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AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Patienten mit COPD profitieren von körperlichem Training bezüglich Belastbarkeit und Linderung von Dyspnoe und Ermüdbarkeit ("Evidenz"grad A, Empfehlungsgrad A). Die Langzeitsauerstofftherapie über 16-24 Stunden am Tag bei Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz (pO 2 < 55mmHg) verbessert die Prognose der Patienten ("Evidenz"grad A). Die Patientenschulung ist ein wichtiges Therapieelement für alle Schweregrade der Erkrankung, da sie zu einer Steigerung der Effizienz des Managements wesentlich beiträgt ("Evidenz"grad B, Empfehlungsgrad A). Die pneumologische Rehabilitation als zeitlich umschriebene komplexe Maßnahme (medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapieverfahren) stellt eine wichtige und effektive Komponente des Langzeitmanagements der COPD dar ("Evidenz"grad A, Empfehlungsgrad A). Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung durch Hausarzt, Facharzt, Akutkrankenhaus/Fachklinik sowie stationärer und ambulanter Rehabilitation ("Evidenz"grad D). Ziele der Pharmakotherapie sind die Besserung der Symptome, eine Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, eine Steigerung der Lebensqualität sowie die Prävention von Exazerbationen. Eine Normalisierung der Lungenfunktion ist bei Patienten mit COPD nicht zu erwarten. Falls sich die Lungenfunktion unter einer Therapie normalisiert, muss die Diagnose COPD revidiert werden. Meist handelt es sich in solchen Fällen um ein Asthma. Weder für Bronchodilatatoren noch für inhalative Glukokortikoide ist bislang eine Besserung der Prognose nachgewiesen [95,118-122]. Husten und Auswurf bessern sich nach Ausschalten exogener Noxen, insbesondere nach Aufgabe des Nikotinkonsums. Die Dyspnoe von Patienten mit COPD wird oft durch ß 2-Sympathomimetika, Anticholinergika und Theophyllin günstig beeinflusst. Wahl und Dosierung sollen individuell unter Berücksichtigung des Schweregrades der Erkrankung sowie von Wirksamkeit und Verträglichkeit erfolgen. Bei ungenügendem Effekt kann eine Kombination von inhalierbaren langwirksamen Bronchodilatatoren (Tiotropium und ein langwirksames ß 2-Sympathomimetikum) zum Einsatz kommen. Bei einer FEV1 < 50% des Solls (postbronchodilatatorisch) sowie mindestens einer den Einsatz von systemischen Steroiden und/oder Antibiotika erforderlich machenden Exazerbation im letzten Jahr ist die Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden indiziert. Der Stufenplan für die Langzeittherapie ist in Abb. 3 dargestellt. Wirksamkeitskriterien zur Beurteilung des Therapieerfolges sind die Beeinflussung des Befindens (Gesundheitsstatus, Lebensqualität), der Symptome (Atemnot in Ruhe und/oder bei Belastung, Husten, Auswurf), der körperlichen Belastbarkeit sowie von Kenngrößen der Lungenfunktion (FEV 1, Resistance, intrathorakales Gasvolumen, Residualvolumen, arterielle Blutgase). Abb. 3 Stufenplan für die Prophylaxe und Langzeittherapie der COPD. Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren (Tab. 7) stellen die Basistherapie des symptomatischen Patienten mit COPD dar. Durch Reduktion des Bronchialmuskeltonus und damit des Atemwegswiderstandes und durch Abnahme der Lungenüberblähung führen sie zu einer Symptomlinderung. Die inhalative Applikation ist der oralen Applikation vorzuziehen, da mit geringeren Dosen gleiche Effekte erreicht werden und damit weniger unerwünschte Wirkungen in Kauf genommen werden müssen. Bei allen inhalativ verabreichten Bronchodilatatoren muss die Inhalationstechnik mit dem Patienten eingeübt und im Therapieverlauf überprüft werden. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]
AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Bei fehlendem Ansprechen auf Bronchodilatatoren sollte die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme unter Einschluss der Inhalationstechnik geprüft werden. Bei unzureichender Inhalationstechnik auch nach einem entsprechenden Training ist die Auswahl eines anderen Applikationssystems, gegebenenfalls der Einsatz einer Inhalationshilfe sowie die Anwendung eines Verneblers zu prüfen [123]. Für Patienten, die trotz entsprechender Anweisung und Anwendung von Inhalationshilfen eine effektive Inhalationstechnik nicht erlernen können, stehen Vernebler zur Verfügung, über die ß 2- Sympathomimetika und/oder Anticholinergika appliziert werden können. Gelingt eine effektive Inhalation auch mithilfe von Verneblern nicht, können orale 2-Sympathomimetika in Retardform eingesetzt werden. Sollte die Medikation nicht zu einer Besserung der Symptomatik und/oder der Lungenfunktion führen, ist die Umsetzung auf einen anderen Bronchodilatator zu versuchen. Bei regelmäßiger Anwendung von Bronchodilatatoren sind kurzwirksame Substanzen billiger, aber wegen der erforderlichen 3-4-maligen Gabe pro Tag bezüglich der Therapietreue ungünstiger als langwirksame Substanzen mit 1±2-maliger täglicher Einnahme. Daneben ist die Therapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren effektiver [52,124,125]. Tab. 7 Einzeldosis und Wirkdauer der wesentlichen Bronchodilatatoren in der Langzeittherapie der COPD Medikament Anticholinergika http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07] Dosieraerosol*/ Pulverinhalator (µg) Vernebler (mg) Tablette (mg) Wirkdauer (h) Ipratropiumbromid 20 - 40/200 0,25 - 0,5 - 6 - 8 Tiotropiumbromid 18 - - 24 beta 2-Sympathomimetika Fenoterol 100 - 200 0,2 - 0,4 - 4 - 6 Salbutamol 100 - 200 1,25 - 2,5 4 - 8 4 - 6*** Terbutalin 500 2,5 - 10 2,5 - 7,5 4 - 6*** Bambuterol - - 10 24 Formoterol 6 - 24 - 12 Salmeterol 50 - 100 - 12 Methylxanthine** Theophyllin (retard) - - 100 - 500 variabel (= 24) Kombinationspräparate Fenoterol + Ipratropiumbromid 50/20 - 100/40 0,05/0,025 - 0,1/0,05 6 - 8 * Mittlere Dosen pro Inhalation für kurzwirksame ß 2-Sympathomimetika (4 Inhalationen pro Tag bei Dauermedikation), langwirksame ß 2-Sympathomimetika (2 Anwendungen pro Tag), kurzwirksame Anticholinergika (3 - 4 Inhalationen pro Tag), langwirksames Anticholinergikum (1 Anwendung pro Tag) ** Für Theophyllin ist eine Dosistitration entsprechend der Serumkonzentration und in Abhängigkeit unerwünschter Effekte erforderlich. *** Wirkdauer der Tabletten infolge der speziellen Galenik deutlich länger als 6 Stunden Anticholinergika Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid) erweitern die Bronchien, vermindern die Schleimsekretion, verringern das Dyspnoe-Empfinden, bessern die körperliche Leistungsfähigkeit [44] und reduzieren Exazerbationen [126,127] bei Patienten mit COPD. Die volle Wirkung des kurzwirksamen Anticholinergikums Ipratropiumbromid tritt erst 20-30 Minuten nach Inhalation ein, hält aber länger an als die der kurzwirksamen ß 2-Sympathomimetika, weshalb bei regelmäßiger Medikation eine 3-4-malige Anwendung pro Tag empfohlen wird. Die meisten klinischen Untersuchungen zeigen bei Vergleich der kurzwirksamen ß 2-Sympathomimetika mit den kurzwirksamen Anticholinergika eine ähnlich gute Wirkung [128,129], nach einigen Studien sogar einen besseren Langzeiteffekt der Anticholinergika [130,131]. Die einzige klinisch relevante unerwünschte Wirkung ist Mundtrockenheit. Selten können Harnverhalt, Verschlechterung des Augendruckes bei Engwinkelglaukom und Herzrhythmusstörungen auftreten. Tiotropiumbromid, ein langwirksames Anticholinergikum, führt praktisch zu einer 24 Stunden anhaltenden Bronchodilatation [49,132-134] und wird deshalb einmal täglich appliziert. Langzeitstudien mit Tiotropiumbromid zeigen gegenüber Plazebo eine signifikant bessere Bronchodilatation, eine Reduktion von Überblähung [135], Atemnot, Exazerbationen [136] und Hospitalisationen. In Subgruppenanalysen der Studien von Niewoehner u. Mitarb. und Dusser u. Mitarb. zeigte sich, dass die Exazerbationsfrequenz durch Tiotropium sowohl bei den Patienten mit als auch bei denen ohne gleichzeitige Behandlung mit inhalierbaren Steroiden gesenkt wurde [136,137]. Weiter kann Tiotropium die Belastbarkeit steigern [135,138] und eine Besserung der Lebensqualität [51] bewirken. In 2 Vergleichsstudien zwischen Tiotropium und Salmeterol, die zusammen ausgewertet wurden, hatte
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