nicht alternativloses Arzneimittel keineswegs einfacher zu lösen, als mit dem Methodenvorschlag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). 4. Es fehlt im SGB V an einer Rechtsgrundlage für die Bildung eines indikationsübergreifenden Grenzwertes für die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft. 5. Die perspektivische Einbeziehung nicht krankenkassenbezogener Nutzen und Kosten anderer Sozialversicherungszweige muss im Einzelfall möglich sein, scheitert aber derzeit an der nicht verfügbaren Datengrundlage. 6. Das IQWiG-Modell sollte als Grundlage für Modellprojekte zunächst akzeptiert werden. Aus indikationsbezogenen Effizienzgrenzen kann sich mittelfristig ein übergreifender Grenzwert als Richtschnur ableiten. © gpk
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