DGIM 05 rz.indd - Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
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<strong>DGIM</strong>-Aufnahmeantrag<br />
Rückantwort<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong> Per Fax: 0611/2<strong>05</strong>8040-46<br />
<strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> e. V.<br />
Postfach 2170<br />
65011 Wiesbaden<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> e. V.<br />
Schöne Aussicht 1, 65193 Wiesbaden<br />
Telefon: 0611/2<strong>05</strong>8040-0, Telefax: 0611/2<strong>05</strong>8040-46<br />
Email: info@dgim.de, Internet: www.dgim.de<br />
Antrag auf Mitgliedschaft<br />
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> e.V.<br />
zum 01.01.2006 zum 01.07.20<strong>05</strong> (halbierter Beitrag <strong>für</strong> 20<strong>05</strong>):<br />
Frau Herr Titel<br />
Name:<br />
Vorname: Geburtsdatum:<br />
Privatanschrift:<br />
Strasse: Email:<br />
PLZ: Wohnort:<br />
Telefon (privat): Telefon (dienstl.):<br />
Dienstanschrift:<br />
Chefä<strong>rz</strong>tin / -a<strong>rz</strong>t (€ 160,00) Leitende Ä<strong>rz</strong>tin / -a<strong>rz</strong>t (€ 160,00)<br />
Oberä<strong>rz</strong>tin / -a<strong>rz</strong>t (€ 160,00) Niedergelass. Ä<strong>rz</strong>tin / A<strong>rz</strong>t (€ 160,00)<br />
Ä<strong>rz</strong>tin / A<strong>rz</strong>t in leitender Position in Industrie und Verlag (€ 160,00)<br />
Ä<strong>rz</strong>tin / A<strong>rz</strong>t in nicht leitender Position in Industrie und Verlag (€ 75,00)<br />
Assistenzä<strong>rz</strong>tin / -a<strong>rz</strong>t (€ 75,00) (Änderungen zu meinem Status teile ich der <strong>DGIM</strong> mit)<br />
Einzugsermächtigung (nur mit deutscher Bankverbindung möglich)<br />
Hiermit ermächtige ich die <strong>DGIM</strong> e.V., die fälligen Mitgliedsbeiträge von meinem<br />
Konto Nr.: BLZ:<br />
bei: abzubuchen.<br />
Diese Ermächtigung hat solange Gültigkeit, bis sie der <strong>DGIM</strong> gegenüber schriftlich widerrufen wird.<br />
Datum: Unterschrift<br />
Die Satzung der <strong>DGIM</strong> e.V. finden Sie im Internet unter www.dgim.de<br />
42 | <strong>DGIM</strong> Jahresbroschüre · 20<strong>05</strong>
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