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Chronisch gesundheitskompetent? Synergieeffekte in der Evaluation von Gesundheitskompetenz im Rahmen von Disease Management Programmen Von Alexandra Berendes Gesundheitskompetenz ist mächtig hip – egal, welches Kongress-Programm man studiert oder welche Fachzeitschrift man zur Hand nimmt, und nicht zuletzt das Herbst-Symposium der APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft kam nicht um das Thema health literacy 1 herum. Aktuell wurde der seit 2016 maßgeblich an der Uni Bielefeld entwickelte Nationale Aktionsplan Gesundheitskompetenz veröffentlicht 2 . Einer von drei aufgezeigten Handlungsbereichen (neben dem Ausbau der Forschungslage) darin thematisiert die chronischen Erkrankungen. Chronisch kranke Menschen, so lassen bisherige Ergebnisse der Health Literacy Surveys (HLS) vermuten, scheinen eine besonders schlechte Gesundheitskompetenz aufzuweisen – ein Ergebnis, dass vor dem Hintergrund der seit 15 Jahren in Deutschland erfolgreich durchgeführten Disease-Management-Programme besonders bedenklich ist. Aber was ist das überhaupt, Gesundheitskompetenz? Gesundheitskompetenz (health literacy) ist wesentlich ein relationales Konzept: auf der einen Seite stehen die Voraussetzungen und Fähigkeiten des sich informierenden, reflektierenden und schließlich für sich sein spezifisches Gesundheitsverhalten ableitenden Menschen 3 – oder Rezipienten 4 bzw. im altbekannten Bühler-Modell der Empfänger –, auf der anderen Seite werden die Informationen und Empfehlungen auf den verschiedensten Kanälen – klassisch im Organon-Modell durch einen sog. Sender - angeboten und müssen so aufbereitet sein, dass der Rezipient sie auch verstehen kann. Oft belegbar ist in letzterem Zusammenhang die eingeforderte sog. organisationale Gesundheitskompetenz – vielleicht leichter greifbar als eine über den IT-Kontext hinausgehend verstandene Usability. Für den Bereich der medialen Informationsbereitstellung lauten die zentralen Anforderungen im Aktionsplan zusammengefasst: 1 Die Begriffe Gesundheitskompetenz und health literacy werden hier synonym verwendet. 2 S. Schaeffer D, Hurrelmann K, et al. (Hg., 2018). Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz. Die Gesundheitskompetenz in Deutschland stärken. Berlin: KomPart 2018. http://www.nap-gesundheitskompetenz.de/ (11.03.2018). 3 Vgl. Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, et al., HLS-EU Consortium: Health Literacy and Public Health: A Systematic Review and Integration of Definitions and Models. BMC Public Health 2012;12(1):1–13. 4 Unter Formulierungen vereinfachender Verwendung des generischen Maskulinums sind ausdrücklich immer Männer und Frauen gemeint. 5
Zugänglichkeit, einfache Sprache, besserer Zuschnitt auf Zielgruppen und Berücksichtigung kulturspezifischer Besonderheiten – oder überspitzt formuliert: Barrierefreiheit 5 für alle? Aber zurück zu unseren Chronikern. Wir werfen zunächst einen Blick auf die aktuelle Versorgung. Seit 2003 werden in Deutschland strukturierte Schulungsund Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen (Disease Management Programm, kurz DMP) angeboten. Im Laufe der Jahre wurden neue Programme auf den Weg gebracht und auch mehrere Anpassungen gemäß der Lage der aktuellen medizinischen Evidenz vorgenommen. Der G-BA hat den Auftrag, weitere für die Entwicklung von DMP geeignete chronische Krankheiten zu benennen und die Ausgestaltung zu veranlassen 6 . Derzeit sind zusätzlich zu den vorhandenen Programmen, die große Chronikergruppen bedienen (Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Asthma bronchiale, COPD, KHK und Brustkrebs), fest drei weitere DMP in Planung (chronische Herzinsuffizienz, Depression, Rückenschmerz) und darüber hinaus mögliche Indikationen in der Diskussion. Das Resümee nach 15 Jahren DMP ist ein durchaus positives: Auch wenn die vergleichende Evaluation mit Patienten außerhalb der DMP 7 nach wie vor nicht Teil der gesetzlich geforderten externen Evaluation der Programme 8 ist, belegen Studien, dass die DMP- Teilnehmenden besser über ihre Krankheit und die damit verbundenen Risiken informiert sind, ihr Gesundheitszustand besser ist, die Anzahlen an Komplikationen und Folgeerkrankungen geringer, die Therapieadhärenz höher und selbst die direkten Kosten etwas niedriger sind als bei Nicht-Teilnehmenden 9 . Das selbe Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 10 , das die Notwendigkeit der strukturierten Behandlung der Chroniker feststellte, hob gleichzeitig die wesentliche Stärkung der Kompetenz und Partizipation der Nutzer, also der Patienten, hervor 11 . Die Beschäftigung mit der Patientenorientierung nimmt seit diesem und dem Gutachten von 2003 unter den Akteuren des Gesundheitsmarktes zu, da die Verbindung zu Qualität und Wirtschaftlichkeit in den Fokus rückte 12 . Der Patient wird zum „Koproduzenten von Gesundheit“ 13 . Im Rahmen der Chronikerprogramme ist dieser Einbezug des Patienten ein besonders wesentliches Merkmal: Ein großer Teil der Therapie erfolgt notwendig im Alltag des Patienten, so dass er befähigt werden muss, seine Krankheit selbst zu managen. Diese Befähigung nennt man im Rahmen der in den DMP gesetzlich verankerten Schulungen „Empowerment“. Für das Verhältnis von Gesundheitskompetenz und Empowerment zueinander ist am ehesten von einer Teil-Ganzes-Relation auszugehen 14 . Verwunderlich also, dass dem Problem Chronikerversorgung im Nationalen Aktionsplan Gesundheitskompetenz ein ganzer Part gewidmet wird, ohne die Anknüpfungspunkte an die bestehenden DMP auch nur an einer einzigen Stelle in Betracht zu ziehen! So wird zur Empfehlung 13, „Fähigkeit zum Selbstmanagement von Menschen mit chronischer Erkrankung und ihren Familien stärken“ 15 , das Praxisbeispiel „Chronic Disease Self-Management Program“ (CDSMP) der Universität Stanford angegeben. – Die Wirksamkeit aller im Rahmen der Disease Management Programme angebotenen Schulungsprogramme ist eindrucksvoll belegt, sowohl in den durch die jeweiligen 5 Vgl. die Barrierefreie-Informationstechnik-Verordnung (BITV) auf Grundlage des § 11 Absatz 1 Satz 2 des Behindertengleichstellungsgesetzes 6 S. §137f Absatz 1 SGB V – man beachte auch die angegebene Verfristung. 7 Vgl. G-BA (2014), §6, Abs. 2. 8 S. §137f Absatz 4 SGB V 9 Vgl. Plate, F (2018). DMP: Herausforderung für die nächsten 15 Jahre? In: Monitor Versorgungsforschung (01/18), S. 32-4. 10 Heute: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) 11 Vgl. SVR (2001). Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band I Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation.http://dipbt.bundestag.de/doc/btd/14/056/1405660.pdf (11.03.2018). 12 S. Pundt, J. (2014). Einleitung. Patientenorientierung: Wunsch oder Wirklichkeit?. In: Pundt, J. (Hg.) (2014). Patientenorientierung: Wunsch oder Wirklichkeit? S. 231-257. 13 Vgl. SVR (2003). Gutachten 2003 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität. http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/15/005/1500530.pdf (11.03.2018).; European Patients Forum (EPF) (Hg.) (2015). EPF Background Brief: Patient Empowerment. http://www.eu-patient.eu/ globalassets/ campaign-patient-empowerment/briefing_paperpatient-empowerment_ final_external.pdf (11.03.2018). 14 Vgl. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. In: Health Promotion International Vol. 15, No. 3. http://www.allianz-gesundheitskompetenz.ch/logicio/client/allianz/file /Literatur/Health_Promot._Int.2000Nutbeam25967.pdf (11.03.2018). 15 S. Schaeffer D, Hurrelmann K, et al. (Hg., 2018). Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz. Die Gesundheitskompetenz in Deutschland stärken. Berlin: KomPart 2018. 6
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