AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und ...

AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
vermindert oder vermieden werden, z. B. der hierdurch bedingte unproduktive Husten beim Treppensteigen.
Atemtechniken mit deutlichen atemsynchronen Bronchialkaliberschwankungen und variierenden
exspiratorischen Flüssen mit und ohne exspiratorische Stenosen, z. B. die modifizierte autogene Drainage,
stellen eine Möglichkeit der Sekretelimination dar. Auch bieten sich Lagerungen mit Drehungen des Thorax
zur Mobilisierung von Sekret unter Nutzung der Schwerkraft und veränderter Perfusions- und
Ventilationsverhältnisse an. Die Lagerungsdrainage kann in Kombination mit Atemtechniken sowie mit
Vibrationen und Kompressionen des Thorax während der Exspiration zu einer besseren Sekretelimination
führen. Die Lagerungsdrainage sollte bei Patienten mit Sekretretention und Sputummengen von mehr als 30
ml pro Tag eingesetzt werden [242]. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Messung der Sputumproduktion
schwierig ist. Bei geringeren Sputummengen liegen keine Belege dafür vor, dass die Lagerungsdrainage bei
akuten Exazerbationen [243] oder bei unkomplizierten Pneumonien [244] hilfreich ist.
Die Perkussion des Thorax wird wegen der hohen notwendigen Perkussionsfrequenz seltener als in früheren
Jahren eingesetzt [245].
Das Huffing, eine Atemtechnik mit vertiefter Inspiration und anschließend forcierter Exspiration bei offener
Glottis, ist in der Lage, Sekret aus den zentralen und kleineren Atemwegen zu entfernen. Ein Halt am Ende
der Inspiration für etwa 2-3 Sekunden erhöht die kollaterale Ventilation [246]. Im Gegensatz zur Situation
beim Husten erleiden COPD-Patienten beim Huffing keinen Tracheobronchialkollaps [247].
Hilfsmittel zur Sekretelimination
Ernährung
Randomisierte, kontrollierte Studien zum Stellenwert von Hilfsmitteln mit und ohne Oszillationen zur
Sekretelimination liegen nicht vor. Handliche Geräte (Strohhalmstück, VRP1®-Flutter, RC-Cornet®, acapella
choice® , Pari-PEP-System®, PEP-Maske®), mit deren Hilfe ein positiver exspiratorischer Druck (PEP)
aufgebaut wird, sind auf der einen Seite in der Lage, Bronchialverschlüsse durch Instabilität der
Bronchialwand zu verhindern oder zumindest zu verringern, auf der anderen Seite durch den Überdruck und
die nachfolgende Erweiterung der Bronchien Sekret von den Bronchialwänden zu lösen, das mittels Huffing
aus dem Bronchialbaum entfernt werden kann. Auf den produktiv-ineffektiven Husten infolge der
tracheobronchialen Instabilität kann somit erheblich Einfluss genommen werden. Die Effektivität der VRP1®-
Flutter ist nicht nur bei Bronchiektasie und Mukoviszidose, sondern auch bei der COPD in Studien mit
geringer Teilnehmerzahl belegt [248,249] ("Evidenz"grad C).
Das RC-Cornet® hat gegenüber dem VRP1®-Flutter den Vorteil, dass es von der Schwerkraft unabhängig
ist und somit in jeder Körperlage benutzt werden kann. Der Patient kann die für ihn günstigste Position und
Einstellung des Widerstandes selbst ermitteln [250]. Zeitsparend lässt sich die Anwendung dieser Hilfsmittel
mit Inhalationen, Drainagelagerungen und weiteren physiotherapeutischen Techniken kombinieren [251].
Übergewicht und Untergewicht beeinflussen Symptomatik und Prognose von Patienten mit COPD. Als
Gewichtsverlust ist eine Abnahme des Körpergewichts um mehr als 10% in den letzten 6 Monaten oder um
mehr als 5% im letzten Monat zu werten. In diesen Fällen ist es das Ziel der Ernährungstherapie, mittels
oraler Nährstoffzufuhr, ggf. Ernährungssupplementierung, eine Gewichtszunahme zu erreichen. Sinnvoll
erscheint die Kombination der Ernährungstherapie mit körperlichem Training, z. B. im Rahmen eines
Rehabilitationsprogramms.
Die meisten Ernährungsempfehlungen basieren auf kleinen randomisierten Studien. Etwa 25% der Patienten
mit mittelgradiger und schwerer COPD zeigen eine Reduktion des body-mass-index und der fettfreien
Masse [252-255]. Auch bei normalgewichtigen Patienten kann die fettfreie Masse erniedrigt sein [253].
Unterernährung kann die Prognose, unabhängig vom Ausmaß der Obstruktion, beeinträchtigen
[254,256±258]. Das Untergewicht korreliert bei COPD-Patienten mit Muskelschwäche [252], eingeschränkter
Belastbarkeit [259] und verminderter Lebensqualität [260]. In einer prospektiven Untersuchung konnten bei
der Mehrzahl der untergewichtigen Patienten mittels einer hochkalorischen Nahrungszufuhr innerhalb von 8
Wochen eine Gewichtszunahme und auch eine Besserung der Prognose erreicht werden [80]. Die mittels
Kostaufbau mögliche Gewichtskorrektur untergewichtiger Patienten kann zu einer Besserung der Symptome
führen.
Dennoch muss festgehalten werden, dass es gegenwärtig nur wenige qualitativ hochwertige randomisierte
Doppelblindstudien zur Ernährungstherapie bei COPD gibt. Eine Meta-Analyse zur Effektivität alleiniger
Ernährungsinterventionen (Zusatznahrung über mindestens 2 Wochen) konnte keine eindeutig signifikant
positiven Effekte auf Anthropometrie, Lungenfunktion oder Belastbarkeit aufzeigen [261, 262].
Bezüglich der Selektionskriterien der von einer Ernährungstherapie profitierenden Patienten, der
Auswirkungen einer entsprechenden, das Gewicht steigernden Kost auf Morbidität und Lebensqualität, der
optimalen Zusammensetzung der Nahrung sowie bezüglich Kosten und Nutzen einer oralen
Zusatzernährung ist die Datenlage noch unzureichend.
Sollten die Patienten infolge Atemnot zu geringe Nahrungsmengen aufnehmen, sind kleine, häufige
Mahlzeiten zu empfehlen. Falls notwendig, sollte das Gebiss saniert werden. Bei Verlust an Muskelkraft
infolge Untergewicht kann die Atemmuskelkraft durch gesteigerte Kalorienzufuhr bei einem Teil der Patienten
gebessert werden [263-265]. Meist reicht die alleinige Zufuhr von Kalorien nicht aus, sie sollte durch
körperliches Training bzw. Training der Atemmuskeln ergänzt werden. Diesbezüglich liegen jedoch keine
Studien an großen Patientenzahlen vor.
Bei übergewichtigen Patienten führt eine Gewichtsreduktion zu einer Abnahme des Energiebedarfs bei
körperlicher Belastung sowie zu einer Besserung der Atemmechanik und damit zu einer leichteren
Bewältigung der im Alltag anfallenden körperlichen Aktivitäten. Diäten zur Gewichtsreduktion können mit
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]