VSAO JOURNAL Nr. 4 - August 2013

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Perspektiven oder eine Ablation durchzuführen. Ohne Therapie liegt das mittlere Überleben unter drei Jahren. Patienten im intermediären Stadium (BCLC C) sind asymptomatisch, haben eine erhaltene Leberfunktion und eine grosse (>5 cm) oder mehr als fünf kleine (
Perspektiven RECIST Ergebnisse sollten durch andere Studien bestätigt werden. Bei einem positiven Resultat würde RFTA die Therapie der Wahl bei Patienten mit HCC im sehr frühen Stadium (BCLC 0) werden, bei denen eine Lebertransplantation nicht angezeigt ist. CR = Disappearance of all target lesions PR = At least a 30% decrease in the sum of diameters of target lesions, taking as reference the baseline sum of the diameters of target lesions SD = Any cases that do not qualify for either partial response or progressive disease PD = An increase of at least 20% in the sum of the diameters of target lesions, taking as reference the smallest sum of the diameters of target lesions recorded since treatment started Therapie im intermediären Stadium Transarterielle Chemoemboli sation (TACE) Patienten im intermediären Stadium, die in der Regel nicht mehr kurativ therapierbar sind, sollten mit TACE behandelt werden. Die Leber ist wegen ihrer doppelten Blutversorgung (V. portae und A. hepatica) ein ideales Organ für die TACE, da HCC-Läsionen fast ausschliesslich durch Äste der A. hepatica versorgt werden und eine Embolisation ohne Infarzierung der Leber möglich ist. Bei einer TACE wird Chemotherapeutika, gelöst in lipophilem Kontrastmittel, über die tumorversorgenden Arterien in den Tumor injiziert. Simultan oder im Anschluss werden diese Arterien embolisiert, was zu Thrombose, Tumornekrose und Reduktion des HCC führt. Eine Metaanalyse von sieben randomisierten, kontrollierten Studien zeigte eine verbesserte Überlebensrate bei HCC- Patienten (16 vs. 20 Monate mittlere Überlebensrate).[25] In den letzten Jahren wurde TACE mit drug-eluting beads (DC Bead ® ) weit verbreitet. Dabei werden kalibrierte Mikrosphären benutzt, welche schon mit Chemotherapeutika (z.B. Doxorubicin) beschichtet sind. Die Konzentration des Wirkstoffs im peripheren Blut ist deutlich geringer als bei der konventionellen TACE, was zu einer Reduktion der Nebenwirkungen führt. Die optimalen Kandidaten für TACE sind Patienten mit erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh A) ohne Metastasierung oder makrovaskulärer Invasion. TACE ist bei dekompensierter Zirrhose (fortgeschrittene Child-Pugh B oder C) und kompletter Pfortaderthrombose kontraindiziert. Auch beim Vorliegen von extrahepatischen Metastasen sollte keine TACE durchgeführt werden. Normalerweise wird TACE gut vertragen und im Rahmen einer Kurzhospitalisation durchgeführt. Mögliche Nebenwirkungen sind ein Post-Embolisationssyndrom (Fieber, Abdominalschmerzen bei ca. der Hälfte der Patienten), seltener ein Leberabszess oder eine Cholezystitis. Es gibt keine verlässlichen Daten, wann die TACE wiederholt werden sollte. Manche Zentren wiederholen TACE in regelmässigen Zeitabständen; es ist auch sinnvoll, eine TACE in Abhängigkeit von einem radiologischen Ansprechen zu wiederholen. Das Therapieansprechen wird aktuell mittels mRECIST-Kriterien (modified Response Evaluation Criteria in solid Tumors) beurteilt. Die konventionelle RECIST-Kriterien basierten ausschliesslich auf Tumorgrösse/-morphologie und berücksichtigten nicht die Tumorvitalität mRECIST for HCC CR = Disappearance of any intratumoral arterial enhancement in all target lesions PR = At least a 30% decrease in the sum of diameters of viable (enhancement in the arterial phase) target lesions, taking as reference the baseline sum of the diameters of target lesions SD = Any cases that do not qualify for either partial response or progressive disease PD = An increase of at least 20% in the sum of the diameters of viable (enhancing) target lesions, taking as reference the smallest sum of the diameters of viable (enhancing) target lesions recorded since treatment started Abkürzungen: CR = complete response; PR = partial response; SD = stable disease; PD = progressive disease. Tabelle 2: Kriterien des Therapieansprechens der Zielläsionen (RECIST- und mRECIST-Kriterien). (Hypervaskulariät in der Kontrastbildgebung).[26] Radioembolisation Bei einer Radioembolisation werden intraarteriell radioaktiv (z.B. Yttrium-90) geladene Mikrosphären aus Resin oder Glas injiziert. In der Leber bleiben die Mikrosphären im arteriellen Tumorgefässbett hängen und strahlen über mehrere Tage hinweg. Dadurch kommt es zu einer Nekrose des Tumorgewebes und anschliessend zu einer Schrumpfung des HCC. Der Vorteil der Radioembolisation gegenüber der TACE ist, dass sie als Einzelsitzung, im Rahmen einer einzelnen Kurzzeithospitalisation und auch bei Patienten mit Pfortaderthrombose angewandt werden kann. Es wurde über gute Ergebnisse berichtet, es fehlen aber grosse randomisierte Studien, die einen Benefit der Radioembolisation im Vergleicht zur TACE oder zum Sorafenib bei Patienten mit Pfortaderthrombose zeigen könnten.[9] Therapie im fortgeschrittenen Stadium Systemische Therapie Bis 2008 standen keine Therapieoptionen für Patienten im fortgeschrittenen HCC- Stadium zur Verfügung. Sorafenib ist ein oraler Multispektrum-Tyrosinkinasehemmer, welcher antiangiogenetische und antiproliferative Wirkung durch eine Hemmung der wichtigen Rezeptoren und intrazellulären Kinasen aufzeigt (z.B. VEGF-Rezeptor 2, PDGF-Rezeptor, Raf-1, B-Raf, c-Kit). Die SHARP-Studie (randomisierte, plazebokontrollierte Phase-III- Studie) zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil (HR = 0,69, p = 0,0006) zugunsten der Sorafenib-Therapie. Die mediane Überlebenszeit wurde durch Sorafenib von 7,9 auf 10,7 Monate verlängert.[18]. In Asien und im pazifischen Raum durchgeführte Studie konnte den Überlebensvorteil durch Sorafenib bestätigen. [27] Seitdem ist Sorafenib die Standardtherapie für Patienten mit fortgeschrittenem HCC und erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh A) geworden. Es wird empfohlen, das Therapieansprechen einer Sorafenib-Therapie mittels mRE- CIST-Responsekriterien zu beurteilen, welche eine verminderte Kontrastmittelaufnahme in den HCC-Läsionen als Bewertungskriterium für ein Tumoransprechen heranziehen.[26] In der SHARP- Nr. 4 August 2013 VSAO JOURNAL ASMAC 37
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